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7/17/2019 Clinica

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Directrices para la Gestión de la espontánea

Hemorragia intracerebral

Una Guía para Profesionales de la Salud desde el corazón de América

Asociación / American Stroe Association

!a Academia Americana de "eurología afirma el #alor de esta guía

como una $erramienta educati#a para los neurólogos%

A#alado por la Asociación Americana de &iru'anos "eurológicos( el &ongreso

de &iru'anos "eurológicos( ) la Sociedad de &uidados neurocrítico

*% &laude Hemp$ill +++( ,D( ,AS( -AHA( Presidente. Ste#en ,% Greenberg( ,D( P$D(icepresidente.

&raig S% Anderson( ,D( P$D. 0)ra 1ecer( ,D( -AHA. 1ernard 2% 1endo( ,D( ,S( -AHA.

,aría &us$man( ,D( ,Sc( -AHA. Gordon !% -ung( ,D( ,PH( P$D( -AHA.

*os$ua "% Goldstein( ,D( P$D( -AHA. 2% ,acdonald !oc$( ,D( P$D( -2&S.

Pamela H% ,itc$ell( 2"( P$D( -AHA. P$illip A% Scott( ,D( -AHA.

,agd) H% Selim( ,D( P$D. Daniel 3oo( ,D( ,S. en nombre de la Asociación Americana del&orazón

Stroe &onse'o( &onse'o de 4nfermería &ardio#ascular ) accidente cerebro#ascular( ) del&onse'o sobre &ardiología &línica

Propósito 4l ob'eti#o de esta guía es dar a conocer las recomendaciones actuales )completos para el diagnóstico )

tratamiento de la $emorragia intracerebral espontánea%

,étodos5Una b6s7ueda formal de la literatura de Pub,ed se realizó $asta el final de agostode 89:;% 4l comité de redacción

se reunió por teleconferencia para discutir el te<to narrati#o ) recomendaciones%2ecomendaciones siguen la American Heart

Asociación / American Stroe Association métodos de clasificar el ni#el de certeza del efectodel tratamiento ) de la

clase de pruebas% 2e#isión preliminar del pro)ecto de directi#a se realizó por = e#aluadorese<pertos pares ) por los miembros

del &omité de Super#isión &ientífica &onse'o trazo ) &omité de !iderazgo del &onse'oStroe%

Directrices basadas en la e#idencia52esultados se presentan para la atención de pacientescon $emorragia intracerebral aguda% >emas

centrado en el diagnóstico( la gestión de la coagulopatía ) la presión arterial( la pre#ención )el control del cerebro secundaria

lesión ) de la presión intracraneal( el papel de la cirugía( la predicción de resultados( lare$abilitación( la pre#ención secundaria( ) el futuro

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consideraciones% 2esultados de nue#os ensa)os de fase ; se incorporaron%

&onclusiones5$emorragia intracerebral sigue siendo una enfermedad gra#e para la 7ue se 'ustifica la atención temprana agresi#a%

4stas directrices proporcionan un marco para el tratamiento dirigido a un ob'eti#o delpaciente con $emorragia intracerebral%

?Stroe 89:@. =B%% 9995999 DC+B :9%::=: / S>2%99999999999999=%E

Palabras cla#eB Declaraciones AHA Scientific presión arterial diagnóstico◼ ◼ ◼ ◼

coagulopatía $emorragia intracerebral

>ratamiento $emorragia intra#entricular cirugía◼ ◼ ◼

4spontáneo( $emorragia intracerebral no traumática?+&HE sigue siendo una causa importantede morbilidad ) mortalidadalrededor del mundo% Aun7ue +&H tiene tradicionalmente7uedado

atrás ictus is7uémico ) subaracnoidea por aneurisma$emorragia en términos de e#idenciade los ensa)os clínicospara orientar la gestión( la 6ltima década $a #isto undramáticoaumentar en los estudios de inter#ención +&H% 1asado en la población

!os estudios muestran 7ue la ma)oría de los pacientes presentan pe7ueFas +&Hs7ue sonfácilmente sobre#i#ir con buena care%: médica 4stasugiere 7ue la atención médica dee<celencia es probable 7ue tenga un potente(impacto directo en +&H morbilidad ) mortalidad%4sta directrizsir#e para #arios propósitos% Uno es el de proporcionar una actualización$astael 6ltimo American Heart Association / American Stroe

Asociación directriz +&H( publicado en 89:9( la incorporación delos resultados de nue#osestudios publicados en la interim%8

Ctro ob'eti#o igualmente importante es recordar a los médicosde la importancia de sucuidado en la determinación de resultados +&H) proporcionar un marco basado en lae#idencia para esa atención%

Para $acer esta re#isión bre#e e inmediato para la prácticalos médicos( los detalles delfondo de +&H epidemiología sonlimitado( con referencias proporcionadas para los lectores7ue deseen másdetails%:(;( 4studios en curso no se discuten sustanti#amentedebido a 7ueel enfo7ue de esta guía es el actualmente disponibleterapias. Sin embargo( el aumento enlos estudios clínicos relacionados con+&H es alentador( ) los interesados pueden ir a $ttpB//%stroecenter%org/trials/ para más información% Además( estedirectriz general se

ocupa de los adultos( con temas deaccidente cerebro#ascular $emorrágico en niFos )neonatos cubierto en unaseparada American Heart Association declaración científicaenI,ane'o del +ctus en bebés ) niFos%I @4ste documento sir#e para actualizar las 6ltimasdirectrices de la +&Hpublicado en 89:98) se remite al lector a estas directricespara obtenerreferencias adicionales pertinentes no contenida a7uí% losdesarrollo de esta actualización seretrasó deliberadamente por : aFo

Del ciclo de re#isión de ; aFos pre#isto( de modo 7ue los resultados de 8 pi#otalfase ; deensa)os clínicos +&H podrían incorporarse% Diferenciasde las recomendaciones de la guía89:9 se especifican enel traba'o actual% 4l grupo de redacción se reunió por teléfono paradeterminarsubcategorías para e#aluar% 4stos inclu)eron :@ secciones 7ue cubríanlos

siguientesB diagnóstico de emergencia ) e#aluación de

+&H ) sus causas. $emostasia ) coagulopatía. presión sanguíneaGestión ?1PE. gestión$ospitalaria( inclu)endo en general#igilancia ) cuidados de enfermería( glucosa /temperatura / con#ulsióngestión( ) otras complicaciones médicas. procedimientos(inclu)endo

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la gestión de la presión intracraneal ?P+&E( intra#entricular$emorragia( ) el papel de laeliminación de coágulos 7uir6rgica.predicción de resultados. la pre#ención de la H+&recurrente. re$abilitación.) consideraciones futuras% &ada subcategoría fue dirigido porunautor principal( con : o 8 autores adicionales $aciendo contribuciones%16s7uedas completasPub,ed se lle#aron a cabo de todos +nglésartículos de lengua con respecto al tratamientode enfermedades $umanas rele#antesa partir de 899 $asta agosto de 89:;% !os borradoresde res6menes ) recomendacionesse distribu)eron a todo el grupo de la escrituraderealimentación% Se celebraron #arias conferencias telefónicas para discutirindi#iduosecciones( centrándose en temas polémicos% !as secciones sere#isado ) fusionadopor el Presidente% 4l pro)ecto resultante se en#ía atodo el grupo de redacción para $acercomentarios% !os comentarios fueron incorporadospor el Presidente ) el icepresidente( )todo el comité fuepedido para aprobar el pro)ecto final% !os cambios en el documentoeranformulada por el Presidente ) el icepresidente( en respuesta a la re#isión por pares() eldocumento fue en#iado de nue#o a todo el grupo de la escriturapara los cambios )aprobación sugeridas% 2ecomendaciones siguende la Stroe Association / American American Heart Associationmétodos para clasificar el ni#el de certidumbre deltratamientoefecto ) la clase de e#idencia ?>ablas : ) 8E% >oda la clase +recomendaciones se

enumeran en la >abla ;%es una emergencia médica% 4l diagnóstico rápido ) atentomane'o de los pacientes con H+&es crucial( por7ue tempranadeterioro es com6n en las primeras $oras después de +&H inicio%

,ás de 89J de los pacientes e<perimentará una disminución en la

Glasgo &oma Scale ?G&SE de 8 o más puntos entre elser#icios médicos de e#aluación?4,SE de emergencia pre$ospitalaria) la e#aluación inicial en el departamento deemergencia ?4DE 9%=Además( otro :@J a 8;J de los pacientes demuestrancontinuodeterioro en las primeras $oras después del $ospitalarri#al%K(L 4l riesgo de deterioroneurológico precoz ) laalta tasa de malos resultados a largo plazo de relie#e la necesidad

demane'o precoz agresi#o%

,ane'o pre$ospitalario

Gestión Pre$ospital para +&H es similar a la de is7uémicaaccidente cerebro#ascular( comose detalla en la reciente Asociación Americana del &orazón

IDirectrices para la Gestión temprana de pacientes con aguda

Accidente cerebro#ascular is7uémico% I

4l ob'eti#o principal es proporcionar #ías respiratoriasgestión( si es necesario( la atención

cardio#ascular )transportar al paciente a la ubicación más cercana preparado para cuidardepacientes con prioridades secundarias agudas stroe%:9 para los pro#eedores de4,Sincluir la obtención de una $istoria centrada con respecto al momentode inicio de lossíntomas ?o el tiempo 7ue el paciente era 6ltima normalE.información sobre el $istorialmédico( los medicamentos ) el uso de drogas.e información de contacto para la familia%Pro#eedores de 4,S debeinformará pre#iamente al ser#icio de urgencias de la inminentellegadade un potencial paciente con ictus de manera 7ue pueden ser #ías críticasiniciados )ser#icios de consultoría alertados% Prea#iso por4,S $a sido demostrado para acortarsignificati#amente el tiempo $astala e<ploración de tomografía computarizada ?>&E en losdos estudios 4D%::$an demostrado 7ue la >& pre$ospitalaria con una adecuadaambulanciae7uipada es factible ) puede permitir triagea un $ospital ) la iniciación apropiada de +&H5

específica

&ada 4D debe estar preparado para tratar a los pacientes con H+& otener un plan para unarápida transferencia a un centro de atención terciaria% losrecursos cruciales necesarias para

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tratar a los pacientes con H+&incluir neurología( neurorradiología( neurocirugía( )críticacentros de atención 7ue inclu)en enfermeras ) médicos con formación adecuada%

!os consultores deben ponerse en contacto lo antes posiblemientras el paciente está en elser#icio de urgencias( ) la e#aluación clínicase debe realizar de manera eficiente( con losmédicos ) enfermerastraba'ando en paralelo% &onsulta a tra#és de la telemedicina puede ser un$erramienta #aliosa para los $ospitales sin la presencia in situ de consultants%:(:@

>abla describe los componentes integrales de la $istoria(e<amen físico ) estudios dediagnóstico 7ue debenpuede solicitar en el ser#icio de urgencias%

Una parte de la rutina de la e#aluación debe incluir una estandarizadapuntuación degra#edad( debido a 7ue estas escalas pueden a)udar a agilizare#aluación ) comunicaciónentre los pro#eedores% los

+nstitutos "acionales de Salud Stroe Scale ?"+HSSE 2esultado(com6nmente utilizado parael accidente cerebro#ascular is7uémico( puede también ser 6til en+&H%8(8@ Sin embargo(los pacientes +&H más a menudo $an deprimidoconciencia en la presentación inicial( ) estopuede disminuirla utilidad de la "+HSS% 4<isten numerosas escalas de clasificaciónespecíficapara +&H%8=5;8 Aun7ue la escala óptima gra#edad es

>oda#ía no está claro( el más utilizado ) #alidado e<ternamentees la +&H Score%8L(;9(;;5;@4stas escalas de gra#edad no deben serse utiliza como un indicador singular de pronóstico%

Después del diagnóstico( los pro#eedores de emergencia deben organizaradmisión rápida auna unidad de ictus o la neurociencia de cuidados intensi#osunidad ?en su propio $ospital( siestá disponible( o por medio de transferenciaE e iniciarmane'o temprano mientras el pacienteestá en espera de esta cama%

Un estudio de un solo centro encontró 7ue los pacientes prolongada permanece en el

4D conduce a peores resultados( aun7ue otro sugirió 7uemane'o temprano cuidadoneurocrítico en el 4D puede me'orareste effect%;=(;K Aun7ue muc$os centros tienen #íascríticasdesarrollado para el tratamiento del ictus is7uémico agudo( pocos tienenprotocolosespecíficos para la gestión de +&H%;L >ales #íaspuede permitir una gestión más eficiente(estandarizada e integradade los pacientes con H+& aguda. uno está disponible desde el

"eurocrítico &uidado Societ)%; 4stas #ías enfatizan 7uetratamiento urgente de cuestionessensibles al tiempo( inclu)endo disminución de la PA) la in#ersión de coagulopatía se debeiniciar en el ser#icio de urgencias de7ue presenta el paciente en lugar de esperar $astadespués de la transferencia

a una unidad de cuidados intensi#os( unidad de ictus u otro $ospital%

"euroimagen

Se presume la aparición repentina de los síntomas neurológicos focalesser #ascular enorigen $asta 7ue se demuestre lo contrario. sin embargo( esimposible saber si los síntomasson causados por is7uemia

o $emorragia sobre la base de las características clínicas solos%

ómitos( PA sistólica ?PASEM 889 mmHg( dolor de cabeza se#ero(coma o la disminución delni#el de conciencia( ) la progresión de los síntomasdurante minutos u $oras todos sugerir+&H( aun7ue ningunode estos resultados son específicos. neuroimagen es( puesmandator)%9

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>& ) la resonancia magnética ?2,E son razonablespara la e#aluación inicial% &> es mu)sensible para la identificación aguda$emorragia ) es considerado el Iestándar de oroI.gradienteeco ) >8 N susceptibilidad ponderado ,2+ son tan sensibles como

&> para la detección de $emorragia aguda ) son más sensibles paraidentificación de antesde tiempo $emorr$age%:(8( el costo( la pro<imidad a

el ser#icio de urgencias( la tolerancia del paciente( el estado clínico ) la 2,disponibilidadpuede( sin embargo( se oponen a la 2, emergente en muc$os cases%;

!a alta tasa de deterioro neurológico temprano después de +&Hestá relacionada( en parte( aun sangrado acti#o 7ue puede continuar durante $orasdespués de la aparición de lossíntomas% Hematoma e<pansión tiende a ocurrirpoco después de +&H ) aumenta el riesgo deun mal resultado funcional) deat$%K(5 4ntre los pacientes sometidos a >& cabezadentro; $oras de la aparición de +&H( 8LJ a ;LJ tienen de e<pansión $ematomade más deun tercio del #olumen inicial $ematomasobre el seguimiento &>%K(@ &omo tal( laidentificación de pacientes conriesgo para la e<pansión del $ematoma es un área acti#a dein#estigación% &onnecticut

Angiografía ?&>AE ) la >& con contraste pueden identificarpacientes con alto riesgo dee<pansión +&H basado en la presenciade contraste dentro del $ematoma( a menudo llamadoun signo punto%

@95@

Un ma)or n6mero de puntos de contraste sugiere incluso ma)or riesgo de

e<pansion%@@(@=

4l diagnóstico precoz de anomalías #asculares sub)acentes puedetanto influencia mane'o

clínico ) el pronóstico en la guía +&Hpacientes% -actores de riesgo de anomalías #ascularessub)acentes sonedad O=@ aFos( se<o femenino( no fumadora( H+& lobar(intra#entriculare<tensión( ) la ausencia de antecedentes de $ipertensiónocoagulopat$)%@K(@L resonancia magnética( angiografía por resonancia magnética(#enografíapor resonancia magnética( ) la &>A o #enografía >&puede identificar las causas específicasde $emorragia( inclu)endo arterio#enosamalformaciones( tumores( mo)amo)a ) #enacerebralt$rombosis%@5=: &>A $a sido más ampliamente estudiado ) esaltamente sensible )específico para la detección de abnormalities%@L(=85= #ascular

Un angiograma catéter puede ser considerada si clínicasospec$a es alta o estudios noin#asi#os son sugesti#os de unsub)ace lesion%=@ pruebas radiológicas sugesti#as de

#ascularanomalías como causal para +&H pueden incluir la presenciade la $emorragiasubaracnoidea( bu7ues o calcificaciones agrandadosa lo largo de los márgenes de la +&H($iperatenuación dentro de un duralseno #enoso o #ena cortical a lo largo del drena'e #enosopresuntaruta( @= forma un $ematoma inusual( presencia de edema a cabode proporción conel momento de la presunta +&H( una $emorragia inusualubicación( ) la presencia de otrasestructuras anormalesen el cerebro ?como una masaE% !os pacientes con $emorragialobarubicación( edad O@@ aFos ) sin antecedentes de $ipertensión tienen unma)orprobabilidad de identificación de una causa secundaria de +&Hde resonancia magnéticaadicional más allá sin contraste &>%== Un magnética

#enografía por resonancia o #enografía >& deben realizarsesi la ubicación $emorragia(

edema #olumen relati#o( o anormalseFal en los senos cerebrales en neuroimagen rutinasugiere

!a trombosis #enosa cerebral%

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4n resumen( la H+& es una emergencia médica 7ue debe serdiagnosticado ) mane'ado conprontitud% Hematoma e<pansión )deterioro temprano son comunes dentro de las primeras$orasdespués del inicio%

Diagnóstico de 4mergencia ) 4#aluaciónB

2ecomendaciones

:% Una puntuación de la gra#edad inicial se debe realizar como partede la e#aluación inicialde los pacientes con H+& ?&lase +.

"i#el de e#idencia 1E% ?"ue#a recomendaciónE

Se recomienda 8% neuroimagen rápida con >& o 2,para distinguir el accidentecerebro#ascular is7uémico de +&H

?&lase +. ni#el de e#idencia AE% ?Sin cambios desde eldirectriz anteriorE

;% &>A ) la >& con contraste se pueden considerarpara a)udar a identificar a los pacientes

en riesgo de $ematomae<pansión ?&lase ++b. ni#el de e#idencia 1E( ) la &>A(enografía >&( >& con contraste( contrasten$anced

2esonancia magnética( angiografía por resonancia magnética) #enografía por resonanciamagnética( ) el catéter

!a angiografía puede ser 6til para e#aluar la sub)acentelesiones estructurales inclu)endomalformaciones #asculares) los tumores cuando $a) sospec$a clínica o radiológica

?&lase ++a. ni#el de e#idencia 1E% ?Sin cambiosde la directriz anteriorE

>ratamiento médico de la +&H

Hemostasia ) coagulopatía( antipla7uetarios( )

>rombosis #enosa profunda profila<is

Alteraciones $emostáticas sub)acentes pueden contribuir a +&H%

!os pacientes con riesgo inclu)en a7uellos 7ue toman medicamentos anticoagulantes orales

?CA&E( antiagregantes pla7uetarios( los 7ue tienen ad7uirida o congénitadeficiencias defactor de coagulación( ) a7uellos con $eredadoo ad7uirida anomalías de pla7uetascualitati#os o cuantitati#os%

!os pacientes 7ue toman A&C constitu)en :8J a 89J de los pacientescon +&H( =K5= unatasa 7ue $a aumentado con el en#e'ecimiento de la población) ma)or uso de fármacosanticoagulantes en los 6ltimosantagonistas de la #itamina 0 decades%=K(K9 ?A0E como laarfarinason la CA& más prescrito( pero los nue#os agentes 7ueno re7uieren la #igilanciade laboratorio ) no necesariamentepruebas de detección de la coagulación Prolong estánsiendo cada #ez másusado( inclu)endo dabigatrán( ri#aro<aban K:( K8 ) api<aban%K;

4stos nue#os agentes parecen estar asociados con un menor riesgode la H+& 7ue 0As%K4s importante 7ue los pro#eedores de cuidadopara +&H pacientes reconocen el uso defármacos antitrombóticoso de una coagulopatía sub)acente en la e#aluación inicial

depacientes con +&H( de modo 7ue la estrategia de tratamiento pueden incluirinter#encionesapropiadas%

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Para los pacientes con una deficiencia de factor de coagulación conocidoo trastorno depla7uetas( la sustitución del factor apropiadoo pla7uetas( a menudo con la a)uda de un$ematólogo consultor(

4stá indicado% Si espontánea +&H se produce en un pacientede someterse a una infusiónintra#enosa de $eparina( a continuación( protaminasulfato se puede administrar porin)ección intra#enosa a una dosis de : mgpor :99 U de $eparina ?dosis má<ima @9 mgE( con

a'ustebasado en el tiempo transcurrido desde la interrupción del infusion%K@ $eparina

Dosificación similar se puede utilizar en pacientes 7ue están recibiendo$eparina de ba'opeso molecular. Sin embargo( la in#ersión puede serincomplete%;

A0 relacionados +&H

4<isten directrices de in#ersión del CA&s%K= Para los pacientes +&H teniendo

A0( corrección rápida de la internacional normalizadoratio ?+"2E es recommended%K=(KKplasma fresco congelado ?P-&E('unto con la #itamina 0( $a sido el pilar del tratamiento enlos4stados Unidos por aFo( pero más recientemente( la protrombinaconcentrados de comple'o

?&&PE( el P&& acti#ado -4+1A ?factor

+n$ibidor +++ acti#idad deri#aciónE( ) recombinante acti#adofactor ++a ?r-++aE $an surgidocomo posibles terapias%

Administración intra#enosa de #itamina 0 sí sola es insuficientepara la in#ersión en lasprimeras $oras( pero debe ser parte de toda aguda

!as estrategias de re#ersión A0 en una dosis de @ a :9 mg( dan generalmentelentamente atra#és de la #ía intra#enosa% 4l inicio de la acción comienza por 8$ora ) es má<ima a 8$oras si la función $epática es normal%KL

Administración --P re7uiere descongelación ) cruz a 'uego( lle#aun riesgo de reaccionestransfusionales alérgicas e infecciosas()a menudo re7uiere grandes #ol6menes decorrección +"2 completa%

Probabilidad de corrección +"2 a las 8 $oras se relacionó con el tiempoa la administraciónde --P en : estudio( aun7ue :KJ de los pacientes

>oda#ía no tenía un +"2 O:( en ese momento( lo 7ue sugiere 7ue

--P se administra de esta manera puede ser insuficiente para un rápidocorrección dedeficiencias coagulopat$)%K de --P $an lle#ado ainterés por agentes alternati#os para A0

re#ersión%&&P son el factor deri#ado de plasma se concentra inicialmentedesarrollado para tratar ladeficiencia del factor +Q ?$emofilia 1E% >$reefactor

P&& contiene factores ++( +Q( ) Q5( mientras 7ue el factor

P&& también contiene factor ++% P&& no re7uiere cruz'uego( puede reconstituirse )administrarse rápidamente en un #olumen pe7ueFo ?8959 mlE( ) se $a procesadoparainacti#ar agentes infecciosos% arios estudios $an demostrado 7ue

&&P normalizar rápidamente el +"2 ?en minutosE en pacientesteniendo 0As%L95L8 Aun7ue

retrospecti#o no aleatorizadore#isión ) un pe7ueFo estudio de casos ) controles $andemostrado más rápidacorrección de +"2 con la #itamina 0 ) la #itamina 0 de P&&) --P(ninguno $a demostrado claramente una me'ora ene#olución clínica del paciente conP&&%L;5L@ 4n : ensa)o aleatoriocomparar el uso de un P&& ?0on)neE para complementar--Pfrente --P sola en pacientes con H+& relacionada con A0( los7ue recibieron solo --P

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recibió un #olumen más alto de P-&) desarrollado más e#entos ad#ersos( principalmenteatribuible a

&&P o#erload%L= fluido pueden aumentar el riesgo de trombosiscomplicaciones( aun7ueeste riesgo parece lo%L9 4n 89:;( elprimera fase de gran ; aleatorizado ensa)o controladodemostróno inferioridad de factores P&& para --P de reposición urgente dearfarina enuna co$orte de 898 pacientes con $emorragia aguda ?8 delos cuales tenían $emorragia

intracranealE %LK 4n este estudio( la tasa delograr un +"2 O:(; en los ;9 minutos de terapiade completarfue =8(8J para los P&& ) el (=J para los --P% >romboembólicalas tasas dee#entos fueron similares ?K(LJ con P&& ) el =(J con --PE(

) la sobrecarga de lí7uidos fue más frecuente con --P ?:8(LJ frente a

(JE% "o se $an realizado ensa)os aleatorios análogaspara e#aluar directamente ;factoriales ) factoriales &&P uno contraotra% Además( el ob'eti#o de +"2 específica para lacorrección A0en la CA& relacionada +&H está claro( con di#ersos estudios citadosa7uí ) enotros lugares usando ob'eti#os 7ue #an desde O:(; a O9:/9@/LL

r-++a( con licencia para el tratamiento de pacientes $emofílicos con altoin$ibidores de títuloo deficiencia congénita del factor ++( $a cosec$adoatención como un tratamiento potencialpara espontánea )

+&H CA&5asociado% Aun7ue r-++a pueden normalizar rápidamente

+"2 en el conte<to de +&H asociado5A0( L5; de no lo $acereponer todos los factores dela #itamina 05dependiente ) no puede restaurar la generación de trombina tan eficazmentecomo P&&s% Por lo tanto(

r-++a no se recomienda para uso rutinario en la arfarina

re#ersal%@"ue#o anticoagulante ,edicamentos relacionados con +&H

"o $a) ensa)os aleatorios de agentes de in#ersión para nue#aanticoagulantes en pacientescon $emorragia ma)or +&H u otrocomplicaciones( ) por7ue estos agentes sólo $ansidodisponible para unos pocos aFos( la e<periencia con la in#ersión es limitada%

Actualmente los agentes disponibles en los 4stados Unidos ?dabigatrán(

ri#aro<aban ) api<abanE tienen #idas medias relati#amente cortas7ue #an desde @ a :@$oras% 4#aluación de la parcial acti#adatiempo de tromboplastina ) el tiempo de protrombina

) la consultacon un $ematólogo son razonables para indi#idualizar la atención%4strategias de in#ersión potenciales utilizando -4+1A( otros &&P( o

r-++a podría ser considerado% --P es de utilidad clara( ) #itamina

0 no es 6til% Se $a sugerido 7ue -4+1A o r-++apuede ser me'or para el in$ibidor de latrombina dabigatrán directa(mientras 7ue otros &&P pueden ser me'ores para los in$ibidoresdel factor Qa

ri#aro<aban ) api<aban( =5 pero estos datos son preliminares%

4l carbón acti#ado puede ser utilizado si la dosis más reciente de dabigatran(api<aban( ori#aro<aban fue tomada en el anteriorpar de Hemodiálisis $ours%:99 $a sido seFalado comouna opciónpara dabigatrán( pero no tanto para ri#aro<aban o api<aban por7ueestos son másaltamente proteicos bound%9 específicos antídotos paraestos medicamentos son aprincipios de de#elopment%:9: clínica

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Antipla7uetario ,edicación relacionada +&H

!os estudios 7ue abordan el efecto del uso de agente antipla7uetario pre#ia odisfunciónpla7uetaria en el crecimiento de la H+& ) el resultado $an encontradoresultadoscontradictorios% Uso agente antipla7uetario 2eportado no eraasociada con la e<pansión$ematoma o el resultado clínico enel grupo de placebo de un stud)%:98 neuroprotector +&HCtros$an sugerido 7ue la disfunción pla7uetaria medida por pla7uetasensa)os de la función

pueden estar asociados con la e<pansión $ematoma) outcome%:9;(:9 clínicamonitorización de la función pla7uetariapuedan ser de utilidad en la e#aluación de lae<posición a medicamentos antipla7uetarios) guiar las inter#enciones $emostáticas( peroeste enfo7ueno se $a estudiado completamente% Una serie de casos de @ pacientes+&Hrecibir una transfusión de pla7uetas a criterio de su médicodemostrado una me'orreacti#idad pla7uetaria después de la transfusióncon el análisis de subgrupos assa)%:9@erif)"o5ASAen a7uellos con alto riesgo de crecimiento de la $emorragia sugerido7uetransfusión de pla7uetas dentro de las :8 $oras del inicio de los síntomas fueasociadocon el resultado final de la $emorragia menor ) la independenciaa los ; meses% Dos ensa)oscontrolados aleatorios sonen curso para e#aluar la eficacia de la transfusión de pla7uetas en

!os pacientes 7ue toman +&H agents%:9=(:9K antipla7uetarios

r-++a en +&H no relacionados con los agentes anticoagulantes

r-++a también $a sido probado en pacientes con no5CA& +&H%

Aun7ue un ensa)o aleatorizado de fase 8 mostró 7ue el tratamientocon r-++a dentro de las $oras después de la aparición de $ematomas +&H limitadael crecimiento ) la me'ora de losresultados clínicos en relación con el placebo(un 'uicio posterior fase ; no encontróbenefit%:9L(:9 clínicos

4l uso de r-++a se asoció con un aumento de la frecuencia dee#entos tromboembólicos en

comparación con el placebo ?KJ #ersus

8JE en el ensa)o de fase 8 ) e#entos significati#amente más arteriales

en el ensa)o de fase ;% Rueda por determinar si

r-++a podría beneficiar a un subgrupo de pacientes con H+&(pero en la actualidad susbeneficios en pacientes +&H( sean o noestán tomando un CA&( siendo no probada%

>romboprofila<is en pacientes +&H

!os pacientes con H+& tienen un alto riesgo de disease%::9 tromboembólica

!as mu'eres ) los negros pueden estar en ma)or ris%::95::8 4n unensa)o aleatorio de :@:pacientes +&H( neumática intermitentecompresión 'unto con medias elásticas reducenlaocurrencia de asintomática trombosis #enosa profunda ?>PEdespués de +&H encomparación con las medias elásticas solas ?(KJ frente a

:@(JE ::;% !os ensa)os coágulos ?coágulos en las piernas o los ,edias Después

StroeE consistía en ; diferentes ensa)os aleatorios ?coágulos :(

8( ) ;E 7ue e#aluó #arios tratamientos diferentes( inclu)endomedias de compresión graduadacontra ninguno( muslo5altamedias de compresión graduada en comparación con las medias5

becerro de alta() la compresión neumática intermitente frente none%::5::K

&CGU!CS : inscribieron 8@:L pacientes con accidente cerebro#ascular ?8;8 con +&HE)encontró 7ue las medias de compresión $asta el muslo no redu'eron

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>P( embolia pulmonar ?4PE( o coágulos deat$%::@ 8 encontrados7ue la >P fue másfrecuente en los pacientes 7ue tenían deba'o de la rodillamedias de compresión graduada7ue en a7uellos con t$ig$$ig$compresión stocings%:: -inalmente( coágulos ;graduadamatriculados 8LK= pacientes ?;K= con +&HE ) encontró 7ue intermitentecompresiónneumática comenzado )a en el día de un $ospitaladmisión reduce la incidencia de >Ppro<imal( conel efecto es particularmente importante en pacientes con $emorragiaaccidentecerebro#ascular ?=(KJ frente a :K(9J( odds ratio TC2( 9(;=.

+nter#alo de confianza del @J T+& 9(:K a 9(K@E 9%::= Un meta5análisisde fármacosanticoagulantes para la tromboprofila<is 7ue incluían

:999 pacientes +&H de ensa)os ?8 aleatoriosE ) e#aluadoel uso temprano de eno<aparinao $eparina ?de : a = díasdespués de la admisiónE encontraron una reducción en P4 ?:(KJfrente a 8(J.riesgo relati#o T22( 9(;K. +& @J( 9(:K59(L9E( una no significati#areducción dela mortalidad ?:=(:J #ersus 89(J. 22( 9(K=. @J

&+( 9(@K a :(9;E( pero ninguna diferencia en la trombosis #enosa profunda ?(8J #ersus;(;J.

22( 9(KK. @J &+( 9( a :(;E o el agrandamiento $ematoma

?L(9J frente a (9J. 22 :(8. +& del @J( 9(@K5;(@;E 9(::L

Pacientes +&H 7ue desarrollan >P o 4P puede considerarsepara la anticoagulaciónsistémica total o colocación de un#ena ca#a inferior ?&+E filtro% Dada la generalmenteaceptadatasa de recurrencia de P4 no fatal es :8J a :@J en no tratadopacientes ?noespecíficos para +&HE( no se recomienda la obser#ación sola%

Sólo mu) poca información está disponible paraguiar la toma de decisión sobre la colocacióndel filtro +& #ersus anticoagulación(así como la regimen%:: óptima anticoagulación

!as consideraciones inclu)en la fec$a en post$emorr$age7ue >P / 4P se diagnostica( ladocumentación de $ematoma establetamaFo de neuroimagen( lobar frente $ematomaprofundoubicación( ) la capacidad práctica para eliminar un filtro de +& en unafec$aposterior% Directrices generales para el uso de filtros de &+ en elconfiguración de la >Paguda sugiere un curso con#encional de anticoagulanteterapia si el riesgo de sangradoresuel#e. sin embargo(estos no son +&H specific%:89

Hemostasia ) coagulopatía agentes antipla7uetarios() >P Profila<isB 2ecomendaciones

:% !os pacientes con una deficiencia se#era de factor de coagulación otrombocitopenia gra#edebe recibir adecuadaterapia de reemplazo de factor o pla7uetas( respecti#amente

?&lase +. ni#el de e#idencia &E% ?Sin cambios desde eldirectriz anteriorE

8% !os pacientes con H+& cu)a +"2 se ele#a debido

A0 debe tener su A0 retenido( recibir terapiapara reemplazar los factores dependientes de#itamina 0 ) corregir la

+"2( ) recibir la #itamina 0 intra#enosa ?&lase +. "i#elde e#idencia &E% &&P pueden tenermenos complicaciones

) corregir la +"2 más rápidamente 7ue --P ) el poderdeberá apreciarse con --P ?&lase ++b.

ni#el de e#idencia

1E% r-++a no sustitu)e a todos los factores de coagulación( )aun7ue el +"2 puede serba'ado( la coagulación puede no serrestaurada en #i#o. por lo tanto( no se recomiendar-++apara A0 in#ersión de +&H ?&lase +++( "i#el de e#idencia

7/17/2019 Clinica


&E% ?2e#isado desde la directriz anteriorE

;% Para los pacientes con H+& 7ue están tomando dabigatrán(

ri#aro<aban o api<aban( el tratamiento con -4+1A(otros &&P o r-++a podrían considerarseen unade manera indi#idual% 4l carbón acti#ado puede ser usado sila dosis más reciente dedabigatrán( api<aban( o ri#aro<abanfue tomada O8 $oras antes% Hemodiálisispodría ser

considerado para dabigatrán ?&lase ++b. "i#elde e#idencia &E% ?"ue#a recomendaciónE% sulfato de protamina puede ser considerado para re#ertir la $eparina

en pacientes con H+& aguda ?&lase ++b. "i#el de

4#idencia &E% ?"ue#a recomendaciónE

@% !a utilidad de las transfusiones de pla7uetas en +&Hpacientes con un $istorial de usoantipla7uetario es incierto

?&lase ++b. ni#el de e#idencia &E% ?2e#isado desdela directriz anteriorE

=% Aun7ue r-++a pueden limitar el grado de $ematomae<pansión en pacientes +&Hnoncoagulopat$ic( $a)es un aumento en el riesgo tromboembólico con r-++a) ning6nbeneficio clínico claro en pacientes no seleccionados%

Por lo tanto( el r-++a no se recomienda ?&lase +++( "i#el de

4#idencia AE% ?Sin cambios desde la directriz anteriorE

K% !os pacientes con +&H deben tener neumática intermitentecompresión para la pre#encióndel tromboembolismo #enosoa partir del día de ingreso $ospitalario

?&lase +. ni#el de e#idencia AE% &ompresión graduadamedias no son beneficiosos parareducir la >P ome'orar el resultado ?&lase +++( ni#el de e#idencia AE%

?2e#isado desde la directriz anteriorE

L% Después de la documentación del cese de la $emorragia( lodose$eparina de ba'o pesomolecular subcutánea o$eparina no fraccionada puede ser considerado para lapre#encióndel tromboembolismo #enoso en pacientes confalta de mo#ilidad después de : a días desde el inicio ?&lase

++b. "i#el de e#idencia 1E% ?Sin cambios desde el anteriordirectrizE

% anticoagulación sistémica o filtro +& colocación esProbablemente se indica en pacientes con H+& sintomática

>P o 4P ?&lase ++a. ni#el de e#idencia &E% losdecisión entre estas 8 opciones deben tenerencuenta #arios factores( como el tiempo de $emorragiainicio( la estabilidad $ematoma( lacausa de la $emorragia() el estado general del paciente ?&lase ++a. "i#elde e#idencia &E%?"ue#a recomendaciónE

1P ) 2esultado en +&H

PA ele#ada es mu) com6n en +&H:8:(:88 aguda debido a una#ariedad de factores(

inclu)endo el estrés( dolor( aumento de la +&P( )ele#aciones agudas o persistentespremórbidas en 1P% Alta PAS esasociada con una ma)or e<pansión $ematoma( deterioroneurológico() la muerte ) la dependencia después +&H%:885:8 comparacióncon accidentecerebro#ascular is7uémico( en el 7ue U5 consistente o asociaciones en forma de *entre la

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PAS nadir de :9 ) :@9 mmHg ) pobresresultados $an demostrado( :8@ solamente :estudio de +&H $a mostrado unamal resultado en ni#eles ba'os de PAS ?O:9 mmHgE %:8=

Seguridad del tratamiento anti$ipertensi#o intensi#o temprano

!os estudios obser#acionales con neuroimagen a#anzada tienenmostrado ningunapenumbra is7uémica significati#a en +&H( con :8Kel borde peri$ematoma de ba'a atenuación

#isto en ser &>relacionada con e<tra#asado plasma%:8L Un ensa)o clínicoaleatorizadoutilizando la perfusión >& en principalmente pe7ueFas ) medianas +&Hencontradoreducción clínicamente significati#a en el flu'o sanguíneo cerebral dentro de laregión peri$ematoma relacionada con temprana intensi#a 1Pba'ando a un ob'eti#o de PASO:9 mmHg dentro de #arias $orasde +&H%:8 4n una co$orte clínica de 8:: pacientes 7uerecibieron unaprotocolo estándar de nicardipina a base de disminución de la PA parallegarun ob'eti#o de la PAS O:=9 mmHg a una media de ;9 minutos ?rango(

:@5@ minutosE dentro de las ; $oras de la aparición de la +&H( la me'orlos resultados seobser#aron en el grupo con el más ba'o alcanzado

PAS ?O:;@ mmHgE 9%:8 >anto el tratamiento anti$ipertensi#ode $emorragia cerebral aguda?A>A&HE 'uicio( un doseescalation de ni#elesestudio de la #ía intra#enosa a base denicardipina disminución de la PAen L9 pacientes dentro de las ; $oras de la +&H( :;9 ) elpiloto

2educción de la presión arterial +ntensi#o fase aguda cerebral

Hemorragia ?+">42A&>:E 'uicio en 9 principalmente c$inalos pacientes dentro de las =$oras de +&H:;: encontraron una rápida reducción de la PAS

a O:9 mmHg a safe%:;8(:;; ,ás recientemente( la fase principal

*uicio +">42A&>8 $a mostrado ning6n aumento en la muerte o gra#ese#entos ad#ersos detemprana intensi#a disminución de la PA en elegiblespacientes con ele#ados S1P%:; ariosestudios obser#acionales$an demostrado 7ue las pe7ueFas lesiones is7uémicas identificanendifusión ponderada ,2+ son comunes después de +&H. sin embargo( elimpacto en losresultados ) la relación con disminución de la PA puede #ariartra#és studies%:;@

4ficacia de la temprana intensi#a 1P51a'ada

>ratamiento

4l ensa)o clínico aleatorio más grande 7ue e#al6a la eficaciade intensa disminución de la PAes +">42A&>8( un ensa)o de fase ;realizado en 8L; pacientes con PAS entre :@9 )

889mmHg dentro de las = $oras de +&H%:; 4ntre 8K participantespara los cuales elresultado primario se pudo determinar( K: de

:;L8 participantes ?@8(9JE 7ue recibieron tratamiento intensi#o ?aun ob'eti#o de la PAS O:9mmHg durante : $ora luego de la asignación al azar ) por una duración de K días( siguiendolos protocolos 7ueincluidos agentes intra#enosos disponibles a ni#el localE en comparacióncon

KL@ de ::8 participantes ?@@(=JE recibieron tratamiento estándar

?PAS O:L9 mmHgE tu#ieron un resultado primario de muerte ogran in#alidez ?modificadopuntuación de la escala de 2anin V;. C2( 9(LK.

+& @J( 9(K@5:(9:. P W 9(9=E% Análisis de final secundariopuntos indican la recuperaciónfuncional significati#amente me'or en unaanálisis ordinal de las puntuaciones en la escala de2anin modificada ?C2una ma)or discapacidad( 9(LK. @J &+( 9(KK a :(99. P W 9(9E )me'or

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calidad física ) mental relacionada con la salud de la #ida enla escala 4R5@D ?puntuacionesmedias de ser#icios p6blicos de salud( grupo intensi#o

9(=9 X 9(; frente a 9(@@ X grupo estándar 9(9. P W 9(998E a partir detratamiento intensi#o%

Aun7ue +">42A&>8 demostró consistencia de laefecto del tratamiento la ma)oría de lossubgrupos de pacientes predefinidos(no $abía una relación clara entre el resultado ) el

tiempodesde el inicio de la H+& al tratamiento 7ue comienza ) no significati#aefecto de laintensa anti$ipertensi#o tratamiento sobre el $ematomacrecimiento% Por otra parte( sólo untercio de los pacientes alcanzaron laapuntar ni#el PAS dentro de : $ora ?media alcanzó lameta en =$orasE( ) la ma)oría ?K@JE presentaron le#e a moderado tamaFo

?O89 mlE $ematomas%

Pruebas 4n general( actual indica 7ue a principios intensi#a 1Pba'ar es seguro ) factible )7ue los pacientes 7ue sobre#i#en muestranrecuperación modestamente me'or funcional( conuna tendencia fa#orable#isto $acia una reducción en el punto final clínico con#encionalde lamuerte ) gran in#alidez% Por tanto( es razonable para +&Hpacientes similares a los inscritosen +">42A&>8 recibantratamiento temprano dirigido a un ni#el PAS O:9 mmHg ame'orarsus posibilidades de lograr la recuperación funcional me'oen caso de 7ue sobre#i#ir a laenfermedad% Ha) menos datos disponiblesperteneciente a la seguridad ) la eficacia de dic$otratamienten pacientes con mu) alto 1P ?sostenido PASM 889 mmHgE enpresentación(grande ) más gra#e +&H( ) a7uellos 7ue re7uierendescompresión 7uir6rgica% Debido a 7uela #elocidad ) el grado de 1Preducción #ariará seg6n el agente ) el método de entrega?bolofrente a la infusiónE ) las características clínicas( la elección deagente debe tener en cuentala #iabilidad( farmacológicaperfil( los efectos secundarios potenciales( ) coste%

1PB 2ecomendaciones

:% Para los pacientes 7ue se presentan con +&H PAS entre :@9

) 889 mmHg ) sin contraindicación paratratamiento agudo 1P( aguda disminución de la PASa :9

mmHg es seguro ?&lase +. ni#el de e#idencia AE ) puedeser eficaz para me'orar el resultadofuncional ?&lase

++a. "i#el de e#idencia 1E% ?2e#isado desde la anteriordirectrizE

8% Para los pacientes 7ue se presentan con +&H PASM 889 mmHg(puede ser razonableconsiderar la reducción agresi#ade 1P con una infusión intra#enosa continua) frecuente 1Pmonitoreo ?&lase ++b. "i#el de


Gestión ) Pre#ención de pacientes $ospitalizados

!esiones &erebrales Secundarios

Seguimiento general

!os pacientes con +&H son con frecuencia médicamente ) neurológicamente

inestable( sobre todo en los primeros días después del inicio%

&uidado de pacientes +&H en un neurociencia dedicada intensi#a

unidad de cuidados se asocia con una menor mortalidad rate%:;= ,uc$os

pacientes en el estudio +">42A&>8 fueron atendidos en un dedicado

7/17/2019 Clinica


unidad de ictus en lugar de una terapia intensi#a unit%:; frecuente

c$e7ues de Signos itales( e#aluaciones neurológicas( ) continua

monitorización cardiopulmonar inclu)endo un ciclado automatizado

,anguito de 1P( telemetría electrocardiográfica ) la o<imetría de pulso

sonda debe ser estándar% &ontinuo intraarterial monitoreo 1P

debe considerarse en pacientes 7ue reciben por #ía intra#enosa

medicamentos #asoacti#os%

&uidado de enfermera

4l cuidado de enfermería específica re7uerida para los pacientes +&H en intensi#os

unidades de cuidados pueden incluir ?:E la #igilancia ) super#isión

del +&P( la presión de perfusión cerebral ?PP&E( ) $emodinámicafunción. ?8E la #aloración e implementación de protocolos

para el mane'o de la P+&( 1P( la #entilación mecánica( fiebre(

) glucosa en suero. ) ?;E la pre#ención de las complicaciones de la

inmo#ilidad a tra#és de posicionamiento( mantenimiento de las #ías respiratorias( )

la mo#ilización dentro de la tolerancia fisiológica% 4l consenso

documento de la &oalición Ata7ue &erebral en completa

centros de trazo delinea estas áreas específicas de #igilancia

) la pre#ención de complicaciones en el 7ue las enfermeras deben

ser trained%:;K 4ste documento también recomienda 7ue las enfermeras

ser entrenados en la e#aluación detallada de la función neurológica(

inclu)endo escalas estandarizadas como la "+HSS( G&S( )

la 4scala de 2esultado de Glasgo%

4n un estudio canadiense de $ospitales 7ue inclu)eron +&H

pacientes( una ma)or proporción de enfermeras registradas en el $ospital

) una me'or comunicación enfermera5médico fuera independiente

asociada con una menor mortalidad a ;9 días( incluso después de

a'uste para la gra#edad de la enfermedad( las comorbilidades( ) el $ospital

c$aracteristics%:;L 4n un estudio sueco de L= $ospitales( accidente cerebro#ascular

la atención de unidades se asoció con un menor riesgo de muerte o institucional

#i#iendo después de ; meses en pacientes con H+& ?C2( 9(=9.

+& del @J( 9(@ a 9(=LE 9(:;

7/17/2019 Clinica


Super#isión General ) Atención de 4nfermeríaB

2ecomendación

:% seguimiento ) gestión de pacientes +&H inicial

debería tener lugar en una unidad de cuidados intensi#os o dedicado

unidad de ictus con el médico ) de enfermería neurociencia

e<periencia de cuidado agudo ?&lase +. "i#el de

4#idencia 1E% ?2e#isado desde la directriz anteriorE

Gestión de Glucosa

"i#eles altos de glucosa en la sangre al ingreso predice un ma)or riesgo

de la mortalidad ) un peor pronóstico en pacientes con H+&( independiente

de la presencia de diabetes mellitus%:95: Un aleatorizadoensa)o mostrando me'ores resultados con un control estricto de la glucosa

?rango( de L95::9 mg / d!E usando infusiones de insulina en principalmente

7uir6rgico patients:: cuidados críticos $a aumentado el uso de este

terapia% Sin embargo( estudios más recientes $an demostrado una

aumento de la incidencia de $ipoglucemia sistémica ) cerebral

e#entos )( posiblemente( incluso un aumento del riesgo de mortalidad en

los pacientes tratados con este regimen%:@5:L Un grupo aleatorio

'uicio de un con'unto de inter#enciones ?gestión de la glucosa( la fiebre( )

tragar disfunción en las unidades de ictusE encontraron me'ores resultados

en una co$orte mi<ta de accidente cerebro#ascular is7uémico ) $emorrágico

patients%: 4n la actualidad( la gestión óptima de la $iperglucemia

en el ni#el de glucosa en la +&H ) el ob'eti#o 7ueda por aclarar%

!a $ipoglucemia debe ser e#itado%

Gestión de GlucosaB 2ecomendación

:% !a glucosa debe ser monitoreado% >anto la $iperglucemia

) la $ipoglucemia debe e#itarse ?&lase

YC. "i#el de e#idencia &E% ?2e#isado desde la anterior

directrizE

Gestión de >emperatura

!a fiebre empeora el resultado en modelos e<perimentales de cerebro

in'ur)%:@9(:@: !a fiebre es com6n después de +&H( especialmente en pacientes

7/17/2019 Clinica


con $emorragia intra#entricular% 4n los pacientes 7ue sobre#i#en al

primeras K8 $oras después del ingreso en el $ospital( la duración de la fiebre

se relaciona con el resultado ) 7ue parece ser un pronóstico independiente

factor en estos patients%:@8 fiebre también puede estar asociada

con un crecimiento del $ematoma( aun7ue una relación causa5efecto

es unclear%:@; Aun7ue estos datos proporcionan un fundamento

para el tratamiento de la fiebre en pacientes +&H( mantenimiento de normotermia

no $a sido claramente demostrado como beneficioso

a outcome%:(:@ animales preliminar ) estudios en $umanos tiene

sugirió 7ue el enfriamiento terapéutico puede reducir peri$ematoma

edema%:@@(:@= Sin embargo( el tratamiento con $ipotermia le#edebe considerarse en fase de in#estigación en la H+& en este time%:@K

Gestión >emperaturaB 2ecomendación

:% 4l tratamiento de la fiebre después de +&H puede ser razonable ?&lase

++b. "i#el de e#idencia &E% ?"ue#a recomendaciónE

&on#ulsiones ) ,edicamentos anticon#ulsi#os

!a frecuencia de las con#ulsiones clínicas temprana ?dentro de : semanaE después

+&H es tan alta como :=J( con la ma)oría se producen en o cerca de

participación cortical onset%:@L(:@ de +&H es el más importante

factor de riesgo para seizures%:@L5:=9 temprana 4n un gran solo centro

estudio( medicamentos anticon#ulsi#os profilácticos redu'eron significati#amente

el n6mero de incautaciones clínicos después lobar +&H%:=: prospecti#o

) los estudios basados en la población( sin embargo( no $an mostrado asociación

entre con#ulsiones clínicas ) los resultados neurológicos o

mortalit)%:@(:=9(:=85:=

!os estudios de electroencefalografía continua ?44GE

reportar con#ulsiones electroencefalográficas en el 8LJ ) el ;:J de los selectos co$ortes

de los pacientes +&H( a pesar de $aber recibido más profiláctica

anticon#ulsi#o medications%:=9(:= 4l impacto clínico de subclínica

con#ulsiones detectados en el 44G está claro%

!a ma)oría de los estudios sugieren 7ue anticon#ulsi#o profiláctico

medicamentos ?fenitoína principalmenteE se asocian con ma)or

7/17/2019 Clinica


muerte ) discapacidad en +&H( :=@5:=K aun7ue un estudio reciente

no encontró ninguna asociación entre los medicamentos anticon#ulsi#os ) resultados

en los 7ue sobre#i#ieron más allá de @ días después de la +&H(

7ue pone de manifiesto la posible influencia de factores de confusión en

anterior reports%:== Un pe7ueFo ensa)o aleatorio de : mes

tratamiento profiláctico con ácido #alproico no mostró reducción

en las incautaciones de incidentes más de : aFo de seguimiento ?:(@J en

el grupo de tratamiento( 88(8J en el grupo placebo. P W 9(LE 9(:=L

,edicamento anticon#ulsi#o profiláctico por lo tanto no $a sido

demostrado ser beneficioso%

&on#ulsiones clínicas o con#ulsiones electroencefalográficas en pacientescon un cambio en el estado mental deben ser tratados con anticon#ulsi#os

fármacos% ,onitorización 44G continua debe ser considerado

en pacientes con +&H estado mental deprimido es desproporcionada

con el grado de lesión cerebral%

!a epilepsia se produce $asta en el :9J de los pacientes 'ó#enes ?:L5

@9 aFosE con H+&. el riesgo de epilepsia post5ictus puede

ser menor en los factores de riesgo ma)ores patients%:=(:K9 para la epilepsia

inclu)e gra#edad del accidente cerebro#ascular( la localización cortical del $ematoma(

) seizures%:=(:K9 inicial diferida "o $a) datos 7ue sugieran

7ue el uso temprano de fármacos anticon#ulsi#os e#itará lesionrelated

epilepsia%

&on#ulsiones ) ,edicamentos anticon#ulsi#osB

2ecomendaciones

:% con#ulsiones clínicas deben ser tratados con anticon#ulsi#os

medicamentos ?&lase +. ni#el de e#idencia AE% ?Sin cambios desde

la directriz anteriorE

8% !os pacientes con un cambio en el estado mental 7ue están

encontró 7ue tenía con#ulsiones electroencefalográficas en el 44G

deben ser tratados con medicamentos anticon#ulsi#os ?&lase +.

"i#el de e#idencia &E% ?Sin cambios desde el anterior

directrizE

7/17/2019 Clinica


;% 4l monitoreo continuo de 44G está probablemente indicada

en pacientes con +&H estado mental deprimido es decir

fuera de proporción con el grado de lesión cerebral ?&lase

++a. "i#el de e#idencia &E% ?2e#isado desde la anterior

directrizE

"o se recomienda % medicamento anticon#ulsi#o profiláctico

?&lase +++( ni#el de e#idencia 1E% ?Sin cambios

de la directriz anteriorE

,ane'o de las complicaciones médicas

!a frecuencia de complicaciones médicas después del accidente cerebro#ascular agudo

es alta( aun7ue no es sustancialmente más informaciónreportado para el accidente cerebro#ascular is7uémico 7ue +&H% 4n un ensa)o de la

seguridad ) tolerabilidad de "QY59@ ?&A">C T&erebral

Hematoma ) "QY >ratamientoE en pacientes con espontánea

+&H( por lo menos : e#ento ad#erso se informó en el LLJ

de los pacientes tratados con placebo( el 9J de los cuales fueron gra#es

?es decir( dio lugar a la $ospitalización prolongada( fueron inmediatamente

en peligro la #ida o fueron mortalesE% !as complicaciones más frecuentes

neumonía fueron ?@(=JE( la aspiración ?8(=JE( respiratorio

fracaso / angustia ?8JE( P4 ?:(;JE ) sepsis ?:(KJE% :K:

Apro<imadamente el @9J de las muertes después del accidente cerebro#ascular seatribu)en a

complicaciones médicas( por lo general después de K días de $ospitalización%

!os pacientes con ictus 7ue sufren complicaciones médicas

mientras 7ue en el $ospital se $an incrementado de mortalidad de $asta aFos

después del e#ento inicial%

!a disfagia ) la aspiración son los principales factores de riesgo para la

desarrollo de neumonía% !a disfagia se define por la deglución

deterioro del tracto digesti#o superior e inclu)e

alteraciones en la deglución eficiencia ) seguridad( con retrasosen el momento de los mo#imientos( gama de mo#imientos reducida(

) aspiración franca% !a aspiración en esta población es un signo

7/17/2019 Clinica


de la disfagia se#era ) se refiere a la entrada anormal de lí7uido(

particulada sustancias e<ógenas( o secreciones endógenas

en las #ías respiratorias% 4n un estudio retrospecti#o 7ue inclu)ó 9

Pacientes +&H 'aponeses( el =LJ no podían tolerar feeding%:K8 orales

4n otro estudio realizado en Alemania de 89L +&H pacientes( el 8@J de

pacientes re7uirieron gastrostom)%:K; endoscópica percutánea 4n

este estudio( G&S( $idrocefalia oclusi#a( la #entilación mecánica(

) sepsis fueron factores de riesgo independientes para la disfagia

) la colocación percutánea gastrostomía endoscópica%

4n un estudio multicéntrico prospecti#o( el uso de la pro)ección oficial

protocolo para la disfagia ?por e'emplo( prueba de ingesta de aguaE para todospacientes ingresados por ictus is7uémico se asoció con

una reducción significati#a del riesgo de neumonía en comparación con ninguna

pantalla formales ?C2( 9(:9. +& del @J( 9(;9 a 9(@E 9%:K !a neumonía

tasa de sitios con una pantalla de disfagia formal fue 8(J

frente al @(J de los 7ue no tienen una pantalla( un riesgo absoluto del ;J

reducción%

4#entos cardíacos gra#es ) muerte cardiaca después del accidente cerebro#ascular puede

ser causada por infarto agudo de miocardio ?,+E( la insuficiencia cardiaca(

arritmias #entriculares inclu)endo ta7uicardia #entricular /

auricular( ) paro cardíaco% Accidente cerebro#ascular concomitante ) ,+ son

no poco comun% Datos recientes de la prospecti#a de Austria

Stroe Unidad de 2egistro( 7ue inclu)ó L pacientes +&H(

encontró 7ue 9(;J de los pacientes tu#ieron un +, durante una mediana de duración

de ; da)s%:K@ 4stos pacientes no sólo e<perimentaron más alta $ospitalaria

mortalidad( pero también tu#o ma)ores complicaciones( inclu)endo

neumonía ) derrame cerebral progresi#o% Historia de +, pre#io

) la gra#edad de los déficits en materia de admisión están asociados con la

ocurrencia de infarto de miocardio% 4n un meta5análisis de =@ = pacientes con accidente

cerebro#ascular con un seguimiento medio de ;%@ aFo( :K= el riesgo anual de

,+ fue del 8(8J% Para los pacientes +&H( un ni#el ele#ado de troponina

7/17/2019 Clinica


M 9( ng / m! se encontró en :@J dentro de las 8 $oras de ingreso

) se asoció con un aumento en el $ospital mortalit)%8: 4n

otro estudio de pacientes con H+& supratentorial( e<clu)endo

los 7ue murieron dentro de las :8 $oras o estaban moribundos( 89J

tenían ni#eles ele#ados de troponina( aun7ue esto no se asoció

con ;95días mortalit)%:KK

!a insuficiencia cardíaca puede ocurrir como resultado de la is7uemia miocárdica(

miocardio( cardiomiopatía inducida por el estrés( o fuera de control

$ipertensión en la configuración de la H+& aguda% "eurogénica

edema pulmonar es un aumento en intersticial ) al#eolar

fluido en el conte<to de una lesión del sistema ner#ioso central agudabien documentado en la $emorragia subaracnoidea( pero pre#alente

en +&H como ell%:KL neurogénicos presenta edema pulmonar

bruscamente ) progresa rápidamente después de la lesión neurológica%

2adiográficamente( es indistinguible de cardiogénico

edema pulmonar% 2esolución ocurre generalmente dentro de #arios

día% !a intubación con el apo)o #entilador mecánico es a menudo

necesario para la protección de las #ías respiratorias ) la entrega de o<ígeno má<imo%

Pacientes +&H pueden estar en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda

de origins:K m6ltiple diferente. sin embargo( en la actualidad(

"o se $an estudiado las formas de pre#enir esto% &uando los pacientes +&H

desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda( es razonable

utilizar estrategias de #entilación utilizados en pacientes no neurológicas

?tales como la #entilación de ba'a marea5#olumenE :L9. sin embargo( la atención

debe prestarse para e#itar ele#aciones +&P o cerebral inadecuada

el suministro de o<ígeno%

Ctras complicaciones médicas en pacientes +&H inclu)en

lesión aguda del riFón( $iponatremia( $emorragia gastrointestinal(

estado de alteración nutricional( infecciones del tracto urinario( ) post5ictus

la depresión% "efropatía aguda ?definida en un estudio realizado por

Cleini et al:L: como un aumento de la creatinina de al menos 8@J o 9(@ mg /

dl a un ni#el de al menos :(@ mg / d!E ocurrió en : de @; +&H

7/17/2019 Clinica


pacientes ?LJE ingresados en una sola institución durante un aFo @

período ) no más frecuente fue de los 7ue se sometieron

Angiografía por >&( :L: lo 7ue sugiere 7ue la lesión renal fue un

resultado de la condición médica general en lugar de este procedimiento en particular%

!a detección ) el seguimiento son cla#es para la detección de estos

e#entos% Gestión en este momento se centra en la pre#ención )

la orientación de estas complicaciones 7ue puedan surgir% Debido a limitado

información sobre cuestiones específicas relacionadas con la +&H asocia5#entilador

e#entos( síndrome de dificultad respiratoria aguda

gestión ) lesión renal aguda( éstos deben ser considerados

áreas para estudios futuros% !a identificación de pre#enti#o oestrategias de tratamiento para otras complicaciones médicas también

re7uieren más estudios se centraron en pacientes +&H%

,ane'o de las complicaciones médicasB

2ecomendaciones

:% Un procedimiento de selección formal para la disfagia debe

lle#arse a cabo en todos los pacientes antes de la iniciación de

la ingesta oral para reducir el riesgo de neumonía ?&lase +.

"i#el de e#idencia 1E% ?"ue#a recomendaciónE

8% 4l cribado sistemático para la is7uemia miocárdica o

miocardio con electrocardiograma ) cardiaca

pruebas de la enzima después de +&H es razonable ?&lase ++a.

"i#el de e#idencia &E% ?"ue#a recomendaciónE

Procedimientos / &irugía

,onitorización de la P+& ) >ratamiento

4<isten datos limitados sobre la frecuencia de la P+& ele#ada )

su gestión en pacientes con +&H%:L85:L@ Un informó recientemente

monitoreo en @K ?8;JE( de los cuales 9 ?K9JE tenían al menos :

episodio de $ipertensión intracraneal ?definida como una P+&M 89

mmHgE 9%:L@ 4n un ensa)o aleatorio de la trombolisis intra#entricular

en :99 pacientes con $emorragia intra#entricular ?Hi#E

e +&H menor 7ue ;9 mm;

7/17/2019 Clinica


( +&P fueM 89 mmHg en el momento

del catéter #entricular ?&E de inserción en : patients%:L general(

sin embargo( no fue ele#ado +&P con frecuencia durante la monitorización

) el drena'e de capital riesgo en estos pacientes% Ha) pruebas de diferencial

gradientes de presión en al menos algunos casos de +&H( por lo

+&P 7ue puede estar ele#ada en ) alrededor del $ematoma pero no

distante de it%:L= Por7ue las causas $abituales de la P+& ele#ada son

$idrocefalia de H+ o efecto de masa del $ematoma

?o edema circundanteE( los pacientes con pe7ueFos $ematomas )

limitada H+ generalmente no re7uiere de tratamiento para reducir la P+&%

4l aumento de la P+& también puede ser más com6n en los pacientes más 'ó#enes) los 7ue tienen supratentorial +&H%:L@ $idrocefalia se asocia

con el resultado empeoró en aguda +&H%:LK5:L 4ntre 98

pacientes con datos de seguimiento 7ue fueron aleatorizados en el

>rial 7uir6rgica internacional por Hemorragia intracerebral

?S>+&HE( ;KK tenían Hi#( ) 89L de ellos tenía $idrocefalia

?8;J de todos los pacientes( el @@J de las personas con H+E 9%:9

+&P se mide mediante el uso de dispositi#os insertados en el cerebro

parén7uima o #entrículos cerebrales% !a tecnología de fibra óptica puede

ser utilizado en ambos tipos de dispositi#os% A & insertado en el lateral

#entrículo permite el drena'e de lí7uido cefalorra7uídeo ?!&2E(

7ue puede a)udar a reducir la P+&% Un dispositi#o +&P parén7uima es

insertado en el parén7uima cerebral ) permite la monitorización

del +&P( pero no drena'e de !&2% !a ausencia de estudios publicados

mostrando 7ue la gestión de P+& ele#ada tiene un efecto sobre

2esultado +&H toma la decisión de si se debe monitorear ) tratar

P+& ele#ada claro en pacientes con H+&% 2iesgos asociados

con los monitores +&P incluir infección ) $emorragia intracraneal%

4l riesgo de $emorragia o infección se piensa 7ue es

ma)or con & 7ue con catéteres paren7uimatosas( aun7ue

datos sobre estas tasas no se deri#an de pacientes con H+& pero

principalmente de los 7ue tienen una lesión cerebral traumática o por aneurisma

7/17/2019 Clinica


$emorragia subaracnoidea% 4n una serie de :9L intraparen7uimatosa :%K

dispositi#os( la tasa de infección fue 8(J ) la tasa

de $emorragia intracraneal fue 8(:J ?:@(;J en pacientes con

coagulopatíasE 9%:: Dos de 88 pacientes ?JE pacientes en el grupo placebo

brazo de un ensa)o de trombolisis intra#entricular desarrollado

#entriculitis( pero estos pacientes tenían m6ltiples in)ecciones intratecales(

lo 7ue podría aumentar el riesgo de infection%:L

Antes de la inserción de un dispositi#o de monitorización( de coagulación del paciente

de estado debe ser e#aluado% 4l uso pre#io de agentes antipla7uetarios

puede 'ustificar la transfusión de pla7uetas antes del procedimiento( ) el

uso de arfarina puede re7uerir re#ersión de coagulopatía antescolocación% !a decisión de utilizar un & o un catéter parén7uima

dispositi#o debe basarse en si $a) una necesidad de drenar

&S- para el tratamiento de la $idrocefalia o P+& ele#ada%

Debido a los datos limitados con respecto a las indicaciones para el seguimiento

) el tratamiento de la P+& en +&H( los principios de gestión para

P+& ele#ada se suelen generalizarse de las de traumática

lesión cerebral( en el 7ue las guías actuales recomiendan la colocación

de un monitor de la P+& en pacientes con una puntuación G&S de ; a

L ) mantenimiento de un +&P O89 mmHg ) un &PP de @9

a K9 mmHg( seg6n el estado de autoregulation%:85: cerebral

!os datos de co$ortes pe7ueFas( de forma retrospecti#a analizados

de +&H pacientes sugieren 7ue el aumento de la P+& ) la disminución de &PP son

asociado con mortalit)%:L(:@(:= 4n : estudio de la multimodalidad

el seguimiento en :L pacientes +&H( &PP OK9 a L9 mmHg fue

asociada a la $ipo<ia tisular cerebral ) pobres outcome%:@

Por lo tanto( monitorización de la P+& ) posterior tratamiento podrían ser

considerada en pacientes +&H con una puntuación G&S de ZL 7ue es

presunta relación con efecto de masa $ematoma( a7uellos con clínica

e#idencia de $ernia transtentorial( o los 7ue tienen significati#a

+H o $idrocefalia%

!os métodos de tratamiento de la P+& ele#ada son generalmente prestados

7/17/2019 Clinica


de las directrices de lesiones cerebrales traumáticas también% Principios básicos

incluir ele#ación de la cabecera de la cama a ;9 [( el uso de

sedación le#e( ) la e#itación de las relaciones de tubo de cuello endotra7ueal

7ue podría constreFir #eins%:K cer#ical manitol o $ipertónica

solución salina puede ser utilizado para tratar ele#aciones agudas +&P( ) $ipertónica

solución salina puede ser más effecti#e%:L 4n pacientes con flu'o de salida del !&2

obstrucción causada por $idrocefalia o un #entrículo atrapado(

Drena'e de !&2 debe ser considerado% 4#acuación de $ematoma )

craniectomía descompresi#a ?&DE son opciones para el tratamiento ele#ada

+&P ) se discuten en la sección sobre >ratamiento Ruir6rgico

de +&H% >erapias de sal#amento podrían incluir coma barbit6rico o$ipotermia le#e% !os corticosteroides no deben ser utilizados( por7ue

no son eficaces en +&H ) aumento complications%:

!as pe7ueFas series de casos $an descrito el uso de te'ido cerebral

monitorización de o<ígeno ) de microdiálisis cerebral en pacientes con

+&H%:@(899(89: Debido al pe7ueFo n6mero de pacientes )

datos limitados( no se pueden $acer recomendaciones sobre la

4l uso de estas tecnologías en este momento%

,onitorización de la P+& ) >ratamientoB 2ecomendaciones

:% drena'e #entricular como tratamiento para la $idrocefalia

es razonable( especialmente en pacientes con disminución

ni#el de conciencia ?&lase ++a. ni#el de e#idencia

1E% ?2e#isado desde la directriz anteriorE

8% !os pacientes con una puntuación G&S de ZL( a7uellos con clínica

e#idencia de $ernia transtentorial( o a7uellos con

+H o $idrocefalia significati#a podrían considerarse

para el seguimiento ) tratamiento de la P+&% Un &PP de @9

a K9 mmHg puede ser razonable para mantener la función

sobre el estado de la autorregulación cerebral ?&lase

++b. "i#el de e#idencia &E% ?Sin cambios desde el anterior

directrizE

;% !os corticosteroides no deben administrarse para el tratamiento

7/17/2019 Clinica


de P+& ele#ada en +&H ?&lase +++( "i#el de

4#idencia 1E% ?"ue#a recomendaciónE

!a $emorragia intra#entricular

+H se produce en @J de los pacientes con +&H espontánea ) es

un factor independiente asociado con la mala outcome%:9(898(89;

4l análisis agrupado de :; estudios encontró +H en asociación con

+&H aumentó el riesgo de muerte por 89J a @:J sin

con +H%89 H+ puede ser primaria( confinado a los #entrículos(

o secundaria( originario como una e<tensión de una H+&% !a ma)oría

+H es secundario ) relacionados con $emorragias $ipertensi#as

la participación de los ganglios basales ) t$alamus%898(89@ Aun7ue elinserción de un & teóricamente debería a)udar en el drena'e de la sangre

) !&2 de los #entrículos( & utilizar solo puede ser ineficaz

debido a la dificultad para mantener la permeabilidad del catéter ) la

la eliminación lenta de blood%:LL intra#entricular Por lo tanto( $a $abido

reciente interés en el uso de agentes trombolíticos como ad'untos a

& utilizar en el conte<to de la H+%

!os estudios en animales ) series clínicas $an informado de 7ue intra#entricular

administración de agentes fibrinolíticos( inclu)endo

uro7uinasa( estrepto7uinasa( ) plasminógeno de tipo tisular recombinante

acti#ador ?rtPAE( en la H+ puede reducir la morbilidad ) la

la mortalidad mediante la aceleración de depuración de la sangre ) l)sis%89=58: coágulo

4l análisis retrospecti#o de 8 pacientes consecuti#os con H+(

LLJ atribuible a la H+& primaria( 7ue fueron tratados con intra#entricular

uro7uinasa encontrado la muerte ocurrió en 8: pacientes

?@9JE ) #entriculitis en :: ?8=JE% 89= Ctra prospecti#o

estudio comparó L pacientes con H+ ?causada por +&H en 9

TL;JE tratados con intra#entricular rtPA al de control empare'ado

los pacientes tratados con la mortalidad & alone%89K se redu'o de

;9J a :9J en el grupo tratado con rtPA( con 8 pacientes en

el grupo rtPA diagnosticado con #entriculitis% 4n un pe7ueFo prospecti#o

ensa)o( := pacientes con H+ ) +&H O;9 mm;

7/17/2019 Clinica


fueron

aleatorizados a & o & más uroinase%8: !i7uidación de +H

era más rápido con uro7uinasa% !a mortalidad a los = meses fue del :J

con uro7uinasa ) J con solo & ?P W 9(88E( ) $a)

$ubo diferencias significati#as entre los grupos en el re7uisito

para deri#aciones permanentes o #entriculitis% ,eta5análisis de

aleatorizado ) L estudios obser#acionales de pacientes con

+H secundario a H+& espontánea tratada con & ?n W :E

o & con la fibrinólisis intra#entricular ?n W :=KE encontró una significati#a

disminución de la mortalidad del KJ al 8;J ?agrupados Peto

C2( 9(;8. +& del @J( desde 9(: $asta 9(@8E( con la diferencia 7ue ocurreprincipalmente en los pacientes tratados con uroinase%89 "o $ubo

diferencia en complicaciones ni necesidad de des#ío &S- permanente

entre los su'etos tratados con fibrinolítica intra#entricular

agentes ) & solos% !os estudios con rtPA $an utilizado diferentes dosis

regímenes #an de : a mg cada L a :8 $ours%:L(8:@58:L

4l ensa)o más grande de la fibrinólisis intra#entricular $asta la fec$a es

el ensa)o &!4A25H+ ?&lot !isisB 4#aluación Acelerada

2esolución de Hi#E %:L(8:K(8:L &!4A25H+ inclu)ó :99

pacientes ?88 con placebo( KL rtPAE con H+ atribuibles al espontánea

+&H O;9 mm;

%

:L(8:K58: general( #entriculitis bacteriana

ocurrido en ; pacientes con rtPA ?JE ) 8 con placebo ?JE%

!os pacientes tratados con rtPA tenían significati#amente menor intracraneal

presiones( menos obstrucciones de capital riesgo 7ue re7uieren reemplazo(

) no significati#amente más corta duración de la necesidad de capital riesgo%

Hubo resangrado sintomática en pacientes rtPA ?:8JE

) : paciente 7ue recibieron placebo ?@J. P W 9(;;E% &S- Permanente

des#iación fue necesaria en el :J de placebo ) el =J de rtPA

pacientes ?P W 9(8KE% !a mediana de ;9 días escala de 2anin modificada

marcador era @ en ambos grupos( ) la mortalidad fue del :J( sin

7/17/2019 Clinica


diferencia significati#a entre el placebo ) rtPA% !a fase ;

ensa)o aleatorio &!A2C +++ está en curso%

A$ora $a) informes de procedimientos alternati#os para H+(

tales como la e#acuación 7uir6rgico endoscópico ) #entriculostom)%889588;

Una comparación de L pacientes con $emorragia intra#entricular secundaria

a +&H ) otras causas ) se trató con e<tracción endoscópica

de +H encontró :KJ de des#iación &S- permanente re7uerido comparación

con el @9J de los L pacientes tratados con control $istórico

Solo &% 2esultado en la escala de 2anin modificada fue similar%

Dos ensa)os aleatorizados $an reportado comparar

e<tracción endoscópica de $emorragia intra#entricular con el & en pacientes con H++&H secundaria a primaria O;9 mm;

%

88: 88; 4n : de los estudios(

uro7uinasa también se utilizó en ambos grupos de tratamiento%

88; 4ntre

los = pacientes tratados con endoscopia comparados con

tratados con &( la mortalidad no fue significati#amente diferente% Uno

estudio informó un me'or resultado en el Documento -inal de Glasgo

4scala a los 8 meses con la endoscopia( pero no informó de la tasa

de di#ersion%88; &S- permanente 4l otro sugirió menor

tasas de des#ío &S- permanente después endoscop)%88: Ctros

estrategias de gestión reportados para H+ inclu)en #entriculoperitoneal temprana

deri#ación( 88 endoscópica tercera #entriculostomía( 88@

o drainage%:L lumbar 4n un estudio 7ue comparó := pacientes tratados

con & ) lumbar de drena'e para +&H con +H a ; $istórica

los pacientes de control tratados con & solo( los pacientes lograron

con el & más drena'e lumbar tenido una ma)or duración mediana

de drena'e de !&2 e<terna pero fueron significati#amente menos propensos a

re7uerir di#ersion%:L &S- permanente

Hi#B 2ecomendaciones

:% Aun7ue la administración intra#entricular de rtPA en

7/17/2019 Clinica


+H parece tener una tasa de complicaciones bastante ba'o(

la eficacia ) seguridad de este tratamiento son inciertos

?&lase ++b. ni#el de e#idencia 1E% ?2e#isado desde

la recomendación anteriorE

8% !a eficacia del tratamiento endoscópico de la $emorragia intra#entricular es

incierta ?&lase ++b. ni#el de e#idencia 1E% ?"e

recomendaciónE

>ratamiento 7uir6rgico de la H+& ?eliminación de coágulosE

4l papel de la cirugía para la ma)oría de los pacientes con H+& espontánea

sigue siendo contro#ertido% 4l fundamento teórico para el $ematoma

e#acuación gira en torno a los conceptos de pre#ención de la $ernia(la reducción de la P+&( ) la disminución de la fisiopatológico

impacto del $ematoma en el te'ido circundante al disminuir

efecto de masa o de la to<icidad celular de los productos sanguíneos%

4nsa)os aleatorios 7ue comparan la cirugía para el tratamiento conser#ador

no $an demostrado un beneficio claro para la cirugía

inter#ención% Por otra parte( la generalización de los resultados de

estos ensa)os pueden ser cuestionadas( )a 7ue los pacientes en riesgo de $ernia

fueron e<cluidos ) probablemente el más grande ) más reciente

estudios tu#ieron altas tasas de cruce grupo de tratamiento del conser#ador

gestión de la cirugía% Desde las 6ltimas directrices(

8 ensa)os prospecti#os aleatorizados ) ; metaanálisis tienen

$a completado 7ue la cirugía en comparación frente conser#ador

tratamiento para +&H%88=588 arios otros estudios $an e<aminado

enfo7ues mínimamente in#asi#os en comparación con craneotomía%

Además( los estudios retrospecti#os recientes $an sugerido una

posible papel de la craniectomía en el me'oramiento aumentó +&P

causados por +&H%8;958; Además( las recomendaciones actuales

no se aplican a la $emorragia intracraneal causada por un traumatismo o

lesiones estructurales sub)acentes( como aneurismas ) arterio#enosa

malformaciones( )a 7ue estos pacientes no se inclu)eron

en los ensa)os de cirugía +&H descritos%

7/17/2019 Clinica


&raneotomía para Hemorragia supratentorial

Sobre la base de pruebas conclu)entes de los ensa)os anteriores( S>+&H

se lle#ó a cabo para determinar si la cirugía temprana reduce

la mortalidad ) me'ora el pronóstico neurológico en comparación con

tratamiento conser#ador para la H+& supratentorial cuando el

neurociru'ano tratar determinó 7ue la incertidumbre de los preferidos

tratamiento estaba presente%

8;@ 4n este ensa)o( :9;; pacientes de L;

centros en 8K países fueron asignados al azar a cirugía temprana ?O8

$ora de la asignación al azarE o tratamiento conser#ador inicial% !A

resultado fa#orable en la de L puntos e<tendió resultados de Glasgo4scala a los = meses fue utilizado como el punto final primario% 1ien

resultado fue dicotomizada( con menores e<pectati#as fi'adas para

a7uellos con peor pronóstico% einte ) seis por ciento de los pacientes

en el brazo 7uir6rgico logrado un resultado fa#orable en comparación

con el 8J en el grupo médico% S>+&H no encontró estadísticamente general

diferencias significati#as en la mortalidad o el resultado funcional

entre los grupos de tratamiento% 4n particular( 8=J de los pacientes inicialmente

asignados a tratamiento conser#ador en 6ltima instancia se sometió

la cirugía% 4l análisis de subgrupos sugirió 7ue los pacientes con lobar

$emorragias en : cm de la superficie cortical podrían beneficiarse

de la cirugía% Un análisis adicional de subgrupos sugirió 7ue

el riesgo de un mal resultado se incrementó para los pacientes 7ue

presentado como coma ?puntuación G&S ZLE% Sobre la base de estos

obser#aciones( el 'uicio S>+&H ++ fue undertaen%88=(8;=

4l 'uicio S>+&H ++ abordó la cuestión de si

cirugía temprana sería beneficioso para los pacientes conscientes con

$emorragia lobar superficial de :9 a :99 mm;

dentro de : cm de

la superficie cortical ) sin H+ ) 7ue fueron admitidos

dentro de las L $oras del ictus% Setenta ) oc$o centros en 8K países

participado% 4l estudio asignó al azar a los pacientes a cirugía temprana

7/17/2019 Clinica


?dentro de las :8 $oras de la aleatorizaciónE( además de tratamiento médico

o el tratamiento médico solo% 4l resultado primario

se5basa el pronóstico de un dicotomizada ?fa#orable o desfa#orableE

resultado del 2esultado e<tendida 4scala de Glasgo%

&uarenta ) uno por ciento de los pacientes en el grupo de cirugía temprana tenía

un resultado fa#orable en comparación con el ;LJ en el grupo médico.

esta diferencia no fue estadísticamente significati#a% Un nonprespecified

análisis de subgrupos 7ue inclu)ó sólo a pacientes con

un pronóstico pobre ?seg6n lo definido por una ecuación específica utilizada en

S>+&HE mostró 7ue estos pacientes tenían más probabilidades de tener un

resultado fa#orable con la cirugía temprana. Sin embargo( no $ubo#enta'a de la cirugía temprana para los pacientes en el buen pronóstico

categoría% Una #enta'a de super#i#encia no significati#a fue obser#ada para

el brazo 7uir6rgico% einti6n por ciento de los pacientes asignados al azar

al mane'o médico inicial se sometió en 6ltima instancia

cirugía( con la razón más com6n descrita como paciente

deterioro% !os autores S>+&H ++ realizó un actualizan

meta5análisis de ensa)os 7uir6rgicos informar sobre ;;== patients%88L

Una #enta'a significati#a para la cirugía se mostró cuando todo

Se consideraron los pacientes( pero no $ubo $eterogeneidad significati#a

en los datos% Por lo tanto( la e#acuación del $ematoma temprana no tiene

$a demostrado ser beneficioso en los 8 grandes ensa)os aleatorios(

pero las altas tasas de cruce de los pacientes a la inter#ención 7uir6rgica(

criterios de inclusión basadas en los pacientes estrec$as( ) el foco

de S>+&H ) S>+&H ++ sobre la cirugía temprana de'ar sin aclarar

si la cirugía puede beneficiar a grupos específicos de pacientes con

H+& supratentorial%

&raneotomía de fosa posterior $emorragia

A causa de los estrec$os confines de la fosa posterior( el deterioro

puede ocurrir rápidamente en la $emorragia cerebelosa causado

por $idrocefalia obstructi#a o efecto de masa local en el

tronco cerebral% arios estudios aleatorizados $an sugerido

7/17/2019 Clinica


7ue los pacientes con $emorragias cerebelosasM ; cm de diámetro

o pacientes en los 7ue la $emorragia cerebelosa se asocia con

la compresión del tronco cerebral o $idrocefalia tienen me'ores resultados

con decompression%8;K58; 7uir6rgica 4l intento de controlar

+&P a tra#és de medios distintos de e#acuación del $ematoma( tales como

& inserción solo( se considera insuficiente( no se recomienda(

) de $ec$o puede ser per'udicial( especialmente en pacientes

con cisterns%8; comprimido 4n contraste con $emorragia cerebelosa(

e#acuación de $emorragias tallo cerebral puede ser per'udicial

4n #arios casos% Dada la amplia falta de e7uilibrio clínica

para la e#acuación 7uir6rgica de $emorragias cerebelosas( especialmenteesosM ; cm de diámetro 7ue ocurren en potencialmente sal#able

pacientes( es poco probable 7ue un ensa)o aleatorio podría lle#arse a cabo

para comparar la cirugía #ersus tratamiento conser#ador%

&raniectomía para +&H

4l potencial de la D& para me'orar los resultados para los pacientes con

+&H no $a sido bien estudiado% Sobre la base de los resultados

del primer 'uicio S>+&H( #arios autores $an sugerido 7ue

resultados potencialmente podrían me'orarse con && para seleccionado

pacientes con P+& alta ) efecto de masa en relación con +&H%8;858;(89

!os pacientes en estos estudios tienden a ser a7uellos en estado de coma ?G&S

anotar OLE ) los 7ue tenían turno línea media significati#a( grande

$ematomas o +&P 7ue no normalizar con el tratamiento médico%

Un estudio de la && sin e#acuación de un $ematoma

empare'ados :8 pacientes consecuti#os con H+& supratentorial a

su'etos de control a tra#és de la propensión score%8;8 ,edian $ematoma

#olumen fue de =:(; mm;

( Y la puntuación G&S preoperatoria media

fue L% >res pacientes en el grupo de estudio murieron en comparación con

L en el grupo de control( mientras 7ue pacientes tenían un estudio definido5

buen resultado% Ctro estudio sobre D& sin e#acuación de un $ematoma

incluidos @ pacientes con recalcitrante +&P%8; ele#ada

7/17/2019 Clinica


4sta pe7ueFa co$orte fue me'or 7ue los su'etos de control empare'ados

la base de datos +&H prospecti#o institucional de los autores% !A

4studio retrospecti#o de D&( además de la e#acuación del $ematoma

tanto para putaminal ) lobar +&H encontró 7ue los pacientes

con $emorragia putaminal tenido ma)or reducción de la línea media

cambio ) una tendencia $acia un me'or resultado neurológico 7ue

control pareado sub'ects%89 Una re#isión sistemática de los estudios en

D& 7ue se realizó en el a'uste de +&H espontánea

sugiere 7ue D& con e#acuación del $ematoma podría ser seguro

) podría me'orar outcomes%8;;

4#acuación de &irugía ,ínimamente +n#asi#a de +&Harios estudios aleatorios recientes $an comparado mínimamente

aspiración in#asi#o para craneotomías estándar ) sugerido

me'ores resultados con approac$es%88K(8;:(8:58; menos in#asi#a A

meta5análisis de :8 ensa)os clínicos sugiere superioridad de

enfo7ues más craneotomía mínimamente in#asi#a( pero metodológica

problemas con este análisis $an sido raised%88(8

Un estudio aleatorizado reciente de =@ pacientes comparó la agu'a

aspiración de las $emorragias de los ganglios basales ?un 8@59 mm;

E Para médicos

gestión solo% Aun7ue no $ubo una significati#a

impacto en la mortalidad( de ; meses el resultado neurológico fue me'or

en la aspiración group%88K !a &irugía ,ínimamente +n#asi#a

Plus recombinante >issue5acti#ador del plasminógeno tipo de

+&H 4#acuación de Primera +nstancia ++ ?,istie ++E dirigido a determinar la

seguridad de la cirugía mínimamente in#asi#a( más rtPA en el entorno

de +&H% 4ste estudio comparó K pacientes 7uir6rgicos con ;

pacientes médicos% 4l estudio demostró una reducción significati#a

edema peri$ematoma en la e#acuación del $ematoma

grupo con una tendencia $acia la me'ora outcomes%8;: Un aleatorizado

-ase ; de ensa)os clínicos de $ematoma mínimamente in#asi#a

e#acuación ?,istie +++E se encuentra actualmente en curso%

7/17/2019 Clinica


,omento de la &irugía

,omento de la cirugía para el +&H sigue siendo contro#ertido% Aleatorizadoensa)osprospecti#os $asta la fec$a $an informado en un plazo de anc$opara la cirugía 7ue #a de a= $oras después de síntoma

!os análisis de subgrupos onset%88=(8;@(8@(8= de los pacientes en S>+&H ++sugirió una

tendencia $acia un me'or resultado para los pacientes operadosantes de 8: $oras desdeictus%88= Un metaanálisis paciente indi#idualde 8:L= pacientes de L estudios de cirugía paraencontrar +&H7ue la cirugía me'oró el resultado si se realiza dentro de las L $oras de

$emorr$age%8K craneotomía Ultra5temprana ?dentro de las $oras deictusE se asoció conun ma)or riesgo de resangrado en unaestudio 7ue in#olucró a 8 patients%8L

>ratamiento 7uir6rgico de la H+&B 2ecomendaciones

:% !os pacientes con $emorragia cerebelosa 7ue están deterioradasneurológicamente o 7uetienen tallo cerebralcompresión ) / o $idrocefalia desde #entricularobstrucción debesometerse a la e<tirpación 7uir6rgica de

la $emorragia tan pronto como sea posible ?&lase +. "i#el de

4#idencia 1E% 4l tratamiento inicial de estos pacientes condrena'e #entricular en lugar dee#acuación 7uir6rgicano se recomienda ?&lase +++( ni#el de e#idencia &E%

?Sin cambios desde la directriz anteriorE

8% Para la ma)oría de los pacientes con H+& supratentorial( lautilidad de la cirugía no estábien establecida ?&lase

++b. "i#el de e#idencia AE% ?2e#isado desde la anteriordirectrizE e<cepciones específicas ) el

potencial de subgruposconsideraciones se resumen a continuación en las recomendaciones

; a =%

;% Una política de la e#acuación del $ematoma temprana no es claramente beneficioso encomparación con la e#acuación del $ematomacuando los pacientes se deterioran ?&lase ++b."i#el de

4#idencia AE% ?"ue#a recomendaciónE

% supratentoriales e#acuación del $ematoma en deteriorolos pacientes podrían considerarsecomo una medida para sal#ar #idas

?&lase ++b. ni#el de e#idencia &E% ?"ue#a recomendaciónE

@% D& con o sin $ematoma e#acuación fuerzareducir la mortalidad de los pacientes consupratentorial

+&H 7ue están en un estado de coma( tienen grandes $ematomas condesplazamiento de lalínea media significati#a( o $an ele#ado refractaria +&Pal tratamiento médico ?&lase ++b. "i#elde


=% !a eficacia de e#acuación coágulo mínimamente in#asi#a

con la aspiración estereotáctica o endoscópica con o sin

uso de trombolítico es incierto ?&lase ++b. "i#el de

7/17/2019 Clinica


4#idencia 1E% ?2e#isado desde la directriz anteriorE

Predicción 2esultado ) 2etiro de

Apo)o >ecnológico

!os estudios obser#acionales ) epidemiológicos $an identificadouna amplia gama defactores asociados con el resultado después de aguda

+&H. identificación de estos factores condu'o al desarrollo demodelos para predecir lamortalidad ) los resultados funcionales% 4stasmodelos de predicción inclu)en característicasindi#iduales del paciente

como puntuación en la G&S o "+HSS( la edad( el #olumen del $ematoma) la ubicación( ) lapresencia ) cantidad de +H%8=(;9(858@=

"inguno de estos modelos de predicción( sin embargo( tener en cuenta laimpacto de laslimitaciones de atención como do5no5intento5reanimación

?D"A2E órdenes o la retirada del apo)o tecnológico%!a ma)oría de los pacientes 7ue mueren de +&H lo $acen durante la primera$ospitalizaciónaguda( ) estas muertes ocurren generalmente en ela'uste del retiro del apo)o debidopresume pobres

prognosis%8@K(8@L !os cuidados paliati#os son un aspecto importante de la atenciónpara lospacientes con H+& gra#e ) sus familias o noestá lle#ando a cabo la retirada del apo)o( ) estose discutesustancialmente en más detalle en la American recientemente publicado

Heart Association declaración científica sobre IPaliati#os ) -indel5!ife

&uidado en Stroe% I8@ arios estudios( sin embargo( tieneretirada identificada de apo)omédico ) otro tipo de atención tempranalimitaciones( como D"A2 órdenes dentro del primerdía de $ospitalización(como predictores independientes de outcome%8=958=8 Pordefinición(una orden de D"A2 significa 7ue no debe $aber ning6n intento dereanimación seproduce una parada cardiorrespiratoria% 4n practicauso( sin embargo( D"A2 órdenes son unindicador de la falta general decuidado agresi#o cuando se administra poco después de +&H() laagresi#idad general de la atención +&H en un $ospital se asociacon resultados de lospacientes( incluso después de controlar indi#iduo específico

c$aracteristics%:;=(8=:(8=; !a decisión de limitar la atención tempranadespués de +&H( portanto( puede dar lugar a profecías autocumplidas demal resultado( ) los estudios muestran

7ue la predicción de resultados actualmodelos son demasiado pesimista debido a la faltadedar cuenta de estas limitations%8=(8=@ cuidado

Pronóstico temprano después de +&H es a menudo deseada pormédicos( pacientes )familias( sino pronóstica e<istentemodelos están sesgadas por las decisiones de limitaciónde la atención% Pro#eedorespor lo tanto( debe tener cuidado de no ofrecer pronósticosprecisostemprano después de +&H( especialmente si el propósito de pronósticoes considerar la retirada del apo)o o D"A2

orders%8== terapia agresi#a( guías concordantes espor lo tanto se recomienda parapacientes con H+& 7ue no tienendirecti#as a#anzadas especificando 7ue esa atención nodebe seremprendido%

Predicción 2esultado ) 2etiro de

Apo)o >ecnológicoB 2ecomendación

7/17/2019 Clinica


:% Atención agresi#o temprano después de +&H aparición ) aplazamientode los nue#ospedidos de D"A2 al menos $asta el segundocompleto día de $ospitalización esprobablemente recomendado

?&lase ++a. ni#el de e#idencia 1E% !os pacientes con pre5e<istente

D"A2 órdenes no están incluidos en esta recomendación%

,odelos pronósticos actuales de indi#iduopacientes temprano después de +&H estánsesgadas por la falta decuenta de la influencia de la retirada del apo)o

) órdenes de D"A2 temprana% 4stado de D"A2 no debe

limitar las inter#enciones médicas ) 7uir6rgicas adecuadas

a menos 7ue se indi7ue lo contrario de forma e<plícita ?&lase +++. !e#el

de e#idencia &E% ?2e#isado desde la directriz anteriorE

Pre#ención de la recurrente +&H

!os pacientes con H+& están en alto riesgo de un e#ento recurrente )

de otra #ascular ma)or disease%8=K 4l riesgo acumulado de

2ecurrencia +&H es :J a @J por )ear%8=K58= 4n el Perindopril

Protección contra el accidente cerebro#ascular recurrente 4studio ?P2CG24SSE( el

$azard ratio ?H2E para la recurrencia +&H entre los su'etos con

+&H antes con relación a una primera +&H en su'etos con is7uémica pre#ia

ictus fue =(=9 ?@J &+( (@9 a (=LE %8=K Aun7ue el

riesgo de recurrencia +&H es ma)or en el primer aFo después de la primera

caso( el riesgo en curso se e<tiende por aFos( sobre todo en

pacientes con +&H%8=(8K9 lobar

-actores de riesgo

!a $ipertensión( la edad a#anzada( ) la localización de la $emorragia inicial

?profundidad frente lobarE son factores de riesgo importantes para +&H

recurrence%8=(8K: alta 1P se asocia con un aumento en el

recurrencia de profunda ) lobar $emorr$ages%8K: Aumento

riesgo en los ancianos se atribu)e a una ma)or pre#alencia de parálisis

angiopatía amiloide ?&AAE ) el ma)or uso de antitrombóticos

medicamentos con comorbidities%8K8 acumulación

&AA es un factor de riesgo reconocido para recurrente +&H( en particular en lobular locations%8K: !os portadores de los \8 apolipoproteína 4 o

alelos e( 8K; pacientes con H+& anterior antes de la presentación

7/17/2019 Clinica


+&H( 8K ) los pacientes con un ma)or n6mero de micro$emorragias

?particularmente micro$emorragias en lugares lobar cerebralesE en el gradiente

eco de resonancia magnética parecen estar en ma)or riesgo de +&H recurrence%8K8(8K@

4n los blancos( la ma)oría de las $emorragias iniciales ) recurrentes tienden

ser lobar( mientras $emorragias profundas ?tanto inicial como recurrenteE

son más comunes en Asians%8=(8K= Una $istoria de is7uémico

accidente cerebro#ascular( tipo particularmente de la pe7ueFa embarcación IlacunarI( 7ue

comparte una patogénesis com6n con +&H( también podría ser un predictor

de +&H recurrence%8KK(8KL

Gestión de 1P

4ntre los factores de riesgo anteriores( solamente 1P ) el uso de antitrombóticoagentes son modificables% 4n P2CG24SC( tratamiento

con perindopril ? mg al díaE e indapamida reducida línea de base

1P en un promedio de :8 mmHg sistólica ) diastólica @ mmHg

) redu'o los riesgos de la primera ) recurrente +&H ?a'ustado

H2( T+& @J( 9(8L59(= 9( T+& @J( 9(:95:(;L ) 9(;K(

respecti#amenteE( así como otros e#ents%8=K(8K;(8K #ascular en 7ue

'uicio( el menor riesgo de recurrencia de ictus se obser#ó entre

pacientes con los ni#eles de PA más ba'a de seguimiento ?mediana( ::8

mmHg sistólica ) diastólica K8 mmHgE 8L9. a7uellos con antes

+&H deri#a el ma)or beneficio( ) el tamaFo del beneficio

estaba directamente relacionado con el grado de disminución de la PA( sin

una clara e#idencia de un umbral inferior por deba'o del cual el beneficio

atenuado o incluso in#ertirse( como se #e para el accidente cerebro#ascular is7uémico o

enfermedad de la arteria coronaria% !os resultados de la pre#ención secundaria

de Stroes subcorticales pe7ueFo estudio ?SPS;E $an demostrado 7ue

el ma)or beneficio de Imás intensaI disminución de la PA se encuentra en la

pre#ención de la +&H en pacientes con #asos pe7ueFos establecido

enfermedad del mo#imiento ) 7ue la reducción de la PAS ob'eti#o de O:;9 mmHg

redu'o significati#amente el riesgo de H+& ?reducción del riesgo( =9J.

H2( 9(;K. P W 9(9;E( 8L: lo 7ue sugiere 7ue los pacientes deberían +&H

$an ba'ado su PA o más allá de los ob'eti#os recomendados en la actualidad

7/17/2019 Clinica


en otros grupos de alto riesgo ?O:;9 mm Hg sistólica

) L9 mmHg diastólica en la presencia de diabetes mellitus(

insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónicaE %8L8 Ctros factores( tales

como #ariabilidad de la PA( la presencia de la apnea obstructi#a del sueFo( 8L;8L

obesidad( ) otras modificaciones de estilo de #ida( también debe ser

considerado a pesar de la falta de datos sistemáticos sobre su

efecto sobre la recurrencia +&H% 4l uso frecuente de alco$ol ?M 8 bebidas por

díaE 8L@ ) el uso de drogas ilícitas se $an relacionado con PA ele#ada )

+&H8L= ) debe e#itarse en pacientes +&H% 4l consumo de tabaco es

>ambién asociado con un aumento ris8LK58: +&H ) debe ser

descontinuado%4l momento óptimo para iniciar la disminución de la PA después de +&H

para pre#enir la recurrencia es desconocida% 4n +">42A&>8( rápida

reducción de la PAS a O:9 mmHg dentro de unas pocas $oras era seguro(

lo 7ue indica 7ue dic$o tratamiento puede ser iniciado de manera segura como

pronto como sea posible después de +&H onset%:;

Gestión de los fármacos antitrombóticos

4l uso cada #ez ma)or de agentes anticoagulantes en un en#e'ecimiento de la población

se asocia con un ma)or riesgo de +&H ) su recurrence%88

Ha) una marcada escasez de población prospecti#o basado5

datos sobre el riesgo de recurrencia +&H ) la mortalidad después de reinicio

de la arfarina% 4n una co$orte de 8L pacientes consecuti#os

con +&H relacionados arfarina en el 2egistro de la &anadian

Stroe "etor( las tasas de mortalidad fueron más ba'os en los 7ue

arfarina reno#adas en el $ospitalB ;:(J frente a @(J al ;9 de

día ?p O9(99:E ) LJ contra =:J a : aFo ?P W 9(9E( )

las tasas de e#entos $emorrágicos no fueron increased%8; 4n una retrospecti#a

estudio de co$orte de 8L= pacientes +&H( de los cuales 8;

tenido +&H arfarina asociada( el H2 para la H+& recurrente con

reanudación de la arfarina fue de @(= ?+& del @J( :(L5:K(8E durante una

la mediana de = semanas de seguimiento period%8 4n otro estudio de L

pacientes con H+& arfarina asociada( de 8; pacientes 7ue

7/17/2019 Clinica


comenzó a tomar arfarina nue#o( : tenía una H+& recurrente ) 8

posteriormente tu#o $emorragia intracraneal traumática( mientras

ninguno 7ue no reinicie arfarina tenía intracraneal recurrente

sangrado% Sin embargo( @ pacientes en el grupo nonrestarted desarrollaron

tromboembolismo ?8 con accidente cerebro#ascularE en comparación con ninguno

en el grupo 7ue reiniciado arfarin%8@ Uso de una decisión de ,aro#

modelo ) estimaciones de riesgo de : aFo de recurrencia +&H

del :@J después de lobar +&H frente a 8(:J para el profundo +&H( 4cman

et al8= encontró 7ue la retención de la anticoagulación me'oró

la esperanza de #ida5aFo a'ustado por calidad por a'ustados calidad :%

aFos de #ida después de la H+& lobar ) 9(; aFos de #ida a'ustados por calidaddespués de una profunda +&H( lo 7ue lle#ó a la conclusión de 7ue la anticoagulación

debe e#itarse después de la H+& lobar( pero se puede considerar

en pacientes con $emorragia profunda si el riesgo de tromboembolismo

es particularmente alta% &AA es una causa importante de

arfarina asociada lobar +&H en los ancianos% !a presencia

de micro$emorragias podría aumentar el riesgo de recurrencia en +&H

los usuarios de arfarina( aun7ue no e<isten datos prospecti#os% 4n un

análisis combinado de accidente cerebro#ascular +&H ) is7uémico o accidente is7uémicotransitorio

los pacientes de ata7ue( micro$emorragias fueron más frecuentes en la arfarina

usuarios con H+& 7ue en usuarios nonarfarin ?C2( 8(K. @J

&+( 9:%9= a 9%9. P O9(99:E( pero no fueron más frecuentes en la arfarina

usuarios con ictus is7uémico o ata7ue is7uémico transitorio ?C2(

:(;. +& @J( 9(5:(K. P W 9(;;. Diferencia entre P agrupada

C2( 9(9:E( ) la presencia de micro$emorragias se asoció

con un riesgo más alto de subsiguiente +&H ?C2( :8(:. +& del @J( ;%5

8(@. P O9(99:E 9(8K

4l momento óptimo para la reanudación de la anticoagulación

después de +&H( si es necesario( es incierto( ) ning6n ensa)o aleatorioestán disponibles para guiar la decisión de datos% arios obser#acional

estudios de pacientes con anticoagulante relacionado5+&H encontrados

7/17/2019 Clinica


ba'as tasas de e#entos cardioembólicos mientras 7ue no reciben anticoagulación

terapia o +&H recurrente cuando la anticoagulación

se reanudaron( 8L5;99( pero los resultados están limitados por relati#amente

muestras pe7ueFas ) duraciones cortas de seguimiento% Un ma)or

estudio de 8; pacientes con H+& relacionada arfarina5seguimiento

durante una mediana de ; semanas encontró 7ue el riesgo de resangrado

con la pronta reanudación de la anticoagulación superado el riesgo

de tromboembolismo de la retención 7ue( mientras 7ue más tarde( el

opuesto se true%8 Un modelo de super#i#encia sobre la base de estos datos

encontrado 7ue el riesgo total de más is7uémica accidente cerebro#ascular $emorrágico

fue minimizada cuando la anticoagulación se reinició después:9 semana( ) los autores sugieren un retraso de por lo menos :

meses después +&H%8 4n la práctica( el tiempo depende a menudo

relati#a a la indicación de anticoagulación% 4n los pacientes con prótesis

#ál#ulas cardíacas( la pronta reanudación de la anticoagulación puede

ser necesario debido al alto riesgo de embolia% A pesar de 7ue

$a) informes contradictorios sobre el riesgo de recurrencia +&H

con el uso de antiagregantes pla7uetarios( particularmente en pacientes con lobar

+&H( 8K8 ;9: monot$erap);98 antipla7uetario o percutánea iz7uierda

closure;9; apéndice auricular podría ser alternati#as más seguras para

arfarina en algunos pacientes con fibrilación auricular% Antipla7uetario

agentes no parecen aumentar dramáticamente el riesgo de

e<pansion@8(:98 $ematoma ) por lo tanto parecen ser generalmente

seguro para su uso después de +&H( inclu)endo +&H causada por &AA%

Aun7ue dabigatrán( ri#aro<aban ) api<aban se reportan

para transmitir un menor riesgo de +&H 7ue la arfarina en la fibrilación auricular

pacientes( K:(K8(;9 su utilidad como alternati#as a la arfarina

después sigue siendo +&H por determinar%

,eta5análisis sugieren 7ue el uso de aspirina se asocia con

aumentos modestos en +&H incidence;9@ ) la mortalidad( pero el ;9=

riesgo +&H absoluta en poblaciones no seleccionadas parece ser

pe7ueFo en relación con las cifras absolutas de +, e is7uémica

7/17/2019 Clinica


golpes pre#ented%;9@ Un pe7ueFo estudio obser#acional encontró 7ue

uso antipla7uetario era com6n después de +&H ) no parecía

estar asociado con un aumento en el riesgo de recurrencia en +&H

:8K super#i#ientes de $emorragia lobar ?H2( 9%L. +& @J( 9%;58%;.

P W 9(K;E ) L9 super#i#ientes de $emorragia profunda ?H2( :%8. @J

&+( 9(: a :(;. P W 9(LLE 9(;9K

Ha) informes contradictorios sobre el uso de las estatinas

en pacientes con +&H%;9L5;:8 4n la Pre#ención del +ctus &on

2educción intensi#a de los ni#eles de colesterol ?SPA2&!E

estudiar( el beneficio de altas dosis de ator#astatina en la reducción

accidente cerebro#ascular is7uémico recurrente se #io compensado en parte por unaumento de la

riesgo de +&H% Análisis secundario encontró 7ue el tratamiento con estatinas(

aumento de la edad( ) tener +&H como la carrera de clasificación para

inscripción en el estudio fueron los factores asociados con posterior +&H

occurrence%;9L Sin embargo( un meta5análisis de ;: aleatorizado

ensa)os controlados 7ue inclu)eron : @LL pacientes tratados con estatinas

no encontró ninguna asociación significati#a entre el uso de estatinas ) +&H

?C2( :(9L. +& del @J( 9(LL5:(;8. p W 9(KE. todos los accidentes cerebro#asculares )

todas las causas de mortalidad se redu'eron significati#amente con estatinas

análisis t$erap)%;:9 Un ,aro# e#aluar los riesgos ) beneficios

del tratamiento con estatinas en pacientes con pre#ia +&H concluido

7ue si el uso de estatinas $ace aumentar el riesgo de H+&( la e#itación de

estatinas deben ser considerados en pacientes con +&H( en particular

a7uellos con lobar +&H%;:: &oncordante con estas conclusiones(

el uso de estatinas ) la edad se asociaron de forma independiente

con la presencia ) el n6mero de micro$emorragias( especialmente en

ubicaciones corticales( en +&H patients%;:; Por el contrario( continuaron

el uso de estatinas después de +&H se asoció con neurológica temprana

me'ora ) reduce la mortalidad de = meses en un pe7ueFostud)%;:8 retrospecti#a "o $a) datos sobre si la

propensión reportado para +&H con el uso de estatinas es dosis dependiente%

7/17/2019 Clinica


"o está claro si se deben continuar las estatinas

o descontinuado en pacientes +&H%

Pre#ención de la recurrente +&HB 2ecomendaciones

:% &uando la estratificación del riesgo de un paciente para recurrente +&H

pueden afectar las decisiones de gestión( es razonable

tener en cuenta los siguientes factores de riesgo de recidi#a +&HB

?:E la ubicación lobar del inicial +&H. ?8E ma)ores

aFos. ?;E la presencia ) el n6mero de micro$emorragias en gradiente

eco de resonancia magnética. ?E la anticoagulación en curso. ) ?@E

presencia de \8 apolipoproteína 4 o alelos e ?&lase

++a. "i#el de e#idencia 1E% ?2e#isado desde la anterior directrizE

8% 1P debe controlarse en todos los pacientes de la +&H ?&lase

YC. "i#el de e#idencia AE% ?2e#isado desde la anterior

directrizE ,edidas para el control de la PA debe comenzar

inmediatamente después de +&H inicio ?&lase +. "i#el de

4#idencia AE% ?"ue#a recomendaciónE Un ob'eti#o a largo plazo

de 1P O:;9 mm Hg sistólica ) L9 mmHg diastólica

es razonable ?&lase ++a. ni#el de e#idencia 1E% ?"e

recomendaciónE

;% modificaciones de estilo de #ida( inclu)endo la e#itación de alco$ol

utilizar más de 8 bebidas por día( el consumo de tabaco(

) el uso de drogas ilícitas( así como el tratamiento de la obstrucción

apnea del sueFo( son probablemente beneficiosa ?&lase ++a.

"i#el de e#idencia 1E% ?2e#isado desde directriz anteriorE

% 4#itar la anticoagulación a largo plazo con arfarina

como un tratamiento para la fibrilación auricular no #al#ular

es( probablemente( se recomienda después asociada a la arfarina

espontánea H+& lobar debido a la relati#amente alta

riesgo de recurrencia ?&lase ++a. ni#el de e#idencia 1E%

?Sin cambios desde la directriz anteriorE

@% !a anticoagulación después nonlobar +&H ) antipla7uetario

7/17/2019 Clinica


monoterapia después de cual7uier +&H puede ser considerado(

sobre todo cuando $a) fuertes indicaciones de

estos agentes ?&lase ++b. ni#el de e#idencia 1E% ?2e#isado

de la directriz anteriorE

=% 4l momento óptimo para reanudar la anticoagulación oral

después de +&H relacionados anticoagulante es incierto%

4#itación de la anticoagulación oral durante al menos

semanas( en pacientes sin #ál#ulas cardíacas mecánicas(

podría disminuir el riesgo de recurrencia +&H ?&lase

++b. "i#el de e#idencia 1E% ?"ue#a recomendaciónE Si

se indica( la monoterapia con aspirina( probablemente( puede ser reiniciado en los días después de la H+&( aun7ue el óptimo

el tiempo es incierto ?&lase ++a. ni#el de e#idencia 1E%

?"ue#a recomendaciónE

K% !a utilidad de dabigatrán( ri#aro<aban o api<aban

en pacientes con fibrilación auricular ) el pasado +&H

para disminuir el riesgo de recurrencia es incierto ?&lase

++b. "i#el de e#idencia &E% ?"ue#a recomendaciónE

L% Ha) datos suficientes para recomendar restricciones

en el uso de estatinas en pacientes +&H ?&lase ++b.

"i#el de e#idencia &E% ?Sin cambios desde el anterior

directrizE

2e$abilitación ) 2ecuperación

4l conocimiento de las diferencias en la $istoria natural de la recuperación

patrones ) el pronóstico de discapacidad residual ) funcionamiento

entre +&H ) el accidente cerebro#ascular is7uémico se complica por

la tasa más ba'a de +&H en comparación con un accidente cerebro#ascular is7uémico )

la formación de grumos de $emorragia subaracnoidea e +&H 'untos

en muc$os estudios% >ambién $a) problemas asociados con

la insensibilidad de muc$as de las medidas de resultado utilizadas

en la re$abilitación para permitir la detección de clínicamente significati#a

diferencias entre grupos% A6n así( e<iste una creciente

7/17/2019 Clinica


e#idencia de 7ue los pacientes con +&H $acen ligeramente ma)or

) a#ances más rápidos en la recuperación 7ue los pacientes con is7uemia

stroe%;:(;:5;:K

4n general( la recuperación es más rápida en las primeras semanas

pero puede continuar durante muc$os meses después de +&H( con 8L%;:=

apro<imadamente la mitad de todos los sobre#i#ientes restantes dependen de

otros para acti#idades de li#ing%;9 diaria Sin embargo( los pacientes #arían

en su #elocidad ) grado de recuperación( ) no $a) duro

gobernar sobre cuándo termina la recuperación% !a cognición( el estado de ánimo( lamoti#ación(

) el apo)o social toda influencia de recuperación( ) es difícil

intrínseca separado de recuperación adaptati#a% Un simple pronóstico

anotar 7ue utiliza la edad( el #olumen de la H+& ) la ubicación( ni#el de conciencia

el momento del ingreso( ) el deterioro cogniti#o pre5+&H

se $a demostrado predecir la independencia a los 9 da)s%;9 >al

punta'es son 6tiles en todos los pacientes( pero las imágenes de pronóstico

técnicas también pueden ser 6tiles con lesiones en específica funcional

areas%;:L Dado 7ue +&H menudo se encuentra en las regiones lobulares

) complicado por e<tensión intra#entricular( algunos pacientes

con déficits cogniti#os específicos o retraso en la recuperación es desproporcionada

con el tamaFo de la lesión pueden re7uerir especializado

terapia en re$abilitation%8K

!a prestación de ser#icios de re$abilitación tiempos tiene

recibido considerable atención en los 6ltimos aFos% 4n parte esto

representa la necesidad de adaptar los ser#icios para asegurar una recuperación óptima

para los pacientes( ) en parte es atribuible a las presiones fiscales

en los ser#icios de salud costosos% Dada la fuerte e#idencia de

los beneficios de la bien organizada( paciente interno multidisciplinario

?unidad de accidentes cerebro#ascularesE en términos de me'ora de la super#i#encia(recuperación(

) regresar a casa comparación con la atención proporcionada en con#encional

salas de accidente cerebro#ascular no dedicados( se $an $ec$o esfuerzos ;:

e<tender este modelo de ser#icio de atención coordinada en el

7/17/2019 Clinica


comunidad% 4n concreto( a principios apo)ado alta $ospitalaria

) los programas de re$abilitación basados en el $ogar se $a demostrado 7ue

ser rentable( ;: mientras 7ue la terapia en el $ogar para la estabilidad

los pacientes se $a demostrado 7ue produce resultados comparables

al ambulatorio con#encional re$abilitation%;89 +ntegral

unidades de ictus 7ue inclu)en ser#icios de re$abilitación demuestran

me'ora de los resultados en comparación con otros modelos de accidente cerebro#ascular

unidad care%;8:

!a ma)oría de los estudios no diferencian pacientes +&H

de a7uellos con ictus is7uémico% Sin embargo( un estudio aleatorizado reciente

'uicio en ;= pacientes en &$ina era específico para +&H( enel 7ue se comparó un programa de re$abilitación de ; etapas en el $ospital

a la sala estándar ) la atención médica% ,e'ora era

significati#amente ma)or para el grupo de re$abilitación( medido

por -ugl5,e)er ) 1art$el escalas más de = meses( con

me'ora más e#idente en el primer mes después stroe%;88

Un resultado similar se obser#ó en un ensa)o australiano mu) temprano

mo#ilización en K8 pacientes( pero el n6mero de pacientes +&H

era demasiado pe7ueFa como para $acer comparaciones razonables para las personas con

stroe%;8; is7uémica

4l é<ito de la re$abilitación depende de la formación del cuidador

) apo)o. Sin embargo( la configuración probable de los ser#icios

en cual7uier región dependerá de los recursos ) la financiación disponibles

opciones% Una parte cla#e de la re$abilitación debe incluir

la educación para el paciente ) el cuidador respecto secundaria

pre#ención ) medio de carrera para alcanzar las metas de re$abilitación%

!os programas de re$abilitación deben considerar los cambios de estilo de #ida(

depresión( ) el cuidador carga como cuestiones importantes a

tratar con el paciente ) sus cuidadores%

2e$abilitación ) 2ecuperaciónB 2ecomendaciones

:% >eniendo en cuenta la naturaleza potencialmente gra#e ) comple'o

patrón de e#olución de la discapacidad ) la e#idencia cada #ez ma)or

7/17/2019 Clinica


para la eficacia( se recomienda 7ue todos los pacientes

con +&H tener acceso a la re$abilitación multidisciplinaria

?&lase +. ni#el de e#idencia AE% ?2e#isado desde el

directriz anteriorE

8% Siempre 7ue sea posible( la re$abilitación puede ser beneficioso

cuando comenzó tan pronto como sea posible ) continuó en

la comunidad como parte de una bien coordinada ?IseamlessIE

programa de alta $ospitalaria acelerado )

basado en el $ogar de reasentamiento para promo#er la recuperación en curso

?&lase ++a. ni#el de e#idencia 1E% ?Sin cambios desde

la directriz anteriorE&onsideraciones futuras

&omo documentado anteriormente( el tratamiento agudo de la espontánea

+&H sigue ba'o in#estigación intensa% Gracias en gran medida a

+">42A&>8(:; aguda disminución de la 1P a$ora se puede considerar

seguro ) potencialmente eficaz para me'orar el resultado en la ma)oría

casos de +&H% !os estudios en curso ) futuras en este ámbito( tales

como A>A&H ++( ;8 tratará de consolidar la e#idencia de la eficacia

de disminución de la PA ) refinar los rangos ) ob'eti#os de PA 7ue

se debe aplicar en la práctica% 4stos estudios también abordarán

otras cuestiones pendientes( como si el signo manc$a ni

otros $allazgos de neuroimagen identificar a los pacientes más propensos a

beneficio de 1P loering%;8@

Aun7ue la e#idencia actual no establece un general

la estrategia de la cirugía temprana para supratentorial +&H( estudios

seguirá buscando subgrupos de pacientes 7ue se benefician% Ctra

foco principal en los pró<imos aFos será determinar si

mínimamente in#asi#a surger)8;: puede proporcionar las #enta'as

de la eliminación de $ematoma con menos trauma 7uir6rgico ) por lo tanto

ma)or beneficio neto para los pacientes% Ctra racional pero toda#ía

enfo7ue no probada para el tratamiento agudo +&H es neuroprotección

de te'ido cerebral circundante de los efectos tó<icos de

7/17/2019 Clinica


$ematoma% !a traducción de los datos biológicos sobre neuroprotección

de los animales a los pacientes +&H $umanos pueden enfrentar

las mismas dificultades encontradas por el accidente cerebro#ascular is7uémico

campo neuroprotección( tales como la identificación del animal correcto

modelo de sistema ) un marco de tiempo clínicamente rele#ante para treatment%;8=

,étodos emergentes como la administración pre$ospitalaria

de neuroprotectants;8K candidatos deberían aumentar la

gama de enfo7ues de tratamiento #iables ) #entanas de tiempopara +&H aguda%

&omo tratamientos dirigidos para aguda +&H continuar a analizar(es importante tener encuenta 7ue muc$os de los beneficios obser#ados en

2esultado +&H $aber resultado de la me'ora de la atención $ospitalaria%

!as me'oras en la atención $ospitalaria tienden a ser gradual ) no

7ue re#olucionario( pero puede sumar beneficios sustanciales a

pacientes ) siguen siendo una parte cla#e de la futura in#estigación +&H%

4l tratamiento agudo +&H( como tratamiento del accidente cerebro#ascular is7uémico agudo(

es fundamentalmente limitada en su capacidad para reducir el derrame cerebral relacionada

discapacidad. por esta razón( se me'ora la pre#ención ) +&H

recuperación 7ue tiene el ma)or potencial de reducción globalcarga de enfermedad% 4n elárea de la pre#ención de la +&H( control de la PA puede

ser considerado como treatment%8K;(;8L establecido "o 7uedatratamiento para lapre#ención de la &AA relacionada con modificador de la enfermedad

+&H. sin embargo( este es un ob'eti#o importante para los ensa)os en curso ) futuras%

Ctra cuestión importante 7ue debe abordarse es la posible

papel de la CA& directa más reciente en pacientes con ma)or +&Hriesgo ) la identificación

del subgrupo 7ue pudiera deri#arseel ma)or beneficio de la reducción de la tendencia deestos agentespara desencadenar bleeding%K8(K;(;9 intracraneal Por 6ltimo( $a) noespecífica

tratamientos o terapias establecidas para me'orar post+&Hrecuperación( 7ue pone de relie#euna gran oportunidad para

me'orar el resultado de esta forma de#astadora de un derrame cerebral%

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