Clínica Privada Reina Fabiola Servicio de Cardiología Méd. Franco Merschón.

INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Clínica Privada Reina Fabiola

Servicio de Cardiología

Méd. Franco Merschón

Insuficiencia Cardíaca CrónicaSituación en la cual el corazón es incapaz de

mantener un gasto cardiaco adecuado a los

requerimientos metabólicos y al retorno

venoso.

Eugene Braunwald

Insuficiencia Cardíaca Crónica

La insuficiencia cardíaca consiste en un síndrome

clínico complejo que puede resultar de cualquier

daño estructural o funcional que altere la habilidad

del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.ACC/AHA 2005 Guideline Update for

the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult


I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o

durante el ejercicio).

II. Evidencia objetiva (preferiblemente por

ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o

diastólica en reposo).

III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia

cardiaca.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.Guidelines for the diagnosis and

treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of

Cardiology


Panorama en U.S.APrevalencia: aprox. 5 millones de personas

Incidencia: ~ 500 000/año

Consultas médicas: 12 a 15 millones/año

Días hospital: 6.5 millones/año

Hospitalizaciones: ~ 900 000/año

Costo anual: $ 27.9 billones

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult


Epidemiología En la población europea, la prevalencia de insuficiencia

cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10

millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta

rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años.

El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La

mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia

cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes

con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart

Failure (update 2005). European Society of Cardiology


Prevalencia e incidencia Es una de las causas más frecuentes de

internación

Su incidencia aumenta al incrementarse

la edad

Es la causa más frecuente de

hospitalización en el anciano

Mortalidad del 50-70% en pacientes clase

IV

Cardiol Clin 1994;12:1-8


Factores de riesgo1. Hipertrofia ventricular

izquierda2. Envejecimiento3. Enfermedad coronaria4. Hipertensión arterial5. Diabetes Mellitus6. Obesidad 7. Tabaquismo

Incidencia de insuficiencia cardíaca y los factores de riesgo

Riesgo ajustado por edad

35-64 años 65-94 años

FR Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8

HTA 4.0** 3.0** 1.9** 1.9**

Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6**

HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4**

Tabaquismo 1.5** 1.1* 1.0 1.3*

* p<0.05, ** p<0.001

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica

Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica)

Dilatación ventricular(insuficiencia cardiaca sistólica)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Insuficiencia Cardíaca CrónicaEtiología

Sobrecarga de volumen

Sobrecarga de presión

Pérdida de miocardio

Disminución en la contractilidad

Restricción al llenado

Etiologías

Disfunción ventricular primaria:

Cardiopatía isquémica

IAM

Miocardio atontado

Miocardio hibernado

Miocardiopatías

Edad Genética o fliar

Idiopática Inflamatoria

Infecciosa Infiltrativa

Metabólica Tóxica

Sobrecarga ventricular

Presión

HTA

Estenosis aórtica o subaórtica

Estenosis pulmonar

Coartación de aorta

Volumen

Insuficiencia valvular AV

Fístula arterio-venosa

Presión y volumen

Insuficiencia aórtica y pulmonar

Etiologías

Patologías Restrictivas

Pericárdicas

Pericarditis constrictiva

Derrame pericárdico

Miocárdicas

Miocardiopatía restrictiva

Disminución de la distensibilidad

miocárdica

Endomiocardiofibrosis

Fibroelastosis subendocárdica

Anormalidades del ritmo cardíaco

Bradicardia

Bloqueos AV

Taquicardias

TV

TSV

Infarto inicial Expansión del infarto (horas a días)

Remodelado global (días a meses)

Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Insuficiencia cardíacaClasificación

DerechaRetrógrada

IzquierdaAnterógrada

Aguda Crónica

Alto gasto Bajo gasto

Congestiva

Diastólica Sistólica

Estadío Descripción Ejemplos

A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca

•Hipertensión, Obesidad•Enfermedad aterosclerótica•Diabetes, Síndrome Metabólico•HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas

B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca

•IM previo•Remodelado VI: HVI y FE ↓•Valvulopatía asintomática

C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca

•Disnea y fatiga•Tolerancia reducida al ejercicio

D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

•Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo•Hospitalizaciones frecuentes

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

EN

RIE

SG

O D

E

INS

UF

ICIE

NC

IA C

AR

DIA

CA

INS

UF

ICIE

NC

IA

CA

RD

IAC

AEstadíos en el desarrollo de la insuficiencia

cardíaca

Efectos hemodinámicos

ICC

Normal

Presión de llenado ventricular

Volumen latido

Ley de Laplace

T = tensión P = presión r = radio W= grosor de

pared

T =P x r

W

FisiopatologíaRespuesta neurohormonal

AldosteronaAngiotensina

IINorepinefrina

Respuesta similar a hipovolemia

Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Inmediato

Retención sodio/agua volumen intravascular con GC y PA

estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica

Vasoconstriccíón periférica

retorno venoso, PA estrés parietal, congestión pulmonar

frecuencia cardiaca GC MVO2

contractilidad GC MVO2

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensación

Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Largo plazo

Hipertrofia miocárdica

generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)Normalización del estrés parietal

Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocitoDesbalance aporte/demanda energíafibrosis

Dilatación de cámaras

volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a


Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca

Las manifestaciones cardinales de la

insuficiencia cardiaca son la disnea

y la fatiga, que limitan la tolerancia

al ejercicio y la retención de líquido

que puede llevar a congestión

pulmonar y edema periférico.

Síntomas y signos

Insuficiencia cardiaca congestiva1. Disnea (de reposo o esfuerzo)2. Disnea paroxística nocturna3. Malestar abdominal o epigástrico4. Náuseas o anorexia5. Edema podálico6. Trastornos del sueño (ansiedad)7. Ortopnea8. Tos9. Ascitis10. Aumento de peso

Insuficiencia cardiaca derecha

Síntomas y signosInsuficiencia cardiaca de bajo gasto1. Fatiga fácil2. Náuseas o anorexia3. Pérdida de peso inexplicada4. Trastornos de la concentración o la

memoria5. Alteraciones del sueño6. Desnutrición7. Tolerancia disminuida al ejercicio8. Pérdida de masa muscular o debilidad9. Oliguria durante el día con nicturia

Insuficiencia cardiaca izquierda

Clasificación funcional New York Heart Association

Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.Clase IV. Síntomas en reposo.

Estudio Framingham

Mortalidad

62 % en hombres a los 5 años

42% en mujeres a los 5 años

75% después de 9 años del inicio clínico

Muerte súbita25% en hombres, 13% en mujeres

Pronóstico

5

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Clase I/IIa Clase IV

Mort

alid

ad a

nual (%

)


Diagnóstico diferencial

Disnea con o sin edema1. Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva

crónica o intersticial2. Enfermedad pulmonar tromboembólica3. Cor pulmonale4. Hipertensión pulmonar primaria y secundaria5. Asma inducida por el ejercicio6. Anemia severa7. Estenosis mitral8. Enfermedad neuromuscular9. Pericarditis constrictiva

10. Causas metabólicas (acidosis)

Diagnóstico diferencial

Edema con o sin disnea1. Síndrome nefrótico2. Cirrosis3. Insuficiencia venosa4. Insuficiencia vascular

combinada5. Linfedema

Laboratorio

1. Hemograma completo2. Orina3. Sodio, potasio, calcio,

magnesio4. Nitrógeno ureico, creatinina5. Glicemia6. Función hepática7. TSH

Exámenes complementarios

1. ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax.

2. Ecocardiograma bidimensional y doppler.

3. Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

Otros exámenes

Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH.

Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma.

Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.

SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas

SobrevidaMorbilidadCapacidad ejercicioCalidad de vidaCambios neurohormonales Progresión de ICCSíntomas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacológico

1. Restricción moderada de sodio2. Medición diaria del peso (uso de

dosis más bajas y seguras de diuréticos)

3. Inmunización con vacunas contra influenza y neumococo

4. Actividad física (excepto en períodos de descompensación o en miocarditis)

TRATAMIENTO

Corrección de factores agravantesTRATAMIENTO

Corrección de factores agravantes

MEDICACIONESMEDICACIONES

Endocarditis

Obesidad

Hipertensión

Actividad física

Excesos en dieta

Endocarditis

Obesidad

Hipertensión

Actividad física

Excesos en dieta

Embarazo

Arritmias (FA)

Infecciones

Hipertiroidismo

Tromboembolismo

Embarazo

Arritmias (FA)

Infecciones

Hipertiroidismo

Tromboembolismo

TRATAMIENTOTERAPIA FARMACOLOGICA

TRATAMIENTOTERAPIA FARMACOLOGICA

DIURETICOS

INOTROPICOS

VASODILATORES

ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES

OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrítmicos)

DIURETICOS

INOTROPICOS

VASODILATORES

ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES

OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrítmicos)

TRATAMIENTODEVICES

Muchas Gracias

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