Clínica de la Hipertensión Arterial - FEPREVA ... · Anamnesis Examen físico Análisis de...

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Clínica de la Hipertensión ArterialDr. Alfredo O. Wassermann

Jefe del Servicio de Clínica Médica y Comité de Hipertensión del Hospital Municipalde Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay”.

Director Médico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Trata-miento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argenti-na de Nefrología.

Objetivos• Confirmar la elevación de las cifras de presión arterial (PA) y determinar su nivel.• Identificar causas conocidas de hipertensión arterial (HTA).• Determinar la presencia de lesión de órgano blanco y cuantificar el grado de la

lesión.• Identificar otros riesgos cardiovasculares o condiciones concomitantes que puedan

definir el pronóstico y orientar el tratamiento.

ContenidosEvaluación del paciente hipertenso

Historia ClínicaAnamnesisExamen físicoAnálisis de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos

Causas identificables de hipertensiónEstratificación del riesgo cardiovascular global

Diagnóstico de hipertensión arterialRegistro de la presión arterialFormas de registro de la presión arterial en el consultorio y el domicilioEquipos utilizados en el registro de la presión arterial

Detección de causas identificables de hipertensión

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Organización

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IntroducciónLa prevalencia de hipertensión arterial (HTA) se halla en continuo incremento y se espera quecontinúe en esta tendencia por las próximas décadas. La modificación de los hábitos de vidahacia conductas poco saludables está aumentando la incidencia en etapas precoces como laniñez, la adolescencia y los adultos jóvenes. Por otro lado el incremento de la longevidadproduce un aumento del rango en el cual la HTA puede iniciar y mantenerse, siendo el primerdiagnóstico de consulta en casi todos los ámbitos.

La evaluación clínica del paciente con HTA tiene 4 objetivos principales:

1. Confirmar la elevación crónica de la cifras de presión arterial (PA), y determinar su nivel.2. Identificar causas conocidas de HTA.3. Determinar la presencia de lesión de órgano blanco y cuantificar el grado de la lesión.4. Identificar otros riesgos cardiovasculares o condiciones concomitantes, configurando el

riesgo cardiovascular global para definir el pronóstico y guiar el tratamiento.

Los procedimientos diagnósticos incluyen:• Anamnesis• Determinaciones repetidas de la PA• Examen físico• Análisis de laboratorio y otros estudios complementarios para determinación de:

- Riesgo cardiovascular global- Lesión subclínica de órgano blanco- Causas identificables y eventualmente curables de HTA

Algunos de estos procedimientos formará parte del abordaje sistemático en todos los indivi-duos con HTA; y otros están indicados solamente cuando la exploración básica o la evoluciónclínica del paciente lo requieran. La evaluación completa del paciente con HTA dependerá delos recursos disponibles en cada ámbito asistencial.

Evaluación del paciente hipertensoHistoria clínicaAnamnesis

• El motivo de consulta no posee ninguna especificidad. La HTA es asintomática, y lasreferencias al síntoma más frecuentemente vinculado por los pacientes (y muchos pro-fesionales), la cefalea occipital, no tiene ninguna relación científica demostrada, pu-diendo corresponder más a un dolorimiento del músculo trapecio por sobrecarga tensionalsíquica. Otro motivo de consulta habitual es el hallazgo de cifras elevadas de PA duranteun examen en salud, tal como los prelaborales o para obtener la licencia de conductor.Es necesario destacar que en estas situaciones la HTA se convierte en una condicióndiscriminante, ya que un hipertenso tiene menor oportunidad de acceder a un puestolaboral.

• Duración de la HTA; por la carencia de síntomas específicos es conveniente preguntarcuándo tuvo el último registro normal además desde cuándo conoce su HTA.

• Características generales, efectividad y tolerancia en tratamientos previos.• El interrogatorio y el examen clínico deben orientarse al estado actual y condiciones

fisiopatológicas concomitantes cuyas características pueden influir en la probable elec-ción del tratamiento. Historia presente o pasada de enfermedad vascular cerebral, car-díaca o periférica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, diabetes, gota, dislipidemia,broncoespasmo, disfunción sexual, otras condiciones fisiopatológicas y las drogas utili-zadas en su tratamiento.

• Síntomas y signos de causas de HTA secundaria.• Hábitos de vida, incluyendo características de la dieta, ingesta de sal, alcohol y grasas,

tabaquismo, actividad física. Ganancia reciente en el peso. Ingesta de drogas u otrassustancias hipertensoras, incluyendo pero no limitado a anticonceptivos, antiinflamatoriosno esteroides, corticoesteroides, descongestivos, antimigrañosos, anfetaminas. Frecuen-

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temente concurren pacientes que ingieren medicación en tratamientos para reducirpeso que ha sido indicada como no anfetamínica pero que contienen drogas que actúancomo tales o pacientes que usan descongestivos nasales o sistémicos habitualmente(Tabla 1).

• Ingesta de alcohol. La ingesta de alcohol superior a 20 g/día en la mujer y 30 g/día en elhombre ha sido vinculada a la predicción y presencia actual de HTA, influyendo ademásen la mala respuesta al tratamiento. Las calorías que aporta la ingesta de alcohol debenconsiderarse cuando se calculan las indicaciones nutricionales.

• Factores ambientales personales y sicosociales que pueden influir el curso y los resulta-dos del tratamiento, incluyendo situación familiar, laboral y educacional.

• Historia familiar de HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria, cerebrovascularo renal. Resultan relevantes los antecedentes familiares de HTA si ha comenzado en loshombres antes de los 55 años y en las mujeres antes de los 65 años.

TABLA 1DROGAS QUE PUEDEN PRODUCIR HIPERTENSIÓN

• Antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluidos inhibidores de la Cox 2• Corticoides• Esteroides anabólicos• Anfetaminas y derivados como mazindol, cocaína y otras drogas ilícitas• Simpaticomiméticos: descongestivos nasales, anorexígenos• Anticonceptivos orales• Eritropoyetina, ciclosporina• Antidepresivos, especialmente inhibidores de la monoaminooxidasa, fluoxetina y

similares• Productos de herboristería que pueden causar HTA (cáscara sagrada, licorice, regaliz,

etc.)

Actividades1. La ingesta de alcohol por encima de los 20 g/día en la mujer y 30 g/día en el hombreproduce:

a) Aumento de la incidencia de HTA en personas expuestasb) Dificultad para alcanzar los objetivos terapéuticos en pacientes HTA tratadosc) Incremento inapreciado del consumo calórico totald) Todas las anteriores

En la anamnesis de la primera consulta y en las sucesivas consultas deben obtenersedatos acerca de las creencia individuales del paciente en relación a la HTA, ya que es lacondición clínica más frecuente en la práctica médica. Esta elevada prevalencia originaque todos conocen a otras personas que tienen HTA, realizan tratamientos con diferentesniveles de éxito y han sufrido complicaciones, por cuanto muchas personas se sienten autori-zadas a realizar comentarios aparentemente fundamentados en experiencias de vida con mássoporte en la “sabiduría popular” que en el conocimiento médico-científico. Lamentablemen-te algunos profesionales incorporan estos conceptos y los han vertido en medios masivos decomunicación, provocando enormes perjuicios.

Algunos de estos conceptos están recopilados junto a las explicaciones que nos parecieronmás atinadas:

• Mi presión debe estar bien, porque me siento bienLa hipertensión arterial en general no da síntomas, sobre todo las cifras no muy elevadas quesí producen daño crónico. Siempre controle su presión, aún sintiéndose bien.

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• Soy una persona tranquila, mi presión debe ser normalNo existe relación entre tranquilidad e hipertensión arterial. Es cierto que el estrés va de lamano con presión arterial elevada, pero no por el estrés en sí mismo, sino porque la gente conestrés adopta hábitos de vida que sí aumentan la presión arterial.

• Tengo presión nerviosaEsto es falso. Contrólese varias veces la presión arterial cuando está tranquilo y comprobaráque no es distinta a cuando está nervioso. Recuerde que la hipertensión arterial no puedeexplicarse “por qué viene” en la mayoría de los casos. Esta incertidumbre hace que lahipertensión arterial se “achaque a los nervios”.

• Soy muy joven para ser hipertensoRecuerde que hay formas raras de hipertensión por enfermedades renales o endocrinológicasque pueden empezar aún en la niñez. Si Ud. tiene hipertensos en su familia, no es raro que Ud.manifieste su hipertensión entre los 30 y los 40 años.

• Mi presión es normal para mi edadEs cierto que las cifras de presión arterial aumentan con la edad en la mayoría de la gente,pero esto no quiere decir que ese fenómeno sea normal. Al contrario, el riesgo disminuyecuando esos valores considerados “normales” son disminuidos.

• No tengo problemas, aunque la máxima está alta, la mínima está bienYa está demostrado que aún con la máxima elevada y la mínima normal, también existenriesgos.

• Cuando tengo la presión alta me siento mejorEs cierto que los medicamentos que hacen bajar la presión pueden ocasionar síntomas va-riados. Pero recuerde que al persistir con el tratamiento la mayoría de esos síntomas desa-parecen.

• Como tomo los remedios todos los días, la presión debe estar normalPuede ser cierto, pero como la hipertensión no produce síntomas, Ud. nunca puede estarseguro de estar normotenso/a, aún cumpliendo puntillosamente con su medicación.

• Con el tratamiento mi presión bajó. Ahora estoy curado (no necesito tratamiento)Este es uno de los errores más peligrosos. El diagnóstico de hipertensión arterial significa enla mayoría de los casos que estará presente “toda la vida” y que la persona siempre necesitarácuidarse y tratarse con medicamentos.

• Me dijeron que tome el remedio de acuerdo a como me sientaNo. Recuerde que la hipertensión arterial suele no producir síntomas.

• La ingesta de ajo y cebollas baja la presiónNo existe ningún reporte científico avalando este concepto.

• Los medicamentos son más peligrosos que la hipertensiónEl no usar medicamentos (no sólo para la hipertensión sino también para otros factoresde riesgo asociados) es muy peligroso. El usarlos mal también puede ser peligroso, albajar mucho la presión arterial. Por eso debe controlar su presión y consultar siempre con sumédico.

• Mi vecino me recomendó un excelente remedioEs posible que haya remedios que no han sido estudiados metódicamente, pero es peligroso“confiarse” en que bajan la presión sin comprobar si esto es cierto.

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Actividades2. De acuerdo a la frecuencia con que se los mencionan sus pacientes, marque como muy,poco o nada frecuente cada uno de los siguientes conceptos extraídos de la “sabiduríapopular”:

Muy Poco Nada

frecuente frecuente frecuente

Soy muy joven para ser hipertensoMi presión es normal para mi edadNo tengo problemas, aunque la máxima está alta,

la mínima está bienCuando tengo la presión alta me siento mejorComo tomo los remedios todos los días,

la presión debe estar normalCon el tratamiento mi presión bajó. Ahora estoy

curado (no necesito tratamiento)Me dijeron que tome el remedio de acuerdo

a como me sientaLa ingesta de ajo y cebollas baja la presiónLos medicamentos son más peligrosos

que la hipertensiónMi vecino me recomendó un excelente remedio

Examen físico• Medidas antropométricas, peso y talla para el cálculo del índice de masa corporal y la

medición de la cintura y eventualmente el índice cintura/cadera.• Examen de miembros inferiores para búsqueda de edemas y lesión vascular.• Examen cardiovascular, para la búsqueda de signos de aumento de tamaño o disfunción

cardíaca, lesión arterial carotídea, renal, periférica o aórtica.• Registro de la PA de acuerdo a la técnica que describiremos, constando de 2 o más

lecturas separadas por 2 o más minutos en posición sentado, y luego de hallarse paradopor al menos 2 minutos; verificar en el brazo contralateral, y considerar siempre el quefue mayor, que deberá ser el utilizado en las consultas sucesivas.

• Examen pulmonar buscando rales o broncoespasmo.• Examen renal buscando aumento de tamaño, soplos en epigastrio, flancos o región lum-

bar. Edemas.• Examen neurológico.• Fondo de ojo, actualmente indicado en pacientes seleccionados.

Análisis de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos• Exceptuando los pacientes que presenten niveles de PA mayor a 180/110 mmHg o lesión

importante de órgano blanco, es deseable disponer un estudio bioquímico previo al ini-cio del tratamiento farmacológico, el cual debería constar de hemograma, glucosa,colesterol total y HDL-colesterol, triglicéridos, sodio, potasio, creatinina con estimacióndel filtrado glomerular y examen de orina. En determinados pacientes, de acuerdo conlos datos de la historia clínica, puede adicionarse determinación de ácido úrico, calcio ycálculo o medición de LDL-colesterol, prueba oral de tolerancia a la glucosa, hemoglobi-na glicosilada, estudio de hormonas tiroideas, clearance de creatinina, microalbuminuriao proteinuria de 24 hs o la relación microalbuminuria/creatininuria o proteinuria/creatininuria en muestra de orina aislada (primera micción del día) que tiene comoventaja evitar la molestia y los errores en la recolección de orina.

• Todos los pacientes deben tener un electrocardiograma, y opcionalmente en algunosse indicará un ecocardiograma para mejor estimación de la hipertrofia ventricularizquierda.

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• Algunos pacientes requerirán una prueba de esfuerzo, por ejemplo aquellos que realiza-rán actividad física superior a la habitual o realizan actualmente actividad de elevadaintensidad o exigencia.

Fórmulas para la estimación de la función renal

Fórmula de Cockroft-Gault = (140-edad) x peso (kg)

Crp (mg/dl) x 72

El valor debe multiplicarse por 0,85 en las mujeres

Fórmula MDRD-4 (simplificada) = FGe (ml/min/1,73m2) = 186 x Crp-1.154 x edad-0.203

El valor debe multiplicarse por 0,742 en las mujeres y por 1,21 en etnia negra

Los estudios que pueden solicitarse para detectar posibles lesiones subclínicas de órganoblanco son:

• Microalbuminuria: se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascularno sólo en la diabetes sino también en los individuos no diabéticos. Además, se hadocumentado un aumento del riesgo con concentraciones de proteínas en orina inferio-res a las definidas como microalbuminuria por cuanto el nivel de 30 mg/día podría sermodificado en poco tiempo. Aún niveles inferiores deberían resultar llamativos si sonprogresivos o persisten con un tratamiento adecuado. Actualmente se recomienda soli-citar la detección de microalbuminuria a todos los pacientes hipertensos con proteinurianegativa, en especial cuando ya se han implementado los tratamientos adecuados, paraevaluar el riesgo residual (Tabla 2).

TABLA 2CUANTIFICACIÓN DE LA MICROALBUMINURIA

Orina Orina Índicede 24 hs minutada albúmina/creatinina

en orina aislada

mg/24 hs µg/min mg/g *

Normal < 30 < 20 < 30H < 25 - M < 35

Microalbuminuria 30 - 299 20 -199 30 - 299H 25-299 - M 35 - 299

Macroalbuminuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300

* 1 mg/g = 1 µg/mg = 0.1117 mg/mmolAlgunos autores diferencian por género los rangos de referencia para el índice albuminuria/creatininuria

• Electrocardiograma y ecocardiograma: el electrocardiograma se realizará rutinariamentepara detectar posibles signos de hipertrofia ventricular izquierda, patrones de sobrecar-ga, isquemia y arritmias. El ecocardiograma provee detección más sensible de hipertro-fia ventricular izquierda. Los patrones geométricos pueden definirseecocardiográficamente, y la hipertrofia concéntrica es la que comporta peor pronóstico.La función diastólica puede evaluarse mediante Doppler transmitral. El ecocardiogramaes una evaluación de gran ayuda cuando se intenta diferenciar la agresión en órganosblanco en hipertensos lábiles. La hipertrofia ventricular izquierda es a la vez un parámetrode lesión de órgano blanco y un predictor de mal pronóstico, así como el del grosor deíntima-media de la carótida junto con la evidencia de que su prevalencia en individuoshipertensos ordinarios es muy superior a la observada cuando solamente se realizan lasexploraciones sistemáticas habituales. Sin las exploraciones ecográficas para identificar

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la hipertrofia ventricular izquierda y el engrosamiento o las placas vasculares, hasta un50% de los pacientes hipertensos pueden clasificarse erróneamente como de riesgoadicional bajo o moderado, mientras que la presencia de una lesión cardiaca o vascularlos clasifica en un grupo de riesgo superior. Sugerimos realizar ecocardiograma doppleren los pacientes jóvenes para detección precoz de lesión de órgano blanco.

• Exploración ecográfica de las arterias carótidas: se recomienda cuando se consideraútil la detección de la hipertrofia vascular o de una aterosclerosis asintomática. La rigi-dez de las grandes arterias (que da lugar a una HTA sistólica aislada en el anciano) puedemedirse con la velocidad de la onda de pulso; el signo de Osler, consistente en la palpa-ción de la arteria radial cuando se ha ocluido el flujo insuflando la cámara, ayuda adetectar rigidez arterial y diagnosticar seudohipertensión. Un valor menor a 0,9 delíndice de PA tobillo-brazo indica una enfermedad arterial periférica avanzada.

En análisis retrospectivos de ensayos prospectivos se ha demostrado que las reducciones de laproteinuria y de la hipertrofia ventricular izquierda inducidas por el tratamiento se acompa-ñan de una reducción de la incidencia de episodios cardiovasculares, indicando que es acon-sejable la medición de la lesión de órganos no sólo para cuantificar el riesgo cardiovasculartotal inicialmente, sino también para el seguimiento de la protección aportada por el trata-miento.

Las Guías SEHA 2007 presentan un cuadro comparativo de los estudios complementarios,al cual hemos agregado la última columna como suma algebraica de las 3 anteriores paraevidenciar la relación costo-eficiencia, que podría variar de acuerdo al lugar de la práctica(Tabla 3):

TABLA 3DISPONIBILIDAD, VALOR PRONÓSTICO, COSTO Y COSTO/BENEFICIO DE ALGUNOS

MARCADORES DE LA LESIÓN DE ÓRGANOS (PUNTUACIÓN DE 0 A 4 CRUCES)

Causas identificables de Hipertensión ArterialAlgunos procedimientos diagnósticos pueden realizarse adicionalmente cuando se sospechancausas identificables de HTA, potencialmente curables, especialmente en:

• Pacientes cuyo comienzo de la HTA se produjo previo a los 35 o posterior a los 55 años,sin historia familiar de HTA, con HTA severa o hallazgos de laboratorio que sugieran lanecesidad de otros estudios.

• Comienzo brusco de HTA.• Pacientes con cambio brusco en el comportamiento de la HTA, agravamiento o disminu-

ción de la respuesta a un esquema previamente eficaz.• Hipertensión refractaria o resistente, cuando la PA continúa elevada a pesar de la modi-

ficación de los hábitos de vida y la administración de al menos 3 fármacos, uno de loscuales debe ser un diurético, a dosis suficientes.

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• Pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, cuyo ecocardiograma no muestra lesionesseveras de la función ventricular.

• HTA con cifras mayores a 180/110 mmHg.

Estratificación del riesgo cardiovascular globalLa HTA es sólo uno de los componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular, en lacual intervienen además la lesión de órgano blanco y la eventual presencia de otros factoresde riesgo modificables como tabaquismo, dislipemia y diabetes, y no modificables como he-rencia, género y edad, y la presencia de condiciones clínicas asociadas.

En la estratificación del riesgo cardiovascular global deben considerarse los siguientes fac-tores:

• Hipertensión• Tabaquismo• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Vida sedentaria• Dislipemia• Diabetes• Microalbuminuria• Clearance medido o estimado: <60 ml/min• Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años)• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores

a 55 años o mujeres menores a 65 años

La integración de los elementos considerados para estratificar el riesgo en la atención de unpaciente hipertenso, de acuerdo a la Guía de la SEHA 2007, se muestran en la tabla 4.

TABLA 4ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

El riesgo adicional bajo, moderado, alto y muy alto hace referencia al riesgo a 10 años de unepisodio cardiovascular mortal o no mortal. Con la expectativa de vida actual, que permite aun paciente con diagnóstico reciente de HTA convivir con esta condición por varias décadas,la consideración del riesgo a 10 años resulta exigua y deberíamos disponer referencias paracalcular el riesgo a más de 30 años.

Otros factoresde riesgo, Lesiónde órgano blanco

o Enfermedad

Sin otros factoresde riesgo

1-2 factoresde riesgo

3 o más factoresde riesgo,

M, LOB o diabetes

Enfermedadcardiovascular orenal establecida

NormalPAS 120-129o PAD 80-84

Riesgopromedio

Riesgoadicional

bajo

Riesgoadicionalmoderado

Riesgoadicional

muy elevado

Normal-AltaPAS 130-139o PAD 85-89

Riesgopromedio

Riesgoadicional

bajo

Riesgoadicionalelevado

Riesgoadicional

muy elevado

HTA Grado 1PAS 140-159o PAD 90-99

Riesgoadicional bajo



Riesgoadicional

muy elevado

HTA Grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109




Riesgoadicional

muy elevado

HTA Grado 3PAS = 180

o PAD = 110


Riesgoadicional

muy elevado

Riesgoadicional

muy elevado

Riesgoadicional

muy elevado

LOB: Lesión de órgano blanco subclínica; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterialsistólica; PAD: presión arterial diastólica; RA: riesgo agregado; SM: Síndrome metabólico

Presión arterial (mm Hg)

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En esta tabla:• Riesgo bajo significa riesgo para evento cardiovascular menor al 5% a 10 años• Riesgo moderado significa riesgo para evento cardiovascular entre el 5% y el 20% a 10

años• Riesgo elevado significa riesgo para evento cardiovascular entre el 20% y el 40% a 10

años• Riesgo moderado significa riesgo para evento cardiovascular mayor al 40% a 10 años

Los factores de riesgo a menudo se estudian en forma independiente, tal vez por motivospedagógicos; sin embargo el estudio del Corazón de San Antonio demostró que el 85% de loshipertensos tenían factores de riesgo asociados, y el estudio de Framingham demostró que laasociación de factores de riesgo tiene efectos aditivos o potenciadores del riesgo cardiovascular.

Los elementos para la estratificación del riesgo se obtienen en la confección de la historiaclínica y en los estudios complementarios iniciales. Una vez obtenidos los componentes sedetermina el nivel de riesgo.

Las tablas de estratificación del riesgo son de gran utilidad para que el paciente tangibilicey comprenda cómo la adición de factores de riesgo incrementa su posibilidad para padecerun evento o deterioro progresivo de los órganos blanco.

Las encuestas refieren que los médicos no utilizan habitualmente las tablas de estratificaciónde riesgo. Sin embargo, cuando el tratamiento no alivia síntomas, sino que la disminución deun determinado riesgo constituye el único elemento cuantificable para medir el resultadoparcial del curso del tratamiento, resulta difícil para el paciente, y para el médico, reconocerlos beneficios alcanzados. La estratificación periódica del riesgo permite visualizar los resul-tados del tratamiento en función de la variación del riesgo, considerando las diversas varia-bles implicadas.

Enumeramos aquí algunas de las posibilidades:• ATP III: http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp• Framingham: http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk/calculator/framingham.htm• American Heart Association: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?

identifier=3003499• El artículo de Wilson et al. (Framingham) contiene tablas que permiten calcular el riesgo

en el consultorio, puede descargarse de http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/97/18/1837

• PROCAM: http://www.chd-taskforce.com/calculator/calculator.htm• SCORE: http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/369B2FB8-F183-4926-B50E-

BB7A312636D7/0/ POSTERHLFinal.pdf• American Diabetes Association: https://www.diabetes.org/phd/profile/start.jsp• El sitio http://www.hearthealth.com.sg/grimm.swf permite descargar una calculadora

muy sencilla de utilizar y vistosa para mostrar al paciente si se posee una computadora(ordenador) en el consultorio.

Algunos de estos sitios, como el de la Asociación Americana del Corazón (American HeartAssociation), son muy ilustrativos y su recorrido es una práctica recomendable. Se recomien-da que cuando se calcule el riesgo a 10 años para personas menores de 60 años, el mismo seaextrapolado a esta edad (obteniéndose un riesgo mayor), ya que la expectativa de vida actualsupera ampliamente esta presunción. El sitio de la Asociación Americana de Diabetes (AmericanDiabetes Association) ha inaugurado los cálculos de riesgo más prolongados, estimando elriesgo para diabetes, eventos cardíacos, accidente cerebrovascular, fallo renal, oftalmopatía yvasculopatía periférica (pie) a 30 años, con gráficos individuales para cada complicación quemuestran cómo se incrementa el riesgo con el tiempo. Los datos solicitados en este sitio sonnumerosos, pero es interesante el ejercicio de completar el perfil para entrenarse en la consi-deración de la interrelación de los factores de riesgo, ya que el conjunto de preguntas entrenapara las premisas que deberíamos considerar para evaluar a todos los pacientes.

La creatininemia está siendo reconocida como un factor de riesgo independiente. El únicositio hallado que incluye la creatininemia como parámetro es: http://www.riskscore.org.uk/. Elartículo de Pocock y col. que dio origen al cálculo provisto en esa página ha sido poco citadoen la literatura.

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La predicción del riesgo en función de cualquiera de estos recursos es una estimación de lasposibilidades epidemiológicas para la presentación de un evento. La conducta del médico esel factor que permitirá al paciente comprender el significado de frases como: “Usted tiene unelevado riesgo de tener un infarto dentro los próximos 10 años si se mantienen estas condi-ciones”. La predicción individual es mucho menos precisa. De todas maneras insistimos en queel manejo de estos recursos permiten que el paciente comprenda la necesidad de cumplir untratamiento para condiciones asintomáticas, pero potencialmente invalidantes y mortales.

Para finalizar, podemos establecer que los pacientes que deben ser clasificados como conriesgo adicional elevado o muy elevado y requerirán conductas más agresivas son:

• Presión sistólica > 180 mmHg o presión diastólica > 110 mmHg• Presión sistólica > 160 mmHg con presión diastólica baja (< 70 mmHg)• Diabetes• Síndrome metabólico o 3 factores de riesgo cardiovascular• Una o varias de las siguientes lesiones subclínicas de órganos:

- Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica (en especial con sobrecarga) oecocardiográfica (en especial concéntrica)

- Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en laarteria carótida

- Aumento de la rigidez arterial- Aumento moderado de la creatinina sérica- Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina estimados- Microalbuminuria o proteinuria

• Enfermedad cardiovascular o renal establecida

El diagnóstico de hipertensión arterialLas variaciones espontáneas de la PA son amplias tanto durante el día como entre distintosdías, y aún con las estaciones anuales. Por lo tanto deben realizarse varias determinacionesobtenidas en momentos diferentes durante cierto tiempo siempre que sea posible. Si la PAestá sólo ligeramente elevada, se deben obtener determinaciones repetidas durante variassemanas o meses, para definir el perfil en cada paciente. Cuando realizamos el diagnóstico deHTA, éste permanecerá ligado al paciente a lo largo del resto de su vida. Cuando el pacientepresenta elevación mayor de la PA, signos de lesión de órgano blanco relacionada con la HTAo un perfil de riesgo cardiovascular alto o muy alto, se deben efectuar determinaciones repe-tidas en períodos más cortos (de semanas o días).

El diagnóstico de HTA debe basarse en al menos 2 determinaciones de la PA por visitay en al menos 2-3 visitas, aunque en casos con presiones muy elevadas el diagnósticopuede basarse en determinaciones efectuadas en una sola visita, por ejemplo con presiónsistólica (PAS) > 180 mmHg o diastólica (PAD) > 110 mmHg. La PA pueden determinarla elmédico o la enfermera en el consultorio y el paciente o un familiar en el domicilio.Adicionalmente pueden efectuarse un monitoreo ambulatorio de la presión arterial(MAPA) o un monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) también denomi-nado automonitoreo de la presión arterial (AMPA).

El registro se realiza en función de mediciones indirectas de la PA, utilizando instrumentosque reconocen distintos orígenes y modalidad de funcionamiento. La medición debería reali-zarse con metodología estandarizada, usando equipos que reúnan los criterios de certifica-ción técnica. Hemos evaluado la reproducibilidad del método tal como se aplica en la prácticacotidiana, comparando los registros obtenidos por 2 o más observadores (tanto médicos comopersonal de enfermería) que realizan la medición en forma simultánea utilizando estetoscopiosde entrenamiento (2 observadores auscultan simultáneamente). Las diferencias apreciadasresultaron de tal magnitud que muy frecuentemente impedían clasificar a un paciente en unamisma categoría. Varios estudios han determinado que una serie de preguntas acerca de latécnica obtienen respuestas correctas sólo en el 50% de los encuestados. Los errores se mul-tiplican cuando cada observador utiliza su propio equipo, ya que frecuentemente no se hallanadecuadamente calibrados. La eficiencia del método aumenta al 90% después de un curso deentrenamiento. La utilización de equipos electrónicos semiautomáticos adecuadamente cali-brados permite tener mayor seguridad acerca de la validez de los registros.

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Para realizar el diagnóstico de HTA se requiere que el paciente presente cifras elevadas en elmenos 2 consultas separadas por al menos 1 semana. Cuando las cifras son superiores a 180/110 mm Hg se asume que puede realizarse el diagnóstico con una sola medición.

Normalización del procedimiento de registrode la Presión Arterial1. El procedimiento será explicado, y se solicitará que la persona no hable durante el mismo.

Al finalizar todos los registros se le informarán los resultados.2. El paciente se hallará sentado, con el dorso apoyado. El brazo estará desnudo sin prendas

que ajusten por encima del lugar donde se colocará el manguito, apoyado a la altura delcorazón (sobre una mesa si está sentado, apoyado en algún elemento rígido si está para-do). Ambas piernas sobre el piso, no cruzadas. No deberá registrarse consumo de alimen-tos, café o cigarrillos durante los 30 minutos previos (Figura 1).

FIGURA 1REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCEDIMIENTO

PARA EL REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

3. En circunstancias especiales se medirá la PA acostado o de pie.4. Las mediciones iniciarán transcurridos 5 minutos de reposo.5. Deberá utilizarse un manguito de tamaño adecuado. La cámara inflable cubrirá al menos

el 80% de la circunferencia del brazo, y el 75% de la distancia entre el olécranon cubitaly el acromion escapular (distancia entre codo y hombro). Muchos adultos requerirán unmanguito con medidas superiores a las de uso habitual.

6. Debe utilizarse un equipo aneroide recientemente calibrado (menos de 6 meses) o unequipo electrónico validado. La escala de medición se hallará a la altura de los ojos delobservador.

7. Palpe la arteria humeral y coloque la mitad de la cámara sobre ella. Envuelva el brazo conel manguito prolijamente, de manera que el nivel inferior quede 2-3 cm por encima delpliegue del codo.

8. La presión sistólica (máxima) se determina en primer lugar por palpación, cuando al inflarla cámara desaparece el latido arterial por debajo del manguito. Libere el aire hasta 0.

9. Coloque el estetoscopio sobre la arteria humeral por debajo del manguito, pero no use elmanguito para sostenerlo. Es preferible utilizar la campana por la tonalidad de los ruidos.

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10. Se registrarán la presión sistólica o máxima (PAS) y la presión diastólica o mínima (PAD)por método ausculatatorio. Infle la cámara 30 mmHg por encima del nivel determinadoen el paso anterior. Libere el aire a una velocidad de 2 mmHg por cada latido.

11. El primer sonido de 2 latidos regulares (fase 1) define la PAS. Algunas personas (sobretodo hipertensas) presentan un intervalo sin ruidos entre la PAS y la PAD, que se denomi-na “gap” auscultatorio. Observe el nivel exacto en la escala (de 2 en 2 mmHg), y noredondee a 0 o 5.

12. La desaparición de sonidos (fase 5) define la PAD, no tomar la amortiguación de los ruidos(fase 4) como la PAD. Continúe desinflando lentamente hasta 10 mmHg por debajo de ladesaparición de los ruidos para asegurarse el nivel. Algunas personas presentan ruidoshasta el 0 o muy cerca. En estos casos anote la amortiguación de los ruidos y la desapa-rición de los mismos. Ej.: 176/84/0

13. Se promediarán dos o más lecturas separadas por 2 minutos, y 3 si se indicó al pacienteque cambie de posición. Si las primeras 2 lecturas difieren por más de 5 mmHg, se obten-drán y promediarán lecturas adicionales.

Errores frecuentes en el registro de la presión arterial• Manguito inadecuado (tamaño incorrecto, manguitos menores a los requeridos infor-

man cifras superiores a las reales y viceversa) (Tabla 5).• Manguito colocado incorrectamente.• Cabezal del estetoscopio sostenido por el manguito, utilización del estetoscopio con

membrana.• Deflación muy rápida.• Reinflado para confirmar el valor de la lectura, sin desinflar hasta el cero previamente.• No dejar intervalo entre mediciones. Requerimiento mínimo 1–2 minutos entre determi-

naciones y mayor, 2–3 minutos, si el paciente ha cambiado de posición.• Lectura por aproximación (redondeo en cero o en cinco).• Realizar una sola medición, especialmente en pacientes con arritmias como la fibrilación

auricular.• En caso de realizar varias, considerar sólo las más bajas.• Considerar como PA diastólica la fase V de Korotkoff (amortiguación del ruido). Cuando

la desaparición de los sonidos se produzca en cifras cercanas a “0”, anotar por ejemplo:168/68/0, remarcando específicamente las fases IV y V.

TABLA 3TAMAÑO ADECUADO DE LOS MANGUITOS DE ACUERDO AL CONTORNO BRAQUIAL

Tamaño Altura Longitud Contorno del brazodel manguito de la Cámara (cm) de la Cámara (cm) en el punto medio (cm)

Usual 12 23 < 33

Grande 15 33 33 - 41

Muslo 18 36 > 41

El registro de la PA con equipos electrónico semiautomáticos validados y adecuadamentecalibrados resulta más confiable que las mediciones en las cuales no se respeta la técnicacorrecta.

Una vez obtenidas todas las mediciones que fueron consideradas necesarias, se informará alpaciente el significado de los registros obtenidos, la necesidad de controles periódicos, y laseventuales implicancias como factor de riesgo de acuerdo a la clasificación elegida de losniveles de PA. Existen dos clasificaciones de utilización corriente, la elaborada por el JNC 7 yla de la Guía de la Sociedad Europea de la Hipertensión Arterial (SEHA); la Sociedad Argentinade Cardiología publicó un Consenso que agregamos a las clasificaciones, con pequeñas varia-ciones con respecto a la europea (Tabla 6).

73

TABLA 6COMPARACIÓN DE LAS CLASIFICACIONES VIGENTES

DE LOS NIVELES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• Iniciando por el nivel inferior se aprecia claramente que no es lo mismo definirlo comonormal o como óptimo. Más aún la SEHA reserva la clasificación de normal para el nivelsiguiente. El médico asistencial podría preguntarse ¿cómo es que los expertos no puedenacordar cuál es el nivel de normalidad? Ambas guías basan el nivel de corte inicial en losmismos estudios que determinan un incremento continuo del riesgo a partir niveles de110-115 mmHg de sistólica y 70-75 mmHg de diastólica. Si cualquier valor de PA porencima de estas cifras implica un exceso de riesgo, pareciera adecuado denominar nor-mal al valor sin riesgo.

• El siguiente nivel representa una confusión aún mayor. El JNC 7 unificó en un mismonivel dos escalones de la clasificación anterior, pero la SEHA mantiene la división y ladenominación de cada uno de estos niveles. La denominación adoptada fuePrehipertensión, basado en el estudio de Framingham, el cual había demostrado que lascifras de PA eran progresivas, tanto más cuanto más elevadas fueran en la observacióninicial, y que las personas en este nivel tenían mayor posibilidad de alcanzar nivelestensionales de riesgo. Tal como sucede con otras precondiciones (como por ejemploprediabetes) se despertó un gran debate. Si bien es cierto que las precondiciones sedenominan así por implicar mayor probabilidad de presentar la condición y un incre-mento del riesgo, ni los médicos asistenciales, y aún menos los pacientes, interpretanhomogéneamente el concepto. Observando la dificultad de la relación asistencial paraadoptar claras actitudes terapéuticas en rangos mayores de PA, se comprende la dificul-tad de integrar este concepto con vistas a obtener logros en la práctica con el pacienteindividual. En cambio esta denominación tiene una clara interpretación epidemiológica,ya que considerando la creciente proporción de la población joven en este rango de PA ysu progresividad, se puede prever la enorme magnitud del problema en tiempos no muyalejados. El Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología acepta el escalón Normalcomo tal, y al siguiente lo denomina HTA Limítrofe, adoptando una posición intermedia.

• En este mismo nivel podemos apreciar las consideraciones de la SEHA, que ha decidido yjustificado su decisión de mantener las denominaciones de normal (120-129/80-84 mmHg)y normal-alta (130-139/85-89 mmHg). Podríamos preguntarnos por qué lo óptimo no eslo normal, pero mayor dificultad implica comprender, y por lo tanto explicar al paciente,qué significa normal-alto. La SEHA fundamenta mantener la diferencia entre los niveles,ya que los que se hallan en el rango más elevado tienen mayor probabilidad de progresar

ConcensoSociedad Arg.Cardiología ‘07

Categoría

Óptima

Normal

Limítrofe

HipertensiónGrado/Estadio 1

Grado/Estadio 2

Grado/Estadio 3

HipertensiónSistólica

ESH-ESC 2007ESH-ESC 2003JNC VI 1997

Categoría

Óptima

Normal

Normal-Alta

HipertensiónGrado/Estadio 1

Grado/Estadio 2

Grado/Estadio 3

HipertensiónSistólica

JNC VII 2003

Categoría

Normal

Prehipertensión

HipertensiónEstadio 1

Estadio 2

---

Sistólica(mmHg)

< 120

120-129

130-140

140-159

160-179

> 180

> 140

Diastólica(mmHg)

< 80

80-84

85-89

90-99

100-109

> 110

< 90

y

o

o

o

o

o

y

74

al nivel de HTA que aquellos en el rango inferior. Esta entidad refiere que el términoprehipertensión podría generar ansiedad injustificada en el paciente, sin embargo no sehan realizado encuestas para evaluar si la denominación prehipertensión es más ansiógenao menos confusa que normal-alto.

• Una diferencia que podría pasar inadvertida es la clasificación del JNC 7 en estadios y dela SEHA en grados. La nueva versión 2007 de la SEHA no se extiende en explicarlo,aunque sí había una referencia en la versión anterior, diciendo que no se había demos-trado progresión entre los niveles. Esta afirmación carecía de fundamento ya en el 2003,habiéndose demostrado con anterioridad la progresividad de las cifras de PA en pacien-tes que no siguen tratamiento. La idea de progresividad adecuadamente informada porel médico y comprendida por el paciente podría convertirse en una fuerte motivaciónpara la adhesión al tratamiento.

• El JNC 7 establece el nivel superior en sistólica > 160 mmHg o diastólica > 100 mmHg,en tanto que la SEHA continúa manteniendo un nivel adicional. El JNC 7 justifica ladecisión de unificar los estadios 2 y 3 en que el riesgo era lo suficientemente elevado yen que no existían indicaciones lo suficientemente diferenciadas, ya que el objetivo entodos los casos era alcanzar niveles de PA de igual magnitud. No es relevante referir alpaciente el estadio o grado de HTA, en tanto se comunique la magnitud del riesgo deri-vado de las cifras de PA registradas.

• La SEHA continúa incluyendo en la clasificación la denominación de HTA sistólica aisla-da, en tanto el JNC 7 consideró que no debía formar parte de la clasificación aunque sitoma este diagnóstico en el texto. Pareciera que la comprensión del concepto que elriesgo de la HTA se relaciona con el valor que se ubique en la categoría superior, sea lasistólica o la diastólica, sería suficiente; concepto coincidente en ambas guías.

• La SEHA 2007 concluye este apartado refiriendo que sería apropiado utilizar una clasifi-cación sin el término “hipertensión”, ya que el umbral de riesgo es flexible de acuerdocon las condiciones generales de cada paciente, pero que sin embargo es mantenido porrazones prácticas. Este concepto es coincidente con la necesidad de evaluar el riesgocardiovascular global, pero también es relevante insistir en la utilidad de las clasifica-ciones, en su necesidad para la práctica asistencial cotidiana y mantener el término HTAparece ajustado a ese propósito.

Actividades3. Clasifique a los siguientes valores de presión arterial de acuerdo a las clasificaciones deltexto

Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) JNC 7 SEHA Consenso SAC

130 70

146 82

172 106

188 104

156 114

168 78

Otras formas de registro de la presión arterialPresurometría - Monitoreo Ambulatorio de la PresiónArterial (MAPA)La posibilidad de realizar presurometrías es actualmente mayor que hace algunos años, yaque se dispone de equipos validados cuyo costo se ha reducido ostensiblemente. Existe evi-dencia indicando que la presión ambulatoria se correlaciona con el pronóstico más fuerte-

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mente que la PA medida en consultorio. Algunas publicaciones sugieren que en pacientescuya única anormalidad es la presión clínica elevada, el MAPA podría identificar un grupo conbajo riesgo de morbilidad.

Las situaciones donde el MAPA podría resultar de utilidad son:• Detección de HTA de guardapolvo blanco.• HTA de consultorio en pacientes con bajo riesgo cardiovascular.• HTA episódica.• Síntomas que sugieran episodios hipotensivos en pacientes que en consultorio parecen

adecuadamente controlados.• Confirmación de HTA refractaria al tratamiento.• Evaluación del ritmo nictameral, especialmente en diabetes.• Evaluación conjunta de la frecuencia cardíaca.

Cómo obtener y leer un MAPA1. Habitualmente los equipos se programan para realizar una medición cada 15 minutos

durante el período de actividad (por ejemplo 7 a 23 hs) y cada 30 minutos durante elperíodo de reposo (por ejemplo 23 a 7 hs). Se definen de esta manera 3 conjuntos dedeterminaciones: diario, diurno y nocturno. Situaciones laborales especiales (trabajonocturno) requieren el ajuste de los horarios previamente enunciados, así como hábitosindividuales (siesta).

2. En estas condiciones un MAPA debería incluir 80 mediciones, requiriéndose que al me-nos un 80% de mediciones resulten válidas si se desea realizar estudios comparativos.

3. En la evaluación de un MAPA deben considerarse 3 elementos:a. Promedios: los valores aceptados como límite normal para el período diurno, el cual

presenta la mejor correlación pronóstica, han sido fijados en 135/85 mmHg, y para elperíodo nocturno 120/75 mmHg. Se recomienda ajustar los promedios a la actividaddel paciente, como por ejemplo excluir del promedio diurno los registros obtenidosdurante la siesta. El límite para el promedio de los registros diarios se considera en130/80 mmHg.

b. Variabilidad: el desvío estándar de cada promedio se considera representativo de lavariabilidad de la PA, habitualmente es ± 10% con respecto al promedio. En personascon incremento de la rigidez arterial (ancianos, enfermedad vascular severa) se haobservado mayor variabilidad. Las alteraciones en la variabilidad en los pacientes condiabetes expresan alteraciones autonómicas que se asocian a incremento del riesgocardiovascular y renal:i. Aumento del desvío estándar diario, diurno o nocturnoii. Hipotensión postprandialiii. Escasa variación de la frecuencia cardíaca, especialmente nocturnaiv. El incremento de la PA al despertarv. Incremento de la PA durante la mañana

c. Ritmo nictameral: habitualmente la PA desciende entre un 10 y un 20% en el perío-do nocturno, respondiendo al ritmo nictameral (circadiano) de la PA, a estos indivi-duos se los denomina “dipper”. Los pacientes que presentan una reducción nictameralde la PA menor a 10/5 mmHg o inferior al 10% se clasifican como “non-dippers”. Dadoque esta caída responde al descanso, una causa de error en la observación se presentacuando el paciente no duerme por efectos del estudio u otra causa de insomnio. Encontrario, se define como “hiper-dippers” o “dippers-extremos” a los pacientes quemuestran reducciones nocturnas superiores al 20%. La alteración del ritmo nictamerales uno de los hallazgos más característicos del MAPA. En este grupo de pacientes sehan observado las siguientes relaciones:i. Predice un peor pronóstico cardiovascular.ii. Casi todos los estudios demuestran que los “non-dippers” presentan mayor

frecuencia de accidentes cerebrovasculares; además, una caída mayor al 20%(“hiper dippers”) podría relacionarse con isquemia cerebral más pronunciada.

iii. Se informa mayor microalbuminuria en los “non-dippers”, la cual se correlacionacon la PAS y PAD nocturna.

76

iv. La pérdida del ritmo circadiano se observa en la insuficiencia renal y en ladiabetes.

v. La pérdida del ritmo circadiano es un factor precoz de mal pronóstico en pa-cientes con diabetes, por lo que se considera un auxiliar diagnóstico en laevaluación de diabetes tipo 1 y 2, tanto inicial como en el seguimiento y en laadaptación al tratamiento.

d. Carga de presión: denominándose así a la tasa de registros que exceden los límitesprefijados, aceptándose como normal que hasta un 30% de las mediciones superenestos valores. No todos los estudios han observado que el incremento de la carga depresión tenga valor predictivo, por cuanto no constituye un parámetro uniformemen-te aceptado en la actualidad.

4. La HTA de guardapolvo blanco se manifiesta como una elevación transitoria de la PAdurante la visita médica, con MAPA normal. La frecuencia y pronóstico de esta condiciónse ha interpretado de manera disímil, resultando más frecuente en las personas añosas.El valor predictivo de la HTA de guardapolvo blanco en personas sin lesión de órganoblanco es muy reducido, y no obtienen beneficio con el tratamiento antihipertensivo.

Un importante beneficio del MAPA es la caracterización de la duración del efecto farmacológicode las drogas antihipertensivas, donde se destaca la relación valle-pico. Se define como picoa la mayor reducción de la PA, y como valle los valores de las mediciones cercanas a lasiguiente dosis. La Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA por sus siglas eninglés) considera que una respuesta es satisfactoria para la administración cada 24 hs. de unadroga antihipertensiva, cuando la relación valle/pico es igual o mayor al 50%. La aplicaciónde este concepto llevó a reconsiderar la administración de varias drogas que se suponíanefectivas para un lapso de 24 hs como el enalapril. De todas maneras existen variacionesindividuales muy marcadas.

Monitoreo domiciliario de la Presión ArterialAutomonitoreo de la Presión ArterialLa medición de la PA en el consultorio médico brinda información valiosa aunque nece-sariamente incompleta ya que no permite conocer las cifras en diferentes situaciones coti-dianas. El MAPA requiere la colocación de un monitor durante 24 hs y, si bien los equipos sonactualmente más accesibles, la duración del estudio es un factor limitante.

El conocimiento más difundido de la HTA como factor de riesgo proviene de estudios que hanregistrado las cifras de PA en el consultorio. Sin embargo, la predicción del daño de órganoblanco es frecuentemente mayor cuando se consideran las cifras en las condiciones habitua-les del paciente. Una alternativa es la realización del Automonitoreo de la Presión Arterial(AMPA), también denominado Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA). Es con-veniente entrenar al paciente a realizar las mediciones de la PA con técnica adecuada utili-zando equipos electrónicos validados y calibrados.

El automonitoreo presenta mejor correlación con la lesión de órgano blanco que los registrosen consultorio, siempre que se utilicen varias determinaciones realizadas con la técnica apro-piada, y su valor es similar al de la presurometría. El paciente debe ser entrenado para perma-necer sentado 5 minutos, colocar adecuadamente el manguito y anotar los valores con fechay hora.

Las ventajas aceptadas para el automonitoreo son:1. Distingue la HTA sostenida de la HTA de consultorio (“HTA de guardapolvo blanco”)2. Monitoreo de la respuesta al tratamiento3. Mejora la adhesión al tratamiento4. Reduce costos potenciales5. El automonitoreo con equipos adecuados en personas entrenadas puede resultar

más confiable que los registros realizados por idóneos que desconocen o no respetan latécnica

77

Las cifras tensionales tienden a ser mayores en el consultorio que fuera de él; por talmotivo deben aceptarse como límites de referencia para PA normal de automonitoreo 135/85 mmHg, los cuales son inferiores a los de consultorio y similares a los aceptados para elMonitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA). Estas cifras son válidas para adultosmayores de 18 años, sin límite superior de edad. A pesar que los trabajos clínicos han sidorealizados con las cifras de consultorio, la correlación de las cifras tensionales obtenidascon automonitoreo constituyen un mejor predictor de riesgo.

Recientemente se han publicado guías para el automonitoreo de la PA:1. El automonitoreo debe realizarse después de un período de reposo no inferior a 5 minu-

tos, colocando el manguito a la altura del corazón en el brazo que haya mostrado enmediciones anteriores el registro más elevado.

2. La frecuencia de los registros no ha sido consensuada. Para seguimiento clínico se acon-sejan 2 mediciones en la mañana y en la tarde por un mínimo de 3 días de actividadhabitual (laboral). Esta frecuencia puede variar a varias semanas, de acuerdo con laseveridad de la HTA y la necesidad de modificar el tratamiento. Para estudiosfarmacológicos se utilizará una frecuencia más elevada.

3. Debido a la falta de credibilidad en las anotaciones de los pacientes se preferirán equi-pos con memoria o impresora. Todos los datos excepto los del primer día seránpromediados, siendo éste el parámetro más significativo.

4. El automonitoreo se realizará con equipos validados automáticos utilizando manguitobraquial. Los equipos de ubicación en la muñeca se usarán con cautela por la posibilidadde error cuando se usan inapropiadamente. Mediciones reiteradas se utilizarán en pa-cientes con ritmo cardíaco irregular, pudiendo requerirse equipos manuales con técnicapalpatoria-auscultatoria.

5. El automonitoreo se realizará en pacientes entrenados bajo supervisión experta. El en-trenamiento será realizado por personas capacitadas. Se puede recomendar a pacientesmotivados para colaborar en el manejo de su salud. La educación del paciente incluiráinformación acerca de la HTA y el riesgo cardiovascular, la técnica del registro y lainterpretación de los datos. La idoneidad del paciente debe ser controlada. Se recomien-da re-evaluación anual.

Algunos conceptos adicionales que resultan de interés para la confiabilidad de las medicio-nes:

1. Muchos esfigmomanómetros domiciliarios no se hallan en condiciones óptimas de uso,no han sido controlados recientemente y las mediciones no son confiables. Los equiposautomáticos vendidos en comercios no especializados no suelen estar validados. Equiposque realizan los registros en un dedo no suelen ser confiables, y sus mediciones depen-den del estado vascular local.

2. El automonitoreo resulta muy difícil con equipos que requieren auscultación por partedel paciente. Si el paciente no dispondrá de ayuda se desalentará fuertemente el uso deequipos no automáticos. Las personas añosas a menudo presentan discapacidades(hipoacusia) con tendencia a subestimar la PAS y sobrestimar la PAD.

3. En conclusión: deben preferirse los equipos validados automáticos y controlados perió-dicamente, que permiten el auto-registro y son más independientes del operador. Elprecio de estos equipos se aproxima a una presurometría, y muchas veces resulta equi-valente al gasto que realiza un paciente abonando registros durante un lapso de un año.

Actividades 4. ¿Cuál de las siguientes NO es una ventaja aceptada para el automonitoreo de la presiónarterial?

a. Distingue la HTA sostenida de la HTA de consultorio (“HTA de guardapolvo blanco”)b. Monitoreo de la respuesta al tratamientoc. Mejora la adhesión al tratamientod. Exime al médico de controlar la PA en consultorio

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Ejemplo de un informe de MAPAPaciente de género masculino, edad: 21 años, talla 1.81 m y peso 77 kg.

Consulta por cifras reiteradas de HTA y palpitaciones, sin antecedentes familiares hipertensivos.Las cifras obtenidas en diversos registros realizados en el consultorio han variado entre 126 y160 mmHg para la sistólica, entre 76 y 94 mmHg para la diastólica, con frecuencias cardíacasentre 80 y 100 l/m.

No presenta lesión de órgano blanco y se decide realizar MAPA para evaluar comportamientode la PA.

Los resultados sonDuración del estudio 23:20Lecturas satisfactorias: 80Porcentaje satisfactorio: 94%

RESUMEN DIARIO

Mínima Media Máxima Desv. Est.

Sistólica 114 148 180 13,03

Diastólica 62 92 117 10,62

PAM 80 111 134 11,09

Frec. Card. 55 80 126 12,76

Porcentaje de lecturas de Sistólica excediendo límites del período: 92,5%Porcentaje de lecturas de Diastólica excediendo límites del período: 87,5%Porcentaje del tiempo que la Sistólica excede límites del período: 90,9%Porcentaje del tiempo que la Diastólica excede límites del período: 94,4%

RESUMEN DIURNO: 7:00 A 24:00 HS


Sistólica 131 154 180 11,25

Diastólica 76 97 117 7,82

PAM 93 115 134 8,87

Frec. Card. 59 83 126 11,15

Porcentaje de lecturas de Sistólica > 135 mmHg: 92,2%Porcentaje de lecturas de Diastólica > 85 mmHg: 93,8%Porcentaje del tiempo que la Sistólica > 135 mmHg: 91,0%Porcentaje del tiempo que la Diastólica > 85 mmHg: 93,9%

RESUMEN NOCTURNO: 24:00 A 07:00 HS


Sistólica 114 136 146 8,36

Diastólica 62 78 88 6,20

PAM 80 99 113 7,57

Frec. Card. 55 71 97 13,08

Porcentaje de lecturas de Sistólica > 120 mmHg: 93,8%Porcentaje de lecturas de Diastólica > 75 mmHg: 62,5%Porcentaje del tiempo que la Sistólica > 120 mmHg: 92,3%Porcentaje del tiempo que la Diastólica > 75 mmHg: 64,2%

79

GRÁFICO

En la Tabla 7 se observan los umbrales de PA para definir HTA con diferentes tipos de determi-naciones.

TABLA 7UMBRALES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA DEFINIR HIPERTENSIÓN

CON DIFERENTES TIPOS DE DETERMINACIONES

Actividades5. Recibe el siguiente informe de MAPA

Sistólica Diastólica(mmHg) (mmHg)

Consulta o clínica 140 90

MAPA Promedio 24 hs 125-130 80

MAPA Promedio diurno 130-135 85

MAPA Promedio Nocturno (o siesta) 120 70

Registros domicilarios 130-135 85

Día 1: 16/08/2007

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

80

RESUMEN DIURNO: 6:00 A 23:00 HS

Mínimo Media Máximo Desvío Estándar

Sistólica 122 139 164 11.63

Diastólica 82 91 108 10.10

Presión Media 78 108 130 10.34

Frecuencia Cardíaca 58 69 86 5.24

Porcentaje de lecturas de Sistólica > 135 mmHg: 63.2 %Porcentaje de lecturas de Diastólica > 85 mmHg: 97,1 %Porcentaje del tiempo que la Sistólica > 135 mmHg: 63.8 %Porcentaje del tiempo que la Diastólica > 85 mmHg: 91.9 %

RESUMEN NOCTURNO: 23:00 A 06:00 HS

Mínimo Media Máximo Desvío Estándar

Sistólica 106 130 163 16.49

Diastólica 58 84 108 14.77

Presión Media 78 101 126 14.74

Frecuencia Cardíaca 61 67 74 4.15

Porcentaje de lecturas de Sistólica > 120 mmHg: 71.4 %Porcentaje de lecturas de Diastólica > 75 mmHg: 57.1 %Porcentaje del tiempo que la Sistólica > 120 mmHg: 69.8 %Porcentaje del tiempo que la Diastólica > 75 mmHg: 55.0 %

Preguntas:¿El promedio refleja hipertensión?¿Cuál es la carga de presión sistólica diurna?¿Cuál es la variabilidad de la presión sistólica diurna?¿El paciente es dipper o non-dipper?

Los equipos utilizados para la mediciónde la presión arterialEl esfigmomanómetro de mercurio con adecuado mantenimiento resulta el equipo másconfiable, pero su utilización ha sido prohibida por la posible pérdida de mercurio y la conse-cuente contaminación ambiental en varios países incluyendo Argentina. Por este motivo ac-tualmente los esfigmomanómetros mercuriales que se ofrecen en plaza son de calidadinadecuadamente controlada. Puede utilizarse un aneroide recientemente calibrado (menosde 6 meses) o un equipo electrónico validado. Considere que de la confiabilidad del registrodependerá el diagnóstico y la estratificación del paciente para orientar el consejoasistencial, siendo igualmente peligroso considerar normotenso un hipertenso como locontrario.

Esfigmomanómetros aneroides: son de menor peso que el mercurial, más manuables yprácticos, a la vez que de menor costo. Sin embargo, el funcionamiento de losesfigmomanómetros aneroides tiene mayor complejidad mecánica. Las sacudidas y golpescotidianos alteran la confiabilidad. Existen varias marcas y modelos con diferente cumpli-miento de los estándares de calidad y algunos son inseguros aún recién adquiridos. Debeobservarse en especial que con el manguito desinflado la aguja coincida con el cero, el cual nodebe tener ningún tope que determine el fin del recorrido. Aún si la cámara está totalmentedesinflada y la aguja coincide con el «0» el tensiómetro aneroide puede estar descalibrado.Cuando se comparan con un esfigmomanómetro controlado, suelen presentar diferenciasmayores al error máximo tolerable de 3 mmHg. La comparación debe realizarse en distintospuntos de la escala.

81

Los tensiómetros aneroides deben ser controlados semestralmente con un equipo con calibra-ción certificada.

Condiciones para el uso de manómetros aneroides• Los instrumentos de lectura deben hallarse a nivel de los ojos del observador, para per-

mitir una visión perpendicular al centro de la escala, evitando el error de paralaje.• Las escalas deberán estar graduadas cada 2 mm Hg para permitir las lecturas sin redon-

deo.• En el caso de los mercuriales, la columna se hallará vertical. En el caso de algunos

manómetros de pie cuyas escalas se hallan oblicuas, la graduación debe ser preparadacompensando la inclinación.

• En todos los casos el instrumento se hallará dentro del campo de visión correcta delobservador, a un máximo de 90 cm.

• El sistema de inflado-desinflado no debe tener pérdidas, manteniendo la presión cuandola cámara se halla inflada y la válvula cerrada. El descenso de la columna debe ser lentoy responder eficientemente a la apertura elegida por el operador para regular la veloci-dad.

Equipos automáticosLos equipos automáticos validados presentan menor probabilidad de error dependiente delobservador al evitar los inconvenientes de visión o audición. De todas maneras el operadordebe entrenarse en las otras pautas para obtener un registro confiable. Entre estas pautassobresalen las referidas a las condiciones del paciente, así como la posición y medidas delmanguito.

Existe una gran variedad de equipos, muchos de los cuales no están validados. El uso deberíaestar condicionado a la verificación de confiabilidad comparado con un esfigmomanómetrocalibrado en forma periódica. Muchos equipos de bajo precio sólo sirven para confundir a loscompradores inadvertidos. Debemos destacar que un equipo validado para realizar deter-minaciones en adultos, puede no ser confiable al determinar la presión arterial en niños.

Los equipos para medir la PA en el dedo son muy poco confiables principalmente en adultosmayores, ya que la esclerosis habitual de las arterias interdigitales impide una lecturacorrelacionable con la medición en arteria humeral. Los equipos para determinación en lamuñeca no suelen utilizarse colocando el miembro superior correspondiente a la altura delcorazón.

Por la facilidad de uso, los equipos automáticos validados deben preferirse para el automonitoreode la PA, así como para el uso por operadores con dificultades auditivas. Se entenderá comoautomático el equipo que, una vez colocado el manguito en la forma descripta anteriormente,al pulsar el botón correspondiente proceda al inflado, desinflado y visualización de la lecturasin la intervención adicional del operador.

Los equipos automáticos pueden tener dificultades en pacientes con arritmias, y en otrospacientes la inexactitud de las mediciones no encuentra explicación. El control de laconfiabilidad de los registros debe realizarse con periodicidad anual, dependiendo del cuidadocontinuo con el cual se utilice el equipo.

Un conjunto de mediciones reiteradas de la PA, realizadas por el propio paciente o unfamiliar entrenado, resulta tan confiable como un monitoreo ambulatorio de la PA,con un nivel similar en el valor predictivo de riesgo, siempre que se observen losrequerimientos para una medición correcta. Esta práctica debería alentarse, ya que,adicionalmente, la adquisición de un equipo automático presenta ventajas económicas enel largo plazo frente al costo de reiterar monitoreos ambulatorios de 24 hs. o realizarmediciones onerosas reiteradas.

Los valores de referencia para considerar el umbral de riesgo en el automonitoreo deberíancoincidir con los del monitoreo ambulatorio de 24 hs, los cuales son menores a los valores delumbral aceptado para mediciones en consultorio (Tabla 7).

Todos los dispositivos de registro de la PA deben estar validados como característica de fabri-cación, y adecuadamente controlados con un equipo con calibración certificada para mante-

82

ner la confiabilidad durante su utilización. Para consultar si los dispositivos están validadospuede visitar las páginas: http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.stm

Detección de causas identificables de hipertensiónLas causas específicas de elevación de la PA pueden detectarse en una reducida proporción delos pacientes adultos con HTA. La detección sistemática de HTA secundaria se realiza median-te la historia clínica, el examen físico y los estudios complementarios. Además, los nivelesmuy elevados de PA, el inicio o agravamiento súbitos de la HTA y la HTA refractaria inducen aconsiderar la posibilidad de una forma secundaria de HTA. En estos casos, pueden llegar a sernecesarias técnicas diagnósticas específicas.

La detección de causas identificables de HTA es una meta que requiere incrementar lacantidad de estudios complementarios. Algunos procedimientos diagnósticos pueden reali-zarse adicionalmente cuando se sospechan causas identificables de HTA, potencialmente cu-rables, especialmente en:

• Pacientes cuyo comienzo de la HTA se produjo previo a los 35 años o posterior a los 55años, sin historia familiar de HTA, con HTA severa o hallazgos de laboratorio que sugie-ran la necesidad de otros estudios.

• Comienzo brusco de HTA.• Pacientes con cambio brusco en el comportamiento de la HTA, agravamiento o disminu-

ción de la respuesta a un esquema previamente eficaz.• HTA con sistólicas mayores a 180 mmHg o diastólicas mayores a 110 mmHg.• Los estudios complementarios que más colaboran en la detección de causas de HTA

secundaria son:- Glucemia, cuyo valor aproxima a la detección de alteraciones del metabolismo

hidrocarbonado incluyendo diabetes.- Potasio sérico, cuyo valor se encuentre disminuido o cercano al nivel inferior en pa-

cientes con HTA vásculorrenal o hiperaldosteronismo. Deben resultar llamativos losniveles bajos de potasio con dosis habituales de tiacidas.

- Creatininemia, cuyo valor podría estar elevado en pacientes con enfermedad renalcrónica. Se recomienda estimar el Clearance con la fórmula de Cockcroft y Gault, ocuando la creatinina es mayor a 2 mg/dl el Filtrado Glomerular con la fórmula delMDRD.

- Sedimento urinario, que junto a la creatininemia son los detectores más importantesde enfermedad renal.

La enfermedad parenquimatosa renalEs la causa más frecuente de HTA secundaria. Puede sospecharse cuando el paciente tieneantecedentes personales o familiares de enfermedad renal, cuando el examen físico revelamasas abdominales compatibles con masas renales, el laboratorio muestra elevación de lacreatininemia o alteraciones en el análisis de orina como proteinuria, microhematuria omacrohematuria.

La evaluación de la función renal debe incluir la estimación del filtrado glomerular con lafórmula del MDRD-4 o del clearance de creatinina con la fórmula de Cockcroft y Gault; variassociedades científicas están impulsando el informe sistemático de la estimación del filtradoglomerular utilizando la primera fórmula cada vez que la determinación de creatininemia essolicitada. Cuando la estimación del filtrado glomerular es mayor a 60 ml/min/1,73 m2, elresultado de la fórmula del MDRD infraestima el valor real, y podría reemplazarse por la deCockcroft y Gault.

La presencia de micro o macrohematuria o de cantidades tan pequeñas como trazas deproteinuria debería inducir a solicitar estudios más específicos.

Algunas glomerulopatías de evolución lenta no pueden ser diferenciadas del daño renal pro-ducido por la HTA cuando se manifiestan con caída progresiva del filtrado glomerular yproteinuria < 1 g/día (equivalente a 1g proteína/1g de creatinina en muestra de orina aisla-da). La caída del filtrado glomerular esperable para la edad es de 1 ml/min/1,73 m2. Si la caída

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es más acelerada debe sospecharse una consecuencia de HTA no controlada u otros factoresde lesión glomerular.

En pacientes seleccionados por sus antecedentes o alteraciones en los estudios complemen-tarios debe solicitarse una ecografía renal como primera aproximación morfológica.

Hipertensión originada en la estenosis de una o ambas arterias renalesEs la segunda causa más frecuente de HTA secundaria, y su prevalencia podría alcanzar el 2%de los pacientes adultos con HTA cuando se evalúa en centros especializados.

Es producida por una o varias estenosis de las arterias renales, en pacientes en general jóve-nes y de género femenino está producida por la displasia fibromuscular de una o ambasarterias renales; en población añosa, más frecuentemente en hombres, y con otros factores deriesgo vascular o lesión arterial periférica la lesión es frecuentemente de carácteraterosclerótico. La displasia fibromuscular explica hasta un 25% del total de casos.

La HTA de inicio o agravamiento súbitos y los valores elevados de la PA que son cada vez másdifíciles de tratar señalan a este trastorno. Los signos más frecuentes de estenosis arterialrenal son la presencia de un soplo abdominal con lateralización, la hipokalemia y la reducciónprogresiva de la función renal. Sin embargo, estos signos no están presentes en muchos pa-cientes con HTA vásculorrenal.

La aproximación diagnóstica se realiza con:• Ecografía para la medición de la longitud renal. La diferencia mayor a 1,5 cm entre

ambos riñones puede considerarse sugestiva, aunque sólo está presente en el 60-70% delos pacientes con HTA vásculorrenal.

• La ecografía doppler color permite con frecuencia la detección de la estenosis de laarteria renal, en especial cuando ésta se encuentra cerca del origen del vaso. Además,permite determinar el índice de resistencia que puede tener valor predictivo respecto alos resultados de una angioplastia con o sin implantación de stents.

• El radiorrenograma en condiciones basales (preferiblemente sin medicación) y sensibili-zado con captopril.

• El estudio de los vasos renales mediante angiorresonancia magnética con gadolinio o laangiotomografía multicorte con contraste iodado serían los métodos diagnósticos deelección para la HTA vásculorrenal. La angiorresonancia exagera la magnitud de la este-nosis, y la angiotomografía requiere dosis elevada de contraste y radiación. Cuando hayauna sospecha clara de estenosis arterial renal y la predicción intervencionista de mejorade la expectativa del paciente sea adecuada, debe realizarse una angiografía intraarterialpara confirmarla. Este método invasivo continúa siendo el patrón de referencia para ladetección de la estenosis arterial renal. La determinación del cociente de renina envenas renales requiere cateterismos arterial y venoso, y su invasividad y complejidad nose ven compensadas por un grado aceptable de sensibilidad o especificidad. Por consi-guiente, no puede recomendarse como técnica de detección sistemática.

El tratamiento de los pacientes con HTA vásculorrenal está controvertido, los datos existentesjustifican las siguientes recomendaciones:

• La HTA resistente y la reducción progresiva de la función renal constituyen una indica-ción relativa para la revascularización. Cuando la respuesta a un esquema basado enmodificación de hábitos de vida y administración de fármacos alcanza los objetivos, lasintervenciones no demostraron ventajas e implican aceptar el riesgo de la intervención.

• Aunque hay opiniones diferentes, la revascularización quirúrgica se realiza actualmentecon menor frecuencia y está siendo sustituida progresivamente por la angioplastia.

• La angioplastia sin stent es el tratamiento de elección para la displasia fibromuscular,aún cuando se requieran reintervenciones con un intervalo prudente.

• La tasa de éxito de la angioplastía sin stent es inferior en la enfermedad aterosclerótica,con mayor incidencia de reestenosis, las cuales pueden reducirse con la implantación destents. Cuando la función renal se mantiene estable, no se registran eventos vasculareso insuficiencia cardíaca aguda no explicada por la disfunción sistólica, y los niveles dePA pueden alcanzarse con las pautas de modificación de hábitos de vida y tratamientofarmacológico, las intervenciones no mostraron ventajas.

• El índice de resistencia elevado postestenótico es un signo predictor de mal resultado dela intervención.

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En la Tabla 8 se observa la sensibilidad y especificidad de los estudios para estenosis de laarteria renal.

TABLA 8SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS ESTUDIOS PARA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

Estudio Sensibilidad Especialidad(%) (%)

Actividad de resina plasmática 50-80 84Radiorrenograma con captopril 93 95Eco-Doppler 85-90 85-95Angiorresonancia magnética 62-95 84-95Angiotomografía multicorte 96 79

Mann SJ, et al. Ann Intern Med 1992;117:845-853.Kendrick J et al. Adv Chronic Renal Dis 2008;15:355Echevarría JJ et al. Radiología 2008;50:393

Actividades6. Un hombre de 71 años consulta en buen estado de salud pero su médico ha notado elinicio de hipertensión durante los últimos 2 años. En este tiempo la PA se elevó a 182/108mmHg sin cambios posturales. Ha sido tabaquista durante los últimos 15 años. No tieneantecedentes hereditarios para hipertensión, ni la presentan actualmente 2 hermanos de55 y 62 años. El examen fisico permite apreciar un soplo sistólico abdominal. El laboratoriomuestra creatinina de 1.9 mg/dl, ionograma normal y 1+ de proteinuria. ¿Cuál de los si-guientes estudios diagnósticos realizaría para iniciar la evaluación de una posiblehipertensión vásculorrenal?

a) Arteriografía selectiva renalb) Ecodoppler de vasos renalesc) Radiorrenograma sensibilizado por iECAd) Pielografía minutada

FeocromocitomaEs un diagnóstico muy poco frecuente, menor al 0,4% de los pacientes con HTA. Se produceHTA en alrededor del 70% de los casos de feocromocitoma, que puede ser estable o paroxística(es decir, manifestada por síntomas como cefalea, sudoración, palpitaciones o palidez) enproporciones aproximadamente iguales. El diagnóstico se basa en la demostración de unaumento de las catecolaminas o sus metabolitos en plasma o en orina. El estudio que reúne lamejor combinación de accesibilidad y confiabilidad es la determinación de metanefrinas enorina. La prueba que alcanza la mayor sensibilidad (97%) es la determinación de lasmetanefrinas libres en plasma, conjuntamente con la de metanefrinas en orina, aunque ladeterminación plasmática no está disponible en muchos lugares. La prueba de glucagón serequiere cuando los resultados de las determinaciones son limítrofes y debe realizarse des-pués de que el paciente haya sido tratado de manera efectiva con un antagonista de losreceptores alfa adrenérgicos, para prevenir una elevación aguda de la PA luego de la inyec-ción de la hormona.

La gammagrafía con metaiodobencilguanidina (MIBG) permite usualmente la localización deltumor. El 95% de ellos se encuentra en las glándulas suprarrenales o cerca de ellas. Latomografía y resonancia magnética son inespecíficas. Algunas condiciones familiares se aso-cian a un aumento de la incidencia de feocromocitomas; entre ellos se encuentran la neopla-sia endócrina múltiple tipo 2 (NEM2), la enfermedad de von Hippel-Lindau y laneurofibromatosis tipo 1. Los paragangliomas familiares se agrupan también con elfeocromocitoma.

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El tratamiento es quirúrgico. Ocasionalmente se obtiene una glándula hiperplásica (no tumoral)hiperfuncionante cuyo comportamiento hipertensivo es similar al de un feocromocitoma conHTA refractaria estable.

Actividades7. Una mujer de 57 años es derivada para estudio de su hipertensión detectada 6 mesesatrás, que resulta refractaria al tratamiento. La paciente refiere además palpitaciones,sudoración y cefaleas. El examen físico muestra una frecuencia cardíaca de 104 latidos porminuto y PA de 180/112 mmHg con marcada hipotensión ortostática. El estudio más apro-piado para continuar su evaluación es:

a. Estudio en cámara gama con metaiodobencilguanidinab. Metanefrinas plasmáticas post-1 mg de glucagónc. Metanefrinas urinarias de 24 hsd. RNM de suprarrenales

Aldosteronismo primarioEl aldosteronismo primario se ha convertido en un tema controvertido en el estudio de lasposibilidades etiológicas y oportunidades terapéuticas para el tratamiento de la HTA en losúltimos años. La prevalencia varía muy ampliamente entre el 1 y el 11% en diversos estudiosde pacientes con HTA primaria.

La hipokalemia, y aún los niveles sostenidos de kalemia en valores bajos dentro del rangonormal en pacientes que no consumen diuréticos (por ejemplo 3,8 mEq/l) o sostenidamentebajos en pacientes con dosis bajas de diuréticos, deberían alentar la búsqueda de alteracionesen el eje renina-angiotensina-aldosterona. Sólo un reducido número de pacientes presenta-rán hipokalemia en una fase temprana de la enfermedad. Solamente en los pacientes con unahipokalemia no provocada o con una HTA realmente resistente debe evaluarse un posiblealdosteronismo primario.

El 30% de los casos de aldosteronismo primario se debe a adenomas suprarrenales, que sonmás frecuentes en las mujeres y más raros en los niños. El 70% de los casos los causa unahiperplasia suprarrenal, menos frecuentemente el carcinoma suprarrenal y el trastornoautosómico dominante denominado aldosteronismo remediable con glucocorticoides. El per-fil de PA consiste en una elevación moderada a severa que es resistente al tratamiento. La HTAremediable con glucocorticoides aparece al comienzo de la vida y generalmente en la infan-cia. El aldosteronismo primario se ha asociado a feocromocitomas, hiperparatiroidismo y acro-megalia. Debe sospecharse este trastorno en la HTA resistente y en la hipokalemia no provo-cada.

La confirmación diagnóstica puede realizarse utilizando una prueba de supresión confludrocortisona (falta de reducción de la aldosterona plasmática por debajo de su valor um-bral con 4 días de administración de la hormona) y con la determinación de la aldosterona yla renina en condiciones estandarizadas. En los últimos años ha habido una tendencia a ladeterminación del cociente aldosterona/renina, aunque la aldosterona puede ser alta o larenina puede ser baja en individuos ancianos o pacientes de etnia negra. La confiabilidad esmayor si se inhibe el sistema administrando una dieta con elevado contenido de sodio (> 130mEq/día) durante al menos 5 días. Como se observa un cociente aldosterona/renina elevadoen la enfermedad renal crónica se debe excluir previamente la enfermedad parenquimatosarenal, en la que un potasio elevado estimula la liberación de aldosterona. Se han descriptocasos de mutaciones genéticas infrecuentes que causan un aumento de las concentracionesde aldosterona. La relación aldosterona/renina > 30 es sugestiva, y la relación > 60 es alta-mente predictiva de aldosteronismo primario. Sugerimos realizar el estudio solicitando:

• Aldoterona plasmática• Aldosterona urinaria de 24 horas (ocasionalmente normoaldosteronemia con

hiperaldosteronuria podría ser indicativo de hiperfunción)• Actividad de renina plasmática• Ionograma sérico y urinario

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• Especificar que el paciente cumplirá ingesta elevada de sodio (y en lo posible de potasio)y permanecerá sentado 30 min previos a la extracción de sangre

Los niveles de aldosteronemia se consideran normales entre 4 y 30 ng/dl (equivalente a 40-300 pg/ml) y la Actividad de Renina Plasmática (ARP) cuando es menor a 3,3 ng/ml/hr (depen-diendo de la ingesta de sodio). La relación se obtiene dividiendo el nivel de aldosteronemia enng/dl por el de ARP.

Las exploraciones de imagen de las glándulas suprarrenales se realizan actualmente con elempleo de tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o técnicasradioisotópicas basadas en el colesterol marcado radiactivamente. Sin embargo, los adenomasobservados en la TC o la RM pueden deberse de hecho a una hiperplasia. Es probable que losresultados falsamente positivos sean relativamente frecuentes, ya que se describe unahiperplasia nodular de la zona glomerulosa incluso en caso de adenoma funcionante, y losadenomas observados pueden ser de hecho no funcionantes. Esto significa que, si se utilizantécnicas de imagen, puede que haya que complementarlas con la obtención de muestrasvenosas suprarrenales, estudio que constituye una intervención que sólo debería realizarsepor profesionales entrenados ya que es preferible obtener las muestras independientementede cada vena suprarrenal antes de inyectar contraste. Algunos estudios indican que, a menosque se utilice esta técnica, partiendo de la TC sola un 25% de los pacientes serían tratadoscon una suprarrenalectomía innecesaria.

Antes de la intervención quirúrgica o en caso de hiperplasia suprarrenal se recomienda untratamiento con un antagonista de la aldosterona, como espironolactona o eplerenona. Laprimera se asocia a efectos secundarios como ginecomastia, que pueden limitar la indicación.En este caso, se puede considerar el uso de eplerenona, aunque a las dosis recomendadas suefecto es inferior al de la espironolactona.

Síndrome de CushingAfecta a menos del 0,1% de la población general. La HTA es una manifestación muy frecuentey se da en alrededor del 80% de estos pacientes, con una prevalencia del 50% cuando laenfermedad se da en niños y adolescentes. Generalmente, el hábito corporal característico delpaciente señala al síndrome. La determinación de la excreción de cortisol urinario de 24 hs esla prueba diagnóstica más práctica y fiable, y un valor > 110 mmol/l (40 μg/dl) es clara señalde síndrome de Cushing. El diagnóstico se confirma mediante la prueba de supresión condexametasona a dosis bajas durante 2 días (0,5 mg/6 hs en 8 dosis) o con la prueba desupresión con dexametasona de una noche (1 mg a las 23.00 hs). En la prueba de 2 días, unaexcreción de cortisol urinario superior a 27 mmol (10 μg)/día el día 2 indica un síndrome deCushing. Lo mismo ocurre si la concentración plasmática de cortisol es superior a 140 mmol/l (5 μg/dl) a las 8.00 hs en la prueba de una noche. Un resultado normal descarta la posibili-dad de un síndrome de Cushing. Recientemente, se ha propuesto la determinación de cortisolen saliva o suero a mitad/final de la noche como método de diagnóstico más sencillo. Espreciso utilizar otras pruebas y técnicas de imagen para diferenciar las diversas formas delsíndrome.

Alteraciones de la función tiroideaEl hipertiroidismo está muy frecuentemente vinculado al incremento de la PA y de la frecuen-cia cardíaca. Sin embargo la patología endocrinológica más frecuentemente presente en lospacientes con HTA es el hipotiroidismo, incluyendo las formas subclínicas. La exploración dela función de la glándula tiroides debería realizarse sistemáticamente en todas las personasresidentes en áreas endémicas, en especial mujeres con tendencia al sobrepeso e incrementode la PA, aún antes de presentar signo sintomatología evidente de hipotiroidismo.

Síndrome de apnea obstructiva durante el sueñoEl Síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (SAOS) se caracteriza por episodios recu-rrentes de cese del flujo aéreo respiratorio como consecuencia de un colapso inspiratorio delas vías respiratorias altas durante el sueño, con la consiguiente reducción de la saturación deoxígeno (que puede llevar a la poliglobulia no explicada) e hipercapnia. Debería ser evaluadaen la anamnesis de todos los pacientes obesos incluyendo el interrogatorio a algún convivien-te por la presencia de ronquidos y apneas notoria, en especial los que presentan una HTAresistente al tratamiento farmacológico convencional.

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Además, en los pacientes hipertensos clasificados como non-dippers (ausencia de reducciónnocturna de la PA) en los registros ambulatorios de la PA, debe investigarse el posible SAOS.Los signos y síntomas consisten en somnolencia diurna, deterioro de la concentración, sueñono reparador y agitado, episodios de ahogo durante el sueño, apneas presenciadas, nicturia,irritabilidad y alteraciones de la personalidad, reducción de la libido y aumento de los acci-dentes de tráfico.

La polisomnografía es el instrumento diagnóstico sugerido para valorar las alteraciones de larespiración durante el sueño. El índice de apnea-hipopnea (cantidad de episodios de apnea ehipopnea por hora) se utiliza como indicador de la presencia y gravedad del síndrome. Uníndice de apnea-hipopnea de 5 a 15 indica una apnea leve; de 15 a 30, una apnea moderada;y > 30, una apnea grave. El SAOS no tratado puede tener un efecto negativo directo en lafunción y la estructura cardiovascular a través de diversos mecanismos, como la activaciónsimpática, el estrés oxidativo, la inflamación y la disfunción endotelial. El SAOS puede contri-buir a producir elevación de la presión en una gran parte de los pacientes hipertensos, con unefecto presor que posiblemente se genere por un deterioro de la regulación cardiovascularrefleja y la disfunción endotelial. La pérdida de peso en individuos obesos los mejora delsíndrome, al igual que ocurre con el empleo de equipos de respiración con presión positiva(C-pap).

Actividades8. ¿Cuál de las siguientes NO es una causa del incremento del riesgo cardiovascular enpacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño?

a. Aumento del tono simpático nocturnob. Pérdida del dippingc. Disfunción endoteliald. Nicturia

Coartación de aortaLa coartación de aorta es una forma muy poco frecuente de HTA que se observa en los niñosy los adultos jóvenes. Podría detectarse más frecuentemente si las exploraciones pediátricasde rutina incluyeran el registro de la PA. El diagnóstico suele ser evidente a la exploraciónfísica. Se ausculta un soplo mesosistólico que puede pasar a ser continuo con el paso deltiempo, sobre la parte anterior del tórax y también en la espalda. El pulso femoral está ausen-te o retardado respecto al pulso radial. Se observa HTA en las extremidades superiores altiempo que la PA es baja o indetectable en las piernas. Tras la reparación o implantación deendoprótesis, especialmente en los adultos, la HTA puede persistir a causa de los efectoshemodinámicos y vasculares, y muchos pacientes tienen que mantener un tratamientoantihipertensivo.

Hipertensión inducida por drogas y otras sustanciasLas drogas que pueden inducir la presencia de HTA han sido listadas en la Tabla 1. Aunque yadeberíamos haber realizado una anamnesis minuciosa en todos los pacientes, deberíareinterrogarse a quienes presentan HTA refractaria, incluyendo productos nutricionales, me-dicinas alternativas y cualquier otra fuente probable, especialmente en energizantes y prepa-rados para disminuir el apetito en quienes desean disminuir el peso.

ActividadesClave de Respuestas

1. d

3.

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Clasifique a los siguientes valores de presión arterial de acuerdo a las clasificaciones del texto

Sistólica Diastólica JNC 7 SEHA Consenso SAC(mmHg) (mmHg)

130 70 Prehipertensión Normal alta Limítrofe

146 82 Estadio 1 Grado 1 Grado1

172 106 Estadio 2 Grado 2 Grado 2



168 78 Estadio 2 Sistólica aislada Sistólica aislada

4. d

5. Si / 63,8% / 11,63 / Non-dipper

6. b

7. c

8. d

BibliografíaAlvarez Cosmea A. Las tablas de riesgo cardiovascular. Una revisión crítica. Medifam 2001;11:122-139.

Canadian Coalition for High Blood Pressure. Prevention and Control Guidelines for measurementof blood pressure, follow-up, and lifestyle counselling. Canadian Journal of Public Health1994; 85 (Suppl 2): S29-35.

Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J Jr, Jones D, Materson B, Oparil S,Wright J Jr, Roccella E. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood PressureEducation Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committeeon Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension2003; 42:1206–1252.

Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez”. Consenso deHipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología 2007;75( Suplemento 3):1-43.

De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S,Faergeman O, Graham I, Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomér K, Perk J, Pyörälä K, RodicioJL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D; Third Joint Task Force ofEuropean and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint TaskForce of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.Eur Heart J 2003; 24:1601-10. Disponible en http:// eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/full/24/17/1601. Último acceso 1 de noviembre de 2007.

Einhorn D, Stewart D, Erman M, Gordon N, Philis-Tsimikas A, Casal E. Prevalence of sleepapnea in a population of adults with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract 2007; 13: 355-62.

Pickering T, Hall J, Appel L, Falkner B, Graves J, Hill M, Jones D, Kurtz T, Sheps S, Roccella E;Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Councilon High Blood Pressure Research. Recommendations for blood pressure measurement in humansand experimental animals: Part 1: Blood pressure measurement in humans: a statement forprofessionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the AmericanHeart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005; 45:142-61.

89

Pocock S, McCormack V, Gueyffier F, Boutitie F, Fagard R, and Boissel J. A score for predictingrisk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on indi-vidual patient data from randomised controlled trials. BMJ 2001; 323: 75-81.

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for theManagement of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25: 1105-1187.

Wilson P, D’Agostino R, Levy D, Belanger A, Silbershatz H and Kannel W. Prediction of CoronaryHeart Disease Using Risk Factor Categories. Circulation 1998;97:1837-1847.

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