CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA - …INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna....

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Fernando de la Serna. Capítulo 10 (Parte 1). Clínica Actualización 2do.Semestre 2006

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CAPITULO 10

(1ra. Parte)

CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Consideraciones generales

Hasta hace algunos pocos años la definición de insuficiencia

cardiaca (IC) establecía que era el cuadro clínico causado por la

disminución absoluta o relativa del aporte sanguíneo a la economía.

Así, por ejemplo, la World Health Organización (WHO) señalaba que

desde el punto de vista fisiopatológico la IC debía ser considerada

como la incapacidad del corazón de aportar sangre (y por ende

nutrientes, fundamentalmente oxígeno) en una tasa acorde con los

requerimientos de los tejidos en metabolismo en reposo o durante

ejercicio. Como comentario agregado acotaba que esa incapacidad se

acompaña de respuestas características (nerviosas, hormonales,

renales y otras) y genera síntoma y signos [1].

La diferencia con la definición de la WHO estriba en que la del NHLBI incluye definitivamente a la

DD, o defecto de llenado, mientras que aquella señala exclusivamente presencia de la falla sistólica.

Mas recientemente, Poole-Wilson[2]

definió a la IC diciendo que: “es un síndrome causado por una

anormalidad del corazón y reconocido por un patrón característico de respuestas hemodinámicas,

renales, nerviosas y hormonales.” Para William Kannel[3]

se denomina IC “al estado terminal de

enfermedad cardiaca que se presenta después de que el miocardio ha agotado toda su capacidad de

reserva y sus mecanismos compensatorios.”

Finalmente el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)[4] estableció : “Se presenta IC

cuando una anormalidad de la función cardiaca provoca que el corazón falle en impulsar sangre en la

tasa requerida por los tejidos para su metabolismo o cuando el corazón sólo puede hacerlo en

presencia de elevada presión de llenado. La incapacidad del corazón de bombear una cantidad

suficiente de sangre para suplir las necesidades de los tejidos orgánicos puede deberse a un

defectuoso llenado cardíaco y/o a contracción o vaciado dificultado. Los mecanismos compensatorios

aumentan el volumen sanguíneo y elevan las presiones de llenado, la FC, y la masa muscular

cardiaca para mantener la función de bomba y causar redistribución del flujo. Eventualmente, sin

embargo - pese a los mecanismos compensadores - la capacidad del corazón para contraerse y

relajarse declina progresivamente, y la IC empeora.”

Según la Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology[5]

, para que haya IC

deben existir síntomas, siendo sus exponentes esenciales la disnea y la fatiga

Abreviaturas DD= Disfunción diastólica DVIA= Disfunción ventricular izquierda asintomática ET-1= Endotelina Fr.Ey.= Fracción de Eyección FC= Frecuencia cardiaca FS= Función sistólica HV= Hipertrofia ventricular IxC= Indice cardiaco IC= Insuficiencia cardiaca PW= Presión Wedge SNC= Sist. Nerv.central SNS= Sist. Nerv. Simpático SRA= Sist.Renina Angiotensina VM= Volumen Minuto VD= Volumen diastólico


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Las diversas etiologías y variables fisiopatológicas generan manifestaciones clínicas diversas que

dificultan el diagnóstico, el pronóstico y el manejo terapéutico.

Aspectos fisiopatológicos Una visión resumida de la fisiopatología de la IC ha sido presentada en el Capítulo 2, y detallada desde Capítulo 3

hasta el presente . Recordaremos aquí solamente aspectos esenciales[6-9]:

I.- La activación del SNS, y la subsecuente vasoconstricción, son el eje de la fisiopatología del síndrome. La hiperactividad simpática tiene las siguientes características: 1) es un fenómeno precoz en el curso de la enfermedad, siendo detectable no solamente en las clases funcionales III-IV de la NYHA, sino también en clases I y II; 2) comprende a las circulaciones coronaria, renal, cerebral y muscular sin observarse cambios en la circulación cutánea; 3) se relaciona inversamente con el VS y 4) se acopla a disfunción de los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares. La hiperactividad simpática contribuye a la intolerancia al ejercicio[6].

II.- Activación del Sistema Renina-Angiotensina (SRA): El SRA contribuye a la vasoconstricción y participa muy activamente en el restablecimiento o incremento del volumen circulante. La aldosterona - producto de la zona míneralocorticoide de la corteza suprarrenal, de liberación estimulada por la Ang II - provoca retención de Na

+ y de

H2O. La aldosterona entre otras acciones interviene en la remodelación, participando en la producción de fibrosis

miocárdica a través de la estimulación de la producción de colágeno. Su liberación es estimulada por la hipokalemia.

III.- El retorno venoso incrementado ocasiona en el ventrículo una más amplia distensión con estiramiento mayor de las fibras miocárdicas. Así se pone en marcha la Ley de Frank-Starling

IV. Un muy importante mecanismo compensatorio es la hipertrofia ventricular (HV). V.- El aumento de volumen y presión auriculares estimulan la producción de Péptidos Natriuréticos Auriculares,

que eliminan sodio y agua y son vasodilatadores. Aparte de su papel regulador, estos péptidos han adquirido un papel de gran importancia como indicadores diagnósticos y pronósticos, y también por la posibilidad de su uso como agentes terapéuticos .

VI.- El endotelio tiene un papel muy importante en la regulación y modulación cardiovascular. VII.- El corazón aumenta su inotropismo por estimulación simpática y por mayor estiramiento miocítico por

incremento de llenado ventricular. Cuando hay sobrecarga aguda primero se dilata para enfrentar la distorsión hemodinámica, pero luego se hipertrofia (la hipertrofia busca alcanzar mayor fuerza contráctil). Es fundamental el intercambio del Ca

++.

VIII.- La vasoconstricción genera aumento de la impedancia aórtica; habrá así aumento de la poscarga que se

traduce por incremento del estrés de pared ventricular (mayor poscarga) y del consumo de oxígeno. En resumen: Ante una disminución del VM el organismo pretende compensarla con la vasoconstricción inducida

fundamentalmente por la N-A y la Ang II. Pero la misma motiva incremento de la poscarga ventricular, y por ello mayor consumo energético miocárdico, que se exacerba por la HV, y la remodelación patológica. El músculo cardíaco intenta sobrellevar el mayor esfuerzo, pero encuentra que sus propios sistemas están afectados; asi aparecen dificultades con su función principal, la contractilidad, pero también con su relajación. Aquí empieza a centrarse el trastorno base, o sea en el nivel celular.

Se agrega a lo anterior el incremento del retorno venoso que implica una carga adicional (aumento de precarga) con repercusiones metabólicas miocárdicas similares. A nivel vascular el endotelio sensa la imposición de mecanismos presores e intenta contrarrestarlos con liberación in situ de sustancias depresoras (vasodilatadoras); Hay además perturbaciones de la regulación de flujos regionales, que van repercutir grandemente sobre el corazón y la circulación en conjunto. Se liberan péptidos cardíacos vasodilatadores y natriuréticos que pretender neutralizar el aumento de la resistencia periférica y del retorno venoso.

Clínica de la Insuficiencia cardiaca

Clasificación

Puede verse una clasificación etiológica en el Cuadro 1-I del Capítulo 1[9].

Desde el punto de vista clínico y siguiendo a Givertz, Colucci y Braunwald[2]

es útil distinguir dentro

de las causas: a) causas subyacentes (anormalidades estructurales congénitas y/o adquiridas; b) las

causas fundamentales (perturbación de mecanismos fisiológicos y bioquímicos) ; y c) causas

precipitantes.


218

Poole-Wilson [3]

subclasifica a las causas subyacentes de acuerdo a que exista: a) pérdida de

músculo; b) trastornos de coordinación y tiempo de la contracción; c) Alteración extracelular (fibrosis,

perdida del sostén de las fibras, alteraciones de la geometría ventricular,etc.); y d) alteraciones

celulares estructurales y de su metabolismo y/o función.

Cuando hay pérdida de masa muscular puede decirse que existe una insuficiencia miocárdica

primaria (como por ejemplo en el infarto de miocardio), mientras que la falla funcional a consecuencia

de sobrecarga hemodinámica crónica (de presión o de volúmen) configura la insuficiencia miocárdica

secundaria también conocida como IC disdinámica.

La falla cardiaca puede ser aguda (infarto de miocardio extenso, ruptura valvular, miocarditis) o

crónica, y puede afectar al ventrículo izquierdo, al derecho, o a ambos.

Aspectos clínicos

Dos aspectos fisiopatológicos fundamentales gobiernan la clínica: 1) la disfunción sistólica (DS), que se define por la presencia de una alteración de la función de bomba ventricular izquierda puesta

en evidencia por una Fr.Ey descendida <= 40%; y 2) la disfunción diastólica (DD). En casos de DS

prácticamente siempre hay un grado menor o mayor de DD, en este caso secundaria. Se dice que en

aproximadamente un 30-40% de todos los casos de IC la FS es normal o casi normal, siendo la

insuficiencia causada por la falla diastólica primaria (insuficiencia cardiaca diastólica primaria o pura),

que se pone de manifiesto por el aumento de la presión de llenado ventricular, y síntomas de IC. Esta

prevalencia ha sido discutida al describir la insuficiencia y disfunción diastólicas, en el Capitulo 9.

A. Disfunción ventricular izquierda asintomática (DVIA)

Hay un importante número de pacientes con trastornos estructurales y/o funcionales que no

presentan síntomas clínicos, pero que deben ser considerados dentro del espectro de la insuficiencia

cardiaca; han sido reconocidos o agrupados como portadores de “disfunción ventricular izquierda

asintomática” (DVIA).

La DVIA fue incorporada definitivamente a la investigación clínica y a la epidemiología cuando en

el estudio SOLVD [1]

se seleccionó para la rama Prevención a aquellos pacientes que habiendo

sufrido un infarto de miocardio permanecían asintomáticos, pero presentaban una fraccción de

eyección (Fr.Ey.) =< 35%.

Los pacientes con DVIA tienen un consumo pico de oxígeno (VO2 pico) y un tiempo de ejercicio

total ligeramente menores que los controles normales, y mantienen una fuerza muscular esquelética

cercana a la normal, asi como es también normal la resistencia a los esfuerzos y el tiempo de fatiga,

la fuerza de los músculos respiratorios y el flujo sanguíneo máximo a las piernas. Está preservada la

llamada “competencia cronotrópica”, o sea la respuesta adecuada de la frecuencia cardiaca ante los

esfuerzos. Los pacientes sintomáticos tienen marcada incompetencia cronotrópica.

Alguna de las anormalidades periféricas incluyen la hipotrofia muscular que ha sido observada en

la IC leve, pudiendo existir disminución de la calidad de músculo aún en pacientes con capacidad

para ejercicio conservada.


219

Hay pacientes asintomáticos con severas alteraciones funcionales ventriculares que sin embargo

tienen preservada su capacidad para ejercicio. Podría deberse a que este grupo de pacientes

asintomáticos tenga un VM más adecuado, o que

el VS se mantenga a expensas de un incremento

del VD; pero en estos casos el grado de

agrandamiento cardiaco es similar al de pacientes

sintomáticos y sus VS no difieren. Una explicación

plausible sería la presencia de menor difusión local

de oxígeno en el grupo sintomático, aunque esto

no ha sido comprobado. Las anormalidades

periféricas existentes consisten en tendencia a

disminución del trofismo del músculo esquelético

asociada a debilidad muscular y disminución de

resistencia a los esfuerzos, y reducción de la

capacidad vasodilatadora. Se han encontrado niveles elevados de interleucina-6

(IL-6) - juntamente con el Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α y el Interferón-gamma (IFN-γ forman el grupo de citoquinas proinflamatorias - en pacientes con DVIA, indicando que la IL-6 puede estar involucrada en la progresión de la disfunción subclínica de VI hacia IC manifiesta. También IL-6 puede ser un marcador de pacientes que tienen tendencia a progresión, y puede estar elevada en pacientes con niveles normales de TNF-α [10].

En el grupo asintomático hay anormalidades menores de la ventilación con una pendiente

VE/VCO2 (ventilación/producción de anhídrido

carbónico) aumentada[11].

En un estudio de Harrington y Anker[11] se

puede ver como hay pacientes asintomáticos con

reducción importante de la Fr.Ey.. Obsérvese en

Tabla 10-1 que pacientes asintomáticos en

promedio en Clase Funcional I de la NYHA, tiene

también en promedio una Fr.Ey. de 16,4±2,1, un

dP/dt aceptable, y un aumentado diámetro

diastólico de 7,2±0,3 cm.

B. Síntomas y signos de IC y su fisiopatología

Los síntomas-signos principales de IC son la disnea, la fatiga y el edema. Parmley[12]

considera

que la expresión clínica de la IC se entiende mejor teniendo en cuenta las anormalidades

hemodinámicas: a) El aumento de la presión auricular izquierda, especialmente durante el ejercicio se

relaciona con la disnea en sus variadas formas; b) La reducción del VM, especialmente la falta de

aumento del mismo durante el ejercicio se relaciona en parte con la fatiga y la reducción de los

niveles de energía que se ven en esos pacientes; c) La elevación de la presión de la aurícula derecha

es responsable de la congestión venosa periférica y el edema de miembros que aparecen con el

Tabla 10-I

Sintomático

n= 9

Asintomat.

n= 9

Control

n = 26

P (ANOVA)

Edad 55,9±2,5 52,0±1,5 57,8±1,5 0,11 NS

IMC

(kg.m²)

25,6±1,2 25,8±0,9 26,5±0,8 0,83 NS

NYHA 2,9±0,2 I <0,0001

Fr.Ey. % 18,8±2,5 16,4±2,1 0,48 NS

VM

reposo

4,7±0,6 4,9±0,5 0,83 NS

PFD-VI 24,4±4,5 20,8±3,3 0,53 NS

dP/dt

max

1177±88,2 1114,7±115,9 0,74 NS

DD-VI

(cm)

7,8±0,4 7,2±0,3 4,9±0,2 <0,0001

AUMENTO DE PRESION AURICULA

IZQUIERDA

DISMINUCION DELVOLUMEN MINUTO

AUMENTO DEPRESION AURICULA

DERECHA

DISNEA:De esfuerzo/reposoParoxística NocturnaCheyne-Stokes

ESTERTORESAUMENTO PWH.P. SECUNDARIAINTOLERANCIA EJERC.

FATIGAIntolerancia ejercicio

INGURGITACIONYUGULARHEPATOMEGALIAEDEMAS

Fig. 10-1


220

síndrome. El resultado final es una disminución de la tolerancia al ejercicio. Síntomas y signos

abreviados en Figura 10-1. En el período inicial de la IC aparece disnea de esfuerzo o sea vinculada a ejercicio (un ejercicio habitual, que anteriormente no provocaba el síntoma). Luego el paciente toma cuenta de que la dificultad respiratoria se va acentuando y presentando ante menores niveles de ejercicio. Es habitual que los pacientes se quejen de tos seca, no productiva, nocturna. En ocasiones se presentan episodios de disnea paroxística con sus cuadros de asma cardíaco y

edema agudo de pulmón. Una forma particular de edema agudo de pulmón es el llamado “flash”, de presentación súbita y dramática, generalmente asociado a hipertensión arterial severa (esencial o renovascular) o a urgencias hipertensivas y en los cuales la función sistólica puede estar conservada, y que tiende a ser recurrente. Se pensó en estos casos que el problema radicaba en la presentación de isquemia aguda, pero se ha visto que la revascularización no impedía mayormente la recurrencia[13-18]. Representa una forma de IC diastólica. El paciente puede presentar, en casos graves, disnea permanente aun en reposo, que lo obliga a ortopnea (posición sentado en su lecho, apoyando su espalda en varias almohadas); o también conjunta o alternativamente disnea que aparece casi instantáneamente al iniciarse un esfuerzo leve: es la llamada DILE (Disnea Inmediata ante Leve Esfuerzo, o en inglés IDLE). Por la congestión circulatoria pulmonar crónica se produce hipertensión pulmonar, que en el transcurso del tiempo llevará a la falla del ventrículo derecho apareciendo como consecuencia de la misma signos y síntomas vinculados a la congestión circulatoria venosa del sector de las cavas: ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva dolorosa, y edemas de los miembros, La falla expulsiva del ventrículo izquierdo

genera disminución del VM. Aparecen síntomas de debilidad

muscular y fatiga fácil, lasitud y modorra. En el anciano

puede verse confusión, desorientación y somnolencia.

Puede presentarse hipotensión arterial, que va a dificultar el

tratamiento con vasodilatadores.

En la IC severa avanzada puede aparecer como

manifestación de catabolismo exagerado, pérdida

acentuada de peso corporal y gran consunción muscular

que van a configurar el cuadro de caquexia cardiaca.

Dao y col.[19], coincidiendo con lo señalado por Cowie[20]

(Tabla 10-III), consideran que los signos clásicos de disnea,

edema, estertores pulmonares, tercer ruido e ingurgitación

yugular aportan escasa certitud para el diagnóstico de IC en la sala de emergencias.

Los síntomas vinculados con el ejercicio son la disnea y la fatiga y la disminución de la tolerancia

al ejercicio y tienen pobre sensibilidad para el diagnóstico, aunque bastante especificidad. Por la

poca sensibilidad se hace difícil la caracterización del cuadro clínico, tan necesaria para fines

terapéuticos como para estimaciones sobre prevalencia e incidencia. Es mas frecuente el diagnóstico

en exceso (falso positivo cuando la enfermedad es inexistente), que el diagnóstico en falta (falso

negativo cuando la enfermedad está presente)[20]

. (Tabla 10-II).

Criterios mayores Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores respiratorios Cardiomegalia (radiológica) Edema agudo de pulmón Galope ventricular (3er. Ruido, taquicardia, cadencia) Presión venosa central >16 cm H2O Tiempo circulatorio >25 seg Reflujo hepatoyugular En autopsia: edema pulmonar, congestion visceral, cardiomegalia Pérdida de peso >4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento de IC Criterios menores Edema bilateral en tobillos Tos nocturna Disnea con ejercicio común Hepatomegalia Derrame pleural Disminución en 1/3 de capacidad vital Taquicardia (FC ≥ 120 latidos/min)

Tabla 10-II CRITERIOS FRAMINGHAM Para el diagnóstico de IC: 2 criterios mayores o un mayor y dos menores (estos no vinculados con otra patología)

Tabla 10-III..Sensibilidad y especificidad de síntomas y signos[20]. Sensib. Especific. VP

Síntomas Disnea Ortopnea Disnea parox. Edema

66 21 33 23

52 81 76 80

23 2 26 22

Signos Pulso>100 pm Estertores Edema 3er. Ruido Ingurg.yugular ICT

7 13 10 31 10 62

99 91 93 95 92 67

6 27 3 61 2 32

VP: Valor predictivo (proporción de pacientes en el que el signo/síntoma da el diagnóstico correcto). ICT: Indice cardio-tóracico


221

Stevenson[21] distingue cuatro formas de

presentación de la IC, de acuerdo a la interrelación

entre Indice Cardiaco (IxC) y Presión de Wedge (PW),

asociadas a manifestaciones clínicas indicadoras.

(Figura 10-2).

La forma “seca” es la L (low cardiac output), que

además es “fría” por baja perfusión y la C es “húmeda”

por la congestión expresada por una PW >18 mms de

Hg y “fría” (extremidades frías, piel fría) por perfusión

descendida (IxC <2,2 lt/min/m²). Cuando la perfusión es normal la forma clínica es “caliente”.

El cuadro clásico de IC, con congestión circulatoria

venosa retrógrada y/o edemas, es el de la forma

“húmeda” de IC. Actualmente – por el uso de medicación

adecuada – es frecuente ver la forma “seca”, en la cual el

edema y la disnea de reposo están ausentes. En esos

casos se requiere para el diagnóstico el VO2 pico, que

detecta la limitación de la reserva cardiaca

. En el Cap. 1 de este Libro hemos visto que para la

evaluación de la IC, en un Consenso entre la American

Heart Association y el American College of Cardiology,

con participación de la Internacional Society of Heart and

Lung Transplantation y la Heart Failure Society of

America, se han establecido cuatro Estadios de IC

vinculados con distintas características clínicas,

correspondiendo el Estadio A a los “amenazados” o

“predispuestos”, el B a los con disfunción ventricular

izquierda asintomática, el C a los sintomáticos (Clases II

a IV de la NYHA), y el D a los con IC terminal o pre-

trasplante, que requieren internación y tratamientos

especiales.

En circunstancias especiales puede presentarse la llamada “IC con VM aumentado”, en la cual el

VM puede estar elevado y la resistencia periférica descendida. En ese caso debe sospecharse que la

enfermedad causal asienta sobre una patología cardiaca previa, pues es raro que la condición sea

directamente la responsable de la falla. En general son cuadros en los cuales el común denominador

es la presencia de comunicaciones arteriovenosas importantes que sobrecargan la circulación

sistémica por un retorno venoso acelerado y aumentado. La fístula arteriovenosa es el paradigma de

este cuadro. En la Tabla 10-III pueden verse las causas de esta variedad del síndrome. Una acertada apreciación del problema diagnóstico presenta Cheitlin en una reciente Editorial[22]: “No hay signo o síntoma que sean patognomónicos de IC y ciertos hallazgos clínicos considerados específicos de IC pueden tener otra explicación. Por ejemplo un tercer ruido puede ser auscultado en adolescentes, en adultos jóvenes, en embarazadas y en pacientes con volumen minuto aumentado, asi como en la IC. Puede verse disnea paroxística nocturna y ortopnea en muy obesos, y en el tercer trimestre del embarazo. Presentan disnea y estertores pulmonares auscultatorios los

Tabla 10-III. Causas de IC con VM aumentado

Fístulas A-V Sistémicas

Adquiridas

Postraumáticas

Para diálisis renal

Congénitas

Hipertiroidismo

Síndrome de carcinoide

Mieloma múltiple

Síndrome de Albright (Displasia fibrosa)

Anemia

Beri-beri

Cirrosis hepática

Enfermedades dermatológicas

Psoriasis

Sarcoma de Kaposi

Nefropatías

GNDA

Tumor de WILMS

Hipernefroma

Ins. renal crónica (anemia+fístula para diálisis)

Enfermedad de Paget

Obesidad

..

A B

L C

SIN CONGESTION CON CONGESTION

PERF.NORMAL

HIPOPERFUSION

C-I C-II

C-III C-IV

2,2 lt/m/m²

18 mms Hg Figura 10-2


222

pacientes con EPOC, neumonía o atelectasia. En la insuficiencia venosa crónica se observa edema maleolar. En la pericarditis constrictiva hay ingurgitación yugular. El diagnóstico de IC se hace luego de sumar los detalles del cuadro clínico usando elementos de la historia clínica y del examen físico, mas la evidencia de una enfermedad cardiovascular que pueda llevar a la presentación del síndrome.”

Disnea. Mecanismos La disnea (necesidad de incrementar el esfuerzo respiratorio) es un síntoma que se presenta en

respuesta a distintos estímulos Como puede verse

en la Tabla 10-II, su sensibilidad es del 66%, su

especificidad del 52% y el valor predictivo del 23%.

El tercer ruido tiene escasa sensibilidad (31%), pero

muy buena especificidad (95%), y aceptable valor

predictivo (61%). Cuando se suman síntomas y

signos aumentan la sensibilidad y el valor predictivo.

Distintos estímulos como hipoxia, hipercapnia,

vasodilatación, estiramiento muscular, aumento de

N-A plasmática activan receptores pulmonares, de la pared torácica, de los músculos respiratorios y

de los músculos periféricos, y pueden provocar disnea. Las señales percibidas por esos receptores

son enviadas a centros superiores cerebrales para ser procesadas y evaluadas, y establecer el modo

reaccional adecuado a la circunstancia[22].

Tabla 10-IV. Clasificaciones de la capacidad funcional (NYHA y CCS) Clase

NYHA Canadian CS

I Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no causa

fatiga, disnea, palpitaciones o angina de pecho

Actividad ordinaria como caminar o subir escaleras sin

síntomas. Pueden aparecer en esfuerzos importantes,

prolongados o de brusco comienzo

II Ligeras limitaciones. La actividad física ordinaria

causa fatiga, disnea, palpitaciones o angina

Leves limitaciones a la actividad física ordinaria.

Caminar o subir escalera rápidamente, caminar cuesta

arriba o luego de comer, con frío o viento en contra o

bajo estrés, en primeras horas de la mañana. Caminar

mas de dos manzanas (200 mts) sin desniveles y subir

más de un piso de escaleras comunes a velocidad

normal y en condiciones normales

III Marcadas limitaciones. Actividad física leve provoca

disnea y/o palpitaciones. Confortable en reposo

Marcada limitación a la actividad física ordinaria.

Síntomas al caminar una o dos cuadras o al subir más

de un piso de escaleras a velocidad normal

IV Paciente con enfermedad cardiaca que provoca

incapacidad para llevar a cabo cualquiera actividad

sin molestias. Síntomas de insuficiencia cardiaca o

síndrome anginoso pueden estar presentes aun en

reposo. Cualquier actividad física provoca molestias

Incapacidad de realizar cualquier actividad física sin

molestias. Síntomas pueden estar presentes en reposo

Tabla 10-V. Mecanismos de disnea en la IC1. Disminución de la función pulmonar

Disminución de complianza pulmonar Aumento de la resistencia

2. Aumento de la ventilación Hipoxemia Discordancia ventilación/perfusión Aumento de presión de wedge y VM disminuido

Aumento de producción de CO2 Disminución de VM y acidosis láctica

3. Disfunción de músculos respiratorios Disminución de fuerza

Disminución resistencia Isquemia


223

Los núcleos nerviosos bulbares envían las órdenes de activación de los músculos respiratorios

estimulándose la ventilación. Hay mecanorreceptores pulmonares, en la vías aéreas y en el tórax que

intervienen en la regulación de la respiración. Cuando los pulmones se expanden se activan

receptores de estiramiento que se conectan por vías vagales aferentes con los núcleos del bulbo

aquídeo. También tienen fuerte innervación los músculos respiratorios como los intercostales y el

diafragma.

Las modificaciones de las presiones parciales del oxígeno y del anhídrido carbónico son sensadas

por quimiorreceptores bulbares, del cuerpo carotídeo y del arco aórtico, quienes envían su

información a los centros respiratorios bulbares para la regulación de la respiración y mantenimiento

del normal intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-base del medio interno.

La intensidad de la disnea aumenta progresivamente con el nivel de ventilación durante

ejercicio[23]. Hay muchas circunstancias en las cuales se incrementa en exceso la ventilación

en relación al nivel de ejercicio, causando así síntomas de disnea[24]. Los grados de disnea (y/o

presencia de angor pectoris) en función de la actividad física han permitido desarrollar la clasificación

funcional de la NYHA (New York Heart Association). Muy similar, aunque con mayor minuciosidad, es

la clasificación funcional de la CCS (Canadian Cardiovascular Society). Tabla 10-IV. La determinación de laboratorio del BNP (Péptido natriurético Tipo B) ha venido a facilitar en alto

grado el diagnóstico de IC, en la diferenciación clínica entre pacientes que llegan a los servicios de

emergencia aquejados de disnea de aguda presentación. Se han usado niveles de BNP de 100 y 500

pg/ml como puntos de corte, para separar IC de otras causas de disnea: cuando el BNP es < 100

pg/ml es improbable la existencia de IC, y se deben buscar otras causas de disnea; cuando en nivel

es superior a 500 pg/dl es muy probable la existencia de IC, por lo cual debe iniciarse rápidamente el

tratamiento. Si los niveles de BNP están entre 100 y 500 pg/ml el diagnóstico de IC queda librado al

juicio clínico y a otras pruebas diagnósticas[25].

Se citan como mecanismos de disnea: el aumento del espacio muerto fisiológico y de las

presiones intrapulmonares; la alteración del control central de la ventilación; la presencia de patrones

respiratorios anormales; y el aumento de la sensibilidad de receptores musculares.(Tabla 10-V).

La función pulmonar de por si no limita el nivel de ejercicio alcanzable por estos pacientes; hay

una gran reserva respiratoria (índice de disnea) en el ejercicio pico que se calcula como la relación

entre la máxima ventilación durante ejercicio (VE) y la máxima ventilación voluntaria en reposo

(MMV) o sea VE/MMV. Entre el 20 y el 40% de la capacidad ventilatoria se mantiene en los

pacientes con IC, aún en niveles máximos de ejercicio[26]. Cuando el índice supera el 50%, hay en

todos los casos disnea[23].

En numerosas investigaciones se ha encontrado asociación entre acumulación de lactato con

acidosis metabólica, hiperventilación e intolerancia al ejercicio . El lactato que se acumula durante

ejercicio provoca el incremento de bicarbonato (tampón o buffer) para mantener el pH fisiológico,

dando asi una fuente secundaria de CO2 el cual estimula la ventilación[26].

En la IC se observa aumento de la actividad nerviosa simpática y una cierta incoordinación

cardiorrespiratoria. Es muy frecuente la inestabilidad respiratoria, tal como respiración rápida y

superficial y a veces periódica, que se relacionan con la hiperactividad simpática[27]. Esto se relaciona


224

con una disminución del volumen tidal de reposo y una atenuación del efecto simpático-inhibitorio del

reflejo de inflado pulmonar.

Mancini[28]

ha propuesto las causas de hiperventilación que pueden verse en la Tabla 10-VI..

Para muchos investigadores el aumento del

espacio muerto es la causa mayor de incremento de

la VE en relación a la producción de CO2 (VCO2). El

espacio muerto está elevado en los pacientes con IC,

siendo vaticinador independiente y significativo del

desempeño del paciente en el ejercicio. Los pacientes

con mayor intolerancia al ejercicio tienen los mas altos

valores en reposo y en ejercicio de N-A, la cual puede contribuir a la vasoconstricción pulmonar y al

aumento del espacio muerto. En la IC la respuesta de la ventilación pulmonar al ejercicio es marcadamente mayor de lo normal. Esto se

expresa como mayor volumen espirado por unidad de tiempo (VE) ante cargas de trabajo similares; ante cualquier nivel de captación de oxígeno; y a cualquier nivel de producción de CO2 (pendiente VE/VCO2 = ventilación/producción de CO2, también llamada Tasa de Intercambio Respiratorio)[28,29].

Una alta relación VE/VCO2 se debe[27]: 1) fundamentalmente a un aumento de ventilación para superar un gran espacio muerto y mantener asi una PaCO2 normal ; o 2) a un exceso en el manejo central de la ventilación que desciende la PaCO2 más abajo de lo normalmente esperado. En personas normales cuando el ejercicio se realiza sin acidosis láctica, el VE aumenta en forma linear y uniforme con la VCO2, mientras que en la IC se incrementa por el aumento de la relación entre espacio muerto (VD) y el volumen tidal (VT) o sea VD/VT, debido a una discordancia ventilación/perfusión.

El espacio muerto se agranda cuando aparecen áreas de ventilación aumentada que no reciben el

adecuado caudal de sangre por caída del VM, o por vasoconstricción sectorial vinculada a disfunción

endotelial. Quiere decir que la alteración del intercambio gaseoso en la IC está dada típicamente por

hipoperfusión pero no por baja ventilación. En condiciones normales durante el ejercicio se producen

mayores niveles de ON en el lecho pulmonar, mientras que en la IC hay disminución de ON y

aumento de endotelina-1 (ET-1) y de N-A apareciendo vasoconstricción en sectores pulmonares con

consiguiente aumento del espacio muerto[30-36]

.

Otra causa que ha sido invocada como factor de disminución de la perfusión pulmonar en relación

a la ventilación alveolar es la elevación de la presión venosa pulmonar, con el agregado de que la

estasis circulatoria pulmonar crónica puede favorecer la formación de trombosis venosas. La estasis

contribuye a la reducción del ON y al incremento de ET-1. Se observa además un patrón restrictivo

en las pruebas funcionales respiratorias, existiendo disminución de la complianza pulmonar[31]. La

discordancia ventilación-perfusión se evidencia en la respuesta al ejercicio y se mide por la relación

entre ventilación e intercambio gaseoso durante el mismo con cargas crecientes: durante la mayor

parte del ejercicio la relación es linear y la discordancia puede ser expresada como la pendiente de

esa relación[32].

Sullivan[35]

ha investigado la veracidad del tradicional concepto de que la disnea es causada por el

aumento de presiones intrapulmonares, y ha visto que el nivel de ventilación durante el ejercicio no

tiene relación con la PW pulmonar, sea en reposo o en ejercicio. Por eso se aparta de lo tradicional

sugiriendo que la disnea es consecuencia del aumento del espacio muerto por alteración de la

perfusión pulmonar.

Tabla 10-VI. Causas de hiperventilación[28]

1. disminución de la complianza pulmonar,

2. por acidosis metabólica precoz, 3. por trastornos de los controles de

la ventilación, 4. por aumento del espacio muerto.


225

La PW está elevada en la IC, y tiene relación con la capacidad para el ejercicio en condición de

reposo, pero no en el ejercicio. La reducción farmacológica de la PW no mejora la respuesta

ventilatoria ante ejercicio. O sea que la hiperventilación durante ejercicio en pacientes con IC no se

relaciona con la PW existente, o dicho en otra forma el ejercicio no parece ser limitado por

manifestaciones ventilatorias de presiones pulmonares aumentadas[8]. La relación VE/VCO2 es mayor cuando hay un aumento de la VCO2 en relación al VO2 - resultante de la presencia

del buffer HCO3

- para el ácido láctico - o cuando hay una disminución de la PaCO2 vinculada a la regulación del pH

arterial. Con respecto al excesivo VE el aumento de VD/VT y de la VCO2 en relación al VO2 se hacen más importantes cuando más limitado para ejercicio está el paciente. Hay además insuficiencia ventilatoria restrictiva, por la ocupación de mayor espacio torácico dada

por la combinación de corazón agrandado con la congestión circulatoria venosa pulmonar (que

produce aumento del líquido intersticial, alveolar y pleural); a esto se agrega un cierto grado de

insuficiencia ventilatoria difusiva. La ingurgitación venosa pulmonar existente - explicación clásica de

la fisiopatología de la disnea de la IC - puede dar lugar a cierto grado de rigidez pulmonar. Pero ni la

cardiomegalia ni la congestión circulatoria pulmonar explican el aumento de VD/VT o de P(a-ET)CO2

(diferencia entre PCO2 arterial y PCO2 fin tidal) observable en los pacientes con IC[8,32]

.

El hecho de que el tratamiento agudo - pese a lograr una rápida mejoría en el estado

hemodinámico - no modifica la ventilación durante ejercicio, sugiere que la disnea de esfuerzo está

ligada a perturbaciones crónicas[34]

. Se ha demostrado disminución de la capacidad de difusión

pulmonar, que se define por la tasa de captación de monóxido de carbono (CO), pero esta alteración

es poco probable que sea determinante significativa de la capacidad para ejercicio.

Messner-Pellenc y col.[37]

, en pacientes con IC moderada, encuentran disminución de la

capacidad de difusión pulmonar luego de 5 minutos de ejercicio (siendo que debería incrementarse

con el mismo), y consideran que ese trastorno difusivo (quizás vinculado con acumulación de líquido

intersticial) puede estar involucrado en la intolerancia al ejercicio de la IC. No se sabe a ciencia cierta si la alteración en la difusión gaseosa en el punto de contacto del endotelio vascular

con el epitelio alveolar participa significativamente en la intolerancia al ejercicio. Se ha medido el desempeño con ejercicio por medio del VO2 pico y el manejo respiratorio o sea el cociente VE/VCO2 después de intervenciones que afectan la conductancia gaseosa y de otros dos componentes, la interfase alvéolo-capilar y el volumen de sangre capilar disponible para intercambio. La infusión de solución salina aumenta la resistencia a la transferencia gaseosa en pacientes con IC. Ante la demostración de que deprimiendo la conductancia pulmonar con infusión de solución salina se produce disminución de la eficiencia ventilatoria y del intercambio de oxígeno, se supone que la intolerancia al ejercicio en la IC[38] puede tener que ver con una alteración en el intercambio gaseoso. En normales la difusión pulmonar aumenta durante ejercicio por presencia de un volumen alveolar efectivo aumentado con reclutamiento de zonas vasculares pulmonares que están hipoperfundidas en reposo, y por disminución de la resistencia de la interfase capilar alveolar, adelgazada por la distensión capilar pulmonar. Los pacientes con IC crónica tienen alterada la conductancia de la membrana alveolar.

Hay una estrecha relación del VO2 pico con la respuesta de la ventilación al ejercicio en la IC[35,39]

. Hay aumento de ventilación - a un nivel dado de ejercicio - que se caracteriza por la mayor pendiente de la relación VE/VCO2; quiere decir que a cualquier nivel de aumento de VCO

2 hay incremento de ventilación.

Los mecanismos por los cuales se produce una respuesta ventilatoria excesiva en pacientes con

IC no están completamente esclarecidos[28]

(Tabla 10-VI). Pero puede pensarse que la ventilación en

exceso refleja el aumento de la demanda de ventilación destinado a a mantener la PaCO2 normal

cuando hay aumento del espacio muerto fisiológico que acompaña a la congestión circulatoria

crónica[39]

. Ciertas condiciones observables en la IC, tales como anormalidades de perfusión y el

estado metabólico de los músculos que intervienen en el ejercicio, pueden inducir un aumento

excesivo de la ventilación.


226

En el estudio DUCCS ( Duke University Clinical Cardiological Studies)[39]

, pese a constatarse la

presencia de múltiples anormalidades en la función y ventilación pulmonar en los pacientes con IC, no

se ha podido encontrar correlación entre ellas y el síntoma de disnea de esfuerzo de los pacientes.

No hubo variables ventilatorias diferentes en pacientes que primariamente se quejaban de disnea,

comparados con pacientes que presentaban fatiga. Sullivan[35], luego del estudio de parámetros

pulmonares, hemodinámicos y ventilatorios durante ejercicio, no encontró diferencias entre los

pacientes que presentaban disnea y aquellos que presentaban fatiga como síntoma primordial. En la

IC crónica la sobreactividad de ergorreceptores y quimiorreceptores periféricos pueden llevar a un

aumento de la respuesta ventilatoria al ejercicio y contribuir al disbalance autonómico[40]. La

perturbación autonómica se pone de manifiesto por la reducida variabilidad de la FC. Se ha presentado la hipótesis de una reubicación de los quimiorreceptores mediadores de la hiperpnea por

ejercicio, con aumento de la sensibilidad central a la hipoxia y a la hipercapnia[41,42]

. Si se suprime farmacológicamente la quimio-sensibilidad en la IC se produce una reducción en la pendiente de VE/VCO2.

La IC se caracteriza por una potenciación selectiva de respuestas ventilatorias y simpáticas a la activación central quimiorreceptora por la hipercapnia[43].

Cuando se logra aliviar a los musculos respiratorios de la carga respiratoria se observa aumento de la duración y tolerancia al ejercicio

[44]. El trabajo muscular no es la señal

predominante para la sensación de disnea, asi que deben existir otros mecanismos que la expliquen[45], tales como la activación de quimioreceptores, resistencia al flujo aéreo o perfusión muscular, solos o en combinación.

El reflejo presor por ejercicio (RPE), es un reflejo

circulatorio que se origina en el músculo esquelético, que contribuye significativamente a la

hiperrespuesta cardiovascular. El brazo aferente de RPE se genera por activación mecánica y

metabólica de receptores musculares. La activación de esos receptores y de sus fibras aferentes

asociadas aumenta reflejamente la FC y la P.A. durante la actividad física[46].

En la IC se observa broncoconstricción, que cuando es aguda genera el cuadro de asma cardiaca.

Se piensa que hay una respuesta exagerada a los estímulos colinérgicos con contracción de los

músculos bronquiales. La explicación estaría dada por una regulación hacia abajo de los receptores

beta-adrenérgicos pulmonares con concomitante disminución de la actividad de la adenilciclasa,

produciéndose disminución de AMPc y así interfiriendo con la relajación muscular[47].

Disminución de la capacidad para ejercicio. Fatiga Clásicamente se explica la disminución de la capacidad para ejercicio y la fatiga por la caída del

VM, que produce disminución de la perfusión muscular y de allí rápida formación de ácido láctico.

Pero actualmente se piensa que se debe tanto a anormalidades de la necesaria vasodilatación, como

a cambios en el músculo esquelético, o a factores pulmonares.

Según Näveri y col.[48]

el principal factor que limita la tolerancia al ejercicio se relaciona con la

disminución de fosfocreatina y la acumulación intracelular de ácido láctico, y no con la falla

respiratoria debida a anormalidades de ventilación/perfusión o a mecanismos centrales de fatiga.

Se piensa que factores vinculados a la musculatura periférica y no a la hemodinamia central

determinan la disnea y la fatiga[8,40-42]. Estos factores periféricos incluyen la función endotelial, la

Se ha demostrado que no existen diferencias en las características clínicas o en el comportamiento ante ejercicio entre quienes presentan disnea o fatiga. Es probable que el mismo mecanismo sea responsable de ambos síntomas, y que una señal muscular pueda comandar la ventilación durante el ejercicio

[40,41].


227

capacidad de vasodilatación, la sensibilidad de los barorreceptores y quimiorreceptores, la

distribución del VM, la histología enzimática y la actividad oxidativa enzimática.

Para Notarius y col.[49] la reducción de la capacidad de realizar ejercicio se relaciona con el

aumento del tráfico nervioso eferente simpático a los músculos de la pierna.

En la IC no hay correlación entre Fr.Ey, VM en reposo y capacidad para el ejercicio, y no se

establece relación entre la presión de llenado ventricular y el VO2 pico.

La disfunción ventricular se asocia con disminución del VM y aumento de las presiones de llenado

durante ejercicio, pero es pobre la correlación entre los indicadores (en reposo) de función ventricular

y la capacidad para ejercicio. Hay una débil correlación entre el VO2 pico y la clase funcional

(NYHA) en la IC[50]

.

Wilson y col.[51]

, estudiando 52 pacientes con IC, encontraron que en general presentaron una reducción del VO2pico, un aumento de la PW y un aumento de los niveles de lactato en el esfuerzo, pero hubo un 21% que durante el ejercicio tuvo VM normal y PW< 20 mms. de Hg, o sea disfunción leve, mientras que un 42% tuvo un VM normal pero una PW >20 mms, indicando disfunción moderada, mientras que el resto, o sea el 37%, tuvo disminución del VM con una PW > 20 mms, que sería la respuesta esperada de pacientes con disfunción cardiaca. Pero lo curioso fue que esos subgrupos presentaron sintomatologías similares. Wilson concluye señalando que el nivel de intolerancia al ejercicio percibido por los pacientes con IC tiene escasa o nula relación con mediciones objetivas de disfunción circulatoria, ventilatoria, o metabólica durante el ejercicio.

El mismo Wilson[52]

, en otra publicación, señala que aquellos pacientes (con IC) que tienen respuestas normales del VM al ejercicio generalmente mejoran con el entrenamiento físico, y no asi los que presentan disfunción severa durante ejercicio, quienes no mejoran con entrenamiento sugiriendo que están limitados por factores circulatorios.

El desempeño en ejercicio para un determinado grado de disfunción cardiaca parece variar según

la causa de la IC[53]

. Es así que un desempeño disminuido es de peor pronóstico en los pacientes

isquémicos.

Entonces puede decirse que la intolerancia al ejercicio en la IC es un hecho sine qua non . La

evaluación de la IC requiere pruebas funcionales con ejercicios, pues las mediciones en condiciones

basales no se correlacionan bien con la capacidad al esfuerzo. El VO2 pico durante ejercicio dinámico

permite establecer pronóstico[54]

. (ver más adelante)

La fatiga precoz durante la actividad física, puede

explicarse por una deficiente perfusión del músculo

esquelético[54]. Existiría alteración de la necesaria

vasodilatación muscular, consecuencia del exceso de

catecolaminas o de angiotensina, o por la presencia de

disfunción endotelial que perturba la liberación de ON. La disfunción endotelial se acentúa

paulatinamente con la progresión de la IC[55]; siendo selectiva en la evolución de la enfermedad[56]

,

con disminución crónica de ON que da como consecuencia un aumento de la rigidez arterial.

Pareciera que el ON regula la resistencia vascular durante el ejercicio, al menos en perros. Además la

presencia de niveles elevados de vasoconstrictores como la noradrenalina, la Ang II y la ET-1

contribuyen a la regulación perturbada, y por supuesto también a la disfunción endotelial[55]

. La

activación simpática excesiva reduce el flujo sanguíneo a las piernas, aumenta la glucolisis muscular

y disminuye la eficiencia muscular, todas causas probables de la sensación de fatiga provocada por

el ejercicio[56,57]

. (Tabla 10-VII)

Tabla 10-VII. Probables mecanismos de fatiga 1. Reducción del flujo sanguíneo con disminución de perfusión del músculo 2. Alteración de las enzimas oxidativas 3. Disminución de la masa muscular 4. Alteración de la contractilidad


228

Si se mejoran las variables hemodinámicas de la IC con vasodilatadores o inotrópicos o trasplante,

no hay cambio inmediato en la capacidad para ejercicio sino una mejoría gradual en semanas o

meses; es que el mayor determinante de la tolerancia al

ejercicio es la capacidad del músculo para extraer oxígeno.

La función cardiaca alterada lleva con el tiempo a cambios

secundarios periféricos que a su vez influencian el

desempeño cardíaco.

También hay disminución de la masa muscular, de la

fuerza, y de la resistencia. Tiene importancia el

desentrenamiento, pero también puede ser que factores neurohormonales o el mismo tratamiento

afecten el comportamiento del músculo. Schaufelberger y col.[59] investigaron si las anormalidades

musculares retroceden luego del trasplante cardiaco, pero vieron que éstas persisten a los 6-9 meses

del injerto. Estas anormalidades contribuyen a la limitada capacidad para ejercicio de los

trasplantados.

Es probable que en la fatiga intervenga una anormalidad intrínseca del músculo. La alteración

trófica muscular es un elemento conspicuo de la IC crónica, y está presente sin necesidad de pérdida

de peso documentada. Por ejemplo Mancini ha encontrado atrofia muscular severa en el 68% de 76

pacientes estudiados[60]

. Debe recordarse que pueden intervenir otros procesos que alteren la

capacidad para ejercicio, tales como problemas respiratorios o circulatorios de músculos periféricos.

Entonces sería dable suponer que las alteraciones musculares se deben a falta de uso por

limitaciones impuestas por el propio proceso (en cuyo caso el entrenamiento adecuado debería

revertirlas); pero estudios anátomo-patológicos y experimentales demuestran que no es así[61]

.

Para Wilson[62,63]

el mecanismo responsable de la fatiga no está aclarado. Se ha inculpado a varios

factores: a) reducción del flujo sanguíneo al músculo; b) alteración de las enzimas oxidativas; c)

disminución de la masa muscular; y d) alteración de la contractilidad muscular - pero sin haberse

establecido con precisión el papel o grado de participación de cada perturbación. La información que

da la anamnesis sobre el grado de fatiga es irrelevante dado que la percepción del síntoma en las

pruebas ergométricas graduadas no se correlaciona con mediciones objetivas tales como niveles de

lactato. Un aumento del lactato sanguíneo no indica necesariamente fatiga muscular. Las pruebas

funcionales cardiopulmonares proveen información mas objetiva del comportamiento muscular.

Para evaluar la fatiga se ha elaborado un índice, monitoreando la tensión desarrollada durante

contracciones repetitivas del músculo cuádriceps , que se relaciona cercanamente con el desempeño

máximo durante ejercicio y que es por ello el mejor de los actualmente disponibles[62]

.

Un número sustancial de pacientes tiene un flujo normal a las piernas durante el ejercicio[63]

.

Yamani y col.[64]

consideran que la fatiga muscular puede exacerbarse por cambios en el SNC, en los

nervios periféricos, en la unión neuromuscular, en el acoplamiento excitación-contracción, en el

metabolismo muscular y en el aparato contráctil muscular. Se han descrito anormalidades histoquímicas, metabólicas y vasculares en los músculos de los miembros en

pacientes con IC. Los trastornos histopatológicos incluyen atrofia de las fibras, aumento de fibras tipo IIb y reducción

Los pacientes con IC crónica muestran anormalidades severas de los músculos esqueléticos (ME) que incluyen metabolismo alterado, disminución de la actividad enzimática oxidativa, alteración de la composición de las fibras y merma de la capilarización[58].


229

de la actividad enzimática lipolítica y oxidativa[65,66]

. Hay evidencias de que la sensación de fatiga y disnea provocadas por el ejercicio se vinculan, por lo menos en parte, con problemas o señales de los músculos esqueléticos(ME)

[67].

Parece ser que en la IC hay una reducción de la función mitocondrial del ME con alteración de la capacidad aeróbica-oxidativa

[68,69]. Según van der Ent y col.

[69] esta alteración se presenta a muy modestos niveles de ejercicio (en

condiciones en las cuales se ha evitado la acidosis y en las cuales están activados los caminos de fosforilación oxidativa); de esta forma la fosforilación oxidativa está sustancialmente reducida en estos pacientes.

En un trabajo de Schaufelberger y col.[70]

, se determinó que los pacientes con IC tienen anormalidades diversas de los ME: aumento del lactato muscular en reposo; aumento de la actividad de la lactato deshidrogenasa; disminución de la cítrico sintetasa y de la 3-hidroxiacyl-CoA; además aumento de fibras B; y disminución de la capilaridad. Hubo una relación entre volumen del ME , flujo sanguineo muscular y consumo pico de O2

[71].

Dentro de las alteraciones del ME en la IC se describen atrofia muscular; aumento de la transformación de fibras oxidativas tipo I a glucolíticas tipo IIb; disminución de fibras tipo I de miosina de cadena pesada; disminución de enzimas mitocondriales y de citocromo C oxidasa; y merma del volumen mitocondrial. Estos trastornos no son explicables por la disminución de flujo regional. Hay evidencias cada vez mayores de que los factores inflamatorios intervienen en el desgaste muscular y en la fatiga; es probable que el estrés oxidativo contribuya a la presencia de esos factores[72].

Opasich y col.[73] opinan que la disfunción cardiaca lleva a un proceso de debilidad general, con alteraciones sistémicas como activación simpática, estado hipermetabólico e hipercatabólico, anorexia y cambios de carácter, y periféricas tales como aumento de resistencia a la insulina, perturbación de ergorreceptores y disfunción endotelial.

Según Nishimura[74] la fuerza de los músculos inspiratorios se relaciona con la función cardiaca a través de la modulación del flujo sanguíneo muscular. Mancini[75] encuentra menor oxigenación de los músculos respiratorios en los pacientes con IC comparando con controles, durante ejercicio; pero después de trasplante y pese a la mejora de flujo, la debilidad muscular persiste. Ya hemos señalado que en los pacientes trasplantados persiste la intolerancia al ejercicio, aunque de grado menor que la observable antes del mismo[59].

La espectroscopía muscular con Resonancia Magnética Nuclear revela un aumento de la depleción de fosfocreatina durante ejercicio debido a una reducción de su resíntesis mitocondrial en los músculos esqueléticos de pacientes con IC (Mancini, cit. por Hambrecht[76]); esta reducción puede explicar la rápida disminución de fosfocreatina y la precoz fatiga muscular de los pacientes con el sindrome[76].

Hay un aumento de la expresión de la iNOs (óxido nítrico sintasa inducible) en el músculo esquelético en pacientes con IC. A consecuencia de ello hay una acumulación de NO que inhibe las enzimas de la fosforilación oxidativa y también afecta a la creatinquinasa mitocondrial, enzima clave para la transferencia de fosfatos de alta energía de la mitocondria al citosol[76].

La IC provoca alteraciones en la función mitocondrial y los sistemas de fosfotransferencia, pero no se altera la función miofibrilar, sugirendo la existencia en la IC de una miopatía de origen metabólico[77].

A esto debe agregarse la hipoperfusión del ME durante ejercicio máximo que produce precozmente metabolismo muscular anaeróbico y limita la capacidad para ejercicio

[78].

Experimentalmente las fibras musculares estimuladas de la rata con IC se fatigan mas rápidamente que las del grupo Sham dado que se produce una disminución reversible de la función miofibrilar inducida por fatiga. Esto sería atribuible a una función mitocondrial anormal que se hace dependiente de un metabolismo anaeróbico de producción de ATP y de un aumento de estrés oxidativo[79]. En pacientes con IC hay una marcada reducción de la densidad microvascular del músculo esquelético, sin diferencias mayores entre otros marcadores aeróbicos usuales histológicos y/o bioquímicos[80]. La reducción de la densidad microvascular puede preceder otras alteraciones musculares y jugar un papel crítico en la intolerancia al ejercicio.

Se ha visto además que la recuperación del músculo y de la oxigenación total del organismo después de ejercicio submáximo se encuentran mas retrasadas cuando mayor es la disfunción, medida por el VO2

[81], sugiriendo que la

recuperación de fosfocreatina se hace mas lenta cuando la función cardiaca está más severamente afectada. Las alteraciones del ME en la IC consisten en niveles reducidos de enzimas de acción mitocondrial y atrofia

muscular[69,73,82-84]

. En la IC se observa en el músculo diafragma un cambio de isoformas de miosina de cadenas pesadas de formas

rápidas a lentas, con aumento de la capacidad oxidativa y disminución de la glucolítica. Los cambios del diafragma son del mismo tipo del producido en los músculos de los miembros de sujetos normales cuando se los somete a entrenamiento de resistencia

[83].

En la IC crónica, la hiperactividad de los receptores musculares - que son aferentes musculares sensibles a metabolitos producidos en el ejercicio, y punto de partida de “ergorreflejos” - se relaciona con cierto grado de limitación funcional y parece contribuir a las respuestas anormales al ejercicio. La “hipótesis muscular”[84] postula que una señal muscular hiperactiva resultante de anormalidades de los músculos en ejercicio causa el estímulo ventilatorio; también explica así la habitual coexistencia de disnea y fatiga.

La fuerza de los músculos flexores de la rodilla se relaciona con la evolución, considerando Hülsmann y col.[84] que esta característica supera a variables tales como el consumo de oxígeno y la carga de trabajo.

Los pacientes con IC que realizan ejercicio físico regular muestran aumento de la actividad enzimática oxidativa en el músculo esquelético ejercitado y un cambio concomitante hacia fibras tipo I, sin que estas variaciones se relacionen con modificaciones de la perfusión

[85,86]. Además presentan aumento de la sensibilidad a la hipoxia y a la

La similitud de las anormalidades histológicas tanto de músculos esqueléticos como respiratorios así como la ausencia de diferencias entre pacientes que se quejan de disnea o de fatiga[30], sugieren el origen muscular de la incapacidad para ejercicio, explicándose así la escasa correlación entre síntomas y hemodinamia. La caquexia cardiaca, con la debilidad muscular coexistente, sería expresión de una miopatía, con disfunción muscular generalizada[69].


230

hipercapnia y cuando los cuadros son más severos aumento de la sensibilidad de los quimiorreflejos. La hipersensibilidad de los quimioreceptores puede estar vinculada a: a) activación de ergorreceptores musculares (por acidificación, disminución de fosfocreatina, producción de K+); b) a alteración funcional de barorreceptores; y c) a la intervención de centros reguladores del SNC[87].

Respiración de Cheyne-Stokes

Son conocidos los trastornos del ritmo respiratorio que se presentan durante el sueño,

consistentes en variaciones periódicas del volumen tidal o sea respiración periódica, separadas o no

por una apnea central (respiración de Cheyne-Stokes). La respiración periódica vinculada con el

sueño, con episodios recurrentes de apnea (cese de la respiración) e hipopnea (disminución de la

respiración), es de observación frecuente en la IC.

La respiración periódica vinculada con el sueño puede manifestarse en las formas siguientes: 1)

Apnea, definida como cese de la entrada de aire inspiratorio durante un tiempo igual o mayor de 10

segundos. 2) Apnea obstructiva, que se define como la ausencia de flujo aéreo en presencia de

excursiones de la caja costal y abdominales. 3) Apnea central, cuando no hay excursiones de la caja

costal y abdominales con ausencia de flujo aéreo. 4) Hipopnea, que es la reducción del flujo aéreo

(y/o de las excursiones tóraco-abdominales) durante 10 segundos o más asociada a una caída del

4% de la saturación oxihemoglobínica o al despertar del sueño

La apnea central se clasifica como hipercápnica y no hipercápnica[88]. La forma hipercápnica

incluye a los siguientes cuadros: Hipoventilación central congénita; Anormalidad de Arnold-Chiari;

Distrofia muscular; Esclerosis lateral amiotrófica; Síndrome pospoliomielitis y Cifoescoliosis. En la

forma no hipercápnica se incluye a: Apnea central de la iniciación del sueño; Respiración periódica de

las alturas; Insuficiencia cardiaca congestiva; Acromegalia; Hipotiroidismo; Insuficiencia renal crónica

y Apnea central del sueño idiopática.

La apnea central, caracterizada por respiración periódica con ciclos alternantes de hiperpnea,

hipopnea y apnea, es llamada Respiración de Cheyne-Stokes. Fue descrita por Cheyne en 1818 y

por Stokes en 1854. Los pacientes con respiración de Cheyne-Stokes presentan asociadamente

hiperactividad simpática y mayor tendencia a arritmias ventriculares[89]. También puede observarse el

patrón de respiración cíclica en el paciente despierto, constituyendo un indicador de mal pronóstico[89-

94].

La respiración de Cheyne-Stokes se presenta en el 40% de los pacientes con IC[95]. Los aspectos

clínicos en el interrogatorio que permiten descubrir su existencia incluyen somnolencia diurna

excesiva, insomnio y fuertes ronquidos durante el sueño.

En un estudio de 81 pacientes con IC estable, de Javaheri y col.[96], se encontró que el 51%

padecían trastornos del sueño vinculados a la respiración: 40% por apnea del sueño central y 11%

por apnea del sueño obstructiva. Tanto en el tipo central como en el obstructivo se producen

alteraciones del sueño y disminución de saturación de la hemoglobina arterial. Los pacientes con

apnea del sueño tienen alta prevalencia de fibrilación auricular y de arritmias ventriculares.


231

Los siguientes mecanismos han sido propuestos como causantes: a) aumento de la sensibilidad

del SNC a los cambios en PaCO2 y PaO2; b) disminución de los almacenes de CO2 y O2 con

inestabilidad de las tensiones parciales gaseosas en la sangre en respuesta a cambios en la

ventilación y c) hipocapnia inducida por la hiperventilación.

También puede deberse a inestabilidad de los sistemas de retroalimentación que controlan la

ventilación[89], a consecuencia de: a) demora en la trasmisión de la información dada por el tiempo de

circulación alargado; b) ganancia aumentada del controlador expresada por hiperactividad de ergo y

quimiorreceptores, y c) reducción del amortiguamiento del sistema como pasa con la alteración de

los barorreceptores arteriales.

Dentro de las anteriores las más probables causas son la hiperventilación y la hipocapnia[95-99],

aunque también estarían involucrados el retardo circulatorio[100] y el aumento de la sensibilidad de los

quimiorreceptores[1]. Intervienen como factores contribuyentes la hiperactividad de los ergorreceptores (aferentes intramusculares sensibles a productos metabólicos del trabajo del músculo esquelético), y de los quimiorreceptores periféricos y centrales que ocasionan aumento de la ventilación con intolerancia al ejercicio[94]. Esa hiperactividad inicialmente puede ser un mecanismo compensador, pero en el estadio crónico da lugar o sobreactividad simpática y reducida actividad vagal, y apagamiento del control barorreflejo característicos del síndrome de IC. En el estudio de Ponikowski y col.[94] el componente ventilatorio del ergorreflejo fue el único indicador independiente del VO2 y del VE/VCO2 .

Francis y col.[102] identifican como causas de respiración periódica a la ganancia y retardo de quimiorreflejos. Además piensan que la hiperventilación y la hipocapnia favorecen la estabilidad de la ventilación evitando la respiración periódica;. consideran que varios factores favorecen la respiración periódica. Ver Tabla 10-VIII

En un estudio de Mortara y col.[103] se encontró que los determinantes mayores asociados a las alteraciones de la respiración, son el índice cardíaco y el tiempo circulatorio (pulmón-oreja).

En el caso de respiración de Cheyne-Stokes nocturna y

por medio de estudios durante el sueño puede obtenerse el

índice apnea/hipopnea[104]. Cuando este índice es mayor de

30 por hora, es un fuerte determinante independiente de mal pronóstico, identificando pacientes con

alto riesgo de muerte súbita. La respiración de Cheyne-Stokes estimula poderosamente la actividad

simpática durante los períodos de apnea. Durante la fase de hiperpnea el esfuerzo inspiratorio más la

hipoxia, provoca el despertar del paciente justamente en el pico de la hiperventilación, obstaculizando

la transición a sueño profundo y la puesta en marcha del tono vagal nocturno.

Tremel y col.[105] encontraron que aproximadamente el 80% de los pacientes con Fr.Ey. <45%

investigados un mes después de un episodio de edema agudo de pulmón tuvieron un índice de apnea

+ hipopnea >15/h. La apnea obstructiva fue menos común (25%) que la respiración de Cheyne-

Stokes (75%) y fue observada principalmente en los pacientes obesos. La apnea central debe ser

considerada como un marcador de la gravedad de la IC. (Ver en Cap.10, 2da. parte, Pronóstico)

3. Anormalidades del Sistema Nervioso Autónomo El papel compensador del SNS se contrabalancea con los efectos adversos que la activación

adrenérgica produce, en la IC[106]. La exposición a concentraciones aumentadas de N-A puede ser

tóxica para el miocardio. También puede inducirse apoptosis[107].

Tabla 10-VIII. Factores que favorecen la presencia de respiración periódica: 1. aumento de pendiente del quimioreflejo; 2. largo intervalo hasta respuesta refleja 3. baja ventilación; 4. bajo volumen minuto; 5. alta diferencia alvéolo-atmosférica de CO2;


232

Existe cierta coordinación de la regulación de la activación del SNS y del Sistema Renina

Angiotensina (SRA). Sin embargo no existe una correlación estricta entre niveles de N-A y gravedad

de alteraciones hemodinámicas, aunque el incremento marcado tiene valor pronóstico.

Pese a que el tono simpático se encuentra elevado en la IC[108-111]

, se observa disminución de las

respuestas cardíacas a la estimulación adrenérgica. Es notoria la gran desorganización del sistema

nervioso autónomo (SNA) en su papel de control de la actividad cardíaca : la actividad vagal está

reducida, hay hiperactividad simpática y los barorreflejos no funcionan adecuadamente; estos

muestran luego de la inyección de atropina un menor acortamiento del intervalo R-R comparado con

lo que sucede en condiciones normales y hay disminución de la variabilidad de R-R en el pacientes

en reposo.

En la IC se observa alteración de la función autonómica, presentándose disminución de la

modulación vagal en los estudios sobre variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)[111]. La VFC

reducida y las cifras elevadas de N-A son premonitorios de mala evolución.

En el estudio PRECEDENT (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy and

Dobutamine or Nesiritide Therapy) se estudió la relación entre la VFC y las neurohormonas,

encontrándose que la reducción de la variabilidad se asocia con niveles aumentado de N-A en

pacientes con IC[112].

La anormalidad de los barorreflejos más precoz es la reducción del alargamiento del intervalo R-R

del ECG cuando se producen elevaciones farmacológicas de la presión arterial[110]. Puede

observarse además vasodilatación en vez de vasoconstricción en vasos del antebrazo ante la prueba

basculante con cabeza arriba (head-up tilt) y falta de aumento de niveles de N-A en caso de

reducción del volumen circulante central.

El aumento de N-A plasmática marca el incremento de la actividad simpática y del influjo

simpático a los músculos esqueléticos; esto en relación con la gravedad de la IC[113-119]

. La actividad

simpática muscular se correlaciona con el indice de trabajo sistólico, pero no se correlaciona

inversamente con la Fracción de eyección (Fr.Ey.).

La hiperactividad simpática en la IC es ciertamente perjudicial. Kaye y col.[114-116]

, destacan el

efecto nocivo de esa hiperactividad en pacientes con IC severa y hacen hincapié en la posibilidad de

protección que podrían ejercer los bloqueantes beta-adrenérgicos y los supresores centrales del SNS.

Es muy probable que los grados mayores de activación simpática cardíaca que se observan en la IC

grave puedan ser una consecuencia refleja de las presiones de llenado elevadas. La distensión de

ciertos cardiorreceptores cardíacos puede provocar aumento del tono simpático cardíaco. La

distensión de la aurícula izquierda o de las venas pulmonares provoca aumento de la FC a través de

un reflejo vagal-aferente simpático-eferente; se ha demostrado que correlacionado con el grado de

hipertensión pulmonar hay aumento de la actividad simpática a nivel muscular[116]

.

Hay mecanismos originados en el SNC que intervienen en la activación del SNS[117-119]. :1) El SNS

muscular, que ejerce una acción simpático-excitatoria en el SNC (la Ang II impide la inhibición del

SNS muscular). 2) Los aumentos de insulina plasmática que aumentan la actividad simpática,


233

residiendo esta acción en el SNC.3) La presencia de opioides endógenos que inhiben los

barorreflejos. 4) el NO (óxido nítrico) que actúa en el SNC inhibiendo la actividad del SNS.

El bloqueo de los receptores AT.1 aumenta el control barorreflejo de la actividad del SNS en la

IC, favoreciendo la reducción del tono simpático. Cuando se bloquean los receptores AT.1, el aporte

de NO – en estudios experimentales en conejos con IC - reduce la actividad del SNS[120].

La N-A está aumentada en la IC en función a la gravedad de la perturbación funcional[115,116]

; en

los estadios precoces, cuando solo aparece disfunción ventricular con el ejercicio físico, se observa

incremento de los niveles de N-A únicamente durante el mismo.

Cuando la enfermedad progresa, las catecolaminas están elevadas aún en reposo guardando

siempre relación directa con la severidad del cuadro. El gran aumento de la actividad del SNS se

acompaña de alteraciones de las respuestas de los distintos tejidos a las catecolaminas, siendo

mayores las de los vasos periféricos ante estímulos beta-adrenérgicos y menores las dependientes

de la sensibilidad de los beta-receptores miocárdicos. Cohn[1121]

ha señalado que los pacientes con

niveles >= 900 pg/ml de N-A plasmática tienen pobre pronóstico y disminuida expectativa de vida,

mientras que los que tienen <= 400 pg/ml tienen un pronóstico mucho mas favorable.

En el SOLVD[1]

se ha demostrado que la elevación de catecolaminas precede el desarrollo de IC en asintomáticos, mientras que en los pacientes con IC en evolución los análisis seriados muestran un progresivo incremento de la N-A. Son aquellos pacientes con los mas altos niveles de N-A los que obtendrán mayores beneficios con el tratamiento con IECA. Alteraciones de los Barorreceptores (BR) En el control del SNS sobre el corazón intervienen en forma fundamental los BR. Hay

experimentos que demuestran marcado impedimento de los BR en la IC, que incluyen disminución

del control reflejo de la FC y disminución de la actividad de los aferentes arteriales[109,122-128]

. La

atenuación de los reflejos BR favorece la sobreactivación del SNS.

En la IC clínica y experimental existe embotamiento sensitivo de los BR, existiendo controversias

sobre si ese estado es reversible[124]..

Hay además respuestas autonómicas paradojales a ciertos estímulos en la IC, tal como sucede al

descender la presión por succión en la parte inferior del cuerpo (que disminuye el volumen

sanguíneo), obteniéndose como respuesta vasodilatación en vez de vasoconstricción. Los pacientes

con IC tienen en condiciones basales niveles subnormales de tráfico nervioso vagal como lo prueba

el menor acortamiento del intervalo R-R del ECG luego de atropina, y la menor variabilidad de la FC.

Las personas sanas tienen una fuerte inhibición vagal y débil estimulación simpática de la actividad

cardiaca - por lo que se logra disminución del R-R con el bloqueo combinado colinérgico y beta-

adrenérgico - mientras que en pacientes con IC puede suceder exactamente lo contrario.

Algunos estudios han mostrado mejorías hemodinámicas a través de la recuperación funcional de

los BR por medio de reducción de la pre y poscarga[129,130]

El control vagal de la actividad cardiaca está disminuido en la IC, según Bibevski y Dunlap[131].

Los pacientes con IC pueden mostrar vasodilatación en al antebrazo (objetivable por Eco-Doppler)

y disminución en vez de aumento de la FC con el levantamiento de la cabeza (maniobra que estimula


234

al SNS), y en respuesta a disminución del volumen central puede no observarse aumento de N-A y de

actividad simpática muscular, y aún descenso.

Estos signos estarían vinculados a aumentos de los niveles circulantes de catecolaminas y de la

FC de reposo. Asi la respuesta de la FC alterada reflejaría las anormalidades neurohormonales que

se asocian al estado de IC, y fundamentalmente disminución de la reserva simpática. La

incompetencia cronotrópica podría explicarse por la regulación hacia debajo de los receptores beta-

adrenérgicos[132].

Hay incapacidad de incrementar adecuadamente la FC (Incompetencia cronotrópica) en el 30% de

los pacientes con IC crónica[131]

, pero son pocas las diferencias entre quienes presentan esa

alteración y los que no. Por eso se piensa que no es un factor limitante de la capacidad para ejercicio

en la generalidad de los pacientes.

La disminución de respuesta cronotrópica en la IC puede deberse a un aumento de la proteína G

inhibitoria[131]

, pero también a disminución de los receptores beta- adrenérgicos auriculares, a

alteraciones de la respuesta simpática, o a taquicardia de reposo[133]

. Una buena reserva cronotrópica

compensa una disminución del VS y mantiene el VM durante el ejercicio. En la IC crónica la incompetencia cronotrópica limita la capacidad para ejercicio. Roche y col.[123] han estudiado el papel de la atenuación del tono vagal con la disminución de la sensibilidad barorrefleja o la alteración de la respuesta simpática cardiaca en pacientes con IC. La sensibilidad de los BR se investigó a través de la VFC. Los pacientes fueron sometidos a una prueba de ejercicio (limitada por síntomas) con mediciones de intercambio gaseoso. Se definió incompetencia cronotrópica como la incapacidad para alcanzar el 80% de la reserva de FC, ésta calculada como el resultado de dividir la resta de la FC en reposo de la FC pico por la FC máxima predecida una vez restada la FC en reposo. El poder de baja frecuencia de la VFC y el SDNN fueron significativamente menores en casos de IC. Pareciera ser que el tono basal simpático disminuido parece contribuir más importantemente que la disminución de sensibilidad barorrefleja a la alterada respuesta de la FC al ejercicio observada frecuentemente en pacientes con IC. La incompetencia cronotrópica se asocia con aumento de la morbimortalidad, con mayor frecuencia de disfunción ventricular y presencia de isquemia miocárdica[134]. Elhendy y col.[135] han estudiado 3.221 pacientes con enfermedad coronaria supuesta o confirmada por medio de ecocardiograma con estrés por ejercicio; tuvieron dos mediciones de incompetencia cronotrópica: a) Incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardica máxima para la edad , o b) presencia de un índice cronotrópico <0,8. La primera fue mejor como premonitor independiente de mortalidad por toda causa, mientras que el índice fue superior en la predicción de eventos cardiacos La VFC, la variación de la presión arterial, y la actividad simpática se observan

predominantemente a una baja frecuencia (0,04-0,14 Hz) y a una alta frecuencia (± 0,25 Hz)[127]. La

variabilidad de la actividad nerviosa simpática está ausente en pacientes con IC severa. Las

perturbaciones de las oscilaciones rítmicas del sistema autónomo sugieren un trastorno del control

nervioso central que puede tener importantes implicancias para el pronóstico. Los índices de VFC están significativamente alterados en pacientes con IC congestiva y

taquicardia sinusal reactiva apropiada. Para Lopera y col.[136] estos índices no estarían relacionados

específicamente con la IC, y pueden ser vistos en una amplia variedad de alteraciones

fisiopatológicas caracterizadas por activación neurohumoral.

Burger y Aaronson[113] han señalado que la reducción

de la VFC puede estar asociada a altos niveles de N-A en

pacientes con IC avanzada. En sus pacientes las

mediciones de modulación vagal no se asociaron

significativamente con niveles de neurohormonas. En

pacientes con IAM, SDANN (Desviación estándar de todos los intervalos RR medidos cada 5 minutos)

y SDNN (Desviación estándar de los intervalos RR/24 hs) son premonitorios fuertes y consistentes

Según Cohen-Solal y col. el disbalance sostenido del tono autonómico en las 24 horas promueve la progresión de la insuficiencia circulatoria y predispone a arritmias ventriculares malignas y a muerte súbita[137].


235

de mortalidad por IC y dan información pronóstica independiente. SDNN y SDANN se correlacionan

con el estado clínico y hemodinámico del paciente. Tabla 10-IX La incompetencia cronotrópica en pacientes con IC se correlaciona con niveles elevados de catecolaminas y aumento de la FC de reposo. Puede también haber regulación hacia debajo de los receptores beta miocárdicos, como hemos visto[132]. La dilatación de la cavidad y el aumento de masa ventricular izquierda predicen la respuesta anormal de la FC al ejercicio[138]. En el hombre normal hay prevalencia del componente de alta FC mediado por el simpático durante el día contrastando con el componente de baja FC mediada por el parasimpático durante la noche. Se ha señalado que los pacientes con IC tienen mayores valores de FC en las 24 hs pero menor variabilidad

[138]. Se ha demostrado

asociación entre la quimiosensibilidad periférica y la alteración del control autonómico, evidenciada por un perfil anormal de la VFC o una disminución de la sensibilidad de los barorreflejos arteriales[139]. En la IC hay disminución de la sensibilidad de los reflejos vagales que corre paralela al deterioro del estado clínico y hemodinámico y que implica mal pronóstico. Esto es particularmente importante en pacientes con insuficiencia mitral severa[126]. La VFC refleja los niveles de N-A y de renina, mientras que la sensibilidad de los barorreceptores refleja el nivel de PNA. La función cardíaca no se relaciona con la VFC o con la sensibilidad de los barorreceptores[140]. Osterziel y col.

[141]evaluaron la influencia de ambos tonos, simpático (concentración plasmática de N-A) y

parasimpático (activación de BR), en 20 pacientes que se mantuvieron vivos comparados con 15 pacientes que fallecieron. Los sobrevivientes tuvieron una actividad de renina plasmática, y Ang II significativamente menores y menor nivel de N-A que los que no sobrevivieron. La sensibilidad de los BR fue menor en los no sobrevivientes. La conclusión fue que el tono vagal bajo se correlaciona con mal pronóstico en la IC. La disminución de la VFC, atribuida a mala modulación parasimpática predice mejor la mayor mortalidad que la Fr.Ey. en los meses subsiguientes a un IAM

[137]..

Uno de los mecanismos responsables

de la hiperactividad simpática es la

depresión del reflejo barorreceptor arterial

y del control reflejo cardíaco de la actividad

de los nervios simpáticos. Zucker y col.[143]

en sus investigaciones y en la revisión de

otras de distintos laboratorios,

documentan la presencia de un control

baroreflejo deprimido de la FC y de la

actividad de los nervios simpáticos tanto en

animales como en humanos con IC.

La reducción de la sensibilidad refleja

de los BR arteriales y de los

cardiopulmonares (BR-CP) puede ser

debida a[144]

: 1) Reducción en la capacidad

de respuesta del efector a estímulos

vagales/simpáticos; 2) a una disminución de la señal del receptor ; 3) a una alteración de la

integración central del reflejo La digital incrementa marcadamente las respuestas reflejas de los BR-CP tanto como las respuestas vagal y simpática cardíaca y las respuestas vasculares a la manipulación de los BR. El aumento de la sensibilidad barorrefleja favorece la atenuación de la hiperactividad del SNS y del SRA en la IC. Según Floras

[145] los mecanismos reflejos propuestos para la activación neurohormonal generalizada en la IC

incluyen una disminución de entradas provenientes de vasos con aferentes de reflejos BR inhibitorios y aumento de entradas de vasos con aferentes excitatorios partiendo de quimiorreceptores arteriales, metábolo-receptores de músculos esqueléticos o de los pulmones. Wang y Ma[146] induciendo IC en perros por medio de marcapaseo, encuentran que: 1) El reflejo cardiaco simpático aferente está aumentado; 2) Las entradas cardiacas simpáticas tónicas aferentes juegan un importante papel en el tono simpático elevado de la IC, 3) los aferentes simpáticos cardiacos estan sensibilizados en la IC y 4) la ganancia del reflejo aferente está sensibilizada, probablemente por aumento de la Ang II circulante y embotamiento de los mecanismos del NO.

TABLA 10-IX – DEFINICIONES: MEDICIONES DE LA FC EN EL DOMINIO

DEL TIEMPO

Variable Unidad Definición

SDNN ms Desviación Standard (DS) de todos los intervalos R-R

(NN) normales de todo el registro.

SDANN ms DS de los promedios de los intervalos NN en todos los

segmentos de 5 minutos de todo el registro.

SDNN index ms Media de las DS de todos los intervalos NN para

todos los segmentos de 5 minutos de todo el registro.

RMSSD ms Raiz cuadrada de la media de la suma de los

cuadrados de las diferencias entre intervalos NN

adyacentes.

SDSD ms DS de las diferencias entre intervalos NN adyacentes

NN 50

cuentas

Número de pares de intervalos NN adyacentes que

difieran en mas de 50 ms en todo el registro

pNN 50 % NN 50 cuentas dividido por el número total de todos

los intervalos NN


236

Participación de los Quimiorreceptores (QR) Los quimiorreflejos perféricos y centrales son los mecanismos dominantes autonómicos que regulan la ventilación en respuesta a cambios en la PaO2 y PaCO2. Se discute sobre la forma de intervención de los mecanismos QR en la IC. Influencias excitatorias aumentadas del SNS pueden contribuir al aumento de la descarga simpática en la IC, que pueden estar dadas por mecanismos excitadores cardiacos, periféricos, y por reflejos QR centrales[137,139]. Los QR periféricos responden a la hipoxia mientras que los centrales a la hipercapnia. La activación quimiorrefleja causa aumento de actividad simpática, FC, presión arterial y ventilación pulmonar, pero es modificada por otros reflejos; por ejemplo el aumento de la entrada de señales al SNC por aumento de la ventilación o de la presión arterial inhiben las respuestas simpaticas por activación quimiorrefleja. Como se ha señalado la atenuación de la sensibilidad barorrefleja en la IC vaticina mala volución[126,141]. Hay incapacidad de los BR para incrementar la actividad vagal, y esto se ha visto que está relacionado con peor sobrevida en la IC y después de IAM. El SNS sólo es parcialmente controlado por señales inhibitorias a partir de los BR, y también recibe estímulos excitatorios. En los reflejos excitatorios o estimulantes uno de los más importantes es el originado en los QR periféricos, los cuales están hiperactivos en la IC[146]. La mayor sensibilidad QR en la IC puede deberse a una depresión de producción del NO en el cuerpo carotídeo afectando la sensibilidad aferente y una elevación de la Ang II central afectando la integración central de la señal QR[147]. La sensibilidad aumentada de los QR interviene en la generación de oscilaciones periódicas de la respiración, acompañadas con ritmos lentos en la FC y en la P.A.. Los pacientes que muestran estos trastornos tienen un manejo simpático marcadamente hiperactivo y prevalencia aumentada de taquicardia ventricular no sostenida. La disminución de la VFC y el desgaste orgánico general están ligados al aumento de la quimiosensibilidad. El aumento de la quimiosensibilidad puede ser uno de los mecanismos responsables del aumento de la respuesta ventilatoria al ejercicio[148]. El ejercicio físico parece mejorar la actividad QR. No todos los pacientes con disfunción de VI tienen aumento de la actividad simpática, pero la magnitud de la activación neurohormonal es directamente proporcional a mayor morbimortalidad. Esta asociación sugiere un mecanismo causal que liga la activación simpática con la evolución adversa y da una oportunidad terapéutica para mejorar el pronóstico de los pacientes a través de la inhibición del influjo simpático. La activación simpática generalizada no es exclusiva de la IC y sus consecuencias funcionales parecen estar ligadas a características de los órganos y de las condiciones existentes. Hay activación simpática en la hipertensión arterial, en la cirrosis hepática y durante el envejecimiento, enfermedades o circunstancias sin el pronóstico infausto de la IC.

Disfunción diastólica En el Capítulo 9 se ha estudiado la fisiopatología de la IC diastólica (ICd) primaria. Zile y

Brutsaert[149] definen a la ICd como un síndrome de congestión circulatoria venosa pulmonar causado

por alteraciones en el llenado ventricular (LLv), en ausencia de anormalidades de la función expulsiva

del ventrículo izquierdo (VI). Los pacientes no pueden producir un adecuado volumen minuto (VM)

con las usuales presiones de llenado ventricular (LLv), pese a la presencia de función sistólica (FS)

normal, siendo necesario entonces incrementarlas para mantenerlo; hay por ende elevación de la

presión auricular izquierda (PAI) con congestión venosa circulatoria pulmonar e hipertensión venosa

pulmonar, elementos conspicuos de la insuficiencia cardíaca diastólica (ICd). Disfunción diastólica

(DD), según esos investigadores, define a las

anormalidades de la función mecánica cardiaca

(prolongación, enlentecimiento, falta parcial de algún

elemento) existentes en la diástole.

Como consecuencia hay elevación de la PAI con

congestión venosa circulatoria pulmonar e

hipertensión venosa pulmonar. También existe DD

del ventrículo derecho. La FS es normal o cercana a

lo normal.

La DD que acompaña habitualmente (en menor o mayor grado) a la disfunción sistólica (DS) es

llamada secundaria. En las clases III-IV (NYHA) de IC con severa DS, hay paralelamente DD (patrón

Criterios propuestos :Grupo de Estudio Europeo de ICD a) Signos y síntomas de IC ; b) Presencia de función sistólica normal o casi normal, con medidas de dimensión y volumen ventriculares normales, para excluir la DD secundaria a alta carga y volumen sistólicos; y c) Evidencias de anormalidades ventriculares (Ecocardiograma): 1) relajación isovolúmica ventricular lenta; 2) llenado ventricular temprano lento; 3) distensibilidad ventricular reducida y 4) aumento de rigidez de cámara y miocárdica.


237

restrictivo en el ecocardiograma) en más de la mitad de los casos, llegando en clase IV al 88% de los

casos, según Xie y col.[150].

Las primeras descripciones de ICd con FS normal datan de la década del ’80[151,152]. En el año

1985 Topol y col.[153] describieron la “Miocardiopatía hipertrófica hipertensiva del Anciano”: Estudiando

con ecocardiografía pacientes añosos identificaron 21 con un síndrome de hipertrofia ventricular

concéntrica, cavidad ventricular pequeña e índices supernormales de FS, sin enfermedad isquémica

concurrente. De esos 21, 13 presentaron síntomas de disnea y dolor de pecho.

Han sido muy importantes los aportes de Vasan y Levy[154,155] para la divulgación del síndrome.

Según esos autores los criterios para el diagnóstico de ICd son los siguientes: 1) Evidencia definitiva de IC con DD, que incluye: a) signos y síntomas de IC, con apoyo de métodos

complementarios -tales como radiografía de tórax - y respuesta clínica a tratamiento diurético, con/sin

documentación de presión de LLv elevada en reposo, en ejercicio o en respuesta a carga de volumen

y/o a un bajo IxC; b) Evidencia objetiva de FS de VI normal en proximidad al episodio de IC ( con

Fr.Ey. >0,50 dentro de las 72 hs. de un episodio de IC); y c) Evidencia objetiva de DD (índices de

relajación/llenado/distensibilidad anormales en el cateterismo) . 2) Diagnóstico probable de IC: Consta de los enunciados a) y b) que hemos visto en Evidencia definitiva de IC, pero no tiene c), o

sea que no hay evidencias objetivas de DD. El diagnóstico es sólo probable cuando hay la misma

evidencia de FS normal en proximidad al cuadro de IC, pero no hay información concluyente sobre

DD. 3) Diagnóstico posible cuando hay evidencia objetiva de FS normal pero no en el momento del

cuadro de IC, y falta la evidencia objetiva de

DD. El diagnóstico de “posible” puede

llevarse a “probable” cuando: 1) Hay presión

arterial marcadamente elevada durante el

episodio de IC; 2) Hay HVI concéntrica en el

ecocardiograma sin anormalidades de la

motilidad parietal; 3) Hay taquiarritmia con

disminución del período de LLv; 4) Puede

precipitarse el episodio por la infusión

intravenosa de líquidos en poca cantidad; 5)

Se produce mejoría clínica con tratamiento

que haya sido dirigido a la causa de la ICd

(disminuir la presión arterial y la FC, restituir

la sincronía AV). Es de destacar – con

extrañeza - que para el diagnóstico definitivo

o probable los autores no hacen participar al

ecocardiograma.

Desde el punto de vista clínico en la ICd primaria se presentan disnea y la fatiga. Puede decirse

que la DS se evidencia por una reducción de la Fr.Ey. (que como criterio diagnóstico del síndrome es

<= 40-45%) mientras que en la ICd hay dificultad en el LLv pero la Fr.Ey es normal o casi normal.

Cuando se realiza ejercicio se produce vasodilatación periférica y aumento obligatorio del volumen

EE

A

Figura 10-3. Cuadro superior izquierdo, flujo transmitral normal (ondas E y A). Cuadro centro retardo relajación (casi inexistente onda E y gran onda A). Cuadro superior izquierdo: Patrón restrictivo (Gran onda E con muy pequeña onda A). Abajo :Patrón seudonormal.(E/A = ~1) (Gentileza del Prof. Dr. R.Ronderos)


238

minuto (VM), pero como hay dificultad en el llenado ventricular se produce aumento de PAI que va a

originar congestión circulatoria venosa pulmonar y además disminución o falta de incremento del

VM.

Para el diagnóstico de DD contribuye grandemente la ecocardiografía Doppler. Se han descripto

tres patrones de flujo transmitral alterado : a) de relajación anormal; b) seudonormal y c) restrictivo.

Este último es el mejor premonitor clínico de muerte cardíaca en pacientes con miocardiopatía

dilatada e IC. Figura 10-3 y 10-4

¿Cómo se diagnostíca entonces la DD ?: El Grupo de Estudio Europeo de la IC Diastólica[156]

ha

reunido y establecido criterios diagnósticos, resumidos en el Cuadro 10:

En el cuadro propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología, acerca de cómo la relajación

ventricular y el llenado afectan la distensibilidad diastólica, también la observación de la relajación

(aún conceptuada como fenómeno sistólico por Brutsaert : ver Capítulo 9)) puede aportar evidencia

de DD. Para caracterizar a (1) relajación isovolúmica lenta, se determina el pico de la dP/dt negativa

que si es menor de 1.100 mms de Hg/seg se considera expresión de lentitud (normal 1.864 mms de

Hg/seg con una Desviación Standard (DS) de 390 mseg) Valores significativamente bajos se

observan en la miocardiopatía hipertrófica y en la dilatada pero no en la enfermedad coronaria o en la

HTA. El Tiempo de relajación isovolúmica es influenciado por la edad, siendo lo normal para mayores

de 50 años 105 mseg. La constante de caida de presión del ventrículo se representa por Tau (τ),

siendo el índice mas conocido de la cinética de relajación ventricular. Varía de 33 a 36 mseg, siendo

aparentemente independiente de la edad. Se ha encontrado una significativa prolongación de Tau en

la enfermedad coronaria y en la

cardiopatía hipertensiva. Tau es igual al

tiempo requerido por la presión

intraventricular para descender a 1/3 de

su valor inicial.

Se estudia (2) llenado ventricular

lento a través de ventriculografía o por

radiocardiograma isotópico para obtener

la tasa pico del llenado ventricular

temprano. Por medio del Doppler los

índices son el pico de la onda E , la

relación E/A (para mayores de 50 años

es 1,2 ± 0,7), el tiempo de

desaceleración de E, que para >50

años es 210 mseg ± 36 mseg. El

llenado ventricular diastólico ocurre en tres fases: llenado rápido, diastasis y contracción auricular. El

llenado rápido está determinado principalmente por el gradiente aurículo-ventricular transmitral, por la

carga , por las fuerzas de restitución o succión, relajación ventricular y las complianzas auricular y

ventricular. La relación de llenado precoz a tardío es de 3:1. En corazones sanos los cambios en la

Figura 10-4. En el trazado superior flujo transmitral, mostrando de izquierda a derecha relajación retardada, patrón seudonormal y patrón restrictivo. En el trazado inferior flujo en venas pulmonares que permite distinguir al patrón seudonormal del normal.


239

relajación típicamente bajan la relación E:A, mientras que aumentos en el volumen de precarga de

cámara o reducción en la compliance de cámara incrementan la relación[98]

.

La distensibilidad diastólica ventricular reducida (3) se pone en evidencia cuando la PFD es >16

mms de Hg o la presión pulmonar media es >12 mms de Hg, con VFD normal o diámetro diastólico

(por ecocardiograma) con medidas normales. También se la puede demostrar por medio del

ecocardiograma Doppler.

El aumento de rigidez de cámara y el de la pared (4), que como hemos visto son independientes,

también pueden ser calculados, estando el valor de la constante de rigidez de cámara entre 0,21 y

0,27, Cuando es >0,27 hay evidencias de DD.

Un gran avance para el diagnóstico de DD está dado por los actuales registros ecocardiográficos

de Imagen Doppler Tisular[157], onda pulsada de Doppler Tisular, tasa de deformación, velocidad de

desplazamiento del anillo mitral, etc..

Es entre los ancianos hipertensos que se preferentemente se presenta la ICd. Estos pacientes

representan un porcentaje importante del total de los afectados con el síndrome de IC. Sus síntomas

habituales son la disnea y la fatiga, y en ellos la Fr.Ey. es =>40%. o sea en el límite inferior de lo

normal, indicando FS sin alteraciones

Muchas veces estos pacientes permanecen asintomáticos, pero pueden desarrollar

inopinadamente episodios paroxísticos de disnea, con todas las características semiológicas del

edema agudo de pulmón[13-17], de aparición súbita y dramática, con severa dificultad respiratoria,

acompañada de aumento importante de la presión arterial y taquicardia. Se debería a que el aumento

de rigidez de la cámara ventricular izquierda hace que sean especialmente proclives a la presentación

del cuadro, y dados pequeños cambios en volumen se producen grandes cambios en la presión

diastólica venticular, y hasta pueden verse cambios (incrementos) de presión con escasos o no

detectables cambios de volumen ventricular[18]; el ventriculo no acepta el retorno venoso sin altas

presiones diastólicas, las que provocan a su vez disminución de la complianza pulmonar, que

contribuye a la disnea. Los pacientes con DD tiene un sustancial incremento de las presiones

diastólicas ventriculares y de la presiones de venas pulmonares durante ejercicio (con marcada

limitación de la capacidad para ejercicio); además tiene escasa capacidad para respónder de acuerdo

a la Ley de Frank-Starling, o sea que no aumenta el volumen sistólico durante ejercicio[158]. Asi

durante ejercicio, el ventrículo rígido es incapaz de llenarse óptimamente, y pese al aumento de la

presión de llenado, el VM no aumenta. Los pacientes tienen una relajación activa anormal y un

aumento de la rigidez pasiva[159].

Debe recordarse que la isquemia tiene efectos perjudiciales sobre la FD, que pueden objetivarse

ecocardiográficamente por la presencia de enlentecimiento de la relajación ventricular. En el IAM se

observan alteraciones complejas de la FD.

Para algunos autores es necesario el cateterismo cardiaco además del Eco-Doppler para el

diagnóstico de DD, pero en general se prefiere este último procedimiento, por sus características de

no invasivo. Sin embargo, en un estudio de Aurigemma, Zile y Gaasch[160] los índices por Eco-Doppler

de FD se correlacionaron pobremente con índices obtenidos por cateterismo. Por ejemplo para


240

cualquier valor de Tau (ver más arriba) el TRIV fue mas corto cuando las presiones de LLv >30 mms

de Hg, y más largo cuando las presiones de LLv <20 mms de Hg. De allí las serias limitaciones

(según los autores) del uso del TRIV como índice de relajación. Llegan a la conclusión de que la

elevada PFD del VI en sus pacientes no es consecuencia de una relajación miocárdica

anormalmente prolongada, sino más plausiblemente, consecuencia de un aumento relativo del

espesor de pared y una anormal rigidez pasiva de la cámara ventricular. Finalmente señalan que en

su opinión no se puede hacer el diagnóstico de ICd en base a un simple signo del Eco-Doppler, sino

cuando se lo toma dentro de un contexto en el que deben estar las observaciones clínicas.

Probablemente las limitaciones de los signos del Eco-Doppler expresadas en el párrafo

precedente, se superen mediante el uso del Doppler Tisular pulsado, midiendo la velocidad del anillo

mitral, y tomando la onda Ea como índice de relajación ventricular. La relación E/Ea se relaciona

adecuadamente con la presiones de LLv, y predice las mismas aun en pacientes con FS preservada:

una relación >15 es altamente específica de presión >15 mms de Hg y una relación <8 es altamente

sensitiva para el mismo punto de corte de presión[161].

Usando métodos invasivos puede obtenerse datos mas fehacientes de los dos componentes

primarios de la FD: la relajación de la cámara y la complianza de la cámara. La relajación se

determina óptimamente con un micromanómetro montado en un catéter, mientras que la complianza

requiere combinar esa medición con la de volumen instantáneo por medio de un catéter de

conductancia (usando datos de múltiples ciclos)[162]. Aún con esos procedimientos el análisis de esos

datos involucran conjeturas fisiológicas y matemáticas, por lo cual los índices obtenibles pueden

inducir a error. Pese a estas limitaciones, continúan siendo el “patrón áureo” diagnóstico para las dos

propiedades descriptas de la FD.

Caruana, Petrie, Davie y McMurray[163], de Glasgow-Escocia estudiaron 159 pacientes que les

fueron referidos por médicos de cabecera, con el diagnóstico presuntivo de IC. De ese total 109

presentaban presumiblemente IC con FS normal. En estos últimos 40 eran obesos o muy obesos, y

54 mostraron una reducción de< 70% del volumen espiratorio forzado en 1 segundo, mientras que 97

tuvieron una tasa de flujo espiratorio =<70 % de lo normal. O sea que en la mayoría de los casos

sospechados de IC con FS normal tuvieron explicaciones alternativas de sus síntomas, como por

ejemplo obesidad, insuficiencia ventilatoria e isquemia miocárdica.

Un estudio con ecocardiografía tridimensional de Maurer[164] muestra que los pacientes con IC

diastólica hipertensiva tienen un significativo agrandamiento de VI asi como aumento de VS, mientras

que las mediciones convencionales de tamaño de VI usando ecocardiografía bidimensional

basándose en la dimensión cordal no difieren significativamente de lo normal. Comparando con

normales en los pacientes con ICd hipertensiva el VFD promedio es un 44% y el VS promedio un

37% mas grande de lo normal . Podría ser que la disfunción sistólica en pacientes hipertensos se

deba a un mecanismo de sobrecarga de volumen y no a un trastorno funcional primario. En el estudio

la variabilidad del aumento del volumen de precarga hace suponer que puede llevar a IC, unido a

otros factores tales como disminución de la complianza ventricular – relacionada con la HVI o la

mayor rigidez aórtica. Los pacientes con ICdh tienen aumento del volumen de VI y del VS, en las

determinaciones con ecocardiografía tridimensional.


241

Comparados con controles sin IC pero que presentaban similares enfermedades concomitantes

como hipertensión arterial, hipertrofia ventricular, diabetes y obesidad, se constató que los pacientes

con ICcFSP tienen disminución de su reserva cronotrópica, vasodilatadora y de volumen minuto

durante ejercicio, estando así marcadamente afectada la tolerancia al mismo[165]. Los controles

aumentan su llenado ventricular durante ejercicio mientras que los con ICcFSP no lo hacen, pese a

un mayor aumento en la presión diastólica. Esto apoya el concepto que la intolerancia al ejercicio en

la ICcFSP es consecuencia de que no puede usar el mecanismo de Frank-Starling por la disfunción

diastólica.

Además hay tres factores que limitan la reserva cardiovascular en pacientes con ICcFSP[165]: 1)

menor incremento de la frecuencia cardiaca (FC), más baja FC pico y alteración de la recuperación;

2) Disminución de la vasodilatación sistémica, que contribuye a disminución de la perfusión muscular

y capacidad para ejercicio, en los cuales juega la merma de producción de óxido nítrico; 3) hay

marcadas alteraciones en la reserva contráctil en la carga de trabajo pico que no se observa con bajo

nivel de ejercicio. Teniendo en cuenta que estos factores de disminución de reservas cronotrópica y

vasodilatadora son importantes limitaciones en la ICcFSP, los bloqueantes beta-adrenérgicos no

constituirían una buena opción terapéutica.

Disfunción diastólica en casos de disfunción sistólica

Después de un IAM, en la expansión y luego remodelado, la rigidez de cámara aumenta

inicialmente y luego va disminuyendo progresivamente. La isquemia afecta la diástole observándose

en la gráfica de presión/volumen un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda del asa (Ver

Disfunción diastólica. Cap.9). El llenado ventricular se dificulta por la existencia de aumento de la

presión y del volumen de fín de sístole, y la duración del llenado puede acortarse grandemente en

presencia de insuficiencia mitral, que además produce disminución del gradiente aurículo-ventricular.

La presencia de dilatación del ventrículo derecho con pericardio intacto puede crear un

desplazamiento izquierdo del tabique (Bernheim invertido) creando una disminución del llenado

ventricular izquierdo por menor tamaño de cámara.

Los signos y síntomas de IC se relacionan con el grado de disfunción diastólica en distintas

patologías tales como la HVI y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva[159]. En caso de disfunción

sistólica crónica el grado de limitación para ejercicio se correlaciona estrechamente con la presiones

de llenado ventricular izquierdo. Los hallazgos del Doppler permiten predecir mortalidad cardíaca en

la miocardiopatía dilatada y en la IC congestiva, sobre todo el patrón restrictivo[150].

Tanto el PNA como el PNMC (BNP de la literatura anglosajona) se relacionan con la presión de

llenado del VI.. Fruhwald y col.[166] encuentran una estrecha correlación entre los péptidos

natriuréticos y los parámetros de llenado de VI obtenidos por Doppler en la miocardiopatía dilatada.

Cuando hay síntomas de IC, pero la FS está dentro de parámetros normales, la presencia de

elevación de niveles de BNP (Péptido Natriurético Tipo-B), permite el diagnóstico de disfunción


242

diastólica. Pero aunque el paciente sea asintomático, los altos niveles de BNP obligan a mayor

estudio de la posibilidad de DD[167].

Lele, Macfarlane y col.[168]

sostienen que las anormalidades de llenado diastólico son una causa

importante de limitación para ejercicio. Investigaron cuales son los factores que alterando la tolerancia

al ejercicio imponen restricciones para el mismo mayores de las esperables, de acuerdo al grado de

disfunción sistólica en reposo y encontraron una fuerte correlación entre capacidad para ejercicio e

índices de llenado ventricular izquierdo. También hay una correlacion significativa entre capacidad al

ejercicio y aumento relativo de VM durante el mismo.

ACTUALIZACIÓN 07/03/07 ¿EXISTEN REALMENTE 2 FORMAS DE IC: IC CON FR.EY DISMINUIDA E IC CON FR.EY PRESERVADA? De Keulenaer y Brutsaert, importantes investigadores, estiman que no hay bases fisiopatológicas para sustentar la subdivisión de la IC , en IC sistólica e IC diastólica. Según ellos, la IC es una entidad fisiopatológica que engloba un espectro de fenotipos cercanamente relacionados, con lo que las investigaciones futuras deberían analizar a la IC como una sola enfermedad y focalizarse en los mecanismos a través de los cuales modificadores tales como sexo, diabetes e hipertensión arterial inducen variabilidad fenotípica. Consideran, en primer término, que establecer un valor de corte de la Fr.Ey es arbitrario como forma de distinguir IC con FrEy preservada de la IC con Fr.Ey disminuida. En segundo término, las anormalidades diastólicas más que las sistólicas predicen síntomas en casos de IC con Fr.Ey disminuida. En tercer lugar, la medición del desempeño del músculo cardiaco ha revelado marcada depresión de la función sistólica pese a un normal desempeño de la bomba, o sea Fr.Ey. De Keulenaer GW, Brutsaert DL.: Diastolic heart failure: a separate disease or selection bias?. Progr Cardiovasc Dis 2007;49:275-283

Insuficiencia ventricular derecha. Hipertensión pulmonar secundaria

En la constelación fisiopatológica de la IC, asi como en las formas clínicas y el pronóstico es

evidente el papel fundamental que desempeña el ventrículo derecho (VD). La congestión circulatoria

venosa pulmonar de la insuficiencia ventricular izquierda implica hipertensión venosa, la cual a su vez

va a incrementar la presión capilar pulmonar. Esta presión capilar aumentada implica mayor

resistencia el flujo pulmonar y genera dilatación e hipertrofia del VD.

En el pasado se ha dado poca importancia a la fisiología del VD, pero ahora se evidencia su papel

esencial en una amplia variedad de condiciones. Por ejemplo en las cardiopatías congénitas (CC) el

VD está sujeto a cargas hemodinámicas, y de alli que la función del VD se haya convertido en un

determinante de la evolución clínica de esos pacientes. Hay un número creciente de pacientes con

CC que llegan a la adultez y es en ellos que se torna sustancial conocer el comportamiento funcional

del VD, el cual determina el estado y el pronóstico.

Pero también es importante la función del VD en los adultos con enfermedad cardiaca adquirida. El

ventrículo derecho (VD) es muy sensible a las cargas: al ser de paredes más delgadas que las del VI,

los aumentos de volumen generan menos aumentos de presión intraventricular en la cámara derecha

que lo que ocurre cuando se aumentan el volumen en la izquierda, de paredes netamente más

gruesas. El VD tiene menor capacidad de adecuación a la carga de presión que a la carga de

volumen, por eso puede acomodar aumentos sustanciales de volumen (precarga) con incrementos

relativamente pequeños de la presión venosa sistémica. Dicho en otras palabreas, el VD tiene mayor

complianza (dV/dP) que el VI.


243

Pero el el Volumen de Fin de Sístole del VD (VFSVD) es sensible a cambios de la Presión de Fin

de Sístole (PFSVD), y por ello los hallazgos clínicos de insuficiencia ventricular derecha (IVD) y

reducción de la Fr.Ey. son habitualmente consecuencia de una poscarga anormalmente elevada,

dada por aumento de la Resistencia Periférica Vascular Pulmonar (RPvp).

Ante una poscarga aumentada

crónicamente, el VD desarrolla HV, que

le permite mantener la FS pese al

incremento de la presión pulmonar.

Esto se hace ostensible con la

presencia de hipertensión pulmonar

(HP).

Por ejemplo la disfunción del VD

interviene poderosamente el pronóstico

en la EPOC y en los pacientes con HP,

estando la tasa de mortalidad mas

cercanamente asociada con al función

del VD. La enfermedad

tromboembólica pulmonar y el

síndrome de insuficiencia respiratoria

(distress) aguda representan casos en

los cuales la función ventricular

derecha juega un papel fundamental.

Aparte de la enfermedad valvular

derecha en la cual el VD esta

comprometido, la función del mismo

también es relevante en la enfermedad

valvular del lado izquierdo. En

pacientes con enfermedad de la

válvula mitral la atención se centra

sobre el comportamiento auricular y

ventricular izquierdo, pero cuando la

repercusión sobre la circulación venosa

pulmonar es importante se afecta el VD y debe ser tenida muy en cuenta su disfunción durante el

manejo clínico. Los pacientes con IM de VD tiene riesgo aumentado de muertes, shock y arritmias. La

Fr.Ey. de VD es un premonitor pronóstico de importancia en pacientes con IC.

Las cifras normales de presión de la arteria pulmonar (PAP) son (en mms de Hg): Sistólica 18 a

25; Diastólica de 6 a 10; Media de 12 a 16. Se considera que existe Hipertensión Pulmonar cuando

la sistólica excede los 30 mms de Hg y/o la media 20 mms de Hg[4,169] (según Brundage[170] existe HP

cuando la sistólica >35 mms de Hg y la media 20 mms de Hg) La presión media venosa pulmonar es

6 a 10 mms de Hg. La diferencia arterio-venosa es de 2 a 10 mms de Hg.

Tabla 10-X. Clasificación de Hipertensión Pulmonar- Venecia, 2003

Hipertensión arterial pulmonar (PAH)

1. Hipertensión pulmonar idiopática

2. Hipertensión pulmonar familiar

3. Hipertensión pulmonar idiopática asociada con

* Colagenopatías

* Cortocircuito congénito sistémico/pulmonar

* Hipertensión portal

* SIDA

* Drogas /toxinas

(a) Anorexígenos

(b) Otros agentes

* Otras (Enfermedades tiroideas, tesaurismosis glucogénica, Enfermedad de

Gaucher, Telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, trastornos

mieloproliferativos, esplenectomía)

4. Asociada con compromiso venoso o capilar significativo

* Enfermedad pulmonar veno-oclusiva (PVOD)

* Hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH)

5. HP persistente del recién nacido

Hipertensión venosa pulmonar 1. Enfermedad auricular o ventricular izquierda

2. Enfermedad de válvulas izquierdas

Hipertensión pulmonar asociada con hipoxemia 1. EPOV

2. Enfermedad intersticial del pulmón

3. Apnea del sueño

4. Trastornos con hipoventilación alveolar

5. Mal de las alturas

6. Anormalidades de desarrollo

Hipertensión pulmonar causada por enfermedad crónica trombótica o embólica

1. Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares proximales

2. Obstrucción tromboembólica de arterias pulmonares distales

3. Embolismo pulmonar (tumor, huevos de parásitos, materiales extraños)

Miscelánea : sarcoidosis, histiocitosis, linfangiomatosis, compresión de venas pulmonares (adenopatías, tumor, mediastinitis fibrosante)


244

En caso de disfunción ventricular izquierda crónica se presenta aumento de la presión de llenado

ventricular izquierdo, con concomitante aumento “pasivo” de la presión venosa pulmonar. Ese

incremento tensional pasivo se asocia frecuentemente con un aumento “reactivo” de la resistencia

periférica pulmonar (RPp) que ocasiona un incremento del gradiente transpulmonar, el cual se

superpone a la presión venosa pulmonar[169]. La resistencia vascular pulmonar normal es 67±23

dinas.seg.cm-5, o 1 Unidad Wood.

Interviene además en la resistencia al flujo pulmonar la viscosidad sanguínea, las obstrucciones

vasculares proximales y la compresión vascular extrínseca por edema perivascular.

Para Krauss y Bonaccorsi[171], aparte de la precarga, poscarga y estado contráctil, hay por lo

menos cinco factores más que pueden afectar la función del VD: 1) El flujo sanguíneo miocárdico; 2)

La interdependencia ventricular; 3) El pericardio; 4) La presión ventricular transmural intratorácica; y

5) El patrón de contractilidad del VD.

Cuando hay IVD se produce congestión circulatoria venosa en el territorio de las cavas, y la

presentación clínica depende de si la falla es aguda o crónica: en caso de IVD aguda, como puede

ser en un infarto de VD o en la embolia aguda de pulmón, se presentan signos de disminución del VM

juntamente con elevación de la presión venosa, observándose en el pulso venoso una onda v

prominente y un amplio valle y; estos signos se acompañan con soplo de insuficiencia triscuspidea,

ritmo de galope y positividad del signo de Kussmaul, mientras que la IVD crónica, como la observable

en casos de hipertensión venocapilar reactiva por valvulopatías izquierdas, están presentes los

signos clásicos de ingurgitación yugular, de insuficiencia tricuspídea, hepatomegalia dolorosa

(fluctuante de acuerdo a diuresis), retención de sodio y agua con edemas de miembros inferiores y

ascitis (que pueden extenderse configurando anasarca); estos signos se unen con los síntomas de

disnea y fatiga. La dilatación del ventrículo derecho (VD) puede afectar el desempeño del VI

(interacción ventricular), ocasionando signos y síntomas de falla del mismo. Cuando por procesos

respiratorios crónicos, como la bronquitis crónica o el enfisema pulmonar, se genera la presencia de

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), la restricción del lecho vascular pulmonar es

causa de aumento de la RPvp, en cuya evolución aparece dilatación e hipertrofia ventricular derecha,

y finalmente IVD. Ese estado, llamado corazón pulmonar crónico, representa la suma de la falla

circulatoria más la insuficiencia ventilatoria, con signos respiratorios (cianosis por poliglobulia, disnea,

hipoxia) y loa cardiovasculares descritos.

En la Tabla 10-X puede verse la Clasificación Actual de la Hipertensión pulmonar, establecida en

Venecia, Italia, en el año 2003, en el 3er. Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar[172]. Como

puede verse se establecen 5 categorías.

En el caso de Hipertensión Pulmonar crónica por tromboembolismo los síntomas predominantes

son la disnea de esfuerzo y la fatiga, pudiendo aparecer episodios sincopales o presincopales y tos

seca y frecuente, acompañados de sensación de cabeza vacía y aumento de la disnea al flexionar el

torso sobre el abdomen[173]. Puede presentarse dolor de pecho imitando angina de pecho[174]. La

disnea progresiva junto con intolerancia al ejercicio, típicos de esta enfermedad, son generalmente

erróneamente atribuidos a otras causas


245

Además se presenta IVD en el 20% de los pacientes que han sido operados por padecer

Trasposición de la Grandes Arterias (TGA), mediante las técnicas de Mustard o Senning[174]. La IVD

es común en pacientes con TGA . La cirugía reparadora de la Tetralogía de Fallot con frecuencia

ocasiona insuficiencia de la válvula pulmonar, dilatación de VD y eventualmente IVD.

La ecocardiografía es muy importante para el diagnóstico y pronóstico clínico, aunque muestra

cierta tendencia a sobrevaluar las cifras de presión arterial pulmonar. Tiene el inconveniente que los

indices ecocardiográficos son dependientes de las cargas.

Probablemente el método diagnóstico de mayor relevancia sea la determinación de la relación

presión-volumen por medio del catéter de conductancia, pero con el inconveniente de ser invasivo[175].

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