Terapia ocupacional en disfunciones físicas

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PROYECTO EDITORIALTERAPIA OCUPACIONAL

SerieMANUALES

Coordinador:Pedro Moruno Miralles

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Terapia ocupacional en disfunciones físicas

Ángel Sánchez Cabeza

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© Ángel Sánchez Cabeza

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.Vallehermoso, 34. 28015 Madrid

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ISBN: 978-84-907772-8-2

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Índice

PARTE IPrincipios teóricos de terapia ocupacional en la disfunción física

1. Base teórica para la práctica de la terapia ocupacional en disfuncionesfísicas

1.1. Marco de referencia teórico biomecánico1.2. Marco de referencia teórico del neurodesarrollo

1.2.1. Abordaje basado en los principios de Rood1.2.2. Abordaje basado en la facilitación neuromuscular propioceptiva1.2.3. Abordaje basado en el concepto Bobath1.2.4. Abordaje basado en la terapia de movimiento de Brunnstrom

1.3. Marco de referencia teórico del aprendizaje y control motor1.3.1. Abordaje basado en el control motor orientado a actividades en

terapia ocupacional

2. Proceso de tratamiento en terapia ocupacional

2.1. Consideraciones clínicas para el tratamiento2.1.1. Características individuales2.1.2. Duración del tratamiento2.1.3. Características de las habilidades entrenadas2.1.4. Generalización de aprendizajes

2.2. Fases del tratamiento2.3. Principios de enseñanza y aprendizaje en terapia ocupacional aplicados a la

disfunción física2.3.1. Actividad significativa2.3.2. Método de enseñanza2.3.3. Entorno de aprendizaje2.3.4. Refuerzo y actividad2.3.5. Práctica y retroalimentación (feedback)2.3.6. Metacognición

3. Terapia ocupacional basada en la evidencia

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3.1. Modelos de práctica basada en la evidencia3.1.1. Principios básicos de la terapia ocupacional basada en la evidencia3.1.2. Marcos de referencia para la terapia ocupacional basada en la

evidencia3.1.3. Evidencias en terapia ocupacional para las disfunciones físicas

PARTE IIAspectos metodológicos. Evaluación de las habilidades del desempeño

ocupacional

4. Movimiento funcional basado en la ocupación

4.1. Observación clínica-conductual4.2. Extremidad superior4.3. Extremidad inferior

5. Evaluación de roles y competencias. Actividades de la vida diaria

5.1. Métodos de evaluación del desempeño ocupacional

6. Evaluación del control motor

6.1. Evaluación del tono muscular6.2. Evaluación de la función motora6.3. Evaluación orientada a la actividad en terapia ocupacional6.4. Evaluación del control de tronco6.5. Evaluación de la destreza y la coordinación

7. Evaluación del rango articular, la fuerza muscular y la tolerancia alesfuerzo

7.1. Rango articular. Evaluación funcional y goniometría7.2. Fuerza muscular7.3. Edema7.4. Dolor7.5. Tolerancia al esfuerzo

8. Evaluación de la sensibilidad

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8.1. Principios de evaluación sensitiva8.2. Modalidades sensitivas

9. Evaluación de la percepción

9.1. Percepción visual básica9.2. Reconocimiento visual9.3. Otras capacidades perceptivas

10. Evaluación de la cognición

10.1. Funciones cognitivas elementales10.2. Habilidades complejas de la cognición

11. Evaluación del contexto

11.1. Contexto y ocupación11.2. Evaluación del entorno

PARTE IIIPrincipios generales de intervención en las disfunciones físicas

12. La actividad como tratamiento. Selección, análisis y adaptación

12.1. La actividad como medio12.2. La ocupación como fin12.3. Análisis de la actividad12.4. Adaptación y graduación de la actividad

13. Intervención para las alteraciones del rango articular, la fuerzamuscular y la tolerancia al esfuerzo

13.1. Fisiología y biomecánica13.2. Intervención sobre el rango articular en movimiento13.3. Intervención sobre la fuerza muscular13.4. Intervención sobre la tolerancia al esfuerzoCaso clínico

14. Intervención en la conducta motora

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14.1. Control motor orientado a actividades14.2. Terapia por restricción del lado sano14.3. Otras técnicas de intervención. Abordajes basados en la neurofacilitaciónCaso clínico

15. Intervención en las capacidades sensitivas

15.1. Desensibilización15.2. Reeducación sensorialCaso clínico

16. Intervención en las capacidades perceptivas

16.1. Principios generales de intervención16.2. Intervención en la percepción visual básica16.3. Intervención en el reconocimiento visual16.4. Intervención en otras capacidades perceptivasCaso clínico

17. Intervención en las capacidades cognitivas

17.1. Principios generales de intervención17.2. Intervención sobre las funciones cognitivas elementales17.3. Intervención sobre las habilidades complejas de la cogniciónCaso clínico

18. Intervención en el entorno funcional

18.1. Accesibilidad. Rol del terapeuta ocupacionalCaso clínico

19. Intervención en las actividades de la vida diaria

19.1. Actividades de la vida diaria básicas19.1.1. Debilidad muscular19.1.2. Limitaciones del rango articular de movimiento19.1.3. Pérdida del uso de un hemicuerpo o de una extremidad superior19.1.4. Limitaciones relacionadas con la destreza y la coordinación19.1.5. Limitaciones o alteraciones visuales

19.2. Actividades de la vida diaria instrumentales19.2.1. Cuidado del hogar

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19.2.2. Preparación de alimentos19.2.3. Realización de compras (manejo del dinero)19.2.4. Cuidado de la ropa19.2.5. Utilización del teléfono19.2.6. Manejo de la medicación19.2.6. Otras actividades instrumentales

Caso clínico

Referencias bibliográficas

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PARTE I

Principios teóricos de terapia ocupacionalen la disfunción física

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1Base teórica para la práctica de la terapia

ocupacional en disfunciones físicas

La práctica de la terapia ocupacional (TO) para las disfunciones físicas está influida pordiversos factores como son: el dispositivo asistencial donde tenga lugar, el contextosocial, cultural, temporal y físico donde se lleve a cabo, así como los recursos de los quese disponga para la rehabilitación. Como base conceptual para el desarrollo de este librose ha elegido el Modelo de Funcionamiento Ocupacional (MFO) (Radomski, M. V.,Trombly, C. A., 2008) que proviene de la práctica clínica para explicar el proceso de TOaplicada a personas que presentan disfunciones físicas, aunque por sus características esaplicable a otros tipos de alteraciones (cognitivas, perceptivas, etc.). Un modeloconceptual representa una herramienta o proceso que explica cómo varías partesconstituyen el todo o trabajan de manera conjunta con el fin de conseguir un objetivo enparticular. La conceptualización se basa en la interacción dinámica para la realización deun proceso centrado en la evaluación, el tratamiento y la valoración de los resultados,donde existen tres elementos fundamentales: el sujeto, la actividad u ocupación y elcontexto donde tenga lugar el proceso de TO (Radomski, M. V.; Trombly, C. A., 2008).

El proceso de evaluación hace referencia particularmente al perfil ocupacional delusuario y al análisis del desempeño ocupacional llevado a cabo mediante instrumentos devaloración clínicos objetivos y subjetivos. El tratamiento consiste en la planificación,diseño y revisión de la mejor estrategia terapéutica disponible, de acuerdo a lasnecesidades detectadas en el proceso de evaluación teniendo en cuenta los gustos ypreferencias del sujeto. Y por último, la valoración de resultados, cuyo fin es constatar sise han logrado los objetivos relacionados con la realización de actividades que estimulenla vuelta a la participación del sujeto en su entorno. El MFO guía el proceso deevaluación y tratamiento y se caracteriza por los siguientes principios:

– Participar de manera satisfactoria en las actividades de la vida diaria donde elsujeto debe ser capaz de llevar a cabo las tareas que en su opinión forman partede sus roles.

– Las actividades son consideradas como unidades de conducta y para poder serrealizadas se necesita suficiente capacidad sensitiva, motora, cognitiva,conductual, emocional y social, que proviene del proceso de aprendizaje o deldesarrollo del individuo.

– Las personas que son competentes en sus roles cotidianos experimentan

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sentimientos de autoeficacia y autoestima, así como calidad de vida, lo que lesdota de independencia funcional.

Existen múltiples marcos de referencia aplicados a las disfunciones físicas, como: elmodelo de TO orientada a la actividad (Mathiowetz, V., 2011), el modelo perceptivo-cognitivo (Abreu, B. C., 1985), el dinámico interactivo (Toglia, J. P., 1992), el modeloneurofuncional (Giles, G. M., 2011) y el modelo biomecánico (Pedretti, L. W.; Zoltan,B., 1996), entre otros. A continuación se describen algunos de ellos, teniendo en cuentaque formarían un elemento complementario bajo la base conceptual del MFO (figura1.1).

Figura 1.1. Base teórica para la práctica de la terapia ocupacional en las disfunciones físicas.

1.1. Marco de referencia teórico biomecánico

Combina la comprensión de la cinética, la cinemática, la fuerza, el brazo de palanca yotros aspectos básicos de la física. Las limitaciones para la realización de las actividadesson vistas bajo una perspectiva biomecánica en torno a las alteraciones que pueden estarinfluyendo para el correcto desempeño ocupacional del sujeto. La intervención, por lotanto, se basa en el análisis de los componentes físicos como principal causa delimitación. Por ejemplo, un paciente podría ser incapaz de abrir una botella debido a unadisminución de la fuerza muscular, o una alteración en el rango articular de sus dedos

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para coger este objeto. De esta forma, el tratamiento iría dirigido a mejorar la fuerzamuscular o el rango articular de los dedos con el fin de lograr el mejor desempeñoocupacional del sujeto en su vida cotidiana. Tradicionalmente, los tratamientos basadosen este marco de referencia se han basado en la aplicación de ejercicios, la confección deortesis y otras técnicas ortopédicas.

1.2. Marco de referencia teórico del neurodesarrollo

Basado en los modelos reflejos y jerárquicos del control motor, está constituido porvarios abordajes centrados en el efecto que tienen los estímulos sensoriomotores sobre laconducta motora, es decir, el movimiento está controlado por estímulos sensorialesprocedentes de las estructuras básicas del sistema nervioso central que codifican losprogramas motores dependientes de estructuras superiores. Las cuatro estrategias detratamiento sensorio-motoras tradicionales que se describen a continuación tienen encomún el énfasis sobre la aplicación de estímulos sensoriales sobre los músculos yarticulaciones con el fin de provocar respuestas motoras específicas, el posicionamiento yla manipulación del paciente para el control del tono muscular, y el uso de los principiosdel neurodesarrollo postural para establecer el movimiento normal. La intervenciónterapéutica, por lo tanto, va dirigida a la inhibición del tono muscular anormal, los reflejosy los patrones de movimiento patológicos, a través de la facilitación del tono y delmovimiento muscular normal.

1.2.1. Abordaje basado en los principios de Rood

Margaret Rood desarrolló su abordaje a partir de las teorías reflejas y de los modelosjerárquicos de control motor. Sus componentes claves son la utilización de determinadosestímulos sensoriales para provocar respuestas motoras concretas, así como elposicionamiento basado en el neurodesarrollo para el control del tono postural. Identificótécnicas de inhibición y de facilitación sensorio-motora. Rood (1962) opinaba que elcontrol motor normal emergía de la utilización de patrones reflejos presentes en elnacimiento. La estimulación sensorial (aplicación de frío, cepillado, presión sobre un áreamuscular, etc.) y la estimulación propioceptiva (compresión manual, estiramientosrápidos, tapping, presión manual, resistencia al movimiento) constituían las técnicas defacilitación. Mientras que los movimientos rítmicos lentos, el posicionamiento neutro ylos estiramientos prolongados formaban las técnicas de inhibición. Describió el uso desecuencias en el tratamiento estableciendo una progresión céfalo-caudal y próximo distal.

1.2.2. Abordaje basado en la facilitación neuromuscular propioceptiva

La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) fue desarrollada por Herman Kabat,

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Margaret Knott y Dorothey Voss (1985) en la década de los cincuenta. El aspecto másimportante de la FNP es la secuencia del neurodesarrollo para la postura junto con elequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas para la producción del movimientovoluntario. Describe patrones masivos de movimientos que son por naturalezadiagonales, tanto para las extremidades como para el tronco. Incluye el uso de estímulossensoriales táctiles, auditivos, y visuales para provocar el movimiento normal.

1.2.3. Abordaje basado en el concepto Bobath

Basado en la noción de movimiento y desarrollo “normal”, el principal objetivo deltratamiento es normalizar el tono muscular, inhibir los patrones reflejos patológicos yfacilitar las reacciones posturales normales. Para conseguir estos objetivos postula laaplicación de técnicas de facilitación postural a través de los puntos clave y lamanipulación del paciente y evita la presencia del tono muscular anormal, ya que en supresencia no es posible establecer movimiento normal.

1.2.4. Abordaje basado en la terapia de movimiento de Brunnstrom

Signe Brunnstrom (1970) desarrolló un abordaje específico para pacientes que habíansufrido un ictus, basado en la idea de que el tono muscular espástico o flácido observadotras el ictus en los pacientes era parte normal de la recuperación como pasos intermedioshasta conseguir volver a realizar movimientos voluntarios. Bajo este principio detalló lasfases de recuperación tras sufrir un ictus e introdujo los conceptos de sinergias flexoras yextensoras para las extremidades superiores e inferiores. El tratamiento en las fasesiniciales se basa en la aplicación de reacciones asociadas y reflejos para producir cambiosen el tono e ir progresando hacia el movimiento deseado.

1.3. Marco de referencia teórico del aprendizaje y control motor

El aprendizaje motor consiste en la adquisición y modificación del movimiento aprendidoa través del tiempo. Esto implica procesos cognitivos y perceptivos para el procesamientode la información necesarios para la codificación y elaboración de programas motoresvoluntarios. Un aspecto fundamental del aprendizaje motor es que no es posible si no seproduce práctica y experiencia, ya que estos aspectos determinan cambios permanentesen la capacidad individual para producir movimientos competentes capaces de respondera las demandas de las actividades y ocupaciones del sujeto. El control motor constituye lanaturaleza del aprendizaje motor e incluye la capacidad para producir movimientosvoluntarios dirigidos a un propósito tanto de las extremidades como de los ajustesposturales en respuesta a las demandas de la actividad y del contexto en el que esta tengalugar.

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Este marco de referencia se basa en la teoría dinámica de sistemas, donde laconducta motora es vista como la interacción dinámica entre las características del sujeto(sensorio-motoras, perceptivas, cognitivas y psicosociales), el contexto (físico, cultural,social, espiritual, temporal, personal y virtual) y las ocupaciones que deben ser realizadaspara permitir al sujeto alcanzar los roles deseados. Cada uno de estos componentes esigual de relevante para la consecución de la conducta motora y han de ser consideradostanto en el proceso de evaluación como de tratamiento de las disfunciones físicas.

1.3.1. Abordaje basado en el control motor orientado a actividades en terapiaocupacional

El concepto principal de este abordaje basado en los principios de la teoría dinámica desistemas es que el desempeño ocupacional y la recuperación motora son adquiridos através de la interacción dinámica entre el sujeto, el contexto y la ocupación que el sujetoesté llevando a cabo. En TO, es un abordaje centrado en la persona cuyo objetivoconsiste en capacitar al sujeto de manera activa para la rehabilitación del movimiento através de la realización de las actividades de la vida diaria mediante el empleo de objetosy entornos reales participando en actividades significativas, ya que el uso de objetosreales comparado con el uso de objetos simulados produce mejores movimientosfuncionales (Sánchez-Cabeza, A., 2011).

Bajo esta conceptualización es necesario brindar al sujeto la oportunidad durante laintervención de intentar solucionar de manera activa con sus propios recursos losproblemas motores entrenados en diferentes contextos y empleando diferentesestrategias. Por ejemplo, si el paciente presenta dificultades debido a una hemiparesia enla extremidad superior para alcanzar un vaso de agua de una mesa en un determinadocontexto, permitiremos al paciente experimentar esta habilidad motora con diferentestipos de vasos, con el mismo vaso lleno, semilleno o vacío, en diferentes mesas(regulando su altura o proximidad, etc.) y en diferentes lugares (sala de rehabilitación,cafetería, etc.). El contexto en el que se lleva a cabo el entrenamiento desempeña un rolfundamental para la transferencia del aprendizaje.

Las ocupaciones para el tratamiento deben ser seleccionadas por el sujeto asesoradopor el terapeuta con el fin de estimular la toma de decisiones y la adherencia altratamiento, por otra parte, este hecho refuerza que los objetivos que están siendomotivo de intervención sean realmente significativos para el sujeto. El tratamientocentrado en la ocupación es más efectivo que los ejercicios aislados para la recuperaciónde las alteraciones del control motor. Además es importante llevar a cabo las actividadesdesde su inicio hasta su fin y no tratar partes de una actividad de manera aislada, ya queesta forma de entrenamiento produce mejores respuesta motoras en cuanto acoordinación, fuerza y eficiencia del movimiento cuando se la compara con elentrenamiento de una parte aislada de una actividad.

Es importante que el análisis de la actividad refleje los movimientos necesarios para

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que el sujeto complete de manera satisfactoria la tarea. El conocimiento de lainformación previa, durante y al final de la ejecución del movimiento es esencial para elaprendizaje y la mejora de la habilidad motora entrenada, siendo la retroalimentación unfactor determinante para el aprendizaje motor. Este hecho estimula que el sujeto tenga unconocimiento cognitivo activo sobre los puntos fuertes y las debilidades que presentapara resolver el problema motor al que se está enfrentando, facilitando la toma dedecisiones para conseguir el resultado óptimo de la conducta motora entrenada.

La retroalimentación, y el análisis de los factores que promueven el éxito o laimposibilidad de llevar a cabo una estrategia motora en particular deben ser uno de losaspectos más importantes a trabajar entre el terapeuta ocupacional y el sujeto con el finde establecer técnicas de resolución de problemas activas durante el tratamiento. Estehecho reforzará el aprendizaje de la conducta motora (Poole, 1991).

Los terapeutas pueden elegir entre una amplia variedad de modelos conceptualespara llevarlos a cabo en la práctica clínica. Un modelo de práctica de terapia ocupacionalpuede ser visto como la forma en que el terapeuta conceptualiza la interrelación de lascaracterísticas del sujeto, su entorno y ocupaciones, así como la calidad de vida que guíael proceso de valoración e intervención. El MFO emplea una terminología pragmáticaque proviene de la práctica clínica y que está relacionada con la ClasificaciónInternacional del Funcionamiento (CIF). La CIF es universal (transcultural) yproporciona una descripción sobre el funcionamiento y la discapacidad en las actividadesde la vida diaria y en la participación social de aquellas personas cuyo estado de salud seencuentra en riesgo. La filosofía de la terapia ocupacional coincide con la CIF en lacreencia de que la recuperación va más allá de la rehabilitación de los déficits y ambascentran su objetivo de intervención en la interacción que se establece entre la persona yel entorno (Mahaffey y Colaianni, 2012). Sin embargo, el constructo de la CIF nopermite guiar de manera precisa la intervención de la terapia ocupacional, debido a quesu aplicabilidad en la práctica clínica en ocasiones no es viable, existiendo diferenciasrelevantes entre la CIF y la terapia ocupacional en este sentido (cuadro 1.1).

Cuadro 1.1. Relación entre el MFO y la CIF

Modelo de funcionamiento ocupacional Clasificación internacional del funcionamiento

La autoestima y autoeficacia son el resultado deldesempeño de los roles.

No considera estos conceptos.

Satisfacción con los roles vitales. Participación: implicación en la situación vital.Interacción que se establece entre el individuo y losfactores contextuales.

Competencia en las tareas relacionadas con losroles. Desempeño de actividades y hábitos.Presencia de habilidades y capacidades subyacentespara el desempeño de la competencia y los roles.

Actividad: ejecución de una acción o tarea por partedel individuo. Todo lo que el individuo puede realizaren cualquier nivel de complejidad.

Desarrollo de capacidades. Capacidadessubyacentes. Sustrato orgánico.

Estructuras corporales y funciones psicológicas yfisiológicas.

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Entorno y contexto: en el que la ocupación tengalugar, incluyendo los entornos, herramientas uobjetos reales, las relaciones sociales, el tiempo y lasdistintas situaciones culturales.

Factores contextuales: conocimiento sobre losestilos de vida previos del individuo tantorelacionados con su entorno como con lo personal(experiencia, tipo de personalidad, etc.). Todos losfactores del mundo físico, social y actitudinal.

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2Proceso de tratamiento en terapia ocupacional

El proceso de Terapia Ocupacional (TO) aplicado a las disfunciones físicas se basa enuna estructura compuesta de partes de diversa naturaleza dirigida a la resolución deproblemas, cuyo desarrollo se centra en identificar el problema, intervenir y evaluar losresultados obtenidos (figura 2.1). Sin embargo, bajo este paradigma heterogéneo, la TOse centra fundamentalmente en los problemas que afectan a los roles y a las actividadesde la vida diaria de los individuos que atiende, prestando especial interés en detectar loque la persona necesita hacer, quiere hacer y puede hacer. Las diferencias entre lo quenecesita, quiere y puede realizar permiten identificar el problema. Una vez detectado, elterapeuta ocupacional puede llevar a cabo diferentes estrategias de intervención basadasen la adaptación, la recuperación o la compensación.

El objetivo del tratamiento es lograr la participación del sujeto en aquellasactividades y roles que considera relevantes para su vida y que le producen sentimientosde autoeficacia y de realización personal. Con respecto a la evaluación para laidentificación de los problemas, es necesario conocer las actividades, los roles y lasocupaciones que la persona quiere o necesita hacer, además de observar y analizar eldesempeño del sujeto preferentemente en el entorno natural de la actividad que estésiendo valorada. Identificar el desempeño incorrecto, así como las habilidades ocapacidades que pueden estar contribuyendo a la disfunción mediante el uso deinstrumentos y procedimientos de evaluación subjetivos y objetivos administrados demanera fiable. También se identificarán las barreras o los elementos facilitadores delentorno y del contexto donde esté llevándose a cabo el desempeño del sujeto, parafinalmente interpretar los resultados obtenidos tanto del sujeto como de su entorno y desu familia, dejando dichos datos registrados en los documentos confeccionados para estefin (formularios, entrevistas, escalas de valoración, etc.).

El plan de intervención es acordado junto con el sujeto y sus familiares (ocuidadores) tras revisar las evidencias disponibles para el tratamiento de la disfunción enparticular que presente, con el fin de determinar si la estrategia principal ha de basarse enun abordaje rehabilitador / recuperador o en uno compensatorio / funcional sobre lashabilidades y capacidades del sujeto y de su contexto, o bien en una intervención mixta(rehabilitadora y funcional). Se establecerán los objetivos a corto plazo, que estaránrelacionados con las metas a largo plazo y vinculadas al desempeño de las actividades ylos roles significativos para el sujeto. Estas metas deberán poder medirse medianteinstrumentos de valoración fiables y objetivos siempre que sea posible. Finalmente seseleccionarán las intervenciones que tengan evidencia para la efectividad de los objetivos

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establecidos.Durante la implementación de la intervención se utilizan los mecanismos

terapéuticos apropiados basados en el uso de la ocupación como medio para optimizarlas habilidades y capacidades, y como fin para restaurar el funcionamiento ocupacional.El empleo de la relación terapéutica, la educación, el aprendizaje y reaprendizaje dehabilidades y otras terapias coadyuvantes (productos de apoyo, órtesis, uso de agentesfísicos, etc.), junto con la modificación del entorno y del contexto para facilitar eldesempeño ocupacional, forman parte de estos mecanismos.

Figura 2.1. Proceso de terapia ocupacional basado en el modelo de funcionamiento ocupacional.

La evaluación de los resultados aporta información sobre la consecución de losobjetivos a corto plazo establecidos y los cambios que se producen o no en el desempeñoocupacional. Cuando no se consiguen estos fines, la reevaluación implicará lamodificación del plan de intervención, y cuando son conseguidos es necesario obtenerinformación sobre la calidad percibida por el sujeto. Permite establecer el siguiente pasode la intervención con la consecuente reformulación de los objetivos, así como ladeterminación del fin del tratamiento propuesto. Relacionado con esta fase del procesode TO está el tipo de resultados obtenidos, que pueden clasificarse de tres formas: un

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desempeño ocupacional satisfactorio que predeciría un alta del proceso de rehabilitación,la presencia de secuelas que necesitarán de procesos adaptativos por parte del sujeto y laprevención de posibles disfunciones físicas futuras a través de la educación y elseguimiento del sujeto.

2.1. Consideraciones clínicas para el tratamiento

El principal mecanismo terapéutico que subyace a cualquier intervención de terapiaocupacional es el aprendizaje. Los terapeutas ocupacionales enseñan a los usuarios queatienden a desarrollar las actividades de la vida diaria en diferentes condiciones de salud,educan a sus cuidadores y familiares los aspectos esenciales para el cuidado de laspersonas y enseñan al resto de profesionales las diferentes estrategias de intervenciónpara la actualización continua del ejercicio profesional, entre otros objetivos (cuadro 2.1).Cada ocasión para aprender debe ser planificada y ha de considerar aspectos variados,como son, entre otros: la preparación del contexto, las necesidades de material, elequipamiento necesario y, sobre todo, la preparación del sujeto que tiene que aprender enesa sesión. Enseñar estrategias implica analizar específicamente este proceso, ya que deello depende la eficacia del aprendizaje, se tendrán en cuenta los diferentes estilos deaprendizaje (visuales, táctiles, escritos, orales, etc.), así como los contextos en los quetenga que producirse.

Un aspecto importante es determinar si se está produciendo el aprendizaje durantelas sesiones de tratamiento, lo cual no es sencillo, puesto que en ocasiones la mejora dela ejecución motora de las habilidades entrenadas no se mantiene en el tiempo,distinguiéndose dos situaciones: por un lado, la mejora aquí y ahora durante la sesión,como, por ejemplo, cuando el paciente que sufre un ictus está siendo entrenado paravolver a ponerse la camisa y es capaz de completar dicha actividad al final delentrenamiento; en este caso afirmamos que la ejecución para esta actividad estámejorando. Y por otra parte, la mejora inferida en el tiempo, es decir, ese mismopaciente cuando ha finalizado su tratamiento y es reevaluado a los meses en los que tuvolugar la intervención constata la adquisición de la habilidad para poner y quitarse lacamisa, pudiendo afirmar entonces que se ha producido el aprendizaje de esta actividad.

Cuadro 2.1. Objetivos de la enseñanza de actividades en terapia ocupacional

– Para ayudar a los usuarios a reaprender habilidades que han perdido como resultado de la disfunciónfísica.

– Para desarrollar estrategias alternativas o compensatorias para llevar a cabo las actividades yocupaciones del usuario.

– Para desarrollar nuevas habilidades que estimulen el mantenimiento de los roles en el contexto habitualen presencia de la disfunción física.

– Para proporcionar cambios terapéuticos que ayuden a los sujetos a mejorar, mantener o establecer laparticipación social en las distintas áreas de ocupación.

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– Para educar e instruir a los cuidadores y familiares sobre actividades que estimularán la independenciafuncional de forma segura en las actividades de la vida diaria.

Schmidt y Lee (2011) definen los conceptos de aprendizaje motor como aquellosque solo pueden inferirse a través del tiempo y que por lo tanto son valorados comoobjetivos a medio y largo plazo, frente al concepto de ejecución motora, es decir,cambios producidos a corto plazo normalmente reflejados durante el desarrollo de lassesiones de tratamiento y que se corresponden con objetivos a corto plazo. En TO esfundamental atender a los mecanismos que promueven cómo los cambios en la ejecuciónse transforman en aprendizajes y qué estrategias influyen en este proceso, ya que deproducirse se estarían maximizando los resultados del proceso de intervención sobre lasdisfunciones físicas.

La toma de decisiones para la elección del método de enseñanza en TO debeconsiderar diferentes aspectos que a continuación se detallarán con el objetivo deestimular la generalización de los aprendizajes.

2.1.1. Características individuales

Las características del sujeto que tiene que aprender durante la terapia, así como elpotencial de aprendizaje que este presenta dependen de distintas variables. Las variablescognitivas afectarán al rendimiento general del sujeto y determinarán su capacidad paradetectar, registrar, procesar y dar respuesta a la información aprendida, así como a laposibilidad de recuperar dicha información cuando esta sea necesaria, en función delcontexto y la actividad que esté siendo entrenada. Funciones como la toma de decisiones,la planificación, la motivación, las funciones ejecutivas, la percepción, la memoria, laatención y la praxis son elementos esenciales que orientan sobre la forma más acertadapara planificar el proceso de aprendizaje. También relevantes son el nivel educativo y laexperiencia del sujeto sobre la habilidad entrenada. Neistadt (1995) propone obtenerinformación sobre la capacidad del paciente para determinar su potencial de aprendizajedurante el proceso de evaluación basada en cuatro criterios:

1. Qué modalidades sensoriales procesa el paciente más eficazmente.2. Qué capacidades para responder a las demandas de las tareas tiene preservadas.3. Qué actividades son más significativas o podrían facilitar en mayor medida la

capacidad para aprender del paciente.4. Cuánto es capaz de transferir de las habilidades específicas entrenadas a

diferentes actividades bajo distintas circunstancias.

El grado de motivación y la percepción del cambio que espera el paciente conseguircon el tratamiento es un factor importante a valorar para estimular el proceso deaprendizaje.

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2.1.2. Duración del tratamiento

Considerar el número de sesiones de tratamiento de las que se disponga para completar elproceso de intervención en TO podría variar en función de la estancia hospitalaria, elproceso de salud, el recurso asistencial de atención sanitaria, la precisión del diagnósticoy la presencia o ausencia de cobertura sanitaria para la rehabilitación, entre otrosfactores. El potencial de aprendizaje del paciente junto con las limitaciones y puntosfuertes detectados por el terapeuta ayudarán a planificar la adecuada duración deltratamiento. Por ejemplo, si un paciente presenta buen potencial de aprendizaje esprobable que su tratamiento se demore hasta lograr los objetivos de la rehabilitación,mientras que en un paciente que tenga grandes dificultades para el aprendizaje de lashabilidades necesarias para adquirir su independencia funcional probablementepermanezca un tiempo diferente en tratamiento. Los objetivos de aprendizaje debenestablecerse teniendo en cuenta estos criterios. Por otra parte, el alta del pacienteincorporará recomendaciones con el fin de continuar y prolongar el aprendizajecomenzado en la fase de tratamiento.

2.1.3. Características de las habilidades entrenadas

Son muy diferentes las necesidades de aprendizaje de los usuarios que recibentratamiento de TO. Los resultados deseados del aprendizaje en el proceso deintervención se basan en el entrenamiento de habilidades específicas y en estrategiasgenerales con el objetivo de estimular la transferencia y la generalización de losaprendizajes.

Las habilidades que son entrenadas en los contextos en los que se llevarán a cabo demanera real implican un proceso de aprendizaje facilitado por las propias característicasdel entorno y de los objetos que son utilizados, donde el terapeuta minimiza el tiempo detratamiento, basándose en la repetición y el automatismo y no espera que el pacienteaplique estas habilidades a una nueva actividad y contexto. Sin embargo, en TO elentrenamiento en actividades de la vida diaria a menudo tiene lugar mientras el pacienteestá hospitalizado y no se encuentra en su entorno real, por lo que demandará de prácticauna vez se produzca el alta al domicilio del sujeto con el fin de mantener los logrosobtenidos durante el proceso previo. Es decir, se tendrán que diseñar situaciones deaprendizaje que optimicen las posibilidades del paciente para poner en práctica lashabilidades entrenadas específicas en un contexto diferente del que fueron adquiridas.

La transferencia de aprendizaje hace referencia a la capacidad que tiene la personapara llevar a cabo la misma actividad en diferentes entornos. De acuerdo con Toglia(1998), esta capacidad no es un fenómeno de “todo o nada” y pueden describirse tresniveles de transferencia: próxima, intermedia y lejana, basándose en el número dediferencias que existen entre las características del entorno en el que se aprende lahabilidad y el entorno real en el que tendrá que ponerse de manifiesto. En general, latransferencia próxima demanda del sujeto la capacidad para poner en práctica la misma

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habilidad en circunstancias muy similares, mientras que la transferencia lejana tendríalugar en situaciones muy diferentes. La transferencia se asocia con las similitudesperceptivas y cognitivas que existen entren las actividades entrenadas, siendo diferente alfenómeno de generalización del aprendizaje, donde la demanda cognitiva para que tengalugar es mayor.

2.1.4. Generalización de aprendizajes

Una habilidad específica implica aprender secuencialmente los objetivos conductuales,mientras que la adquisición de una estrategia general conlleva el aprendizaje de lasnormas o principios que podrían ser aplicados de manera global. Por ejemplo, cuando lesenseñamos a los pacientes a vestirse primero por el lado más débil les estamosentrenando en una estrategia, si lo comparamos con el entrenamiento específico de unadeterminada prenda donde esta norma no les sirva y se presupone su generalización, peroesto no es siempre así. La generalización se produce cuando la persona es capaz deaplicar las estrategias aprendidas a nuevas tareas en nuevos contextos y dependefundamentalmente de la capacidad de abstracción que tenga el sujeto para identificar yaplicar las similitudes (cognitivas, perceptivas, motoras, etc.) entre la tarea aprendida y elcontexto en el que fue adquirida y su aplicación a situaciones reales.

Uno de los objetivos más importantes de la TO debe ser la generalización de losaprendizajes, por lo que los terapeutas ocupacionales interesados en la consecución deeste fin deben incorporar las investigaciones recientes sobre las teorías de enseñanza yaprendizaje de habilidades, que se relacionan fundamentalmente con: el uso terapéuticodel contexto, de la retroalimentación y de la práctica, aspectos que se verán en este temaposteriormente (figura 2.2).

Figura 2.2. Factores facilitadores para la generalización de los aprendizajes.

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2.2. Fases del tratamiento

Tanto la duración del tratamiento como el proceso de intervención de TO debenconsiderar la fase de aprendizaje en la que se encuentra el sujeto cuando comienza eltratamiento. Fitts y Posner, en 1967, describieron tres fases secuenciales del aprendizajeo adquisición de las habilidades motoras: la fase cognitiva, la asociativa y la faseautónoma, donde cada una de ellas requiere de diferentes demandas cognitivas. Durantela fase cognitiva el paciente intenta comprender los objetivos y requerimientos de laactividad, utilizando el control consciente para adquirir una nueva habilidad o estrategia.En la fase asociativa es capaz de desarrollar la habilidad pero los recursos cognitivos vandirigidos al perfeccionamiento de dicha habilidad, pudiendo utilizar otros recursoscognitivos a otras actividades y utilizando en mayor medida la retroalimentaciónintrínseca que la extrínseca, que es fundamental en la fase previa de aprendizaje. Elpaciente está centrado en redefinir un patrón particular de conducta más que enseleccionar entre diferentes alternativas, pudiendo durar este proceso de días a meses enfunción de las características del sujeto y la intensidad del tratamiento. Por último, en lafase autónoma el sujeto es capaz de poner en práctica la habilidad sin necesidad de uncontrol consciente, pudiendo emplear los recursos cognitivos para otra habilidad norelacionada con la entrenada y bajo la influencia de diferentes factores contextuales(distractores).

2.3. Principios de enseñanza y aprendizaje en terapia ocupacional aplicadosa la disfunción física

El proceso de enseñanza de actividades implica razonamiento clínico para la toma dedecisiones sobre la manera de enseñar habilidades a los usuarios. Independientemente delas características del sujeto y de la actividad, existen una serie de principios deaprendizaje básicos que pueden ser aplicados a cualquier situación de enseñanza yaprendizaje (cuadro 2.2).

Cuadro 2.2. Principios de enseñanza y aprendizaje

– Identificar una actividad significativa, que tenga valor para el sujeto o la familia.– Seleccionar un modo de enseñanza que sea compatible con las características cognitivas del usuario y

con las de la actividad que tiene que enseñarse.– Organizar el entorno en el que tenga lugar el aprendizaje.– Proporcionar refuerzo, motivación y graduación de las actividades.– Estructurar la práctica y la retroalimentación.– Estimular la metacognición y la monitorización de la conducta de las habilidades entrenadas.– Valorar los contextos donde tenga que ponerse de manifiesto el aprendizaje.

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2.3.1. Actividad significativa

Dentro de la evaluación centrada en el usuario es necesario explorar qué actividades sonmás relevantes para el sujeto y en cuáles muestra mayor grado de motivación, así comoaquellas a las que le da más importancia en función de sus gustos, preferencias yexperiencia. El hecho de participar en actividades relevantes seleccionadas por el propiousuario tiene un efecto positivo tanto para la adherencia en el tratamiento como para elaprendizaje de las habilidades que han de ser reentrenadas dentro del proceso de terapiaocupacional.

2.3.2. Método de enseñanza

Es importante valorar el mejor método de enseñanza para el usuario, es decir, obtenerinformación sobre la forma en que el sujeto es capaz de procesar la información de lamanera más efectiva. Existen personas que son más susceptibles de aprender mediantemecanismos verbales, otros a través de técnicas visuales y otros a través de estímulossensoriomotores. Las estrategias de aprendizaje, por lo tanto, son adquiridas e influyenen la eficacia para el procesamiento de la información.

La forma más frecuente de enseñar una habilidad es a través de instruccionesverbales, pero no solo existe esta manera efectiva para instruir. Es útil en el trabajo congrupos de personas, puede servir como refuerzo durante el entrenamiento de unahabilidad, como retroalimentación sobre los pasos necesarios para completar una tarea,así como sobre las formas de corregir la conducta que se detecta como alterada. Esrecomendable valorar el desvanecimiento de este tipo de fuente de información a medidaque el sujeto prospera desde las fases iniciales de aprendizaje hasta el automatismo de laconducta entrenada con el fin de evitar cualquier tipo de dependencia.

Las instrucciones visuales pueden ser útiles en sujetos que presenten dificultadesrelacionadas con el lenguaje, la atención u otros déficits cognitivos que limiten elprocesamiento de la información, así como para actividades que son demasiado difícilesde describir verbalmente. Se basa en la demostración por parte del terapeuta de laactividad a aprender donde el sujeto observa primero y posteriormente lleva a cabo latarea. El terapeuta repetirá tantas veces como sea necesario hasta que el sujeto sea capazde reproducir de manera eficiente la actividad. También puede dividirla en pasos,completando de manera secuencial todos y cada uno de ellos hasta completar la tarea.Otras formas de información visual son los carteles, dibujos y fotografías que puedenayudar al usuario a recordar la correcta ejecución o a completar los pasos de la actividad.Pueden ser utilizadas junto con instrucciones verbales, pero es recomendable no saturaral usuario con distintas fuentes de información a menos que las características de este asílo demanden.

Las instrucciones sensorio-motoras son otra modalidad de información que puedeser utilizada para estimular el aprendizaje e incluye el uso del tacto, la propiocepción y lacinestesia, fundamentalmente para ayudar o guiar en la dirección, fuerza, velocidad y

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precisión de un movimiento. La guía manual por parte del terapeuta como instrucciónsomatosensorial es particularmente efectiva para el aprendizaje procedimental dehabilidades motoras básicas, como, por ejemplo, levantarse o sentarse, en sujetos quepresentan alteraciones cognitivas o para el procesamiento de la información sensorial conel fin de completar la tarea.

2.3.3. Entorno de aprendizaje

Seleccionar el entorno en el que tendrá lugar el proceso de aprendizaje es fundamentalpara la consecución del mismo. Si un sujeto se distrae fácilmente o tiene problemasatencionales, será necesario valorar un entorno tranquilo, libre de distractores, donde losestímulos estén dirigidos de manera clara, concisa y concreta sobre los objetivosdeterminados para el aprendizaje y la mejora de la disfunción física. A medida que elsujeto mejore esta condición el entorno podrá tornarse más rico en estímulos ydistractores con fines terapéuticos para la consolidación y evolución de la adquisición delas habilidades que estén siendo entrenadas.

Por otra parte es necesario variar los contextos en los que tenga que ponerse demanifiesto la habilidad entrenada con el fin de estimular la transferencia y generalizaciónde los aprendizajes, esto incluye no solo el entorno sino también las características de losobjetos utilizados, las secuencias de ejecución para la realización de la actividad, asícomo la adaptación del sujeto a situaciones imprevistas durante el tratamiento de unamanera lo más similar posible a la vida cotidiana real.

El uso terapéutico del contexto hace referencia a un concepto amplio relacionadocon el conjunto de características donde una acción, evento o actividad tiene lugar. Elcontexto puede ser una barrera o un facilitador para la funcionalidad del paciente quepresenta disfunciones físicas y presenta diferentes dimensiones según la AOTA (2008)(cultural, físico, social, personal, temporal y virtual). Se identifica con las demandas de laactividad en relación con los objetos y sus propiedades, las demandas espaciales,sociales, la secuenciación y el tiempo, así como con los requerimientos de las accionesque pueden influir en el desempeño de habilidades y patrones de conducta. Lainvestigación actual apoya que las metas de las actividades, los objetos utilizados y suscaracterísticas tienen una fuerte influencia en la ejecución motora de las habilidadesentrenadas y han de considerarse de manera cuidadosa en la planificación deltratamiento. El uso de objetos reales se asocia en la rehabilitación del control motor conmayor recuperación, más rápida y mejor coordinación de los movimientos de lasextremidades superiores (Wu et al., 2000), provocando diferentes movimientos y formasde aprendizaje cuando se compara con ejercicios simulados o a través de imagineríavisual en diferentes patologías neurológicas (Mathiowetz y Wade, 1995). Este hecho serelaciona con dos principios importantes:

– Especificidad de codificación: sugiere que las acciones son almacenadas en lamemoria junto con su contexto, es decir, los sujetos codifican las características

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del aprendizaje de las habilidades y de los contextos donde son aprendidas, loque podría limitar la transferencia y generalización, ya que las nuevasactividades y entornos no tendrán las mismas propiedades que aquellas dondetuvo lugar el aprendizaje original, haciendo más difícil la recuperación de lainformación de la memoria a largo plazo.

– Interferencia contextual: una forma de minimizar la influencia del principioanterior en el aprendizaje consiste en emplear una alta interferencia contextual.Se define la baja interferencia contextual cuando las características del entorno ydel entrenamiento son constantes o invariables, basando el aprendizaje en larepetición bajo estas condiciones. La alta interferencia contextual, por lo tanto,se produce cuando estas condiciones (contexto y entrenamiento) varían a lolargo del proceso de aprendizaje, estimulando al sujeto a tener que utilizarmúltiples estrategias cognitivas para el procesamiento de la información, lo quehace que la recuperación de esta sea más fácil. La interferencia contextualrefuerza la creación de estrategias elaboradas de procesamiento y facilita latransferencia, como resultado, el sujeto tendrá más probabilidades de usar lanueva habilidad aprendida para resolver los problemas que surjan en losdiferentes contextos de la vida real.

2.3.4. Refuerzo y actividad

Los factores que provocan que una conducta tienda a repetirse son claves paramaximizar el aprendizaje. En este sentido, la aplicación de refuerzos y la gradación de laactividad son elementos claves, puesto que ambos pueden hacer las veces de refuerzo yfacilitar que las habilidades con fines terapéuticos entrenadas se repitan en la vidacotidiana de los usuarios. Pueden emplearse diferentes tipos de refuerzos, por lo que elterapeuta tendrá que seleccionar los más relevantes para el usuario. Para algunaspersonas un refuerzo social, como una sonrisa o una frase de apoyo, puede ser suficientepara continuar. Otras podrían necesitar refuerzos tangibles, como un periodo dedescanso, la realización de una actividad favorita, etc. Existen sujetos que se encuentranmás motivados si pueden observar sus avances, por lo que pueden ser útiles pizarras conindicadores, el uso de gráficas o sistemas de economía de fichas. Conocer cuánta fuerzaha ganado en las últimas sesiones o qué rango articular ha mejorado en la última semanason ejemplos de este tipo de refuerzos.

Es importante conocer que muchos pacientes se sienten reforzados al podercompletar la actividad con la que están siendo tratados. Poder acabarla proporciona unrefuerzo intrínseco a la ejecución de la actividad, que estimula el grado de satisfacciónsobre su rendimiento y el sentimiento de eficacia para poder participar en dicha tarea.Una actividad que puede ser completada y es significativa para el sujeto puede aumentarsu interés para la participación activa y mejorar los resultados de la intervención. Lagradación de la actividad por parte del terapeuta, por lo tanto, desempeña un rolfundamental, ya que de este análisis puede depender el ofertar al sujeto una actividad que

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pueda completar por sí mismo, así como el diseño de la propia sesión de tratamiento,donde aspectos como la retroalimentación y el tipo de práctica estimularán que laactividad pueda llevarse a cabo.

Además de considerar estos aspectos, el terapeuta tendrá que valorar los cambios enla gradación de la actividad para que el sujeto experimente sensación de éxito y dominiodurante el proceso de aprendizaje de la actividad. Si tuviese muchas dificultades encompletarla, es probable que el refuerzo social o la significación inherente de la actividadno sean suficientes para vencer a la frustración o la fatiga. Por este motivo, entre otros,es esencial individualizar la aplicación de las actividades que van a formar parte deltratamiento.

2.3.5. Práctica y retroalimentación (feedback)

El uso terapéutico de la retroalimentación puede influir también en el aprendizaje, por loque los terapeutas ocupacionales comprenden su efecto y seleccionan deliberadamente eltipo y esquema de retroalimentación para el diseño de las sesiones de tratamiento. Es unode los condicionantes más importantes en el proceso de aprendizaje. Las funciones de laretroalimentación pueden ser varias: como motivación, como refuerzo conductual, comoinformación para la detección de errores y como guía del proceso, teniendo en cuentaque su efecto puede ser negativo sobre el aprendizaje de una habilidad motora si se llegaa generar dependencia de esta información por parte del aprendiz (paciente).

Existen dos tipos fundamentales de retroalimentación (figura 2.3):

Figura 2.3. Tipos de retroalimentación.

– La retroalimentación extrínseca proporciona información sobre el resultado dela acción que la persona puede obtener y complementa a la informaciónintrínseca. Consiste en la información que se le proporciona al sujeto por algunafuente externa, como pueden ser los comentarios del terapeuta (verbal), a través

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de un modelado (visual) o la combinación de varias modalidades. Estainformación permite al sujeto adaptar o modificar su respuesta o conducta enlos siguientes ensayos de la habilidad que esté aprendiendo. El conocimiento delresultado es una retroalimentación que informa sobre el nivel del objetivoconseguido con la realización de la habilidad, ofrece datos, por lo tanto,cuantitativos sobre la cantidad de objetivo conductual logrado. Mientras que elconocimiento de la ejecución hace referencia a la información relacionada conla habilidad durante la adquisición de la meta y se relaciona con los patronesconductuales utilizados para conseguir el objetivo durante la actividad, es decir,se relaciona con la calidad del desempeño. Es importante no confundir laretroalimentación (“lo estás haciendo bien”) con el refuerzo (“vamos, túpuedes”), ya que tienen efectos diferentes sobre el aprendizaje de lashabilidades entrenadas.

– La retroalimentación intrínseca es aquella que surge como consecuencia naturaldel procesamiento de los sentidos y es inherente al desempeño de la habilidadque se esté entrenando. Aunque esta información está disponible para el sujeto,podría necesitar ayuda para centrarse en los componentes más importantes de lahabilidad o de la estrategia entrenada en función del tipo de actividad y delcontexto donde esta tenga lugar.

El esquema de retroalimentación, o cómo estructurar su aplicación terapéutica, esclave para el proceso de aprendizaje y debe considerarse previa a su aplicación durante eltratamiento. Es necesario considerar aspectos como: la cantidad de información(información total o parcial sobre la habilidad entrenada), el número de aplicaciones (entodos los ensayos o en varios seleccionados) y el momento de aplicación (al inicio,durante o al final de la habilidad entrenada). De manera general, antes de proporcionarretroalimentación hay que considerar dos aspectos: la complejidad de la actividadmotivo de aprendizaje y la experiencia del sujeto sobre dicha actividad. Cuanto mayorsea la complejidad de la actividad que debe ser aprendida y menor sea la experiencia delsujeto, más relevancia tendrá la retroalimentación extrínseca. La aplicación deretroalimentación sistemática tras la realización del ensayo de la habilidad entrenada no esefectiva y podría generar dependencia, lo que dificultará el aprendizaje. Es mejorproporcionar retroalimentación cuando el sujeto la demande que por defecto durantetodo el aprendizaje. En función de la fase de aprendizaje en la que esté el sujeto y suexperiencia, la cantidad y tipo de información proporcionada tendrá un efecto diferente,es decir, en las fases cognitivas del aprendizaje la cantidad de retroalimentación ha de sermayor pero la calidad de la misma (información concreta sobre el desempeño de lahabilidad) produce un efecto nocivo sobre el aprendizaje más allá de la comprensión delobjetivo de la actividad, o dicho de una manera más sencilla, cuanto más difícil esaprender en esta primera fase, mayor es la retención y el aprendizaje a largo plazo, yaque estimula procesos activos de cognición que refuerzan la adquisición de la habilidadentrenada. Sin embargo, un exceso de cantidad y calidad de la información constante no

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generaría estos procesos dando como resultado mejoras en la ejecución de la habilidad,aquí y ahora (a corto plazo), pero no en el aprendizaje (a medio y largo plazo). En lasfases asociativas y de automatismo del aprendizaje es importante proporcionarretroalimentación solo cuando el sujeto se salga del rango de desempeño correcto de lahabilidad, teniendo en cuenta que el objetivo final será producir un desvanecimiento deesta información a medida que se vaya consolidando el aprendizaje.

El uso terapéutico de la práctica, junto con la retroalimentación, hace referencia aldiseño de las sesiones de tratamiento como un factor clave para la estimulación delaprendizaje durante la práctica clínica. La práctica en este sentido hace referencia a laactividad que ha sido especialmente diseñada para mejorar el nivel actual de desempeño,con fines terapéuticos y que requiere inherentemente esfuerzo (cognitivo-físico) y dondelos sujetos son motivados para la realización de la misma. Por otra parte. el aprendizajepuede ser visto como un conjunto de procesos asociados con la práctica o la experienciaque implican cambios relativamente permanentes en la capacidad para producir unaacción competente. Esta visión implica varias nociones:

– Es un proceso dirigido a la adquisición de una habilidad que forme parte delrepertorio habitual de conducta del sujeto, es decir, tiene repercusión sobre losroles de este.

– Resulta de la experiencia o de la práctica, para lo que es necesario suficienteintensidad y participación activa.

– No puede ser medido directamente sino solo inferido a través de la conducta y eltiempo.

– Produce cambios a largo y medio plazo, relativamente permanentes. Por lo quelos cambios a corto plazo no pueden ser considerados como aprendizajes,siendo denominados mejoras en la ejecución de las habilidades entrenadas.

A continuación se describen diferentes tipos de práctica y sus consideraciones conrespecto al aprendizaje:

– Intensidad de la práctica: este concepto incluye varias nociones relacionadas conla forma de llevar a cabo el entrenamiento de una habilidad, como son: elnúmero de características a tener en cuenta de la práctica, la dificultad de lasactividades que están directamente relacionadas con la ejecución del objetivo,altos ratios de repetición (cantidad mínima suficiente que produzca el cambio) ycentrada en la transferencia de la habilidad al entorno en el que tendrá lugar, asícomo la selección de actividades significativas para el usuario. Incorporar estascaracterísticas al tratamiento aumentará su efectividad, pero el número devariables a incorporar dependerá de las características clínicas actuales delusuario, su diagnóstico, la tolerancia al esfuerzo y las características del entorno.

– Tipo de instrucciones empleadas: las investigaciones actuales (Fasoli et al.,2002) respaldan que las instrucciones dadas a los pacientes que se centran en la

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actividad (características de los objetos, y qué hacer con ellos) más que en eldesempeño del propio paciente (la extremidad superior al realizar la actividad)tienen mejor efecto sobre el aprendizaje.

– Práctica estructurada o práctica aleatoria: los métodos tradicionales deaprendizaje no diferencian entre aprendizaje y ejecución o desempeño.Promueven la práctica estructurada como el mejor esquema para aprender unatarea donde la misma habilidad o estrategia es practicada un determinadonúmero de veces, tras la cual se ensayaría la siguiente habilidad. Este tipo depráctica produce baja interferencia contextual. Si aumentamos la interferenciacontextual mediante prácticas aleatorias durante la fase de adquisición(cognitiva) del aprendizaje estimularemos la retención y la transferencia de lashabilidades entrenadas. El desempeño (la ejecución que estamos observando enel paciente en el tratamiento) durante la adquisición de una habilidad nonecesariamente se relaciona con el aprendizaje posterior y las condiciones quepodrían mejorar el desempeño durante la fase de adquisición no necesariamentecrean mejores aprendizajes (Shea y Morgan, 1979), de hecho, la aplicación depráctica estructurada puede producir una disminución para la retención y latransferencia (Brady, 2004).

– Práctica completa o práctica por partes: durante el tratamiento hay que decidirsi una actividad se entrena de manera completa o por el contrario se entrenanlos componentes de dicha actividad. Cuando se realiza el análisis de unaactividad se lleva a cabo la identificación de los componentes de una habilidad oun movimiento, así como su posterior organización en una secuencia.Relacionado con la recuperación de las disfunciones físicas se ha observado queel entrenamiento completo produce movimientos más eficaces, con mayorfuerza y mejor precisión comparado con el entrenamiento por partes (Ma yTrombly, 2004). Pero otras investigaciones destacan que el entrenamiento porpartes podría mejorar acciones particulares que no se consiguen con elentrenamiento completo (Winstein et al., 1989). Esto demuestra que la decisiónsobre si entrenar por partes o de forma completa depende en parte de lanaturaleza de la actividad, ya que no es sencillo dividir una actividad endiferentes “partes” debido a que la base de la complejidad y organización de lascaracterísticas de la habilidad aún se desconocen. Por lo tanto, es recomendableutilizar una práctica completa cuando la habilidad a entrenar presente bajacomplejidad y una alta organización (estructuración espacio-temporal ysecuencial identificable), mientras que se utilizará una práctica por partescuando la habilidad presente alta complejidad y baja organización (escomplicado dividirla en pasos claramente identificables). Por otra parte, cuandolas partes de la habilidad son interdependientes en términos de características deejecución espaciales y temporales, deben ser practicadas juntas como una“unidad natural”, mientras que las partes que son relativamente independientesen dichos términos pueden ser practicadas de manera individual.

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2.3.6. Metacognición

Una de las herramientas que pueden ser empleadas para la rehabilitación de lasdisfunciones físicas son las estrategias cognitivas. Estas pueden ser específicas, para unadeterminada actividad, o generales, es decir, utilizadas para varias situaciones. Laevidencia actual respalda que las estrategias cognitivas pueden ayudar a los usuarios atransferir las habilidades a diferentes contextos (McEwen et al., 2009).Fundamentalmente se relacionan con funciones que se caracterizan por estar dirigidashacia un objetivo y controladas por procesos conscientes y voluntarios que refuerzan elaprendizaje motor, como son: la memoria, la resolución de problemas, la imagineríamental, la percepción y la metacognición.

Para maximizar el mantenimiento y la transferencia del aprendizaje es necesario quelos sujetos desarrollen su capacidad para monitorizar su propia conducta (la que estásiendo aprendida) sin depender de la retroalimentación extrínseca o del refuerzo. Elconocimiento sobre las propias capacidades cognitivas, sobre los puntos fuertes y débilesdel sujeto, implica la capacidad para valorar las posibilidades de realizar con éxito unadeterminada actividad o poder prever las dificultades antes de llevarla a cabo. En funciónde estos datos se llevará a cabo un plan de acción con el fin de elegir las mejoresestrategias posibles en respuesta a las demandas del contexto en el que tenga lugar elproceso de tratamiento. Los sujetos desarrollan estrategias a través de la detección deerrores, la puesta en marcha de posibles soluciones y la monitorización del efecto deestas soluciones. Los terapeutas ocupacionales usan las actividades para ayudar a lossujetos a desarrollar estrategias útiles mediante la modificación de las tareas dentro unentorno seguro que proporciona oportunidades para poner de manifiesto distintassoluciones. De esta forma, el uso de actividades significativas y de las propias actividadesde la vida diaria contribuye al conocimiento sobre las propias capacidades en presenciade las disfunciones físicas.

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3Terapia ocupacional basada en la evidencia

La filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se ha aplicado a otros camposde la salud. Se basa en un proceso sistemático para especificar de forma precisa unapregunta relacionada con el problema de un paciente, con el fin de acceder a la evidenciacientífica y sintetizarla para que se convierta en conocimiento útil que dé respuesta adicha pregunta, difundiendo el conocimiento obtenido para que pueda aplicarse a lapráctica mediante la toma de decisiones clínicas.

Surge de la necesidad de estimular un aprendizaje mediante un proceso activo quepermita desarrollar el pensamiento crítico y las habilidades para la toma de decisiones.Responde a la separación existente entre el conocimiento teórico y la práctica clínica, esdecir, la carencia de acceso a la información relevante en un formato preciso para su usoen la práctica clínica ante un problema concreto. Por otra parte, existe una cantidadenorme de información que requiere un tiempo desproporcionado para su lectura, por loque los resultados publicados no son adoptados de manera uniforme en la práctica.

El cambio cronológico que se está produciendo en la relación entre el profesional dela salud y el paciente en el contexto social y cultural, hace que, mientras que antes latoma de decisiones médicas se basaba en la experiencia, ahora el profesional de la saludcada vez está más necesitado y obligado a actuar como guía o tutor de los problemas desalud del sujeto. Este hecho implica un mayor conocimiento y un papel más activo porparte del paciente sobre los cuidados que puede recibir para el mantenimiento de suestado de salud.

La MBE surgió en la Universidad de McMaster en Ontario, Canadá en 1980, comouna nueva metodología orientada a dominar la habilidad para desarrollar el aprendizajecrítico, con el fin de mejorar los aprendizajes basados en la experiencia individual y enlos libros de texto. El concepto de “Evidence Based Medicine” es presentado en 1991 enuna editorial de ACP Journal Club, y posteriormente en 1992 en la revista JAMA(Journal American Medicine Association). En 1990 surge el Centre for Evidence-BasedMedicine en Oxford, para aprender y practicar la MBE en el ámbito de las Ciencias de laSalud.

La terminología utilizada en castellano no es correcta, ya que el término “evidencia”no se corresponde con el significado del término en inglés “evidence”. Desde un punto devista lingüístico debería utilizarse el concepto de Medicina basada en pruebas científicas,ya que “evidencia”, según la Real Academia de la lengua Española, hace referencia a lacerteza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella,por lo que es difícil afirmar esta noción en el ámbito de las Ciencias de la Salud.

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Sackett et al. (1996) definen la MBE como: la integración de las mejores evidenciasde la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente (figura 3.1).

Figura 3.1. Medicina basada en la evidencia.

Esta definición hace referencia a tres conceptos fundamentales:

– Las mejores evidencias de la investigación: se refiere a la investigaciónrelevante, bien básica bien clínica, centrada en el usuario y relativa a la exactitudy precisión de las pruebas diagnósticas, los factores pronósticos y la eficacia yseguridad de los tratamientos terapéuticos, rehabilitadores y preventivos.

– La experiencia clínica: es la capacidad para utilizar las habilidades clínicas yexperiencias del pasado para identificar el estado de salud y el diagnóstico, losriesgos y los beneficios posibles de las terapias, así como los valores yexpectativas del paciente.

– Los valores del paciente: se refiere a sus preferencias, gustos, preocupaciones yexpectativas que deben integrarse en la toma de decisiones clínicas del equipode profesionales sanitarios.

Llevar a cabo la MBE significa integrar la competencia clínica individual con lamayor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática, entendiendopor competencia clínica la habilidad y el buen juicio que el clínico adquiere a través de laexperiencia y la práctica clínica. Consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de lasmejores y actuales pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes,promoviendo el desarrollo de las destrezas intelectuales y cognoscitivas, a la vez quepretende estimular un profesional reflexivo.

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3.1. Modelos de práctica basada en la evidencia

La evolución de la MBE y la extrapolación de sus bases conceptuales al resto dedisciplinas sanitarias, ha dado lugar al concepto de Ciencias de la Salud Basadas en laEvidencia como un conjunto de disciplinas del ámbito de la salud que adoptan laterminología y la forma de proceder de la práctica basada en la evidencia en un conceptomás amplio que incluye la utilización de las pruebas para mejorar la práctica clínica y lagestión de los servicios sanitarios.

3.1.1. Principios básicos de la terapia ocupacional basada en la evidencia

La aplicación de la Terapia Ocupacional Basada en la Evidencia (TOBE) implica seguircinco pasos secuenciales basados en la MBE:

1. Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles derespuesta. Formular la pregunta de la manera más adecuada posible a partirdel problema que se nos presenta. La pregunta debe estar estructurada ydefinida para poder encontrar la respuesta concreta y se divide en cuatropartes (PICO): Población (P), quiénes son los pacientes relevantes;Intervención (I), qué técnicas, pruebas, etc., se van a llevar a cabo;Comparación (C) con otra intervención, cuáles son las pruebas o las técnicasque queremos comparar; y medidas de resultado (O, outcomes), cuáles son lasconsecuencias relevantes para el paciente tras la prueba o técnica en la queestamos interesados.

2. Buscar las mejores evidencias para contestar a dicha pregunta. En este sentidoson múltiples las fuentes de información que podemos utilizar, bases de datos,revistas científicas, guías de práctica clínica, etc., siendo necesario conocercuáles son las que mayor calidad metodológica tienen y, por lo tanto, cuyavalidez será más apropiada de acuerdo a los niveles de evidencia científica(Gálvez, 2007) (cuadro 3.1).

Cuadro 3.1. Evidencia científica según el diseño del estudio

– Nivel I. Evidencia obtenida al menos de un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de formaadecuada

– Nivel II. 1. Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados– Nivel II. 2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso control bien diseñados, realizados

en más de un centro o por más de un grupo de investigación– Nivel II. 3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin

intervención– Nivel III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de

expertos

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3. Evaluar la validez y la aplicabilidad de esa evidencia. Es importante determinaren esta fase la utilidad o no para la necesidad clínica que ha sido planteada, esdecir, si es o no la mejor evidencia. Aspectos como: la importancia clínica, lageneralización, la relevancia y si es fidedigna o no la información, son los quedeterminarán la mejor evidencia científica para el usuario (figura 3.2).

4. Integrar la información obtenida con la experiencia clínica y los datos ycircunstancias del paciente y aplicarla teniendo en cuenta los riesgos ybeneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidadesemocionales y contextuales.

5. Evaluar la efectividad y la eficacia para realizar de nuevo los pasos anteriores yasí mejorar en sucesivas ocasiones.

3.1.2. Marcos de referencia para la terapia ocupacional basada en laevidencia

Existen diferentes modelos o marcos de referencia de práctica basada en la evidencia quehan definido la forma de integrar múltiples métodos de investigación dentro de la prácticaprofesional y que han recibido diferentes nombres en la literatura: medicina basada en laevidencia, práctica basada en la evidencia, rehabilitación basada en la evidencia,resultados de investigación, entre otros.

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Figura 3.2. Mejor evidencia.

Pueden distinguirse en el ámbito de la terapia ocupacional varios marcos dereferencia:

1. El modelo original de Sackett (1996), que se basa en integrar la experienciaclínica individual con la mejor evidencia clínica disponible obtenida de lainvestigación sistemática.

2. El Instituto de Medicina (2001) propone un modelo donde la práctica consistaen la integración de la mejor evidencia de investigación con la experienciaclínica y los valores del paciente.

3. Law (2002) define la rehabilitación basada en la evidencia como un conjunto deprácticas basadas en la evidencia constituido por cuatro conceptosfundamentales. En primer lugar, el conocimiento, es decir, saber de laexistencia y de la fuerza de las evidencias en un campo de estudio. Segundo,la consulta, la colaboración entre el usuario y el clínico para determinar losproblemas relevantes y sus soluciones clínicas. Tercero, el juicio, o el criteriopara ser capaz de aplicar la mejor evidencia al sujeto con el que se estáinterviniendo. Y cuarto, la creatividad, que refuerza el hecho de que lapráctica basada en la evidencia no es solo una forma de encontrar

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información, sino que implica la elaboración de una nueva respuesta con losdatos, las experiencias y las opiniones del usuario.

4. Lee y Miller (2001) definen el proceso de decisiones clínicas basadas en laevidencia centrado en la estimulación del sujeto y del clínico para relacionar eincluir los valores, conocimientos y experiencias.

5. Kielhofner et al. (2004) describen la investigación que proporciona evidenciasobre los efectos de las terapias, identificando las necesidades de los usuarios,con el fin de crear los mejores tratamientos posibles orientados a dichasnecesidades. Destacan la importancia de generar evidencia sobre la naturalezade los tratamientos o servicios específicos y el impacto que estos tienen sobreel funcionamiento de los sujetos. Por otra parte, debe formar parte de esteproceso el hecho de acumular y evaluar el cuerpo de evidencia y conocimientoespecífico sobre la terapia ocupacional.

Recientemente, Gitlow y Depoy (2013) proponen un modelo denominado prácticasistemática de la Terapia Ocupacional (systematic OT practice, SOTP), basado en elconocimiento de la práctica basada en la evidencia y el marco de trabajo de la TerapiaOcupacional propuesto por la AOTA (2008). En él establecen unos pasos básicos para laconceptualización de la investigación (cuadro 3.2) que se relacionan con la toma dedecisiones clínicas dentro del proceso de terapia ocupacional. La detección inicial delproblema es el motivo por el que el sujeto es referido a los servicios de terapiaocupacional; una vez descritas las necesidades del paciente, será el terapeuta el querealice una evaluación sistemática del sujeto, para conocer su perfil ocupacional y poderanalizar su desempeño ocupacional. En este modelo, el establecimiento de los objetivos yde las metas conlleva la intervención sobre estos, mientras que la intervención reflexivahace referencia a la monitorización regular del progreso y la continua revisión deltratamiento en respuesta a la manera de actuar del sujeto. Finalmente, la valoración delos resultados implica la evaluación final del progreso del sujeto.

Cuadro 3.2. Pasos de la práctica sistemática de la terapia ocupacional

1. Identificación y definición del problema para dirigir la intervención.2. Comprensión de la necesidad, qué se necesita para resolver parte o todo el problema.3. Establecimiento de metas y objetivos para intervenir sobre la necesidad.4. Intervención reflexiva para conseguir las metas y los objetivos.5. Evaluar los resultados.

3.1.3. Evidencias en terapia ocupacional para las disfunciones físicas

La práctica basada en la evidencia tiene que llegar a ser una parte integral del proceso deterapia ocupacional. Combinando la modificación del entorno, los valores y

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circunstancias del sujeto y las evidencias disponibles se puede crear una base sólida deconocimiento que respalde la mejor toma de decisiones clínicas. Los terapeutasocupacionales deben desarrollar las habilidades para identificar las cuestiones clínicas másrelevantes, encontrar la información de mayor calidad metodológica y usar la experienciaclínica para dar respuesta a las necesidades de los sujetos que son atendidos, teniendo encuenta sus valores y preferencias relacionados con sus roles, ocupaciones y estilos devida.

Poner en práctica esta forma de intervenir con los sujetos tiene ventajas que podríanfacilitar los resultados del proceso de recuperación de las disfunciones físicas (cuadro3.3). Conocer cuáles son las mejores evidencias en terapia ocupacional para lasdisfunciones físicas es sinónimo de conocer cuáles son los mecanismos por los que sepuede acceder a diferentes fuentes de información con suficiente calidad metodológicaque respalden el objeto de investigación, es decir, las disfunciones físicas. En laactualidad existen múltiples pruebas del efecto positivo que tiene la terapia ocupacionalen este tipo de alteraciones tanto en procesos de origen traumatológico, comoreumatológico, neurológico o degenerativo, entre otros; conocerlos todos excede elobjetivo de este capítulo, por lo que a continuación se detallarán algunas fuentes en lasque el lector puede realizar de manera activa su propio proceso de investigación.

Cuadro 3.3. Beneficios de la práctica de la terapia ocupacional basada en la evidencia

– Integra la experiencia clínica con la mejor evidencia.– Tiene en cuenta las preferencias del usuario.– Estimula y organiza el autoaprendizaje.– Transforma dudas concretas de la práctica clínica en preguntas a resolver.– Evalúa la fiabilidad de la evidencia en la respuesta encontrada.– Valora críticamente la validez y aplicabilidad de la evidencia.– Favorece la evaluación de las intervenciones.

Dentro de las distintas fuentes de información destacan: bases de datos basadas en laevidencia, bases de datos generales, revistas de resúmenes, revistas con seccionesbasadas en la evidencia y otras fuentes (cuadro 3.4).

Cuadro 3.4. Fuentes de información basadas en la evidencia

Bases de datos basadas en la evidencia

– OTseeker. http://www.otseeker.com [resúmenes de revisiones sistemáticas y ensayos clínicosaleatorizados].

– www.pedro.org.au/spanish [base de datos sobre evidencia en fisioterapia].– www.clinicalevidence.com [información variada e información del Journal of Clinical Evidence].– www.clinicaltrials.gov [información del National Institute of Health a pacientes, profesionales y

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familiares].– www.cochrane.org / www.cochrane.es [revisiones sistemáticas y abstract].

Bases de datos generales y otras fuentes de PBE

– www.onesearch.library.utoronto.ca [bases de datos con información de terapia ocupacional].– www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed [base de datos buscador de información].– www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ [revista de resúmenes y más fuentes de información].– www.ebm.bmj.com [medicina basada en la evidencia].– www.freemedicaljournals.com [acceso libre a revistas].– www.otcasts.com/intro.html [revistas con secciones basadas en la evidencia, resúmenes de

evidencias sobre un tema en particular].– www.fisterra.com [guías clínicas, formación y otros aspectos basados en la evidencia].– www.guideline.gov [guías de práctica clínica].– www.otevidence.info [portal de TO basada en la evidencia].

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PARTE II

Aspectos metodológicos. Evaluación de lashabilidades del desempeño ocupacional

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4Movimiento funcional basado en la ocupación

Muchas disfunciones físicas implican limitaciones para la realización de las Actividadesde la Vida Diaria (AVD), así como alteraciones en las funciones corporales del sujetocomo el rango articular, la fuerza muscular o el control motor. La evaluación delmovimiento basada en la ocupación es una forma práctica, ecológica y viable para poderobtener información clínicamente relevante sobre el rango articular, la fuerza muscular, elcontrol motor y otras variables a través de la observación del sujeto durante la realizaciónde actividades propositivas o la ejecución de las AVD en diferentes situaciones ycontextos. En la práctica clínica son variados los diagnósticos que demandanevaluaciones específicas del rango articular, la fuerza muscular y el control motor.Realizar, por ejemplo, la evaluación completa del rango articular o del balance musculardel sujeto implica una gran cantidad de tiempo, puede fatigar al paciente y podríaduplicarse la información obtenida con la de otros miembros del equipo profesional,mientras que valorar estos factores mientras el paciente está participando de distintasocupaciones (AVD) ofrece una visión más realista y comprensiva de las capacidadesreales del sujeto y de las limitaciones que conllevan las disfunciones físicas que pudierapresentar.

4.1. Observación clínica-conductual

Existen dos situaciones que se pueden diferenciar en la evaluación llevada a cabo a travésde la observación clínica (figura 4.1). En primer lugar, observar al sujeto al realizarmovimientos asociados a tareas funcionales, como, por ejemplo, solicitarle que ponga lasmanos por encima de la cabeza, o que lleve el dorso de su mano hacia la espalda entrelas dos escápulas, o que cruce una pierna sobre otra, etc. Estos movimientos puedenformar parte de actividades como peinarse, vestir prendas de tronco inferior oenjabonarse la espalda. Esta información proporciona al terapeuta datos inespecíficossobre los factores que podrían estar afectando a la función (AVD) real. En segundo lugar,si la evaluación se basa en las ocupaciones del sujeto, la fuerza muscular, la tolerancia alesfuerzo, el equilibrio, el rango articular, el control motor, los movimientoscompensatorios utilizados, etc., pueden ser valorados de manera real, en respuesta a lasdemandas de los objetos, de los contextos, y de los factores del sujeto en ese momentopara esa actividad, pudiendo obtener datos válidos sobre las limitaciones que tiene para eldesempeño ocupacional por causa de las disfunciones físicas. Además, la participación en

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estas actividades significativas para el sujeto estimula la participación activa durante elproceso de terapia y la adherencia al tratamiento.

Figura 4.1. Evaluaciones basadas en la observación clínica.

Cuando se observa a un sujeto realizar una actividad que se ha seleccionado en elproceso de evaluación, se está llevando a cabo un proceso dinámico de análisis de laactividad con el fin de diagnosticar el problema que presenta en su desempeñoocupacional. Ya que la mayoría de las personas realizamos las mismas actividades deformas diferentes, y existen múltiples formas de realizar una misma actividad, no esposible afirmar que se pueda hacer un análisis de la actividad aceptado universalmente yque nos permita conocer los requerimientos sensoriomotores para la gran variedad deAVD que pueden ser evaluadas.

El conocimiento del terapeuta sobre las características de las diferentes disfuncionesfísicas, y el análisis de la manera en que se llevan a cabo las actividades influyen en lavaloración del problema que está siendo evaluado y ayuda a la toma de decisiones paraplanificar adecuadamente la intervención con el fin de solucionar dicho problema. Esimportante en este sentido la formulación de cuestiones que guíen el proceso de laobservación clínica y el razonamiento clínico subyacente:

– ¿Tiene el paciente un adecuado rango articular de movimiento durante larealización de la actividad? ¿En qué articulaciones presenta limitaciones?¿Cuáles son las posibles causas? ¿Son realmente limitaciones en el rangoarticular o podrían estar causadas por otras alteraciones, como alteraciones en ladestreza, fuerza muscular, etc.?

– ¿Tiene el paciente suficiente fuerza para realizar la actividad? ¿Qué gruposmusculares parecen ser los responsables de la debilidad? ¿Si no puede completar

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la actividad es solo por alteración en la fuerza o podría explicarlo otra causa,como alteraciones en el rango articular, rigidez, etc.?

– ¿Tiene el paciente un adecuado control motor para realizar la actividad? ¿Elmovimiento observado es rítmico y fluido? ¿Es lento y parece estar dificultadopor alguna causa, como, por ejemplo, rigidez, contracturas, etc.? ¿Se producenmovimientos imprevistos durante la ejecución de la actividad, como temblor,imprecisión, etc.?

La observación de una conducta también debe incorporar el conocimiento sobre losfactores cognitivos, perceptivos y conductuales que pudieran estar influyendo sobre eldesempeño del sujeto en su realización. Por otra parte, es necesario asegurarse de que elpaciente ha comprendido el objetivo de la tarea asignada motivo de observación, asícomo la importancia que este le da a su realización. El análisis de los resultados de laevaluación del movimiento funcional basada en la ocupación puede indicar la necesidadde llevar a cabo evaluaciones formales específicas (goniometría, dinamometría, etc.)sobre algunas de las estructuras o funciones corporales que están implicadas en eldesempeño de las ocupaciones evaluadas. Por ejemplo, ante la observación deimprecisión al servir café de una cafetera en unas tazas, el terapeuta podría consideraroportuno administrar un test de destreza y coordinación de la extremidad superior, con elfin de cuantificar el problema.

La observación clínico-conductual ayudará a la selección de actividades significativaspara la puesta en marcha del plan de tratamiento, con el fin de mejorar el desempeñoocupacional. Además de la entrevista con el sujeto sobre su capacidad para realizar lasAVD, es necesario que el terapeuta observe la realización real de dichas actividades conel fin de obtener la mejor información posible para la toma de decisiones relacionada conel tratamiento, sometiendo dichas actividades a diferentes contextos y entornos. Lacuantificación de la fuerza muscular, el rango articular o el control motor proporcionaninformación específica sobre los sistemas musculoesquelético, neurofisiológico ysensoriomotor; a pesar de que estos tests implican una valoración de la respuesta delsujeto, la información derivada de ellos no permite conocer cómo integra el sujeto todosestos datos al llevar a cabo una actividad significativa (AVD). Bajo condicionescontroladas, como las que establecen los protocolos de los tests específicos, el terapeutaserá capaz de conocer la flexibilidad de las articulaciones y la fuerza de los músculos conel fin de generar movimientos como la flexión, extensión, abducción, etc., sin embargo,no es posible medir el desempeño motor a través de estos procedimientos, por ejemplo,los test de balance muscular manual no son capaces de ofrecer información sobre laresistencia muscular (número de veces que el músculo puede contraerse a su máximonivel sin fatigarse), el control motor (valorar el movimiento fluido y rítmico resultado dela función muscular) o la capacidad que tiene el paciente para llevar a cabo actividadesfuncionales.

4.2. Extremidad superior

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Solo observando la realización de una actividad funcional mediante las extremidadessuperiores no es posible que el terapeuta tome decisiones acertadas sobre la fuerzamuscular, ya que existen diferencias entre la observación conductual de las extremidadessuperiores e inferiores. Existen varias razones que justifican este hecho:

– Existen múltiples grados de libertad que pueden adquirir las articulaciones de lasextremidades superiores para completar cualquier actividad, no existe una únicaforma de llevarla a cabo.

– Los patrones motores groseros y de destreza fina de las extremidades superioresson complejos y variados.

– La relación biomecánica basada en la estabilización y la movilidad puedeobedecer a diferentes patrones distales-proximales y viceversa, por ejemplo,suficiente estabilidad en la muñeca apoyada en el suelo que permita la flexo-extensión del codo, o la necesidad de estabilizar el complejo articular delhombro para mover libremente el resto de la extremidad superior en las accionesde alcance manual.

Clarkson (2005) propone un sistema de graduación para la interpretación de lasrepercusiones observadas durante la evaluación del movimiento basada en la ocupación.Con una resistencia “buena” (good) a “normal” (normal) se observan unas extremidadessuperiores con suficiente fuerza para realizar las AVD tanto básicas como instrumentalessin ningún tipo de fatiga. Si el grado es “suficiente más” (fair plus) para la fuerzamuscular normalmente se observará menor resistencia y la fatiga aparecerá másfácilmente que en los grados anteriores. El sujeto será capaz de realizar las AVD peronecesitará frecuentemente periodos de descanso y algunas actividades instrumentalespodrían ser demasiado exigentes para ser completadas por el paciente. Cuando lagraduación es “suficiente” (fair), será capaz de realizar movimientos parciales en contrade la gravedad y realizará actividades ligeras que requieren poca o ninguna resistencia. Labaja resistencia es el principal problema y limitará la cantidad de actividad que el sujetopuede realizar. Es probable que el paciente pueda comer solo y hacer algunas tareas deaseo personal sin ayuda, o dándole el tiempo suficiente para poder completarlas. “Poca”(poor) fuerza es un parámetro por debajo del rango funcional normal, siendo capaz elpaciente de completar las AVD con ayuda física, productos de apoyo y completar elrango articular de movimiento de manera independiente. Los sujetos con grados de“vestigio” (trace) y “nulo” (zero) necesitarán ayuda para las AVD, siendo capaces derealizar alguna actividad con ayuda de equipamientos especiales o sistemas de controlavanzados (sillas de ruedas eléctricas, sistemas de control del entorno, etc.)

Los sujetos utilizan múltiples patrones de movimiento cuando llevan a cabo tareasfuncionales, y no existe una única forma de realizar la misma actividad. Este hecho hacemuy difícil para el terapeuta determinar el nivel de fuerza muscular, la cantidad de rangoarticular de movimiento, y los grados de control motor necesarios por las extremidadessuperiores para ejecutar cualquier actividad. Los estilos individuales de desempeño

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motor, las numerosas posibilidades de compensación de las extremidades superiores enpresencia de dolor, las alteraciones articulares, los déficits sensitivos y las limitacionespara la tolerancia al esfuerzo podrían afectar a la capacidad que tiene el sujeto paragenerar fuerza y mantener la función muscular.

A continuación se revisan los diferentes grados de libertad de los segmentosarticulares de las extremidades superiores con el fin de destacar los aspectos másrelevantes desde un punto de vista clínico en el proceso de evaluación:

– Complejo articular del hombro: El hombro es la articulación con mayormovilidad de la extremidad superior, que se caracteriza por un exceso demovimiento basado en la mínima congruencia articular que se establece entre lacabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Esta situaciónanatómica da como resultado una alta inestabilidad, que es solucionadamediante el rodete glenoideo y la capsula articular que dotan a este complejo deuna gran movilidad, permitiendo suficiente estabilidad. La integridad de estecomplejo depende de la movilidad de las diferentes articulaciones que lacomponen, destacando la relación que se establece entre la articulaciónglenohumeral y la escapulotorácica, dando como resultado lo que conocemoscomo ritmo escapulohumeral.

• Flexión de hombro y abducción con rotación de escápula: movimientos porencima de la cabeza, en actividades como, por ejemplo, tirar de unacadena, o colocar un libro en una estantería por encima de la cabeza.

• Extensión de hombro y aducción con depresión de la escápula: gestoscomo la higiene del periné, llevar el brazo hacia atrás para introducirlo en lamanga del abrigo, implican este movimiento.

• Aducción horizontal y abducción: estos movimientos permiten al brazomoverse sobre el cuerpo, en gestos como alcanzar la axila contraria o eloído para la higiene personal, abrir y cerrar una puerta o ventana corrediza,peinar el lado contrario del cabello, o alcanzar la parte superior de laespalda mientras nos bañamos.

• Rotación interna o externa: este gesto varía en función de la posición deotras articulaciones de la extremidad superior. De esta forma, cuanto mayorsea la extensión de la articulación del codo, mayor será el movimiento derotación en el complejo articular del hombro. Se relaciona la rotacióninterna con la pronación del antebrazo con el codo extendido y la rotaciónexterna con la supinación. Gestos cotidianos como lavarnos el pelo rotanexternamente, mientras que desabrochar un sujetador rota internamente.

• Extensión y aducción: se utilizan normalmente para volver el brazo a suposición de origen tras la flexión y la abducción. Son esenciales para laposición de “fuerza” del hombro en actividades que demandan apoyo,como, por ejemplo, impulsarse con un bastón o propulsar una silla de

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ruedas.• Flexión y aducción: su uso es frecuente para acciones que implican alcances

en el mismo lado del cuerpo, combinando la ligera flexión con aducción esel gesto más frecuente para la mayoría de las actividades que implicanllevarse la mano a la boca.

– Codo y antebrazo: ambos segmentos sirven para colocar la mano para que estapueda tener función. La flexión del codo lleva la mano hacia el cuerpo mientrasque la extensión la aleja. La supinación y la pronación normalmente secombinan con la flexo-extensión del codo para proporcionar precisión a laorientación de la mano con respecto a las demandas de la actividad. La flexióncasi completa del codo combinada con la supinación del antebrazo es un gestoesencial para acercar la mano a la boca y por lo tanto para las AVD básicas(alimentación, higiene) e instrumentales (hablar por teléfono). Por otra parte, laextensión completa del codo combinada con la pronación es utilizada para laacción de alcanzar en múltiples AVD (abrochar los cordones, apoyos sobresuperficies para impulsarnos, etc.).

– Muñeca y mano: La muñeca es uno de los principales controles biomecánicospara el grado de contracción de la musculatura extrínseca de la mano a travésdel efecto de tenodesis que regula. De esta forma la flexión palmar de la muñecafacilita la apertura de los dedos, y por el contrario la flexión dorsal facilita sucierre. La desviación cubital y la extensión (flexión dorsal) de la muñeca son losmovimientos más relevantes para la realización de las AVD. La función másimportante de la mano es coger, soltar y manipular objetos y su anatomía está alservicio de estas funciones (los arcos de la mano hacen posible que esta seadapte a cualquier forma y tamaño). La fuerza de agarre, así como lamotricidad fina y la destreza coordinación que la mano puede desarrollar, esesencial para su correcto funcionamiento, ya que de ello depende la capacidadpara sostener los objetos, poder manipularlos y dotar de calidad y precisión a laextremidad superior.

4.3. Extremidad inferior

A diferencia de las extremidades superiores, el conocimiento sobre la fuerza y toleranciaal esfuerzo de las extremidades inferiores sí puede predecir repercusiones funcionalesobservables. Así, es necesaria una fuerza muscular “buena” o “normal” para elmantenimiento de los ajustes posturales para mantener la bipedestación, realizar losmovimientos cíclicos de la marcha, maniobrar o reequilibrarse durante las actividades devestido. Si la fuerza muscular de las extremidades inferiores se encuentra por debajo delo “suficiente”, no será posible una deambulación sin productos de apoyo.

– Complejo articular de la cadera: es el responsable del soporte del peso corporal

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donde cada articulación actúa como un fulcro cuando la persona se encuentrade pie sobre una sola pierna. Los movimientos de la cadera hacen posible que elcuerpo se aproxime hacia el suelo o las extremidades inferiores hacia el tronco,como, por ejemplo, cuando nos ponemos o quitamos unos calcetines. Durantelas actividades funcionales se amplían sus funciones gracias a los movimientoslumbares y pélvicos.

• Flexión y extensión: son movimientos necesarios para muchas AVD, desdeestar de pie, que demanda extensión completa de cadera, a sentarse en elinodoro que implica flexión. Subir y bajar escaleras, ponerse los calcetines,realizar transferencias en la cama o en el vehículo, etc.

• Aducción y abducción: la mayoría de las AVD no demandan aducciones yabducciones completas. La principal función de la abducción de la caderaes mantener la pelvis equilibrada cuando un pie deja de tocar el suelo.Cuando entramos y salimos de la bañera, o nos ponemos los pantalones ensedestación, son ejemplos de abducción funcional. Por otro lado, laaducción de cadera es necesaria para cruzar una pierna hacia el ladocontrario pasando la línea media corporal. Patear un objeto o cruzar unapierna sobre la otra para quitarse los calcetines son ejemplos cotidianos deeste movimiento.

• Rotación interna y externa: la rotación interna se produce al pivotar sobreuna pierna y girar, cuando estamos sentados existe rotación interna cuandointentamos alcanzar el pie del mismo lado o poner un calcetín. La rotaciónexterna combinada con la flexión y abducción de la cadera permite quellevemos el gesto necesario para vernos la planta del pie.

– Rodilla: es la responsable de soportar el peso del cuerpo. Con el pie fijado sobreel suelo, la flexión de la rodilla traslada el cuerpo hacia abajo y hacia arriba conla extensión. Sin el pie fijado, la rodilla y cadera permiten orientar el pie en elespacio. Estos movimientos son empleados en múltiples AVD como calzarse,subir y bajar escaleras, saltar para alcanzar, etc.

– Tobillo y pie: el pie tiene capacidad de adaptación al terreno en el que seencuentre, es capaz de absorber los choques de energía durante la marcha y lacarrera, y de estabilizarse durante los desequilibrios. La combinación demovimientos entre el tobillo y el pie permite su apoyo para poder levantarnoscuando estamos en el suelo.

• Flexión plantar: es necesaria para ponerse de puntillas y alcanzar, ypermite el uso de instrumentos como los pedales de un vehículo o deinstrumentos musicales (batería, etc.) o maquinaria industrial.

• Flexión dorsal: es importante para bajar escaleras, y evitar el choque dela parte anterior del pie durante la marcha, así como para ponerse los

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calcetines.• Inversión y eversión: proporcionan flexibilidad y adaptación del

complejo tobillo-pie para poder adaptarse al terreno por el que se llevaa cabo la marcha. La inversión permite tener acceso a la planta del pie.

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5Evaluación de roles y competencias.

Actividades de la vida diaria

La participación en las actividades cotidianas es una parte esencial del desarrollo humanoy personal. Según la AOTA (2008), el desempeño ocupacional consiste en la capacidadpara llevar a cabo las AVD básicas e instrumentales, la educación, el trabajo, el juego uocio y la participación social. Cuando una persona presenta algún tipo de disfunciónfísica podría ver en riesgo su desempeño ocupacional. La evaluación en ocasionescomienza con una entrevista semiestructurada para valorar las necesidades del paciente,conocer sus problemas, expectativas y los aspectos relacionados con sus roles en laparticipación y su competencia para la realización de las AVD. Durante esta entrevista, elterapeuta obtiene información sobre aquellas actividades y roles personales y familiaresque son más importantes para el paciente, además de conocer qué actividades puede ono realizar en el momento actual. Tras identificar estas áreas es necesario administrarotras evaluaciones, bien basadas en los déficits, bien basadas en un diagnósticoespecífico, para definir e identificar los factores que puedan estar limitando el desempeñodel paciente. Es importante recordar que el desempeño ocupacional es individual, esdecir, está influido por la cultura, el género y los roles que el sujeto desea llevar a cabo,así como el entorno en el que vive, lo que hace compleja la selección de las evaluacionesque van dirigidas a conocer los roles y competencias de los sujetos.

5.1. Métodos de evaluación del desempeño ocupacional

Existen múltiples métodos para la evaluación del rendimiento en las ocupacionessignificativas para los sujetos que presentan disfunciones físicas. Puesto que el conceptode desempeño ocupacional implica información sobre varias áreas (figura 5.1), esnecesario combinar los datos más relevantes que permitan orientar la intervencióncentrada en los aspectos significativos para el sujeto.

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Figura 5.1. Habilidades a evaluar en el desempeño ocupacional.

El terapeuta ocupacional puede seleccionar entre varias evaluaciones de las AVDpara detectar las necesidades que presenta el sujeto en distintos contextos y condicionesde salud. Pero elegir la más adecuada no es sencillo. En este sentido pueden ayudar a latoma de decisiones sobre la evaluación más acertada las siguientes cuestiones que seplantean.

1. Determinar cuál es el propósito de la evaluación de las AVD, ya que este puedeser distinto en función de múltiples variables. Cuando la evaluación se utilizapara planificar o guiar la intervención del tratamiento, es necesario conocerel nivel previo de desempeño del sujeto para las AVD, saber las dificultadesque presenta y las habilidades que tiene preservadas, así como las posiblescausas de dichas limitaciones en la actividad, ya que en función de estas sedeterminarán diferentes estrategias rehabilitadoras. La evaluación, a su vez,debe ofrecer datos sobre las posibilidades de modificar el desempeño delsujeto mediante adaptaciones del contexto y de la actividad. También puedeser utilizada para facilitar la toma de decisiones sobre el entorno en el quetendrá que desenvolverse el sujeto, en función de si este es independiente parallevar a cabo las AVD o necesita ayuda por parte de tercera persona. Otropropósito de las evaluaciones de las AVD es la planificación del tratamiento yla valoración de los resultados del mismo.

2. Una vez identificado el propósito de la evaluación de las AVD, el terapeutatendrá que seleccionar actividades específicas para ser valoradas, con el fin deconocer e identificar las necesidades, los intereses y las dificultades percibidaspor parte del paciente durante la realización de las AVD. Desarrollar el perfilocupacional es esencial para establecer una evaluación centrada en el sujeto,seleccionando aquellas actividades que son significativas y que estimularán laadherencia al proceso de terapia ocupacional.

3. Explorar más a fondo las actividades relevantes del sujeto de tal forma que

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estas se puedan definir de una manera operativa. La naturaleza de las tareasque componen las AVD puede variar entre diferentes sujetos y contextos.Antes de ser evaluadas, las actividades deben ser definidas de formaoperativa, es decir, se deben aclarar todos los aspectos que las rodean, ya quediferentes herramientas de evaluación definen las mismas actividades (porejemplo, comer) de diferentes formas y es importante seleccionar uninstrumento que sea coherente con las actividades que ha definido el sujeto yel terapeuta como la parte esencial del proceso de evaluación. Por ejemplo, elÍndice de Barthel y el Índice de Katz, ambos miden entre sus ítems la AVD dealimentarse, pero definen esta actividad de formas diferentes con respecto a ladependencia o independencia para completarla, por lo que los resultadosvarían para la misma AVD en función del instrumento utilizado. Existen otrosparámetros relevantes para medir el desempeño en las AVD que tienen quetenerse en cuenta al planificar la forma de evaluar. El nivel de independenciafuncional es un factor que puede variar en función de los deseos del paciente,ya que podría ser independiente con algún producto de apoyo, pero puededesear recibir ayuda por parte de tercera persona en vez de utilizar esteproducto. Existen escalas de evaluación que consideran diferencias entre eluso de los productos de apoyo y la ayuda por parte de terceras personas paradeterminar el nivel de independencia funcional. La seguridad es otro aspectoque muchas evaluaciones valoran de forma indirecta, algunas no lo valorandirectamente, y muy pocas lo abordan de forma específica. Es fundamentalque el terapeuta explore la seguridad para la realización de las AVD, ya que asíse determinará el nivel de dependencia que presenta el sujeto en su vidacotidiana. La adecuación de la ejecución de una AVD también tiene que servalorada además de su nivel de independencia y seguridad. Esta noción serefiere a aspectos relacionados con: el tiempo para completar la tarea, lasensación de fatiga, el nivel de dificultad percibida, la presencia de dolor, lasnormas sociales, el grado de satisfacción, las conductas inapropiadas y laexperiencia previa a la disfunción física para realizar esa actividad. Porejemplo, un paciente podría ser capaz de ponerse un pantalón de forma seguray sin ayuda pero tarda una hora y media en completar esta tarea, o es capazde comer solo de forma segura e independiente pero se manchacompletamente toda la ropa que lleva cada vez que pone en práctica estaAVD. Los terapeutas ocupacionales tienen que considerar estos aspectos deadecuación, ya que en ocasiones pueden ser los que determinen si el sujetopuede o no puede realizar las AVD, puesto que en el proceso de evaluación nosolo se puede valorar la independencia para la ejecución de la actividad.

4. Las evaluaciones valoran los factores que afectan a la realización de las AVD.El conocimiento del terapeuta sobre las disfunciones físicas y los mecanismosfisiopatológicos que las producen ayuda a seleccionar herramientas másespecíficas de evaluación que consideren dichos aspectos, lo que mejorará los

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resultados del proceso de evaluación. Por ejemplo, ante una patología quecurse con alteraciones cognitivas el terapeuta no seleccionará un instrumentobasado en el autorregistro de la información por parte del paciente como laopción más acertada, o ante la admisión de un paciente con artritis reumatoidees posible la selección de escalas específicas sobre esta patología donde estánreflejados problemas para el desempeño ocupacional más frecuentes que enpresencia de otro diagnóstico.

5. La información sobre los factores contextuales que afectan al proceso deevaluación, lo que incluye la valoración del contexto físico y social.Actualmente está demostrado que el contexto influye en el desempeñoocupacional de los sujetos, distinguiendo dos situaciones frecuentes en lapráctica clínica. Por un lado, la evaluación llevada a cabo en un entornorehabilitador (centro de tratamiento) que se caracteriza por una altaestructuración y predictibilidad para la realización de las actividadespropuestas. Por otro, la llevada a cabo en el entorno real del sujeto, que estaráinfluida por la aleatorización e incapacidad para predecir y controlar todas lasvariables. La experiencia del sujeto con respecto a la AVD que va a serevaluada influirá también en los resultados esperados del proceso devaloración. Por lo general, las AVD básicas son tareas que la mayoría de laspersonas desarrollamos y sobre las que tenemos altos niveles de experienciaadquiridos desde la infancia; no ocurre lo mismo con las AVD instrumentales,donde es importante conocer si el sujeto las realizaba antes de la disfunciónfísica para obtener una correcta información tras su valoración. Cuanto menorfuera la experiencia, mayores dificultades se podrán esperar en la realizaciónde estas actividades, por otra parte, cuanto mayor fuera la experiencia sobre laactividad, mayor repercusión funcional puede ser interpretada en presencia dedificultades para su realización. El tiempo es un factor que al establecer unaevaluación puede orientar hacia la selección de la herramienta más apropiada.Si los usuarios disponen de poco tiempo programado durante el proceso derehabilitación no se utilizarán los mismos procedimientos que si el tiempo deestancia programada es mucho mayor. En la primera situación, por lo general,las pruebas de screening serán más frecuentes que las baterías de evaluación.También influye el momento de evolución que presenta el sujeto en sudisfunción física (agudo, subagudo, crónico, etc.), para seleccionar unaherramienta en particular, ya que se esperan diferentes situaciones clínicas entorno a este parámetro. La experiencia y el entrenamiento del terapeutasobre la evaluación a desarrollar también afectará a la selección delinstrumento más adecuado para valorar al sujeto, así como a los resultadosobtenidos, cuanto mayor sea el entrenamiento y experiencia sobre el uso de uninstrumentos, mejor y de mayor calidad serán los datos resultantes de esteproceso. La disponibilidad de recursos materiales para llevar a cabo las AVDson determinantes para poder evaluar de la mejor manera posible; sin

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embargo, en ausencia de elementos esenciales para llevar a cabo estasactividades, los resultados obtenidos serán menos fiables.

6. Conocer las características del instrumento de evaluación implica que elterapeuta debe estar familiarizado con la disponibilidad del instrumento, quétareas incluye la evaluación, cómo son definidas, cuáles son sus característicaspsicométricas y cualitativas, qué datos ofrecen y cuál es la forma derecolección de dichos datos. Es importante diferenciar entre instrumentosestandarizados y no estandarizados y valorar las consecuencias de suselección, ya que los primeros ofrecen mejores características psicométricasque los segundos y han de ser aplicados de forma estructurada siguiendo lasinstrucciones pertinentes para cada evaluación. Mientras que las evaluacionesno estandarizadas pueden ofrecer muy buena información cualitativa pero hayque tener precaución a la hora de extrapolar sus datos, ya que su fiabilidad,validez o sensibilidad a los cambios clínicos puede variar en función del sujetoen el que se aplique. También se considerará si la evaluación ofrece datosdescriptivos o cuantitativos, los primeros documentan el estado del sujeto ypueden presentar dificultades para la detección de los cambios clínicos en laevolución del tratamiento. Los segundos transforman los aspectos cualitativosa parámetros numéricos definiendo cada uno de los estamentos y facilitando laclasificación del paciente en categorías funcionales. La forma en la que serecogen los datos durante la evaluación, es decir, a través de la observacióndirecta o la entrevista (paciente, cuidador, profesional sanitario, etc.), puedeofrecer variaciones con respecto a la obtención de información clínicamentesignificativa relacionada con la realización de las AVD, e influir en el procesode evaluación. Conocer cómo se procede a la administración de la evaluaciónpuede determinar el tipo de evaluación que se realizará. Por un lado, laobservación conductual consume un tiempo extenso pero ofrece informaciónfiable, mientras que la entrevista, cuestionarios, autorregistros y otrosinstrumentos relacionados son más rápidos pero podrían no reflejar el nivel dedesempeño real del sujeto en las AVD.

7. Interpretación de la información obtenida. Una vez determinado el propósito dela evaluación, las necesidades y preferencias del sujeto, valorado lascaracterísticas contextuales y físicas que pueden influir y seleccionado elinstrumento de evaluación, el terapeuta ocupacional valorará la evidenciadisponible sobre el uso y la selección llevada a cabo con el objetivo de valorarcríticamente el trabajo realizado, detectar nuevas necesidades, actualizar lainformación disponible y modificar la práctica profesional basándose en uncorrecto razonamiento clínico centrado en las mejores pruebas clínicasdisponibles.

A menudo resulta útil comenzar el proceso de evaluación mediante cuestionesinformales que permitan tener una visión global sobre el desempeño del sujeto, conocer

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su punto de vista, sus expectativas con respecto a las capacidades y limitaciones quepuede presentar para la AVD valorada. Posteriormente, para tener un mejorconocimiento de estos aspectos serán necesarias evaluaciones específicas, comenzandopor las áreas donde el sujeto ha demostrado mayor significación. La observaciónconductual de estas actividades será fundamental para tener un correcto conocimientosobre la dimensión del problema, junto con las expectativas y opiniones del usuario. Amedida que los datos van siendo recogidos podría ser necesario modificar el sistema derecogida de los mismos o los objetivos a evaluar con este proceso.

Una vez desarrollada la planificación del proceso de evaluación es momento dellevarla a cabo, para lo que será útil tener en cuenta una serie de consejos que facilitaráneste proceso (figura 5.1).

Con el fin de generar una hipótesis correcta, durante el proceso de evaluación esfrecuente que el terapeuta se cuestione varios aspectos que le permitan tener unaobservación crítica del fenómeno que está siendo evaluado, como, por ejemplo:

– ¿Cuáles son las posibles causas subyacentes de las alteraciones observadas en eldesempeño ocupacional del sujeto? Pueden existir distintas causas que expliquenlas limitaciones del sujeto para el desempeño en una AVD. Por ejemplo, alobservar las dificultades que tiene el paciente para ponerse la manga del abrigo,podría ser por debilidad muscular, alteración del rango articular de la extremidadsuperior, alteraciones de la destreza o de la coordinación, o debido a problemaspara discriminar la manga del resto de partes del abrigo o por una apatía severa,etc.

– ¿Qué cambios podrían ser necesarios con respecto a la planificación inicial de laevaluación de las AVD? Por ejemplo, la valoración de la actividad depreparación de alimentos podría dejar de manifiesto alteraciones cognitivas queno han sido observadas en funciones básicas previamente realizadas en elproceso de evaluación o que no fueron detectadas en la interacción inicial con elusuario.

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Figura 5.1. Consejos prácticos para la evaluación.

– ¿Existen discrepancias entre los datos de la evaluación que se han recogido? Esfrecuente que el rendimiento y eficacia del usuario para la realización de unaactividad varíe en función del contexto físico o social donde es puesta enpráctica. Por ejemplo, durante la evaluación de las transferencias de un pacienteen presencia del terapeuta puede que este la lleve a cabo de maneraindependiente, mientras que sus familiares refieren que en el domicilio no escapaz de hacerlo. La sensación de seguridad percibida que le proporciona elcontexto y la presencia del terapeuta podrían ser el motivo fundamental de esta

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discrepancia. Estas diferencias, por lo tanto, deben ser exploradas con el objetode determinar la causa que pueda ser tratada con el fin de mejorar lafuncionalidad del paciente.

Son múltiples las evaluaciones desarrolladas para valorar los roles, competencias yactividades de la vida diaria de los pacientes; exponer cada una de ellas excede losobjetivos de este capítulo, por lo que se recogen en la tabla siguiente las principalesherramientas de evaluación para la recolección de estos datos (cuadro 5.1)

Cuadro 5.1. Resumen de las principales evaluaciones sobre roles, competencias y actividades de la vida diaria

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6Evaluación del control motor

El control motor es inherente a la realización de cualquier actividad. En cada rutina diarianecesitamos de su participación. Al levantarnos todas las mañanas desde la camatumbados, necesitamos girarnos para pasar a sedestación, acercarnos al borde de lacama, impulsarnos y ponernos de pie para comenzar el día. El control postural del troncojunto con el movimiento de nuestras extremidades es preciso y eficaz y nos permitedesenvolvernos en el entorno donde desempeñamos dichas AVD. Para la valoración delcontrol motor es necesario tener un amplio conocimiento sobre los factores que puedeninfluir en el movimiento, así como sobre los mecanismos responsables del correctodesempeño del sujeto. La evaluación del control motor incluye nociones relacionadas conel estado del tono muscular, la función motora global, el efecto que tiene la actividadsobre el movimiento, el control de tronco y postural y la destreza y coordinaciónnecesaria para realizar las AVD.

6.1. Evaluación del tono muscular

La exploración clínica del tono muscular no es sencilla, ya que se encuentran diferenciasen función de la presencia o no de reflejos motores, la existencia de reacciones asociadasy la postura en la que tiene lugar la prueba debido al efecto que provoca la fuerza de lagravedad sobre el grado de contracción muscular. El sujeto colocado en decúbito tienemenor tono muscular que en sedestación o bipedestación. Por otra parte, su evaluaciónno puede aislarse de los diferentes mecanismos posturales, la función motora global delsujeto, las sinergias musculares, la aplicación de actividades específicas y otras variables(edad, estado emocional, etc.).

Wilcock definió en 1986 el tono muscular como el grado de contracción ypreparación muscular que se aprecia en un segmento corporal que es generalmenteevaluado a través de la resistencia sentida por parte del evaluador cuando los gruposmusculares seleccionados son manualmente estirados.

El tono muscular “normal” (cuadro 6.1) varía en torno a los rasgos individuales decada sujeto y la actividad solicitada para su exploración, pero se pueden determinaraspectos clínicos que lo caracterizan.

Cuadro 6.1. Características del tono muscular normal

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– Coactivación efectiva entre las articulaciones proximales y distales (estabilización).– Capacidad para mover contra la fuerza de la gravedad.– Capacidad para mantener la posición movida pasivamente y después relajar.– Equilibrio muscular entre agonistas y antagonistas.– Facilidad para estabilizar y movilizar y viceversa por parte del evaluador.– Contracción muscular selectiva.– Ligera resistencia a la movilidad pasiva.

Es importante que el paciente se encuentre relajado durante el proceso deexploración, puesto que puede influir sobre el tono muscular, el entorno debe estar librede distractores e imprevistos y la temperatura de la sala ha de ser adecuada. Desde unpunto de vista clínico se distinguen cinco condiciones (figura 6.1) como resultado de laalteración producida por diferentes causas. La hipertonía suele coexistir con la presenciade rigidez y ataxia y existen factores que influyen sobre esta de carácter intrínseco, comolos mecanismos posturales del tronco y la cabeza, y otros de carácter extrínseco, comolas contracturas musculares, la ansiedad, el miedo, la temperatura del entorno o lapresencia de dolor. Con frecuencia se produce el hecho de confundir la hipertonía con laespasticidad, y aunque en ocasiones sea difícil distinguirlas porque coexisten en lapráctica clínica, son fenómenos fisiopatológicos diferentes. Lance (1980) definió laespasticidad como un desorden motor caracterizado por el aumento del reflejo tónico deestiramiento (tono muscular) que depende de la velocidad con reflejos tendinososaumentados debido a una hiperexcitabilidad del reflejo miotático como parte de unsíndrome de neurona motora superior. La hipertonía se distingue de la espasticidad endos características fundamentales:

1. No depende de la velocidad de aplicación del estímulo (velocidad dependiente)como la espasticidad, es decir, los movimientos rápidos no la provocanmientras que los lentos podrían estimularla. Persiste a lo largo de todo elestiramiento pasivo del grupo muscular testado de manera constante.

2. Durante la movilidad pasiva no se detectan fenómenos de “bloqueorelajación”con la hipertonía que sí están presentes en la espasticidad. Este hecho estácomprobado objetivamente mediante electromiografía.

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Figura 6.1. Características de las alteraciones del tono muscular.

El procedimiento general para la evaluación del tono muscular consta de diferentesaspectos a tener en cuenta:

– Es importante registrar la posición en la que va a ser evaluado el sujeto, puestoque la postura de la cabeza y del tronco influirán en el tono muscular. Serecomienda la sedestación para la exploración de la extremidad superior, asícomo anotar los grupos musculares testados.

– Sujetar la extremidad de proximal a distal para testar y mover suave ylentamente para determinar el grado de movilidad libre y disponible para laacción motora.

– Notar si el segmento que está siendo evaluado se siente “ligero o pesado” ya quenos indicará la capacidad automática que tiene el músculo para adaptarse a loscambios contra la fuerza de la gravedad.

– Se debe intentar movilizar con velocidad el segmento del paciente para poderobservar el tono muscular anormal, ya que la espasticidad es un proceso quedepende de la velocidad de aplicación del estímulo.

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Existen diferentes escalas de evaluación del tono muscular, pero la que mejorcaracterísticas reúne es la Escala Modificada de Ashworth (Bohannon y Smith, 1987)(cuadro 6.2).

Cuadro 6.2. Escala Modificada de Ashworth

0. Sin aumento del tono muscular

1. Aumento ligero del tono muscular, manifestado por captura y liberación, o por mínima resistenciaal final de la amplitud del movimiento cuando la parte afectada se mueve en flexión o extensión.

1+ Aumento ligero del tono muscular, manifestado por captura, seguido de resistencia mínima en elresto (menos de la mitad) de la amplitud del movimiento.

2. Aumento más pronunciado del tono muscular en la mayoría de la amplitud del movimiento, perola parte afectada se mueve con facilidad.

3. Aumento considerable del tono muscular, movimiento pasivo difícil.4. La parte afectada está rígida en flexión o extensión.

6.2. Evaluación de la función motora

El conocimiento sobre el control motor global de los usuarios es estudiado a través demúltiples escalas que permiten saber cuál puede ser el rendimiento global de lasdiferentes estructuras corporales (tronco, extremidades superiores, mano, extremidadesinferiores), de determinadas funciones corporales (por ejemplo, la deambulación, lamanipulación, etc.) o en situaciones clínicas particulares (pacientes con ictus, esclerosismúltiple, etc.). En este apartado se reflejan algunas de las más empleadas en el ámbito delas disfunciones físicas:

1. El Índice Motor (Collin y Wade, 1990) es un test valido y fiable que ofreceinformación sobre las alteraciones motoras y que lleva poco tiempo en suaplicación. Valora ítems como coger un cubo con el dedo índice y el pulgar, laflexión de codo, la abducción del hombro, dorsiflexión de tobillo, extensión derodilla y flexión de cadera.

2. La Motor Assessment Scale (Carr et al., 1985) es una evaluación funcionalpara pacientes que han sufrido un ictus, aunque también permite valorar lafunción motora de otro tipo de afecciones del sistema nervioso central. Enesta prueba el paciente necesita tener un buen estado de alerta y comprensión,así como ropa cómoda para su realización. Los materiales utilizados en estetest son: un vaso de plástico, ocho objetos en forma de gragea, dos tazas deté, una pelota de goma de 14 cm de diámetro, una cucharilla de postre, agua,un peine, un folio, un bolígrafo, un objeto cilíndrico similar a una jarra y unsaco pequeño de arena. Está formada por ocho ítems, cuya puntuaciónmáxima es de cuarenta y ocho puntos. La Upper limb/Upper extremity MAS

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(UL-MAS / UE-MAS) es la versión del MAS que solo utiliza los tres ítems quehacen referencia a la función de la extremidad superior y puede usarse demanera independiente. Cada ítem se puntúa con una escala jerárquica de 0 a 6puntos, siendo el 0 la puntuación que indica imposibilidad para realizar laprimera tarea de cada ítem y 6 la realización correcta de la sexta tarea. Elpaciente tiene que realizar cada ítem sin ayuda del evaluador. Este podrásujetar al paciente en ciertas posiciones, pero nunca asistir activamente elmovimiento o la acción salvo en las actividades en las que se especifica suparticipación.

3. El Arm Motor Ability Test (AMAT) (Kopp et al., 1997) fue diseñado paraevaluar la calidad y cantidad de movimiento funcional como resultado de losprotocolos de terapia por restricción del lado sano. Está formado por 13actividades funcionales que son simuladas con los materiales necesarios parasu realización (por ejemplo, cortar “carne” con plastilina). Su administracióntiene una duración entre treinta y cuarenta y cinco minutos. Presenta unaexcelente fiabilidad, aunque tienen menor sensibilidad a los cambios clínicosque la evaluación motora de Wolf.

4. El Wolf Motor Function Test (WMFT) (Wolf et al., 2001) cuantifica lahabilidad de los movimientos realizados por las extremidades superioresmediante actividades cronometradas que implican movimientos uni ymultiarticulares dentro de tareas funcionales. Presenta buenas característicaspsicométricas a lo largo de diecisiete actividades, donde dos de ellas midenfuerza y quince son graduadas en función del nivel de dificultad articularimplicado para su realización. Evalúa la velocidad de ejecución en segundos,la calidad del desempeño en una escala ordinal de seis puntos y la fuerzamuscular en kilogramos.

5. El Motor Activity Log (MAL) (Taub et al., 1993) es la herramienta diseñadapara valorar los resultados de la aplicación de la terapia por restricción del ladosano. Evalúa a través de una entrevista estructurada y mediante dos escalas lacantidad de participación de la extremidad parética y la calidad de la misma.Existen varias versiones de la misma.

6. La Fulg-Meyer Motor Assessment (FMA) (Fugl-Meyer et al., 1975) fuedesarrollada para evaluar la función motora, el equilibrio, y algunos aspectossensitivos y de la función articular en personas que habían sufrido un ictus.Sus ítems están basados en las fases secuenciales de recuperación motorapropuestos por Brunnstrom. La máxima puntuación es de sesenta y seis parala extremidad superior, treinta y cuatro para la extremidad inferior, catorcepara el equilibrio, veinticuatro para la sensibilidad, veinticuatro para laposición, cuarenta y cuatro para el rango de movimiento y también para eldolor articular (puntuación total, 250). Cada sección puede ser administradade manera independiente.

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6.3. Evaluación orientada a la actividad en terapia ocupacional

La evaluación del control motor, teniendo en cuenta el Modelo de FuncionamientoOcupacional, se caracteriza por un abordaje basado en la función del sujeto comointerpretación de la conducta motora con el fin de conocer los aspectos que limitan eldesempeño ocupacional. Esta conceptualización se clasifica dentro de los denominadosabordajes orientados a la actividad en terapia ocupacional para la rehabilitación delcontrol motor y se centran en un proceso de evaluación basado en un diagrama de flujocaracterizado por la participación activa del sujeto y la relevancia de sus roles personales,así como la interacción que se establece entre el contexto, la actividad y el sujeto(Sánchez-Cabeza, 2011) (figura 6.2).

Figura 6.2. Diagrama de flujo del proceso de evaluación de los abordajes orientados a la actividad en terapiaocupacional para la rehabilitación del control motor.

El proceso de evaluación comienza a través de la comprensión de los roles que elpaciente quiere, necesita o espera poder realizar y las actividades necesarias para poderrealizar dichos roles, lo que capacitará al terapeuta para el diseño de un plan detratamiento basado en actividades significativas y motivadoras para el sujeto. Aunque lasexpectativas y los roles de los sujetos pueden ser evaluados de manera no estandarizada

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o mediante entrevistas semiestructuradas, siempre que sea posible será recomendableaplicar sistemas estandarizados, como, por ejemplo, el Role Checklist (Hemphill-Pearson, 2007), el Role Change Assessment (Rogers y Holm, 2007) o el CORE (Client-Oriented Role Evaluation) (Toal-Sullivan y Henderson, 2004).

Posteriormente, el proceso de evaluación detallará cómo se encuentra el desempeñoocupacional del sujeto, es decir, toda la información relacionada con las AVD, el trabajo,el juego y el ocio. Ya que las tareas, las actividades y sus contextos son únicos para cadarol personal, son más adecuadas las evaluaciones que midan estas funciones bajo laperspectiva del sujeto, como por ejemplo, a través del Canadian OccupationalPerformance Measure (COPM) (Law et al., 1998) u otras herramientas similares. Esimportante conocer la percepción del paciente sobre su desempeño en las AVD, suparticipación para la toma de decisiones sobre lo que es realmente discapacitante para élen las diferentes áreas evaluadas, así como el grado de satisfacción al realizar dichasactividades. Mientras se lleva a cabo la evaluación del desempeño ocupacional elterapeuta debe observar tanto los resultados de la ejecución como el proceso del mismopara comprender cómo se pueden estar manifestando las limitaciones en las capacidadesmotoras o si se están utilizando conductas motoras compensatorias con el fin de adquirirmetas funcionales. Por ejemplo, cuando le solicitamos a un sujeto que se ponga unacamiseta durante el proceso de evaluación en presencia de un diagnóstico particular,observaremos conductas motoras predominantes sobre otras, la flexibilidad para variar ono de acción motora, la eficacia de esas acciones, y la capacidad para aprender nuevasestrategias. Es importante en esta fase determinar la posible estabilidad de las conductasmotoras observadas. Aquellas que son susceptibles de ser cambiadas, es decir, no estánestablecidas o se encuentran en transición, demandarán menor cantidad y esfuerzorehabilitador que aquellas que se encuentren establecidas. Este hecho ayudará adeterminar la posibilidad de cambio o no y por lo tanto las estrategias de tratamiento queposteriormente serán utilizadas en el proceso de terapia ocupacional que se orientaránhacia un abordaje funcional, compensatorio o rehabilitador.

A continuación se procederá a la selección y análisis de las actividades en función delos deseos del sujeto, es decir, puede que haya identificado como actividad relevanteaunque sea difícil de llevar a cabo. El terapeuta usará el análisis de la actividad paradeterminar si es compatible la demanda de dicha tarea con las capacidades del sujeto y elcontexto en el que tenga lugar su puesta en práctica.

Cuadro 6.3. Marco de evaluación de los abordajes orientados a la actividad en terapiaocupacional para la rehabilitación del control motor

1. Roles del sujeto– Identificar los roles del paciente y valorar su mantenimiento o modificación.– Determinar cómo podrán llevarse a cabo los roles futuros: trabajador, estudiante, amigo, miembro de la

familia, cuidador, etc.

2. Conocimiento sobre las áreas de ocupación (AVD)

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– AVD básicas: alimentación, aseo personal, movilidad funcional, vestido, control de esfínteres,transferencias, baño-ducha.

– AVD instrumentales: cuidado del hogar, manejo de dinero, realización de compras, cuidado de otros,comunicación, tareas domésticas, etc.

– Trabajo: actividades laborales relacionadas, participación, jubilación, voluntariado.– Juego-ocio: tareas individuales acordes a los gustos y preferencias del sujeto.

3. Selección y análisis de actividades

– El terapeuta observa la importancia que tiene la actividad para el sujeto con el fin de identificar quécomponentes del desempeño y del entorno limitan o facilitan su realización.

– Las características de la actividad deben ser lo más similares posibles al entorno y los objetosnecesarios para llevarse a cabo en la vida real.

4. Persona (componentes del desempeño)

– Cognitivos: orientación, atención, memoria, funciones ejecutivas, aprendizaje, resolución de problemas,generalización, etc.

– Psicosociales: valores, intereses, autoconcepto, habilidades interpersonales, habilidades sociales,manejo del tiempo, autocontrol, etc.

– Sensoriomotoras: fuerza, resistencia, rango de movimiento, coordinación, sensibilidad, sensorialidad,control postural, procesamiento de la información, etc.

5. Entorno (contexto del desempeño)

– Físico: objetos, herramientas, productos de apoyo, animales, construcciones arquitectónicas,habitaciones, etc.

– Socioeconómico: apoyo social, familia, amigos, cuidadores, grupos sociales, recursos económicos,etc.

– Cultural: etnia, familia, actitudes, valores, creencias, costumbres, expectativas sociales.

De esta forma pueden ser detectados los factores personales que limitan el desempeño,las características de la actividad que la hacen más fácil o más difícil y la influencia de losfactores contextuales que permiten que pueda completarse o no con éxito. Estos aspectosse denominan parámetros de control y son esenciales para la gradación de las actividadesdurante el tratamiento. Durante este proceso el terapeuta se plantea cuáles pueden ser lasrazones del pobre rendimiento motor que está siendo observando durante la realizaciónde la actividad. Una vez que son identificados estos factores (razones para la ineficaciade la conducta motora) el proceso de terapia puede ser dirigido de manera más eficaz,precisa e individualizada, y el terapeuta debe estudiar la interacción entre estos sistemas(sujeto, actividad, entorno) a través de una evaluación cualitativa que dependerá delrazonamiento clínico relacionado con las prioridades y las posibilidades de producirsecambios terapéuticos en la conducta motora observada.

El siguiente paso consiste en seleccionar evaluaciones específicas para valorar losaspectos personales y del contexto que se sospecha están actuando como parámetros decontrol, esto ahorrará tiempo y esfuerzo al terapeuta durante el proceso de evaluación, yaque bajo esta perspectiva no se dedicarán esfuerzos a otras variables que no son

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significativas para el desempeño ocupacional del usuario. Existen evaluaciones quevaloran uno o varios aspectos críticos del entorno o de los factores personales dentro delárea del desempeño ocupacional con el objetivo de detectar estos parámetros de control.Bajo esta conceptualización, abordajes orientados a la actividad en terapiaocupacional para la rehabilitación del control motor, escalas como la A-ONE facilitanla valoración de los componentes perceptivos y cognitivos dentro del contexto de lasAVD o como el AMPS, que mide habilidades y procesos motores subyacentes aldesempeño ocupacional durante la realización de AVD.

Por último, la evaluación del entorno del sujeto debe considerar los contextosestablecidos por la AOTA (2008) con respecto a las áreas: físicas, sociales, culturales,personales o temporales, ya que está demostrada la influencia que estos entornos puedenejercer sobre el desempeño ocupacional.

Este proceso dinámico permite tener una visión global basada en la funcionalidad dela disfunción física que presenta el usuario (cuadro 6.3).

6.4. Evaluación del control de tronco

Las alteraciones que afectan al control de tronco tienen repercusiones muy variadas:dificultan el control motor de las extremidades superiores e inferiores, aumentan losriesgos de caída, facilitan la aparición de deformidades y contracturas musculares,dificultan la interacción con el entorno, producen alteraciones perceptivas debido a lamala alineación con respecto a la cabeza y el cuello, facilitan la aparición de trastornosrelacionados con la deglución, disminuyen la independencia para las AVD básicas einstrumentales, y alteran la funcionalidad y tolerancia a la sedestación, bipedestación,equilibrio y a la función global del sujeto. Su presencia y falta de recuperación se asociacon mal pronóstico para la independencia funcional.

La adecuada evaluación e intervención del tronco depende de una aguda capacidadde observación por parte del terapeuta y demanda que el tronco del sujeto estédescubierto con el fin de evitar dificultades añadidas por la presencia de la ropa. Elterapeuta debe darse cuenta del más mínimo cambio que pueda producir algún efectosobre la actividad muscular y la alineación del tronco, por ejemplo, un ligerodesplazamiento de los hombros hacia atrás resulta en la activación de la extensión,mientras que hacia delante se produce la activación de la flexión del tronco. El troncodebe ser evaluado en diferentes posturas relacionadas con las AVD: en decúbitoincluyendo rodar, girar, elevar, etc.; en sedestación, mediante actividades con lasextremidades superiores e inferiores como vestirse, asearse, etc., y en bipedestación,mediante actividades de alcance funcional, como, por ejemplo, coger la ropa del armario,abrir los muebles de la cocina, etc.

Al llevar a cabo la exploración funcional del tronco es necesario tener en cuenta loslímites de estabilidad, es decir, los límites de un área del espacio en el que el sujetopuede mantener su posición sin cambios en la base de sustentación. La estabilidadpercibida por el sujeto podría coincidir o no con estos límites, en cuyo caso pueden

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existir riesgos para las caídas cuando el paciente percibe que estos límites son mayoresque lo real, o restricciones en la participación, cuando percibe que son menores que loreal, como, por ejemplo, al no coger un objeto del suelo, etc. Esta percepción podríarelacionarse con otras alteraciones de carácter cognitivo o perceptivo, como alteracionesdel esquema corporal, síndromes de negligencia, dificultades para la discriminaciónderecha e izquierda, etc. Los límites de estabilidad también se relacionan con laconciencia sobre la postura que presenta el sujeto, lo que estimulará la interpretación y elconocimiento sobre la buena o mala alineación corporal.

El proceso de observación sobre la alineación correcta o incorrecta del tronco tendrálugar con el sujeto en sedestación sentado frente al terapeuta y las extremidadessuperiores apoyadas suavemente sobre su regazo. Las causas más frecuentes de unaincorrecta alineación en sedestación estática o las hipótesis que el terapeuta se puedeplantear son:

– Un aumento de la actividad musculoesquelética de un lado del tronco.– La incapacidad para el reclutamiento muscular o debilidad muscular.– El acortamiento de los tejidos blandos.– La presencia de deformidades estructuradas.– Alteraciones del esquema corporal.– La incapacidad para percibir la línea media corporal.

Es importante recordar que la postura observada puede ser como consecuencia demás de una alteración, así como que puede ser debida a diferentes causas, es decir,cuando observamos a un paciente con su tronco inclinado hacia un lado puede ser debidoa diferentes causas que darían como resultado esta posición.

En sedestación es frecuente la presencia de una inclinación pélvica posterior juntocon la extensión de la cadera y la flexión de la columna torácica, que podría deberse a:

– La debilidad o carencia de extensores de tronco, particularmente de la pelvis yde la columna lumbar.

– La presencia de contracturas establecidas a nivel de la columna torácica.– La debilidad abdominal, que conlleva cambios en el centro de gravedad y una

disminución de la potencia de la pared anterior del tronco, así comoinestabilidad posterior que aumenta considerablemente el riesgo de caídas.

Cuando observamos el acortamiento del tronco hacia un lado, que podríadenominarse lado afecto, pueden existir varias causas:

– Que haya una insuficiencia de los elevadores del hombro del lado afecto(presencia de un hombro deprimido).

– Que exista un aumento de la actividad muscular en los depresores de laescápula.

– La presencia de alteraciones perceptivas que impiden reconocer la línea media o

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dificultan la transferencia de peso hacia el lado sano y que como consecuenciapodrían provocar un acortamiento de la musculatura del lado afecto.

– El aumento de la actividad muscular o acortamiento de los flexores laterales deltronco.

– La presencia de inseguridad para la transferencia del peso corporal hacia el ladoafecto.

Mediante la observación también podemos determinar de manera práctica la correctaalineación o no del tronco (cuadro 6.4).

Es importante la observación del tronco durante el desempeño de las AVD tras laobservación estática, en actividades como, por ejemplo, el vestido de prendas de troncosuperior e inferior o tareas de aseo personal. Durante las actividades de alcancefuncional se requieren las respuestas del tronco para diferentes funciones:

– Proporcionar estabilidad proximal que facilite la función distal desde un punto devista biomecánico.

– Estimular la capacidad para interactuar con el entorno aumentando la distanciade alcance.

– Prevenir las caídas, ya que, una vez superada la distancia de alcance de lasextremidades superiores se requiere capacidad funcional del tronco para realizarmovimientos eficientes en dichas extremidades.

Cuadro 6.4. Alineación funcional normal e incorrecta del tronco

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En función de la localización del objeto a alcanzar se producen cambios en latransferencia del peso en el tronco (tuberosidades isquiáticas), y se puede valorar no soloestos aspectos, sino la relación que existe entre la movilidad de la cintura escapular con lacintura pélvica de forma práctica y sencilla. Por ejemplo, al colocar un objeto a la alturade la cabeza del paciente más allá de la longitud de su brazo la respuesta en el troncoesperable será la extensión, inclinación pélvica anterior y la transferencia del peso hacia elplano anterior, o al situar un objeto en el suelo entre sus pies, la respuesta será la flexiónde tronco con transferencia de peso anterior, o bien, al situar un objeto al lado del troncoa la altura del hombro pero más allá de la longitud del brazo se producirá en el tronco unacortamiento del lado contralateral, con la elongación del lado ipsilateral y una elevaciónde la cadera contraria, etc.

Los objetivos durante la observación de los alcances funcionales son:

– Valorar que los movimientos del tronco y las extremidades superiores estáncoordinados para lograr con éxito las tareas.

– Estimar los riesgos potenciales de caídas.– Detectar asimetrías corporales durante los alcances.– Evaluar objetivamente los límites de estabilidad percibidos por el paciente.– Conocer en qué direcciones el paciente es capaz o no de alcanzar más allá de la

longitud de la extremidad superior.– Investigar qué factores (debilidad, rigidez, etc.) disminuyen o modifican el rango

articular del movimiento.

Como norma general, el control de tronco flexor se activa desde la sedestacióncuando los hombros se mueven por detrás de las caderas, o cuando el tronco se muevedesde una superficie de contacto (en decúbito supino, por ejemplo) y durante lasactividades de rotación de tronco. Por otra parte, el control de tronco extensor se activadesde la sedestación cuando los hombros se mueven por delante de las caderas, o cuandoel tronco se mueve desde el plano anterior hasta la alineación normal (recto) y durante lasactividades de “puente”, es decir, cuando se separa la espalda y glúteos con apoyo sobrelos talones y la cabeza o escápulas.

Gillen (2011) propone un análisis más detallado del rendimiento motor del troncodesde un punto de vista funcional, con el fin de valorar la fuerza y el control de losgrupos musculares: flexores, extensores, inclinadores y rotadores del tronco. Para llevarlaa cabo el sujeto se encuentra sentado recto frente al terapeuta en una camilla con los piesapoyados en el suelo.

– Flexores de tronco o control flexor del tronco (figura 6.3): se le solicita alpaciente que se encuentra sentado recto (1) que mueva lentamente sus hombrospor detrás de las caderas (control excéntrico) (2) y mantenga la posición hasta elfinal del movimiento (control isométrico). Posteriormente se le solicita que se

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desplace hacia delante (3) (control concéntrico) hasta alcanzar la posición departida.

Figura 6.3. Control flexor de tronco.

– Extensores de tronco o control extensor del tronco (figura 6.4): el paciente seencuentra sentado con una postura relajada del tronco (espalda ligeramenteflexionada, no está recta la columna) con la cadera basculada posteriormente (1)y se le solicita que extienda el tronco a la vez que coloca la pelvis en unaposición neutra o en ligera anteversión (2). De esta forma se valora el controlextensor concéntrico del tronco, que es un prerrequisito para actividades devestido de tronco inferior y de alcance con la extremidad superior hacia delante.Con el paciente sentado en posición recta (A) el evaluador le solicita quemantenga la espalda tan recta como pueda al tiempo que se inclina hacia delante(B). De esta forma se valora el control extensor excéntrico del tronco.

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Figura 6.4. Control extensor de tronco.

– Inclinadores o flexores laterales del tronco (figura 6.5): el paciente se encuentrarecto en sedestación (1), la pelvis está fija y la parte superior del tronco flexionalateralmente hacia la camilla (2), este gesto permite valorar la contracciónexcéntrica de los grupos musculares contralaterales al lado de la inclinación y elacortamiento de los ipsilaterales. Posteriormente se le solicita que vuelva a laposición de partida (3) (control concéntrico del lado contralateral). Desde laposición de partida puede valorarse también el movimiento iniciado desde laparte baja del tronco y de la pelvis, donde la posición final da como resultado laelongación de la musculatura del tronco donde se transfiere el peso y elacortamiento de la musculatura del tronco donde no se transfiere, lo que implicauna contracción concéntrica del lado acortado (4).

Figura 6.5. Control flexor lateral del tronco.

– Rotadores de tronco: los principales músculos que llevan a cabo esta funciónson los oblicuos. Cuando un sujeto rota el tronco hacia el lado izquierdo eloblicuo derecho externo y el izquierdo interno son reclutados. La rotación deltronco es un prerrequisito para las AVD que implican cruzar la línea media conlas extremidades superiores. Con el paciente en sedestación recta y la pelvis en

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una posición neutra, se le solicita que lleve su brazo cruzando la línea mediahacia el suelo (flexión y rotación) para ambos lados. Para valorar la extensióndel tronco con rotación se le solicitará que manteniendo la parte superior deltronco estable mueva una cadera hacia detrás, como cuando nos vamos sentadopoco a poco buscando el respaldo de una silla, para ambas caderas. También sele puede solicitar que en decúbito supino intente despegar el hombro de lacamilla dirigiéndolo a la cadera contraria como si fuera a girar el cuerpo paralevantarse, explorando ambos lados (oblicuos).

6.5. Evaluación de la destreza y la coordinación

La destreza se define como los movimientos precisos y voluntarios utilizados paramanipular pequeños objetos durante una tarea específica (Backman et al., 1992). Implicala acción delicada y armónica de grupos de músculos que trabajan juntos para producirun movimiento deseado y que normalmente forma parte de la evaluación integral de lamano. La evaluación de la destreza proporciona una forma única de valorar la funciónneuromotora de la mano, ya que la sensibilidad y la fuerza han de combinarse de maneramuy precisa para producir las habilidades manipulativas necesarias que constituyen losmovimientos de destreza. La destreza incluye dos aspectos: la destreza manual, o lacapacidad para manipular objetos con la mano, y la destreza motora fina, como un enteseparado de los movimientos manuales groseros necesarios para lograr suficienteshabilidades de destreza manual.

Los resultados obtenidos tanto de la destreza manual como de la capacidad paradesarrollar movimientos finos pueden servir para cuantificar y predecir la capacidad odiscapacidad de un sujeto solicitándole movimientos rápidos y precisos de sus manosmientras interactúa con los objetos y herramientas relacionados con las actividades de lavida diaria básicas e instrumentales.

Las medidas de resultados relacionadas con la destreza son importantes paradetectar cambios clínicamente significativos en pacientes con diferentes alteraciones, paraproporcionar datos relacionados con el desempeño laboral, y para clasificar la severidadde las lesiones y el grado de recuperación de las mismas en diferentes poblaciones(Greenhalgh et al., 1998). La selección del instrumento apropiado dependerá de variosfactores que incluyen no solo aspectos clínicos sino también materiales, como el precio yel tiempo del que se dispone para llevar a cabo el proceso de evaluación. No podemosolvidar las características cualitativas y psicométricas del instrumento que seleccionemos.

Es frecuente que la mayoría de las pruebas midan la destreza en sedestación, por loque se hace necesario recordar que la destreza debe ser medida también en bipedestacióny, si fuera posible, de manera dinámica, ya que la implicación real de la destreza seproduce durante la ejecución de las actividades de la vida diaria, donde muchas de ellaspresentan componentes dinámicos más que estáticos, como, por ejemplo, abrochar losbotones de una camisa, subir cremalleras, echar azúcar en la leche, verter agua de la jarraal vaso, etc.

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La velocidad de manipulación, la precisión de movimientos, la prensión y liberaciónde objetos y diferentes patrones de prensión son elementos que constituyen la destreza yque pueden ser valorados mediante distintos instrumentos (cuadro 6.5).

Cuadro 6.5. Instrumentos de evaluación de la destreza y coordinación

Nine Hole Peg Test Este test consiste en la introducción de nuevefilamentos situados en un recipiente dentro denueve agujeros colocados en un tablero y suposterior vuelta al lugar de origen (poner y quitarlos filamentos). La prueba es cronometrada;comienza el tiempo en el momento en que se cogeel primer filamento y acaba cuando es quitado elúltimo. El tablero con los agujeros se sitúa en lalínea media del tronco del paciente, quedando elrecipiente en el lado de la mano que vaya a serevaluada. Los resultados se comparan con datosnormativos.

Minnesota Dexterity Test El test de Minnesota consta de un maletín que tienedos tableros plegables perforados donde seintroducen diferentes cilindros que presentan doscolores (rojos y negros). La prueba escronometrada. En todos los subtests que presentaexiste un “set de posicionamiento” del paciente queindica la colocación del material y el orden derealización. Lleva a cabo las siguientesevaluaciones: “test de colocación”, “test de giro”,“test de desplazamiento”, “test unimanual de giro ycolocación” y “test bimanual de giro y colocación”.Proporciona datos normativos en función deltiempo en segundos y el número de ensayosllevados a cabo para cada prueba. Ha sido utilizadocomo herramienta de selección para trabajadoresmanuales.

O’Connor Finger DexterityTest

El test de O’Connor fue desarrollado para medir laprecisión de movimiento y la destreza manual entrabajadores de alta especialización manipulativa(joyeros, relojeros, etc.). Consta de un tableroperforado y un recipiente donde se encuentranmúltiples monofilamentos de acero que deben serintroducidos de tres en tres en el tablero en el

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menor tiempo posible. A mitad de la prueba(cuando el sujeto ha completado la mitad deltablero) se registra un tiempo parcial queposteriormente será aplicado a una fórmulamatemática para la obtención del resultado final alconcluir la evaluación. Los datos normativos seofrecen de acuerdo al tiempo de ejecución total enfunción del género.

Purdue Pegboard Test Este test cronometrado determina que el pacienteesté sentado frente a una mesa en posicióncómoda, con el tablero situado en la línea media deltronco. El tablero presenta cuatro recipientes quecontienen, arandelas, tubos y filamentos, que sedispondrán de diferente manera en función de ladominancia manual del sujeto. Con respecto almodo de aplicación, al igual que el resto de pruebascomentadas en este capítulo, se le explica alpaciente la prueba y se le hace una demostraciónde cada test que le va a ser administrado. Estácompuesto por los siguientes subtest: “manoderecha” (introducción en treinta segundos declavijas en el tablero), “mano izquierda” (similar ala anterior), “ambas manos” (a la vez de manerabimanual y contabilizando el número de pares declavijas introducidas correctamente), “ensamblaje”.La prueba de ensamblaje refleja el concepto detrabajo continuo de ambas manos por parte delsujeto, donde en un minuto tiene que introducirtantos ensamblajes como le sea posible, siendo unensamblaje el acto que implica que una clavija conla mano derecha es introducida, seguido de unaarandela con la izquierda, seguido de un tubo con laderecha y finalizando con una arandela con lamano izquierda. Existe también una puntuación (noejecutable) que se deduce del resultado de laspruebas de “mano derecha”, “mano izquierda” y“ambas manos”.

Grooved Pegboard Test Esta prueba requiere coger y colocar los filamentosde acero a la vez que han de orientarse para poderser introducidos de manera correcta en el tableroagujereado a través de diferentes orientacionesespaciales. El tablero es situado en la línea media

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del paciente próximo al borde de la mesa y elcontenedor alejado de este. Se lleva a cabo primeroel registro en segundos del tiempo total encompletar un ensayo desde que el paciente pone elprimer filamento al último o es interrumpida laprueba; pasados cinco minutos se puedeinterrumpir el test, si fuera necesario, clasificandoel test como “A” (en grado de dificultad). Seregistran el número de errores en cada ensayo y sedefine un droop como una caída no intencionadade un filamento desde que el paciente intentacogerlo hasta que intenta introducirlocorrectamente. Por último, se registra el número defilamentos colocados correctamente en cadaensayo. Para cada mano las tres puntuaciones sesuman: tiempo total, número de “drops”, y elnúmero total de filamentos movidos correctamente.La correlación de este test es alta con trabajos enlos que se precisa rapidez, destreza digital ymanual.

Box and Block Test Esta prueba mide la capacidad motora grosera quetiene el paciente para mover bloques con la manodominante y la mano no dominante en un tiempopreestablecido, pasándolos de un contenedor a otrodividido por un tablero de una determinada altura.Es importante situar en la línea media del tronco eltablero y que el examinador se ponga frente alpaciente para poder observar que los dedostraspasan la “barrera” al transportar los bloques. Sele indica al sujeto que pase tan rápido como puedalos bloques de un lugar a otro pasando las puntasde los dedos la “barrera”; el evaluador realizará tresejemplos.

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7Evaluación del rango articular, la fuerza

muscular y la tolerancia al esfuerzo

Poder movernos (rango articular) y utilizar las extremidades con suficiente fuerza duranteun periodo de tiempo (resistencia) determinado es esencial para poder llevar a cabo lamayoría de las AVD. Por ejemplo, si una persona no puede flexionar completamente sucodo, o está demasiado débil para sujetar un tenedor o se cansa demasiado al llevar sumano a la altura de la cabeza en pocos ensayos, probablemente tenga dificultades paraalimentarse o hacer determinadas tareas relacionadas con el cuidado personal (lavarse losdientes, peinarse, etc.). Puesto que las alteraciones en estas capacidades pueden tenerserias consecuencias para el desempeño ocupacional de las personas, deben formar partedel proceso de evaluación ocupacional, junto con la valoración del contexto y lasdemandas de las actividades realizadas.

Dependiendo del diagnóstico por el que el sujeto es derivado a terapia ocupacional,puede ser mejor llevar a cabo un screening sobre el estado de su movilidad y fuerzamuscular que una evaluación específica de cada una de las articulaciones y de los gruposmusculares, ya que este hecho podría consumir un excesivo tiempo si realmente no esnecesario. A menudo es recomendable registrar información de unas áreas mientras seestá llevando a cabo la evaluación formal de otras; este proceso es inherente a la prácticaclínica y en muchas ocasiones constituye parte de la evaluación funcional, es decir, lasevaluaciones proporcionan dos fuentes de datos: por un lado, aquellos para los cualesestán diseñados obtener su información, y otros que se derivan del propio proceso deevaluación. En ocasiones, pueden ser estos segundos más relevantes para lainterpretación de las repercusiones que podrían estar ocasionando las disfunciones en eldesempeño ocupacional del sujeto. Por ejemplo, cuando un paciente ha tenidoinmovilizada durante semanas su extremidad superior por alguna causa traumatológica ensu mano o muñeca, es probable que pudiera presentar dificultades en la articulación delcodo o del hombro debido a la postura de protección o para evitar el dolor que le haocasionado la alteración en la mano o muñeca. En un screening inicial se valorará si estasarticulaciones presentan limitaciones que demanden evaluaciones específicas, ya quefuncionalmente no tendrían por qué necesitar estos procedimientos de evaluación. Deigual forma, puede estar mejor indicado una valoración grosera de la fuerza muscular queun test individual de todos los grupos musculares. Durante el screening si se observaraun determinado patrón de debilidad muscular (por ejemplo, que afectara a unadeterminada rama nerviosa) sí estaría indicado un balance muscular analítico para

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obtener la mejor información posible, si no, no sería necesario.

7.1. Rango articular. Evaluación funcional y goniometría

Cada articulación puede moverse en diferentes direcciones y presenta limitaciones demovimiento cuyo origen es su propia configuración anatómica, así como la integridad delos tejidos que la rodean. En presencia de una disfunción física que afecte a laarticulación o a los tejidos que la rodean puede alterarse el movimiento y limitar elfuncionamiento ocupacional.

La valoración del recorrido articular es una técnica de análisis que permite conocer elmovimiento del eje articular, así como detectar la presencia de dolor y de alteracionessensitivas al final de un movimiento, lo que le confiere aspectos cualitativos ycuantitativos. Ya que la valoración articular es subjetiva, carece de fiabilidad, esindispensable recurrir a instrumentos que permitan la objetivación y la cuantificación delmovimiento. Existen diferentes técnicas de aplicación, que tendrán que adaptarse a lasnecesidades clínicas del paciente. En general, se puede medir en valores angulares congoniómetros, en centímetros o mediante la práctica de pruebas con puntuación.

El goniómetro es un instrumento que sirve para medir ángulos. Existen diferentestipos en el mercado: de dos ramas unidas por un eje común, los que proporcionan unareferencia constante al eje vertical, inclinómetros, etc. La localización de los tres puntosútiles para las mediciones debe ser precisa y, si es posible, corresponder a puntos óseosde referencia. El eje del goniómetro se sitúa en el centro articular, el brazo fijo endirección a un punto óseo de referencia del segmento proximal, y el brazo móvil hacia unpunto óseo de referencia del segmento distal. Para que las mediciones no pierdanfiabilidad han de evitarse las compensaciones. Deben ser comparativas con respecto allado contralateral para acercarse lo más posible a las variaciones individuales de cadapaciente, teniendo en cuenta que las amplitudes del lado dominante (en la extremidadsuperior, fundamentalmente) son mayores. Si no hay un lado “sano” será necesariotomar como referencia los datos normativos existentes (Norkin y White, 2009).

Las mediciones se practican con movimientos activos y pasivos:

– Rango pasivo de movimiento: es la capacidad de la articulación para moverse através de su arco normal mientras está relajada y siendo movida por un agenteexterno (examinador, la mano contralateral o la fuerza de la gravedad). Suslimitaciones indican problemas dentro de la articulación, por ejemplo, rigidezcausada por acortamientos ligamentosos o capsulares, disminución del espacioarticular o calcificaciones o recrecimientos óseos. También puede señalarrigideces musculares del grupo antagonista. Es necesario tener precaución conesta movilidad en las fases agudas de determinados procesos, ya que podríaaumentar la lesión.

– Rango activo de movimiento: es el movimiento resultado de la contracciónmusculotendinosa, normalmente debido a una contracción muscular voluntaria.

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Las limitaciones podrían deberse a múltiples causas: debilidad de la musculatura,pérdida de la continuidad, adherencias o inflamación del tendón, y alteracionesen la conducción nerviosa, entre otras (Ellis y Bruton, 2002).

El dolor es una causa de limitación que se debe tener en cuenta en todos los casos.Cuando no existen contraindicaciones médicas para la valoración del rango pasivo y

activo de movimiento es importante considerar los siguientes aspectos metodológicos:

1. Conocer el movimiento pasivo y activo ayuda a determinar la causa de lalimitación.

2. Medir el rango de movimiento de manera consistente y secuencial, es decir, alinicio y al final de la sesión de tratamiento para valorar la causa subyacente ydeterminar la mejor estrategia de intervención.

3. Evitar provocar más rango pasivo de movimiento cuando se desconozca lacausa que lo provoca, particularmente si es un proceso traumatológico.

En ocasiones, la colocación del goniómetro es compleja cuando existen heridas,cicatrices, edema u otros procesos; en ese caso debemos reflejar la posición seleccionadapara sucesivas mediciones. La hiperextensión de las articulaciones se registra con el signomás (+) y la pérdida del recorrido articular completo con el signo menos (–). Desde unpunto de vista clínico, y dada la importancia que tiene para la funcionalidad el estadoarticular de la extremidad superior y las manos, es relevante destacar que cuando el rangoarticular de los dedos está limitado es importante valorar, en cuanto sea posible laexploración pasiva y activa, si la limitación se debe a rigidez articular, acortamiento de lostendones extrínsecos o adherencias, o acortamiento de los tendones intrínsecos. Para ellopodemos seguir los siguientes pasos:

1. Medir y registrar la flexión y la extensión compuesta de los dedos con lamuñeca en posición neutra o ligeramente en extensión.

2. Comparar la flexión y extensión compuesta de los dedos con la muñecacompletamente extendida y completamente flexionada (para determinar siexisten acortamientos o adherencias de los tendones extrínsecos).

3. Valorar el rango articular de cada articulación de los dedos de maneraindividual, con la articulación proximal en posición neutra para determinar si lalimitación del movimiento está aislada en la articulación, independientementede la posición de las articulaciones proximales.

4. Medir el rango pasivo de movimiento de los dedos y compararlo con el rangoactivo nos proporcionará información sobre las adherencias tendinosas quepodrían limitar el movimiento activo (Seiler, 2002).

Desde un punto de vista funcional, la valoración del rango articular a través de lagoniometría en ocasiones no es posible por diferentes motivos, si el lector lo desea puedeencontrar en excelentes manuales específicos cómo llevar a cabo la goniometría de las

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extremidades; este no es el objetivo del presente capítulo, ya que el interés se centra enlas pruebas que van dirigidas al conocimiento del movimiento empleado en lasactividades de la vida diaria a través de la solicitud de determinados gestos funcionales(véase cuadro 7.2).

7.2. Fuerza muscular

El balance muscular se lleva a cabo de diferentes formas documentadas en numerososmanuales. La descripción de cómo aplicar la resistencia a cada músculo de la mano, lamuñeca, el codo y el hombro va más allá de los objetivos de este capítulo. Existenexcelentes trabajos donde se explican estás maniobras con detalle, como, por ejemplo, enMuscles: Testing and Function (Kendall et al., 2010).

De manera general podemos distinguir dos grandes formas de valoración: por unlado, la que se centra en el análisis detallado de un músculo, y por otro lado, la que sebasa en la valoración de los movimientos más que en el músculo individualmente, estaúltima será motivo de explicación en este capítulo dado su carácter práctico. En estesentido el grado obtenido en la evaluación muscular manual representa el rendimiento detodos los músculos participantes en el movimiento ejecutado. El sistema de graduaciónutilizado valora 6 grados que van desde el 5 al 0, de manera cualitativa y teniendo encuenta diferentes factores de evaluación y respuesta (cuadro 7.1).

Cuadro 7.1. Graduación de los resultados de las evaluaciones musculares manuales

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Existen dos procedimientos para la realización del balance muscular manual:

– Pruebas de rotura: aquellas en las que la resistencia manual a un segmento seproduce tras haber completado su amplitud de movimiento o tras haber sidocolocado en su amplitud límite por el examinador; la resistencia es la fuerzaque actúa en dirección opuesta al movimiento muscular, aplicada en la direccióndel vector resultante de las fuerzas del músculo, y se solicita al sujeto que nopermita que el examinador “rompa” la posición mediante la aplicación deresistencia manual; es el procedimiento más utilizado.

– Pruebas de resistencia activa: aquellas en las que la aplicación de resistenciamanual es opuesta a la contracción activa de un grupo muscular; durante elmovimiento el evaluador aumenta gradualmente la resistencia manual hastaalcanzar el máximo que puede superar el sujeto, con lo que cesa el movimiento;requiere entrenamiento y destreza y presenta mayor número de errores en surealización.

La aplicación de la resistencia ha de cumplir unos requisitos:

– Debe seguir los fundamentos de la relación longitud-tensión de los músculos yde la mecánica articular (brazo de palanca).

– El punto de aplicación estará próximo al extremo distal del segmento en el que seinserta el músculo (con algunas excepciones).

– No debe ser nunca brusca ni irregular (entrecortada), de modo uniforme ygradual hasta alcanzar la máxima intensidad tolerada.

– La localización y su invariabilidad en evaluaciones repetidas es crítica para lavalidez de la valoración manual.

– Se aplicará en dirección opuesta al vector resultante de las fuerzas.

El examinador previo a la realización de la prueba tiene que:

– Conocer la localización y características anatómicas de los músculos a evaluar,así como la dirección de las fibras musculares y del vector resultante de lasfuerzas.

– Saber las sinergias motoras existentes en la ejecución del movimiento solicitadoy los posibles patrones de sustitución.

– Utilizar de manera consistente el método estandarizado, así como para lastécnicas de posicionamiento y estabilidad.

– Detectar la actividad contráctil durante la contracción y relajación, sobre todocuando la actividad muscular es mínima.

– Apreciar la laxitud, la deformidad o la desviación de la norma respecto a laamplitud del movimiento.

– Comprender que el vientre muscular no debe cogerse excepto para valorar lahipersensibilidad, el dolor o la masa muscular.

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– Identificar los músculos de la misma inervación, lo que asegurará una evaluaciónmuscular completa y una interpretación exacta de los resultados.

– Modificar los procedimientos cuando así lo requieran las circunstancias sincomprometer la fiabilidad.

– Comprender el efecto de la fatiga y de la pérdida de sensibilidad sobre elmovimiento.

Con respecto a la población a la que se aplica la exploración, son modificados losprocedimientos de graduación pero no la técnica de la prueba, como por ejemplo: enpoblación infantil, personas entrenadas en competición, población adulta y poblaciónmayor. Existen algunas variables relacionadas con el paciente que podrían modificar losresultados de la prueba:

– La intencionalidad, la comprensión y el grado de motivación.– La capacidad para soportar molestias o dolor y la destreza motriz necesaria para

realizar la evaluación.– Las costumbres culturales, sociales y de género pueden plantear dificultades para

la palpación y la exposición corporal.– Las diferencias de tamaño y de características entre los músculos grandes y los

pequeños pueden causar variaciones en la graduación.

La asignación de una graduación al balance muscular comprende los siguientesfactores:

– Factores subjetivos: la impresión del examinador sobre la intensidad de laresistencia necesaria antes de comenzar la prueba y la intensidad de laresistencia que tolera realmente el paciente son dos claros ejemplos.

– Factores objetivos: la capacidad del paciente para completar la amplitud delmovimiento o mantener la posición una vez alcanzada, así como desplazar unaextremidad en contra de la gravedad o parcialmente. En ambos casos laexploración del balance muscular demanda juicio clínico.

En la práctica clínica es importante recordar el concepto de “amplitud demovimiento disponible”, que constituye la amplitud de movimiento completa para esepaciente en ese momento, aunque no sea la amplitud normal del movimiento. Es decir,será sobre esta amplitud donde se determine la graduación en las pruebas de balancemuscular (Kendall, 1991).

El conocimiento de la fuerza muscular puede también obtenerse a través de lautilización de instrumentos como el dinamómetro manual y el calibre de presión digital,que nos aportarán datos objetivos y estandarizados. El procedimiento para ambaspruebas se basa en que para cada medida de fuerza el sujeto se encuentra sentado con elhombro en aducción y rotación neutra, el codo flexionado 90°, el antebrazo en posiciónneutra (intermedia) y la muñeca entre 0° y 30° de dorsiflexión y entre 0° y 15° de

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desviación cubital. El resultado se obtiene a través de la media de tres intentos paraambas manos (dominante y no dominante). El calibre de presión digital permite obtenertres mediciones diferentes en función de la pinza evaluada: pinza término-terminal, pinzasubtérmino-terminal, o pinza palmar (Mathiowetz et al., 1985).

El balance muscular es esencial para documentar y evaluar las mejoras durante eltratamiento cuando existe debilidad relacionada con lesiones o compresiones nerviosas.Identificar la fuerza de varios músculos a lo largo de la distribución de un nervio enparticular ayuda a determinar el nivel de la lesión nerviosa y permite monitorizar larecuperación. Es útil también para documentar la recuperación de la debilidad musculardebido al desuso, como por ejemplo, tras un periodo de inmovilización (Rosner yCuthbert, 2012).

Las pruebas de balance muscular pueden estar contraindicadas en situaciones en lasque exista dolor intenso o se encuentren tejidos en cicatrización (huesos, tendones,ligamentos), puesto que demanda de una resistencia máxima que podría provocarlesiones en dichos tejidos. Por ejemplo, una reparación tendinosa en los dedos no sedebería evaluar de forma completa hasta las 14 semanas tras la cirugía (Koning et al.,2008).

Cuadro 7.2. Exploración inicial funcional del rango articular y de la fuerza muscular

Movimiento / fuerza muscular Instrucción / pruebaFlexión de hombro “Lleve los brazos extendidos hacia el frente y elévelos hasta el

techo. Con sus brazos extendidos al frente no permita que yo selos baje”.

Abducción de hombro “Separe los brazos como si fuera un avión. Mantenga los brazosrectos en esta postura y no deje que yo se los baje (o junte alcuerpo)”.

Abducción-aducción horizontal delhombro

“Levante los brazos hacia delante a la altura de los hombros.Mueva cada brazo hacia un lado, sepárelos rectos y vuelva a laposición de inicio. No deje que yo le impida el movimiento con miresistencia”.

Rotación externa de hombro “Tóquese la parte posterior de la cabeza con su mano como siestuviera lavándose el pelo. Separe el codo del tronco desde estapostura. Desde esa postura, intente llevar los brazos hacia delantecomo si fuera a tirar un balón, yo le resistiré el movimiento”.

Rotación interna de hombro “Tóquese la parte baja de la espalda con el dorso de la mano, acontinuación con la palma como si fuera a bajarse la camiseta o aquitarse un sujetador. Pondré mi mano en la suya e intenteempujarla, yo resistiré su movimiento”.

Flexo-extensión de codo “Con los brazos extendidos a lo largo de su cuerpo intente llevarsus manos a tocar los hombros. Ahora no deje que yo le baje susmanos en sentido contrario”.

Pronación-supinación de antebrazo “Con los brazos colocados laterales al cuerpo y los codosflexionados 90°, lleve las palmas de sus manos para que miren altecho y luego al suelo. Ahora deme la mano como al saludar y no

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deje que yo se la mueva en ningún sentido”.Flexo-extensión de muñeca “Con el antebrazo apoyado sobre su pierna palma abajo, lleve la

muñeca hacia arriba. No deje que yo se la baje. Ahora con elantebrazo (en prono supinación neutra) apoyado sobre la pierna,lleve la palma de su mano como si los dedos quisieran tocar elantebrazo. Ahora no deje que yo se la lleve en sentido contrario(hacia el dorso)”.

Flexo-extensión de dedos “Haga un puño. Abra y separe todo lo que pueda los dedos.Agarre mi mano y apriete todo lo fuerte que pueda”.

Oposición del pulgar “Toque con cada punta de los dedos su pulgar. Haga una “o” conel pulgar y el dedo índice y con el dedo meñique. Ahora mantengala “o” y no deje que yo le separe los dedos”.

Movimientos funcionales de laextremidad superior

“Con su mano toque la nariz, la boca y su frente”. “Lleve sumano a la parte posterior del cuello y separe el codo hacia fueratodo lo que pueda”. “Lleve la palma de la mano a la parte superiorde la cabeza”. “Lleve su mano a la oreja contraria y a la delmismo lado”. “Lleve su mano a la cadera contraria y a la delmismo lado”. “Lleve su mano al hombro contrario y al del mismolado”. “Con una pierna cruzada sobre otra lleve su mano al pie dela pierna elevada y a continuación con la mano contraria sincambiar la posición de las piernas”. “Lleve su mano cómo sifuese a limpiarse después de haber usado el inodoro”.

Cadera “Muéstreme cómo pasa de tumbado a sentado en esta camilla”.“Cómo se sienta y se levanta de este inodoro”. “Cómo entra ysale de la bañera”. “Cómo coge este objeto de la estantería deabajo o del suelo”. “En sedestación, cruce una pierna sobre laotra con la espalda lo más recta posible”.

Rodilla “Quiero ver cómo se pone este calcetín estando sentado”. “Cómose sienta y se levanta del inodoro”.

Tobillo “Muéstreme cómo se lava los pies”. “Enséñeme cómo se pone elcalcetín sin despegar el pie completamente del suelo (caderatambién)”. “Cómo se pone estas zapatillas”.

Transferencias (movilidad funcional) “Cómo sale y entra de la cama, túmbese completamente, bocaarriba, luego boca abajo y luego salga de la cama hasta ponersede pie”. “Quiero que entre y salga de esta bañera; si es posible,entre, siéntese, y luego, desde esa posición, siga hasta volver asalir de la bañera”. “Enséñeme cómo entra y sale de este coche”.“Quiero que se siente en esta silla/sofá y luego se ponga de pie denuevo”.

Al igual que en el rango articular, la exploración funcional de la fuerza muscular nosolo incluye procedimientos manuales o instrumentales, sino que la observaciónconductual de las actividades cotidianas forma parte indispensable de este proceso.Conocer si: el sujeto puede abrochar una lazada, abrir un bote nuevo, coger la bolsa de lacompra, agarrarse a la barra del autobús, pasar de sedestación a bipedestación desde unsofá con apoyo de las extremidades superiores, abrochar botones, coger la olla del fuego,abrir y cerrar los grifos, escurrir la bayeta o la fregona, son cuestiones útiles y necesarias,entre otras, para determinar el correcto perfil ocupacional con respecto a la fuerza

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muscular del paciente. Durante estas pruebas o instrucciones es importante tener encuenta:

– El paciente estará en sedestación si es posible.– Llevará a cabo los movimientos de manera bilateral; si no es posible, el lado

menos afectado llevará a cabo la prueba primero y servirá como referencia denormalidad para la realización del lado más afectado (criterio de normalidad).

– Observar los movimientos completos, la simetría del movimiento, el ritmo y lavelocidad de ejecución de los mismos.

– Si el paciente tuviera problemas para la comprensión u otros problemascognitivos llevaremos a cabo un modelado para facilitar el desarrollo de laevaluación.

– Las instrucciones deben ser lo más claras posibles para garantizar la realizaciónde los movimientos solicitados.

7.3. Edema

La acumulación de exceso de fluido en el espacio intercelular puede considerarse comodefinición del “edema”. Los procesos que controlan la acumulación de líquido incluyenuna variedad de factores que influyen en la filtración capilar y el drenaje linfático. Laaparición del edema es una respuesta fisiológica vital para la recuperación de lostrastornos que puedan afectar a las estructuras corporales. La mayoría de las lesionespresentan asociadas un exceso de fluidos en las primeras horas tras su instauración. Suobservación y cuantificación ha de estar presente a lo largo de todo el proceso derecuperación funcional, ya que influye su presencia o ausencia en el pronósticorecuperador.

Es importante en el proceso de evaluación determinar la naturaleza del edema, por loque cuestiones relacionadas con los factores que podrían estar causando el edema sonelementales (cuadro 7.3). Necesitamos saber si la causa subyacente se relaciona o no conun fallo orgánico en otros órganos, como, por ejemplo, el corazón o los riñones. Quéfactores están presentes que podrían empeorar la condición del paciente si son tratadosde alguna forma en particular. La cantidad del edema suele ser valorada a través demedidas circunferenciales o volumétricas, mientras que la calidad y característicasnormalmente son evaluadas a través de la observación y de la palpación.

Cuadro 7.3. Posibles causas relacionadas con el edema

– Traumatismo.– Atrapamiento producido por causas posturales.– Disminución de la actividad muscular que dificulta el retorno vascular por ausencia de bombeo y

drenaje.

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– Desarrollo de una respuesta nerviosa simpática.– Acumulación de líquidos en la extremidad afectada.– Otros síndromes compresivos: síndrome del escaleno, de la primera costilla, del desfiladero torácico,

distrofia simpático refleja.– Flebitis o trombosis venosa profunda.– Otras causas.

– Medida en “ocho”. Esta medida se basa en marcadores anatómicos reflejandola distancia total recorrida en centímetros por una cinta métrica. Se utiliza paravalorar el edema en la mano. Para llevarla a cabo se necesita un pacientecolaborador y una cinta métrica de sastre flexible de un centímetro de ancho. Laposición de partida de la extremidad superior es con la posición de la muñecaneutra, las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en extensión ylos dedos en aducción. Las referencias anatómicas quedan reflejadas en la figura7.1. Compararemos la medición obtenida con la mano contralateral (Leard etal., 2004).

Figura 7.1. Secuencia de la medición en ocho para el edema.

– Medida métrica digital. Se basa en el resultado obtenido a través de medidorescon cinta métrica digitales estandarizados. El procedimiento consiste en

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introducir el dedo del paciente en aquellos lugares relacionados con marcadoresanatómicos, como, por ejemplo, los pliegues de flexión de las articulacionesinterfalángicas o las mismas articulaciones; posteriormente se irá cerrando pocoa poco la cinta métrica hasta que nos permita visualizar un resultado. Esimportante que el evaluador desarrolle siempre la misma fuerza para no influiren el resultado final. Con el fin de minimizar este sesgo, existen en el mercadocalibres digitales con un peso estándar que colocados a favor de la gravedadejercerían siempre la misma presión. La consistencia de las medicionesobtenidas en múltiples repeticiones no es buena, ya que la rigidez de la cinta y latensión suelen variar de una aplicación a otra.

– Volúmetro. Esta técnica se basa en el principio de Arquímedes para la medicióndel volumen desplazado por un objeto sumergido en un líquido. Existe una altacorrelación entre el uso del volúmetro y la medida en ocho, lo que facilita laviabilidad de esta prueba en ausencia de una de las dos. Los resultadosobtenidos son en centímetros cúbicos, que son transformados directamente amililitros; mide la cantidad de agua desplazada de manera fiable con un margende error de diez mililitros, si las medidas se llevan a cabo de manera correctapor un mismo examinador. El “kit” que forma el uso del volúmetro incluye: unrecipiente donde recoger el agua desplazada, una probeta graduada que permitemedir los resultados y el volúmetro o contenedor donde se introduce laextremidad superior. Existe un procedimiento estandarizado para su uso (cuadro7.4). Comparar el volumen con la otra extremidad para determinar si existe unaumento del volumen. La diferencia entre las dos extremidades es lainformación más valiosa, ya que existen diferencias en el volumen de lasextremidades a lo largo del día, incluso cuando no existen lesiones que lojustifiquen. Se considera normal diferencias de cinco mililitros o de un uno porciento del volumen medido, mientras que diferencias mayores a los 10 mililitrosse consideran significativas y evidencian cambios en la extremidad superior.Para un mismo paciente y desde un punto de vista clínico, puede resultar útilpara el terapeuta marcar a la altura del brazo o antebrazo con un rotulador unaseñal cuando contacte con el espacio interdigital mencionado, esto facilitará lareevaluación del paciente y asegurará la posición óptima para futurasmediciones. El volúmetro no puede ser utilizado en presencia de heridasabiertas, rigideces articulares, fijadores externos u otros procesos que impidenllevar a cabo el procedimiento como se ha explicado, al igual que las alteracionesdel control motor como el temblor.

Cuadro 7.4. Utilización del volúmetro

– Colocar el volúmetro siempre en el mismo sitio con la misma postura, de tal forma que permita laextensión completa del codo del usuario.

– Llenar el volúmetro hasta que rebose y quede completamente lleno, retirando el agua sobrante.

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– El usuario no puede portar pulseras, anillos, ni ningún otro objeto durante la realización de la prueba.– Introducir lentamente la mano con el pulgar mirando hacia el caño del volúmetro y el antebrazo pronado

hasta que el espacio interdigital del tercer y cuarto dedo contacte firmemente con el tope del volúmetro.– Evitar el contacto del antebrazo con las paredes del volúmetro.– Mantener la posición fija hasta que deje de desplazar agua.– Recoger el agua desplazada y medirla.– Llevar a cabo el procedimiento en la extremidad contralateral.

La calidad y características del edema en la práctica clínica pueden ser valoradas através de:

– La observación. Cuando hay un aumento del volumen y el edema está presente,la piel se vuelve más brillante y más tensa con la pérdida de las arrugas y lospliegues tisulares. Es importante realizar una detallada descripción de la piel. Eneste sentido son útiles los cuestionarios que permiten recoger informaciónrelacionada con: el grado de brillo de la piel, la sequedad, la pérdida parcial ocompleta de los pliegues, el color de la piel, que nos puede indicar eritema (másrojo), cianosis (coloración azulada) o palidez (pérdida del color normalcomparado con la otra extremidad).

– La palpación. La presión que el evaluador puede ejercer sobre la zonaedematosa permite obtener información valiosa relacionada con la dureza,firmeza o viscosidad que presenta el edema. Cuando el evaluador presiona consu dedo y observa la formación de fóveas u hoyos en la zona que poco a pocose van recuperando pero con lentitud hasta volver a desaparecer, podemos estarante un edema fluido o pitting edema. Sin embargo, cuando esta mismamaniobra se aplica y el evaluador observa dureza y una textura similar a lagelatina o algo más viscosa que se asocia con un tiempo mayor de recuperaciónde la situación original e incluso a una permanencia de la huella provocada,estaremos ante un edema musculoso o brawny edema. De estas dos palpacionespodemos deducir la calidad del contenido del edema en cuanto a su textura, loque nos indicará la facilidad o no para desplazar líquidos en el segmentolesionado (Villeco et al., 2002).

Los términos leve, moderado o severo pueden utilizarse para calificar aambos tipos de edema, pero no dejan de ser observaciones subjetivas realizadaspor el evaluador. Medir objetivamente la consistencia y firmeza del edema no essencillo, pero puede resultar de ayuda la utilización del “test de recuperacióncutánea” (Howard y Krishnagiri, 2001). Este test mide el tiempo derecuperación o el tiempo requerido para que el tejido testado vuelva a su formaoriginal. La consistencia y el tiempo que el evaluador aplica la presión, así comola fuerza de esta son importantes a la hora de realizar el test. La cantidad defuerza que aplica el examinador consiste en el peso del pulgar apoyado sobre lazona a evaluar sin añadir ningún tipo de resistencia durante 10 segundos.Cuando el evaluador retira el dedo hay que valorar el tiempo que tarda el tejido

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en recuperar su forma original. Por ejemplo, si en la evaluación inicial tardasealrededor de 65 segundos y en la siguiente evaluación unos 40 segundos, estonos indicaría que el edema se está transformando a una consistencia más fluida.Cuanto más firme es el edema más tiempo tarda en recuperar su forma.

7.4. Dolor

El dolor puede ser una causa que limite tanto el movimiento (rango articular) como lafuerza muscular y afecta al desempeño ocupacional de las personas que lo presentan. Essubjetivo y aunque los terapeutas a menudo asignamos un valor numérico a la intensidaddel dolor, este valor es individual y no puede compararse con datos normativos o con losexpresados por otros usuarios. El dolor es multidimensional, de ahí la importancia quecobra la información obtenida durante la interacción con el paciente mediante entrevista omediante la realización de las AVD (cuadro 7.5). Es importante reflejar sus componentesen el proceso de evaluación: intensidad, duración, localización, descripción, impactoemocional, factores agravantes o factores que lo alivian. Puesto que es una experienciasubjetiva, los instrumentos más adecuados son las medidas de autoinforme. Existenmuchas escalas subjetivas del dolor, pero la más utilizada es la Escala Visual Analógica(EVA), que consiste en una línea de 10 cm cuyo principio indica la ausencia de dolor ycuyo final el dolor más insoportable que haya sentido esa persona. El paciente marca conun lapicero a lo largo de la línea la intensidad del dolor que siente. La puntuación seobtiene midiendo desde el cero hasta la señal marcada por el paciente en milímetros(cuadro 7.6).

Cuadro 7.5. Escalas para la evaluación del dolor

Escalas analógicasnuméricas

– Una línea dividida de manera proporcional en valores de 0 a5, de 0 a 10, ó de 0 a 20 se utiliza para indicar el nivel dedolor percibido al inicio del tratamiento y en las siguientesreevaluaciones.

Escala visualanalógica

– Proporciona al paciente una línea de 10 centímetrosdibujada verticalmente en un papel, con una señal en unextremo de no dolor y la otra de “el peor dolor posible” en elotro. El paciente marca la localización y el nivel de dolor, yel examinador después divide la línea en 20 porcionesiguales para determinar la distancia desde el 0 hasta la marcadel paciente.

Escala de puntuaciónverbal

– El paciente describe su dolor a través de cuatro o cincopalabras descriptivas (por ejemplo, leve, medio, moderado osevero).

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Representacióngráfica

– El paciente marca su localización dolorosa y el tipo de doloren un esquema.

Cuestionario de dolor – Estos cuestionarios normalmente son utilizados en centrosdonde el manejo del dolor es la prioridad, donde elcontenido de la información podría ayudar a elaborarestrategias de reconocimiento e intervención sobre estesíntoma.

Cuadro 7.6. Clasificación del dolor según EVA

– 0-4 mm – No hay dolor– 5-44 mm – Dolor leve– 45-74 mm – Dolor moderado– 75-100 mm – Dolor severo

Puesto que el dolor produce limitaciones importantes en el desempeño ocupacional ypuede afectar a cualquier estrato de edad y condición, es importante ajustar lasevaluaciones utilizadas en función de las características de los pacientes. En poblacióninfantil bajo esta misma metodología serán más útiles los emoticonos que expresen eldolor del 0 al 10, o en aquellos pacientes que presenten alteraciones visuales operceptivas será necesaria la aplicación de escalas verbales o adaptadas a su capacidadvisuoperceptiva.

7.5. Tolerancia al esfuerzo

Existen múltiples patologías tratadas en terapia ocupacional que tienen un impacto sobrela tolerancia y la resistencia al esfuerzo, desde alteraciones cardiacas y pulmonares,traumas severos hasta enfermedades que demandan largos periodos de descanso queimplican pérdida de la condición física, debilidad muscular o el uso de prótesis oproductos de apoyo. Se pueden diferenciar, según el Colegio Americano de MedicinaFísica (2010), dos componentes de la resistencia:

– La resistencia cardiopulmonar: aquella que se produce durante la actividad físicacontinua a través de los sistemas cardiacos y pulmonares responsables delsuministro de oxígeno a lo largo de toda la tarea.

– La resistencia muscular: es la capacidad del músculo para tolerar el esfuerzodurante el desarrollo de la actividad que le permite trabajar sin fatiga.

Ambos aspectos son esenciales para poder realizar las AVD tanto básicas comoinstrumentales, por lo que han de ser evaluados durante el desempeño ocupacional enfunción de los síntomas que presente el paciente.

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La intensidad de una actividad puede clasificarse en ligera, moderada o intensa enfunción del nivel metabólico equivalente o MET. Un MET equivale a la medidametabólica basal, es decir, la cantidad de oxígeno necesario para mantener los procesosmetabólicos (respiración, circulación, regulación de la temperatura, etc.) del cuerpo enreposo, y se corresponde con 3,5 ml de oxígeno por kilogramo de peso por minuto. Deesta forma el coste de energía de las actividades puede ser medido utilizando múltiplos deMETs. Por ejemplo, si una actividad consume 5 METs quiere decir que requiere cincoveces más de la cantidad de oxígeno por kilogramo del peso corporal por minuto que ensu estado basal (en reposo). El consumo de oxígeno ha sido estudiado en diferentes AVD(cuadro 7.7), pero sus valores pueden variar en función de las condiciones ambientales,como la humedad o la temperatura, y las condiciones personales, como el estrés o laansiedad, enfado, etc.

Cuadro 7.7. Ejemplos de METs para algunas actividades de la vida diaria (Ainsworth et al., 2011)

En la práctica clínica puede resultar útil la Escala de esfuerzo percibido de Borg(1985), que permite asignar de manera consecutiva un valor numérico que secorresponde con una descripción de la cantidad de esfuerzo percibido para la realizaciónde la actividad que esté siendo valorada y que se lleva a cabo de manera estandarizada.Esta escala oscila entre la absoluta ausencia de esfuerzo, pasando por muy ligero, muyduro o máximo esfuerzo, entre otros valores.

La resistencia muscular es la capacidad que tiene el músculo para realizar

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repeticiones múltiples de una contracción sin fatiga. Podría verse alterada por un traumao por alteraciones de la inervación. En la contracción de un músculo normal contra unaleve resistencia solo se requieren parte de las unidades motoras disponibles, y el cicloactividad y reposo se produce de manera natural. Es poco frecuente la aparición de fatigamuscular durante la realización de las AVD, sin embargo, si el sujeto mantiene unacontracción que supera el 15-20% de la contracción voluntaria máxima para el grupomuscular evaluado, el aporte sanguíneo disminuye provocando un cambio en elmetabolismo anaeróbico que limita la duración de la contracción. Esta limitación setraduce clínicamente en temblor, quemazón y calambres que se acompaña de unadisminución para la velocidad de conducción nerviosa de las fibras musculares quereduce la tensión e impide mantener la contracción muscular. A medida que el músculogana fuerza muscular aumenta su tolerancia al esfuerzo.

En disfunciones de origen neurológico como lesiones medulares, ictus o lesiones denervio periférico existe poca cantidad de unidades motoras o fibras muscularesdisponibles para la realización de las AVD, permitiendo solo trabajos de baja intensidadcon respecto a la contracción voluntaria máxima.

La evaluación de la resistencia muscular puede ser dinámica, es decir, el número derepeticiones por unidad de tiempo, o estática, la cantidad de tiempo que puedemantenerse una contracción. La intensidad, la duración y la frecuencia de una actividadson los parámetros más importantes para considerar en la evaluación de la resistencia. Laintensidad se relaciona con la resistencia y la velocidad, cuanto más rápido es unmovimiento y mayor es la resistencia, mayor es la intensidad.

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8Evaluación de la sensibilidad

La sensibilidad desempeña un rol fundamental en la interpretación de la realidad delentorno en el que llevamos a cabo nuestras actividades cotidianas. Junto con elmovimiento son la forma en la que los sujetos tienen una experiencia real de la relaciónque se establece entre el propio cuerpo y los objetos necesarios para tener un correctodesempeño ocupacional. Sacar el teléfono del bolso, apretar un botón de la camisa, sentirla temperatura del plato que servimos, etc., nos permite actuar en consecuencia ydetermina en gran parte la conducta motora mediante el análisis de la retroalimentaciónofrecida por estas modalidades sensoriales.

8.1. Principios de la evaluación sensitiva

La sensibilidad puede clasificarse en diferentes niveles: mediante una respuestaautonómica, a través de la detección del tacto, la discriminación táctil y sucorrespondiente cuantificación e identificación. El paciente que presenta alteraciones ensu sistema sensitivo suele expresar con frecuencia dicha alteración como sensación de“hormigueo”, “pinchazos”, “quemazón”, “debilidad” o “un tacto desagradable”, que secorresponden con diferentes situaciones clínicas, a saber: parestesias, disestesias ehiper/hipoestesias, y que deben distinguirse de posibles alteraciones motoras.

Durante el proceso de evaluación se tendrán en cuenta unos principios generalescomunes a la exploración de cualquier modalidad sensitiva (cuadro 8.1), sin olvidar quela observación conductual de las AVD centrada en la sensibilidad permitirá la mejorinterpretación sobre las posibles consecuencias de la presencia de estas alteraciones en eldesempeño ocupacional. Así, sujetos con anestesias en determinadas zonas de la manopodemos observar como en ausencia de la visión utilizan las zonas más preservadas paraactividades que implican manipulación fina, como, por ejemplo, al manejar las monedasal ir a pagar.

Cuadro 8.1. Principios metodológicos de la evaluación sensitiva

– Explicar al paciente de manera razonada y sencilla en qué va a consistir la prueba.– Ocluir la visión del sujeto para la administración del test, situando la zona a evaluar fuera del alcance

visual del sujeto interponiendo algún objeto como cartón, tela, cajón, etc., vendándole los ojos opidiéndole que los cierre y que no mire durante el desarrollo de la prueba.

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– Proporcionar las instrucciones cuando la visión no esté ocluida, pudiendo llevar a cabo ejemplos enzonas que conserven su sensibilidad intacta en la extremidad menos afecta si la hubiera.

– Llevar a cabo la prueba en un entorno tranquilo asegurándonos de que el sujeto está confortable yrelajado.

– Posicionar la zona anatómica que vaya a ser evaluada de manera confortable y estable; a veces resultaútil apoyar el dorso de la mano sobre masa terapéutica, o bien sobre una toalla.

– Realizar los procedimientos de manera bilateral comenzando por donde el paciente muestre o expresealguna dificultad, tras comprender la prueba.

– Aplicar el estímulo sin ensayos previos y de manera aleatoria con el fin de evitar predicción por parte delsujeto.

– La información registrada sobre la sensibilidad suele expresarse en términos de ausente, intacto odeteriorado. Cuando utilizamos el término ausente, hacemos referencia a la pérdida total de la sensacióno la incapacidad plena para identificar una determinada modalidad sensorial. Si nos referimos con lapalabra intacto, estaremos describiendo una situación fisiológica. Por el contrario, cuando aplicamos eltérmino deteriorado o alterado estamos indicando que el sujeto es capaz de identificar algo referente alestímulo aplicado pero no de manera acertada con respecto a las características que debería cumplir obien cuando la percepción de los estímulos son diferentes comparados con la zona anatómica que tieneuna sensación intacta. También existen registros particulares de la información que son dependientesdel instrumento de evaluación utilizado.

8.2. Modalidades sensitivas

Es importante utilizar el razonamiento clínico para seleccionar las técnicas de evaluaciónsensitivas ajustadas a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que lasalteraciones de estas funciones pueden implicar graves riesgos para la seguridad de losusuarios, como ocurre en disfunciones relacionadas con la capacidad para detectar eltacto ligero o superficial en las que las zonas anestésicas podrían sufrir quemaduras,golpes o heridas sin que la persona se diese cuenta durante la AVD, como el planchadode la ropa o la preparación de alimentos.

Para la evaluación del tacto ligero y la presión superficial (capacidad para sentirun toque ligero) la herramienta más objetiva son los monofilamentos de Semmes-Weinstein (cuadro 8.2). Incluye el uso de monofilamentos de nailon de una longitudestándar y un diámetro progresivo para proporcionar gradientes de fuerza controlada alos mecanorreceptores de la piel con el fin de determinar el umbral para el toque ligero yla presión profunda. Proporcionan información clara, cuantificable y reproducible sobrela capacidad del paciente para detectar un toque. Su aplicación correcta permite llevar acabo un “mapa” completo del segmento evaluado (normalmente, la mano). Clínicamente,permite establecer niveles de funcionalidad de acuerdo a los resultados obtenidos:

1. Dentro de los límites normales es el nivel de reconocimiento normal para eltoque ligero y la presión profunda.

2. Sensación de protección disminuida: implica un menor uso de las manos,dificultad para manipular algunos objetos y tendencia a la caída de estos;además, el paciente podría referir debilidad, siendo capaz de percibir el dolor yla temperatura suficientes para manipular algunos objetos.

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3. Pérdida de la sensación de protección: el uso de las manos estácomprometido, la detección de la temperatura está muy deteriorada o ausente,es incapaz de utilizar objetos si no es bajo guía visual y existe una claratendencia a sufrir lesiones y graves riesgos para el uso de objetos “peligrosos”(punzantes, cortantes, calientes, etc.). Es necesario prevenir educando alpaciente.

4. Sensación de presión profunda: se produce al solo percibir el monofilamentomás grueso, no es capaz de detectar discriminativamente ningún estímulo y elaplicado lo refiere como una sensación global de presión, casi asensorial; esnecesaria la prevención de lesiones.

5. No valorable: no existe respuesta alguna a la aplicación de los estímulos, lazona es asensorial y puede llevar asociados trastornos del movimiento enausencia de la visión, la manipulación de objetos es prácticamente imposible yla prevención de lesiones es esencial (Fess, 1993).

Cuadro 8.2. Categorías y puntuación de Semmes-Weinstein

En ausencia de los monofilamentos esta modalidad sensitiva puede ser explorada demanera no estandarizada mediante la aplicación de estímulos a través de un trozo dealgodón o la punta del dedo del examinador siguiendo el procedimiento general de unaevaluación sensitiva.

La discriminación en dos puntos (capacidad para distinguir dos estímulos cuandoestos se presentan simultáneamente de la misma manera) mide la densidad deinervación (número de terminaciones nerviosas presentes en el área testada) y puederealizarse de manera estática o de manera dinámica. Puede utilizarse un discodiscriminador de dos puntas con diferentes medidas, un aestesiometro, un calibre demedición o las puntas de un “clip”. Se aplicará la misma presión en los dos puntos a lavez, a lo largo del eje longitudinal del centro de la zona testada normalmente referida a lasuperficie dorsal y volar de brazo, antebrazo, mano y dedos. El sujeto responderá “uno”

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o “dos” en función del estímulo aplicado. Se utiliza como predictor de buenarecuperación tras lesiones nerviosas donde se considera su retorno como indicador debuena sensación de protección (véase cuadro 8.3.) (Dellon et al., 1987).

Cuadro 8.3. Puntuación de la discriminación estática en dos puntos

Distancia (mm) Resultado1-5 mm Normal6-10 mm Deteriorado11-15 mm PobreUn punto percibido Solo sensación de protecciónNingún punto percibido Anestesia

En la práctica clínica, la discriminación en dos puntos debe considerar el áreaanatómica testada con el fin de no cometer errores metodológicos en su aplicación, yaque existen zonas donde los receptores sensoriales están más presentes y otras en las quehay menos, es decir, la misma separación seleccionada como parámetro de mediciónpuede ser detectada como “dos” o como “uno” y se consideraría dentro de los límitesnormales. Testar con una separación mínima en la zona dorsal del antebrazo serádetectado probablemente como “uno” mientras que esa misma distancia en la yema deun dedo será detectada como un “dos”. La calidad de la piel y su grosor relacionado conlas ocupaciones de los usuarios se tendrán en cuenta también, ya que la capacidad paradiscriminar, y las manos de un pianista o cirujano no serán las mismas que las de unapersona que trabaja en las labores del campo o como estibador en un puerto.

Para valorar la temperatura (capacidad para discriminar variaciones en latemperatura) es recomendable llevar a cabo la prueba con dos tubos similares a probetasde material metálico, mejor que de vidrio, en las cuales se introducirá un líquido atemperatura fría y otro a temperatura caliente (nunca la temperatura puede superar elumbral de dolor del paciente, ni la tolerancia del mismo para evitar cualquier alteraciónen la piel o quemadura). El examinador aplicará aleatoriamente estímulos con ambostubos manteniéndolos el tiempo suficiente sobre la superficie corporal para que pueda sertransferida la temperatura sobre la piel y de esta manera ser identificado(aproximadamente entre un segundo y segundo y medio). El sujeto indicará “frío” o“caliente” cuando así lo note.

La prueba para medir la estereognosia (capacidad para reconocer objetos a travésdel tacto en ausencia de la visión) consiste en la identificación de objetos a través deltacto introducidos en una bolsa, cajón u objeto similar. Hay que recordar que para quepueda ser valorada se necesita suficiente movilidad (digital) que permita reconocer lascaracterísticas esenciales que conforman los objetos de la prueba. La respuesta esperadaserá la descripción de las cualidades y las características del objeto junto con sudenominación.

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La cinestesia (capacidad para percibir la sensación de movimiento) es realizadapor el examinador, que colocará las diferentes partes del cuerpo que vayan a serevaluadas intentando sostenerlas lateralmente para evitar en la medida de lo posibleproporcionar estímulos cutáneos e información sensorial; posteriormente moverá lossegmentos corporales evaluados y solicitará al sujeto que le indique, tras la aplicación decada estímulo, en qué dirección han sido movidos. El nivel de identificación de estecomponente está influido en gran medida por la velocidad en la que se aplica el estímulo,siendo más sencillo identificar movimientos bruscos y rápidos que los lentos yprogresivos.

En la evaluación de la propiocepción (capacidad para la identificación de laposición de los segmentos corporales en el espacio en ausencia de visión), elexaminador colocará las diferentes partes del cuerpo y articulaciones que vayan a serevaluadas intentando sostenerlas lateralmente para evitar en la medida de lo posibleproporcionar estímulos cutáneos e información sensorial; posteriormente y de formapasiva a un ritmo lento las posicionará de la forma deseada. Los segmentos articularespueden ser explorados de manera aislada o conjuntamente. Se le solicitará al sujeto quediga la posición que adoptamos (flexión, extensión, etc.), adaptándonos a su lenguaje, obien podrá realizar una copia de la posición evaluada con el hemicuerpo contralateral sifuera posible. En presencia de dificultades para la comprensión podemos aplicar durantela evaluación indicadores como flechas de dirección que faciliten la respuesta al sujetocon relación a la posición alcanzada.

Dentro del proceso de evaluación es recomendable hacernos cuestiones clínicas quefaciliten la comprensión de los datos registrados, como, por ejemplo: ¿Hace demasiadafuerza el sujeto al coger los objetos? ¿Siente de manera desagradable nuestro tacto o altocar los objetos con los que trabajamos? ¿Es consciente de la posición de susextremidades cuando está realizando las actividades de la vida diaria? Es importantetambién solicitar al paciente que nos describa verbalmente lo que siente si fuera posible.La sensación del tacto ligero es necesaria para llevar a cabo actividades de discriminaciónfina, mientras que la detección de la presión profunda constituye uno de los elementosprotectores de la sensación que nos advierte de la posibilidad de lesiones tisulares ocutáneas. Si la sensación para el tacto ligero se encuentra afectada en ocasiones lasensación de presión puede ayudar en la ejecución de algunas actividades de la vidadiaria y sustituir la retroalimentación alterada. La capacidad para detectar diferencias detemperatura forma parte también de los elementos protectores de la sensibilidad y esesencial para prevenir lesiones en múltiples actividades como: cocinar, bañarse, planchar,etc. Si el sujeto carece de esta capacidad será necesario enseñarle estrategias para evitarposibles accidentes o determinar ayudas técnicas que garanticen su seguridad. Conrespecto al dolor, es importante conocer que es la sensación de protección que haceposible la detección de estímulos potencialmente dañinos y que nos permite aprenderconductas que facilitan la evolución del sujeto y el desarrollo de estrategias conductuales.En circunstancias normales, el dolor nos permite llevar a cabo movimientos de reacciónrápidos y fluidos del cuerpo y de las extremidades ajustándonos a la nueva situación

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(Sánchez-Cabeza, 2010).

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9Evaluación de la percepción

La percepción es el mecanismo por el que nuestro sistema nervioso central interpreta lainformación que proviene de nuestro entorno. Más allá de la mera transmisión, lorelevante de la percepción es el proceso mediante el que es transformada la informacióna aspectos significativos e individuales de los sujetos. Su procesamiento depende devarias funciones cognitivas, por lo que es complejo en ocasiones distinguir entrepercepción y cognición. Cuando son evaluadas las funciones perceptivas puedennecesitarse múltiples herramientas, ya que lo ideal sería disponer de datos clínicos queprovengan de la valoración a través de la respuesta verbal (denominar figuras, objetos,etc.), de la motora (construcción de bloques, dibujar, etc.) y de la conductual (forma deinterpretar la información, estado de ánimo, etc.), lo que capacita al terapeuta paradetectar problemas relacionados con la recepción, el procesamiento o la respuesta de lainformación que está siendo evaluada. La observación del desempeño ocupacional en elentorno real del sujeto, junto con el análisis de las demandas perceptivas y motoras de lasactividades funcionales, constituye la principal fuente de información del terapeuta, quees complementada con la datos obtenidos mediante herramientas estandarizadas basadasen el déficit que podrían ser la causa subyacente a las alteraciones en el desempeñoocupacional.

La consideración de la capacidad de aprendizaje del sujeto, el análisis de lascaracterísticas de los estímulos presentados en cuanto a número, modalidad sensorial,etc., y las características propiamente de las actividades a evaluar constituyen este tipo deevaluaciones, que por una parte tienen la ventaja de aportar información sobre aspectosnecesarios para la posterior rehabilitación (capacidad de aprendizaje), pero por otraaportan información no estandarizada y que depende del grado de experiencia delevaluador. No obstante, los datos recogidos destacan la importancia e influencia delentorno para la valoración de las alteraciones perceptivas, así como la formulación dehipótesis relacionadas con las teorías para el procesamiento de la información quefacilitan la selección de las áreas débiles que deben ser tratadas, así como la recogida dedatos muy útiles sobre el procedimiento del sujeto para la resolución de problemasdurante la ejecución de las actividades de la vida diaria.

9.1. Percepción visual básica

La percepción visual básica está formada por componentes críticos para el procesamiento

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de la información visual y la percepción, ya que se consideran base y prerrequisito parala adquisición de niveles más elaborados de información significativa para elfuncionamiento cotidiano. Son: el color, la estereopsia o profundidad, la discriminaciónfigura-fondo y la constancia de la forma.

– La evaluación para la percepción del color, se basa en el conocimiento de queel color, dentro de nuestro entorno visual, proporciona significado a los objetosy lugares donde nos desenvolvemos. Asociado a las formas y objetos durantelas fases iniciales de aprendizaje posee un procesamiento independiente a nivelcortical al de la forma o la profundidad. La evaluación puede ser llevada a cabode manera informal en la sala de terapia ocupacional a través de la presentaciónde diferentes tarjetas de colores, solicitando al sujeto que nombre el colorpresentado, a través de la clasificación de tarjetas de colores de una mismagama (colores cálidos o fríos), o bien ordenando figuras o tarjetas de colores delmás intenso al más suave. Pueden observarse agnosias para el color cuando ladificultad está presente en asociar colores a objetos particulares o al nombrar elcolor visto; sin embargo, el sujeto será capaz de clasificar fichas del mismocolor, lo cual nos puede hacer sospechar sobre las posibles dificultades entre lasáreas visuales (hemisferio derecho) y las áreas del lenguaje (hemisferioizquierdo). El paciente agnósico para el color es capaz de hacer tareas verbales-verbales como, por ejemplo, al preguntarle ¿de qué color es una manzana?,pero no verbales-visuales, como, ¿podría señalar la manzana verde?, lo cual nospermite constatar que la visión para el color no se encuentra alterada. Comoprueba estandarizada destaca el test de Ishihara para la valoración de lasalteraciones de la visión del color.

– La estereopsia o profundidad es la capacidad para percibir la profundidad deuna imagen y depende de varios factores, entre otros: el tamaño de esta sobre laretina, los puntos de referencia externos y corporales, así como la visiónbinocular. Por lo tanto está formada por la información resultante del tamaño,las sombras (contrastes de luz) y el movimiento (cuando miramos por laventanilla del coche y nos fijamos en los postes de la carretera estos pasan muydeprisa; sin embargo, al mirar el paisaje lejano a la montaña esta parece ir muydespacio), así mismo se relaciona con las capacidades espaciales y es un factormuy importante para la localización de objetos dentro del entorno visual, siendonecesaria para tener una movilidad precisa de las extremidades superiores bajoguía visual. Produce múltiples déficits en las actividades cotidianas, como, porejemplo, movimientos torpes para la manipulación e identificación de objetos ala hora de coger los cubiertos o poner la mesa para comer. Podemos evaluaresta función solicitando al paciente que coja objetos en un entorno seleccionadoo a través de test que incluyen la utilización de bloques, como, por ejemplo,algunos subtest de la batería COTNAB (Chessington Occupational TherapyNeurological Assessment Battery), subtests de la batería VOSP (Visual Object

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and Space Perception) o de la escala de Wechsler (diseño de bloques).– La evaluación de la figura del fondo o la habilidad para distinguir el primer

plano del posterior dentro de un contexto visual depende de diferentes fuentesde datos que provienen de la identificación de la imagen visual a nivel de laretina, el nivel de luminosidad global de la escena visual y los cambios deintensidad que se producen. También es fundamental la capacidad para focalizarla atención del sujeto (debilidad o fuerza del estímulo) incorporando a este nivelotras características como: el color, la textura, el movimiento, la orientación y lainformación temporal del estímulo visto. Todo lo anterior permite agrupar estascaracterísticas produciendo la figura que es diferenciada del fondo. De maneraobjetiva podemos obtener datos de los subtest de figuras superpuestas de labatería COTNAB o LOTCA (Loewenstein Occupational Therapy CognitiveAssessment). Clínicamente. el sujeto presentará dificultades para localizarobjetos que no están claramente diferenciados del fondo, como, por ejemplo,una camiseta que se deja encima de la cama del mismo color, o los cubiertosdentro del cajón de la cocina si estos no están ordenados.

– Para evaluar la constancia de la forma, es decir, la habilidad que nos permitereconocer formas y objetos como iguales cuando se presentan en diferentescondiciones, existen varios procedimientos. Esta capacidad tiene una clarainfluencia en la ejecución motora relacionada con la selección del engramamotor correcto acorde al objeto seleccionado. Neurológicamente es un procesocortical regulado por dos sistemas independientes e interrelacionados queanalizan las formas visuales generales (no específicas) y aquellas que sonespecíficas, es decir, tienen peculiaridades que las hacen únicas y diferentes alas mismas de su categoría. A través de la observación durante la ejecución deactividades relacionadas con el anclaje de figuras en tableros con diferentesformas y posiciones podemos poner de manifiesto esta alteración. De maneraestandarizada, los subtests de la escala VOSP y del test de organización visualde Hooper podrían resultar útiles.

9.2. Reconocimiento visual

La integración de la percepción visual básica que comprende la información almacenadade aquellos objetos conocidos en la realización de una actividad de la vida diaria implicaque la respuesta al proceso de reconocimiento deba ser integrada con el conocimiento desu significado y la función, ya que de esta forma se podrá tener acceso a los sistemas decontrol motor adecuados para la correcta utilización del objeto. Las alteraciones másfrecuentes que afectan a la capacidad de reconocimiento visual son las agnosiasvisuales, pero existen otros tipos de agnosias en función de la modalidad sensorialafectada (cuadro 9.1).

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Cuadro 9.1. Tipos de agnosias

Agnosia visual aperceptiva – Presenta alteraciones en la percepción visual básica, elpaciente no puede reconocer porque no “ve” de formaclara.

– Mejora en condiciones de luminosidad o con coloressaturados.

Agnosia visual semántica – Alteración para el reconocimiento estando preservadala percepción visual básica.

– Suele describirse como percepción sin significado.– No reconoce el objeto pero sí puede diferenciar entre

varios.– Preservada la copia de dibujos.

Prosopagnosia No reconoce caras de personas conocidas,compensación a través de la voz o de la forma demoverse de las personas

Agnosia tactil – No es capaz de reconocer a través del tacto.– Puede presentar problemas para identificar formas,

texturas, pesos, temperaturas…– Compensación con el resto de los sentidos.

Agnosia auditiva – No es capaz de reconocer objetos o personas por susruidos o voces característicos.

– Compensación con la visión o el tacto.Agnosia olfativa Anosmia, no reconoce los olores característicos de

los objetos, frutas, alimentos, perfumes, etc.

Estas se caracterizan por la incapacidad para reconocer objetos conocidos enpresencia de una visión fisiológica. El rendimiento del sujeto que la presenta está influidopor la función del objeto, ya que su observación puede facilitar el acceso alreconocimiento, el contexto en el que tenga lugar el uso del objeto y la compensaciónmediante otros sentidos (olfato, gusto, tacto, etc.) que complementen la informaciónperceptiva alterada en la visión. Para su evaluación es necesario recordar que la mismaaferencia sensorial solo puede ser percibida de formas diferentes si se encuentra bajo lainfluencia del conocimiento previo personal almacenado y el contexto en el cual sepresenta, es decir, al explorar estas capacidades nos aseguraremos que los objetos aidentificar forman parte o formaban parte del repertorio habitual de conducta del sujeto,ya que algo que no se conoce no puede ser identificado.

La evaluación de las agnosias visuales se basa en la presentación de diferentesobjetos cotidianos al sujeto, al que se le solicita que identifique y denomine los mismos.Algunos subtest de la evaluación LOTCA permitirían obtener esta información. Lapresencia de este problema clínico implica grandes repercusiones para el desempeñoocupacional del sujeto, ya que aquello que no se conoce no se puede utilizar y dificultaen gran medida el correcto uso de los objetos y por lo tanto la independencia funcionalpara la realización de las AVD. Por otra parte, puede afectar también al reconocimientode rostros conocidos (prosopagnosia), lo que implica alteraciones para la participación

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social y familiar.

9.3. Otras capacidades perceptivas

Todas las actividades funcionales presentan un componente espacial, de ahí laimportancia de estos componentes, que incluirían: el campo visual, el procesamientovisuoespacial de la información visual, el esquema corporal y la orientación topográfica ypersonal (movimiento de todo el cuerpo en el entorno funcional). La representaciónmental de las partes del cuerpo y su relativa posición en el espacio deben estar integradasjunto con los objetos del entorno para que estos puedan ser utilizados. Las alteracionesmás frecuentes que provocan estos déficits suelen estar relacionadas con lesiones en lasáreas terciarias del córtex parietal inferior, donde se combina e integra la informaciónsensorial que procede del resto de las áreas sensoriales “traduciéndola” en funciones decarácter complejo. Puesto que es una función compleja es difícil de explicar en términosde input, output y organización de la información.

– Evaluación del esquema corporal: las habilidades del esquema corporalrequieren de la percepción de la posición del cuerpo, que incluye la relaciónentre las diferentes partes de este, información somestésica, procesosatencionales y de memoria, visión y funciones del lenguaje (implica el uso de laspalabras derecha e izquierda y de las distintas partes anatómicas). Elconocimiento de las relaciones espaciales entre los diferentes segmentoscorporales es fundamental en todo movimiento, por lo que puede verse afectadala relación con el entorno y su interacción si este componente se encuentraalterado. La somatognosia se define como la falta de reconocimiento de laspartes del cuerpo y la percepción de la posición relativa en el espacio de suscomponentes, así como la relación de unas con respecto a las otras. Suevaluación se basa en solicitar al paciente que señale diferentes partes delcuerpo a la orden verbal o mediante la imitación de los gestos del terapeuta; através de cuestiones al sujeto que impliquen la visualización mental de las partesanatómicas exploradas y conceptos de carácter espacial, como, por ejemplo,¿Está su nariz por encima de su boca? ¿Su tobillo está por debajo de su rodillacuando se encuentra de pie? También podemos utilizar puzles de figurashumanas para valorar la capacidad del paciente con respecto a su esquemacorporal. De manera no estandarizada es utilizado el test del dibujo de unafigura humana, “Draw A Man Test” (Moleney y Payne, 1969), en el que alsujeto se le proporciona una hoja en blanco y un lapicero y se le solicita quedibuje una persona.

– Evaluación de la discriminación derecha e izquierda: el déficit para lacapacidad de distinguir la derecha de la izquierda de las partes simétricas delcuerpo se encuentra en sujetos normales, es decir, en personas que no hansufrido ningún tipo de lesión, definiendo un desorden de la orientación espacial

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restringido al plano sagital del cuerpo del sujeto. Las habilidades requeridas paraesta evaluación son verbales, sensoriales y conceptuales (Benton, 1959). Parasu evaluación suelen utilizarse comandos verbales y pruebas de imitación en lasque el sujeto tiene que señalar las partes requeridas por el examinador o bien através de los subtest de la escala de Integración Sensorial Souther California deAyres (Ayres, 1972).

– Evaluación de la orientación topográfica: la habilidad para movernos de unlugar a otro en un mundo tridimensional depende de un complejo sistema denavegación que opera a gran escala dentro de la información espacial. Dichosistema requiere de la integridad de: memoria de trabajo memoria espacial,memoria a largo plazo, planificación de movimientos, atención, reconocimientovisual y percepción visual y táctil. Se pueden diferenciar tres etapas en laorientación topográfica, una centrada en el cuerpo que requiere de la integridaddel esquema corporal y las relaciones espaciales, otra basada en el conocimientode rutas y una última centrada en las características y demandas del entorno. Ladificultad de esta función suele expresarse en forma de desorientación en elentorno, el sujeto no es capaz de volver a su habitación y cuando va a la cocinano es capaz de encontrarla. La evaluación de la desorientación topográfica selleva a cabo fundamentalmente de manera funcional, es decir, si el sujeto no escapaz de encontrar el lugar del cual ha venido a tratamiento o si se pierdecuando va de la sala de terapia ocupacional a la de logopedia después de variassesiones, estos datos sugerirían dificultades en la desorientación topográfica. Esimportante destacar que estas dificultades suelen verse acompañadas deproblemas en otras funciones de carácter cognitivo relacionadas con lasnociones espaciales y perceptivas, como la falta para el reconocimiento decaracterísticas relevantes del entorno o dificultades en las funciones dememoria.

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10Evaluación de la cognición

La cognición es uno de los elementos más complejos de evaluar dentro del desempeñoocupacional, ya que no se puede “dividir” ni diferenciar de las AVD, puesto que hablar deacción o de AVD es hablar de cognición y viceversa. Los procesos cognitivos estánpresentes en todas nuestras acciones, desde las más avanzadas, como llevar el cuidadode los hijos, a las más “sencillas”, como coger una cuchara, e implica tanto procesosconcretos como, por ejemplo, señalar una imagen, como muy abstractos, como laresolución de problemas o la toma de decisiones. Teniendo en cuenta esta premisa, esimportante distinguir entre la información obtenida mediante “test” o “baterías” deevaluación cognitiva y los datos resultantes de la observación sobre la realización de lasAVD. De acuerdo con el Modelo de Funcionamiento Ocupacional, la cognición será máso menos relevante en función del protagonismo que presente para la realización de lasAVD.

Uno de los aspectos más importantes tras las lesiones del sistema nervioso central esla aparición de déficits cognitivos que limitan la participación en la comunidad de lospacientes que las presentan, siendo, en comparación con las alteraciones físicas ysensitivas, los que mayor grado de discapacidad producen a medio y largo plazo. Losmétodos de evaluación utilizados para el estudio de la cognición son muy diversos ydeben estar formados por evaluaciones estandarizadas que nos aportan informaciónsobre los déficits pero que limitan su interpretación sobre el desempeño ocupacional delsujeto, no pudiendo, en el momento actual, establecerse una relación directa entre eldéficit y su alteración para la realización de las actividades de la vida diaria. Lasevaluaciones cualitativas y la observación conductual sobre cómo afectan los déficits alrendimiento ocupacional destacan la valoración del procesamiento cognitivo-perceptivodurante la tarea y cómo influye la adaptación de los parámetros de la actividad y delcontexto durante su ejecución.

A las capacidades cognitivas del paciente hay que sumarles una variedad de factoresque influyen en los resultados de la evaluación. Es importante minimizar el efecto deestos factores durante el proceso para obtener el mayor potencial de ejecución delpaciente y que el terapeuta no atribuya erróneamente pobres ejecuciones a lasdificultades cognitivas. El cuadro 10.1 contiene una lista de factores que podrían afectarnegativamente al desarrollo de la prueba y sugiere formas para minimizar estosproblemas. La presencia de estos factores podría disfrazar la validez y fiabilidad de unaevaluación estandarizada.

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Cuadro 10.1. Factores que afectan a la evaluación cognitiva

– Paciente que pudiera tener reducida las habilidades de expresión y comprensión del lenguaje: antes deevaluar es necesario reflejar estos aspectos y determinar cuál es la mejor manera de comunicarse con elpaciente.

– Paciente que pudiera tener alteraciones sensoriales: es necesario establecer cómo se encuentran estasfunciones para proceder a la evaluación cognitiva. Son útiles los screenings visuales y los tests desensibilidad táctil.

– Paciente con baja tolerancia al esfuerzo: considerar cuál es el mejor momento para proceder a laevaluación.

– Paciente emocionalmente inestable: considerar cuál es el mejor momento para proceder a la evaluación.– Paciente que pudiera estar tomando medicación: antes de evaluar, es necesario conocer qué medicación

está tomando el paciente para valorar los efectos que pudieran afectar a la función cognitiva evaluada.– Paciente con alteraciones del control motor, posturales o del equilibrio: es necesario asegurar la

estabilidad del paciente durante la realización de las pruebas.

10.1. Funciones cognitivas elementales

A continuación se describen evaluaciones comúnmente utilizadas por terapeutasocupacionales que trabajan con pacientes que presentan alteraciones cognitivas yperceptivas. Mientras que el objetivo de algunas es identificar el déficit cognitivo yperceptivo, otras están diseñadas para evaluar la discapacidad individual provocada pordichos déficits:

1. The Árnadóttir Occupational Therapy Neurobehavioral Evaluation (A-ONE)(Árnadóttir, 1990). A-ONE fue desarrollada por Árnadóttir, para terapeutasocupacionales con la finalidad de medir las características neuropsicológicas desus pacientes a través de la evaluación de cinco actividades de la vida diaria:vestido, cuidado e higiene, transferencias y movilidad, alimentación ycomunicación. El proceso de evaluación está guiado por un manual y norequiere de otro tipo de equipamiento. La evaluación se divide en dos partes.La primera incluye la Escala de Independencia Funcional, la cual consta dedos subescalas: la subescala de déficits específicos neuropsicológicos y lasubescala de déficits neuropsicológicos persistentes. La escala deindependencia funcional mide el nivel de independencia del paciente en larealización de las AVD puntuando en una tabla de 0 (incapaz) a 4(independiente). La subescala de déficits específicos neuropsicológicos esutilizada para determinar la severidad de algunos déficits detectados durante eldesempeño de las AVD (incluyendo las actividades de comunicación), sepuntúa desde 4 (incapaz de realizarlo a causa del déficit neuropsicológico) a 0(no se observan déficits neuropsicológicos). La subescala de déficitsneuropsicológicos persistentes examina la presencia (puntuada con un 1) o laausencia (puntuada con un 0) de un conjunto de déficits presentes durante

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cualquier AVD. Esta parte de la evaluación se completa en la hoja resumen depuntación y es opcional. La segunda parte de la evaluación guía al terapeuta ala formulación de una lista de déficits del paciente para después usar el“mapa” del manual donde identificar los lugares asociados con las alteracionescorticales. De esta forma, los problemas del paciente se identifican condeterminadas regiones del cerebro. El manual de evaluación contieneinstrucciones detalladas de puntuación y de aplicación, reservando espaciospara reflejar comentarios, observaciones y resúmenes. Aunque los cursos deenseñanza para el uso de A-ONE se han impartido por diversos países, laprincipal publicación que soporta el uso de esta escala es el libro de Árnadóttir(1990). Sin embargo, A-ONE y el Test de Inatención Conductual (BIT) hansido recomendados como evaluaciones más propicias para la valoración de losdéficits perceptivos y de la imagen corporal. Pocos estudios han sidopublicados en revistas que justifiquen la fiabilidad y validez de esta escala y suuso en la práctica. Pero los datos sugieren que el uso de este tipo deevaluación con pacientes de estas características debería emplearse con mayorfrecuencia.

2. The Structured Observational Test of Function (SOTOF) (Laver y Powell,1995). Este test fue diseñado para evaluar el nivel de ejecución / realizaciónen las AVD y el funcionamiento neuropsicológico en personas mayores quehabían sufrido daño cerebral adquirido. Evalúa cuatro niveles de función:

a) Ejecución ocupacional.b) Componentes de la ejecución.c) Componentes conductuales.d) Déficits neuropsicológicos.

La evaluación requiere que el terapeuta administre una hoja de screeninginicial, un listado de déficits neuropsicológicos, y cuatro escalas para las AVD.Las escalas de AVD valoran: comer, lavarse-secarse, vestido (tronco superior),servir líquidos-beber. Después de analizar a través de la observación, losdéficits neuropsicológicos se extrapolan y registran en el formato de laevaluación. Destacar que los terapeutas que lo utilizan reflejan que es fácil deusar, claro y rápido de administrar.

3. The Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Fisher, 1997). LaAMPS es una evaluación estructurada basada en la observación del nivel derealización del paciente en las AVD. Puede ser administrada a personasmayores de tres años independientemente del diagnóstico. Evalúa la capacidadfuncional para realizar dos o tres actividades cotidianas seleccionadas por elpaciente junto con el terapeuta. De ahí que la evaluación esté centrada en elusuario. Los ejemplos de actividades que pueden ser evaluadas (hay más de60) incluyen preparación de comidas, hacer la cama, doblar la ropa, etc. Las

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AVD seleccionadas deben ser reflejo de los intereses y roles del paciente.Cuando se utiliza la AMPS, el terapeuta observa la realización del paciente ydespués puntúa la calidad de su ejecución en términos de esfuerzo, eficacia,seguridad o independencia motora en las AVD y las habilidades necesariaspara llevarla a cabo teniendo en cuenta el contexto donde la está realizando(interacción dinámica de la persona con el medio ambiente). Las habilidadesmotoras son acciones observables relacionadas con los movimientos delcuerpo o de los objetos que implica la tarea. Ejemplos de habilidades motorasevaluadas por la AMPS incluye: alcances, manipulaciones, prensiones,soportes, etc. Las habilidades de los procesos se refieren a las accionesobservables en la realización de la tarea que reflejan la habilidad de la personapara establecer la secuencia lógica de la acción durante el desempeño de todala AVD; seleccionar y usar los objetos y materiales necesarios y adaptar suactuación a los problemas que pueda encontrar. Como ejemplo de habilidadesde los procesos evalúa: iniciativa, elecciones, flexibilidad conductual, etc. Cadaproceso es un componente objetivo del total de unidades que constituyen laacción (por ejemplo, recoger el zumo de la mesa, alcanzar el vaso, etc.). Elpaciente es puntuado en la realización de 16 habilidades motoras y 20procesos para cada AVD desarrollada. La puntuación de la escala varía de 1(déficit) a 4 (capaz). Una puntuación de 4 significa que la calidad de ejecuciónmotora y de sus procesos es correcta, 3 si es cuestionable, 2 si son inefectivosy la progresión de la acción se ve alterada y 1 si la calidad es tan mala que hayque detener la acción y la persona corre peligro. Al contrario que la mayoríade escalas revisadas en este capítulo, la AMPS no es un test que evalúedéficits ni está diseñado para identificar problemas específicos cognitivos yperceptivos que limitan la realización de AVD. Sin embargo AMPS es un testque mide discapacidad y está centrado en las habilidades del paciente, lo cualno significa que no pueda ser utilizada en pacientes con este tipo deproblemas. Los terapeutas necesitan estar seguros de la información que seobtiene al evaluar. Cuando se evalúa a un paciente con la AMPS, el terapeutaobtiene conocimientos sobre el esfuerzo, la eficacia y la seguridad eindependencia que la persona tiene a la hora de observar los componentesmotores y los procesos que implican la realización de las AVD. Sin embargo,cuando se usan evaluaciones como el COTNAB o el RPAB, el terapeuta estáevaluando el nivel de déficit y obtiene información sobre las capacidadescognitivas y perceptivas del paciente. La AMPS es una evaluación de lacalidad de ejecución que tiene la persona en la realización de AVD, no es unaevaluación de carácter neuropsicológico. Es apropiada para el uso deevaluaciones basadas en el enfoque funcional para definir de manera másespecífica la importancia de los problemas relacionados con las AVD. Los testcognitivos y perceptivos podrían entonces ayudar a clarificar la razónespecífica del problema. En resumen, la AMPS proporciona al terapeuta la

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oportunidad de valorar la capacidad del paciente a través de su ejecución eidentificar las habilidades que presentan déficits para realizar la AVD, obtenerinformación útil referente a los problemas que tiene el paciente con una tareay el nivel de complejidad que el paciente es capaz de llevar a cabo.

4. Allen Cognitive Level Test (ACL) (Allen, 1990). El ACL se utilizafrecuentemente como instrumento de screening para estimar el nivelcognitivo. Los niveles cognitivos se describen como un sistema declasificación funcional, jerárquicamente ordenado, que comprende lacapacidad para atender y usar el contexto de manera válida. Sin embargo, suuso es más apropiado en personas que se encuentran en los niveles 3(acciones manuales), 4 (acciones dirigidas a un objetivo) y 5 (acciones deexploración) de la escala de funcionamiento cognitivo de Allen. Aunque fueoriginalmente diseñada para ser usada con pacientes que presentanalteraciones psiquiátricas, esta evaluación también es utilizada con pacientesque poseen daño cerebral adquirido o sufren enfermedades degenerativascomo la enfermedad de Alzheimer. Después de una entrevista en la que seobtiene información referente al nivel educativo y el estado laboral previo delpaciente, este es observado desarrollando tareas visuomotoras, como, porejemplo, trabajo de trenzar cuero. Asume que el funcionamiento cognitivo delpaciente es reflejo de sus acciones motoras. La evaluación se utiliza desde1973 y se han hecho 5 versiones. El kit de la escala de 1990 contiene: lazos decuero, agujas y piezas para prepuntear cuero que luego se utilizarán paraformar lazos. La evaluación consiste en pedir al paciente que haga tres lazosde cuero diferentes de menor a mayor complejidad. Primero se le muestracómo se hace y después se le pide que lo intente. El paciente es valoradosegún dé las puntadas, su precisión y su capacidad para corregir errores.Existen instrucciones detalladas para su administración. Allen opina que laevaluación ayuda a encontrar e identificar la capacidad del paciente para llevara cabo acciones, indica el grado de preparación del paciente al alta hospitalariay predice el nivel de asistencia que requerirá este al alta e indica lasprecauciones y cuidados que el paciente necesita para su seguridad. Esinteresante anotar otras evaluaciones utilizadas con el modelo de discapacidadcognitiva que utiliza esta evaluación, como son las siguientes: el Routine TaskInventory (RTI), el Lower Cognitive Level Test (LCL), el cual está diseñadoespecíficamente para evaluar el funcionamiento de los niveles 1, 2 y 3 (nivelescognitivos de Allen); y el Cognitive Performance Test (CPT), que fuedesarrollado para su uso con pacientes que padecen la enfermedad deAlzheimer. En particular, el CPT está adquiriendo mayor importancia en lapoblación de terapeutas que trabajan con pacientes que sufren diferentesalteraciones cognitivas y perceptivas, ya que utiliza AVD (vestirse, tostar,realizar compras, usar el teléfono, viajar, y lavar) para determinar el nivelfuncional del paciente.

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5. Chessington Occupational Therapy Neurological Assessment Battery(COTNAB) (Tyerman et al., 1986). El COTNAB está diseñado para evaluardéficits cognitivos y perceptivos en pacientes de 16 o más años de edad queposean daño cerebral. Los autores apoyan que las claves de la evaluación sonidentificar las áreas donde presentan dificultades funcionales y guiar eltratamiento. La batería consta de 12 pruebas divididas en cuatro secciones quemiden la percepción visual, la capacidad construccional, la capacidadsensoriomotora y la capacidad para seguir instrucciones. La evaluación sepresenta en un cajón de madera con ruedas con todo el equipo necesario.Incluye cuatro manuales que contienen la información sobre la evaluación, losdatos de estandarización, los patrones funcionales de los déficits parapacientes con daño cerebral y ejemplos de puntuaciones. Debido al tiempoque lleva completar la evaluación, los autores sugieren realizarla en variassesiones. Se utiliza un resumen de las puntuaciones (graduadas desde 0:incapaz o no valorable, a 5: dentro de los límites normales) para cada ítem enrelación a la capacidad del paciente y al tiempo empleado. La capacidad paracompletar la tarea normalmente representa el número de ítems correctamentecompletados. Las puntuaciones del paciente se comparan con los datosestandarizados. Los datos estandarizados se obtuvieron de una muestra de150 personas, 75 hombres y 75 mujeres, divididas en tres grupos de edaddesde los 16 a los 65 años. En otro estudio con personas mayores compararonlas puntuaciones obtenidas en sujetos normales de 50 a 65 años con laspuntuaciones de otros de 66 años o más. Se encontraron diferencias entre losdos grupos y los datos estandarizados para personas con edades superiores a66 años se establecieron. Aunque el manual COTNAB explica que es unaevaluación fiable y válida, no se aporta información que justifique estoshechos. Además, las investigaciones revelan que no existen artículos queapoyen las propiedades psicométricas de esta evaluación. Un estudio de Sloanet al., compara el uso de la Batería de Evaluación Perceptiva de Rivermead yel COTNAB en 16 pacientes con daño cerebral. Estos autores concluyen queaunque el COTNAB lleva un tiempo considerable en ser administrado, losresultados de la evaluación son clínicamente muy útiles. Aunque los resultadosde este estudio infieren al COTNAB validez de criterio, se requieren másestudios para apoyar el uso de esta evaluación.

6. Rivermead Perceptual Assessment Battery (RPAB) (Whiting et al., 1985). LaRPAB fue diseñada para evaluar los déficits perceptivos visuales porterapeutas ocupacionales en pacientes que habían sufrido daño cerebraltraumático e ictus. Puede administrarse a pacientes de 16 años o más. Aunquela mayoría de las instrucciones son visuales, se requiere un buen conocimientodel lenguaje para comprender las instrucciones iniciales, ya que se administranverbalmente. Todo el material necesario se presenta en un kit y el terapeuta norequiere de entrenamiento especializado para usar esta evaluación. La RPBA

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es una batería que consta de 16 test que evalúan: constancia de la forma,constancia del color, secuenciación, completar objetos, discriminación figura-fondo, imagen corporal, inatención y déficits espaciales (awareness). Se pide alos pacientes que realicen una variedad de tareas para evaluar estascapacidades. La mayoría de las tareas se deben realizar en un tiempo de tresminutos. La puntuación se determina según la precisión y el tiempo empleado.El test se puede completar más o menos en una hora. Sin embargo, si elpaciente se fatiga puede ser administrado en dos o más sesiones. Parainterpretar los datos el terapeuta debe tener una estimación del nivel previo deinteligencia del paciente. Un estudio con 69 sujetos normales indicó queaunque la edad no se relacionaba con la ejecución en esta evaluación, lainteligencia sí lo hacía en los subtest del 11 al 16. Los datos estandarizadoshan sido divididos en tres grupos: por encima de su edad, dentro de su edad ypor debajo de su edad de inteligencia (edad mental). Por eso los terapeutasnecesitan conocer el nivel de inteligencia previo para poder comparar así losdatos obtenidos. Los pacientes que tienen puntuaciones más bajas de lonormal para su nivel de inteligencia previa en tres o más subtests se consideraque presentan alteraciones o problemas perceptivos. La mayoría de laspruebas del RPBA se correlacionan bien con 11 evaluaciones conocidas por subuena medida de la percepción visual. Las puntuaciones del RPBA enpersonas con o sin daño cerebral fueron comparadas y se encontró que laevaluación discriminaba entre estos dos grupos. Después de estos estudios losautores apoyan la fiabilidad y validez de la RPBA. El manual que viene con elkit explica las instrucciones para su administración, forma de puntuación einterpretación de la misma, información sobre fiabilidad y validez, y laestandarización de los datos de una población de 69 sujetos entre 16 y 69años. También se acompaña de una serie de casos clínicos que ayudan alterapeuta a interpretar los datos obtenidos en el test y sugieren técnicas detratamiento.

7. The Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn y Halligan, 1987). ElBIT fue desarrollado para evaluar a pacientes que presentaban negligenciaunilateral visual y para proporcionar información al terapeuta sobre cómo estaalteración afectaba a la capacidad del paciente en la realización de sus AVD.La negligencia unilateral se puede definir como la falta de atención alhemiespacio o cuerpo en el lado contralateral a la lesión, teniendo intactas lascapacidades sensoriales. Esta evaluación estandarizada incorpora algunos testque han sido usados en el pasado en otras evaluaciones no estandarizadas paravalorar la presencia o no de negligencia. El BIT se divide en dos secciones: laprimera constituida por test convencionales, 6 subtest que se realizan con lápizy papel (cancelar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiarfiguras y formas y bisección de líneas) y la segunda por test conductualesbasados en actividades (rastreo visual de una foto, leer un menú, desplazarse

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por un mapa, copiar una dirección y una frase, clasificar cartas, leer unartículo, marcar por teléfono, clasificar monedas, y decir y mirar la hora). Losautores sostienen que la evaluación es fiable y valida, aunque otros estudiossugieren la necesidad de realizar mayor número de investigaciones paraconfirmar este hecho. Se acompaña de instrucciones claras para lainterpretación de los resultados y su aplicación, así como de los datosestandarizados (basados en una muestra de 50 sujetos).

8. Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA)(Itzkovich et al., 1990). El LOTCA fue desarrollado en 1974 por el centro derehabilitación Loewenstein en Israel para ser utilizado con pacientes quehabían sufrido ictus y daño cerebral adquirido (traumático) o tumores. Elobjetivo de este instrumento es medir las funciones cognitivas básicas que sonnecesarias para llevar a cabo las AVD. Fue diseñado para su uso porterapeutas ocupacionales y no requiere un entrenamiento específico. Contiene20 subtests divididos en cuatro áreas: orientación, percepción visual y espacial,organización visuomotora y operaciones de pensamiento. La mayoría de losítems son puntuados desde 1 (baja capacidad) a 4 (alta capacidad). Se utilizauna hoja de puntuación para reflejar la realización en cada prueba. Incluyeinstrucciones para su uso y administración y también instrucciones deaplicación específica para pacientes que presentan problemas de expresión dellenguaje. Tiene la capacidad de discriminar a pacientes que presentan dañocerebral. En resumen, esta escala es utilizada en todo el mundo, y muchosestudios publicados apoyan su uso en pacientes que poseen daño cerebral eictus.

9. Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT) (Wilson, Cockburn y Baddeley,1991). El RBMT fue desarrollado en 1985 y revisado en 1991 en el centro derehabilitación Rivermead de Oxford, Inglaterra. La batería fue diseñada paraevaluar las capacidades de memoria cotidiana. Ofrece al terapeuta unaevaluación inicial de las funciones de memoria del paciente, una indicaciónapropiada de las áreas de tratamiento y le guía para monitorizar las habilidadesde memoria a través del programa de tratamiento. Tiene cuatro versiones, porlo que el test puede ser readministrado al mismo paciente sin que exista unapredisposición de los resultados por experiencia previa con el test. Contiene 11categorías con 9 subtests. Cada subtest presenta una serie de ítems que elpaciente tiene que memorizar y recordar después en la evaluación. Losresultados se pueden interpretar de dos maneras. La primera se utiliza comométodo de screening. Las puntuaciones obtenidas son totales y el pacientepuede ser considerado como que supera o no la prueba. La segundainterpretación requiere los resultados de cada subtest para ser estandarizada yobtener así el perfil del paciente en una tabla de puntuaciones. Laspuntuaciones estandarizadas varían de 0 a 9 significando que el paciente tieneun déficit severo de memoria; de 10 a 16 déficit moderado; de 17 a 21 indica

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niveles bajos de memoria; y puntuaciones entre 22 y 24 se considerannormales. El RBMT se puede administrar aproximadamente en 30 minutos sinnecesidad de un entrenamiento específico por parte del terapeuta ocupacional.Una de las limitaciones que presenta es que carece de la diferenciación entrememoria a largo plazo y a corto plazo y la situación “no real” (artificial) detener que recordar una larga lista de ítems sin ninguna contextualización(como ocurriría en situaciones reales). También se sugiere que algunossubtests como el de orientación, rutas, fecha, y caras no deberíanadministrarse a pacientes con déficits perceptivos. El RBMT es un métodorápido y fiable para evaluar a los pacientes que presentan problemas dememoria en su vida diaria, incluyendo el recuerdo de direcciones, citas,nombres y caras.

10.2. Habilidades complejas de la cognición

Estas funciones son el resultado de la necesaria combinación e interacción de losdiferentes sistemas funcionales del cerebro, donde acciones más “selectivas” (memoria,atención, percepción, etc.) trabajan en conjunto dando como resultado la capacidad paraelaborar planes conductuales complejos que no pueden explicarse en términos deestímulo-respuesta.

– Resolución de problemas, razonamiento y formación de conceptos: diariamentesolucionamos cientos de dificultades al llevar a cabo cualquier actividad quenormalmente estructuramos en una secuencia lógica: primero identificamos elproblema, posteriormente lo definimos, generamos posibles soluciones yseleccionamos una que es puesta en práctica, a continuación valoramos losresultados de nuestra acción con respecto al objetivo planteado y seguimosactuando en consecuencia. Esta secuencia puede ayudar en el proceso deevaluación para interpretar las dificultades que pudiera tener el sujeto durante laobservación de la realización de una AVD. El razonamiento constituye unproceso complejo basado en el análisis que permite secuenciar, categorizar ydeducir la información que está siendo tratada. De esta forma podemosordenarla adecuadamente y agruparla en función de determinadascaracterísticas, con el fin de utilizar la evidencia para poder inferir informacióno, lo que es lo mismo, generar hipótesis. La formación de conceptos es lacapacidad para analizar la relación que existe entre los objetos y suscaracterísticas, por lo que requiere detectar los rasgos críticos de estos. Para suadecuada valoración es necesario explorar la capacidad de pensamientoconcreto, es decir, aquel vinculado al contexto y objeto manejado, y depensamiento abstracto, aquel que nos permite extrapolar rasgos y conceptosindependientemente del contexto y objeto que esté siendo utilizado durante larealización de las AVD.

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– Funciones y ejecutivas y autoconciencia. Ambos procesos forman parte de lametacognición, y contribuyen a la iniciación, planificación, monitorización,reflexión y autoevaluación de las funciones cognitivas y por lo tanto deldesempeño ocupacional. Es fundamental evaluarlos, ya que sus alteracionesproducen grandes limitaciones para el éxito del proceso rehabilitador y generanniveles de dependencia muy elevados para la realización de las AVD y en laparticipación social (cuadro 10.2). Las funciones ejecutivas son necesarias parapoder llevar a cabo actividades que están formadas por múltiples pasosdesestructurados e implica volición, planificación, puesta en marcha de laocupación y valoración de la efectividad de la misma.

Cuadro 10.2. Evaluaciones de funciones ejecutivas y autoconciencia

BADS (Behavioral Assessment of theDysexecutive Syndrome)

Batería diseñada para evaluar las capacidades que se requierennormalmente para la vida cotidiana. Incluye seis subtest querepresentan diferentes habilidades ejecutivas, como, por ejemplo,flexibilidad cognitiva, resolución de un nuevo problema,planificación, juzgar y estimar, y regulación de la conducta.Utiliza tareas cotidianas simuladas.

PCRS (Patient Competency RatingScale)

Este cuestionario evalúa la conciencia sobre las limitaciones através de treinta preguntas relacionas con las AVD, las habilidadessociales, la emoción y la cognición. Consta de tres versiones(paciente, familiar y clínico) donde mediante una puntuaciónordinal de 1-5 se solicita valorar la propia capacidad desde “no lopuedo hacer” a “lo hago sin problema”.

Assessment of Awareness of disability Consiste en una entrevista semiestructurada que se utiliza tras laaplicación de la evaluación AMPS, donde se valoran cuestionesgenéricas y específicas relacionadas con las AVD.

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11Evaluación del contexto

En muchas ocasiones solo es posible comprender una conducta si se conoce el contextoen el que tiene lugar, es decir, toda la información relevante que justifique lainterpretación de dicha conducta. Por ejemplo, al evaluar a una persona mayor yobservar su capacidad para elegir y seleccionar la ropa que se pone podemos creer quepuede presentar una falta de iniciativa al no realizarlo correctamente, pero podríamosestar equivocados si esa persona estaba acostumbrada a que durante la mayoría de suvida su pareja era la que le preparaba a diario la ropa que se iba a poner. Lo mismopuede ocurrir cuando durante la entrevista un paciente no nos mira directamente ypodríamos deducir que no está atendiendo a nuestras instrucciones, cuando realmentepodría ser un signo de respeto basado en su cultura que le impide mirar directamente alos ojos a determinadas personas en determinados entornos, etc. El término contexto serefiere a la situación global, es decir, al conjunto de variables que forman parte de ladisfunción que es motivo de atención en terapia ocupacional e incluye tanto lainformación pasada, como la presente y la futura del sujeto. Los factores contextuales,por lo tanto, sirven para caracterizar una situación y dar significado a los datos que sonrecogidos durante el proceso de evaluación.

El rol que juega el contexto en el desempeño ocupacional es complejo y demanda dela capacidad del terapeuta para poder reflejar las situaciones concretas que implicandisfunciones en dicho desempeño de aquellas más abstractas que forman parte individualde la vida de ese sujeto. Este hecho es algo que caracteriza al proceso de evaluación enterapia ocupacional haciendo necesaria la individualización de dicha acción y lavaloración única de cada usuario, puesto que la interpretación del paciente sobre susituación es personal.

11.1. Contexto y ocupación

Toda ocupación tiene lugar en un contexto que le confiere características físicas,culturales, sociales y personales. La importancia del contexto en el funcionamientoocupacional ha sido descrita por múltiples marcos de referencia (cuadro 11.1), cada unode los cuales ha destacado la relación dinámica que se establece entre el sujeto, su culturay el contexto físico y social donde tiene lugar la ocupación como factores determinantespara la comprensión del funcionamiento del sujeto en el continuo establecido desde lapresencia de salud a la disfunción. Los roles de un sujeto en situaciones diferentes

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pueden variar por el mero hecho de modificar dichas situaciones, lo que deja demanifiesto la gran influencia que tiene el contexto para las AVD.

Cuadro 11.1. Rol del contexto según marcos de referencia

Ecología del desempeño humano (Dunnet al., 1994)

La interacción entre la persona y su contexto afecta a suconducta y desempeño. El desempeño humano solo puede sercomprendido bajo el punto de vista de la influencia de su entorno.Este incluye lo temporal (edad, desarrollo y estado de salud),físico, cultural y social que tiene un efecto externo sobre elsujeto. En esencia, la interrelación entre la persona y el contextodetermina qué actividades forman parte del rango de desempeñode ese sujeto.

Modelo de desempeño ocupacionalPersona-Entorno-Ocupación (Law etal., 1996)

La función ocupacional es el resultado de la relación activa entrelas personas, sus ocupaciones y roles, y el entorno en el queviven, trabajan y juegan. Este modelo destaca la interdependenciaentre la persona y su entorno, definido como aquellos contextos ysituaciones que ocurren más allá del sujeto, es decir, aspectosculturales, socioeconómicos, institucionales y sociales. Enfatiza lanaturaleza cambiante de las personas, los entornos y lascaracterísticas de las ocupaciones, así como su interrelación.

Modelo de proceso de intervención enterapia ocupacional (Fisher, 1998)

El desempeño ocupacional ocurre como una transacción entre lapersona y el entorno donde tienen lugar las acciones. El terapeutadebe ser consciente del contexto (temporal, entorno, cultural,social, roles, motivación, capacidad y características de laactividad) para comprender, evaluar e interpretar el desempeñoocupacional de las personas.

Clasificación Internacional delFuncionamiento (CIF) (OMS, 2001)

El funcionamiento de una persona y su discapacidad sonconcebidos como una interacción dinámica entre las condicionesde salud y los factores contextuales. Estos incluyen tantofactores personales como del entorno. Los factores personalestienen una influencia interna sobre el funcionamiento que sonparte de las condiciones de la salud o del estado funcional(género, edad, estado social, acondicionamiento físico, estilo devida, hábitos, etc.). Mientras que los factores contextualestendrían una influencia externa e incluyen las característicasfísicas, sociales y relacionales del mundo que rodea al sujeto.

Marco de trabajo para la práctica de laterapia ocupacional (AOTA, 2008)

El resultado esperable de la terapia ocupacional es estimular alsujeto para la participación en ocupaciones que son significativasy únicas para este. Define el contexto como una variedad decondiciones interrelacionadas propias y del entorno del sujeto queinfluyen en su desempeño.

En el Modelo de Funcionamiento Ocupacional la ocupación tiene lugar y escomprendida dentro de un único contexto que está influido por diferentes variables:

– Contexto personal: derivado del entorno individual del sujeto y definido por sugénero, valores, creencias, cultura, experiencia y estado mental.

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– Contexto social: factores que rodean al entorno humano como los roles,estructuras y estratos sociales, que determinan o impiden la función ocupacionaldel sujeto.

– Contexto cultural: aquello relacionado con las normas, los valores y lasconductas relacionadas con la comunidad o sociedad en la que las ocupacionestienen lugar.

– Contexto económico-administrativo: relacionado con las políticas de acceso alos sistemas de atención y que determinan la viabilidad o posibilidad de acceso alos servicios de terapia ocupacional.

Es fundamental la influencia que tienen los factores contextuales en el proceso deevaluación, ya que, por un lado, permiten tener una visión completa del sujeto y orientansobre las herramientas que serán necesarias durante el proceso de evaluación parainterpretar los resultados, y por otra, permiten seleccionar de manera más precisa losprincipales problemas que están influyendo en el desempeño ocupacional y por lo tantodirigir los esfuerzos terapéuticos en ese sentido con el fin de mejorar la independenciafuncional y la efectividad del proceso de terapia ocupacional. Por ejemplo, aunque lamovilidad y la fuerza de un paciente sean correctas tras la fase de rehabilitación, si esepaciente recibe excesiva ayuda para actividades que puede hacer, es posible que nomantenga la fuerza y la movilidad recuperada, podemos ver como la sobreprotección desu contexto sería el principal problema más que la disfunción física que presente.Además, el conocimiento sobre los factores contextuales durante el proceso de terapiaocupacional es una excelente fuente de adherencia al tratamiento que puede servir para laconsecución de los objetivos planteados.

El contexto personal refleja la experiencia del sujeto, estos factores representan unrol fundamental para determinar y analizar la respuesta individual que puede producirsefrente a un conjunto de dificultades o la presencia de algún tipo de disfunción física, asícomo la manera de adaptarse y afrontar dicha situación. Se han detectado aspectosconstantes como la edad o las creencias personales, frente a otros susceptibles de variar,como son la presencia de dolor, el humor y la capacidad de adaptación a la disfunción.La edad se ha relacionado con los resultados de la rehabilitación, y, en general, laspersonas de mayor edad obtienen peores resultados durante el proceso y su estanciahospitalaria es más larga. Podrían influir en el desempeño ocupacional debido a que:implica cambios en las capacidades y habilidades necesarias y establece diferencias en laforma de pensar, en los valores y en las prioridades de los sujetos. En la evaluación esimportante valorar que las personas de una determinada generación comparten aspectossociales, culturales, etc., asociados a su edad, lo que puede facilitar la detección dealteraciones en los roles y competencias particulares de dicha generación.

El contexto social durante el proceso de evaluación puede determinar la influencia ypreferencias que presenta el sujeto para la participación o el contacto con otras personaso la evitación del mismo. Solo si el terapeuta ocupacional está atento al contexto social enel que el desempeño ocupacional del sujeto tiene lugar puede organizar de manera

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correcta la intervención que permitirá la máxima participación y adaptación a ladisfunción física. La red de apoyo social se puede caracterizar por si existe o noreciprocidad, es decir, la relación entre los apoyos que el sujeto percibe y los que élpuede proporcionar, la intensidad (cuál es el apoyo social que prefiere el sujeto), lacomplejidad (las relaciones sociales pueden cubrir múltiples expectativas y objetivos delsujeto) y la densidad (el nivel de participación que el sujeto tiene con cada uno de losmiembros de la red social). Además, la evaluación de este tipo de contexto es esencialpara poder conocer la viabilidad o no sobre la aplicación de determinadas técnicas detratamiento sin cuya presencia podrían fracasar debido al alto nivel de participación quedemandan para el logro de los objetivos, como, por ejemplo, al aplicar un protocolo deterapia por restricción del lado sano, donde sin la suficiente colaboración familiar (social)es complejo el establecimiento de metas realistas dirigidas a la recuperación de lasdisfunciones de origen físico. Dado que los cuidadores y familiares desempeñan un rolesencial en el proceso de intervención de las personas que presentan disfunciones dediferente índole es necesaria su evaluación.

El contexto cultural, o la influencia que tiene la cultura sobre el desempeño de lossujetos puede facilitar o dificultar el proceso de adaptación a las disfunciones físicas. Lautilización de un producto de apoyo podría ser rechazada por su apariencia y falta deaceptabilidad pública a pesar de tener un claro valor funcional para el sujeto. Lasobreprotección o la manera cultural de negar la existencia de dificultades en un familiaren un entorno social próximo es otro ejemplo claro donde la cultura en la que seencuentre el sujeto puede determinar el sentimiento de autoeficacia y de realizaciónpersonal. Aquellas culturas que establecen escalas de valores diferentes entre las personasque presentan disfunciones de las que no las presentan, aquellas que premian o refuerzanla estética frente a la funcionalidad, o las que evitan la presencia de personas condisfunción de cualquier tipo son elementos a tener en cuenta para la valoración real delproblema que sea motivo de intervención.

El contexto económico-administrativo, es decir, el acceso a los recursos necesariospara llevar a cabo el proceso de rehabilitación, es una variable esencial que puededeterminar cualquiera de las fases del proceso de terapia ocupacional ya mencionadas eneste libro, particularmente la necesidad de valoraciones e intervenciones específicas quede no estar cubiertas por la cartera de servicios sanitarios podrían no llevarse a cabo. Porejemplo, aún en la fecha actual en España, no todos los servicios de rehabilitación queatienden múltiples disfunciones físicas, cognitivas y perceptivas, que implican dificultadespara la realización de las actividades de la vida diaria, y de diferente carácter (público oprivado), cuentan en su cartera básica de servicios con la prestación de terapiaocupacional, a pesar de existir niveles de recomendación y evidencias científicas de altacalidad metodológica que lo justifiquen.

La detección, identificación y cuantificación de barreras específicas que afectan aldesempeño ocupacional, así como el necesario mantenimiento de una visión global yholística de los factores que “envuelven” a la persona podrían influir en la selección delos instrumentos de evaluación centrados en el paciente a los que aspira la terapia

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ocupacional. Llevar a cabo este proceso de manera efectiva demanda compromisoclínico durante la evaluación con el fin de evitar la ambigüedad de los datos ycomprender cómo otras variables (contextuales) pueden explicar la información recogidadurante este proceso más allá del mero hecho de explicar que podrían “depender de”otros factores, es decir, se debe buscar qué determina la información que obtenemosdurante el proceso de evaluación. Por lo general, los tiempos destinados a la evaluaciónen la práctica clínica no son suficientes para tener esta visión completa sobre el efectoque los factores sociales, culturales, personales y económico-administrativos producen enlas áreas de desempeño ocupacional, así como en los roles, actividades, habilidades,procesos y capacidades del sujeto, por lo que resultaría útil:

– Estudiar y conocer la historia clínica del paciente, así como el resto deevaluaciones llevadas a cabo por otros miembros del equipo profesional. Esmuy frecuente que pacientes que acuden a terapia ocupacional estén recibiendode manera conjunta otras intervenciones (logopedia, fisioterapia, enfermería,trabajo social, etc.), por lo que la revisión de los datos aportados desde otropunto de vista pueden ser muy útiles para interpretar algunas de las variablescontextuales que pudieran estar influyendo sobre el desempeño ocupacional.

– Aprovechar la información obtenida de manera informal con el sujeto, ya que enmuchas ocasiones los datos que refiere el paciente entre prueba y pruebaestandarizada o al finalizar la evaluación pueden llegar a ser tan útiles como losde dichas herramientas. Esta información puede ser esencial para comprender laforma en la que las personas le dan sentido al proceso de intervención yproporcionarnos datos relevantes para el establecimiento de las herramientasoportunas de valoración, así como, identificar áreas claves de intervenciónclínica.

– No se puede olvidar que los factores contextuales influyen de igual manera enpacientes y terapeutas, por lo que la forma de trabajar, los hábitos o losinstrumentos utilizados podrían estar bajo esta influencia.

Este proceso es dinámico, es decir, a medida que la relación terapéutica crecedurante el proceso de terapia ocupacional, lo hace el conocimiento sobre los factorescontextuales que podrían justificar el desempeño ocupacional del paciente.

11.2. Evaluación del entorno

El entorno influye sobre la conducta humana y proporciona el contexto en el que sedesarrollan los roles. Centrados en esta idea, los modelos de práctica destacan elconocimiento sobre las barreras del entorno u obstáculos para el desempeño ocupacionalen las personas con disfunciones físicas y que pueden ser modificados o eliminados deuna manera más sencilla que los de carácter social, cultural, etc., ya mencionados en estecapítulo, y los apoyos del entorno, o facilitadores que promueven una participación

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óptima en las ocupaciones.Lo que hace de la evaluación de terapia ocupacional única, cuando se la compara

con la de otras disciplinas, es el análisis de la relación existente entre la persona, elentorno y la ocupación y su nivel de equilibrio óptimo cuando está afectado eldesempeño ocupacional. Cuanto mejor sea este equilibrio, mejor será el desempeñoocupacional. Forma parte del proceso de evaluación en terapia ocupacional el estudio dela relación entre las ocupaciones de las personas con disfunción física, sus roles y losentornos (domicilio, trabajo, etc.) donde tienen que ponerse de manifiesto. De acuerdocon el Modelo de Funcionamiento Ocupacional, el terapeuta ha de evaluar si el entornocapacita o impide el desempeño ocupacional. Estos datos facilitan el desarrollo deestrategias dirigidas a eliminar las barreras e instaurar facilitadores para mejorar dichodesempeño. Para evaluar el entorno y el equilibrio óptimo mencionado el terapeuta debe:

– Identificar y evaluar las barreras del entorno que podrían cambiar lacompetencia y la habilidad de las personas para realizar las ocupaciones y losroles que han seleccionado.

– Identificar y evaluar las fuentes que facilitarán el desempeño y el funcionamientoocupacional.

A continuación se destacan los elementos “externos” (ya que otros “internos” opersonales ya han sido motivo de estudio en este capítulo) del entorno del sujeto cuandotiene lugar el proceso de evaluación, como son los atributos físicos, sociales einstitucionales del entorno que conforman la accesibilidad.

1. La accesibilidad es una característica básica del entorno construido cuyacondición posibilita llegar, entrar, salir y utilizar los hogares, las tiendas, losrecursos asistenciales, y los lugares de trabajo, entre otros. Permite a laspersonas participar de las actividades sociales y económicas para las que se haconcebido. Debe disponerse de modo que permita a todos desenvolverseigualmente y de la forma más independiente, integrando las distintasnecesidades de las personas en instalaciones que pueda utilizar todo el mundo.Todas las personas tienen el mismo derecho a participar en actividades dentrodel entorno, por lo que es necesario un diseño holístico.

2. El diseño universal hace referencia a que no hay ser humano que se adecue alas proporciones y facultades medias, es decir, no existe una personanormalizada. Cada persona se desvía de la media en mayor o menor medida.Puede conseguirse el propósito deseado integrando las distintas necesidades delas personas en una solución útil para todos. Su objetivo fundamental es quecualquier persona debe tener la posibilidad de usar independientemente y deforma normalizada el entorno construido. Los criterios relativos a laindependencia no pueden incluir literalmente a todas las personas, pero sígarantizan en términos generales que todos puedan hacer uso de las

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instalaciones aunque en ocasiones tengan que valerse de la ayuda de otrapersona. No basta con que las personas puedan usar independientemente lasinstalaciones de un edificio o los espacios físicos, hay que garantizar que alhacerlo no se establezca una distinción esencial entre diferentes categorías depersonas, como, por ejemplo, al tener que utilizar una puerta trasera adaptadaporque por la entrada principal no pasa el carrito del coche del bebé.

3. La accesibilidad al hogar, a la comunidad y al trabajo, normalmente es utilizadapor dos tipos de personas, aquellas que van de visita y que harán un uso delas instalaciones de acuerdo a unas necesidades colectivas, y aquellas queviven o trabajan en él, y que harán un uso de acuerdo a las necesidadesindividuales específicas de los roles y competencias necesarios.

4. El entorno debe cumplir con un criterio de adaptabilidad, es decir, que ha deser relativamente fácil en el sentido de no exigir grandes obras de renovación,la modificación en cualquier momento del medio circundante para satisfacerlas necesidades de accesibilidad de quienes utilizan ese espacio. Constituye lacalidad inherente al entorno construido que permite, en un determinadomomento futuro, reestructurar fácilmente el espacio o los equipos parasatisfacer nuevas circunstancias.

5. Además de la accesibilidad, el entorno construido debe satisfacer requisitos desalud y seguridad. Con respecto a la salud dependerá de distintos factoresfísicos, como la temperatura, la humedad, el ruido, la circulación de aire, laluz, la presencia de gases u otras partículas, etc., y psicológicos, como laintimidad o el grado en el que las personas pueden influir en su mediocircundante inmediato.

Siempre que sea posible se deben seleccionar instrumentos estandarizados parallevar a cabo las diferentes evaluaciones relacionadas con el domicilio, la comunidad y elentorno laboral. Destaca la importancia que tiene, previo al alta de los pacientes, laevaluación del hogar con el fin de determinar los riesgos posibles y establecer los criteriosde seguridad necesarios, así como las recomendaciones relacionadas con las posiblesmodificaciones del entorno con el fin de estimular la participación de los sujetos,mantener los roles personales y minimizar la ayuda por parte de terceras personasfomentando el máximo nivel de independencia funcional posible. El cuadro 11.2 destaca,entre otras, algunas de las evaluaciones recomendadas para el hogar, la comunidad o elpuesto de trabajo que pueden ser utilizadas en terapia ocupacional.

La evaluación del entorno (hogar, comunidad o puesto de trabajo) requiereexperiencia y juicio clínico, pero no solo se puede basar en este criterio atendiendo a lasnociones descritas en este capítulo, es necesaria la aplicación de instrumentos deevaluación estandarizados que faciliten la toma de decisiones y nos permitan objetivar demanera precisa los resultados de las intervenciones llevadas a cabo.

Cuadro 11.2. Evaluaciones del entorno relacionadas con el hogar, la comunidad o el

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lugar de trabajo

HOME FAST (Home Falls ScreeningTool) Mackenzie, Byles y Higginbotham,2000.

Cuestionario diseñado para identificar los posibles riesgos decaídas en el hogar y que es utilizado como medida de resultadospara evaluar la intervención relacionada con las mejoras en lasadaptaciones del hogar. Se puntúa de manera nominal (peligroso /no peligroso/no aplicable) en una escala que va de 0 a 25 ítems.Su procedimiento de aplicación es rápido y puede servir comoherramienta útil de screening.

SAFER-HOME (Safety Assessment ofFunction and the Environment forRehabilitation Health OutcomeMeasurement) Chiu et al., 2006.

Instrumento diseñado para medir la efectividad de la intervencióny de los cambios llevados a cabo con respecto a la seguridad.Evalúa 12 áreas (movilidad, peligros del entorno, bañoaseo,cocina, etc.) que son puntuadas de forma ordinal de 0 a 3 (nohay problema, leve problema, moderado, severo). Se utiliza juntoel SAFER, permitiendo tener una visión completa de la situaciónvalorada.

CHIEF (Craig Hospital Inventory ofEnvironmental Factors)

Esta evaluación mide la frecuencia e intensidad de lascaracterísticas del entorno que impiden poder llevar a cabo lasactividades cotidianas y los roles sociales. Evalúa cincocategorías (actitud y apoyo / servicios y asistencia / entornofísico y estructural / trabajo y escuela). Presenta una versióncompleta de 25 ítems y una abreviada de 12. Está basado en laCIF, es fácil y rápido de administrar.

FABS/M (Facilitators and BarriersSurvey/Mobility) Gray et al., 2008.

Cuestionario que evalúa las barreras y los facilitadores para laparticipación de personas que presentan alteraciones en lamovilidad (ictus, parálisis cerebral, lesión medular, etc.). Presenta133 ítems en diferentes categorías (movilidad personal,características del hogar, características de la comunidad,accesos comunitarios facilidades y dificultades, etc.). Puede serutilizado como medida de resultados de la intervención.

WES (Work Environment Scale) Moos yInsel, 2008.

Medida del entorno social en todo tipo de trabajo. Presenta 10subescalas divididas en 3 grupos para obtener información sobrelas dimensiones que producen dificultades, los objetivos y elmantenimiento de las condiciones relevantes para el trabajo. Mideproductividad, satisfacción personal, expectativas y programasespecíficos. Es una herramienta que promueve el análisis y ladiscusión y es útil en individuos, grupos u organizaciones.

WEIS (Work Environment Impact Scale)Moore-Corner, Kielhofner y Olson, 1998.

Entrevista semiestructurada que refleja las experienciasindividuales y las percepciones sobre el puesto de trabajo. Estádiseñada para sujetos con discapacidades físicas y psicosocialesque están trabajando o van a volver a trabajar tras haber sufridoalgún tipo de enfermedad. Presenta una puntuación ordinal decuatro puntos en 17 ítems que la forman.

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PARTE III

Principios generales de intervención en lasdisfunciones físicas

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12La actividad como tratamiento.Selección, análisis y adaptación

La ocupación y la actividad son el axioma fundamental de la terapia ocupacional y lo quedefine al ser humano en multitud de situaciones. Este concepto ha sido definido demúltiples formas por los terapeutas ocupacionales, pero todas estas definiciones tienen encomún la idea de que las actividades de la vida diaria son relevantes y significativas paralos sujetos. La identidad personal surge de las acciones que llevamos a cabo y en muchasocasiones son nuestras acciones (ocupaciones) las que nos definen. Cuando participamosen ocupaciones no solo definimos nuestras identidades, sino que adquirimos un sentidode competencia y de satisfacción que nos aporta sentimientos de realización personal.Aunque los términos ocupación y actividad propositiva se utilizan de manera indiferentepor la mayoría de los terapeutas ocupacionales, el marco de trabajo para la práctica de laterapia ocupacional (AOTA, 2008) diferencia estos dos conceptos en base al concepto designificación. La clave está en que las ocupaciones forman parte de la identidadpersonal de cada sujeto e influyen en cómo tomamos decisiones y organizamos nuestrodía a día, mientras que las actividades propositivas son un tipo de acción humana queva dirigida a un objetivo y permite a la persona desarrollar habilidades que le capacitanpara participar en ocupaciones aunque estas no definan su forma de ser o su identidad.Cada ocupación estaría compuesta de varias actividades propositivas, estandocircunscrita a unas demandas concretas con el fin de responder a unas necesidadesparticulares llevadas a cabo en contextos específicos y utilizadas terapéuticamente parafacilitar o producir cambios en presencia de limitaciones funcionales. De esta formadefiniremos en este capítulo la ocupación como fin como sinónimo de ocupación y laocupación como medio como actividad propositiva.

La ocupación se utiliza para crear o promover la salud con el fin de recuperar lasalteraciones o restaurar las habilidades y capacidades mediante la modificación oadaptación de la forma de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, para mantener elfuncionamiento o prevenir las restricciones en la participación. Para que la ocupación seaterapéutica necesita de la participación activa del sujeto, tiene que provocar laestimulación suficiente para realizarla y dotar de significado su aplicación para que elsujeto la lleve a cabo. Una ocupación apropiada es aquella que resulta en un sentido decontrol, dominio y manejo de la situación por parte del sujeto que la pone en práctica yestá guiada por el conocimiento teórico y la experiencia clínica.

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12.1. La actividad como medio

Constituye el uso de la ocupación como tratamiento para mejorar las capacidadesalteradas y las habilidades necesarias para poder llevar a cabo un correctofuncionamiento ocupacional. La ocupación actúa como agente del cambio que se quiereproducir. Es importante recordar que aunque la prescripción de la actividad como medioy los objetivos de tratamiento rehabilitadores estén claramente definidos y sean obviospara el terapeuta ocupacional, puede ser que no lo sean para el paciente, por lo que esnecesario explicar al usuario de manera clara y sencilla por qué se van a emplear ese tipode actividades.

La ocupación como medio es terapéutica cuando tiene un propósito o un objetivoque implica cambios en las demandas de las capacidades o habilidades que necesitan sermejoradas en el sujeto y le estimulan a participar de manera repetida en el proceso deterapia ocupacional. Ya que el sistema nervioso central se organiza en torno a la conductaobjetivo que desea conseguir, la respuesta basada en la aplicación de una ocupacióncomo medio dará como resultado la mejor condición posible adaptada a lascaracterísticas del sujeto y del contexto en el que se ponga de manifiesto. Además si laactividad tiene significado y es relevante para el sujeto le motivará para aprender ycambiar hacia la mejora motivo de intervención.

El carácter significativo de la ocupación como medio tiene un efecto inmediato, yaque participar en una actividad que cumpla esta cualidad depende del grado demotivación determinado por las necesidades percibidas, los sentimientos y los deseos delsujeto. Podría venir determinado por el valor emocional o el interés creativo que ofrecela experiencia, o provenir de la familiaridad con esa ocupación, o del potencial que tengala actividad percibido por el sujeto para contribuir a la recuperación.

Existen evidencias sobre el efecto que produce la ocupación como medio para laorganización de las respuestas (conductas motoras, sensitivas, perceptivas, cognitivas,etc.) a través del diseño propositivo de actividades. El ejemplo más claro es laorganización del movimiento, ya que este depende de factores como la forma, lalocalización y el uso de los objetos que pueden ser empleados durante el desarrollo deuna actividad. En términos de respuesta motora, la cualidad propositiva de la ocupación,bien transmitida por el contexto, bien por los objetos, produce cambios en la organizacióndel movimiento planificado con fines terapéuticos durante el diseño del tratamiento. Enotro sentido, también motiva la participación, y aunque lo significativo de unaocupación para una persona debe ser determinado mediante la entrevista y discutidojunto con el paciente, en el ámbito de la terapia ocupacional se ha caracterizado, losignificativo, de diferentes formas: como un cambio que se espera producir con laocupación; algo de lo que disfrutar seleccionado por el sujeto y que estimula laparticipación durante el tratamiento; como un resultado a mantener una vez alcanzado unlogro; como la posibilidad de crear un producto (algo que los demás pueden valorarpositivamente); y como la posibilidad para hacer el contexto más adaptado al perfilfuncional del sujeto. El concepto, motivación, se ha definido operativamente como el

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número de repeticiones, el tiempo de tratamiento, o el esfuerzo necesario para poderllevar a cabo la ocupación.

Cuadro 12.1. Características de la ocupación como medio

Significativa – Capacidad para la motivación durante el proceso rehabilitador en ocupacionesterapéuticas.

– Valor individual de la ocupación que complementa al objetivo (resultadoesperado).

Propositiva Propiedades terapéuticas de la actividad para producir cambios y organizarhabilidades y capacidades (movimiento, cognición, percepción, etc.).

Aplicación La ocupación a través de las demandas de las actividades rehabilita lashabilidades y capacidades del sujeto.

Para hacer efectiva la ocupación como medio, han de analizarse las ocupaciones deinterés para determinar las demandas que impliquen poner de manifiesto las habilidadesdel sujeto susceptibles de tratamiento, de tal forma que se planteen como un reto asuperar con el fin de mejorar progresivamente adaptando las características de laocupación a las capacidades reales del sujeto. El terapeuta proporciona la oportunidadpara participar en ocupaciones potencialmente terapéuticas para el sujeto, y este debehacer el esfuerzo hasta conseguirlo, en cuyo momento las alteraciones mejorarán y lasactividades como medio irán siendo modificadas. En este proceso el terapeuta:

– Averigua los intereses del paciente.– Selecciona actividades que reflejan estos intereses.– Analiza las ocupaciones para determinar cuál sería la apropiada para la

adquisición del objetivo terapéutico.– Permite que el paciente escoja entre diferentes actividades.– Proporciona instrucciones a los pacientes relacionadas con cómo realizar

correctamente la actividad y sacar el mayor beneficio terapéutico.– Gradúa la actividad para producir el cambio a medida que el paciente mejora.

12.2. La ocupación como fin

Podría definirse como el complejo de actividades y tareas que constituyen los roles.Implica la puesta en práctica del objetivo funcional que los sujetos pretenden lograr en uncontexto particular utilizando las habilidades y capacidades presentes junto con lasadaptaciones necesarias si fueran estas precisas para completar la ocupación. El objetivofinal pretende volver a aprender la ocupación dentro de un contexto seleccionado,diseñado, adaptado e influido por la disfunción física, es decir, teniendo en cuenta larelación que se establece entre la persona, el entorno y la ocupación. El éxito de laintervención vendrá determinado por el equilibrio que se establezca entre los objetivos y

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las capacidades del sujeto, la actividad en sí misma, la percepción del paciente paracambiar la actividad, el sentido de autoeficacia al realizarla y el entorno en el que estatenga lugar. En este sentido, destaca la consonancia que existe entre la ocupación comofin y las teóricas dinámicas de control motor, que sugieren que los patrones demovimiento surgen de la interacción entre las capacidades del sujeto, el entorno y elobjetivo de la ocupación.

La ocupación como fin tiene efecto terapéutico debido a las cualidades que presentarelacionadas con la significación y lo propositivo de su naturaleza. Con respecto alcarácter propositivo, le confiere la capacidad para la organización de las conductas,mientras que por su carácter significativo motiva el desempeño en ocupaciones.

El aspecto propositivo de la ocupación como fin organiza las conductas de lossujetos en el día a día, y en la vida en general, centrándose en el logro de los objetivosque implica la realización de diferentes ocupaciones, como, por ejemplo, hacer la cama,pasar el aspirador, preparar una comida, etc., donde el sujeto presta atención y poneinterés en aquellas ocupaciones relevantes. Por lo tanto, el tratamiento centrado en elpaciente intervendrá en aquellas ocupaciones que son motivo de interés y preocupaciónpara el sujeto. En este sentido necesitará ayuda del terapeuta para el establecimiento delos objetivos, ya que estos deben ser: específicos, cuantificables, alcanzables, realistas ydeterminados en el tiempo.

La ocupación como fin no es solo propositiva sino que es significativa, es decir, sebasa en la realización de ocupaciones que el sujeto ve y siente importantes en su vidacotidiana; de hecho, solo permanecen en el repertorio habitual de conducta de los sujetosaquellas que son relevantes, es decir, se basan en los valores personales y en loscontextos particulares. Surge del deseo de preservar la integridad personal definida comoun sentimiento de satisfacción y plenitud; de sentir la importancia de participar endeterminadas ocupaciones o realizarlas de un modo particular; del refuerzo personalobtenido con su realización; o de la valoración de las consecuencias si la ocupación nopuede ser llevada a cabo. Queda claro que lo significativo es individual y aunque losterapeutas ocupacionales diseñemos actividades debemos consultar y revisar con elsujeto que la ocupación seleccionada es de su gusto, interés y motivación para elmomento y contexto en el que tiene que ser puesta de manifiesto.

Los hábitos y las rutinas forman parte de la ocupación como fin, y viceversa, esdecir, la organización de las conductas de los sujetos asociadas a sus roles personaleshacen que llevemos determinadas actividades en un mismo orden, a una horadeterminada del día, asociado a determinadas actividades o en determinados contextos.El aprendizaje de estas acciones es procedimental y en el momento en el que sondominados demandan de una baja supervisión cognitiva. En presencia de algunadisfunción física o la no consecución de los objetivos al realizarlas, los procesoscognitivos son mayores y necesarios para el reaprendizaje de dichos hábitos y rutinas. Esimportante destacar que, en este sentido, el objetivo de la ocupación no es recuperar lahabilidad o capacidad alterada per se, sino lograr hacer la ocupación obteniendo el mismoresultado aun en presencia de la disfunción.

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Para hacer efectiva la ocupación como fin deben enseñarse y entrenarse lasocupaciones directamente utilizando las habilidades y capacidades presentes y aplicandolas adaptaciones que sean necesarias para completar la ocupación. Ya que la ocupaciónsucede dentro de la interacción entre la persona, su entorno y la tarea, los cambios que seproduzcan en cualquiera de estos elementos podrían facilitar la realización de laocupación. Por lo tanto, conceptualmente, el uso de la ocupación como fin se centra enla modificación de las demandas de las actividades y del entorno, mientras que laocupación como medio se centra en la modificación de las habilidades y capacidades dela persona. Los principios terapéuticos para la aplicación de la ocupación como finprovienen de las teorías de aprendizaje y del procesamiento de la información. Bajo unaperspectiva rehabilitadora, las ocupaciones son analizadas para asegurar que están dentrodel rango de capacidades del sujeto, pero no con el fin de modificar dichas capacidadesper se. El sujeto aprende con la ayuda del terapeuta como “profesor” y facilitadoradaptando las demandas de la actividad y del contexto. En este proceso el terapeuta:

– Analiza las actividades y el entorno para determinar si la tarea está dentro de lascapacidades del sujeto en ese contexto.

– Organiza o modifica el entorno o las demandas de la actividad para facilitar quepueda realizarse la tarea.

– Organiza pasos sucesivos que deben ser aprendidos para que el sujeto puedacompletar con éxito la actividad.

– Proporciona instrucciones claras.– Proporciona retroalimentación para estimular el éxito de los resultados.

Cuadro 12.2. Características de la ocupación como fin

Significativa – Relevancia de la ocupación de manera individual para el sujeto.– Motiva la participación en actividades, tareas y roles vitales.

Propositiva Capacidad para regular la conducta de las personas y organizar lashabilidades y capacidades en actividades, tareas y roles.

AplicaciónEntrenamiento directo de ocupaciones, a través de la adaptación y laeducación para restaurar las actividades de la vida diaria y los roles delsujeto.

Antes de que se instaurasen los criterios de la práctica basada en la evidencia, laterapia ocupacional se basaba en la creencia, y en la experiencia personal mediante laobservación, sobre el efecto positivo que tiene para la salud la participación activa enocupaciones. Posteriormente, con la instauración del método científico y el razonamientodeductivo, esta creencia se ha ido confirmando no solo en el ámbito de la salud mentalsino también en el de la disfunción física, ya que la participación en ocupaciones tieneefectos sobre la organización biomecánica y neurológica del movimiento. Actualmente,bajo los paradigmas de la práctica basada en la evidencia, la terapia ocupacional presentaun cuerpo de conocimiento limitado pero elevado sobre la efectividad de los tratamientos

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basados en ocupaciones en diferentes condiciones de salud. Así, los avances enneurociencias han permitido confirmar que la neuroplasticidad del sistema nerviosocentral se mantiene a lo largo de la vida y depende de la capacidad de experimentar, loque proporciona un valor clave a la participación en actividades significativas y conpropósito para la activación de estos mecanismos de reorganización y de recuperaciónfisiológica, aspectos que son comunes con los propios axiomas de la terapia ocupacional.

El empleo de la ocupación (como medio o como fin) también presenta niveles deevidencia suficientes relacionados con la capacidad para la recuperación de la autoestimay el sentido de autoeficacia, así como la sensación de participación, plenitud y derealización personal, aspectos vitales teniendo en cuenta la actual definición de salud. Lomismo ocurre con respecto al mantenimiento de los roles personales y la realización delas actividades de la vida diaria básicas e instrumentales en patologías como la esclerosismúltiple, la enfermedad de Parkinson, el daño cerebral adquirido traumático, los ictus yla artritis reumatoide, entre otros. Con respecto a la recuperación de los déficits o lasdisfunciones físicas, el uso de la ocupación presenta dificultades metodológicas peroestablece una base conceptual apropiada en función del conocimiento actual para elrazonamiento clínico, particularmente en la recuperación de las alteraciones que afectanal control motor (Sánchez-Cabeza, 2011).

12.3. Análisis de la actividad

Para poder seleccionar las ocupaciones adecuadamente el terapeuta debe ser capaz dellevar a cabo el correcto análisis de la actividad, ya que es necesario para conocer si elpaciente con determinadas características va a poder llevar a cabo una actividad y si laactividad puede estimular las capacidades y habilidades que queremos entrenar en estepaciente. Mediante el análisis de la actividad pueden valorarse los componentes y lascaracterísticas de dichas ocupaciones, y podría definirse como el proceso por el que laspropiedades de una determinada actividad son definidas con el fin de dar respuesta a lasnecesidades de un sujeto para poder completar una ocupación.

El análisis de la actividad comienza estableciendo su propósito y las demandas de latarea, es decir, las variables que permitirán o impedirán su realización. Algunascaracterísticas como el tamaño y el tipo de objetos, la colocación de los mismos conrespecto al paciente, la velocidad o el ritmo de la actividad, su complejidad y el entornofísico y social donde tenga que llevarse a cabo son parámetros que, de ser modificados,implican cambios en las demandas de la actividad y por lo tanto requieren de análisisdiferentes y adaptación por parte del sujeto. Es importante identificar las habilidades ycapacidades que son prerrequisito para poder llevar a cabo la actividad de maneracompleta. Si estas habilidades prerrequisito no están determinadas, el objetivo serárealizar la actividad (ocupación como fin) y la manera de conseguir el objetivo final severá modificado (por ejemplo, si el paciente está amputado de una extremidad superior,logrará hacer la tarea pero de otra forma). Por el contrario, si el objetivo es mejorar unoo más de estos prerrequisitos (ocupación como medio), la actividad podrá ser adaptada y

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graduada para reducir las demandas con el fin de ajustarse a las necesidades individualesdel sujeto.

Existen diferentes tipos de análisis de la actividad, a continuación se definen demanera práctica tres formas de análisis.

El análisis basado en la actividad: se centra en la actividad en sí misma sin darpreferencia a las características del sujeto o al entorno y se utiliza sobre todo paradesarrollar un repertorio de actividades que sirvan como intervenciones terapéuticas(cuadro 12.3). Utilizando un abordaje analítico, el terapeuta estudia una actividad paradeterminar sus componentes y el nivel de capacidad y habilidad que esta demanda. Losresultados pueden ser utilizados para seleccionar actividades dirigidas a la rehabilitación opara relacionar las habilidades de la persona en función de las demandas de la actividad.Cada análisis debe ser llevado a cabo dentro de un marco de referencia conceptual que ledé sentido y significado, ya que la misma actividad, como, por ejemplo, ponerse unacamiseta, vista desde un paradigma biomecánico se centrará en la cinética, la fuerza, elrango articular, etc., que implica, mientras que desde un punto de vista cognitivo-perceptivo serán más relevantes las demandas perceptivas visuales, de memoria, lasatencionales, de resolución de problemas, etc.

Cuadro 12.3. Análisis basado en la actividad

– Describir la actividad.– Describir las demandas de la actividad.

• Objetos utilizados: qué propiedades tienen los objetos, herramientas y materiales y su localizacióncon respecto a la persona.

• Demandas del entorno: qué características tiene el lugar donde se producirá la actividad. Detectarlas barreras y los facilitadores del entorno.

• Características sociales: se realiza de manera individual o grupal. Está asociada a algún rol social.• Demandas contextuales.• Secuenciación y tiempo de ejecución.• Acciones requeridas: cuáles son los pasos necesarios para completarla.• Prerrequisitos relacionados con las capacidades, habilidades y procesos necesarios (cognitivos,

perceptivos, sensoriales, motores, emocionales, relacionales).• Seguridad: posibles riesgos inherentes a la actividad.

– Identificar los aspectos terapéuticos principales de la actividad / sus posibilidades de adaptación /determinar los objetivos terapéuticos.

• Sensoriomotores: rango articular de movimiento, fuerza, control motor, control postural,resistencia, destreza y coordinación. Si el análisis necesitara de un análisis específico muscular,deben añadirse todos los componentes biomecánicos (MET, tipo de contracción, mínima fuerzarequerida, músculos principales, efecto de la gravedad, movimientos, etc.).

• Perceptivos: rastreo visual, percepción de objetos, conciencia espacial, etc.• Cognitivos: atención, memoria, funciones ejecutivas, resolución de problemas, conciencia sobre las

limitaciones, praxias, etc.• Emocionales: humor, colaboración e interacción social, habilidades sociales, etc.

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– Modificar las demandas de la actividad para determinar el nivel de dificultad.

• Materiales utilizados.• Demandas espaciales.• Demandas contextuales.• Secuenciación y tiempo de realización.• Demandas sociales.

En este sentido cabe destacar que el sistema nervioso central planifica el movimientodirigido a una meta con los recursos que la persona tiene. Alcanzar una cuchara del platopodría o no activar el deltoides anterior. Si este músculo está débil, el paciente podríallevar a cabo la misma actividad mediante la sustitución con otro músculo o medianteotra estrategia, como puede ser rotar el brazo hacia la mesa con el fin de utilizar unmúsculo más fuerte como el deltoides medio para alcanzar la cuchara. Las sustitucionesmusculares detectadas en las pruebas de evaluación de la fuerza muscular (yacomentadas en este libro) son una forma frecuente de mantener la función y conseguir elobjetivo ante la presencia de músculos principales débiles. La idea relacionada con elhecho de que hacer cierta actividad siempre implica la activación de determinadamusculatura podría ser en el momento actual algo ingenua. Si es esencial que se activedeterminado músculo, como por ejemplo en una transposición tendinosa, debemosdisponer de los medios técnicos oportunos que nos aseguren la contractibilidad de dichomúsculo, mediante sistemas como el biofeedback, que lamentablemente no están en lapráctica clínica disponibles en la misma proporción que la observación conductual.

En general, ciertos movimientos y acciones musculares son más probables que otros,por lo tanto, el análisis puede basarse en la observación si el terapeuta es consciente deque el desempeño actual que observa de un determinado paciente debería ser verificadoy no asumido por defecto. Lo que ocurre es que la instrumentación de la valoración delmovimiento humano es compleja para poder ser utilizada en la práctica clínica, por loque se sigue utilizando un análisis centrado en la ocupación desde una perspectivabiomecánica.

El primer paso del análisis de la actividad es la identificación exacta de la actividad,para posteriormente llevar a cabo una descripción detallada de las demandas de la tarea,seguido de los aspectos inicialmente terapéuticos que presenta, y finalmente de lagradación de las demandas de la actividad que pueden definir los niveles de dificultad ode cambio. Si el análisis de los requerimientos específicos motores fuese necesario, por eltipo de actividad que fuera, debería completarse con un análisis específico biomecánico.Las actividades seleccionadas para la rehabilitación de la conducta motora también debentener en cuenta las capacidades cognitivas, perceptivas, emocionales y los intereses delsujeto. El análisis de las funciones cognitivas debe incluir el número y la complejidad delos pasos necesarios para poder completar la actividad, las demandas relacionadas con laorganización y la secuenciación de los pasos, y la cantidad de atención y memorianecesaria para su realización. Existen múltiples factores perceptivos que se pueden teneren cuenta, como, por ejemplo, si la actividad requiere distinguir la figura del fondo, la

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posición de los objetos en el espacio, trabajar con materiales en dos o tres dimensiones,etc. También es importante considerar aspectos psicosociales relacionados con larealización de la actividad, como, por ejemplo, si se puede realizar de manera individualo en grupo, el tiempo que implica realizarla, el efecto de los errores sobre la ejecución, elvalor que el sujeto da a esa actividad y la probabilidad de producirle satisfacción.

De acuerdo con Gentile (2000), existen otros métodos de análisis de las actividades através de la clasificación de estas en función de atributos particulares que se les puedenotorgar para llevar a cabo la evaluación y selección de actividades funcionalmenterelevantes teniendo en cuenta el aprendizaje de las habilidades motoras.

El análisis basado en el sujeto: se concentra en la utilización terapéutica de laactividad para un sujeto en particular hacia un objetivo terapéutico específico, basándoseen el uso de la ocupación como medio (cuadro 12.4).

Cuadro 12.4. Análisis basado en el sujeto

– Especificar el objetivo principal que la actividad implica para el desempeño ocupacional del sujeto.– Especificar cuáles son las principales habilidades y capacidades que la actividad puede modificar.

• Rango articular de movimiento / fuerza / conducta motora / praxis / sensibilidad / percepción /cognición / otras.

– Evaluar el valor terapéutico de la actividad en función de estas características:

• Inherentemente evoque un deseo de respuesta.• Que sea graduable en progresión para mejorar la función del paciente.• Que esté dentro del rango de capacidades del sujeto.• Que sea significativa.• Que tenga posibilidades de repetición.

– Especificar los parámetros de la actividad para definir los niveles de dificultad:

• Tipos de instrucciones.• Naturaleza y nivel de ayuda.• Objetos y sus propiedades.• Demandas del entorno.• Demandas sociales.• Secuenciación y tiempo de realización.• Acciones y habilidades requeridas.• Demandas de estructuras y funciones corporales.• Influencia del contexto y del entorno.

El análisis basado en el entorno tiene su fundamento en la utilización de laocupación como fin, donde el objetivo se centra en el nexo y la relación que se estableceentre el sujeto y el entorno en el que tiene lugar la actividad para determinar y optimizar

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el máximo potencial para el desempeño ocupacional (cuadro 12.5).

Cuadro 12.5. Análisis basado en el entorno

– Especificar la actividad que la persona quiere o necesita llevar a cabo en un entorno dado.– Definir las características del entorno donde tendrá lugar la actividad (sala de tratamiento, domicilio

del paciente, etc.).– Evaluar las barreras y los facilitadores para la actividad debido a ese entorno:

• Sujeto.• Actividad.• Entorno.

– Determinar las soluciones que permitirán completar la actividad:

• Sujeto.• Actividad.• Entorno.

– Definir los parámetros de la actividad y del entorno para determinar los niveles de dificultad:

• Tipos de instrucciones.• Naturaleza y nivel de ayuda.• Objetos y sus propiedades.• Demandas de espacio.• Demandas sociales.• Secuenciación y tiempo de realización.• Acciones requeridas y habilidades desarrolladas.• Funciones corporales requeridas.• Entorno o actividad nueva o familiar.• Conocer posibles adaptaciones o diseños específicos y desarrollar las adaptaciones necesarias.

De acuerdo con el Modelo de Funcionamiento Ocupacional (MFO), el análisis de laactividad puede basarse en el desempeño ocupacional teniendo en cuenta las siguientescaracterísticas:

– Definir el rol del sujeto (detectar lo significativo para él).– Hacer un listado de actividades que la persona identifica como importantes para

poder llevar a cabo este rol.– Hacer un listado de actividades que la persona identifica como partes clave para

poder realizar las tareas asociadas al rol.– Describir el entorno y el contexto en el que el sujeto realizará la actividad.– Observar al sujeto haciendo alguna de las actividades en el entorno seleccionado.– Si la persona es capaz de llevar a cabo la actividad, observar otras actividades.

Cuando la persona no pueda hacer una actividad, barajar las siguientesposibilidades:

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• Enseñar al sujeto métodos adaptados para completarla.• Modificar / simplificar el entorno de tal forma que permita realizar la

actividad.• Recuperar las habilidades y capacidades alteradas para posibilitar el

desempeño.

– Si se ha seleccionado un abordaje basado en la recuperación, analizar quélimitaciones están impidiendo la realización de la actividad.

– Tras identificarlas, evaluarlas para confirmar dichas limitaciones.– Si la habilidad está significativamente limitada, analizar qué déficits en las

capacidades están causando la limitación.– Medir y evaluar estas capacidades y tratarlas.

De forma resumida, para el análisis de la actividad, este modelo inicialmenteestablece los prerrequisitos para llevar a cabo una tarea (motivación y conocimiento de laactividad), seguido de la observación de la realización de la actividad con el fin dedetectar las dificultades presentes y la relación que se establece entre las capacidades delsujeto y el entorno en el que se está poniendo en práctica para conocer las demandas ylos factores facilitadores necesarios para el desempeño ocupacional.

12.4. Adaptación y graduación de la actividad

El análisis de la actividad permite al terapeuta poder relacionar las habilidades del sujetocon las actividades y tareas que tiene que realizar o desea realizar (ocupación como fin),así como seleccionar las mejores actividades para la recuperación de aquellas alteracionesque están presentes y son relevantes para el sujeto (ocupación como medio).

Cuando la actividad es utilizada para mejorar una o varias habilidades deben estardentro del rango de capacidad del sujeto y permitir una progresión en el nivel dedesempeño para la recuperación a medida que el sujeto va mejorando. Los atributos apartir de los cuales puede graduarse una actividad son múltiples y están presentes enmuchas de las disfunciones físicas que son motivo de intervención en terapia ocupacional(disminución del rango articular, edema, alteración de la coordinación, baja tolerancia alesfuerzo, etc.). Cuando están presentes varios parámetros el terapeuta debe tenercuidado y modificar de uno en uno con el fin de saber si los efectos producidosposteriormente se deben a esta gradación en ese parámetro en particular; por el contrario,si fuesen modificados múltiples parámetros simultáneamente, difícilmente se podría sabercuál ha sido el causante de la mejora o del cambio. Por definición, la mejor actividad esaquella que demanda de forma intrínseca la respuesta exacta que ha sido determinadapara producir la mejora y que permite una gradación progresiva comenzando por el niveldonde el paciente puede obtener éxito. Los métodos simulados para hacer una actividadordinaria terapéutica con el fin de mejorar las alteraciones podrían disminuir el valor de laactividad para el sujeto, así como obligarle a prestar atención continuamente al proceso

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de la actividad más que al objetivo; esta es una diferencia clave cuando comparamos eluso de actividades reales (alcanzar los platos del escurridor —roles—) frente aactividades propositivas (no necesariamente significativas para el sujeto, como, porejemplo, apilar una torre de conos).

En función del objetivo terapéutico de la actividad y los parámetros claves para sugradación podemos determinar una progresión terapéutica con el fin de llevar a cabo lagradación de la actividad (cuadro 12.6).

La adaptación de la actividad es el proceso por el que una AVD, básica oinstrumental, ocupación, tarea o actividad es modificada con el fin de poder serrealizadas por el sujeto de forma segura y con fines terapéuticos. Una adaptacióncorrecta debe ir dirigida a un objetivo específico, sin solicitar movimientos, gestos oposturas innecesarios, ser llevada a cabo de forma segura sin implicar riesgos para elsujeto, y demandar de forma inherente una respuesta específica para su puesta enpráctica.

Uno de los objetivos de la adaptación de las actividades consiste en hacerterapéutica aquellas que originalmente no tienen por qué serlo. En la práctica clínica, parael tratamiento de las disfunciones físicas se producen numerosos ejemplos, como alrealizar una actividad que consiste en introducir fichas en un tablero agujereado adeterminada distancia en sedestación para trabajar la extensión de codo, apertura y cierrede la mano con prensión. La adaptación también permite graduar la actividad ofreciendodiferentes posibilidades terapéuticas con la misma actividad en una progresión continuaen función de la evolución hacia la recuperación que presenta el sujeto, por ejemplo, si elobjetivo es mejorar la destreza mediante la manipulación de fichas introducidas en untablero de diferentes calibres, esta progresión de mayor a menor calibre nos permitirátrabajar en progresión terapéutica.

Cuadro 12.6. Gradación de actividades en función del objetivo rehabilitador

Objetivo rehabilitador Parámetro clave de la actividadDisminuir el edema Utilización de la extremidad en plano elevado (rangos de altura) y

presencia de contracciones isotónicas (número).Mejorar la resistencia muscular Movimientos repetitivos contra el 50% o menos de la fuerza

máxima. Número de repeticiones o duración del ejercicio.Mejorar la resistencia cardiopulmonar Actividades graduadas en torno a los METS del sujeto. Aumentar

la duración, frecuencia, intensidad de los METS.Mejorar la fuerza Movimientos contra resistencia. Menor a mayor resistencia.

Menor a mayor velocidad del movimiento. Número derepeticiones. Número de contracciones isotónicas. Tiempomantenido de contracción isométrica.

Mejorar el rango pasivo de movimiento /elongar tejidos blandos

Control de la fuerza de tracción. Uso estático progresivo de lafuerza. Velocidad (lenta) de la aplicación del estímulo.

Mejorar el rango activo de movimiento Movimiento repetitivo hasta el límite del rango. Menor a mayorcantidad de movimiento.

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Mejorar la destreza y coordinación Actividades motoras controladas por el sujeto. Velocidad (menor amayor). Tipo de movimiento (grosero a fino). Número dearticulaciones incluidas (menor a mayor).

Reaprender movimiento adquiridovoluntario

Objetivo a desarrollar. Entorno en el que tenga lugar la actividad.Retroalimentación. Participación activa. Movimiento propositivo.Simple a complejo (grados de libertad). Cantidad de práctica.

Mejorar la hipersensibilidad Tipo de texturas (duras a blandas). Tolerancia del sujeto alestímulo (aceptable a casi no tolerable).

Reeducación sensitiva Tipo de texturas, tamaños, formas, similitud, diferencias, grandea pequeño, otras.

Mejorar la percepción Tipo de procesamiento perceptivo. Complejidad del estímulo.Luminosidad-oscuridad. Contraste. Familiaridad.

Mejorar la memoria Simple a complejo. Unidades semánticas de información. Tipo deinformación (verbal/visual/táctil, etc.). Demanda de la capacidaddel paciente para recordar.

Mejorar la atención Distractores (menos a más). Mantenimiento (tiempo). Interés dela actividad.

Mejorar la resolución de problemas Secuencias, pasos de la actividad. Simple o múltiples. Concreto oabstracto. Familiar o desconocido.

La adaptación posibilita que un sujeto con disfunciones físicas sea capaz de llevar acabo una tarea que de otra forma no podría realizar. Por ejemplo, tras sufrir dañocerebral adquirido el paciente podría ser entrenado para ponerse la camisa sin ayudamodificando el aprendizaje de la misma con técnicas de utilización con una sola mano.Es importante considerar que el proceso de adaptación, particularmente en actividadeslaborales, debe prevenir la acumulación de traumas repetitivos, como, por ejemplo,enseñar a un paciente a planchar en sedestación con el fin de evitar la sobrecarga en suespalda y extremidades superiores.

Para los sujetos que no presentan alteraciones cognitivas es importante explicarles larazón de las adaptaciones que se van realizando en sus actividades, en aquellos sujetosdeteriorados cognitivamente esta explicación debe tener en cuenta la capacidad paraprocesar órdenes complejas o abstractas y estar adaptada a las características del sujeto.

Los parámetros utilizados para la adaptación dependerán fundamentalmente de lasdemandas de la actividad con respecto a las acciones y habilidades para su desempeño,las estructuras corporales y los objetos utilizados y sus propiedades.

1. Parámetros relacionados con las acciones y las habilidades. Estasadaptaciones se basan en los métodos que pueden ser utilizados paracompletar la actividad:

a) Cambiar la forma de hacer una actividad o modificar su contexto físico.Muchas actividades pueden completarse de diferentes formas de acuerdoa los recursos y estrategias que se desarrollen con el paciente, tantoutilizando la actividad como fin o como medio. Cambiar las característicasfísicas del entorno hace posible realizar actividades que de otra forma no

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podrían llevarse a cabo, teniendo en cuenta que la conducta motora estáinfluida en gran medida por los contextos donde se pone de manifiesto enfunción de si estos son simulados o reales. Por ejemplo, si un paciente ensedestación tiene mucha dificultad para flexionar su hombro contra lafuerza de la gravedad podemos situarle en decúbito lateral para facilitar larehabilitación de ese gesto motor.

b) Modificar el nivel de dificultad. Dependerá de variables como el númerode repeticiones, el número de objetos utilizados, la complejidad de latarea, el tipo de instrucciones, las características del sujeto, etc. Elconcepto “dificultad” es individual y demanda del análisis de la relaciónentre sujeto, entorno y actividad.

2. Parámetros que dependen de los objetos y sus propiedades. Se basa en laselección del tipo de herramientas, materiales y equipamientos necesarios parala realización de actividad:

a) Modificar las texturas y materiales. El fortalecimiento puede beneficiarsede la gradación de las texturas de los materiales utilizando materialessuaves y finos hasta rugosos y gruesos. Podemos usar materiales blandos,como el algodón, o duros, como el acero o la madera. El peso y la durezanos permiten combinar estas propiedades posibilitando un amplio rangode situaciones para la gradación. Si los materiales son graduados ensentido contrario, es decir, de lo pesado a lo ligero, o de lo rugoso a loliso, aumentarán las demandas de la actividad relacionadas con lacoordinación y la destreza. Por otro lado, la estimulación cutánea se vemodificada en función de las texturas y las formas que sean utilizadas confines de reeducación sensitiva.

b) Cambiar los mangos de los objetos. Engrosar con material protector omodificar la forma del mango facilitará la prensión, protegerá lasarticulaciones y permitirá el uso correcto del objeto.

c) Cambiar el tamaño y la forma de los objetos. Aumentar o disminuir eltamaño de los objetos manipulados influye sobre la destreza y lacoordinación, así como las distintas formas sobre la capacidad deprensión y la manipulación sobre los mismos. Pueden influir tambiénsobre la resistencia del movimiento. Por ejemplo, el tamaño de los tacosde madera con velcro utilizados sobre un tablero en una actividad queconsiste en ponerlos y quitarlos, determina por un lado la prensiónnecesaria si se compara con otros tacos más pequeños, la resistencianecesaria influida por el tamaño, ya que cuanto mayor sea este, mayorserá la fuerza necesaria para desplazarlos, pegarlos en el tablero yposteriormente quitarlos, y la destreza necesaria para realizar la tarea.

d) Modificar el color y el contraste entre los objetos. Esta variable es en sí

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misma un aspecto que permite trabajar alteraciones relacionadas con lapercepción y por lo tanto graduar la tarea en torno a las demandasperceptivas que sean motivo de intervención, desde colores y contrastesmuy parecidos (escalas de grises o verdes, por ejemplo) a muydivergentes (blanco frente a negro).

e) Cambiar o utilizar materiales suplementarios. Por ejemplo, sacar conuna pinza de madera la tostada del tostador en presencia de alteracionesrelacionadas con la sensibilidad puede capacitar a la persona que de otraforma no podría. Angular los mangos de los cubiertos o herramientas,utilizar ratones de ordenador accesorios para determinadas funciones y,en general, todas las medidas relacionadas con la ergonomía de losobjetos permitiría realizar de mejor manera las actividades.

f) Añadir pesos, bandas elásticas o tensores. Los pesos permiten establecerobjetivos relacionados con el aumento de la fuerza, la estimulación de lacontracción y el aumento del rango pasivo de movimiento porestiramiento. Algunas actividades sin resistencia pueden transformarse enactividades con resistencia (graduada, en función del peso) con laintroducción de este. El peso (cualidad) de los objetos puede tambiénmodificarse en ocasiones para adaptar la actividad con fines terapéuticos.El uso de bandas elásticas o tensores (muelles) aumenta la fuerzamuscular a través de la resistencia, puede asistir la función de un músculodebilitado o el estiramiento de un tejido acortado para aumentar el rangopasivo de movimiento.

3. Parámetros relacionados con las funciones corporales. Estas adaptaciones secentran en las funciones corporales que son la base de las acciones utilizadaspara llevar a cabo las actividades:

a) La posición de la actividad con respecto al sujeto. Este aspecto es elresponsable de las demandas del movimiento implicadas en la actividad yde los grupos musculares que probablemente sean necesarios para poderrealizarla. Un mal posicionamiento se traduce en un bajo rendimientomotor, sensación de malestar, estrés, fatiga muscular, etc. La adaptaciónen este sentido hace referencia no solo a la posición del sujeto, sinotambién a la disposición espacial de las superficies que van a serempleadas, la colocación de los objetos y la situación de los materialesnecesarios. Actividades que normalmente se hacen en superficies planas(horizontales), como, por ejemplo, lijar o escribir, pueden hacerse más omenos resistidas cambiando la orientación de la superficie, por ejemplo,pintar en un lienzo o papel inclinado. La inclinación del plano de trabajopara el segmento corporal implicado determinará los grupos muscularesque se ven facilitados o resistidos. Por ejemplo, en una actividad para la

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extremidad superior si la superficie está inclinada hacia abajo la resistenciase producirá en los extensores de hombro y flexores de codo, por elcontrario si el plano está inclinado hacia arriba la resistencia se trasladaráa los flexores de hombro y los extensores de codo. De igual forma, el usodel plano horizontal como superficie de descarga mediante el apoyo delsegmento corporal permitirá minimizar el efecto de la gravedad y facilitarla realización de movimientos que no serían posibles si la gravedadestuviera influyendo. El objetivo de estos cambios mediante lamodificación de la posición es aumentar la fuerza muscular y el rangoarticular de movimiento. La localización del objeto que tiene que sermanipulado determina el engrama motor de la acción de alcance de todala extremidad superior, por lo que su adaptación permite trabajar múltiplesobjetivos relacionados con el rango articular de movimiento.

b) Relación y organización de unos objetos con respecto a otros. Lainfluencia sobre las habilidades perceptivas puede adaptarse en torno aeste criterio. El número de elementos presentados en el campo visual, lassimilitudes y familiaridad de los mismos determinan la “parte” del “todo”y tienen un efecto de gradación no solo sobre la percepción sino tambiénsobre otros procesos cognitivos como la atención o la memoria. Desde unpunto de vista físico, tener reunidos espacialmente los elementosnecesarios para completar una actividad disminuye el esfuerzo, mientrasque si están distanciados podemos aumentar el esfuerzo necesario.

c) Cambiar la longitud del brazo de palanca. La cantidad de trabajo de ungrupo muscular depende de su resistencia, esta está determinada por lafuerza de la gravedad y por la acción que esté realizándose, constituyendoel brazo de palanca de la extremidad con respecto al cuerpo. El efecto deuna resistencia puede alterarse en función de la longitud, más corta o máslarga, del brazo de palanca. Por ejemplo, cargar peso con lasextremidades superiores cerca del tronco disminuye la resistencia del pesoque tiene que ser transportado, en comparación con el desplazamiento deese mismo peso con las extremidades superiores extendidas.

4. Parámetros relacionados con la secuenciación y el tiempo de ejecución. Lasactividades pueden ser adaptadas en función de los pasos que las constituyen,el orden de dichos pasos y el tiempo requerido para completarlos.

a) Modificar los pasos. Una actividad puede modificarse aumentando odisminuyendo el número de pasos que permitan realizarla, estimulandocapacidades como la atención o la memoria. Por ejemplo, la actividad devestido de una camiseta puede tener dos pasos, coger la camiseta yponérsela, o cinco, localizar la camiseta, cogerla, ver que están las mangascorrectamente, introducir la cabeza por la cintura de la camiseta y sacar

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los brazos por las mangas. Dependiendo de las características cognitivasdel sujeto, el número de instrucciones y su forma de presentación (verbal,visual, o ambas) se adaptará la ejecución de la actividad. Para estimular latoma de decisiones y la resolución de problemas el planteamiento puedeser el contrario, es decir, dar pocos pasos en la instrucción, por ejemplo,“prepare un bocadillo en diez minutos, por favor”.

b) Modificar el tiempo. La utilización del tiempo para adaptar la tarea es unaparte esencial del tratamiento, sobre todo cuando este va dirigido a larecuperación de actividades sociales, donde la variable tiempo es esencial.La combinación del tiempo con el número de pasos a realizar permiteadaptar la actividad. Por ejemplo, para la misma actividad con cincopasos solicitar al sujeto que la lleve a cabo en la mitad de tiempo. Lagradación del tiempo de ejecución es un proceso paralelo a larecuperación de las habilidades entrenadas. Cuanto mayor sea el grado dedificultad de la actividad, mayor tiempo se proporcionará, o dicho de otraforma, el parámetro tiempo no predomina sobre la capacidad en las fasesiniciales de tratamiento. Este aspecto se invierte a medida que eltratamiento avanza, es decir, en las fases avanzadas de la rehabilitación elfactor tiempo puede llegar a ser tan importante o más que la capacidad delsujeto para una determinada actividad.

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13Intervención para las alteraciones del rango

articular, la fuerza muscular y la tolerancia alesfuerzo

Si partimos de la premisa basada en que el desempeño ocupacional, es decir, nuestracapacidad para llevar a cabo los roles, depende de otras capacidades básicas, eldesempeño físico de nuestras ocupaciones está relacionado con el rango articular, lafuerza muscular y la tolerancia al esfuerzo para poder completar una actividad enparticular. El objetivo fundamental es la mejora de estos tres componentes comométodos preparatorios para el desarrollo posterior de las habilidades complejas queforman parte de las actividades de la vida diaria o de las ocupaciones. Es necesario por lotanto el conocimiento básico sobre los principios biomecánicos y fisiológicos que regulanestas capacidades, ya que forman la base conceptual imprescindible para el tratamientode las disfunciones físicas. Estos principios se aplican tanto en la recuperación de losdéficits en fase aguda, como en la prevención de patologías asociadas a movimientos ytraumatismos repetitivos o alteraciones biomecánicas, y en condiciones crónicas comotécnicas de compensación o adaptación funcional.

13.1. Fisiología y biomecánica

A continuación se resumen los aspectos más elementales sobre el sistemamusculoesquelético relacionados con el rango articular, la fuerza muscular y laresistencia. Este análisis es esencial, ya que capacita al terapeuta para el diseño y larecomendación de ocupaciones terapéuticas, así como ejercicios que promueven elfuncionamiento ocupacional.

Los aspectos fisiológicos se relacionan con la capacidad que presenta el músculoesquelético para proporcionar fuerza que genera un movimiento alrededor del ejearticular. La fuerza y la resistencia de un músculo depende de múltiples factores, como eltamaño y el tipo de fibras musculares, el número y la frecuencia de las unidades motorasactivadas, y la relación tensión-longitud de dicho músculo.

La biomecánica es una rama de la física que investiga el movimiento producido poruna fuerza e implica la aplicación de estos principios a las estructuras y funcionescorporales. El conocimiento sobre la cinemática, la cinética, las fuerzas de torsión y el

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brazo de palanca, son necesarios para el correcto diseño de actividades terapéuticas.

13.2. Intervención sobre el rango articular de movimiento

El mantenimiento y la prevención de las limitaciones del rango articular de movimiento(RAM) es una de las partes más importantes del tratamiento en presencia de lainstauración de una disfunción física. Se define como la máxima distancia que puedenrecorrer los huesos que forman un complejo articular. Incluye la longitud y la excursiónde los músculos implicados, así como la extensibilidad de los tejidos conectivos querodean a la articulación. Su repercusión funcional es vital para determinar qué AVDpodrían estar limitadas o no por una alteración en el RAM.

Existen diferentes factores que pueden limitar el RAM debido a alteracionessistémicas, neurológicas, enfermedades musculares que afectan a la fuerza muscular,lesiones traumáticas, procesos postquirúrgicos, la simple inactividad o desuso y todosaquellos procesos que se acompañan de la presencia de dolor, y sobre todo de edema uotros procesos inflamatorios.

Las fuerzas que actúan sobre la articulación durante el movimiento son lasresponsables de la cantidad, alineación, longitud y organización estructural de las fibrasde colágeno que están presentes en la mayoría de los tejidos conectivos que forman elcomplejo articular. Cuando una articulación no puede realizar su RAM fisiológico pordiferentes causas se producen cambios estructurales en estos tejidos conectivos. En losmúsculos se traduce en cambios en la longitud y en el número de sarcómeros, elacortamiento de los tejidos, la pérdida de fibras musculares y la atrofia muscular, dandocomo resultado la incapacidad del músculo para ejercer suficiente fuerza para mover elbrazo de palanca articular. En los ligamentos, cápsulas articulares y tendones, la carenciade movimiento resulta en una disminución de las fibras de colágeno que da comoresultado debilidad, y cuando se formen nuevas fibras de colágeno lo harán de formaacortada y desorganizada, lo que se traduce en rigidez tisular. En las articulaciones, lapérdida de movimiento suele provocar la rotura del cartílago articular debido a laausencia de nutrición mediante el líquido sinovial, que no es capaz de alcanzar lassuperficies articulares. Todos estos procesos, a su vez, se acompañan de dolor,inflamación y edema, lo que contribuye a una pérdida mayor aún del movimiento.

La presencia de edema, normalmente asociada a procesos traumatológicos y otrosprocesos, es fisiológica y suele resolverse paralela a la resolución del proceso patológico.Cuando por el contrario el edema perdura se producen cambios en su composiciónrelacionados con la fluidez y naturaleza del mismo, transformándose en un fluido conuna alta proporción proteica. Este hecho produce un engrosamiento de las cápsulasarticulares debido a la fibrosis y el engrosamiento de los tejidos, lo que provocaadherencias y contracturas que restringen el movimiento al llevar a cabo una actividadpropositiva.

La intervención en terapia ocupacional debe “romper” el ciclo que se establece entreel dolor, el edema y el acortamiento de los tejidos que llevará a la pérdida de la

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movilidad. Para ello podemos emplear las siguientes estrategias: prevenir o disminuir eledema, ayudar a los pacientes a prevenir las contracturas musculares mediante elposicionamiento y el uso de órtesis y facilitar el movimiento articular tanto como seaposible siempre que no esté contraindicado.

1. Disminución del edema. La pérdida de RAM secundaria a la presencia deedema se trata mediante técnicas de elevación del segmento anatómico que lopresente, la aplicación de frío, las técnicas de compresión y el masaje de lostejidos blandos. El uso de estas técnicas dependerá de la fase de evolución dela lesión, del estado vascular del paciente y de los efectos terapéuticos quedeseamos provocar.

a) Durante la fase aguda de un proceso o tras una cirugía, aquellos pacientesque no presentan compromiso arterial son instruidos para que elevenligeramente su extremidad lesionada por encima del plano del corazón conel fin de utilizar la fuerza de la gravedad para mejorar el fluido y elretorno venoso y linfático con el objetivo de disminuir la tumefacción.

b) La aplicación de frío es útil para manejar el edema mediante lavasoconstricción que reduce el fluido sanguíneo disminuyendo laactividad metabólica y por lo tanto la respuesta inflamatoria que provocael edema. El tiempo y momento de aplicación son importantes, ya que suuso en tiempo excesivo podría provocar por un mecanismo devasodilatación refleja el efecto contrario (aumento del edema). Pero estemismo hecho puede aplicarse de forma terapéutica en pacientes cuyoedema está endurándose y necesitamos un aumento de la actividadmetabólica y del flujo sanguíneo con el objetivo de “arrastrar” parte deese edema al sistema linfático y disminuir por lo tanto su tamaño.

c) Las técnicas de compresión limitan el edema restringiendo la acumulaciónde fluidos subcutáneos en los tejidos mediante la aplicación de unapresión externa. Existen diferentes materiales con distintas propiedadeselásticas y compresivas, resultando útiles los vendajes elásticosautoadhesivos correctamente realizados (cuadro 13.1).

Cuadro 13.1. Aplicación de vendaje elástico autoadhesivo

– Seleccionar el ancho apropiado de la venda elástica autoadhesiva. Son útiles las medidas de 2,5 cm paradedos y de 5 cm para mano, antebrazo y brazo. Existen medidas más amplias para otros segmentoscorporales. Tener en cuenta que cuanto más estrecho sea el vendaje, mayor presión ejerce sobre lazona aplicada.

– Comenzar desde el extremo distal al proximal de la extremidad o del dedo, mantener la tensión sobre lavenda de manera constante más o menos sobre la mitad de tensión de la elasticidad máxima que soportala venda.

– Vendar en forma de espiral (nunca en horizontal) solapando alrededor del 50% con el fin de que el fluido

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sea redirigido evitando la presencia de “huecos” o “ventanas” en el vendaje, donde se acumularía elexceso de fluido.

– Si estamos vendando un dedo, dejar la punta del dedo libre para observar posibles cambios en lacoloración de la piel que nos servirán de indicadores de alarma.

– Instruir al sujeto en cómo, cuánto y cuándo llevar el vendaje, así como qué hacer en situacionesparticulares.

d) Existen múltiples técnicas de masaje de los tejidos blandos para reduciredema, como las de drenaje linfático que facilitan el retorno venoso ylinfático. Para el edema agudo postraumático son útiles las técnicas demovilización del edema manual.

2. Prevenir la presencia de contracturas. El acortamiento estático de las fibrasmusculares y de los tejidos conectivos que provoca una disminución de lamovilidad articular y el aumento de la resistencia a la movilidad pasiva puededarse en situaciones como un ictus, quemaduras, desuso de una extremidad,etc. Los dos principales métodos para intervenir son:

a) El posicionamiento. Utilizado para facilitar la resolución del edema,mantener las extremidades en una correcta elongación de los tejidosmusculares y evitar las posturas que contribuyan al acortamiento y laaparición de contracturas musculares. Por ejemplo, es frecuente laaparición de contracturas en la musculatura aductora, extensora yrotadora interna del hombro tras sufrir un ictus, por un inadecuadoposicionamiento que deberá corregirse con el fin de evitar esta situacióncolocando el hombro hacia la flexión, abducción y rotación externa.

b) Utilización de órtesis. Puede considerarse como un mecanismo decontinuación del posicionamiento cuando el sujeto no es capaz demantener su propio cuidado relacionado con la prevención de losacortamientos. Serán diseñadas con el fin de colocar las articulaciones enla posición óptima con el fin de garantizar la máxima funcionalidad o ellogro de objetivos específicos en los tejidos blandos o articulaciones. Suconfección conlleva la instrucción al paciente sobre la utilización de estedispositivo, así como valorar los riesgos propios que tiene la aplicación deun material sobre la piel.

3. Movimiento completo del RAM. La inmovilización es necesaria endeterminadas situaciones clínicas para la recuperación de los tejidos (hueso,piel, etc.), pero conlleva la aparición de efectos no deseados relacionados conla fuerza muscular, el rango articular y la funcionalidad. El movimientocontrolado aplicado en las fases agudas de las disfunciones físicas ayuda aprevenir estos efectos negativos. Por lo tanto, la noción de “movimientocompleto” se ajustará siempre al proceso clínico y características del paciente

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donde es aplicado y demanda del conocimiento sobre la biomecánica de lasarticulaciones movilizadas tanto en movimientos activos como pasivos. Seentrenará al paciente a mover sus extremidades de manera independiente hastadonde le sea posible. Si no fuera capaz de recorrer todo el RAM de formaactiva se completará de manera pasiva por parte del terapeuta o de uncuidador (familiar) entrenado. La frecuencia e intensidad de estasmovilizaciones dependerán del tipo de patología, y de las características delpaciente, por lo que será necesario un tratamiento individualizado con el fin deevitar riesgos innecesarios. Si el paciente tuviera sus capacidades cognitivas yfísicas preservadas, es recomendable la participación en actividades queestimulen el movimiento completo.

Mientras que algunas limitaciones del RAM pueden mejorar o ser corregidasmediante la aplicación de ocupaciones y ejercicios, otras como la anquilosis, lasartrodesis o las contracturas de muy larga evolución en las que existen cambios fibróticosen los tejidos blandos y destrucciones severas de la articulación no son susceptibles demejorar. En estos casos será necesario facilitar la movilidad funcional a través de técnicascompensatorias mediante el uso de productos de apoyo que permitan la participación delsujeto en sus ocupaciones. Para mejorar el rango articular pueden ser utilizadas lastécnicas de estiramiento activo y pasivo.

– Estiramientos. Se basa en la elongación de un tejido a través de una fuerzaexterna, normalmente realizada por un terapeuta, órtesis o equipamiento externo(máquina). Se utiliza para eliminar el acortamiento que es la potencial causa dela contractura, incluso en breves periodos de inactividad, a través de loscambios en la extensibilidad de los tejidos blandos que se desvanecen cuando elestrés desaparece. Para que sea efectivo debe ser repetido y mantenido en eltiempo; además su efectividad depende de la duración, la intensidad, lavelocidad y la frecuencia en su aplicación. En general, el estiramientodesarrollado de forma lenta y progresiva con la suficiente intensidad es la mejormanera de conseguir la elongación de los tejidos blandos. Es importanteobservar si el paciente refiere dolor o existen alteraciones en los tejidos tras laaplicación del estiramiento, ya que probablemente este hecho nos esté indicandoque la intensidad fue demasiada alta. Existen dos tipos de estiramientos:

• Activos, donde la contracción del músculo opuesto a la dirección de lalimitación es la fuente de la fuerza que lo provoca. En la práctica clínicapueden utilizarse las ocupaciones como estiramientos activos con el fin deaumentar el RAM. Su uso se basa en que llevar a cabo una ocupaciónimplica que el sujeto está interesado y motivado para llevarla a cabo, por loque se encontrará relajado, no se espera la presencia de dolor y es probableque se dirija hacia las demandas de la actividad. El terapeuta seleccionará

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junto con el paciente una ocupación que sea significativa, que podrá serdesarrollada mediante diversos patrones musculares. En el análisis de laactividad el terapeuta determinará cómo realizaba antes de la lesión esaactividad. Si la actividad, como normalmente la hacía el paciente, requieredel estiramiento de los tejidos blandos que están acortados, podría serutilizada como estiramiento activo. Las ocupaciones utilizadas como mediopara aumentar el RAM deben proporcionar un estiramiento activo suave ylento, mediante contracciones repetitivas isotónicas de la musculaturaantagónica a la contracturada o mediante el posicionamiento en estiramientode la musculatura acortada. En ambos tipos de estiramientos el objetivo esaumentar el RAM de manera progresiva.

• Pasivos, donde es la fuerza externa la que determina la dirección.

13.3. Intervención sobre la fuerza muscular

El fortalecimiento muscular es un proceso de trabajo contra resistencia para aumentar lamáxima capacidad de producción de fuerza de un músculo o grupo muscular. Ladebilidad muscular puede implicar alteraciones de la biomecánica y deformidades debidoal desequilibrio agonista antagonista que puede llegar a darse; además, si esta debilidadimpide la colocación del segmento articular en una posición funcional o completar elRAM, podría producir contracturas y acortamientos musculares. Es importante recordarque el fortalecimiento es un proceso muy específico e individualizado que está influidopor la edad, el estado de salud, el nivel de actividad, el entrenamiento y los objetivosterapéuticos. Si una persona necesita volver a un trabajo específico, el programa defortalecimiento deberá tener en cuenta las necesidades particulares que considerarán: losgrupos musculares, el número de repeticiones, la intensidad de la actividad y el tipo detarea. Por otra parte, los programas de fortalecimiento generales permiten ser trabajadosen progresión mediante el logro de objetivos programados relacionados con la fuerzamuscular.

Las ocupaciones pueden ser utilizadas como intervenciones específicas defortalecimiento muscular de tal forma que mantengan el interés y la motivación duranteeste proceso, comparado con los programas de ejercicios aislados de fortalecimiento.

Los parámetros que regulan la gradación de la actividad para el fortalecimientomuscular son (figura 13.1): la intensidad, el volumen, el tiempo de descanso entre losejercicios, el tipo y la velocidad de la contracción muscular y la frecuencia de losejercicios. Para aumentar la intensidad del fortalecimiento aumentaremos la resistenciaque tiene que vencer el grupo muscular que estemos trabajando durante cada repeticióncon el fin de ir progresando a mayor resistencia. Por ejemplo, cuando utilizamos unamasilla terapéutica amarilla (blanda) para el fortalecimiento de una mano débil,posteriormente podremos usar una de color rojo (más dura), que ofrece mayorresistencia a los movimientos de la mano. Con respecto al volumen (número derepeticiones y conjunto de ejercicios realizados en una sesión), será modificado de menor

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a mayor cantidad de repeticiones, relacionándolo con el entrenamiento en tolerancia alesfuerzo, es decir, pocas repeticiones intensas entrenarán fuerza muscular y muchas amenor intensidad mejorarán la tolerancia. El periodo de descanso entre los ejerciciosafecta a la respuesta muscular para la recuperación tras el esfuerzo, si la actividad implicabaja intensidad o pocas repeticiones para poder ser completada el periodo de descansoserá breve. Con respecto al tipo y la velocidad de la contracción muscular está influidopor el tipo de actividad y la capacidad física del sujeto; en este sentido, es importantediseñar actividades que impliquen contracciones dinámicas excéntricas y concéntricas, asícomo ejercicios isométricos. La velocidad de la actividad puede combinarse con elnúmero de ejercicios y el tipo de materiales utilizados con el objetivo de provocar uno uotro tipo de contracción muscular. La frecuencia de los programas de fortalecimientodepende de diversos factores, como: el paciente, los objetivos que se establezcan conrespecto al fortalecimiento, la adherencia al tratamiento del paciente, y su capacidad parallevar a cabo los ejercicios de forma domiciliaria. Es importante relacionarla con lostiempos de recuperación de los grupos musculares con el fin de evitar la fatiga.

Figura 13.1. Parámetros de gradación para el fortalecimiento.

13.4. Intervención sobre la tolerancia al esfuerzo

Las ocupaciones diseñadas para mejorar la tolerancia al esfuerzo son diferentes a lasdestinadas al fortalecimiento muscular, ya que dependen de distintos factores. Latolerancia al esfuerzo hace referencia a la capacidad que tiene el músculo de mantener suactividad en un periodo de tiempo establecido. Durante actividades de resistencia ligeralas unidades motoras dentro del músculo son reclutadas y activadas de maneraasincrónica, es decir, que mientras unas están trabajando y fatigándose, otras estánsiendo reclutadas para compensar la recuperación de las unidades motoras. Este hecho

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permite mantener una actividad muscular prolongada. En aquellas actividades quedemandan contracciones musculares máximas, como, por ejemplo, levantar cargas muypesadas, la mayoría de las unidades motoras tienen que contraerse simultáneamente sinposibilidad de recuperación, dando como resultado la presencia rápida de fatiga muscular.Otros factores que influyen en la tolerancia al esfuerzo son: el tipo de fibras quepredominan para la capacidad contráctil del músculo (tipo I contracción lenta, fibras quese fatigan más despacio que las de tipo II de contracción rápida), la energía y la cantidadde oxígeno del músculo y los factores ambientales o externos como la temperatura, laaltitud y la cantidad de tiempo de recuperación durante el desarrollo de una actividad.

La gradación de las actividades para mejorar la tolerancia al esfuerzo depende deque la actividad consiga un entrenamiento en resistencia que implique contraccionesmusculares de baja intensidad, con un número amplio de repeticiones y durante untiempo prolongado de trabajo hasta el punto de tolerancia próximo a la sobrecarga delgrupo muscular entrenado. La resistencia de un músculo puede ser entrenada con el usode lastres o pesas, pero también a través del uso de actividades propositivas, que seránadaptadas en el número y tiempo de realización con fines terapéuticos. Otra forma deentrenamiento consiste en trabajar con los pacientes la estructuración de su día a día conel fin de graduar y seleccionar el tiempo que emplean en diferentes actividades para irganando tolerancia al esfuerzo. Por ejemplo, si el paciente tiene que limpiar la casa sepuede acordar con él el tiempo dedicado a las tareas más pesadas para posteriormente iraumentando esta ocupación y así ganar tolerancia al esfuerzo en esta actividad.

CASO CLÍNICO

Sra. A. Rehabilitación de la funcionalidad de la extremidad superior y de la independencia en AVDbásicas e instrumentales tras una fractura del extremo distal del radio.

1. Información del paciente: La Sra. A es una mujer de 57 años de edad, que vive con su maridoen su domicilio. Se dedica a las labores de su hogar y desde hace 4 años cuida de sus dosnietos de 4 y 2 años respectivamente la mayor parte de los días. Cuando tiene tiempo libredesde hace muchos años realiza manualidades de masilla con las que hace figuras y ramos deflores junto con alambres y otros abalorios. Paseando por la calle al ir a recoger a su nieto ala guardería, sufrió una caída al tropezar con un adoquín de la acera. Fue trasladada alhospital de referencia, donde se le diagnosticó una fractura del extremo distal del radio de sumano dominante (derecha) que le fue reducida bajo control radiológico y posteriormenteinmovilizada con un yeso antebraquial y la colocación de un cabestrillo. A las 5 semanas deinmovilización se le retira el yeso y se le deriva al servicio de rehabilitación, donde se leprescribe tratamiento de terapia ocupacional.

2. Evaluación: El terapeuta ocupacional observa en la evaluación inicial un claro edema de toda lamano medido a través de la medición en 8, con una piel seca y deshidratada. La paciente noes capaz de cerrar el puño ni oponer el primer dedo, existen claras limitaciones para el RAMde las articulaciones metacarpofalángicas y sobre todo a nivel de la muñeca. A la movilidadpasiva la Sra. A. refiere mucho dolor, medido a través de la escala visual analógica ypuntuada con un 8 sobre 10, en el área de la muñeca tanto para la flexión como para laextensión y en los dedos que apenas pueden ser movidos hacia la flexión debido a la

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presencia del edema. Su fuerza muscular está disminuida en gran proporción comparado conel lado no afecto y comenta que se le caen todas las cosas que coge y apenas soporta pesopor debilidad.

La Sra. A. refiere estar muy preocupada porque no puede hacerse cargo del cuidado desus nietos y de las labores de casa, aunque en este sentido su marido le está ayudando en loque puede. Desde que sufrió la fractura no ha podido hacer manualidades. Actualmente,presenta dificultades para el manejo de las sartenes (por falta de fuerza y movilidad), nopuede pasar el aspirador (por falta de movilidad), le cuesta mucho utilizar los abalorios (porel edema, el dolor y la falta de movilidad) y no es capaz de cargar objetos de medio peso ysobre todo está muy apenada porque no puede coger a su nieto más pequeño en brazos. Enla evaluación se observa una clara baja autoestima.

3. Objetivos de tratamiento:

– Disminuir el edema.– Mejorar la movilidad de las articulaciones afectadas tanto pasiva como activa.– Aumentar la fuerza muscular y la tolerancia al esfuerzo.– Disminuir el dolor.– Recuperar los roles previos a la lesión.

4. Intervención: El terapeuta ocupacional se planteó como principales estrategias de tratamientoun abordaje basado en la actividad acompañado de otro basado en las ocupaciones de lapaciente. Debido al carácter independiente de la Sra. A, se le entrenó en técnicas derealización con una sola mano para las AVD básicas relacionadas con el vestido (sujetador,botones, lazada) hasta que la mano afecta pudiera participar terapéuticamente en las mismas.Se seleccionaron actividades en plano elevado a la altura del corazón relacionadas con laprensión manual (uso de tableros con pinzas de diferente fuerza), tras haber realizado lamovilización del edema manual y con un vendaje multicapa en la extremidad superiorcombinado con venda elástica autoadhesiva en los dedos. De esta forma se trabajó lareducción del edema, la mejora de la movilidad activa y de la fuerza muscular. A medida quefue disminuyendo el edema, el RAM pasivo fue mayor y para mantener estos logros lasactividades aumentaron el RAM activo estimulando a la paciente a coger fichas de menorcalibre, lo que obligaba a maximizar el RAM de todas las articulaciones de la mano afecta.Posteriormente se trabajaron actividades de tonificación muscular a través del uso de masillasde diferentes durezas y de tableros con velcros resistidos que variaban en función del tamañodel velcro. Estas actividades se combinaron con el uso de lastres en la muñeca de la pacientepara ir ganando fuerza y tolerancia al esfuerzo. Para maximizar el rango articular de lamuñeca previo a las actividades mencionadas, el terapeuta movilizaba pasivamente hacia laflexión y extensión estas articulaciones como método preparatorio a la actividad posterior.

Se solicitó para el tratamiento basado en la ocupación que la paciente trajera losmateriales con los que practicaba las manualidades (alambres, masillas, bolitas, arandelas,etc.) para hacer dichos trabajos como parte de la terapia. En este sentido se le pidió quehiciera ramos de alambre que tenía que doblar con el antebrazo apoyado para maximizar elrecorrido de la muñeca, así como el amasado de los materiales sobre la mesa. La destreza ycoordinación (oposición) fue entrenada introduciendo las bolitas en los alambres y adornandola masilla, pero con fines terapéuticos se le solicitaba que cogiera cada bolita cada vez con undedo diferente para el trabajo global de la mano. Esta ocupación se entrenó a medida que fuemejorando con lastres en la muñeca afecta para ganar fuerza y mejorar la tolerancia a laactividad.

Finalmente, cuando la Sra. A fue capaz de cargar peso se entrenaron tareas de cargarobjetos cotidianos en bolsas para ser trasladadas sobre una mesa, el vaciado de la misma y lacolocación en un armarito o sobre una estantería. Coger las sartenes de menor a mayortamaño y peso llenas o vacías de distintos materiales y simular el acto de dar la vuelta a una

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tortilla de patatas. De esta forma la manipulación era tanto dinámica como estática.5. Recomendaciones terapéuticas: En el momento del alta del tratamieto la paciente era capaz de

cerrar y abrir la mano, mover la muñeca y dedos casi hasta el RAM completo, no referíadolor a excepción de los grados finales de la flexión pasiva palmar de muñeca, y el edemahabía desaparecido. No necesitaba ayuda para las AVD básicas e instrumentales. Se le indicóun programa domiciliario de actividades para seguir trabajando la fuerza y el mantenimientode la movilidad basado en las manualidades que realizaba previamente, así como con el usode lastres, o coger objetos como botellas o botes a modo de “pesas” para el fortalecimiento.Se le indicó que engrosara los mangos de fregonas y escobas para facilitar su agarre y evitarla sobrecarga muscular y articular hasta que más adelante mejorase esa condición. El objetivofinal fue volver a coger en brazos a su nieto, pero debía entrenarlo en progresión.

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14Intervención en la conducta motora

El movimiento surge de la interacción de tres factores fundamentales: el individuo, laactividad (tarea) y el entorno y se organiza en respuesta a las demandas de la ocupacióny el contexto en el que este tiene lugar, de tal forma que cuando un sujeto pone enmarcha una acción motora debe considerar las características de esta y del lugar donde esllevada a cabo, así como las capacidades de las que dispone para desempeñar la conductaseleccionada. La investigación actual referente a las teorías sobre el aprendizaje motor secentra en las capacidades del sujeto dentro de un contexto dado durante la realización deuna actividad particular para así tener una visión completa de la naturaleza delmovimiento estudiado.

De manera resumida podemos definir que los factores que describen la capacidadfuncional para el aprendizaje motor de un individuo están relacionados con sus sistemaspara la acción, la percepción y la cognición de la conducta. Dentro del entorno dondetiene lugar el aprendizaje motor pueden definirse dos características de este: aquellas quese denominan “reguladoras”, es decir, que determinan aspectos del movimiento en símismo (como, por ejemplo, el peso, la forma o el tamaño del objeto a manipular) y “noreguladoras”, las que pueden afectar a la organización del movimiento pero este nodepende de ellas (como, por ejemplo, la presencia de elementos distractores durante larealización del movimiento). La actividad impone características a la organizaciónneurológica del movimiento; así, en las actividades de la vida diaria donde tienen lugarmúltiples movimientos la naturaleza de dicha actividad de la vida diaria en partedetermina el tipo de movimiento necesario para su realización.

De manera didáctica, en este capítulo se han divido las intervenciones sobre laconducta motora en abordajes orientados a la actividad (cuadro 14.1) y abordajesbasados en la neurofacilitación.

Cuadro 14.1. Componentes esenciales de los abordajes orientados a la actividad

Movimientos funcionales Movimientos incluidos y necesarios para llevar a cabouna AVD.

Objetivo funcional definido (claro) Forma parte de una AVD básica o instrumental (porejemplo, ponerse la camisa, fregar los platos, etc.).

Práctica centrada en el sujeto La toma de decisiones relacionada con los objetivos,las evaluaciones y las técnicas de tratamiento se llevana cabo junto con el paciente teniendo en cuenta sus

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gustos, valores, preferencias y necesidadesexpresadas.

Cantidad suficiente de entrenamiento Determinado por el tiempo total de rehabilitación de laactividad terapéutica, el número de repeticiones, ladificultad de la actividad en términos de fuerza,resistencia, RAM, tipo de contracción muscular, etc.

Empleo de objetos reales Aquellos necesarios para la puesta en práctica de lasAVD (botes, vasos, camisetas, etc.).

Contexto específico de entrenamiento Superficies, personas, objetos, tipo de sala, etc., quese parezcan lo más posible a la situación natural dondetendrá que ponerse de manifiesto la conducta motora,con el fin de estimular los procesamientosperceptivos, cognitivos y dependientes de la actividadnecesarios en la situación real.

Progresión de los ejercicios Aumento de la dificultad progresiva con el fin demejorar las capacidades entrenadas y el proceso deaprendizaje.

Variedad de ejercicios Diferentes ejercicios que refuercen el aprendizaje de lahabilidad motora y estimulen la solución de problemaspor parte del paciente.

Retroalimentación Información específica sobre el desempeño motor quetiene un efecto positivo sobre el aprendizaje de lahabilidad motora.

Múltiples planos de movimiento Movimientos que demandan de más de un grado delibertad de movimiento articular en los diferentes ejesdel espacio.

Entrenamiento individualizado De acuerdo a las características del paciente (fuerza,resistencia, RAM, destreza, etc.).

Práctica completa de la habilidad La habilidad motora no es trabajada de formafraccionada. Trabajo mediante encadenamiento detoda la conducta motora.

Práctica aleatoria Las tareas se presentan de forma aleatorizada en cadasesión de entrenamiento.

Práctica distribuida Esquema de práctica con suficientes descansos entrelos ensayos de la habilidad motora.

Práctica bimanual Actividades que impliquen ambas manos yextremidades superiores.

14.1. Control motor orientado a actividades

La confluencia actual de conocimientos en neurociencia aplicada al movimiento que daespecial importancia al sujeto, el entorno y las características de la tarea para optimizar elaprendizaje motor tras lesiones en el sistema nervioso central no es algo “nuevo” para losterapeutas ocupacionales, ya que emplean como principal estrategia de intervención laaplicación de actividades propositivas, el análisis de la actividad y las evaluacionesbasadas en la funcionalidad del paciente en sus actividades de la vida diaria, aspectos ya

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comentados en este libro.El marco de referencia en terapia ocupacional orientado a la tarea (OT Taskoriented

Approach) tiene su origen en las teorías de los modelos de sistemas de la conductamotora y está influido recientemente por las teorías del desarrollo y del aprendizajemotor. Su cuerpo de conocimiento se nutre de dos grandes fuentes: las intervencionesbasadas en actividades y la literatura científica referente a la aplicación de ejerciciosterapéuticos y los modelos de terapia ocupacional que se basan en la ocupación y los quese centran en el “cliente”. Aunque alguno de los conceptos (por ejemplo, ejecuciónocupacional, persona, entorno) que forman parte de este marco de referencia son tanviejos como la propia terapia ocupacional, la literatura actual referente a la conductamotora proporciona una base teórica consistente para la utilización de actividadespropositivas y significativas como principal modalidad de tratamiento. Las dificultadesmotoras constituyen frecuentemente impedimentos para la consecución del nivel defuncionalidad deseado, así como la recuperación de los roles previos en aquellospacientes que presentan disfunciones físicas, normalmente producidas por lesiones deorigen neurológico.

Una de las premisas para la aplicación de este abordaje es la participación activapor parte del sujeto en su proceso de recuperación, este hecho puede verse alterado enaquellos pacientes que presenten un deterioro cognitivo-perceptivo moderado o severotras el daño cerebral, sin embargo, otros aspectos propios de este modelo (por ejemplo,la utilización de objetos reales en contextos naturales) podrían resultar beneficiosos enpresencia de este tipo de déficits. No menos importancia tiene el hecho de que el pacientedebe contribuir a la búsqueda y descubrimiento de las estrategias necesarias parasolucionar los déficits tratados, este aspecto estimula el establecimiento de objetivos y laparticipación en el proceso rehabilitador (Trombly, Radomski y Davis, 1998; Wressle etal., 2002), así como la independencia funcional y la adaptación temprana al entorno en elmomento del alta (Gibson y Schkade, 1997). Existen múltiples formas de facilitar laparticipación del paciente, como, por ejemplo, proporcionándole instrucciones sencillassobre la manera de realizar las actividades llevadas a cabo durante el tratamiento en sudomicilio para continuar la práctica (Ada, Canning y Westwood, 1990); crear entornosterapéuticos que estimulen el aprendizaje y enseñar al paciente las nociones básicas sobreel análisis de la actividad con el fin de evaluar su propio rendimiento al llevarlas a cabo(Higgins, 1991) y conocer la eficacia y efectividad de los patrones motores que estáejecutando.

La intervención (evaluación y tratamiento) centrada en el paciente es fundamentalen este concepto, de tal forma que la evaluación del paciente debería reflejar lascaracterísticas propias y únicas de este que le diferencian del resto de sujetos quepresenten su misma patología. Este hecho, que parece obvio, en la práctica clínica no esasí, puesto que en muchas ocasiones al reflejar nuestras evaluaciones y documentarnuestros tratamientos no reflejamos las prioridades, preferencias y actividadessignificativas de los pacientes que atendemos (Neistadt, 1995), y aún menos frecuente esel hecho de destacar las percepciones que nos aportan los sujetos y la obtenida por el

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terapeuta durante el establecimiento de los objetivos en colaboración con el paciente(McAndrew et al., 1999).

La evaluación y el tratamiento tienen como principal característica la ocupación; esteconcepto implica varias nociones a tener en cuenta:

– La utilización de tareas funcionales como referencia en el tratamiento: elobjetivo de tratamiento para los problemas relacionados con la conducta motoraes capacitar al sujeto para hacer aquellas tareas que desea realizar en elmomento actual y en el futuro enfatizando la práctica en tareas reales.Neurofisiológicamente, el entrenamiento en actividades reales y la posibilidad deexperimentar las conductas que son objetivo de tratamiento ha mostrado granrepercusión en la recuperación del sistema nervioso central (Dobkin, 1998), porlo que la evaluación al inicio y al final del tratamiento se centra en resultadosfuncionales (Gray, 1998). De ahí la importancia del entrenamiento delcomponente motor a través de las actividades de la vida diaria básicas en fasesiniciales de tratamiento, y dado su carácter significativo y su relación con lossentimientos y roles de autoestima, autoeficacia y participación socialposteriormente será necesaria la inclusión de actividades de carácterinstrumental (Wu et al., 2001).

– Seleccionar las tareas que son significativas e importantes para los roles delsujeto: la importancia de cualquier tarea funcional es única para cada sujeto, loque es importante para uno no tiene por qué ser significativo para otro. Cuandoel sujeto intenta modificar sus alteraciones motoras lo hace por la percepción delcambio que desea conseguir, de ahí que sea fundamental su motivación(Phillips, Schneider y Mercer, 2004).

– Analizar las características de las tareas seleccionadas: con el fin de obtenerinformación sobre las demandas de las actividades en relación con suscomponentes físicos, sensitivos, sociales, sensoriales y del entorno, así comoinformación del perfil funcional del sujeto para la adecuación del objetivo motora reeducar, es necesario llevar a cabo un análisis. Estos resultados nos ayudarána diseñar experiencias apropiadas de aprendizaje motor y a seleccionar el tipo depráctica y de retroalimentación a utilizar en las sesiones de tratamiento.Podremos elegir en función de las demandas de los movimientos deseados areentrenar tareas continuas (aquellas que no tienen claramente definido unprincipio o un fin, por ejemplo, dar pedales en una bicicleta) o seriadas (las quepueden ser divididas en pasos claramente definidos con un principio y un finhasta formar la actividad completa); o bien, en función de las demandas delentorno seleccionaremos tareas cerradas (aquellas en las que el entorno esestable durante la ejecución de los movimientos a reentrenar y no varía de unensayo a otro) o tarea abiertas (aquellas en las que las características delentorno varían de un ensayo a otro y podrían no ser predecibles).

– Describir los movimientos utilizados para ejecutar la tarea: la descripción de

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los patrones motores preferentes del sujeto que emergen para una tareaseleccionada en un contexto elegido ayudan a guiar el tratamiento. Los patronesmotores preferentes o attractors son normalmente la mejor forma de adquirirun objetivo funcional, ya que son las conductas motoras más eficientes yefectivas que tiene el sujeto (Kamm, Thelen y Jensen, 1990) en función de suscaracterísticas y de las del entorno.

– Determinar si los patrones de movimiento son estables o se encuentran entransición: es decir, reflejar si las conductas motoras observables a la hora deejecutar las tareas seleccionadas son permanentes o son susceptibles de cambioen función de la fase de aprendizaje motor en la que nos encontremos. Unpatrón de movimiento es inestable o está en transición cuando es susceptible decambiar con la intervención terapéutica apropiada. Sin embargo, es establecuando se ha consolidado su aprendizaje o la posibilidad de cambio estimada esmínima.

– Analizar los patrones de movimiento y los resultados funcionales: nos ayudaráa estimar la flexibilidad, estabilidad y la posibilidad o no de modificación, asícomo la prevención de la fijación de los patrones de movimiento. Para ellopodemos realizar fluctuaciones en una o más medidas cuantitativas de lospatrones de movimiento durante la ejecución de la tarea; podemos determinarqué ocurre cuando el terapeuta intenta modificar o alterar el patrón demovimiento mediante la modificación de características críticas del sujeto o delentorno, reflejando cuánto cambio es necesario para producir la modificacióndel patrón de movimiento o cuánto tiempo perdura dicho cambio antes devolver a la situación inicial si tuviera lugar. Las medidas cuantitativas de lospatrones de movimiento se pueden considerar variables colectivas, mientras quelos factores críticos que influyen sobre la conducta motora se denominanparámetros de control y son individuales, es decir, tienen un efecto particularpara la conducta motora de ese sujeto (Scholz, 1996).

La relación persona-entorno, es otro concepto primordial en este modelo, que tienepor objetivo identificar aquellos factores personales y del entorno que tiene graninfluencia sobre la ejecución ocupacional del paciente, así como anticipar las variablesque pueden influir en la consecución de la conducta motora y que variarán en el tiempo,puesto que las características del entorno y del sujeto son modificables a lo largo delproceso de recuperación. De igual forma, es necesario dirigir la intervención hacia lamodificación de las características del entorno y del sujeto para producir cambios en sudesempeño ocupacional; en este sentido se hace necesaria la intervención tanto sobre loscomponentes sensoriomotores de carácter neurológico que afectan a las conductas ypatrones motores como sobre aquellos que no lo son pero interfieren en la consecuciónde los objetivos, como la carencia de grados de libertad de las articulaciones que estáninvolucradas en el gesto a reeducar, la disminución de la fuerza o la baja tolerancia alesfuerzo, y que presentan una perspectiva más próxima a la biomecánica que al

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neurodesarrollo (Flinn, 1995).El contexto donde tiene lugar la actividad es tan importante como las características

del sujeto en el tratamiento. Existen múltiples formas de modificar las característicasfísicas del contexto de la tarea para promover un desempeño ocupacional óptimo. Elgrado de inclinación de la superficie donde se lleve a cabo, el peso que tenga quesoportar, el tamaño, la forma y la textura de los objetos utilizados influyen en laproducción de uno u otro patrón de movimiento o, lo que es más, de una u otra conductamotora. La destreza y la velocidad requerida para completar la tarea también pueden sermodificadas con fines terapéuticos. No menos importante es la utilización de objetos yentornos reales, puesto que facilitan la generalización de aprendizajes motores en lospacientes que han sufrido daño cerebral adquirido y estimulan la puesta en práctica deconductas motoras eficientes y necesarias para el desempeño ocupacional del sujeto(Sánchez-Cabeza, 2005).

El diseño de las sesiones de terapia ocupacional para la reeducación de las conductasmotoras basadas en la aplicación de tareas hace necesario el análisis de los tipos deretroalimentación que se van a proporcionar y del tipo de práctica que seráseleccionada para promover el aprendizaje motor. El aprendizaje motor tradicionalmenteha sido medido observando la ejecución del paciente tras las sesiones de entrenamiento;nuestro objetivo es que los logros obtenidos se mantengan y sean aplicadosposteriormente a las sesiones de tratamiento durante la realización en su vida cotidiana.Desde una perspectiva del control motor existen diferentes tipos de práctica para elentrenamiento de las habilidades motoras:

– Práctica estructurada versus práctica aleatoria: la práctica estructurada esaquella que requiere por parte del sujeto la repetición de la misma tareaejecutada de la misma forma. Por ejemplo, al entrenar en la actividad de vestidode tronco superior le pedimos a nuestro paciente que lo lleve a cabo de la mismaforma como le hemos indicado varias veces durante el entrenamiento. Este tipode práctica parece obtener buenos resultados al final de cada sesión deentrenamiento. Por otra parte, la práctica aleatoria recomienda llevar a cabo elentrenamiento del vestido de tronco superior de maneras diferentes durante unamisma sesión, lo que se traduce en un aparente peor rendimiento al final de lasesión pero una mejor transferencia de aprendizaje a largo plazo de la conductamotora entrenada. Shea y Morgan (1979) aportaron la noción de “interferenciacontextual” como la influencia generada por el contexto bajo el que tiene lugar lahabilidad que está siendo aprendida, el cual producía un detrimento de laejecución durante la práctica pero de alguna manera hacía que el aprendizaje deestas tareas fuese más efectivo, lo que se traducía en una mejora para laretención y la transferencia de los aprendizajes; aportaron la idea de que laaleatorización de las tareas que eran practicadas generaría altos niveles deinterferencia contextual y supondría una ventaja en el aprendizaje. Sin embargo,es importante destacar que la manipulación de las tareas como estructurada o

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aleatoria es una de las formas que nos permite modificar la interferenciacontextual durante la práctica.

– Práctica completa versus práctica fraccionada o por partes: un abordaje parael reentrenamiento de la función consiste en dividir la tarea en pasosintermedios, ayudando al paciente a dominar cada paso previo al aprendizajecompleto de la tarea. Por ejemplo, un análisis de la tarea para reentrenar elalcance de la extremidad superior debería ser dividido en patrones motoressiguiendo la naturaleza propia del movimiento, es decir, seleccionar el objeto,iniciar el movimiento, ejecutarle siguiendo un gesto apropiado y alcanzar elobjeto. Durante el reentrenamiento de la movilidad, el paciente podría practicarcada uno de estos componentes de manera aislada, antes de combinarlos paraobtener un patrón de alcance completo. Pero cada uno de estos componentesdebe ser practicado dentro de un contexto global del acto de la funcionalidad dela extremidad superior. Por ejemplo, tener un paciente entrenando extensión yflexión de la articulación de codo no necesariamente aumenta la capacidad delpaciente para adquirir el objetivo de conseguir alcanzar el objeto. Además,entrenar parte de la tarea puede ser una forma efectiva de reentrenar algunasactividades, si por su naturaleza pueden ser divididas en unidades que reflejenlos objetivos inherentes a la misma (Schmidt, 1991; Winstein, 1991). Pareceobvio que si se practica una parte de la tarea, ciertamente la transferencia seráalta cuando la parte sea idéntica a un elemento del total de la actividad. Elproblema con esta idea radica en que la práctica de una parte aislada podríacambiar la programación motora de la tarea, por lo que para todos lospropósitos prácticos no serían los mismos que en el contexto de la habilidadcompleta. La investigación sugiere que tanto si se practica una parte de la tareacomo si se practica la tarea completa su efectividad dependerá en gran medidade la naturaleza de la tarea entrenada (Lee, Chamberlin y Hodges, 2001;Wightman y Lintern, 1985). Es recomendable utilizar una estrategia de tareacompleta cuando la habilidad presenta baja complejidad y alta organización; yutilizar una práctica por partes como estrategia cuando la habilidad presenta altacomplejidad y baja organización.

– Práctica masiva versus práctica distribuida: el desarrollo de una prácticamasiva se define como aquella en la que la cantidad de tiempo de práctica en unensayo es mayor que la cantidad de tiempo de descanso entre los ensayos. Losperiodos de trabajo son muy continuos y no hay descanso o los tiempos dedescanso son muy breves comparados con los de práctica, de ahí que seconozca también como práctica intensiva, lo cual podría conllevar fatiga enalgunas tareas motoras en función de las características del paciente. Lapráctica distribuida se define como aquella en la que la cantidad de tiempo dedescanso entre ensayos es igual o mayor a la cantidad de tiempo para unensayo, o bien aquella que presenta periodos de descanso prolongados entre losintervalos de trabajo. El efecto sobre el aprendizaje de las habilidades motoras

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es mayor con la práctica distribuida, ya que estimula situaciones de descansonecesarias para la consolidación de los aprendizajes, aunque en la prácticaclínica el uso de este tipo de sesiones es menos frecuente que el entrenamientointensivo.

Uno de los condicionantes más importantes en el proceso de aprendizaje esproporcionar a la persona retroalimentación de sus acciones. Algunas formas de feedbackson consecuencia natural de los movimientos, otras forman parte de la información queestá disponible antes de producir una acción, siendo importante para una correctaplanificación del movimiento, que afecta a la anticipación de este, a la toma dedecisiones, la selección de parámetros, etc. La información que surge como resultado delmovimiento es técnicamente la información que los científicos refieren como feedback.Esta clase de información puede ser dividida dentro de dos principales categorías:feedback intrínseco y feedback extrínseco. El feedback intrínseco, también llamadoinherente, está constituido por la información sensorial que surge como consecuencianatural del movimiento que se produce, tiene su origen fuera del cuerpo de la persona(exterocepción) o desde el interior del cuerpo (propiocepción). Esto incluye aspectoscomo la información visual relacionada con si el movimiento ha sido preciso, así comoinformación somatosensorial relacionada con la posición de las extremidades cuandoestas son movidas (Schmidt y Lee, 2011). El feedback extrínseco, reforzado oaumentado, se compone de información que es proporcionada al aprendiz por algunafuente externa, como pueden ser los comentarios del terapeuta, los dígitos de uncronómetro, el visionado de la actividad o la repetición de un movimiento en vídeo. Elfeedback extrínseco proporciona información sobre el resultado del movimiento que lapersona puede obtener de sí mismo y que complementa la información intrínseca quenormalmente tiene a su disposición. El feedback extrínseco es información que está bajoel control del terapeuta, de esta manera puede ser proporcionada en momentos y formasdiferentes, suministrada parcial o completamente, de manera alternativa o siempre deforma repetitiva. Puede clasificarse en dos categorías: el conocimiento de resultados y elconocimiento sobre la ejecución. El conocimiento de resultados habitualmente estáconstituido por información verbal (o verbalizable) que comunica al sujeto datos sobre eléxito de sus acciones con respecto al objetivo contextual seleccionado. Ha sido definidocomo un feedback terminal sobre los resultados de los movimientos en términos deobjetivos del movimiento ejecutado. Este término es distinto al concepto deconocimiento sobre la ejecución, el cual consiste en información relacionada con lospatrones de movimiento utilizados para conseguir el objetivo durante la tarea, es decir,aporta información del proceso, de cómo (calidad) se ha realizado el movimiento y nosobre su resultado o el objetivo final del movimiento.

Teniendo en cuenta todas las premisas anteriores que constituyen este abordaje detratamiento en terapia ocupacional debemos destacar que:

– El objetivo de las sesiones prácticas debe ser proporcionar oportunidades a los

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sujetos para desarrollar la capacidad para ejecutar actividades que requerirán eluso de habilidades que están siendo entrenadas y adquirir los objetivos de laacción siempre que ocurran.

– Las condiciones de la práctica que estimulan a los sujetos a cometer errores(aleatorias) son beneficiosas para ayudarles a aprender habilidades de maneraque maximicen sus capacidades para ejecutarlas en una variedad de contextos ysituaciones.

– Cuando enseñamos una habilidad motora que demandará a la persona adaptarsea las condiciones de su contexto o a situaciones que la persona no haexperimentado anteriormente, el diseño de las condiciones de la prácticarequerirá que la persona ejecute las habilidades en tantos contextos, condicionesy situaciones diferentes como sean presentados.

– Cuando enseñamos una habilidad motora que demanda una ejecución en uncontexto en el que las condiciones reguladoras no cambiarán (estructurado), eldiseño de las condiciones de la práctica requerirá que el sujeto ejecute lashabilidades en un contexto específico en el que se le requerirá desempeñar lahabilidad, pero proporcionará experiencias cuando las condiciones noreguladoras y las situaciones variables sean posibles.

– Cuando organizamos una sesión para el aprendizaje de múltiples habilidades ovariaciones de una habilidad, proporcionar oportunidades para practicar todaslas habilidades o variaciones en cada sesión y cuando sea posible, llevar a cabolas habilidades en cada sesión practicada de manera aleatoria.

En el marco de referencia de la terapia ocupacional orientada a tareas, la evaluaciónclínica se basa en el análisis detallado de las capacidades del paciente durante eldesempeño de actividades, comparando con las características motoras (cinéticas,cinemáticas y biomecánicas) que la actividad seleccionada implica. Durante la evaluaciónel terapeuta presta atención a los movimientos alterados que afectan a determinadasarticulaciones, la pérdida o limitación de los componentes (por ejemplo, la carencia deextensión de muñeca al coger objetos), la falta de coordinación de los componentes queconstituyen un patrón de movimiento (por ejemplo, la falta de contracción recíprocaentre los músculos extensores y flexores de la mano al manipular un objeto), la debilidado parálisis de determinados grupos musculares y las conductas compensatorias motorasque el sujeto aplica (por ejemplo, elevar el hombro en las tareas de alcance de un objetosituado frente al paciente).

Estas observaciones capacitan a los terapeutas para desarrollar planes de tratamientoque deben incluir determinados aspectos (cuadro 14.2).

Cuadro 14.2. Características del plan de tratamiento del abordaje orientado a laactividad en terapia ocupacional

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– Incluir ejercicios de estiramiento para la musculatura acortada y facilitar la movilidad de los segmentoscorporales donde se evidenciarán limitaciones.

– Modificar el entorno y estimular a través de la motivación al sujeto para mejorar el posicionamiento y elcontrol postural.

– Incluir ejercicios y actividades diseñados para el fortalecimiento de los músculos débiles que interfierencon el desempeño ocupacional.

– Practicar las estrategias seleccionadas en diferentes tareas.– Instrucciones verbales y cinestésicas sobre las estrategias clave para mejorar el desempeño.– Practicar las tareas observadas bajo diferentes condiciones, incorporando las habilidades nuevas

entrenadas, el fortalecimiento muscular y las estrategias aprendidas, con el fin de trabajar el mismoobjetivo de múltiples maneras.

Los instrumentos de evaluación de la cinemática, la cinética y la biomecánica delmovimiento no están disponibles en situaciones clínicas que permitan objetivar demanera cuantitativa las variaciones de la conducta motora entrenada. En ausencia deestas pruebas, la evaluación se basará en los diferentes test clínicos ya mencionados eneste libro (capítulo 6).

Es importante tener en cuenta que muchas de las disfunciones físicas que sonatendidas en terapia ocupacional afectan a las extremidades superiores de pacientes conlesiones en el sistema nervioso central, cuya repercusión en el desempeño ocupacionalpuede ser dramática. Es por este motivo por el que a continuación se detallan aspectosconcretos dirigidos a la rehabilitación de la extremidad superior.

No se puede olvidar que la mano y el brazo constituyen una única entidad funcionaldurante las actividades de alcance y manipulación, y que con el comienzo de la aperturade la mano para agarrar empieza la acción de alcance (Hoff y Arbib, 1993). El alcance yla manipulación no son exclusivamente función de las extremidades superiores, todas lasacciones de alcance en sedestación o bipedestación van precedidas de ajustes corporales,así, cuando los objetos se encuentran más allá de la longitud del brazo es necesario unalineamiento corporal global para tener una correcta ejecución con participación deltronco. Las características del movimiento de alcance hacia delante en sedestaciónimplican el movimiento anterior de la pelvis, la flexión del tronco sobre las caderas y lautilización activa de las piernas como ayuda al mantenimiento del equilibrio creando unabase de sustentación.

De acuerdo con Carr y Shepherd (2003), es necesario tener en cuenta, en eltratamiento de las alteraciones motoras en las lesiones del sistema nervioso central,diferentes aspectos:

– La intervención para obtener cambios terapéuticos en la extremidad superior nodebe posponerse a la desaparición completa de la espasticidad. De hecho, laevidencia actual nos indica que la hipertonía o la resistencia al movimientopasivo, que algunos terapeutas asocian a la espasticidad, son, en la mayoría delos pacientes, debidas a acortamientos musculares y a un aumento de la rigidez(Carr, Shepherd y Ada, 1995).

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– No hay razón para esperar a que el paciente tenga un buen control proximal delhombro para trabajar los movimientos de la mano; es más, la estimulación deactividades que requieren un agarre limitado podría tener efectos terapéuticosque ayuden a organizar el funcionamiento de la articulación del hombro.

– La recuperación de la función motora no necesariamente sucede siguiendo unpatrón proximal a distal, siendo necesario estar atentos a la activación emergentede la fuerza muscular en cualquier segmento de la extremidad superior.

– No existen patrones musculares universales asociados con la recuperación de lafunción motora tras sufrir daño cerebral. La literatura actual muestra quedeterminados patrones anormales de movimiento se relacionan con ladistribución de los músculos que se encuentran debilitados junto con lascaracterísticas mecánicas que demande la tarea y no con la patologíaneurológica (Trombly, 1992). Por ejemplo, el patrón motor de elevacióncombinado con la retracción de la cápsula articular del hombro, que a menudose observa en el paciente que intenta flexionar o abducir su hombrohemiparético, no está directamente relacionado con la patología neurológica. Sinembargo, podría constituir un uso adaptativo de la fuerza muscular disponiblecontra la fuerza de la gravedad. Las intervenciones para mejorar los patronesmotores han de basarse en un análisis individualizado de las habilidades delpaciente y las actividades presentadas de manera gradual acorde a los cambiosque se vayan objetivando.

– La utilización de cabestrillos que inmovilizan el hombro y la mano afectadapodrían contribuir a aprender el “no uso” de la extremidad parética. El objetivodel uso de estos dispositivos debe centrarse en proporcionar la suficienteestabilidad a la articulación del hombro a la vez que permitan la participaciónactiva de la extremidad superior en las actividades propuestas en el tratamiento.

El alcance y la manipulación llevadas a cabo por la extremidad superior tiene lapeculiaridad de presentar un gran número de grados de libertad, lo que le confiere unaflexibilidad excepcional para adaptarse a multitud de tareas y contextos; por otra parte,aumenta de esta forma la complejidad de las demandas motoras durante las actividadesde la extremidad superior (Latash y Latash, 1994). Algunos pacientes con daño cerebralmuestran capacidad para desarrollar movimientos particulares de la extremidad paréticacuando son asistidos por el terapeuta; sin embargo, su capacidad para controlar losmúltiples grados de libertad se traduce en una incapacidad para la utilización funcional dela extremidad superior en ausencia de la ayuda del terapeuta al alcanzar y coger objetos.Para ello, una estrategia que puede resultar efectiva es la disminución de los grados delibertad a través de la unión de movimientos selectivos para formar sinergias (cuadro14.3) ya que la cinesiología del movimiento normal se caracteriza por la combinación dealgunas sinergias de la extremidad superior con el tronco (Levangie y Norkin, 2005).

Cuadro 14.3. Sinergias funcionales de la extremidad superior

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– Combinar la acción de los músculos del manguito de los rotadores para asistir al deltoides anteriordurante la flexión y abducción de la articulación glenohumeral.

– La elevación de la escápula que acompaña a la flexión y abducción de la articulación glenohumeral(ritmo escápulo-humeral).

– Transferir el peso corporal y la orientación pélvica que acompaña a los movimientos de alcance de laextremidad superior.

– Combinación de sinergias entre la articulación glenohumeral y los músculos rotadores del antebrazo paramejorar la posición de la mano en el espacio.

– Contraer sinérgicamente los extensores de la muñeca durante el patrón de agarre requiriendo fuerza alos músculos flexores de los dedos.

Tras el daño cerebral, estas sinergias muchas veces se ven alteradas y el paciente nopuede hacerlas automáticamente. Por lo tanto, los objetivos más importantes para lamejora de las habilidades de alcance y manipulación pueden ser, entre otros: minimizarlos movimientos que suponen un obstáculo debido a la debilidad y la inmovilización,enseñar al paciente combinaciones de movimientos que impliquen un agarre y alcanceeficientes, proporcionar oportunidades graduadas para practicar el control y el incrementosobre los grados de libertad durante las actividades y las ocupaciones del paciente.

Por último, hay que considerar los componentes esenciales para el uso funcional dela extremidad superior según la acción que se realice (cuadro 14.4).

Actualmente, el tratamiento de la extremidad superior del paciente que ha sufridodaño cerebral debería considerar las técnicas de restricción del lado sano, la estimulaciónsensorial, el reentrenamiento en tareas bilaterales y la ejecución de actividadespropositivas teniendo en cuenta los parámetros ya descritos en este capítulo, paraexperimentar diferentes prácticas y generar soluciones a las dificultades motoraspresentes. Así como la estimulación eléctrica funcional, la práctica mental y el empleo deórtesis funcionales. Los terapeutas ocupacionales están específicamente cualificados parael diseño de las actividades que proporcionan cambios en la capacidad para manipular yalcanzar objetos, así como para el diseño de férulas y la adaptación del entorno parafacilitar el desempeño del sujeto proporcionándole oportunidades para desarrollar demanera óptima sus habilidades motoras e independencia funcional.

Cuadro 14.4. Acción funcional y movimiento requerido

Alcanzar Movimiento escapular correcto, extensión de codo, diferentes grados derotación externa del hombro, apertura y cierre de la mano entre el pulgar y elresto de los dedos, extensión de muñeca, pronación y supinación delantebrazo para la orientación del objeto.

Agarrar En la preparación, la extensión de la muñeca y de los dedos junto con laabducción y oposición del pulgar son esenciales; en el agarre es necesario elcierre del pulgar y el resto de dedos alrededor del objeto.

Sostener La flexión y la extensión de la muñeca mientras se sostiene el objeto juntocon el deslizamiento, la colocación y la rotación de objetos de diferentestamaños, formas y pesos.

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Manipular Es fundamental la flexión-extensión de los dedos, la flexión y oposición de laarticulación metacarpofalángica del pulgar y del quinto dedo y la flexión y laextensión independiente de cada dedo.

14.2. Terapia por restricción del lado sano

Son múltiples las alteraciones que pueden sufrir los pacientes que presentan lesiones en elsistema nervioso central, siendo frecuente aquellas que afectan a las extremidadessuperiores y por lo tanto al grado de funcionalidad para la realización de las actividadesde la vida diaria, tanto básicas, como instrumentales. En este apartado describiremos losprincipios elementales de intervención basados en la terapia por restricción del lado sanoo método Taub (Constraint Induced Movement Therapy) (CIMT). Revisaremos lasbases neurofisiológicas sobre las que se sustenta esta intervención, los componentes ysubcomponentes que la constituyen, así como los elementos y tipos de terapia existentes.

Actualmente, del total de pacientes que han sufrido un daño cerebral de origenvascular (ictus), alrededor de dos tercios sufren una discapacidad moderada, y el terciorestante presenta una discapacidad severa. Se estima que entre el 30% y el 60% de lospacientes que han sufrido un ictus presenta limitaciones relacionadas con la funcionalidadde la extremidad superior, de estos solo entre un 5% y un 15% recuperarán el usofuncionalidad de la extremidad parética para la realización de las actividades de la vidadiaria.

Hasta la fecha existen diversos métodos de rehabilitación para la recuperación de laextremidad superior en el paciente con ictus. Han mostrado alguna eficacia las técnicasde biofeedback, la facilitación neuromuscular propioceptiva, las técnicas de control motororientado a actividades y aquellas basadas en los principios de condicionamientooperante, entre las más destacadas. Por otra parte, muchas de las estrategias empleadasen el ámbito de la neurorrehabilitación han contribuido al aprendizaje de la no utilizaciónde la extremidad parética, reforzando el concepto del “aprendizaje del no uso” (learnednonuse).

Una de las premisas más elementales de la neurorrehabilitación de las extremidadessuperiores, es decir, la utilización terapéutica de actividades propositivas y significativaspara capacitar al sujeto de manera holística, lleva siendo utilizada desde hace más de dosdécadas como estrategia prometedora para la rehabilitación del control motor de estospacientes. La terapia por restricción del lado sano, en adelante, CIMT, se ve reforzadapor la utilización de este tipo de actividades común a otras disciplinas del ámbitorehabilitador como la terapia ocupacional.

El fenómeno del aprendizaje del no uso es un concepto que proviene de lainvestigación básica llevada a cabo en simios y que posteriormente ha sido aplicado enhumanos que presentaban ictus o daño en el sistema nervioso central. La observaciónclásica en neurociencia sobre la abolición clínica de la sensibilidad en la extremidadsuperior en monos tras practicarles una rizotomía dorsal daba como resultado laimposibilidad para la utilización de manera similar previa a la lesión de las extremidades,

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donde el mono no recuperaba nunca la función de manera espontánea. Sin embargo seobservó que existen dos situaciones capaces de mejorar esta condición:

– Por un lado, la restricción del lado sano de los monos durante días o semanas,que forzaba al uso de la extremidad alterada. Los monos volvían a utilizar laextremidad afecta y la recuperación funcional permanecía de por vida.

– Por otro lado, el entrenamiento a través de la técnica denominada moldeamiento(shaping).

Entonces, la cuestión es clara: ¿por qué los monos utilizaban la extremidaddeaferentada cuando se restringía el movimiento del lado sano y cuando se entrenaba(shaping) con técnicas específicas, pero no en una situación natural (libre) inclusocuando supondría una ventaja el hecho de utilizar la extremidad afecta? Pues bien,existen diferentes respuestas al respecto:

– La hipótesis de la motivación propone que en situaciones experimentales elmono podría tener un adecuado funcionamiento y rendimiento en su vidacotidiana con las tres extremidades restantes además de la cola (recordemos quees prensil también). La utilización de la extremidad alterada conllevaría por lotanto un peor rendimiento comparado con el uso de cualquiera de las otrasextremidades, por lo tanto el mono aprende a no utilizar la extremidaddeaferentada. La restricción del lado sano y el condicionamiento operanteforzarían situaciones donde la probabilidad de uso de la extremidad alterada semultiplicaría, por lo tanto la motivación es mayor y sería sinónimo deutilización.

– La hipótesis de la inhibición interextremidades se basa en que los movimientosde una extremidad tienen un efecto inhibitorio sobre los movimientos de laextremidad contralateral. Cuando la extremidad “sana” en un monounilateralmente alterado es inmovilizada, evitaría esta inhibición estimulando eluso del lado afecto.

– La hipótesis del no uso aprendido sostiene que tras la cirugía los monos nopueden utilizar el lado afecto, por lo que sus intentos por coger el alimento,estabilizarse, etc., fracasan reforzando a través de un condicionamientooperante el no uso de esa extremidad. A medida que la recuperación se vaproduciendo en las semanas posteriores el mono no utiliza el lado afecto aunquepudiera debido a un proceso de aprendizaje. Al restringir el lado sanoprovocamos una nueva situación de aprendizaje con resultados funcionales.

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Figura 14.1. Desarrollo del no uso aprendido.

Por lo tanto, podemos concluir que los déficits motores provocados por el daño en elsistema nervioso central no son el resultado del daño fisiopatológico, sino del fenómenode aprendizaje posterior que se establece con la instauración de la lesión, cuyo origen esla capacidad para aprender a suprimir el movimiento consecuente con un proceso demodificación de conducta basado en la aplicación de refuerzos negativos a través de laexperimentación del lado afecto (figura 14.1). La formulación del no uso aprendido tieneimportantes aplicaciones a la teoría y a la práctica de la valoración de los déficits motoresu otros tipos de déficits tras lesiones en el sistema nervioso central, y a la forma en quees llevada a cabo la neurorrehabilitación.

Es importante distinguir este fenómeno del término motor neglect, “motor amnesia”o negligencia motora, que ha sido utilizado para describir el déficit selectivo del usoespontáneo de la extremidad superior. Meige, en 1905, fue el primero en acuñar estaterminología, dedujo que algunos pacientes con ictus fallaban al “recordar” cómo moversu extremidad de manera efectiva. Este fenómeno no está ligado exclusivamente a lacondición del aprendizaje del no uso, sino más bien como un déficit de atenciónespontánea unilateral al utilizar las habilidades motoras en un hemiespacio. También seha relacionado con los déficits de conciencia contralaterales a la lesión producida. Lanegligencia motora, normalmente, remite espontáneamente en el primer año tras sufrir elictus, o bien no desaparece cuando forma parte de un síndrome de negligencia. Algunoscasos pueden persistir en la fase crónica, pero la mayoría se resuelven en las fasesiniciales tras sufrir el ictus, por lo contrario esto no ocurre con el fenómeno delaprendizaje del no uso.

Las implicaciones para la rehabilitación de este fenómeno se basan en que el últimoobjetivo de la rehabilitación es producir mejoras en la función de la extremidad superioren situaciones reales de la vida diaria, por lo que la CIMT podría “romper” esteaprendizaje (figura 14.2).

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Figura 14.2. Efecto de la CIMT.

Los aspectos relacionados con la neuroplasticidad y la CIMT se basan en elconocimiento actual de los cambios que se producen tras el daño cerebral (cuadro 14.5).

La investigación actual en humanos sobre la neuroplasticidad proviene de dosfuentes principales, por un lado los cambios estructurales que se producen en la periferia,donde la deaferentación periférica se acompaña de la extensión de los campos receptivossensoriales de las zonas somatotópicas adyacentes a las áreas lesionadas, y por otro, lareorganización uso-dependiente, donde la práctica masiva (control motor) se asocia conmayor representación cortical. Por lo tanto se espera que la mejora en la habilidadmanual en humanos se acompañe de una mayor representación cortical de las áreasdigitales. La evidencia sugiere que la CIMT para la hemiparesia crónica del adulto conictus produce cambios neurofisiológicos susceptibles de ser medidos a través de técnicascomo:

– La estimulación magnética transcraneal: permite evaluar el grado en el que laactividad eléctrica cortical cambia tras la terapia. La excitación o inhibicióncortical.

– La tomografía computarizada de emisión fotónica (SPECT) permite valora elincremento de la perfusión post-tratamiento en las áreas motoras asociadas aambos hemisferios cerebrales y en el cerebelo. Se han objetivado cambiosrelacionados con la disminución de la perfusión en el hemisferio no lesionado.

– La resonancia magnética funcional identifica el efecto metabólico de unmovimiento articular comparado con su estado en reposo. Los estudios deCIMT han comparado el lado afecto con el lado sano.

Cuadro 14.5. Neuroplasticidad y lesión en el sistema nervioso central

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– Marcada reducción del tamaño de la representación cortical de la extremidad más afecta, lo que setraduce clínicamente en mayor esfuerzo para el movimiento.

– Disminución de los recursos neuronales para la ejecución de movimientos propositivos.– El grado inicial de reorganización cortical ocurre de manera paralela a la recuperación espontánea.– Existe evidencia de que se producen cambios significativos en regiones cerebrales sometidas a

modificaciones del entorno o a la estimulación somática.– La utilización de la mano afecta en las AVD sugieren cambios en el sistema nervioso central, lo que

apoya el efecto terapéutico de dichas actividades.

A través de la comparación de la función en grupos pretratamiento y grupos deintervención placebo, la investigación neurofisiológica demuestra cambios significativosen la actividad cortical tras la CIMT, reflejando cambios en la expansión de áreascorticales responsables del control muscular de la mano afecta, inhibición o excitacióncortical alterada, y la distribución anatómica alterada de la activación cortical con elmayor uso de la mano afecta.

Existen evidencias limitadas sobre las características de los sujetos que se puedenbeneficiar de la CIMT. A continuación describiremos algunos de los factores estudiados ysu influencia sobre la aplicación de esta terapia.

El hemisferio afectado. Las investigaciones se han centrado en el estudio de lapresentación, el funcionamiento y los resultados de la rehabilitación en pacientes conictus en el hemisferio izquierdo o derecho. Las lesiones en el hemisferio izquierdofrecuentemente se acompañan de alteraciones en el lenguaje, por lo que las dificultadespara la comprensión de las instrucciones que son parte esencial de la CIMT podríandeterminar los resultados de la misma. El aumento del nivel de frustración, sobre todo ensituaciones sociales donde la capacidad expresiva del paciente esté limitada a la hora dellevar a cabo la terapia también podría ser determinante. Por otra parte, las dispraxiasacompañadas de errores, espaciales y temporales, los retrasos en la ejecución o laspausas inapropiadas, junto con las dificultades para la adquisición de habilidades motoras,aumentan la complejidad para llevar a cabo la CIMT.

Por otra parte, las lesiones en el hemisferio derecho pueden venir acompañadas poralteraciones espaciales unilaterales (síndromes de negligencia) que son indicativas de malpronóstico recuperador e implican grandes dificultades para la adquisición de habilidadesmotoras. Las alteraciones para las actividades espaciales y perceptivas, la impulsividad,los problemas de equilibrio y las dificultades atencionales asociadas a este hemisferiopodrían limitar la realización de la CIMT.

Tiempo transcurrido desde el ictus. La CIMT se basa en la presunción de que elsistema nervioso central siempre presenta plasticidad. Aunque existen pacientes quemejoran tras algunos años después de sufrir el ictus, la literatura científica no deja claro siexisten las mismas posibilidades de recuperación en la fase crónica del ictus que en laaguda. Este criterio se ha utilizado como factor pronóstico en el ictus para la aplicaciónde otras estrategias terapéuticas, estableciéndose de manera consensuada que la mayorparte de la recuperación motora se produce en los seis, nueve primeros meses de práctica

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tras sufrir la lesión de origen vascular (ictus).La dominancia manual. La dominancia manual es una manifestación conductual de

asimetría hemisférica. Los sujetos con hemiparesia en el lado dominante estarían más“motivados” para recuperar la función de la extremidad superior ya que este es más hábily funcional en tareas motoras. Su impacto funcional, es decir, las limitaciones en lasactividades producidas es mayor. Además, el hemisferio dominante presenta mejores(habilidades y destreza) y más desarrollados programas motores. En el caso contrario(lado no dominante), el sujeto recuperará la funcionalidad de manera más rápida, debidoa las menores demandas exigidas por el entorno, pero no así la capacidad motora de laextremidad superior, por lo que será un candidato ideal para desarrollar el aprendizaje delno uso tras la lesión del sistema nervioso central. Clínicamente, el paciente que mayorprobabilidad tiene de desarrollar el aprendizaje del no uso es aquel cuya afectaciónmotora corresponde al lado no dominante y presenta una hemiparesia leve o moderada.

La edad. Existen datos contradictorios en torno a esta variable, aunque sabemos quelos factores del desarrollo han demostrado estar influenciados por la edad, es decir, laedad se correlaciona negativamente con la recuperación funcional. A mayor edad, peorpronóstico recuperador. Pero por otra parte podemos afirmar, bajo el conocimientoactual, que la edad no tiene un efecto negativo sobre la función a largo plazo. Laobservación clínica y experimental concluye que existen beneficios de los programasintensivos de rehabilitación en el ictus independientemente de la edad de los usuarios.

El género. No existen datos concluyentes con respecto a esta variable. La mujerparece tener mayor deterioro funcional que el hombre, probablemente debido a factoresculturales donde es la mujer la que mayor número de actividades de la vida diaria lleva acabo. Pero no existen datos que correlacionen significativamente el género y lafuncionalidad del paciente tras sufrir un ictus. También existen indicios de que la mujerpresenta mayor capacidad de adaptación a las nuevas situaciones y para la generalizaciónde los aprendizajes.

La capacidad para deambular. La recuperación de la marcha es un predictorpotencial para la recuperación de la extremidad superior, siendo mejor el pronósticorehabilitador en aquellos pacientes que recuperan la capacidad para deambular.

La espasticidad. No existe suficiente evidencia sobre este aspecto. Los estudiosrealizados no detallan qué grupos musculares o articulaciones son testados, y los datosdisponibles utilizan como medida distintas escalas de valoración de la espasticidad. Estesíntoma se ha asociado con peores resultados dentro del proceso rehabilitador cuandoestá presente, y se utiliza como criterio de exclusión si el grado es elevado, lo queclínicamente se puede traducir en que impide el uso mínimo necesario de la extremidadsuperior que es requisito para poder beneficiarse de la CIMT.

El dolor. La presencia o ausencia de dolor se ha utilizado en diferentesinvestigaciones como criterio de exclusión para recibir la CIMT. Generalmente medido através de la escala visual analógica, en presencia de excesivo dolor en cualquierarticulación implicada en el movimiento a reentrenar. Algunos autores toman comoreferencia una puntuación de 4 o mayor en la escala visual analógica. La presencia de

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dolor, activo o pasivo, presente durante la realización del tratamiento puede disminuir laadherencia al tratamiento y actuar como refuerzo negativo, con lo quemetodológicamente estaría dificultando el proceso de reversibilidad del aprendizaje del nouso, e incluso podría reforzar la presencia de este fenómeno.

Presencia de alteraciones cognitivas. La presencia de este tipo de alteraciones esdeterminante para la consecución de los objetivos de tratamiento, su ausencia mejora elpronóstico funcional. La literatura refiere datos relacionados con la aplicación de algunasescalas globales como el Mini Mental State Examination original y su versión modificada,como criterio cognitivo a la hora de llevar a cabo la CIMT. Puntuaciones entre 22 y 26puntos, o 70 en la versión modificada, permitirían la realización de esta terapia. Lasalteraciones perceptivas no se han estudiado para la aplicación de la CIMT, por lo que nopodemos obtener datos concluyentes. Lo mismo ocurre con los trastornos relacionadoscon la praxis motora.

La sensibilidad. El rol de la función sensorial en la CIMT no ha sido evaluado conprofundidad. Los déficits para la sensación de “toque ligero” no constituyen un factorindependiente que afecte a los beneficios de la CIMT; sin embargo, los relacionados conla propiocepción producen dificultades a largo plazo para obtener beneficios de estatécnica de tratamiento.

Otras variables. Las alteraciones de la comprensión tanto verbal como escritapueden dificultar la realización de la CIMT, puesto que las medidas de adherencia altratamiento demandan cierta capacidad para la comprensión. Lo mismo ocurre en tareascomo la realización de un diario, o la capacidad para generar alternativas o soluciones alas dificultades en el día a día que los pacientes se encuentran durante la realización de laterapia. Las alteraciones de memoria, el estado de ánimo deprimido o la escasamotivación del paciente son factores que pueden mermar la aplicación de la CIMT.

Por otra parte, debido al conjunto de procesos que han de ponerse en marcha alrealizar la CIMT, el apoyo familiar es esencial para plantearnos la viabilidad o no deaplicar esta técnica de tratamiento. En ausencia de este elemento, difícilmente podemosesperar beneficios terapéuticos al llevarlo a cabo.

El factor más importante en el entrenamiento de una habilidad motora junto con laretroalimentación es la cantidad de práctica. Además, la práctica de habilidades en unamplio rango de medidas de desempeño muestra una tendencia física que se hadenominado “ley logarítmica de la práctica o poder de la ley de la práctica”, y quésignifica esta relación. Nos indica que la ratio de mejora durante cualquier parte de lapráctica está linealmente relacionada con la cantidad obtenida para mejorar. Es decir, enlas fases iniciales de la práctica de una nueva actividad se objetivan mejoras rápidamente,pero tras mucha práctica estas mejoras se producen más lentamente. Este hecho justificaque las mejoras se pudieran dar durante años aunque el incremento fuese muy pequeño.

La mejora de la habilidad motora depende de los ensayos de práctica llevados a cabocon retroalimentación producida por el movimiento, por lo tanto el paciente quecompensa la pérdida de la función del lado afecto utilizando de manera discontinua ese

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lado no acumula ensayos suficientes para provocar un aprendizaje, es decir, no alcanza lacantidad mínima de práctica necesaria para producir el cambio en la conducta motora. LaCIMT es un método que mejora la habilidad motora forzando la acumulación de másensayos de práctica, donde los periodos de descanso son menores que los de trabajo paralos pacientes con el fin de provocar un cambio conductual en la frecuencia del usoespontáneo de la extremidad superior parética.

Las medidas de resultados de la CIMT han sido variadas a lo largo de su nacimiento,se mencionan a continuación las más frecuentemente utilizadas con esta técnica. Lasmedidas de independencia funcional no deben ser utilizadas para este propósito, ya quelas mejoras pueden deberse a un mejor rendimiento del control motor de la extremidadafecta o a estrategias compensatorias realizadas con la mano sana. Es decir, un pacientehemipléjico puede obtener muy buenos resultados funcionales en escalas que miden eldesempeño para las actividades de la vida diaria a pesar de no poder utilizar una de susextremidades superiores. En la CIMT, el objetivo a evaluar es la mejora del controlmotor tanto en cantidad como en calidad de uso. Además, la medida de la utilización“real” de la extremidad parética en las actividades de la vida diaria es compleja y va másallá de la práctica en contextos clínicos, por lo que es necesario un instrumento queregistre estos valores.

Una de las evaluaciones más utilizadas en los protocolos de la CIMT es el MotorActivity Log (MAL), instrumento desarrollado en la Universidad de Alabama, queconsiste en una entrevista semiestructurada sobre la utilización de la extremidad superiorparética en las actividades de la vida diaria. Está formada por dos subescalas:

– La escala de cantidad de uso (Amount of use scale) (AOU).– La escala de calidad de movimiento (Quality of movement scale) (QOM).

Las mejoras obtenidas en la MAL se han correlacionado estadísticamente conmejoras en otras escalas de evaluación, pero su falta de “fortaleza psicométrica” presentaalta consistencia interna, y aunque su fiabilidad y validez son “suficientes”, es motivo dediferentes críticas a la hora de ser aplicada. El número de actividades utilizadas en esteinstrumento ha variado según los estudios publicados, así como la manera de efectuar laentrevista y la obtención de la puntuación total. Contrariamente a lo que sugiere laliteratura científica, no existe un “estándar” para la aplicación de la MAL. La versiónoriginal de Taub (1993) presentaba 14 ítems a los que se fueron añadiendo otros 16 hastacompletar tanto actividades básicas como instrumentales de la vida diaria. Existenversiones que presentan, 14, 20, 26, 28 ó 30 actividades. La versión de Uswatte (2006)el MAL-28, incluye un 60% de actividades de la vida diaria básicas y un 40% deinstrumentales, de estas dos tercios son actividades que requieren movimientos digitales yun tercio no, permitiendo utilizar de manera corporal la extremidad superior.Aproximadamente la mitad de los ítems son unimanuales, un cuarto son bimanuales y elresto requieren de ambos movimientos (cuadro 14.6).

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Cuadro 14.6. Versiones del MAL

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Para cada actividad, la primera cuestión que se plantea es: ¿realizó esta actividaddurante la semana pasada? Si la respuesta es NO, la puntación es “no aplicables”; si larespuesta es SÍ, la siguiente cuestión es: ¿cuánto participó su brazo en esta actividad?(AOU), ¿cómo te ayudo el brazo durante la actividad?, ¿cómo lo sentiste de útil?(QOM). Finalmente se obtienen puntuaciones totales para cada subescala por separado,dividiendo la puntuación total entre el número de actividades llevadas a cabo (cuadro14.7).

Cuadro 14.7. Sistema de puntuación de la AOU / QOM

AOU QOM0.0 No utilicé mi brazo afecto para la actividad (nouso).

0.51.0 Ocasionalmente intenté usar mi brazo afecto en laactividad (muy poco).

1.52.0 Algunas veces utilicé mi brazo afecto en laactividad pero realicé la tarea con mi brazo sano(poco).

2.53.0 Utilicé mi brazo afecto para la actividad más omenos como la mitad de antes que sufriera el ictus(medio uso/50%).

3.54.0 Utilicé mi brazo afecto para la actividad casicomo antes de sufrir el ictus (frecuente/75%).

4.55.0 Utilicé mi brazo afecto para la actividad tantocomo antes de sufrir el ictus (misma cantidad de usosimilar al uso previo del ictus).

– 0 No intervino para nada mi brazo afecto en laactividad (no uso).

– 0.5– 1.0 Mi brazo afecto se movió durante la actividad

pero no me sirvió de ayuda (uso muy pobre).– 1.5– 2.0 Mi brazo afecto participó algo en la actividad,

se movía lentamente o con mucha dificultad ynecesité ayuda de mis brazo sano (pobre).

– 2.5– 3.0 Utilicé mi brazo afecto para la actividad pero

los movimientos eran lentos y me costaba muchoesfuerzo hacerlo (tolerable).

– 4.0 Los movimientos que hice con mi brazo afectopara la actividad eran casi normales pero no tanrápidos y precisos como antes del ictus (casinormal).

– 4.5– 5.0 La capacidad de mi brazo afecto para la

actividad es tan buena como antes de sufrir elictus (normal).

Para cada actividad se hace un análisis entre el paciente y el terapeuta para valorarlos resultados obtenidos en cada subescala. En última instancia es el paciente quiendetermina si ha adquirido o no el grado de ejecución representado en las subescalas. Lasactividades son puestas en práctica de manera activa en el proceso de evaluación tras larespuesta del paciente, siempre que sea posible. Para la administración de estaherramienta de evaluación es necesaria formación específica. Otras evaluacionesutilizadas en la CIMT como criterio de inclusión han sido: Action Research Arm Test,Sollermans hand function test, National Institute of Health Stroke scale, entre otras. Ycomo medidas de resultados se han utilizado múltiples valoraciones: Arm Motor FunctionTest, Wolf Motor Function Test, Fulg Meyer Assessment, Action Research Arm Test,Emory motor function test, etc.

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Se han identificado al menos diez factores relevantes para la caracterización de unprotocolo de CIMT, lo que deja latente, aunque la mayoría de los estudios no lo afirmen,la falta de consenso sobre la aplicación de esta terapia. La mayoría de los estudiosestablecen que la utilización de una restricción física (cabestrillo o manopla) del ladomenos afecto que no aplique la práctica masiva del lado parético no debe ser consideradoun protocolo válido de CIMT.

Existen diversos usos que se han otorgado a la CIMT en el ámbito de laneurorrehabilitación, como, por ejemplo, para el tratamiento de los síndromes denegligencia basados en las hipótesis de actividad atencional premotora. Por otra parte,hay que diferenciar la aplicación de la CIMT como técnica, de la aplicación de losprincipios neurofisiológicos en los que se basa, como es el caso de las técnicas de “usoforzado” (forced use) de la extremidad superior. Es importante destacar este aspecto, yaque no son estrategias similares y los mecanismos subyacentes relacionados con losfenómenos de aprendizaje motor que implican ambas técnicas son diferentes.

Actualmente existen dos modalidades principales para la aplicación de la CIMT: laCIMT original y la CIMT modificada, ambas obtienen resultados prometedores para larehabilitación motora de la extremidad superior. En cuanto al tipo de restricciónempleado, existe una amplia variedad de objetos utilizados para este fin como son:cabestrillo, guante, guante de malla, férula de reposo en mano, manopla, etc., noexistiendo apenas estudios que comparen la aplicación de unos con respecto a los otros(por ejemplo, cabestrillo comparado con la manopla). Con respecto al tiempo deaplicación de la restricción hay bastante heterogeneidad al respecto siendo los valoresmás frecuentemente utilizados los siguientes: utilización durante el 90% de las horas deltiempo que el paciente esté despierto, 6 horas al día, 5 horas al día coincidiendo con eluso frecuente de la mano, y 6 horas al día de lunes a viernes con 4 horas los fines desemana.

Es importante destacar el uso prudente que ha de hacerse de la restricción, ya quelos pacientes con problemas motores relacionados con el equilibrio o aquellos con falta deconciencia para las limitaciones podrían exponerse a situaciones de riesgo innecesariasque comprometerían su seguridad (por ejemplo, caerse y solo poder apoyar la manoparética, con el consecuente traumatismo y probable “mala caída”).

A continuación se describe el protocolo de intervención de la CIMT.Este método está constituido por una familia de técnicas, algunas de las cuales han

sido empleadas con anterioridad en el ámbito de la neurorrehabilitación, la característicanueva que incluye la CIMT es la combinación de estos componentes del tratamiento. Suaplicación como técnica debe ser sistemática, es decir, si la decisión es completar unprograma de CIMT debe incluir todos sus elementos, e integrada, junto con el resto deestrategias rehabilitadoras que se estén aplicando en el paciente.

Se basa en tres ejes principales metodológicamente hablando:

– La práctica concentrada del uso de la extremidad superior afecta en actividadesconductualmente relevantes para el sujeto.

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– La transferencia del aprendizaje a través de técnicas conductuales.– La restricción del lado sano mediante diferentes métodos.

Desde sus orígenes es una técnica que es revisada y actualizada en función de losavances que se van produciendo en el ámbito de las neurociencias, que se basa en unentrenamiento de la extremidad parética en fases de dificultad progresiva de 6 a 8 horasdiarias durante 10 a 14 días (protocolo original). La CIMT enfatiza el uso de laextremidad superior a través de:

– La restricción del movimiento del lado sano durante el 90% de las horas del díadurante un periodo de dos semanas.

– La participación en sesiones de seis horas al día utilizando la extremidadhemiparética durante diez días en un periodo de dos semanas.

– La técnica de moldeado aplicada durante las seis horas de terapia en las que elpaciente es animado verbalmente a desarrollar progresivamente componentesmás difíciles del movimiento que compone la habilidad final.

Esta alta intensidad del tratamiento ha conferido en su evolución dificultades a nivelclínico relacionadas con la viabilidad de los protocolos; de esta forma, los pacientesrefieren tener dificultad para llevar puesta la restricción durante tanto tiempo, por lo quesu adherencia al tratamiento puede disminuir o desaparecer; además, existen pacientesque no desean una intensidad tan elevada en el tratamiento y prefieren participar ensesiones más distanciadas en el tiempo y de menor duración, y por último se constatanestas mismas dificultades tanto en Europa como en Estados Unidos y Asia.

Ante esta realidad clínica surgen los protocolos “modificados” de mCIMT (modifiedconstraint-induced movement therapy), en los que se combinan treinta minutos deactividades de la vida diaria con la restricción del lado sano, durante cinco días a lasemana cinco horas diarias a lo largo de un periodo de diez semanas. Los estudiosactuales han demostrado su utilidad tanto en la fase aguda, como subaguda y crónica delpaciente que ha sufrido un ictus, al igual que la terapia original, por lo que constituye unaopción plausible.

Todos los protocolos de CIMT presentan unos componentes y subcomponentes queles caracterizan (cuadro 14.8).

Cuadro 14.8. Componentes y subcomponentes de la CIMT

– El entrenamiento orientado a actividades. – Moldeamiento (shaping),– Práctica de tareas / actividades.

– Estrategias conductuales de adherencia altratamiento, que tienen por objetivo estimular lageneralización de los aprendizajes.

– Administración diaria de actividades motoras.– Realización de un diario.– La resolución de problemas del uso de la

extremidad superior durante la ejecución de lasAVD.

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– Contrato conductual con el sujeto.– Contrato conductual con el cuidador.– Asignación de tareas para casa (cómo, cuándo y

dónde practicar).

La restricción física, ya comentada en este texto, puede estar formada por cualquiermétodo que continuamente recuerde al paciente el uso de la extremidad superior alterada.Lo más importante, en este sentido, es conseguir en el usuario una “restricciónconductual” más que física, o lo que es lo mismo, que este asocie a través delcondicionamiento la necesidad de mover la extremidad parética en aquellas situacionesque están siendo entrenadas durante el proceso de rehabilitación, sin necesidad (o con laretirada progresiva, desvanecimiento) de una restricción física (manopla, guante, órtesis,etc.).

El entrenamiento orientado a actividades repetitivas. Consiste en la selección dediferentes actividades motoras que trabajen el mismo objetivo conductual bajo lasupervisión del “terapeuta” durante varias horas al día. En los protocolos originales eranseis horas, pero actualmente se ha comprobado que la realización de tres horas intensivasobtiene resultados similares. Para este entrenamiento se utilizan las técnicas demoldeamiento (shaping) y la práctica de actividades.

El moldeamiento (shaping) es un método basado en los principios del entrenamientoconductual a través del condicionamiento operante, en el cual un objeto delcomportamiento (el movimiento) se aborda en pequeños pasos (“aproximacionessucesivas”) de dificultad progresivamente creciente. El sujeto es recompensado de formaentusiasta (refuerzo positivo) bien a través del terapeuta bien mediante el diseño correctode la actividad que se ha seleccionado para el entrenamiento de la habilidad motora, peronunca es reprendido o sancionado cuando comete errores. La actividad puede sergraduada en dificultad en función de las capacidades motoras del paciente o losrequerimientos de velocidad de ejecución pueden ser aumentados progresivamente; cadaacción es practicada a través de ensayos con la aplicación de retroalimentación explícitaen cada uno de ellos. Inicialmente, las actividades son menos estructuradas, de bajo nivelde dificultad y llevadas a cabo durante unos quince o veinte minutos de manera continua.

La selección de las actividades para cada paciente ha de tener en cuenta variosaspectos:

– Los movimientos articulares específicos que muestran déficits pronunciados yque serán motivo de intervención.

– Los movimientos articulares que los terapeutas estiman que potencialmentepueden cambiar.

– Las preferencias de los pacientes entre las actividades que tienen el mismopotencial terapéutico.

La aplicación de descansos entre las actividades forma parte de este entrenamiento,ya que es importante evitar la fatiga (física o mental) con el fin de reforzar la codificación

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de los aprendizajes esperados (práctica distribuida).Posteriormente (a medida que evoluciona el paciente), los parámetros de la actividad

(duración, posición, demanda espacial, requerimientos musculares, grados de libertad demovimiento, elementos perceptivos relevantes, etc.) son modificados para aumentar lacomplejidad de la actividad. Cuando se objetivan más de cinco ensayos exitosos esmomento de modificar (dificultar, aumentar la complejidad) la actividad. El objetivo esclaro, solicitar los requerimientos del movimiento que deseamos reentrenar.

Los programas de actividades pueden oscilar entre diez y quince posibilidades, peropueden surgir nuevas tareas en el transcurso de la terapia que mejoren el objetivo aentrenar; es frecuente que sea el propio paciente el que proporcione claves importantespara la variación de una actividad de acuerdo a las necesidades del cambio que estepercibe.

Los resultados son registrados en una hoja, mostrando al paciente tanto el númerode repeticiones llevadas a cabo en un periodo de ensayos como el tiempo requerido paracompletar un número de repeticiones de una actividad. De esta forma, al modificar laactividad hacia una dificultad mayor se comentan las posibles incidencias que va aencontrar el paciente y cómo puede solucionarlas antes de la realización de las tareas(retroalimentación de resultados previa a la ejecución).

Se recomienda en la evolución modificar solo un parámetro cada vez queaumentamos la complejidad de la tarea, ya que el cambio de varios parámetros dificultaráconocer cuál es el efecto que produce uno u otro. Por ejemplo, para una actividad quepretende mejorar la extensión del codo existen tres parámetros que podemos modificar, eltiempo en completar un número dado de repeticiones, el número de repeticiones llevadasa cabo y la distancia de alcance. El tiempo y el número de repeticiones pueden serconstantes, la distancia puede ser modificada progresivamente hasta que el sujeto nopueda ejecutar un número determinado de extensiones en un periodo de tiempo dado(por ejemplo, diez extensiones de codo en treinta segundos). La distancia puede serconstante y el sujeto progresar aumentando el número de repeticiones en un tiempo fijo.

Las estrategias conductuales de adherencia al tratamiento. Es fundamental que elsujeto participe y colabore activamente en el tratamiento sin la constante presencia de“alguien” que le supervise, especialmente durante la realización de las AVD. Sondeterminantes, en este sentido, dos factores psicológicos:

– La sensación de autoeficacia, es decir, la capacidad para sentir que la actividadpuede ser llevada a cabo por el sujeto. Está relacionada con la adopción y elmantenimiento de los objetivos conductuales.

– La percepción de barreras, que bien pueden ser objetivas, modificablesadaptando el entorno y la actividad, o bien subjetivas, tratándolas con técnicasde resolución de problemas, exposición a las situaciones problemáticas y trabajoconductual.

La monitorización de la conducta es una de las estrategias más comunes que

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incluye preguntas al paciente para que observe y documente aquello que está llevando acabo (el movimiento, la duración, frecuencia, etc.). Las técnicas de resolución deproblemas enseñan al paciente a identificar los obstáculos en la ejecución de la conductamotora, a generar soluciones ante los mismos, a seleccionar la más apropiada, a evaluarlos resultados y a elegir otra opción si fuera necesario.

El contrato conductual es una técnica donde se determinan por escrito aquellosaspectos que se deben llevar a cabo, así como las consecuencias del no cumplimiento dedicho contrato. Es firmado por el paciente y el terapeuta como señal de compromiso porparte de ambas partes. En él se determinan todos los aspectos relacionados con lasactividades de la vida diaria que se van a realizar, cómo, cuándo y dónde, con larestricción o sin ella, etc. De igual forma se realiza un contrato conductual con elcuidador donde se especifica dónde puede intervenir y dónde no, qué debe hacer y quéno, etc. Este contrato guía al cuidador para aportar de manera estructurada y eficaz sucolaboración aumentando la sensación de seguridad y la adherencia al tratamiento.

La asignación de tareas cotidianas se basa en estimular al paciente para que realicelas actividades de la vida diaria seleccionadas con la extremidad afecta. Para poderdesarrollar esta parte del tratamiento se realiza una lista de actividades que el pacientetendrá que poner en práctica en su domicilio y que pueden ser clasificadas en función dellugar donde se vayan a ejecutar (cocina, dormitorio, aseo, etc.) teniendo que elegir deentre un conjunto de posibilidades acordadas con el terapeuta. Las actividadesseleccionadas serán revisadas en la siguiente sesión con el fin de mejorar la ejecución,plantear y solucionar los posibles problemas durante su realización y graduar el nivel dedificultad para continuar mejorando.

La práctica en el domicilio incluye, además de la asignación de tareas, la valoracióndel contexto en el que tendrán lugar, así como las posibles barreras que dificulten surealización. Normalmente se acuerdan tareas de entre quince y treinta minutos paramejorar la habilidad motora seleccionada.

La elaboración de un diario. El cuidador y el paciente han de reflejar de maneraescrita todos los aspectos relevantes del desarrollo del tratamiento con el fin de utilizardicha información como retroalimentación y monitorización de la evolución. Por otraparte, permite al terapeuta tener conocimiento del proceso rehabilitador donde este nopuede estar presente. En el diario han de figurar las dificultades encontradas, lassensaciones percibidas por el paciente durante la ejecución de actividades, las posiblessoluciones propuestas durante el tratamiento y, en general, todos los aspectosrelacionados con la rehabilitación, tanto los referidos a la actividad como a lossentimientos del paciente. Como parte del diario, o en ocasiones como un elementoindividual, podemos confeccionar una “estructuración horaria”, donde se registra laplanificación de todas las tareas, los tiempos donde tiene que llevar puesta la restricción ypara qué actividades, los periodos de descanso, etc.

Criterios de inclusión y exclusión. La mayoría de los estudios han consideradodiferentes criterios de inclusión y exclusión de los pacientes que han sido sometidos atratamientos basados en la CIMT. En general, la investigación sobre esta técnica ha

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incluido pacientes con hemiparesia crónica, que al menos presentaban 20° de extensiónde muñeca y 10° de extensión en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicasde los dedos; paradójicamente, este nivel de habilidad motora, sin embargo, no suele sercaracterístico de muchos pacientes con hemiparesia crónica tras sufrir un ictus.

Taub et al. (1999) utilizan como criterios de inclusión:

– Al menos 10° de extensión activa de muñeca.– Al menos 10° de abducción activa del pulgar y extensión activa de otros dos

dedos (cualquiera).– Suficiente capacidad digital para coger-soltar una pelota de tenis.– El mínimo de función motora requerida para la participación en el estudio sobre

CIMT fue tener la capacidad para coger un trapo de una mesa para limpiarutilizando cualquier tipo de prensión y poder soltarlo.

Page et al. (2005), mediante el consenso de un grupo de expertos que revisaron lostrabajos sobre la CIMT hasta esa fecha, utilizaron los siguientes criterios de inclusión:

– Capacidad para extender activamente al menos 10° las articulacionesmetacarpofalángicas e interfalángicas de los dedos, y 20° de extensión de lamuñeca.

– Estar en la fase aguda del ictus.– Obtener una puntuación mayor o igual a 70 en el examen Mini Mental

modificado.– Tener una edad comprendida entre 18 y 95 años.– No presentar excesiva espasticidad, menor o igual a tres en la Escala Modificada

de Ashworth.– No presentar un dolor muy intenso, inferior o igual a cuatro en la escala visual

analógica.– No estar participando en otro estudio.– Presentar una limitación de movimiento del brazo parético inferior a 2´5 en el

Motor Activity Log.

Fritz et al. (2006) añaden como criterios de inclusión y exclusión los siguientesaspectos:

– Diagnóstico de menos de un año del ictus y no más de tres ictus en el mismohemisferio del cerebro.

– Haber sufrido el ictus al menos 6 meses antes de participar en el estudio.– Tener suficiente capacidad para seguir instrucciones sencillas, obtener una

puntuación de 20 o mayor en el Mini Mental.– Presentar sedestación sin apoyo durante cinco minutos.– Tener bipestación con apoyo de una muleta (sencilla o de varios puntos) durante

dos minutos.

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– Participar activamente durante 6 horas de terapia sin grandes periodos dedescanso.

– Tener preservado el rango pasivo de movimiento de todas las articulaciones de laextremidad superior al menos hasta la mitad de recorrido del rango normal.

Fritz et al. incluyen como criterios de exclusión:

– Presentar problemas de salud que pudieran poner en riesgo al sujeto durante laparticipación en el estudio.

– Sufrir otras alteraciones neurológicas.– Estar tomando medicación contra la espasticidad.– Presentar dolor que limite la participación en el estudio.

Uswatte et al. (2006) utilizan diferentes criterios de inclusión:

– El mínimo criterio motor para los participantes se basaba en la capacidad paraextender activamente la muñeca, las articulaciones metacarpofalángicas einterfalángicas del pulgar y cualquier otros dos dedos al menos 10°.

– Poseer 45° de flexión activa del hombro y abducción.– Tener 20° de extensión activa del hombro.– Presentar dificultades motoras para la utilización de la extremidad superior

inferiores a 2´5 en el Motor Activity Log.

De manera general, el tiempo transcurrido desde el ictus se ha utilizado como criteriode inclusión o exclusión, pero no existe consenso alguno, ya que los estudios demuestranuna diversidad muy amplia que va desde los 14 días desde el ictus hasta más de 12meses.

La National Clinical Guidelines for Stroke (2004) recomienda el uso de la CIMT enpacientes con al menos 10° de extensión activa de muñeca y dedos que han sufrido unictus hace más de un año y que pueden caminar de manera independiente sin ayudas.

La presencia de un cuidador adecuado es determinante desde el punto de vistaclínico, ya que sin un buen apoyo del entorno próximo al paciente las probabilidades deéxito son muy escasas. Por otra parte, la ausencia de movimiento en la mano y lapresencia de excesiva espasticidad o dolor deben ser consideradas con “sentido común”antes de plantearnos la realización o no de la CIMT.

Se puede concluir, una vez definida y revisada esta técnica, que la CIMT hamostrado ser una técnica efectiva para el incremento del uso de la extremidad superiorparética en pacientes que han sufrido un ictus. Su éxito se basa en la combinación devarias técnicas de rehabilitación física y conductuales, siendo más relevante el cambioconductual que la mejora física en sí misma. Las mejoras obtenidas para la función de laextremidad superior se mantienen en el tiempo y presenta buenos resultados en pacientescon daño cerebral crónico. Actualmente se correlacionan estas mejoras con el aumentodel uso funcional de la mano durante la realización de las actividades de la vida diaria.

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14.3. Otras técnicas de intervención. Abordajes basados en laneurofacilitación

El desempeño ocupacional normalmente demanda de movimiento voluntario que escontrolado y supervisado por el sistema nervioso central. Varias estructuras de estesistema están diseñadas para la activación de grupos musculares específicos responsablesde iniciar, desarrollar y completar las actividades que han sido seleccionadas comoobjetivo. Si el movimiento se lleva a cabo de forma incorrecta, se produce unaretroalimentación que será analizada para conocer la posible causa y enmendar el errormediante la generación de una nueva actividad muscular.

Los abordajes basados en la neurofacilitación o neurofacilitadores se basan enaspectos comunes sobre cómo el sistema nervioso central procesa la información paraproducir un movimiento y cómo influye este procesamiento en el aprendizaje de lashabilidades motoras, en su evaluación y en la intervención (cuadro 14.9).

Cuadro 14.9. Bases conceptuales comunes a los métodos basados en laneurofacilitación

– El sistema nervioso central está organizado jerárquicamente.– El movimiento está controlado por inputs sensoriales procedentes de las estructuras “básicas” del

sistema nervioso central que codifican los programas motores dependientes de estructuras superioresde este sistema.

– El aprendizaje y el desarrollo se producen por la maduración del sistema nervioso central.– El control motor se produce al dominar el ser humano el aprendizaje sobre el movimiento y

posteriormente estos gestos constituyen las actividades.– Se requiere la adquisición de una fase básica para conseguir el siguiente nivel evolutivo.– La disfunción se basa en:

• Los patrones anormales de movimiento resultan directamente de la desorganización del sistemanervioso central.

• El daño en este sistema interfiere con los inputs sensoriales, los programas motores y laorganización jerárquica del movimiento.

• Las consecuencias son: un tono muscular anormal, alteraciones reflejas y patrones demovimiento anormales.

– La intervención terapéutica irá dirigida a:

• La inhibición del tono muscular anormal, los reflejos, y los patrones de movimiento a través delestímulo sensorial.

• La facilitación del tono muscular normal y los patrones de movimiento con estímulos sensoriales.

– Los cambios observados en la dinámica muscular y en el movimiento están directamente relacionadoscon los cambios en la organización del sistema nervioso central.

– Enfatizan el aprendizaje a través de la repetición con asistencia constante (instrucciones, guía, apoyofísico, etc.) del terapeuta.

– Entrenamiento de las partes del movimiento para conseguir el movimiento global.– La secuencia de la recuperación y del desarrollo normal se basa en:

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• De lo reflejo al control voluntario.• Del movimiento grosero al movimiento fino.• De proximal a distal.

– La evaluación terapéutica se centra en:

• Determinar el estado del tono muscular, de las sensaciones y del control postural.• Identificar los reflejos anormales y los patrones de movimiento patológicos.• Definir el nivel de desarrollo motor por la existencia de los patrones de movimiento.

– Asumen que la práctica y dominio sobre el patrón de movimiento será generalizado a las AVD.– No enfatizan el uso y la participación en actividades ocupacionales.– La ocupación no ocupa el rol central en la recuperación de los déficits relacionados con el movimiento.

Los cuatro abordajes basados en la neurofacilitación (sensoriomotores)históricamente utilizados en terapia ocupacional son el enfoque de Rood, la terapia através el movimiento de Brunnstrom, las técnicas de facilitación neuromuscularpropioceptiva y el concepto Bobath.

El enfoque de Rood. Margaret Rood se basó en los modelos jerárquicos y en lasteorías reflejas para desarrollar su intervención. Los componentes más importantes de latécnica son la utilización de estímulos sensitivos para provocar respuestas motoras y eluso de posturas del desarrollo para promover cambios en el tono muscular. Laestimulación sensorial se aplica a los músculos y articulaciones para solicitar unarespuesta motora específica. La estimulación tiene la capacidad para inhibir o facilitaracciones en el tono muscular. También utilizó el uso de secuencias específicas delneurodesarrollo con la hipótesis de que podrían promover determinados movimientos.Estas secuencias estaban basadas en una relación proximal-distal y céfalo-caudal, a travésde las que orientaba la evolución del tratamiento. Rood definió las técnicas defacilitación mediante la aplicación de estímulos sensoriales (aplicación de frío, cepillado,presión sobre un área muscular, etc.) y la estimulación propioceptiva (compresiónmanual, estiramientos rápidos, tapping, presión manual, resistencia al movimiento). Ytambién las técnicas de inhibición mediante movimientos rítmicos, lentos, elposicionamiento neutro y los estiramientos prolongados.

La terapia a través del movimiento de Brunnstrom. Signe Brunnstrom desarrolló unabordaje específico para los pacientes que habían sufrido un ictus basado en las teoríasreflejas y jerárquicas del sistema nervioso central. Propuso la idea de una evolucióninversa para la recuperación tras sufrir un ictus, considerando normal la presencia dealteraciones del tono muscular (espasticidad o flacidez) como pasos intermedios por losque tiene que ir pasando el sujeto hasta alcanzar la recuperación del movimientovoluntario. Detalló de manera clara estas fases de la recuperación motora tras el ictus(cuadro 14.10), que incluyen patrones de sinergias para las extremidades superiores einferiores. Su tratamiento se concentra en la facilitación del sujeto para que progrese delmovimiento reflejo al voluntario según sus fases. En los primeros estadios derecuperación incluye las reacciones asociadas y reflejas para provocar cambios en el tonomuscular y adquirir el movimiento normal, como, por ejemplo, generar movimiento

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reflejo en una extremidad superior aplicando resistencia a un lado del cuerpo con el fin deaumentar el tono muscular en el lado contralateral y posteriormente el sujeto dominaráeste control hasta hacerlo voluntario e incluirlo en un patrón de movimiento.

Cuadro 14.10. Recuperación motora de la extremidad superior tras el ictus según Brunnstrom

La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). También fundamentada en lateoría jerárquica y refleja del sistema nervioso central, fue desarrollada por HermanKabat, Margaret Knott y Dorothy Voss en la década de los cincuenta y continúa siendoutilizado en la práctica actual. El principio fundamental de la FNP es la secuenciación demovimientos del desarrollo y el equilibrio entre la musculatura agonista y antagonista parael movimiento voluntario. Describe patrones de movimiento globales, que son diagonales

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en su naturaleza, tanto para las extremidades como para el tronco. Las intervencionesutilizan estos patrones para promover el movimiento normal. El empleo de laestimulación sensorial (táctil, auditiva y visual) se incorpora de forma activa altratamiento para promover la respuesta motora.

El concepto Bobath. Desarrollado por Berta y Karel Bobath en la década de loscincuenta, se basa en la jerarquía del sistema nervioso central y en el desarrollo evolutivoy el movimiento normal. Su principal objetivo es normalizar el tono muscular, inhibir lasconductas reflejas y facilitar las reacciones posturales normales. Mejorar la calidad delmovimiento ayudando a los pacientes a experimentar la sensación de movimiento normalen musculatura carente de espasticidad es una premisa fundamental de este concepto.Para adquirir estos objetivos los terapeutas utilizan varias técnicas, como lamanipulación, la suspensión de peso con sus extremidades o posicionamientos, lainclusión del lado parético en las actividades y la evitación de estímulos sensoriales quepudiesen alterar el tono muscular normal, ya que bajo el tono postural patológico no esposible establecer movimiento normal.

CASO CLÍNICO

Sr. B. Rehabilitación de la funcionalidad de la extremidad superior tras alteración de la conductamotora producida por un ictus.

1. Información del paciente: El Sr. B es un adulto, diestro, varón de 69 años que ha sufrido unictus en la arteria cerebral media derecha. B estaba jubilado de su profesión, era profesor deUniversidad y actualmente disfrutaba de su merecida jubilación viajando y dedicado a suafición favorita, que era tallar madera y hacer pequeños muebles artesanos, así como elcuidado de su querido jardín. Vive con su mujer en una pequeña casa unifamiliar. Es referidoa terapia ocupacional a los 6 meses tras haber sufrido el ictus, diagnosticado de hemiparesiaizquierda de predominio braquial sin alteraciones sensitivas, perceptivas ni cognitivasaparentes. Su mujer refiere que apenas mueve la extremidad superior izquierda y solicitaayuda constantemente.

2. Evaluación: En el proceso de evaluación se tuvo en cuenta tanto la opinión de B como la de sumujer. Ella refiere que cree que puede usar más ese brazo pero no lo hace “porque noquiere”, incluso cuando está claro que le podría ayudar “no lo usa”. En la evaluación de lafuerza muscular, el RAM y la tolerancia al esfuerzo los datos no son muy discrepantes conrespecto al lado sano. Es decir, parece tener suficientes capacidades que no justifican que noutilice el brazo afecto. En las actividades bilaterales de la evaluación como: abrochar unalazada, abotonar una camisa o cortar con cuchillo y tenedor se observa claramente un desusode la extremidad parética (leve) que no está justificado por alteraciones del RAM o de lafuerza muscular. Se decide pasar la escala MAL, donde el paciente refiere dificultades tantopara la calidad como para la cantidad de uso de la extremidad izquierda en la mayoría de laspreguntas seleccionadas. B lo justifica diciendo “que antes del ictus apenas usaba la manoizquierda porque no era zurdo”. Esto afecta a la mayoría de AVD básicas que implican un usobimanual. Refiere alguna dificultad para el manejo de instrumentos relacionados con la tallade madera y el cuidado del jardín (tijeras, mazo y taladro, etc.).

3. Objetivos de tratamiento:

– Mejorar la cantidad y calidad de uso de la extremidad superior izquierda.

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– Mejorar la independencia funcional para las AVD básicas donde presenta necesidad deayuda por parte de tercera persona.

– Mejorar el uso espontáneo de la extremidad superior parética.

4. Intervención: Parece manifiesto que B ha aprendido a no usar la extremidad superior izquierday además su motivación es muy baja para utilizarla, ya que su hemiparesia es leve y sudominancia es derecha, lo que hace que su mano dominante sustituya continuamente laposibilidad de uso espontáneo de la mano izquierda. Dadas estas condiciones, se habla con sumujer y con B y se decide aplicar un protocolo de terapia por restricción del lado sano, quetendrá una duración de dos semanas y será intensivo. B pasará dos horas en terapia y otrascuatro haciendo actividades en su domicilio, junto con el resto de estrategias de adherencia altratamiento.

Para aumentar el uso de la mano izquierda se determinó un programa de entrenamientoorientado a la actividad donde, entre otras, se diseñaron un conjunto de actividadesrelacionadas con sus roles, por ejemplo, B tenía que colocar diferentes semillas en semillerosy rellenarlos de arena con una sola mano para preparar las flores del jardín, inicialmente eranmenos en cantidad y mayores en tamaño, y a medida que fue mejorando, se llevó a cabo lacorrespondiente gradación de la actividad. Para trabajar el mismo objetivo motor se le indicóhacer diferentes formas en maderas (sencillas y luego más complejas) con distintos tipos demaderas (más blanda a más dura) en diferentes tiempos con la mano parética.

Se firmó un contrato junto con su mujer, y se determinó que llevaría a cabo actividadesde aseo personal, como usar el jabón, cepillarse los dientes, o coger la cuchara o el tenedorcon la mano izquierda como parte del programa estructurado de actividades. Se decidió usaruna manopla almohadillada en la mano derecha durante la realización de estas actividades y sele incluyó en actividades como poner y quitar la mesa.

Como parte del entrenamiento bilateral se le pusieron ejercicios relacionados conabrochar-desabrochar botones, cortar con cuchillo y tenedor, y hacer la lazada de suszapatos. Se seleccionaron actividades relacionadas con la jardinería como podar los rosales,y con la talla de madera como el uso del martillo como complemento bilateral a estas tareas.

Tras las dos semanas de terapia ocupacional y con el trabajo de su mujer en eldomicilio, B obtuvo puntuaciones más altas en el MAL, y su mujer refirió que utilizaba lamano en mayor proporción sin que ella tuviese que recordárselo. B refería mejora y mayorcapacidad para hacer actividades que previamente a la CIMT, lo que le supuso una granalegría, ya que le permitió volver a tallar las obras de madera como a él le gustaba y dejar eljardín tan arreglado como siempre.

5. Recomendaciones terapéuticas: Se le indico a B y a su mujer la necesidad de llevar a caboactividades bilaterales y de estimular el uso continuo de la mano izquierda medianteactividades que fueran del gusto de B, así como el mantenimiento de la independenciaadquirida en las AVD entrenadas sobre todo, evitando la ayuda innecesaria y fomentando lacapacidad funcional de la extremidad superior izquierda, que aunque no era la dominantedebería estar disponible para aquellas actividades que así lo demandasen como previamente asufrir el ictus.

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15Intervención en las capacidades sensitivas

Las repercusiones funcionales que implican las alteraciones relacionadas con el tacto y lapropiocepción son tremendamente amplias y difíciles de interpretar desde un punto devista clínico. El tacto tiene una extensa responsabilidad en la realización de las habilidadesmotoras relacionadas con la manipulación de objetos y por lo tanto en el desempeñoocupacional cotidiano. Estas capacidades son necesarias para la autoeficacia y elautocontrol del sujeto a la hora de poner de manifiesto la conducta motora. Lamanipulación de objetos estimula el aprendizaje y ayuda a las personas a conocer elmundo real; además, el tacto es una forma de comunicación y una fuente de placerinherente al ser humano.

Sin sensación en la mano existen graves riesgos de lesión y una clara disminuciónpara la capacidad de manipulación de objetos pequeños. Se estimula la no utilización dela extremidad asensorial en actividades funcionales que refuerzan de forma enérgica elaprendizaje del no uso, es decir, en muchas ocasiones la pérdida de sensibilidad essinónimo de pérdida de uso. Debido al rol que la sensibilidad tiene en el aprendizaje, laexploración y la comunicación, su pérdida tiene grandes repercusiones funcionales y hacenecesaria una intervención terapéutica.

La elección de la intervención para el tratamiento de la sensibilidad se basará en eldiagnóstico, el pronóstico y en los descubrimientos realizados en el proceso deevaluación. La disminución o la pérdida de la sensación de protección, la incapacidadpara sentir el dolor en respuesta a un estímulo que es potencialmente nocivo, sugieren lanecesidad de enseñar al paciente y a sus cuidadores estrategias de compensación con elobjetivo de prevenir posibles lesiones. La presencia de disestesias o desagrado asociadoscon el tacto (hipersensibilidad) podría beneficiarse de entrenamiento endesensibilización. El entrenamiento sensitivo pasivo se proporciona a los pacientes quehan sufrido una gran pérdida sensitiva pero se espera que recuperen algo de estacapacidad. La reeducación sensitiva o entrenamiento sensitivo activo se aplica para lospacientes que tienen algo de sensibilidad y buena capacidad para la recuperación de lasensibilidad o de la interpretación de la información sensitiva.

La mayoría de las intervenciones dirigidas a la recuperación de la sensibilidad estánmediadas por la experiencia y el aprendizaje por lo que este concepto es clave en elproceso de rehabilitación. Las nuevas sensaciones y los movimientos son presentados alcerebro, que tendrá que manejar esta información “diferente” con fines sensoriomotorespropositivos para estimular un uso funcional. El proceso de reaprendizaje es necesariopara adaptar e integrar la información sensitiva nueva y la alterada con el tacto de los

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objetos ya conocidos. El sistema nervioso no comprende esta “nueva codificaciónsensitiva” y ha de entrenarse asociada a texturas y formas específicas. Para facilitar yestimular este proceso es necesario diseñar programas específicos de reeducaciónsensitiva con el fin de recuperar el reconocimiento táctil. De acuerdo con estas técnicas,el cerebro es reprogramado mediante un proceso de reaprendizaje, basado en que lainformación táctil y las funciones cognitivas superiores como la atención y la memoria,que, entrenadas en periodos de tiempo concretos, trasladan estas mejoras a la vidacotidiana, perdurando su efecto. Con el uso activo de la mano los pacientes aprenden acodificar e integrar las aferencias pasivas y activas de los estímulos que ahora sontransmitidos de diferente forma y en menor cantidad de lo normal.

15.1. Desensibilización

Cuando la evaluación de la sensibilidad indica áreas en las que un estímulo normalproduce una reacción desproporcionada o desagradable (hipersensibilidad) estaríaindicado un programa este tipo. El término hipersensibilidad incluye la alodinia, queconsiste en la percepción de dolor como resultado de un estímulo no doloroso y lashiperestesias o sensibilidad exagerada ante un estímulo táctil. La desensibilización es unatécnica diseñada para disminuir el disconfort asociado con el tacto en un áreahipersensible. Generalmente incluye estimulaciones repetitivas de la piel mediante variostipos de estímulos graduados, por ejemplo, a través de texturas que vayan de lo mássuave a lo más rugoso.

Estos pacientes tienden a evitar el uso de su mano en actividades funcionales ymuestran conductas de defensa o protección del área hipersensible, con el posible riesgode desuso aprendido de la extremidad afecta. Se basa en que la estimulación graduadapermite una adaptación progresiva a la tolerancia del estímulo, y aunque se desconocenexactamente los mecanismos que lo producen, la hipótesis más plausible es considerarlacomo un mecanismo de reaprendizaje para la interpretación de estímulos sensitivos comono nocivos, dentro de un programa estructurado en un contexto de actividadesfuncionales.

Las técnicas utilizadas podrían inicialmente requerir el uso de una órtesis o materialde protección sobre el área para posteriormente irla retirando a medida que mejore latolerancia al estímulo, la aplicación de un estímulo o la inmersión de la mano o zonaafecta en determinadas texturas. Se han propuesto diferentes jerarquías para la aplicacióndel estímulo con el fin de desensibilizar un área (cuadro 15.1).

Cuadro 15.1. Jerarquía de estímulos para sensibilizar

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La desensibilización comienza alrededor o próxima al área hipersensible y progresahacia las zonas más sensibles iniciando el tratamiento por la textura que tolera y escoge elpaciente. La aplicación de estímulos que estén en contacto continuo con la piel espreferible a los contactos intermitentes que podrían llegar a no tolerarse. Los pacientesavanzarán de nivel cuando no muestren signos de irritación en el nivel previo.

McCabe (2011) sugiere la utilización de la retroalimentación visual mediante unespejo (mirror visual feedback, MVF) junto con la desensibilización. En esta técnica elespejo es colocado en la línea media corporal del paciente para esconder el brazo conproblemas sensitivos al otro lado del espejo, de tal forma que la ilusión reflejada por estees de dos manos “normales”, por un lado la mano oculta alterada tras el espejo y porotro, la mano sana posicionada frente al espejo. El paciente observa continuamente elreflejo de la mano sana a la vez que es tocado con diferentes texturas. El toque espercibido como si estuviese siendo dado en la mano afecta a un nivel tolerable.Posteriormente el espejo es retirado y se aplica el estímulo en la mano afecta.

15.2. Reeducación sensorial

El conocimiento actual sobre la capacidad de reorganización que tiene el cerebro ensituaciones relacionadas con la repetición de estímulos, la ausencia de ellos y laresolución de problemas permite llevar a cabo dos abordajes para la recuperación de la

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sensibilidad. Por un lado, el entrenamiento sensitivo pasivo, aplicado en pacientes quepresentan o no algún tipo de sensibilidad, y por otro, el entrenamiento sensitivo activo,para los pacientes que comienzan a recuperar la sensibilidad. Ambas técnicas sonsusceptibles para pacientes que presentan problemas de nervio periférico (lesionestraumáticas, lesiones compresivas, etc.) o alteraciones de la sensibilidad por lesiones en elsistema nervioso central como en el caso de los ictus.

El objetivo fundamental es mantener o restaurar la representación cortical de lamano y recuperar el uso funcional de la sensibilidad dirigidos tanto al nervio periféricocomo al sistema nervioso central. El entrenamiento sensitivo pasivo incluye el uso deestimulaciones repetitivas en el área denervada con el fin de mantener la representacióncortical de dicha área. No demanda de consciencia o atención directa por parte delpaciente, mejorando la sensibilidad del área tratada. El entrenamiento sensitivo activocombina técnicas de atención, aprendizaje, práctica repetitiva y el uso de sentidosalternativos como la visión o la audición para ayudar al paciente a aprender areinterpretar la sensación.

La representación cortical de la mano cambia inmediatamente como resultado delesiones en el nervio periférico, que posteriormente comienza a reorganizarse. Larecuperación de la sensibilidad es un proceso complejo, ya que no sólo depende de laalteración cortical sino también de la reinervación del nervio periférico. Tras lesionestraumáticas algunas fibras nerviosas vuelven a crecer lenta y desorganizadamenteinervando receptores diferentes a los previos al proceso patológico, por lo que lasensibilidad se encuentra alterada. Si además existen lesiones en los tejidos blandos(heridas), estas podrían bloquear el crecimiento de las fibras nerviosas y atrofiar losreceptores sensitivos previos a la reinervación. Como resultado de la herida del tejido, laatrofia de los receptores sensoriales y la desorganización de las fibras existen inevitablesalteraciones sobre los estímulos que alcanzan el córtex sensitivo, dando como resultado laimposibilidad del paciente para reconocer el estímulo sensitivo y darle significado a lasensación actualmente percibida. El propósito de la reeducación sensitiva activa en lospacientes que presentan lesiones en los nervios periféricos es ayudarles a aprender areconocer los nuevos patrones sensitivos de la mano y asociarlos con los movimientos oexperiencias táctiles actuales.

La reeducación sensitiva puede dividirse en dos fases (cuadro 15.2). La primerafase, dado el conocimiento actual que existe relacionado con la neuroplasticidad, esinmediata y tiene el objetivo de preservar al máximo la representación cortical del áreadenervada con la finalidad de recuperar y estimular el reconocimiento táctil. La segundafase, comienza cuando el paciente es capaz de sentir el tacto profundo y algo demovimiento. Al comienzo de esta segunda fase, los pacientes se concentran en aprendera asociar los estímulos presentados con información visual o auditiva, para más adelante,cuando la reinervación permita la percepción de toques ligeros con buena localizacióntáctil, centrarse en la interpretación del tacto en tareas funcionales, como, por ejemplo, elreconocimiento de objetos a través del tacto.

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Cuadro 15.2. Resumen de las técnicas de reeducación sensitiva

Primera fase Segunda faseImaginería visualImaginería sensorialTécnicas visuotáctilesTécnicas audiotáctilesMirror visual feedbackEntrenamiento sensitivo pasivo

Entrenamiento sensitivo activoPrograma de estimulación sensitivaTerapia en espejo

Técnicas aplicadas en la primera fase. El objetivo fundamental de esta faseconsiste en mantener al máximo la representación cortical utilizando la capacidad delcerebro para la imaginería sensitiva, así como la interacción visual y táctil cortical. Paracomenzar la reeducación sensitiva en esta fase tan precoz se utiliza la capacidad holísticade organización que presenta el sistema nervioso central para la interpretación demúltiples fuentes de información sensitiva. El reaprendizaje sensitivo en esta fase, juntocon el entrenamiento en movilidad de la mano, es la meta para activar y mantener larepresentación cortical de la mano en el cerebro para conseguir que el reaprendizajesensitivo sea posible o más sencillo una vez comience el proceso de crecimiento axonal.La utilización de la visión para guiar el entrenamiento sensitivo es la base de lareeducación combinada junto con el resto de modalidades sensitivas. Las neuronasmultisensoriales, que reciben más de un tipo de información sensitiva, podrían serutilizadas para extraer la información de una modalidad sensitiva y utilizarla en otra através de las áreas de asociación, ya que estas son multimodales. La capacidadmultimodal del cerebro y su capacidad de adaptación en situaciones de deprivaciónsensorial se observa claramente en las personas invidentes. Cuando un sujeto lee enBraille o realiza actividades de discriminación táctil el córtex visual primario se activajunto con las áreas somatosensoriales.

Imaginería sensorial. Existen similitudes entre las funciones perceptivas y lassensitivas. Las áreas corticales auditivas son activadas al imaginar una canción, lasvisuales al imaginar una visión, las olfativas en ausencia de olor al pensar en unafragancia, y las motoras al visualizar un movimiento. El patrón de activaciónsomatosensorial durante la imaginería motora es muy similar al observado durante laejecución real del movimiento. Aunque existen pocas investigaciones sobre la imagineríasensitiva, el conocimiento sobre el funcionamiento cortical justifica el hecho de solicitaral paciente en la primera fase que imagine el toque de su mano o diferentes sensacionesguiadas por el terapeuta verbalmente como si estuvieran siendo sentidas en su mano oárea corporal a reentrenar.

Técnicas visuotáctiles. Incluyen la observación directa de la parte que está siendotocada por el terapeuta con diferentes texturas y utilizando un espejo (retroalimentaciónvisual mediante un espejo). Esta última mejoraría la percepción sensitiva de laextremidad afecta debido a la falsa congruencia de la retroalimentación visual del ladosano (ya comentado en este capítulo).

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Técnicas audiotáctiles. Se basa en la escucha e identificación de sonidosprovocados a través del tacto de la mano sana al identificar diferentes texturas. La lecturay la escucha de palabras de acción relacionadas con los movimientos de la mano activalas áreas de representación de la mano en el córtex motor, por lo que hipotéticamente leero escuchar “palabras sensitivas” (relacionadas con el tacto) podría activar el córtexsomatosensorial. Existen también sistemas complejos como el sensor glove, que utilizauna interacción auditiva-táctil, que consiste en micrófonos que están montados en cadauno de los dedos de un guante conectados a unos auriculares mediante un procesador detal forma que el sujeto portando este guante escucha lo que la mano está sintiendo. Elobjetivo consiste en la sustitución por parte del estímulo auditivo de la ausencia desensibilidad, mediante el entrenamiento para la asociación del sonido emitido pordiferentes texturas, con el fin de reconocerlas.

Técnicas aplicadas en la segunda fase. Esta fase comienza cuando existe algo desensibilidad en la palma de la mano, un mínimo de sensibilidad de protección en la puntade los dedos que puede localizarse correctamente y permite iniciar ejercicios deidentificación de figuras, formas, texturas y objetos. De acuerdo con Dellon (2000), elprograma de estimulación variará en dificultad alternando el uso de los ojos abiertos ycerrados, de esta forma, otro sentido (la visión) asistirá al entrenamiento y la mejora delos déficits en la sensibilidad (cuadro 15.3). La alodinia es común en las fases deregeneración tras lesiones del nervio periférico, y en estos casos la realización deejercicios de desensibilización precederá a la reeducación sensitiva.

Cuadro 15.3. Segunda fase de la reeducación sensitiva

Principios de la reeducación – Seleccionar un entorno tranquilo que estimule la concentración al máximo.sensitiva – Sesiones breves, de 5-15 minutos, 3-4 veces por semana.

– Trabajo en casa que complemente al clínico. 3-4 sesiones de 5 minutos aldía.

– Instruir a los pacientes y familiares sobre la realización de los ejercicios.– Monitorizar el programa domiciliario y la evolución durante el tratamiento.– Permitir descansos frecuentes durante los que el paciente puede abrir los

ojos. Esto disminuirá el estrés y la ansiedad que pueda aparecer.Prerrequisitos para la faseinicial

– El paciente debe tener suficiente capacidad para percibir vibración y sentirel movimiento en el área testada.

– Es necesario que tenga suficiente motivación y capacidad para completar elprograma.

Técnicas para la fase inicial – Utiliza la goma de un lapicero. Aplica en forma de trazos sobre el área.– Utiliza suficiente presión para que el paciente perciba el estímulo sin que le

produzca dolor.– Solicita al paciente que observe lo que estás haciendo primero y después

que cierre los ojos y se concentre en lo que esté sintiendo.– Entrena al paciente para que diga en palabras lo que está sintiendo.– Permite al paciente que observe el estímulo de nuevo para que confirme su

experiencia sensitiva con la percepción.

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– Cuando la percepción del tacto se recupere solicita al paciente lalocalización del tacto con los ojos cerrados.

Prerrequisitos para la faseavanzada

– El paciente debe ser capaz de percibir el tacto continuo y al movimiento en lapunta de los dedos.

– Presenta buena localización táctil.Técnicas para la faseavanzada – Utilizar objetos comunes diferentes en forma y tamaño.

– Entrenar al paciente para coger y manipular cada objeto con los ojosabiertos, después con los ojos cerrados, y luego con los ojos abiertos denuevo como refuerzo.

– El paciente debe concentrarse en la percepción táctil.– Graduar la práctica comenzando por objetos familiares muy diferentes

entre sí en forma, tamaño y textura. Progresar hacia objetos similares enforma con diferentes texturas, y posteriormente objetos pequeños condiferente forma y tamaño pero con texturas similares.

– Evaluar la progresión en función del número de objetos identificadoscorrectamente o el tiempo requerido para la identificación.

El programa de rehabilitación comienza con secuencias de estímulos sensitivosmantenidos y en movimiento en secuencias de ojos cerrados-ojos abiertosojos cerrados.Es recomendable utilizar estímulos pequeños y ligeros a medida que el paciente vamejorando con el objetivo de estimular la localización táctil que esté próxima al umbraldel toque ligero. La localización táctil se mantiene a lo largo de todo el proceso dereeducación sensitiva y se van añadiendo actividades de discriminación entre texturassimilares y diferentes si es posible mediante objetos de la vida cotidiana. Se puedensolicitar ejercicios de grafestesia, identificación de formas y tamaños. Posteriormente,cuando el paciente mejora sus capacidades tendrá que encontrar y describir diferentesobjetos inmersos en texturas como cajones de arena o arroz con el fin de mejorar laretroalimentación táctil en presencia de distractores de la misma modalidad. Además, seañadirán ejercicios de reconocimiento de objetos comunes, para finalizar incluyendo lamano en actividades de la vida diaria donde el tacto sea esencial para poder llevar a caboun correcto desempeño ocupacional, como, por ejemplo, introducir la mano en el bolsillodel pantalón para sacar las llaves, o en el bolso para coger el móvil.

La gradación de las actividades de reeducación sensitiva es importante paraoptimizar la motivación y la evolución del paciente, seleccionando actividades queevidencien cambios pero que sean accesibles al sujeto. Progresar de objetos pesados aligeros, de grandes a pequeños, de diferentes a muy similares, etc.

Cuando las alteraciones de la sensibilidad se deben a lesiones de origen central comoen el ictus, el razonamiento clínico varía, pero las técnicas utilizadas son similares,adaptándose en todo caso a las necesidades del sujeto. La pérdida de la sensibilidad en elictus se asocia más a alteraciones relacionadas con la discriminación táctil y lapropiocepción, limitando el uso funcional de la extremidad superior. Las intervencionesterapéuticas pasivas y activas (ya mencionadas en este capítulo) han mostrado mejorasen la sensibilidad relacionadas con el uso de la extremidad superior. El entrenamiento

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mediante ambas técnicas tiene como objetivo aumentar la representación cortical de lasáreas sensoriales, que son un elemento clave como fuente de retroalimentación para larealización de las AVD, a continuación se mencionan los aspectos más relevantes conrespecto a su aplicación en los pacientes con daño cerebral adquirido.

El entrenamiento sensitivo pasivo también se considera una coactivación táctil através de la estimulación eléctrica o la estimulación mecánica repetitiva que no requierede procesos atencionales por parte del sujeto, es decir, no es necesaria una participaciónactiva (cognitiva) durante su realización. Aunque no existe un protocolo para la aplicaciónde esta técnica, se han evidenciado mejoras tras el tratamiento a través de la estimulacióneléctrica.

El entrenamiento sensitivo activo se basa en el aprendizaje sensitivo específicoasociado al desempeño de actividades que ocurre de manera paralela a la recuperacióndel control motor. El uso de experiencias significativas de carácter sensitivo en las fasesagudas del ictus estimula la recuperación de estas funciones junto con el movimientoasociado a tareas funcionales. Estos procesos demandan participación activa por parte delpaciente con el fin de centrar sus recursos cognitivos en los aspectos sensitivos de lasactividades que se están realizando, como, por ejemplo, la textura del pijama que se estáentrenando a poner, la temperatura del vaso que se está entrenando para beber, etc. Lastécnicas en el ictus van paralelas a la evolución del control motor, lo que significa que sieste no es suficiente se aplicarán procedimientos similares a los ya descritos en estecapítulo para otro tipo de lesiones de nervio periférico, pero si la recuperación motora esevidente permitirá abordar otros aspectos más complejos de la sensibilidad, como elreconocimiento de objetos a través del tacto y la discriminación de componentessensitivos del movimiento como la fuerza de prensión, y la destreza y coordinación.Pueden entrenarse con el paciente con ictus actividades con los ojos cerrados como:identificar el número de toques percibidos, el número o letra dibujada sobre la piel,localizar diferentes dedos, discriminar formas, pesos y texturas de distintos objetoscolocados sobre la palma de la mano, o la identificación de movimientos o formas oletras a través del movimiento pasivo que lleva a cabo el terapeuta con la extremidad odedos del paciente, que tendrá que estar atento a la identificación.

La terapia por espejo (mirror therapy) empleada en los pacientes con daño cerebralpara la recuperación del control motor, también puede ser empleada para la mejora de lasensibilidad. El procedimiento es similar en cuanto a posicionamiento del paciente y de laextremidad afecta (que está oculta tras el espejo), reflejando la mano sano posicionadabajo la visión del paciente. Es en esta mano sana en la que aplicaremos estímulossensitivos que serán identificados por el sistema nervioso central en la mano afecta,posteriormente podremos retirar el espejo y aplicar esos mismos estímulos en la manoafecta (cuadro 15.4).

La recuperación de la sensibilidad a pesar de los avances en neurociencias existentesen la última década no ha sido sometida a revisión y cambios en la manera de actuar oprotocolizar los tratamientos. Dado el rol esencial que desempeña la sensibilidad para lainterpretación de la realidad, el uso de los objetos y la recuperación del control motor, es

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esencial abordar estas alteraciones, ya que las repercusiones en el funcionamientoocupacional de los pacientes que las sufren son múltiples y podrían implicar riesgos parasu seguridad.

Cuadro 15.4. Aplicación de la terapia por espejo para la reeducación sensitiva

– Retirar todos los elementos que puedan distorsionar la imagen reflejada (pulseras, anillos, etc.).– El paciente estará sentado de forma cómoda frente a una mesa, donde se colocará un espejo entre sus

dos extremidades superiores de tal forma que pueda observar de manera confortable el reflejo de sumano sana en el espejo (la mano afecta estará tras el espejo).

– Le pediremos al paciente que se concentre en la imagen del espejo sin ningún movimiento, y que intenteimaginar a la vez que es esa su mano afecta.

– Una vez que el paciente esté concentrado, le solicitaremos algunos movimientos simétricos bilaterales enambas manos mientras mira atentamente al espejo.

– Le pediremos al paciente que observe que está moviendo ambas manos de manera sincrónica y que noestá parada la mano afecta. Si el paciente no tiene suficiente capacidad motora deberá concentrarse soloen el reflejo del espejo.

– Con las manos ya paradas y en la misma posición (dependerá si queremos entrenar dorso o palma), elterapeuta aplicará estímulos de reconocimiento táctil en diferentes zonas y le pedirá al paciente que seconcentre en la imagen reflejada.

– De igual forma que en el paso anterior, aplicaremos texturas (con un pincel, trozo de lana, temperaturas,algodón, etc.).

– Solicitaremos al paciente que manipule objetos cotidianos (llave, destornillador, clip, anillo, tenedor,cuchara, etc.) concentrado en la imagen reflejada.

– Las sesiones no serán muy largas, 10-15 minutos, y podrán acompañarse de ejercicios de asociación, esdecir, atención en el espejo, ojos cerrados, atención en el espejo, y visión real de la mano afecta.

CASO CLÍNICO

Rehabilitación de la sensibilidad tras lesión del nervio mediano

1. Información del paciente: El Sr. C es un paciente que sufrió un traumatismo de alta energía ensu extremidad superior mientras trabajaba en su taller de vehículos como mecánico, con elresultado de lesión por laceración del nervio mediano. Fue intervenido quirúrgicamente yposteriormente seguido por el servicio de rehabilitación. Acude al servicio de terapiaocupacional a las 6 semanas del procedimiento quirúrgico.

2. Evaluación: El Sr. C presenta una ausencia y disminución de la sensación de protección de supulgar, dedo índice y tercer dedo, así como en la zona radial de la palma de la mano.También tiene dificultades para la sensación del toque ligero en la porción radial de la palmade la mano. Hipersensibilidad en la zona de la cicatriz y muy deteriorada la capacidad parareconocer y manipular objetos pequeños. Refiere un menor uso de la mano derecha en lasAVD y en actividades funcionales como abrochar la cremallera, el uso del cuchillo y abrocharlos cordones, entre otras.

Teniendo en cuenta los datos referentes a su sensibilidad, C parece tener preservadarelativamente bien la movilidad pero presenta graves problemas sensitivos que hacen plantearel tratamiento desde una perspectiva multimodal, es decir, por un lado dirigida a lacompensación de las alteraciones que implican riesgos para la seguridad de la mano de C, y

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por otro lado intentar reeducar la sensibilidad con el objetivo de aumentar el uso funcional dela mano en las AVD.

3. Objetivos de tratamiento: Los objetivos planteados por el terapeuta ocupacional para ladisfunción física que presenta C fueron los siguientes:

– Evitar las posibles lesiones en su mano derecha.– Mejorar la tolerancia al tacto en las áreas hiperestésicas.– Mejorar la localización táctil.– Aumentar el uso funcional de la mano afecta en las AVD.

4. Intervención: Para la consecución de los objetivos, en primer lugar se le planteó a C elaprendizaje de estrategias compensatorias durante las AVD. Se le enseñó los posibles riesgosque tienen el uso de objetos cortantes y las temperaturas extremas, así como la falta decoordinación y fuerza durante el uso funcional de la mano. Se le indicaron rutinas (nuevoshábitos) para la organización de las actividades cotidianas, así como el uso de guantesprotectores al coger objetos calientes o con posibilidades de lesionar la piel, también se leindicaron rutinas de supervisión para comprobar el estado de su mano tras y durante el usode la misma. C demostró un buen grado de comprensión y de colaboración al realizar estaspautas de tratamiento, por lo que mediante el uso de un diario se trasladaron a su domiciliocon el fin de maximizar el aprendizaje. C fue entrenado para supervisar con la vista el uso dela mano durante el manejo de objetos, así como para el análisis previo del contexto dondefuese a tener lugar dicho uso.

Para las zonas que presentaban hiperestesia se llevó a cabo un tratamiento basado en ladesensibilización comenzando por la textura de una toalla que era tolerada por C, yposteriormente seguida por texturas más rugosas, como cartón, estropajo suave, mediante lafricción continua. Durante las sesiones, a medida que fue progresando, los masajes y lasvibraciones utilizadas iban aproximándose a la zona más dolorosas para el paciente.Posteriormente fue capaz de tolerar las texturas propuestas en el tratamiento y no mostrarrepercusión alguna durante las AVD.

La localización táctil de la palma de la mano mejoró mediante la inclusión de la mano entareas funcionales. Se utilizaron técnicas de inmersión en texturas como cajones de arena deplaya, de mina (cuarzo), lentejas, garbanzos y algodones. Posteriormente C tenía queencontrar objetos escondidos en estos cajones, y a continuación, a medida que mejoró susensibilidad, antes de sacarlos, es decir, no solo localizarlos, tenía que indicar al terapeuta eltipo de objeto que tenía en la mano. En esta fase, tras el trabajo en inmersión el terapeutarealizaba ejercicios de grafoestesia sobre la palma de la mano de C con letras y formas.

Para la mejora de C se utilizó el siguiente esquema de intervención para la recuperaciónde la sensibilidad:

– En una primera fase se le entrenó en el reconocimiento de objetos utilizando estrategiaspara la identificación de las características diferenciales entre los objetos. Estos erandiferentes en tamaño, material, peso y textura. C era animado a coger y manipular losobjetos, prestar atención sobre ellos e identificar las características relevantes.

– Posteriormente se reentrenó el movimiento de prensión del uso del objeto destacando laforma de cogerlo y el patrón motor utilizado. En esta fase se diferenciaban más lasformas y tamaños de los objetos. Se le indicaba la necesidad de maximizar el contactoentre la mano y la superficie del objeto.

– También se entrenó el control sobre la fuerza ejercida en el objeto utilizando objetosduros no deformables y posteriormente blandos y fácilmente deformables como elpapel o vasos de plástico fino. Se llevaron a cabo actividades con masilla terapéuticaque permite ver el efecto y la retroalimentación que implica la fuerza aplicada sobre lamasa y valorar el exceso o la falta de fuerza.

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– A continuación se añadieron actividades dinámicas de transporte de objetos con el fin deestimular el control de la fuerza previamente trabajado, la prensión y la destreza ycoordinación. Se solicitó a C que colocase diferentes objetos de distintos pesos ytexturas en diferentes lugares, estanterías y mesas del departamento de rehabilitación.Estas actividades demandaban el uso de la mano estática mientras el resto de lasarticulaciones de la extremidad superior presentaban movilidad (flexo-extensión decodo, flexión de hombro, etc.).

– Por último se añadieron ejercicios de manipulación de objetos en diferentes posiciones dela mano y con objetos muy variados (familiares, no familiares, de la vida cotidiana,etc.).

5. Recomendaciones futuras. Se le indicaron a C ejercicios para continuar con la progresión de larecuperación de la sensibilidad, basados en el reconocimiento de objetos en ausencia de lavisión, y actividades de discriminación táctil avanzada, es decir, donde las diferencias de losobjetos eran casi mínimas. Se le propusieron ocupaciones relacionadas con sus roles previos,como era atornillar, desastornillar, y el uso de arandelas y tuercas en un tablero diseñado paraeste fin. Para las AVD se le recomendó el uso completo de la mano de forma segura enactividades que implicasen cortar, partir, servir, pelar, abrochar botones, corchetes y atarcordones.

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16Intervención en las capacidades perceptivas

El desempeño ocupacional puede verse afectado por alteraciones de origen perceptivo dediversas características. La importancia de la percepción para el control motor y larealización de las AVD son claves y afectan tanto a la eficiencia de la conducta funcionalcomo a la toma de decisiones sobre la participación en distintas actividades. En esteámbito se asume que tanto las estrategias dirigidas a la posible recuperación de estasfunciones como las técnicas compensatorias para dotar de independencia en eldesempeño ocupacional son utilizadas de manera conjunta durante el proceso deintervención. Tras el proceso de evaluación (véase capítulo 9) de las capacidadesperceptivas, la intervención irá dirigida, por un lado, a entrenar al paciente paradesarrollar sus AVD en entornos adaptados a sus capacidades, y por otro, a estimular loscambios oportunos en el sistema nervioso central que faciliten la puesta en práctica de lascapacidades perceptivas con el fin de estimular el sentido de autoeficacia y de realizacióndel sujeto en su desempeño ocupacional. La elección sobre qué estrategia utilizarteniendo en cuenta el conocimiento actual hace lógico pensar en una aplicación mixta, esdecir, estrategias compensatorias y recuperadoras, que irán variando en el continuo delproceso de intervención en función de la evolución y respuesta que presente el sujeto ensu desempeño ocupacional. La literatura relacionada con esta materia en terapiaocupacional, teniendo en cuenta el momento de evolución de la disfunción, sugierecomenzar con un abordaje rehabilitador (fase aguda) de las habilidades perceptivasbásicas para, gradualmente, ir incorporando técnicas compensatorias para el tratamientode los déficits que persistan (fase crónica).

En este sentido, la aplicación de actividades específicas de forma protocolizada parala rehabilitación de déficits particulares no se encuentra bien documentada y necesita serinvestigada en mayor medida con el fin de determinar su efectividad. En ausencia deestos datos es necesario, a la hora de implementar un programa de terapia ocupacionalpara el tratamiento de las capacidades perceptivas, tener en cuenta la gradación deactividades, los métodos objetivos de valoración de resultados y las guías estructuradaspara la modificación de las tareas que vayan dirigidas a conseguir el mejor desempeñoocupacional del sujeto en su contexto habitual.

16.1. Principios generales de intervención

Debido al amplio rango de severidad de la lesión, síntomas, edades, poblaciones y

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cambios en el desempeño ocupacional que pueden observarse en personas que presentanalteraciones perceptivas y cognitivas, no existe, en la actualidad un modelo o abordajeque pueda cumplir todas las expectativas para todos los pacientes. Los abordajes detratamiento pueden dar diferentes resultados dependiendo de características del sujetocomo son: la edad, la severidad de la lesión, la experiencia previa, etc. En la planificaciónde la intervención es útil considerar algunas cuestiones antes de llevarla a cabo: ¿cuántocambio espera conseguir el sujeto?, ¿cuánto aprendizaje y generalización creemos queserá posible?, ¿cómo contribuyen las demandas del contexto y de la actividad parasatisfacer el cambio sobre las capacidades de la persona?, ¿responde el paciente atécnicas de facilitación?, ¿es consciente de sus dificultades? Si la persona no esconsciente de sus limitaciones y no responde a técnicas de facilitación, presentarádificultades severas para la recuperación de las alteraciones perceptivas y difícilmentetendrá suficiente potencial para el cambio dentro de marcos de referencia como elabordaje multicontextual, o el de reentrenamiento cognitivo. Estaría indicado, por lotanto, intervenir bajo la conceptualización de marcos que se centran en lasmodificaciones contextuales y en la actividad más que en las capacidades del sujeto conel fin de maximizar los resultados del tratamiento, o en el tratamiento que vaya dirigido ala práctica repetitiva para la modificación de una determinada conducta perceptiva en uncontexto particular. Por otra parte, si el sujeto presenta una alta motivación y buenaconciencia sobre sus limitaciones perceptivas, podría beneficiarse de intervencionesbasadas en marcos dirigidos a la rehabilitación de las alteraciones perceptivas mediante elentrenamiento específico de dichas habilidades.

Es necesario considerar la severidad del déficit perceptivo-cognitivo y lasrepercusiones funcionales, así como la conciencia sobre el problema que tenga el sujeto ysu capacidad para aprender tras la lesión, con el fin de determinar el mejor abordajeposible que responda a las expectativas del sujeto y del entorno rehabilitador.

La intervención sobre las distintas alteraciones de las capacidades perceptivas puedebeneficiarse de estrategias comunes que se adaptarán de manera particular en función delpredominio perceptivo alterado, las características del sujeto y el contexto en el que tengalugar el proceso de terapia ocupacional (cuadro 16.1).

Cuadro 16.1. Estrategias comunes para el tratamiento de las capacidades perceptivas

– Las técnicas de tratamiento incluyen actividades repetitivas como, por ejemplo, localizar y nombrarobjetos, asociarlos por color y forma, y explorar el campo visual para ubicar objetos en diferenteslugares.

– NO está establecido que la mejora de los déficits se traduzca en mejoras para el desempeño ocupacional.– Existen dificultades para la generalización, por lo que se recomienda la variabilidad del contexto y de la

actividad. Trabajar el mismo objetivo perceptivo de múltiples maneras.– Se puede incorporar la nominación en las AVD con el fin de maximizar la adaptación a la dificultad

perceptiva.– La participación de los cuidadores es esencial para el mantenimiento de los logros y la estimulación del

proceso de recuperación.

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– La adaptación del contexto y de los objetos de las AVD, así como también el uso de técnicascompensatorias, son importantes para optimizar la independencia:

• Utilizar objetos y herramientas con colores específicos para estimular el reconocimiento mediante laasociación de color a función.

• Identificar objetos a través del tacto. Utilización del tacto como mecanismo compensatorio.• Hacer que otras personas se identifiquen en cada encuentro (asociación personaactividad).• Organizar el entorno de manera constante para facilitar la localización de objetos y su

funcionalidad.

16.2. Intervención en la percepción visual básica

Los aspectos básicos de la visión relacionados con la percepción del color, laprofundidad, la discriminación de la figura del fondo y la constancia del objeto sonesenciales para el correcto procesamiento de la información visual y pueden influir en lacapacidad de aprendizaje de nuevas habilidades o la readquisición de habilidadesdeterioradas por las disfunciones físicas. Aspectos como la dificultad para juzgardistancias, la no diferenciación de colores o la imposibilidad de distinguir entre varioselementos parecidos tienen repercusiones en el desempeño ocupacional relacionado conel manejo de los objetos, la movilidad en distintos entornos y la realización de actividadescuya principal fuente de información sea visual.

Existen múltiples técnicas para la rehabilitación de estos componentes, y en estecapítulo se mencionan algunas de ellas, aunque todas son susceptibles de ser sometidas alcorrespondiente análisis y gradación de la actividad que dará lugar a múltiples situacionesterapéuticas combinando el contexto en el que estas tengan lugar.

Para el tratamiento de las alteraciones relacionadas con la percepción del color, ydependiendo de las características cognitivas del paciente, en muchas ocasiones lasacromatopsias provocan que el sujeto perciba los colores de otra forma con otratonalidad o incluso de formas muy diferentes; en estos casos es recomendable realizarejercicios de entrenamiento y asociación entre los colores reales y los colores percibidospor el paciente, con el fin de crear un “nuevo diccionario de colores” con finesfuncionales para el reconocimiento de objetos, funciones y acciones relevantes para lavida diaria del sujeto. Otras actividades pueden consistir, simplemente, en elreconocimiento visual de colores mediante la verbalización por parte del sujeto, quepodemos realizar a través de objetos comunes o poco familiares o a través de lapresentación de tarjetas de colores. Posteriormente pueden realizarse actividades que sefundamenten en la clasificación de objetos por gamas de colores, como, por ejemplo,colores fríos o cálidos, o solicitar al sujeto que dentro de una misma gama seleccionadapor él ordene los colores de mayor a menor intensidad, con el fin de trabajar no solo ladistinción de colores sino también la diferencia entre objetos de un mismo color (porejemplo, azul oscuro, claro, azul verdoso, etc.). Otras actividades para la estimulación delcolor pueden basarse en el emparejamiento de objetos por colores similares o hacer

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parejas de colores entre diferentes posibilidades que se le ofertan al sujeto con múltiplesobjetos.

El color aporta significado a la escena visual y está asociado al aprendizaje deformas y objetos, por lo que en ocasiones puede resultar útil llevar a cabo actividadesque consistan en el establecimiento de nuevas asociaciones entre el color y su significado,o bien estimular un proceso inverso de detección para el reentrenamiento del color apartir de las características del objeto (forma, función, etc.) para destacar finalmente elcolor. Por ejemplo, si estamos trabajando con un paciente para que identifique el color deuna manzana, le solicitaremos primero que nos diga qué es, qué características presentael objeto; si es una fruta, qué tipo de fruta (común o exótica), qué tamaño, qué forma,etc., con el objetivo de delimitar el campo semántico y estimular dentro de una mismacategoría (manzanas) las posibilidades relacionadas con el color (amarilla, roja, verde,rosa) y entrenar este aspecto de manera concreta y seleccionada.

Por otra parte, pueden diseñarse actividades cuyo fin sea el trabajo para ladiferenciación de distintos colores de manera explícita, es decir, destacando lascaracterísticas de dichos colores (los que son comparados) relacionadas con el grado desaturación, brillo, reflejos, intensidad, etc., entre colores diferentes y otros másparecidos. Todas estas estrategias pueden trabajarse de forma individual o de maneracombinada en función de las características del sujeto y el objetivo de la intervención.

Para el entrenamiento de la profundidad o estereopsia, puede ser prácticoinicialmente complementar la visión con otros sentidos como el tacto; de esta forma, lautilización de estrategias basadas en la guía cinestésica-táctil durante la realización delreconocimiento de los objetos utilizados en las AVD o como actividades terapéuticas,consistente en la guía por parte del terapeuta de la mano del paciente para que hagaconsciente a través del tacto las diferencias espaciales percibidas entre los objetos o enlas superficies donde se está llevando a cabo el proceso de terapia ocupacional. Enocasiones puede reforzar la seguridad de las actividades, como en el caso de las tareas demovilidad, como las transferencias, donde el paciente, previamente a la realización deltraslado, tocaría las superficies con el fin de juzgar de la mejor manera posible ladistancia que tiene que salvar en su traslado. Las medidas compensatorias como lasadaptaciones del entorno, que destaquen la diferencia de profundidad a través de clavesvisuales, la señalización del contorno o la facilitación del reconocimiento visual entreobjetos o planos es una parte importante del tratamiento. Por ejemplo, destacar con cintade colores el borde de una mesa o la localización de los distintos cajones de un mueble.

La profundidad es un elemento clave para el uso funcional de la extremidad superioren el espacio, por lo que actividades basadas en el trabajo conjunto de la visión con eltacto es fundamental, como, por ejemplo, solicitar al paciente que coloque distintosobjetos colocados a distintas distancias en diferentes lugares. Posteriormente se puedengraduar estas actividades para que sean tacto-táctiles, es decir, en ausencia de la visiónpara reforzar el concepto espacial que implica la sensación de profundidad. De formaconjunta o de manera individual las técnicas de verbalización de instruccionescontribuyen a la seguridad del paciente durante la realización de las AVD.

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Actualmente, los programas informáticos y las nuevas tecnologías permiten el diseñode múltiples actividades visuales para el entrenamiento de la sensación de profundidad(ilusiones visuales) que pueden adaptarse en dificultad y progresión a las característicasdel sujeto. En este sentido es necesario recordar que el único trabajo en tres dimensioneses el trabajo real con objetos reales en contextos reales, ya que los sistemas de inmersiónde realidad virtual no consiguen en la misma medida reproducir la profundidad espacial.

Como parte fundamental del tratamiento es importante la educación del paciente yde su entorno, ya que los problemas relacionados con la profundidad implican riesgospara la seguridad del paciente, como, por ejemplo, colisionar con objetos, caídas, golpesde la extremidad superior con objetos o su uso impreciso.

La capacidad para distinguir la figura del fondo demanda no solo procesosperceptivos sino elementos cognitivos claves como los niveles de atención que presente elsujeto. Son muchas las actividades que podemos realizar, como situar objetos frente alpaciente de modo desorganizado y pedirle que nombre y señale cada uno de ellos;podemos aumentar el número de objetos para dificultar la actividad a medida que mejoreel paciente. Es esencial ofrecer actividades que impliquen identificar objetos diferentes enfondos muy similares, como, por ejemplo, que localice la ropa interior blanca sobre lassábanas blancas de su cama, o colocar monedas sobre la mesa de madera para que lasclasifique de menor a mayor tamaño. Se le puede solicitar al paciente que verbalice lainformación de lo que está llevando a cabo con el fin de identificar el proceso y laestrategia cognitiva que está utilizando y así facilitar o aumentar la complejidad delentrenamiento mediante claves perceptivas.

En ocasiones, adaptar el contexto mediante el uso de contrastes de coloresllamativos entre el objeto y la superficie y viceversa puede resultar útil para facilitar laactividad. Las técnicas de entrenamiento en atención sostenida combinadas con las derastreo visual solicitando al sujeto cambios en su foco atencional para la detección defondos y figuras diferentes es una actividad muy útil que se puede graduar de múltiplesformas, como, por ejemplo, analizar imágenes de contrastes muy distintos cuyascaracterísticas determinan el fondo o la figura en función de dónde concentre su atenciónel sujeto.

Para la estimulación de la capacidad para detectar la constancia de la forma esnecesario tener suficientemente preservadas las funciones perceptivas anteriormentecomentadas, ya que demanda la integración de esta información para el correcto análisisperceptivo. Las actividades deben basarse en la presentación de objetos comunes enposiciones inusuales, como, por ejemplo, una tijeras vistas de canto, una cafetera vistadesde arriba, etc. La influencia del contexto y el significado que este aporta a la escenavisual también puede ser modificados para estimular la constancia de la forma mediantela presentación de objetos en contextos muy poco usuales asociados al uso de ese objeto,como colocar un zapato en la nevera o un destornillador en el bote del cepillo de dientesdel aseo. De manera específica se puede entrenar al sujeto en la orientación espacial delobjeto mediante la presentación de este en múltiples posiciones, analizando cada una deellas y destacando las diferencias significativas entre cada una con respecto al objeto, por

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ejemplo, si estamos trabajando con una cafetera y la presentamos de pie lateralmente alsujeto podemos destacar la presencia del asa que sirve para cogerla, pero al girarla ypresentarla frontalmente el asa ya no está visible, por lo que destacaríamos otrascaracterísticas, como, por ejemplo la visión de la tapadera y la ausencia del asa.

Actividades que impliquen la clasificación de objetos con formas y funcionessimilares pueden estimular también la constancia de la forma, como solicitar al pacienteque ordene el cajón de los cubiertos, donde hay tenedores, cucharas y cuchillos dediferente uso (carne, pescado, cucharillas, cuchara, etc.). Si presentara muchasdificultades, se puede entrenar al paciente a compensarlas mediante el tacto haciendoactividades primero con ojos abiertos y posteriormente con ojos cerrados. Las técnicasde estructuración del entorno se basan en la organización de los objetos o los ítems de laactividad para facilitar su ubicación y reconocimiento a través de la asociación estimuladamediante la práctica para una determinada AVD, donde los elementos necesarios paracompletar esa actividad se presentan siempre en el mismo lugar y en la mismadisposición.

16.3. Intervención en el reconocimiento visual

La presencia de estos déficits y su amplia repercusión para el desempeño ocupacionalhace necesaria una intervención que se base en maximizar las funciones visualesresiduales tras el daño cerebral adquirido, proporcionando al sujeto estrategias queoptimicen sus capacidades de manera efectiva y que refuercen la comprensión por partedel paciente sobre las repercusiones que estos presentan para sus actividades cotidianas,ya que el desconocimiento de las mismas en ocasiones genera situaciones de riesgo parala seguridad del sujeto y puede también producir ansiedad o temor al afrontar actividadesbásicas (vestirse, asearse, etc.). El fin es lograr que el paciente reconozca qué actividadeso qué tipo de tareas le ocasionarán mayor dificultad, ya que de esta forma podremosimplementar estrategias que compensarán dichas limitaciones en la medida de lo posible.Para alcanzar los objetivos propuestos utilizaremos fundamentalmente: técnicas deaprendizaje, adaptación y utilización del entorno con sentido terapéutico yreentrenamiento sobre las capacidades actuales del sujeto.

Se combinarán los abordajes basados en la recuperación (estimulando einterviniendo a través de la práctica sobre las habilidades visuales básicas y asociativasque presentan limitaciones tras la lesión), en la adaptación del entorno (modificandoaquellos aspectos que pudieran dificultar el desempeño ocupacional y estimulando lasadaptaciones necesarias para incrementar la eficiencia del procesamiento visual) y en larecuperación funcional del paciente (incluyendo las estrategias rehabilitadoras como partede las actividades de la vida diaria, generalizando su adquisición).

Cuando intervenimos sobre los déficits para el reconocimiento visual a menudo lasfases de evaluación y tratamiento se solapan y se interrelacionan de manera continua,desempeñando un papel fundamental la observación del terapeuta sobre loscomportamientos del paciente para poder comprender cómo las alteraciones perceptivas

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están influyendo en sus prioridades, sus sentimientos, la toma de decisiones y lasrespuestas. Son útiles los abordajes basados en los trabajos de Zoltan (2007) y Grieve yGnanasekaran (2009), que recomiendan la realización de una serie de cuestiones, que acontinuación detallamos, para la comprensión y elección de diferentes estrategias deintervención, así como su momento de aplicación:

– Preguntar al paciente si es capaz de describir lo que está viendo, sintiendo, etc.;sus respuestas nos ayudaran a comprender cómo percibe el sujeto y nosrevelará información determinante relacionada con el procesamiento de lainformación tras la lesión.

– Preguntar al paciente qué piensa cuando está intentando reconocer o identificarel objeto: sus respuestas nos ayudarán a conocer cómo interpreta el input visualy el conjunto de hipótesis que hace el paciente para deducir qué objeto osituación visual está afrontando.

– Preguntar si es capaz de describir (recordar) un objeto como el que lepresentamos sin verlo o saber las características fundamentales que deberíatener. Este aspecto es fundamental, ya que nos permite explorar las unidades dereconocimiento de objetos mediante la valoración de las descripcionesalmacenadas de los objetos conocidos por parte del sujeto. Constituye el nexobásico entre el sistema visual y el sistema semántico.

– Preguntar si es capaz de identificar las características del objeto mediante otrossentidos: nos será muy útil para saber si el paciente podrá compensar susdéficits. La modalidad sensorial que más se estimula es la táctil.

– Preguntar si es capaz de identificar el nombre del objeto: en este sentidopodremos conocer las posibles alteraciones que existan en la fase de respuestadel reconocimiento del objeto, siendo frecuente el fenómeno de “tenerlo en lapunta de la lengua”.

– Toglia (1992) propone que preguntas como “¿sabes qué es…?, ¿cómo sabes queesto es un…?, ¿por qué crees que es un… y no un…?”, etc. Tras la respuestadel paciente correcta o incorrecta ayudan al reconocimiento del objeto ypermiten afianzar el razonamiento del paciente, así como confirmar o refutar lahipótesis del terapeuta, a la vez que estimula la conciencia sobre las limitacionesque pudiera presentar.

Otra estrategia utilizada para la rehabilitación de los trastornos agnósicos en terapiaocupacional se basa en la utilización de la graduación de las tareas a través de un sistemaadaptativo que permita modificar las actividades que demandan capacidadesvisuoperceptivas, de tal manera que estimulemos las funciones afectas al mismo tiempoque obtengamos un rendimiento adecuado en las tareas propuestas. Para lograr esteobjetivo podemos:

– Modificar los elementos del entorno en los que se presentan los objetos o la

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manera en la que estos son presentados dentro de la actividad propositiva con elfin de simplificarla y controlar las variables que puedan influir negativamente.

– Progresar en la presentación del número de objetos con los que rehabilitamos alpaciente, comenzando por pequeñas cantidades o un solo objeto hasta obtenerla combinación de varios objetos en la misma escena visual.

– Variar el nivel de familiaridad de los objetos presentados relacionados con el usocomún de actividades cotidianas.

– Modificar la manera de presentación de los objetos desde puntos de vistausuales de exposición a niveles más complejos y menos usuales en su forma deaparición (por ejemplo, poner una taza al revés o un cepillo en el interior de unanevera).

El sistema de graduación de las estrategias compensadoras también debe considerarlos siguientes parámetros:

– Ayudas basadas en la repetición (modificar el número de repeticiones o nonecesarias, por ejemplo, al recordar al paciente que “vuelva a mirar”).

– Ayudas basadas en el análisis (pedir al paciente que vaya describiendoverbalmente los objetos con los que estamos trabajando en términos de forma,tamaño, peso, etc.).

– Ayudas basadas en el proceso perceptivo (pedir al paciente que preste atención adeterminadas características que son cruciales, “mire aquí”, para la definicióndel objeto que estamos manejando, lo cual ha de ir acompañado en ocasionesde la simplificación de la escena visual o la localización centrada del objeto ensu barrido visual desde un punto de vista espacial con el fin de simplificar elanálisis y lograr la concentración visual requerida en el elemento o característicaque le estamos solicitando).

– Ayudas basadas en el sistema semántico (proporcionando al sujeto respuestas deopción múltiple relacionadas con diferentes categorías, como, por ejemplo: “esun alimento, es una herramienta, es una prenda de vestir, etc.).

La combinación y modificación de todas estas variables se debe ajustar a lasnecesidades detectadas previamente en el proceso de evaluación e ir modificándose enfunción de las características y la evolución del paciente.

Otras estrategias se basan en estimular al paciente a la manipulación de objetosmientras se le solicita simultáneamente retroalimentación visual y verbal; otras se basanen la compensación fundamentalmente del tacto, aunque el resto de sentidos tambiénpueden ser de ayuda, como el olfato en los alimentos, los perfumes, las personas, o eloído para la detección de características de los objetos como los materiales (ruidometálico, plástico, etc.). En ocasiones es necesaria la adaptación del entorno quecontemple la colocación de iconos (imágenes) o letreros (palabras) de las diferentesestancias de una casa, o de los distintos elementos de una estancia, como, por ejemplo, la

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cocina del paciente, que tiene etiquetas puestas para el reconocimiento de loselectrodomésticos o de los sistemas de almacenamiento que disponga con el fin demaximizar su nivel de independencia.

En la práctica clínica resulta útil también la aplicación de los principios basados en latécnica de Affolter a través de la guía cinestésica-táctil durante el reconocimiento deobjetos y la propia actividad, empleando tras la ejecución de una actividad la selección delos objetos involucrados en la misma (por ejemplo, un tenedor, después de entrenar lapráctica de cortar un alimento) guiando la ejecución del paciente mientras denominamosel objeto y recordamos la utilización del mismo con el fin de asociar la función(semántica) al reconocimiento de la acción vinculada a la presencia del objeto. Podemostambién trabajar la identificación visual de las fases que componen la secuencia de unaactividad mediante la presentación de tarjetas visuales o bien la selección de objetos queestán relacionados con una determinada acción (por ejemplo, acto de clavar un clavo,reconocer el clavo, martillo, madera, etc., de entre un conjunto de tarjetas con elementosno relacionados como podría ser un cepillo de dientes, una pastilla de jabón o un jarrón).

16.4. Intervención en otras capacidades perceptivas

En el caso de las agnosias táctiles pueden diseñarse actividades para el reconocimientoen progresión de texturas y modalidades sensoriales (temperatura, discriminación en dospuntos, presión profunda, etc.), junto con la asociación de objetos al estímulo táctil. Deforma general también se realizará entrenamiento cognitivo para el reconocimientosensitivo, semántico y la respuesta (correcta).

Mediante la manipulación de objetos se entrenará al sujeto para el reconocimiento delas características críticas que le definen en progresión y alternando ejercicios de tactoactivo con ojos abiertos y con ojos cerrados.

Los problemas relacionados con el esquema corporal pueden ser muy variados enlos pacientes que presentan lesiones en el sistema nervioso central. Existen múltiplesformas de tratar estas dificultades, entre las que destacan:

– La aplicación de estímulos táctiles acompañados de la verbalización de la partedel cuerpo entrenada.

– Entrenar actividades que fomenten el conocimiento del cuerpo, como, porejemplo, reconocer las partes de su cuerpo cuando el terapeuta le toque (con losojos abiertos y con los ojos cerrados). Solicitar al paciente verbalmente que nosindique dónde están las diferentes partes de su cuerpo (la nariz, la boca, unbrazo, etc.). Realizar ejercicios con figuras humanas, o puzles de construccióndel cuerpo destacando durante su realización la relación anatómica de cada unade las partes con otras, los componentes espaciales, su localización derecha oizquierda, etc.

– Incorporar actividades de tratamiento bilaterales que faciliten el desempeñoocupacional para completar una AVD, como pueden ser abotonar, abrochar los

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cordones, poner una camisa, pelar una manzana, etc.– En ocasiones, para aquellos pacientes que presentan problemas lateralizados en

un hemicuerpo pueden desarrollarse actividades que impliquen el uso forzado dela extremidad más afecta.

– Las técnicas de guiado por parte del terapeuta para educar y entrenar al pacientesobre lo que se siente cuando se mueve la parte del esquema corporal que seesté trabajando pueden ser útiles. Se puede así modificar tanto la posiciónespacial como la gradación del estímulo, entre otros aspectos.

– El entrenamiento en metacognición es una parte esencial de la recuperación delesquema corporal. Hacer consciente al paciente sobre su esquema corporal, laslimitaciones y dificultades que presenta, y cómo puede solucionarlas, a la vezque las experimenta puede facilitar la incorporación del esquema corporal a lasactividades cotidianas del paciente.

– Diseñar actividades con el fin de estimular las relaciones entre las diferentespartes del cuerpo, cuestiones como: ¿están tus ojos por encima de la nariz?,¿está tu tobillo por debajo de la rodilla?, etc.

– Todas las actividades anteriores pueden ser trabajadas en primera persona(desde un punto de vista espacial) o en tercera persona para estimular la relacióndel sujeto con el contexto y viceversa.

– Con respecto a las relaciones espaciales, además de las actividades comentadas,pueden introducirse actividades con el fin de identificar las AVD donde presentemás dificultades, utilizar lastres, señales visuales o cualquier otro estímulosignificativo para el paciente en el lado que mayor dificultad presente. Establecerla asociación de un estímulo determinado con el lado derecho o izquierdo.Trabajar todas las nociones espaciales con respecto a un punto dado, en unespejo o de forma contralateral.

Uno de los trastornos que más alteraciones produce en el desempeño ocupacional esel síndrome de negligencia. Constituye varios déficits relacionados predominantementelateralizados, de atención al usar y trabajar con el espacio y que reflejan la alteración dediferentes áreas centrales que se encargan de la atención en el lado contralateral y elprocesamiento de la información espacial. Puede afectar a diferentes espacios, dondepueden definirse los siguientes: el espacio personal (que afectaría al propio cuerpo), elespacio de alcance (definido por la longitud y radio de acción de las extremidadessuperiores) y el espacio extrapersonal (el que va más allá del de alcance).

Normalmente, la repercusión funcional de estos pacientes se ubica en el hemiespacioizquierdo, quedando definido el hemiespacio por la línea media del tronco. Su presenciase relaciona como indicador de mal pronóstico funcional, limitando los resultados delproceso rehabilitador en general, y es uno de los mayores factores pronóstico para larecuperación motora. Las repercusiones en la vida cotidiana son múltiples, ya que afectatanto a las AVD básicas como a las instrumentales, reflejando situaciones clínicasclásicas, como, por ejemplo, olvidar los elementos del plato de comida que están en un

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lado, asearse peor un hemicuerpo, chocar con los objetos situados en el hemiespacio queno atiende, desorientarse en lugares poco conocidos porque siempre gira en el mismosentido, etc. Es importante destacar que existen grandes riesgos para la seguridad deestos pacientes, por lo que es necesario tomar las oportunas precauciones con el fin degarantizar el proceso rehabilitador.

El proceso de evaluación del síndrome de negligencia demanda de la utilización dediferentes test clásicos, como son los de cancelación de líneas, la copia de una figura o larealización de un dibujo, combinados con instrumentos específicos como el BehaviouralInattention Test (BIT).

El tratamiento del síndrome de negligencia se basa en la combinación de diferentesestrategias que intentan generalizar los resultados a las AVD. Destacaremos aquellas quehan mostrado cierta capacidad de recuperación y alguna mejora en la capacidadfuncional.

– Entrenamiento en rastreo visual. Normalmente aplicado a las técnicas delectura, escritura y trabajo con el ordenador, consiste en estimular al paciente ala búsqueda de estímulos visuales relevantes previamente seleccionadossiguiendo un orden sistemático. Parte de esta técnica se basa en recordar alpaciente que escanee o atienda al lado entrenado, para posteriormente unir esteestímulo con una respuesta particular a través de la repetición y la presentaciónde ambos estímulos a la vez. El efecto de esta técnica en la mayoría de loscasos queda restringido a las tareas en las que se aplica, por lo que sugeneralización es complicada. En cuanto a los beneficios que aporta, se basanen que los pacientes pueden aprender a buscar a su izquierda en diferentesactividades.

– Uso forzado de la extremidad superior contralateral. Esta técnica detratamiento se basa en la hipótesis de la activación motora contralateral, dondeel movimiento de una extremidad (en este caso, la izquierda) activa las redesneuronales del hemisferio contrario (en este caso, derecho), con el fin deestimular el rendimiento general de la red atencional que se encuentra alterada.Como el hemisferio derecho es el que tiene un predominio sobre la funciónatencional, parece lógico pensar que los movimientos realizados con laextremidad superior izquierda activarían estas áreas con la consecuentedisminución de la negligencia. Además, está indicado mover dicha extremidaden el hemiespacio no atendido (izquierdo), lo que además sumaria uncomponente sobre la atención perceptiva del lado omitido.

– Técnicas de “anclaje perceptivo” o “punto de referencia perceptivo”. Se basafundamentalmente en la colocación de un estímulo (objeto, extremidad superior,o algo relevante y significativo para el usuario) en el extremo del espacio dondese lleva a cabo la AVD para tenerlo como referencia perceptiva para el paciente.Destacamos al usuario la importancia de comenzar siempre la actividad por elpunto perceptivo e ir escaneando visualmente hacia la derecha. La secuencia

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lógica sería enseñar primero a localizar el punto perceptivo al paciente, despuésrealizar el rastreo visual entrenado, alcanzar la línea media y llegar alhemiespacio derecho, siempre en este orden.

– Técnica de rotación del tronco. Esta estrategia se basa en que la rotación deltronco 15° hacia la izquierda podría disminuir la negligencia de igual forma quela rotación de la cabeza o los ojos. Cuando se rota el tronco 15° (mientras lacabeza y los ojos están fijos al frente), los estímulos visuales de la izquierda dela línea media definidos por la posición de la cabeza y los ojos están en estemomento localizados espacialmente a la derecha de la línea media (tronco)definida por la rotación del cuerpo. Esta técnica combinada con el rastreo visualha mostrado disminución de la negligencia y cierta generalización para algunasactividades funcionales.

– Técnica de entrenamiento en órdenes verbales y trabajo de conciencia sobrelas limitaciones. Es frecuente la presencia de este déficit junto con laconciencia de las limitaciones alterada, por lo que el paciente podría beneficiarsedel conjunto de técnicas dirigidas a mejorar la conciencia sobre sus limitaciones.

– Entrenamiento en técnicas de atención sostenida. La habilidad para alternar laatención de un hemiespacio a otro es controlada por el sistema de orientaciónespacial, que reside en la zona inferior de los lóbulos parietales; este sistema estámodulado por el hemisferio derecho en relación con el mantenimiento de laatención. Dada la íntima conexión entre la atención sostenida y el sistema deorientación espacial, se cree que un aumento de la atención sostenida provocaráuna mejora en la negligencia. En sujetos sin negligencia se ha constatado unamejora de la atención sostenida a través del entrenamiento en autoinstrucciones.Podemos aplicar esta técnica con el fin de mejorar el control de atención internoa través de instrucciones, con el objetivo de mantener (llevar) la atención a lasactividades bajo control verbal voluntario, por lo tanto así disminuiremos losestímulos distractores y mejorará la capacidad de concentración. Esrecomendable asociar una orden verbal para mantener la atención (por ejemplo,decir, “atento”) cuando el paciente disminuya su atención.

– Uso del parche monocular. La hipótesis que sustenta esta técnica se basa en quesi tapamos el ojo ipsilateral (derecho) en un paciente con negligencia se cree quepodría mejorar porque se produce una reducción de la activación colicularipsilateral por inhibición de las neuronas coliculares sanas que produceninatención izquierda. Es recomendable utilizar más que un parche unas gafas desol con la mitad de cada lente ocluida con el fin de cegar realmente el campovisual que deseamos estimular.

– Adaptaciones del entorno. Debido a los riesgos que puede tener la presencia deeste síndrome es necesario adoptar medidas que estimulen el funcionamientoseguro durante la realización de las AVD. La utilización de colores llamativos oestímulos auditivos para las zonas donde se realicen las tareas es importante. Elempleo de grifos regulables en temperatura, interruptores que se apagan

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automáticamente, alarmas de humo, ordenar terapéuticamente los armarios,evitar objetos con los que tropezar, favorecer los giros a la izquierda conseguridad, etc., son, entre otras, medidas a tener en cuenta durante el procesode rehabilitación del paciente.

Como conclusiones podemos afirmar que el foco atencional puede modificarse enfunción de las características de la actividad, por lo que la manipulación de los estímulospodría activar el hemisferio derecho y de ese modo aumentar la capacidad atencionalcontralateral. Este síndrome no es solo atencional, sino que tiene componentes espacialesvisuales muy relevantes. Es predictor de mal pronóstico funcional, por lo que debemosajustar las expectativas tanto para el equipo rehabilitador como para el paciente y suentorno próximo.

CASO CLÍNICO

Tratamiento de los trastornos relacionados con el reconocimiento visual de objetos

1. Información del paciente: El Sr. S es un paciente de 29 años que estando en su puesto detrabajo como abogado sufrió un ictus. Se le diagnosticaron lesiones en las áreas occipitalesde asociación derechas e izquierdas, hemiparesia izquierda y dificultades atencionales. Trastres meses de hospitalización, S recuperó la capacidad para deambular y su nivel atencionalera lo suficientemente adecuado para hacer una vida cotidiana, pero refería grandesdificultades relacionadas con la identificación de objetos, su uso y ubicación en el espacio.Cuando recibió el alta, a su domicilio acudió al servicio de rehabilitación, donde comenzótratamiento debido a las grandes dificultades que refería para sus AVD básicas relacionadascon el vestido y aseo personal, y la mayoría de las AVD instrumentales. S es soltero y vivesolo, por lo que durante el periodo de rehabilitación es su madre la que está ejerciendo el rolde cuidadora principal.

2. Evaluación: Al iniciar tratamiento de terapia ocupacional, S fue valorado mediante la bateríaCOTNAB, presentando puntuaciones como “deteriorado” en la I sección relacionada con lascapacidades visuoperceptivas, y fue incapaz de completar la IV sección en las pruebasrelacionadas con la capacidad para seguir instrucciones escritas y visuales. De maneraindividual se le suministró las pruebas del LOTCA, relacionadas con la identificación visualde objetos y formas, puntuando por debajo de lo normal en los datos normativos. S evidenciaclaros problemas agnósicos. En la entrevista con S presenta una buena conciencia sobre suslimitaciones y explica que le cuesta mucho identificar los objetos cotidianos, más cuandoestos se presentan fuera de su lugar habitual. Dice que ha confundido en ocasiones el vasodel cepillo de dientes con el bote de espuma de afeitar o la esponja con una caja de pañuelosque tiene en el mismo lugar. S comenta que como “ve” mal se siente muy inseguro alcaminar o al moverse y nunca está relajado, lo que le ocasiona frecuentes dolores de cuello yespalda. Durante la evaluación de las AVD, S presenta muchas dificultades para identificar loscubiertos, sus prendas de vestir de otras que no son suyas, no puede identificar objetossimilares en cuanto a forma y tamaño, y en todas las pruebas finalmente es capaz de emitiruna respuesta más acertada gracias al uso que hace del tacto, el oído e incluso a veces delolfato (cuando trabajamos con alimentos).

3. Objetivos de tratamiento: Los objetivos planteados por el terapeuta ocupacional para estasalteraciones fueron los siguientes:

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– Aumentar su independencia para las AVD básicas.– Mejorar su desempeño ocupacional en AVD instrumentales como la preparación de

alimentos y las tareas del hogar.– Mejorar el rendimiento visuoperceptivo de S en tareas funcionales relacionadas con el

reconocimiento visual de objetos.– Enseñar técnicas de relajación y de control del estrés durante las actividades de

movilidad funcional.

4. Intervención: La mayoría de las dificultades que presenta S son debido a las dificultades para elreconocimiento visual relacionado con el uso de objetos durante la realización de las AVD.Para mejorar este aspecto durante el entrenamiento de las actividades del vestido y aseopersonal se le solicitaba, a través de la facilitación y graduación de la actividad, quedescribiese los objetos que estaba utilizando, que explicara su posible función, su relacióncon otros objetos relacionados y, finalmente, que los nombrase. Previa a su identificación seentrenó a S en técnicas de rastreo visual con el fin de localizar los objetos oportunosnecesarios para completar la AVD que se estaba llevando a cabo. Con esta finalidad lassesiones fueron estructuradas desde lo más accesible para S hacia lo más complejo,incluyendo:

– Modificaciones del contexto en el que eran presentados los objetos, desde entornosfamiliares, como, por ejemplo, los cubiertos en la cocina, a entornosdescontextualizados, la espuma de afeitar en un mueble del salón o en la nevera.

– Aumentando el número de objetos para el reconocimiento dentro de la escena visual;inicialmente solo era uno y posteriormente se aumentó el número de objetosrelacionados con la función; por ejemplo, se pasó de identificar solo la cuchara o losbotones de una camisa, a tener que clasificar diferentes cubiertos o distinguir distintostipos de botones, corchetes, cremalleras, etc.

– Variando la familiaridad de los objetos, y con ello la “carga” semántica de los mismos.Primero se le solicitó a S que identificara sus propios objetos relacionados con susroles personales y posteriormente se le suministraron objetos que no le pertenecían yque tampoco eran de un uso relacionado con sus roles personales.

– Modificando la presentación espacial del objeto, desde posiciones más familiares ofrecuentes a las más inusuales.

A medida que S fue mejorando se modificaba un parámetro de los seleccionados paraproponer actividades cada vez más complejas, con el fin de diseñar una situación deaprendizaje creciente en dificultad. Durante todas las sesiones se utilizaron técnicas defacilitación basadas en: la repetición (sobre todo se le indicaba a S que “mirase otra vez”), enel análisis (se le solicitaba que describiese con detalle todo lo que observaba, relacionado conlos atributos del objeto como forma, tamaño, peso, etc.), en la percepción (orientando laatención de S hacia lo más relevante del objeto, dirigiendo su visión a estas características oposicionando el objeto de diversas formas para estimular el reconocimiento), y en lasemántica (ofreciendo claves semánticas como, por ejemplo, ¿es un alimento, o un objeto ouna prenda de vestir?, etc.).

S presentó una buena respuesta al tratamiento para la recuperación de la funcionalidaden las AVD relacionadas con el vestido y el aseo personal, para otras AVD instrumentalesrelacionadas con la preparación de alimentos necesitó ayudas relacionadas con laestructuración del entorno, con el fin de localizar los objetos necesarios, la utilización deletreros para la detección de objetos en particular y la reordenación del entorno para estimularel aprendizaje de las habilidades entrenadas.

De forma simultánea se entrenaba en cada sesión la conciencia sobre las repercusionesque los déficits para el reconocimiento de objetos entrañaban en las AVD entrenadas, de esta

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forma se estimulaba el desarrollo de estrategias cognitivas para la toma de decisiones y laresolución de problemas que pudieran surgir durante el tratamiento.

5. Recomendaciones terapéuticas. A pesar de su correcta evolución, S necesitó ayuda por partede terceras personas (supervisión) para las AVD instrumentales donde podían existir riesgospara su seguridad, como, por ejemplo, al cocinar o planchar. Se le recomendaron pautas dereestructuración del entorno y el establecimiento de rutinas asociadas al uso de objetos paralas AVD donde mayores dificultades presentaba y logró ser independiente para la realizaciónde las AVD básicas.

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17Intervención en las capacidades cognitivas

Uno de los aspectos más importantes tras las lesiones del sistema nervioso central es laaparición de déficits cognitivos que limitan el desempeño ocupacional y la participaciónen la comunidad de los pacientes que las presentan, siendo los que mayor grado dediscapacidad producen a medio y largo plazo.

17.1. Principios generales de intervención

Es poco frecuente a la hora de intervenir sobre estas funciones encontrar un déficitasociado a una única función, lo más usual es objetivar la presencia de varias alteracionesneurocognitivas cuyo predominio puede deberse a una función en particular (porejemplo, alteraciones de predominio atencional con déficits de memoria durante larealización de la lista de la compra). Sin embargo, resulta útil evaluar estas alteracionesde manera individual, al mismo tiempo que utilizamos abordajes de tratamiento basadosen el déficit y en la función. El objetivo final se centra en comprender cómo lasalteraciones neurocognitivas tienen efectos sobre la realización de las AVD, y cómo estaspueden influir en el rendimiento de dichas funciones neurocognitivas en relación con lasdemandas para su ejecución de una manera eficaz en un contexto particular.

En el ámbito de la rehabilitación cognitiva, tradicionalmente, los enfoques deintervención se han clasificado en dos grandes categorías: los basados en la“recuperación” y los centrados en la “adaptación” o “compensación”. Los terapeutasocupacionales utilizamos ambos pero como es objetivo de la intervención la capacidad dedesempeño que presentan los pacientes para la realización de las actividades de la vidadiaria en los distintos contextos donde tengan lugar estas, el modelo más recomendable esel modelo o enfoque “funcional”.

De manera inherente nuestro objetivo fundamental se basa en lograr que el usuarioalcance el máximo nivel de independencia posible en todos los aspectos de su vidacotidiana, por lo que en función de la severidad de la lesión, el momento de evolución deldaño cerebral y los recursos-contextos existentes para la atención del paciente podemosseleccionar diferentes estrategias rehabilitadoras. La recuperación suele ser el enfoquemás lógico relacionado con el objetivo de restituir las estructuras y funciones alteradastras el daño cerebral. La adaptación podemos utilizarla como parte del proceso integral derehabilitación, o como la opción principal si el paciente está en una fase estable desde unpunto de vista clínico. La adaptación de una actividad para disminuir el nivel de demanda

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cognitiva en un paciente en las fases iniciales de intervención puede ser determinantepara la correcta evolución de la función cognitiva tratada y de la funcionalidad (AVD). Amedida que la ejecución del paciente mejora, en ocasiones podemos prescindir de laadaptación para hacer más compleja la actividad y aproximarnos al máximo nivel derecuperación posible o similar a la situación previa al daño cerebral adquirido. De estaforma utilizamos la adaptación como una técnica con el objetivo de graduar eltratamiento en el contexto de un enfoque recuperador.

Desde un punto de vista clásico, entendemos como medidas terapéuticas deadaptación, la modificación del contexto o el entrenamiento y uso de productos de apoyopara compensar aquellos déficits que permanecen de forma crónica tras la lesión.

La realidad clínica normalmente nos estimula a utilizar más de un enfoque deintervención para poder dar respuesta a las necesidades del paciente con alteracionescognitivas. A partir de la evaluación y del análisis de los puntos fuertes y débiles delpaciente, y teniendo en cuenta la naturaleza de la lesión y la evolución de la misma,usamos de manera combinada enfoques y técnicas a lo largo del proceso rehabilitador.

De acuerdo con Lee et al. (2001), lo más razonable es proponer un modelo“funcional” de rehabilitación neurocognitiva en el cual las intervenciones de terapiaocupacional tienen un equilibrio entre los enfoques recuperador y adaptador. Puesto queno es posible identificar el grado de plasticidad ni prever la recuperación del sistemanervioso central de un individuo, más que tratar de definir si el paciente tiene o no laposibilidad de recuperación en un momento determinado de su rehabilitación, el enfoquefuncional apoya la visión centrada en el paciente, en la cual la realización de lasactividades de la vida diaria son el resultado de la interacción entre los factoresambientales externos y los factores internos del paciente. El equilibrio entre larecuperación y la adaptación proviene de identificar y usar cada situación de la maneramás terapéutica posible, y medir con precisión el desempeño y el progreso del paciente.

Los factores contextuales facilitan u obstaculizan el desempeño del usuario,pudiendo determinar la demanda cognitiva que esa actividad en particular implica para larealización exitosa de la tarea. El enfoque funcional considera que los procesos cognitivosbásicos están presentes en todas las actividades y situaciones, por lo que, tanto elenfoque recuperador como el adaptador realizan demandas sobre las funciones cognitivaspara lograr un aprendizaje y aplicarlo en una o más situaciones. También es necesariorecordar que, independientemente del proceso seleccionado, la funcionalidad tras el dañocerebral adquirido demanda procesos inherentes de aprendizaje, por lo que debemoscentrar nuestros esfuerzos en conocer cómo se produce, mantiene y qué factoresinfluyen sobre el mismo con el fin de maximizar la eficacia de nuestras intervenciones.

17.2. Intervención sobre las funciones cognitivas elementales

Problemas relacionados con la capacidad atencional. La atención es la base de todoprocesamiento de la información y trabaja en diferentes dominios. El estado mínimo dealerta o vigilia mantiene la atención sostenida por periodos largos de tiempo. Por otra

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parte posee la capacidad de ser selectiva y poder desplazarse con el fin de seleccionartemas prioritarios, descartando otros menos relevantes, y dirigir nuestro interés haciaellos.

Desde una perspectiva jerárquica, el procesamiento de la atención esinterdependiente, donde un nivel depende del que precede. El nivel más elemental seríael despertar y la vigilia, que implican la condición de estar preparados para la acción,siendo fundamental en la capacidad para seleccionar información relevante del entorno ycambiar el foco de la atención. El nivel superior lo constituye el procesamientocontrolado, que es capaz de mantener la atención e inhibir otras posibles opciones derespuesta. En las etapas iniciales de la rehabilitación neurocognitiva la atención esesencial porque su alteración tiene repercusiones en el resto de funciones cognitivas.Cuando la atención se encuentra alterada se ve afectada la percepción y el análisis delentorno, llegando a dificultar la interacción con este. La atención nos permite mantener lainformación en la memoria operativa, antes de codificarla en la memoria a largo plazo,participa en el recuerdo y la evocación de los elementos almacenados en dicha memoria,por lo que se establece un vínculo muy estrecho entre el rendimiento atencional y lamemoria. Es esencial para la toma de decisiones y la capacidad para la resolución deproblemas, por lo que puede tener consecuencias en cuanto a su relación con lasfunciones ejecutivas.

Las consecuencias funcionales de las alteraciones de la atención son múltiples ypueden afectar a cualquier AVD, desde ser incapaz de ver una película por no tenersuficiente capacidad atencional, a tener la incapacidad para conducir un vehículo al nopoder inhibirse de diferentes estímulos o establecer el aprendizaje oportuno.

Existen en la literatura múltiples estrategias de tratamiento dirigidas a mejorar lacapacidad atencional. De manera general se han clasificado en dos grandes grupos:

– Aquellas técnicas que intentan reentrenar el daño producido en la funcióncognitiva o denominadas “reentrenamiento cognitivo directo”, que se basan enla realización de ejercicios seleccionados para promover la recuperación de loscircuitos atencionales implicados con el fin de recuperar la función atencional.Consiste en series de ejercicios repetitivos en los que los sujetos responden aestímulos auditivos o visuales seleccionados.

– Las técnicas que se basan en intentar facilitar a los sujetos que presentanproblemas atencionales el reaprendizaje de habilidades específicas consignificado funcional mediadas por los procesos atencionales fundamentalmente.Estas técnicas también se han denominado “entrenamiento en habilidadesespecíficas”. La premisa se basa en que la práctica correctamente estructuradade una habilidad específica (la atención) deteriorada como consecuencia deldaño cerebral puede ser compensada mediante el desarrollo de estrategiasneurocognitivas alternativas preservadas en el sistema nervioso central. Es decir,la atención es entrenada dentro del contexto de una determinada habilidadfuncional, bajo la influencia conductual recíproca que se establece entre la

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actividad y la habilidad (atención).

El aprendizaje basado en el “entrenamiento en habilidades específicas” ocurrecuando una función es practicada en un determinado contexto y situación y no tiende ageneralizarse a situaciones, habilidades y contextos que se diferencien en gran medida delos originales donde la habilidad fue entrenada. Este hecho justifica que las actividadesfuncionales sean la parte esencial de la intervención, ya que serán las que necesariamentese tendrán que poner de manifiesto como parte habitual del repertorio conductual delsujeto, lo que maximizará la eficacia del tratamiento y estimulará su generalización. Porotra parte, en ocasiones los pacientes tienen dificultades para controlar los procesoscognitivos voluntarios (explícitos), pero no así los automáticos (implícitos o que nodemandan recursos voluntarios). Estos procesos voluntarios están implicados en las fasesiniciales de los aprendizajes de habilidades y en menor medida cuando se hanautomatizado. Por lo tanto, los programas de entrenamiento que estimulen una reducciónde las demandas cognitivas voluntarias podrían ser más efectivas. De hecho, sonmúltiples los ejemplos al respecto relacionados con la reducción de las demandas deprocesamiento controlado, como dividir una tarea funcional en pasos sencillos, practicarestos componentes y estructurar el entrenamiento de forma que la retroalimentaciónpueda ser fácilmente interpretada. Las técnicas de “moldeamiento” también cumplenestos criterios y son útiles para minimizar los errores y mejorar la capacidad funcional delsujeto que presenta dificultades atencionales.

Las técnicas de manejo del tiempo en aquellos pacientes que presentan unadisminución para la velocidad del procesamiento de la información se basan en enseñar alsujeto a reconocer la importancia de determinar suficiente tiempo a las AVD para surealización, ya que el exceso de información que estas tareas implican les “satura”dificultando en gran medida su desempeño ocupacional. De forma específica se trabajacon el paciente, hacerle consciente de sus errores y de las alteraciones que presenta en eldesempeño ocupacional, el entrenamiento en autoinstrucciones (por ejemplo, “intentaconcentrarte, no te distraigas con los sonidos de alrededor u otra información, y atiende alo que estás haciendo”), mejorar la planificación y la organización, repasar las demandasde las actividades antes de llevarlas a cabo, modificar el contexto de la actividad y dartiempo suficiente para completar las tareas.

El entrenamiento en autoinstrucciones puede ir dirigido a mejorar la capacidad deescucha para la comprensión de la acción y con ello la consecuente mejora en laejecución, o bien puede mejorar y mantener el proceso de realización durante laejecución y la valoración de los resultados. Frases como: “debo concentrarme y fijarmeen la persona con la que hablo”, “concéntrate en lo que está diciendo ahora, no en otrospensamientos”, “repite en voz baja lo que me está explicando el terapeuta”, etc., puedenresultar útiles, al igual que también es necesario instruir al paciente a que pregunte lo queno ha entendido o a solicitar ayuda si se ha “perdido” durante la realización de laactividad.

Sohlberg y Mateer (2001) sugieren el uso de tres tipos diferentes de estrategias de

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autogestión:

– Procedimientos de orientación, que animan al paciente a monitorizar de maneraconsciente actividades para evitar y controlar problemas en la atención. Lospacientes aprenden a preguntarse cada “x” tiempo (o avisados por una alarmade un reloj) cuestiones como: ¿qué estoy haciendo?, ¿qué estaba haciendoantes?, ¿qué tengo que hacer a continuación?

– Estructuración, con el fin de disminuir las demandas de la actividad. La altaorganización de las conductas simplificaría las necesidades atencionales de latarea permitiendo analizar mejor la situación, valorar de manera realista lasexpectativas del sujeto y monitorizar la fatiga, entre otros aspectos.

– Registro de ideas clave, donde a los pacientes se les enseña a realizar un listadode las cuestiones que consideren importantes para poder completar la actividadque están realizando.

La intervención, por lo tanto, debe dirigirse al entrenamiento en estrategias paracompensar los déficits atencionales que presentan los pacientes en situaciones funcionales(cuadro 17.1).

Cuadro 17.1. Estrategias para mejorar el desempeño ocupacional en presencia dealteraciones de la atención

– Evitar entornos con muchos distractores o con demasiada estimulación.– Utilizar tapones en los oídos.– Ir de tiendas o a lugares de ocio fuera de hora punta.– Utilizar hojas de registro para estimular la organización.– Etiquetar objetos y cuadernos para la organización.– Atender a la cara de las personas con las que se está hablando.– Utilizar técnicas de gestión del tiempo.– Controlar la cantidad de información a manejar.– Entrenar la autogestión en respuestas emocionales durante la realización de tareas.– Enseñar a monitorizar o gestionar la atención cuando haya varias actividades a la vez.– Manejar el control del entorno: apagar la música cuando influya en la atención o la televisión. Controlar

estímulos del entorno, mantener las estancias ordenadas.– Utilizar listados de autorregistros para las AVD básicas e instrumentales.

Problemas relacionados con la capacidad de memoria. La mayoría de los pacientesque sufren daño cerebral adquirido presentan algún tipo de alteración en su capacidad dememoria. Es importante destacar que el impacto funcional de los déficits de memoriadepende en gran medida del estilo de vida de la persona. Normalmente suelen quedarpreservadas determinadas funciones de la memoria, siendo poco frecuente encontrarcasos de amnesia global. Por lo tanto, las expectativas para la rehabilitación dependen, engran medida, de la identificación de la memoria restante y del desarrollo de estrategias

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compensatorias.La memoria presenta diferentes formas de clasificación, en función del autor y de la

perspectiva clínica que se elija, lo cual no será motivo de este capítulo; nos centraremosen una breve descripción funcional para posteriormente comprender las estrategias detratamiento que empleamos con los pacientes que tienen déficits de memoria. Lamemoria a corto plazo se considera como un depósito transitorio de una pequeñacantidad de información que permanece en la mente para un posterior y mejor análisisantes de ingresar en la memoria a largo plazo. Esta memoria operativa se alimenta de dosfuentes de información: una que proviene de la memoria sensorial y la otra de la memoriaa largo plazo. Ante la acción de recordar, la información depositada en la memoria a largoplazo se transfiere a la memoria de trabajo a fin de interpretar la información que ingresa.

De esta forma la memoria operativa o de trabajo actúa como un banco de trabajodonde, por un periodo corto, se manipula y se integra la información verbal, visual yespacial, nueva y antigua, antes de pasar a la memoria a largo plazo y a otros sistemascognitivos. Es necesario recordar que la mayoría de las AVD son realizadas con unamplio componente de la memoria procedimental, que normalmente queda preservadatras las lesiones del sistema nervioso central y que, de no ser así, determina unpronóstico más difícil en cuanto a independencia funcional.

La estructura de la memoria a largo plazo comprende: la memoria declarativa dehechos y acontecimientos que se evocan de forma explícita, y la memoria procedimentalde destrezas motoras o verbales aprendidas, las cuales son implícitas y a las cuales nopodemos acceder de forma explícita. La memoria prospectiva es un almacenamiento deplanes para acciones y conductas futuras que en general se activan sin necesidad deestímulos externos. El procesamiento de la memoria a largo plazo ocurre en tres etapas.La primera es el registro cuando se aprende, el cual depende del nivel de procesamiento,la elaboración y el contexto. La segunda etapa es la retención a través del tiempo queestá influida por modificaciones e interferencias de las memorias nuevas. La tercera etapaes la de recuperación que se logra con conciencia o sin ella, y está influida por el contextoy los estados de ánimo. De manera resumida podemos hablar del siguiente proceso:atención, codificación, almacenaje y recuperación de la información.

Existen diferentes escalas para medir la capacidad de memoria del paciente demanera objetiva, ya hemos mencionado el test Rivermead o la cuarta sección (capacidadpara seguir instrucciones verbales) de la batería COTNAB. De manera práctica podemosleer una secuencia corta de números, a razón de un dígito por segundo y solicitar alpaciente que repita los números en el mismo orden. Progresivamente aumentaremos lacantidad de números hasta un máximo de ocho dígitos. Podemos solicitar el mismoejercicio pero diciendo los números al revés.

Es importante observar la capacidad del paciente en actividades como llamar porteléfono o comentar una noticia, donde si esta es significativa, hacerle cuestionesrelacionadas con dicha materia posteriormente. Por ejemplo, si le gusta el baloncesto, lepodemos comentar los resultados del fin de semana, para posteriormente introducir esaconversación y solicitarle si recuerda el resultado de un equipo en particular (su favorito).

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De igual forma, es necesario considerar la utilización de actividades que impliquenmúltiples pasos, como, por ejemplo, preparar una comida fría o caliente (receta), ya queson el entorno ideal para poner de manifiesto las funciones mnésicas.

En la intervención, el contexto desempeña un rol esencial, ya que el impacto quetiene este sobre el proceso de aprendizaje es determinante, lo cual podría dificultar ofacilitar la realización de una determinada AVD. Por ejemplo, si valoramos la actividad devestido en un contexto que no es habitual estaríamos dificultando la tarea y evidenciandomás dificultades que en su entorno habitual (habitación, aseo, etc.).

Las repercusiones en las AVD pueden ser múltiples en este dominio cognitivo(memoria): no ser capaz de recordar el nombre de los terapeutas con los que trabaja,desorientarse fácilmente en contextos conocidos, o no recordar qué ha hecho estamañana (amnesia anterógrada); no recordar información autobiográfica o de eventoshistóricos o personales como el día de su boda o el nacimiento de un hijo (amnesiaretrógrada); dificultades para recordar las instrucciones para el uso de un producto deapoyo, o no recordar el nombre de alguien que te acaban de presentar en una cena(amnesia a corto plazo); ser incapaz de recordar las normas de un juego durante sudesarrollo o hacer un cálculo mental de un libro de registro en el trabajo (amnesiamemoria de trabajo); etc.

Las intervenciones dirigidas al tratamiento de las alteraciones de la memoria sepueden clasificar en: abordajes restauradores o rehabilitadores para mejorar la capacidadde memoria tras la lesión, entrenamiento en estrategias, el uso de ayudas de memoria noelectrónicas, ayudas electrónicas para la memoria o tecnología de apoyo. Actualmentesabemos que las técnicas que intentan mejorar los déficits de memoria subyacentes trasla lesión no han demostrado ser efectivas en cuanto a la generalización para las AVD, loque se corresponde con mejoras en los tests estandarizados pero no en el funcionamientocotidiano. Por otra parte, el entrenamiento en estrategias (compensatorias) es la técnicamás prometedora en el momento actual. Cuando utilizamos un abordaje compensador, lomás importante es seleccionar el sistema correcto de compensación; para ello esfundamental en el momento de la valoración determinar: la severidad de la lesión, laseveridad del déficit de memoria, la presencia de alteraciones concomitantes como, porejemplo, déficits físicos, del lenguaje u otras alteraciones cognitivas; si existe apoyo o nofamiliar (cuidador), y las necesidades del paciente (si el sistema se utilizará en casa, o enel trabajo, etc.).

– Utilización de la agenda o diario. Sohlberg y Mateer (1989) publicaron unentrenamiento sistemático y estructurado para enseñar a un paciente a utilizaruna agenda donde incorporaban principios de las teorías del aprendizaje y de lashabilidades de memoria procedimental que podrían estar preservadas en algunospacientes incluso con déficits severos de la memoria. Proponían tres fases parael uso de la agenda: la adquisición o cómo usarla, la aplicación o dónde ycuándo usarla, y la adaptación o cómo actualizarla y usarla en situacionesnuevas. Destacan que para tener éxito con esta técnica es necesario dedicarle

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tiempo, y la colaboración de todo el personal y familiares que estén en contactocon el paciente, que a su vez han de estar entrenados en el uso de la agenda.

– Técnica de aprendizaje sin errores. Los pacientes con problemas de memorianormalmente recuerdan sus propios errores al entrenar una actividad más quelos intentos exitosos de esa misma ejecución, ya que la fuente de informaciónsuele ser explícita a través de la retroalimentación del error que le proporciona elterapeuta, lo que facilita el recuerdo sobre el error y no sobre la corrección deeste. Con la técnica de aprendizaje sin errores el paciente aprende la actividaddiciéndola o haciéndola más que por lo que le diga o muestre el terapeuta, yademás no se le da la oportunidad de cometer ningún error. Para su aplicaciónes necesario destacar las siguientes características: proporcionar la respuestacorrecta inmediatamente, utilizar las técnicas de encadenamiento hacia atráspara actividades que requieran múltiples secuencias, y las de encadenamientohacia delante, y combinar el aprendizaje sin errores con imaginería visual (porejemplo, imaginar las caras de las personas de las cuales tenemos quememorizar sus nombres).

– Tecnología de apoyo. Son múltiples los estudios que han evidenciado el éxito deluso de estos productos para la mejora funcional de los pacientes con problemasde memoria, como, por ejemplo, grabadoras de voz, ordenadores portátiles,smarthphones, agendas electrónicas, alarmas de reloj, etc. Es fundamental eneste sentido incluir estos productos de apoyo dentro del programa derehabilitación y del grupo social del paciente con el fin de que no sea la únicaestrategia rehabilitadora sino algo más del proceso de recuperación. En estesentido es también importante comprender que en algunas ocasiones estosdéficits no son reversibles, por lo que habrá de transformar en familiar estosdispositivos.

– Pautas generales (entorno próximo del paciente). A continuación se mencionanalgunos aspectos que son útiles para el entrenamiento de los familiares oallegados del paciente con problemas de memoria, como elementos defacilitación sobre la información significativa a recordar. Mantener los hábitos yrutinas diarias siempre que sea posible; simplificar el entorno disminuyendo eldesorden y manteniendo las estancias organizadas; disminuir el exceso deestimulación ambiental; utilizar como ayuda el uso de calendarios, relojes ynotas de recuerdo por todo el contexto (domicilio); utilizar con el paciente frasescortas y directas; asegurarnos de que la información más importante se laproporcionamos al inicio de la frase; realzar, destacar y enfatizar aspectos clavesdurante la comunicación (repetir, puntualizar, etc.); evitar conversaciones quedependan de la memoria (temas presentes en el aquí y ahora); resumir lasconversaciones y repetir si es necesario; determinar un lugar para cada cosa, ycada cosa en su lugar; utilizar fotografías, recordatorios y otros elementos quefaciliten el recuerdo; comprender que la fatiga, el estrés, los trastornos del sueñoy la depresión pueden aumentar los déficits de memoria; ayudar a realizar listas,

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poner etiquetas y señales significativas para el paciente que estimulen elrecuerdo.

Son útiles también las pautas que han de manejar los cuidadores principales de lossujetos que presentan dificultades en la memoria, ya que en la mayoría de las ocasionesel éxito de la intervención dependerá de estas personas (cuadro 17.2).

Cuadro 17.2. Pautas para trabajar con sujetos que presentan dificultades de memoria

– Utilice frases cortas y con unidades de información semántica controladas.– Utilice tareas funcionales de la vida real para el entrenamiento.– Evite hablar muy rápido.– Destaque de la conversación aquellos aspectos más relevantes o que quiera resaltar para facilitar la

comprensión al paciente. Exprese la información más importante al principio y al final de laconversación.

– Divida las tareas en diferentes pasos y entrénela de forma completa también, con el fin de reforzar elaprendizaje.

– Enumere los pasos de las actividades de forma explícita al sujeto.– Utilice materiales familiares para el desarrollo de estrategias compensatorias.– Mantenga una estructuración diaria (horario) sobre las AVD.– Es útil el empleo de calendarios que sirven como organizadores de rutinas.– Repita las veces que sea necesario para asegurar el procesamiento de la información.– Evite conversaciones en tiempos “pasados”, estimule el “aquí y ahora”.– Resuma la información destacando lo más relevante.– Mantenga “un lugar para todo y todo en su lugar”.– Utilice fotografías, objetos significativos, etc., para facilitar el acceso a la memoria.– Enseñe al paciente a hacer listados y a supervisarlos.

17.3. Intervención sobre las habilidades complejas de la cognición

En relación con los problemas relacionados con la falta de conciencia sobre laslimitaciones, es necesaria la valoración de este aspecto previo al diseño de cualquier plande tratamiento que tenga por objetivo reentrenar las AVD. La presencia de este déficitdetermina en gran medida las opciones terapéuticas que nos podemos plantear con elpaciente. Ya que, por ejemplo, si el paciente tiene un problema evidente de memoria esprobable que le podamos enseñar algunas técnicas para compensar esta dificultad, pero sitiene una falta clara de conciencia sobre las limitaciones difícilmente podrá aprenderalgún tipo de estrategia, ya que no es consciente de sus limitaciones y la adherencia altratamiento está muy limitada.

En nuestro entorno, una de las evaluaciones más utilizadas es el índice decompetencia del paciente. Consta de 30 preguntas que permiten contrastar lainformación del paciente, de los familiares y de los profesionales con respecto a larealización de las actividades de la vida diaria, las funciones cognitivas, emocionales y las

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habilidades sociales. Su escala de puntuación va de 1 a 5, donde se valora lo fácil o difícilque puede resultar llevar a cabo una actividad en particular. Con este test podemoshacernos una idea de las repercusiones funcionales que pudiera presentar el paciente, asícomo las posibles estrategias de intervención que podríamos intentar.

Cuando evaluamos las actividades de la vida diaria, si el paciente tiene una buenaconciencia sobre sus limitaciones los síntomas emocionales pueden ser mayores, ya quesi la ejecución no es satisfactoria y la AVD es básica, la persona puede tener un impactoemocional negativo (llanto, desánimo, etc.), por lo que tendremos que alternaractividades que sean exitosas para el paciente con otras donde le resulte mayor esfuerzoconseguir el resultado. Si la conciencia de las limitaciones es muy baja, el sujeto notendrá problema en realizar la actividad, sino que es más probable que se muestre irritadoo suspicaz, más si esta es una AVD básica. En este sentido, cuando el pacientesobreestima su capacidad para la ejecución de cualquier actividad puede multiplicar losriesgos para la seguridad de su entorno y ocasionarse daños corporales, por lo que esnecesario tomar las oportunas precauciones.

Las estrategias de tratamiento se basan en diferentes aspectos, pero es fundamentalla aplicación de indicaciones y pautas, sin olvidar que la presencia y severidad de estedéficit es indicador de mal pronóstico rehabilitador.

– El empleo de pautas puede graduarse mediante el desvanecimiento tanto ennúmero, frecuencia o en la manera de establecer las indicaciones, así como en lacantidad de información (contenido y detalle de la información). El objetivo esproporcionar la posibilidad de que el paciente detecte el error, facilitar laconciencia sobre el desempeño de esa AVD y desarrollar estrategias. Porejemplo, cuestiones como: ¿Cómo sabes que esa es la manera correcta dehacer? O “dime por qué has elegido esta manera de hacerlo”, ayudan a focalizarla atención del paciente sobre la ejecución de la AVD y estimulan el análisis delerror (si lo hubiera). “Esto no es correcto, ¿puedes ver por qué?”, daríainformación general sobre el error pero de manera inespecífica, lo que estimulael procesamiento por parte del paciente que podría llegar a corregir.

– Es esencial seleccionar actividades del interés del paciente para que las desarrolley proporcionarle retroalimentación sobre su desempeño. El objetivo es quemonitorice y observe su conducta de manera más precisa, para reforzar laconciencia sobre sus puntos fuertes (capacidades) y sus puntos débiles(limitaciones).

– El entrenamiento en autoinstrucciones a través de cuestiones de chequeo de laactividad, como, por ejemplo, “¿he hecho todos los pasos necesarios en estatarea?”, ayudan a mejorar el rendimiento.

– Otra técnica recomendada se basa en proporcionar los medios necesarios parapoder comparar la ejecución de la actividad de la vida diaria realizada pre y postlesión, con el fin de mejorar la conciencia. Para ello es necesario tenerinformación de cómo era el desempeño para la AVD previo a la lesión, lo que

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demandará del apoyo de familiares y cuidadores que conocían al usuario. Deigual forma, podemos trabajar con métodos de “predicción”; esta técnicaconsiste en pedir al paciente antes de que realice la tarea seleccionada queestime diferentes aspectos como son: cuánta dificultad cree que va a encontrar,materiales necesarios para completar la actividad, cuánto tiempo va a tardar, siva a necesitar ayuda en alguna parte de la AVD o no, entre otros.Posteriormente contrastamos estas informaciones con el usuario de formaexplícita para ver si se han cumplido sus expectativas o ha habido una claradiscrepancia. Es útil reflejar en cualquier soporte (papel, grabación de vídeo ode audio) la información para así poder reforzar la conciencia del paciente.

– El empleo de grabaciones en vídeo es útil, y demanda de un análisis previo de lasituación emocional del paciente, ya que consiste en grabar el desempeño delpaciente para un posterior análisis activo por parte de este junto con elterapeuta. De esta forma estamos realizando una exposición directa a lasdificultades que pudiera presentar el paciente, por lo que su estado emocionalpodría verse afectado.

– Podemos emplear también técnicas de “cambio de roles” entre terapeuta ypaciente, de esta forma será el terapeuta el que realice la AVD que está siendoentrenada y el paciente el responsable de detectar, analizar y corregir losposibles errores que surjan durante la ejecución de la actividad. Así, el pacientetambién tendrá que proponer alternativas al terapeuta para mejorar la ejecución,lo que le otorga un papel activo sobre su propio proceso rehabilitador y estimulala mejora de la conciencia de sus limitaciones.

En relación con los problemas relacionados con las funciones ejecutivas, el término“funciones ejecutivas” ha sido definido de diversas formas. Por una parte hace referenciaa un conjunto complejo de funciones cognitivas para procesar y coordinar algunossubprocesos que van dirigidos a la adquisición de un objetivo particular. Por otra, seentiende como funciones ejecutivas el producto de operaciones coordinadas de variosprocesos para completar un objetivo particular de manera flexible o aquellas funcionesque capacitan a la persona a participar de manera exitosa en conductas propositivas,independientes y autosuficientes.

Incluye, por lo tanto, la capacidad para adaptarse a nuevas situaciones y adquirirobjetivos. Relacionadas con el ámbito de la terapia ocupacional (habilidades y procesos)podemos hablar de: iniciación y terminación, formulación de objetivos, planificación yorganización, adaptación y flexibilidad.

Todos estos procesos se activan para verificar si una acción es adecuada a unasituación dada, regulando la acción y la conducta mediante la asignación de recursoscognitivos a los procesos de exploración, asociación, decisión, control y evaluación.Clínicamente, el conjunto de síntomas que se observan en pacientes con daño cerebralasociado a lesiones en el lóbulo frontal se conoce como “síndrome de disejecución” o“síndrome disejecutivo”.

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Estos pacientes pueden carecer de la capacidad para organizar su propia vida diaria.Los déficits de atención subyacentes provocan desorientación con respecto a horarios,lugares y situaciones. Cuando el paciente presta atención no puede enfocarla en más deun aspecto a la vez, no comprende las instrucciones verbales, en especial cuando larespuesta incluye más de una acción. Los problemas funcionales se agravan cuando lapersona vuelve a casa, donde hay menos estructuración con respecto al tiempo y larutina. La falta de planificación e iniciativa se traduce en que la merienda no está listacuando los niños vuelven del colegio o cuando la comida no está preparada cuando lapersona ya tiene hambre. La relación con la familia y los cuidadores se ve afectadacuando la persona no puede controlar su comportamiento social. Las perspectivas deempleo son escasas debido a las responsabilidades y organización que estas ocupacionesimplican.

Las evaluaciones comentadas ya en este libro (capítulo 9) miden o valoran lasfunciones ejecutivas. Destacan la evaluación conductual del síndrome de disejecución(BADS) o el COTNAB (capacidad para seguir instrucciones verbales y escritas).

Para determinar cuál es la mayor dificultad en el comportamiento es necesaria unaevaluación funcional individualizada. Seleccionar una actividad de varias secuencias queno sea rutinaria y que sea relevante para el estilo de vida del individuo. Es útil atender ala información que nos proporcione la familia y los amigos. La actividad debe tener ungrado de dificultad acorde con la capacidad del individuo y debe poder ser terminada.Para pacientes que tienen dificultades graves, la actividad puede ser bañarse, vestirse opreparar el desayuno. Para pacientes moderados, la actividad puede ser preparar unacomida de dos platos y que incluya compras y el manejo de un presupuesto. En un nivelmás exigente, la persona puede planificar una salida para un grupo, u organizar lapresentación de un tema que le resulte familiar.

Las técnicas de tratamiento para los trastornos que afectan a las funciones ejecutivasse pueden agrupar en cuatro categorías: modificaciones del entorno, estrategiascompensatorias, entrenamiento específico en habilidades y entrenamiento enmetacognición.

– Modificaciones del entorno. Utilizar técnicas de control sobre las posiblesdificultades a encontrar en el entorno, manipular/modificar la cantidad dedistractores y estructurar el entorno, organizar los espacios de la vida cotidiana ydel trabajo, intentar equilibrar el tiempo de trabajo, ocio y descanso.

– Estrategias compensatorias. Incluye, por ejemplo, el uso de ayudas externascomo listados, agendas electrónicas, alarmas de recuerdo de algún evento,clasificadores, etc. En este sentido es importante planificar y organizar el día,evitando multitareas, establecer rutinas diarias (por ejemplo, levantarse a lasocho y desayunar todos los días), evitar situaciones en las que existan múltiplesinterlocutores, utilizar instrucciones claras y sencillas, desarrollar sistemas dechequeo y comprobación, bien materiales (listados para ir cancelando las tareasrealizadas y recordar el orden establecido), bien virtuales (mediante el uso de

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dispositivos electrónicos).– Entrenamiento específico en habilidades. Entrenar habilidades funcionales

particulares que formen parte de los roles del paciente, así como, su rutina ymodificaciones de la tarea adaptadas a sus necesidades. Entrenamiento en lasactividades de la vida diaria.

– Entrenamiento en metacognición. La metacognición se define como elconocimiento sobre el rendimiento y la presencia de nuestros procesos ycapacidades cognitivas. Este conocimiento nos permite controlar nuestrospropios pensamientos, discursos y acciones. La falta de conciencia de unomismo resulta en la incapacidad para detectar errores en el desempeño o paraanticiparnos a los problemas e idear estrategias. El objetivo de esta técnica espromover cambios funcionales a través de la mejora de la conciencia y elcontrol sobre los procesos regulatorios (cuadro 17.3), esto incluye técnicas deestrategias en autoinstrucciones, resolución de problemas (cuadro 17.4) yentrenamiento para el establecimiento de objetivos (cuadro 17.5).

Cuadro 17.3. Entrenamiento en metacognición

– La metacognición debe ser aprendida y entrenada de manera explícita mediante un procesoestructurado.

– Estas fases pueden dividirse en:

a) Comprensión: el paciente debe reconocer sus alteraciones, como, por ejemplo, no ser capaz deplanificar. La exposición y realización de AVD es una gran fuente de información en estesentido.

b) Practicar: diseñar estrategias específicas y eficientes, así como su práctica en contextos clínicosy reales llevadas a cabo por el paciente supervisado por el terapeuta. El paciente desempeña unrol activo a la hora de determinar cuál es la estrategia seleccionada.

c) Transferencia: entrenar la toma de decisiones guiada por el terapeuta para determinar dónde ycuándo se ha de poner en práctica la estrategia en contextos reales.

– Es necesario medir los resultados de las estrategias puestas en práctica y valorar su efecto en eldesempeño ocupacional y los roles del sujeto.

– Se requiere la colaboración del entorno personal del paciente con el fin de maximizar los resultados.

Cuadro 17.4. Técnica de resolución de problemas

– Objetivo: minimizar los efectos de la impulsividad, sustituirlo por un análisis sistemático mediado por lacomunicación sobre el objetivo y el propósito que se quiere conseguir.

– Centrado en varios aspectos:

a) Identificación, orientación y análisis del problema: el objetivo fundamental es detectar aquellasconductas que se consideran problemáticas. El sujeto, normalmente, tiende a la evitación o a lanegación de los mismos, por lo que son estos aspectos los más importantes a trabajar en esta

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fase.b) Formulación y definición del problema: con el fin de aumentar el conocimiento sobre el problema,

destacando los aspectos más relevantes del mismo, bien de forma escrita o verbalmente con elterapeuta. El objetivo es enseñar al paciente a discriminar entre la información relevante de laque no lo es.

c) Generación de soluciones y alternativas: se solicita al sujeto que comente posibles soluciones a unproblema dado, trabajando mediante moldeamiento la respuesta final. El objetivo es hacer ver alpaciente que existen más soluciones de las que inicialmente él creía.

d) Tomar la decisión: implica la discusión de las posibles alternativas, los aspectos positivos ynegativos de la solución seleccionada, y la flexibilidad al cambio si fuera necesaria.

e) Evaluación y retroalimentación sobre la toma de decisiones: el objetivo es aprender a reconocer elacierto o el error, plantear nuevas hipótesis o soluciones, y estimular la capacidad para valorar elresultado de manera objetiva y razonada de acuerdo al proceso llevado a cabo previamente.

– Existen otras estrategias para la resolución de problemas mediante la verbalización de la información, laselección de las soluciones, su puesta en práctica, la detección del error y la flexibilidad para la toma dedecisiones, que pueden ser practicadas a modo de role-playing previamente a su ejecución real en lasAVD.

Cuadro 17.5. Entrenamiento para el establecimiento de objetivos

– El objetivo es minimizar la falta de organización de la conducta y facilitar la toma de decisiones dirigidasa una meta en particular (objetivos).

– El establecimiento de objetivos pretende la realización de los mismos, y para su puesta en prácticapueden ser útiles algunos pasos:

a) Conocer, estudiar, orientar y valorar el estado actual. Hay que detenerse y dirigir la intenciónsobre la actividad.

b) Seleccionar el objetivo principal.c) Dividir la meta final en pequeños pasos (“subobjetivos”) para la consecución del fin.d) Establecer los pasos necesarios para completar la actividad. Codificar, estructurar, y recordar los

“subobjetivos” y el objetivo final.e) Monitorizar los resultados comparando su efecto con el objetivo establecido como meta.

– Estos pasos son entrenados a través de la técnica de aprendizaje sin errores, graduando cada fase de talforma que el sujeto es capaz de participar de manera activa y con acierto en cada una de ellas

Problemas relacionados con la generalización de los aprendizajes. El fin inherentedel proceso rehabilitador es lograr que los avances producidos durante el proceso derecuperación sean incluidos dentro de las rutinas del día a día. En ocasiones esto no esposible y no podemos hablar de generalización de los aprendizajes. Este concepto ha sidodefinido como la utilización de un aprendizaje primario en nuevos contextos o la formaen que el aprendizaje previo afecta a un nuevo aprendizaje o a la ejecución de unaconducta.

Para estimular este proceso han de darse una serie de condiciones (cuadro 17.6).

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Cuadro 17.6. Prerrequisitos clínicos para la generalización de aprendizajes

– Conocer qué es y cómo funciona el aprendizaje.– Ser consciente de la situación para poder seleccionar la estrategia necesaria que mejore el desempeño

ocupacional.– Saber dónde y cuándo puede ser aplicado el aprendizaje.– Estimular el conocimiento general frente al específico, ya que este es más fácil de transferir.– Romper la relación entre lo que es aprendido y la situación en la que es aprendida.– Que exista similitud en cuanto a las demandas cognitivas, perceptivas y de acción entre la conducta

aprendida y aquella que quiere generalizarse.– La transferencia requiere entrenamiento y no debe esperarse que ocurra automáticamente.

Las medidas de resultados de la transferencia del aprendizaje se pueden valorarsobre diferentes aspectos:

– Aspectos o funciones no entrenadas: evaluando la realización en ítems similaresa los que se usaron durante la rehabilitación.

– Actividades de la vida diaria: valorando a través de la realización de AVD encontextos estructurados.

– Vida real: desde una perspectiva del paciente (autorregistros, cuestionarios), delcuidador (cuestionarios), de los profesionales (evaluaciones estandarizadas).

Existen grandes dificultades metodológicas para medir la transferencia delaprendizaje, así como el propio aprendizaje. Actualmente desconocemos cuál es la mejortécnica para la generalización de los aprendizajes, pero sí conocemos los factores másrelevantes para estimular que esta se produzca:

– La utilización de múltiples contextos tiene un efecto de abstracción sobre lashabilidades inherentes a la eficacia de la conducta entrenada independientementedel contexto en el que tenga lugar el entrenamiento de dicha conducta.

– La relación existente entre la nueva información y la ya adquirida podríanreforzar la memoria y afianzar el aprendizaje de la nueva habilidad entrenada.

– El análisis de la actividad determina los criterios para la transferencia, puesto queregulando las características y los parámetros de esta podemos seleccionartareas similares o llevar a cabo la graduación en dificultad para maximizar elaprendizaje.

– Las estrategias de procesamiento: son individuales y dependerán de factores tanvariados como la severidad de la lesión y las características premórbidas a lalesión, entren otros. Estas habilidades adquiridas son las responsables de hacerque la conducta sea más o menos eficiente en función del contexto y laactividad que esté siendo entrenada.

– El entrenamiento en metacognición forma una parte esencial para lageneralización de las habilidades entrenadas (ya mencionado en este tema).

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En función de la capacidad del paciente para la generalización de los aprendizajes,variará el nivel de ayuda que este necesite para la realización de sus AVD y determinaráel éxito o el fracaso de las intervenciones terapéuticas que se lleven a cabo.

CASO CLÍNICO

Aplicación de un abordaje funcional para optimizar el funcionamiento cognitivo tras sufrir untraumatismo craneoencefálico.

1. Información del paciente: D es un adulto varón de 26 años de edad que sufrió un traumatismocraneoencefálico (TCE) en un accidente de tráfico. En el servicio de urgencia obtuvo unapuntuación de 6 en la Escala de Coma de Glasgow y permaneció en coma durante 10 días ycomenzó su proceso rehabilitador en dicho hospital. D es licenciado en arquitectura y desdehace tres meses vivía solo porque había roto con su pareja. En el momento del alta, debido asus características clínicas, fue a vivir con su hermano, ya que necesitaba ayuda para lasAVD, debido a dificultades de predominio cognitivo. D continuó recibiendo rehabilitaciónambulatoria para las secuelas físicas que presentaba tras el accidente. A los tres meses desdeel TCE es derivado para su valoración en el servicio de terapia ocupacional con el fin demejorar su independencia funcional.

2. Evaluación: Teniendo en cuenta sus antecedentes y los datos recogidos en la historia clínica, elterapeuta ocupacional decidió orientar la evaluación para determinar las posibilidades quetenía D para ser independiente en sus AVD y para el mantenimiento de sus roles en elmomento actual, así como para la identificación de las alteraciones neurocognitivas quepudieran estar influyendo en el desempeño ocupacional.

Se llevó a cabo una entrevista semiestructurada basada en los principios de la MedidaCanadiense del Desempeño Ocupacional (COPM) para conocer cómo percibía D susproblemas y cuáles eran sus prioridades, por otra parte se valoró su desempeño en funcionesejecutivas para tener una visión global sobre su rendimiento en el resto de funciones, yfinalmente se llevó a cabo una observación sobre las respuestas del paciente ante larealización de las AVD básicas e Instrumentales. El resultado de la evaluación identificó lassiguientes dificultades:

– Disminución para la capacidad de realizar las AVD básicas e instrumentales.– Problemas relacionados con la participación debido a alteraciones en el ánimo y las ganas

por participar en la vida cotidiana.– Alteraciones de memoria y falta de manejo para compensar estas dificultades.– Falta de conciencia sobre sus limitaciones cognitivas que interfiere en el desarrollo de las

estrategias cognitivas.

Se evidenciaban dificultades para participar en el proceso de evaluación debido a lasalteraciones cognitivas detectadas, con lo que se determinó la importancia que tenía el apoyofamiliar en esta fase del tratamiento.

3. Objetivos del tratamiento: Se establecieron con D los siguientes objetivos de tratamiento:

– Aumentar la participación de D durante el desempeño de las AVD.– Llevar a cabo de manera consistente rutinas relacionadas con su autocuidado (manejo de

la medicación) a través del uso de listado y alarmas.– Mejorar la conciencia y detección de errores sobre sus limitaciones durante la realización

de las AVD y otras actividades propositivas.

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4. Intervención: Se prescribió un tratamiento de tres sesiones semanales durante ocho semanaspara la consecución de los objetivos planteados.

Dadas sus características y conocimiento actual, lo más lógico es establecer pautas detratamiento que vayan dirigidas a la compensación de los déficits que presenta D tras el dañocerebral adquirido, basándose en el entrenamiento en habilidades específicas para el manejode las rutinas en sus AVD, lo que disminuiría el grado de ayuda que necesitaría por parte desu hermano. También sería apropiado seleccionar actividades que formen parte de sus rolesprevios (como jugar a la videoconsola) para estimular sus capacidades de memoria yatención, y nos permitirán trabajar de manera explícita la detección de errores o la generaciónde posibles soluciones en entornos virtuales.

Inicialmente se entrenó con D a través del uso de una agenda electrónica que fuesecapaz de registrar las tareas que tenía que hacer en casa de manera diaria. Cada iniciativa deD era reforzada positivamente por el terapeuta y se analizaba junto con él el momento del día,los materiales necesarios, los pros y contras de la realización de esas actividades que teníaque ir planificando y a la vez ejecutando cuando llegase a su domicilio. Una parte importantedel tratamiento recaía en su hermano, que tenía que hacer las labores de supervisión en eldomicilio para entrenar y reforzar la señalización y el autorregistro en la agenda electrónicacada vez que D marcaba como “hecho” algunas de las tareas acordadas en el entornorehabilitador. Poco a poco D se habituó a esta tarea, mejorando su participación de formaactiva en la toma de decisiones sobre lo que tenía que hacer en cada momento del día.

Para el manejo de la medicación, el terapeuta propuso un pastillero para trabajar con D,así como un sistema de alarma doble; por un lado, el del reloj de D, y por otro, el de suteléfono móvil. Inicialmente se programaron las alarmas a primera hora de la mañana paraque D preparase la medicación de toda la semana y destacase las horas a las que tenía queser tomada cada una de ellas. Tras dos semanas de entrenamiento la toma de la medicaciónera casi realizada de manera correcta asociada a las comidas y se acordó poner con suhermano un horario en el baño (por las mañanas) que recordaba a D las diferentes tomas. Eluso de las alarmas fue disminuyendo y la colocación de las pastillas semanales se hizo comorutina al final e inicio de cada semana. Además se introdujo una lista de cuestionesrelacionadas con posibles dificultades para el uso de la medicación, como, por ejemplo,¿quedan muchas pastillas?, ¿cuándo se van a acabar?, ¿dónde las tengo que guardar?, etc.Estos aspectos se trabajaban junto con las dificultades relacionadas para la conciencia de laslimitaciones. De esta forma la ayuda por parte de su hermano pasó de ser diaria a solo serprecisa una o dos veces a lo largo de la semana.

Para mejorar la toma de conciencia sobre sus dificultades se acordó con el hermano deD que le grabara en vídeo durante la realización de todas las AVD básicas que llevaba a caboen el hogar y algunas instrumentales fuera del contexto domiciliario. Antes de la visualizaciónde las imágenes se analizaba la actividad en cuestión por parte del terapeuta, D y su hermano,por ejemplo, a la hora de preparar el desayuno se le preguntaba a D ¿en qué consistía latarea?, ¿en qué pasos la iba a realizar?, ¿qué posibles dificultades podría encontrar?, ¿quéposibles soluciones podría realizar?, etc., y se le pedía que, bien en la grabadora de voz de suteléfono o bien por escrito, dejara reflejada toda esta información. Posteriormente seprocedía a la visualización de la ejecución de dicha AVD, destacando los aciertos ydeteniéndonos en los errores para su análisis en detalle comparando con la información queD nos había suministrado antes de la realización de la actividad. De esta forma, mediante lavisualización, el trabajo por escrito y el análisis explícito de la ejecución D llegó a ser algomás consciente de algunas de las dificultades que presentaba y tomar decisiones al respecto.

En la revisión a los 6 meses, su hermano y el propio paciente referían el uso diario delistas de planificación y de la agenda electrónica con el fin de estructurar las tareas del hogary su participación en las mismas. La compensación de sus dificultades para el manejo de lamedicación y la mejora en la toma de decisiones relacionada con los problemas que presentaD, de los que era más consciente.

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5. Recomendaciones terapéuticas. Se le indicó a D la importancia que tenía en el momento de surehabilitación que participara en actividades de carácter grupal, voluntariado o similares conel fin de estimular la participación social y reforzar el aprendizaje de las estrategias que habíaadquirido. D aceptó y colaboró de forma activa en una asociación de pacientes con dañocerebral adquirido ayudando a otros pacientes que presentaban dificultades similares a lassuyas.

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18Intervención en el entorno funcional

Las posibilidades funcionales para el desempeño ocupacional están determinadas por lascaracterísticas del entorno y del contexto en el que se llevan a cabo las AVD. Laintervención de terapia ocupacional dirigida a optimizar el entorno funcional de lossujetos que presentan disfunciones físicas requiere tanto del conocimiento sobre lasposibilidades de cambio del entorno físico, como de los productos disponibles en elmercado y accesibles al sujeto para llevar a cabo dicha adaptación.

La influencia del entorno es un elemento esencial que puede dotar al sujeto derecursos para llevar a cabo sus roles personales. De esta forma, la adaptación del entornodonde tienen lugar la mayoría de las AVD básicas, el hogar, así como las AVDinstrumentales, la comunidad representa un papel clave para valorar el nivel desatisfacción que presenta el paciente con respecto al desempeño de sus ocupaciones. Porotra parte, el lugar o centro de trabajo, donde tienen lugar roles y relaciones personalesparticulares junto con el concepto universal de “accesibilidad” deben tenerse en cuentacomo parte integral del proceso de terapia ocupacional. A veces, un bordillo puedesignificar la diferencia entre poder participar o no en actividades, o la posibilidad deacceder de forma normalizada a un centro comercial puede significar la integración socialde esa persona, es decir, la importancia del contexto queda de forma manifiestarepresentada para el ser humano.

El terapeuta ocupacional analiza el entorno físico y su relación con el desempeñoocupacional, determina los problemas funcionales específicos del contexto y establece lasdistintas opciones de intervención en colaboración con el sujeto y su entorno próximo(allegados o familiares). Los cambios producidos en el entorno pueden disminuir lasdemandas de una tarea o maximizar las capacidades de un paciente y comprenden unamplio rango de posibilidades que deben ser discutidas entre profesionales de la salud yotros profesionales técnicos como arquitectos, fontaneros, albañiles, carpinteros, etc.,que pueden hacer posibles modificaciones ajustadas a las necesidades individuales de lossujetos.

Por otra parte, el contexto aporta significación a la relación del sujeto con suentorno; de esta forma, a veces nos encontramos bien en un determinado lugar, mientrasque en otros nos sentimos agobiados o nos dan “malas sensaciones”, es decir, el entornoes más o menos significativo para la persona. Asociado a estos entornos se encuentranlos objetos que figuran en ellos y el terapeuta ocupacional debe ser consciente de quecuando se decide la modificación de un entorno y de los objetos asociados (retirada,modificación o introducción de uno nuevo) esto pueden repercutir en la autoestima y el

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sentido de autoeficacia del sujeto, puesto que para la persona dichos objetos eransignificativos y tenían una finalidad en el entorno en el que se encontraban.

Son muchas y variadas las intervenciones que pueden realizarse en un entorno desdeun punto de vista físico y perceptivo, pero es necesario que dichas modificacionesvengan acompañadas de normas legales que en ocasiones determinarán el marco deactuación profesional desde el ámbito de la terapia ocupacional.

18.1. Accesibilidad. Rol del terapeuta ocupacional

La accesibilidad es una característica básica del entorno construido, es la condición queposibilita a un sujeto llegar, entrar, salir y utilizar las casas, las tiendas, los teatros, losparques, los lugares de trabajo, etc.; permite a las personas, por lo tanto, participar en lasactividades sociales y económicas para las que se ha concebido el entorno construido.

Ya que todas las personas tienen el mismo derecho a participar en actividades dentrodel entorno construido, este debe disponerse de modo que permita a todos desenvolverseigualmente y de la forma más independiente posible, integrando las distintas necesidadesde las personas en instalaciones que pueda utilizar todo el mundo.

A través del análisis de la actividad pueden identificarse las barreras tecnológicas ydel entorno físico que podrían contribuir a las restricciones en la participación para laspersonas que presentan disfunciones físicas. Independientemente de si las intervencionesvan dirigidas al hogar, la comunidad o al puesto de trabajo, existen varias estrategias quepueden ser aplicadas con fines terapéuticos:

– El concepto de diseño universal.– Las modificaciones del entorno.– La tecnología de apoyo o los productos de apoyo.– Las estrategias dirigidas a modificar las actividades.

El diseño universal (DU) se basa en la premisa de que no hay ser humano que seadecue a las proporciones y facultades medias, es decir, no existe una persona“normalizada”. Cada persona se desvía de la media en mayor o menor medida. El DUpuede conseguir el propósito deseado integrando las distintas necesidades de las personasen una solución útil para todas las demás. Las características básicas del DU son, entreotras (cuadro 18.1):

– Espacio para el movimiento horizontal. Las aceras y los pasillos deben ser losuficientemente anchos, altos, libres de obstáculos y han de estar diseñados deforma que sea posible orientarse en ellos con facilidad.

– Entradas. Las puertas de las verjas y las de entrada e interiores deben sersuficientemente anchas y altas. Ha de haber bastante espacio para traspasarlassin que se requiera demasiado esfuerzo. Debe ser fácil encontrar las entradas.

– Instalaciones para el movimiento vertical. La necesidad de salvar las

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diferencias de altura es incómoda en mayor o menor medida para todos. En lasvías de desplazamiento, estas diferencias deben evitarse en lo posible o podersalvarse con un elevador o una rampa combinados con escaleras cómodas.

– Espacio para el usuario. Debe existir suficiente espacio alrededor del mobiliariourbano y en el interior de los edificios o viviendas para el uso de instalaciones,por ejemplo, en el cuarto de baño, para mejorar las posibilidades de uso.

– Facilidad de funcionamiento. Los mecanismos de accionamiento de lasinstalaciones deben diseñarse e instalarse de modo que queden dentro delalcance de todas las personas sin que se requiera una fuerza excesiva parautilizarlos. La señalización ha de ser visible, tangible y audible.

Cuadro 18.1. Principios del Diseño Universal (DU)

Uso equitativo (diseño útil y aplicable apersonas con diferentes capacidades)

– Proporcionar el mismo significado de uso para todos losusuarios, idéntico si es posible o equivalente cuando no puedaserlo.

– Evitar la segregación o estigmatización de cualquier usuario.– Proporcionar privacidad y seguridad a todos los usuarios.– Diseño aplicable a todos los usuarios.

Flexibilidad de uso (adaptabilidad a unamplio rango de preferencias individualesy habilidades)

– Proporcionar elección en los métodos de uso.– Acomodar el uso y acceso para personas diestras y zurdas.– Facilitar la precisión y destreza del usuario.– Proporcionar adaptabilidad al ritmo del usuario.

Simple e intuitivo (fácil de comprender,a pesar de no tener experiencia,conocimiento o habilidades del lenguaje,etc.)

– Eliminar la complejidad innecesaria.– Ser consistente con la intuición y las expectativas del usuario.– Adaptarse a un amplio rango de niveles culturales y del

lenguaje.– Determinar la cantidad de información de acuerdo a la

importancia de esta.– Proporcionar motivación y retroalimentación durante y tras la

realización de la tarea.Información perceptible (el diseñocomunica la información que es útilindependientemente de las condicionesdel contexto o las capacidadessensoriales del sujeto)

– Utilizar diferentes modalidades sensoriales (táctil, auditiva,verbal, etc.) para destacar la información relevante.

– Proporcionar suficiente contraste entre la informaciónrelevante y la que no lo es.

– Maximizar la claridad de la información esencial.– Diferenciar los elementos de forma que puedan ser descritos.– Ser compatible con los productos de apoyo que utilizan las

personas con necesidades especiales debido a limitacionessensoriales.

Tolerancia para el error (minimiza lospeligros y consecuencias negativas encaso de accidente)

– Eliminar posibles riesgos físicos o de otra índole, organizandolos elementos con esta finalidad.

– Indicar correctamente los elementos peligrosos o las formasincorrectas de uso.

– Minimizar acciones inconscientes en tareas que requierenvigilancia.

Bajo esfuerzo físico (el diseño puede ser – Permitir a los usuarios una postura adecuada.

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utilizado de forma eficaz y conconfortable mínima fatiga)

– Utilizar fuerzas proporcionales a los resultados.– Minimizar las acciones repetitivas.– Minimizar el esfuerzo físico mantenido.

Correcto tamaño y espacio para su uso(el alcance, manipulación y usoindependientemente del tamaño delusuario su postura o movilidad)

– Proporcionar un plano de visión de los elementos másimportantes para los usuarios en sedestación y bipedestación.

– La capacidad de alcance ha de ser confortableindependientemente de la posición del usuario.

– Acomodar las variaciones en el uso de la mano y del agarre.– Proporcionar suficiente espacio para el uso de los productos

de apoyo o la asistencia de tercera persona.

El objetivo final del DU es que cualquier persona debe tener la posibilidad de usarindependientemente y de forma normalizada el entorno construido. La noción de“cualquier persona” designa un número ilimitado de personas, cada una con sus propiascaracterísticas individuales, lo que hace necesario establecer criterios que constituyen labase de las necesidades que pueden formularse en relación con las vías de acceso hastaun edificio, el entorno del mismo o su interior. Estos criterios no solo se referirán a lamovilidad, si no a aspectos como la usabilidad, el diseño, las dimensiones, etc. Elconcepto de “independencia” se refiere, además del uso, que lo puedan hacer de maneraindependiente, es decir, sin ayuda por parte de terceras personas. Los criterios relativos ala independencia no pueden incluir literalmente a todas las personas, pero sí garantizan entérminos generales que todos puedan hacer uso de las instalaciones aunque en ocasionestengan que valerse de la ayuda de otra persona. Pero el elemento más importante del DUes la “normalidad”, es decir, no basta con que las personas puedan usarindependientemente las instalaciones de un edificio, hay que garantizar que al hacerlo nose establezca una distinción esencial entre diferentes categorías de personas, por ejemplo,como ocurre al utilizar una puerta trasera adaptada porque por la principal no pasa elcarrito del bebé o un usuario con silla de ruedas eléctrica.

Los edificios y viviendas son utilizados por dos tipos de personas: por un lado, lasque van de visita y que harán un uso de las instalaciones de acuerdo con unasnecesidades colectivas, y por otro, las que viven o trabajan en él, y que harán un uso deacuerdo a unas necesidades individuales que son conocidas. La “adaptabilidad” de losentornos hace referencia a que el uso de los espacios ha de ser relativamente fácil, en elsentido de no exigir grandes obras de renovación, donde la modificación en cualquiermomento del medio circundante para satisfacer las necesidades de accesibilidad dequienes utilizan el edificio o la vivienda sea posible. También se puede definir como lacalidad inherente que posee el entorno construido que permite, en un determinadomomento futuro, reestructurar fácilmente el espacio o los equipos para satisfacer nuevascircunstancias.

Además de la accesibilidad, el entorno construido debe satisfacer requisitos de saludy seguridad. La salud depende de distintos factores tanto físicos (temperatura, humedad,ruido, circulación de aire, luz, la presencia de gases y partículas de polvo en la atmósfera)como psicológicos (la intimidad o el grado en el que las personas pueden influir en sumedio circundante inmediato). La calefacción, el alumbrado, el aire acondicionado y los

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materiales utilizados deben ofrecer seguridad, independencia y adaptabilidad. Se evitaránlas corrientes de aire, el calor y las grandes diferencias de temperatura, así como el usode materiales, equipos y sistemas de acondicionamiento de aire que emitan cualquier tipode radiación, gases o partículas de polvo. Se tomarán las medidas necesarias paragarantizar unas buenas condiciones acústicas y el ambiente interior deberá poderadaptarse al uso individual. El concepto de seguridad no solo se refiere a la del usuario sino que contempla también situaciones de emergencia. En este sentido, existen normativasespecíficas que varían en función del país donde se encuentre el sujeto. Debenconsiderarse posibilidades equitativas de salvamento para todas las personas ensituaciones de emergencia, garantizando permanentemente la seguridad de todos conindependencia de la edad y de que tengan o no disfunciones físicas.

Los criterios que establece el DU representan las necesidades espaciales y técnicasde las personas que garantizan el uso de las instalaciones construidas, establece elmínimo basado en diferentes estudios, en información empírica y en los conocimientosde expertos y no son criterios rígidos, sino que se actualizan en función de los cambiosen la investigación social o tecnológica.

Criterio de movimiento horizontal. Se basa en la posibilidad de moverse librementey sin obstáculos en vías peatonales prestando atención a la anchura, el espacio de giro, laaltura libre de paso, las superficies horizontales y los medios de orientación y aviso.

– Con respecto a la anchura. La mínima anchura de cualquier vía peatonaldepende de la intensidad de su uso. A mayor uso, más personas que tendránque cruzarse (cuadro 18.2).

Cuadro 18.2. Anchura y frecuencia de uso en vía horizontal

Frecuencia de uso DimensionesCuando las personas nunca tienen que cruzarse ≥ 90 cmCuando las personas se cruzan ocasionalmente ≥ 120 cmCuando las personas tienen que cruzarse regularmente ≥ 150 cmCuando las personas se encuentran y cruzan continuamente ≥ 180 cmCuando hay un estrechamiento ocasional ≥ 85 cm

– Cuando existen usuarios de sillas de ruedas, la noción de “espacio de giro” esfundamental. En las vías de peatones sin salida, cuando se llega frente a unapuerta cerrada es necesario disponer de espacio para girar, y para llevar a caboun giro de 90° son necesarios por lo menos distancias mayores o iguales a 140centímetros de diámetro de giro. Mientras que para poder realizar un giro de180° se necesitará una distancia similar a la anterior más una longitud igual omayor a 170 centímetros. De manera general, la dimensión necesaria para larealización de giros de 90°, 180° y 360° es un diámetro en torno al eje de girode 150 centímetros como mínimo. Para la realización de giros fáciles de 180° y

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360° con una silla de ruedas eléctrica o de otro tipo la distancia de este diámetroserá de 180 centímetros.

– La altura libre de paso hace referencia a que todas las personas deben tener laposibilidad de usar una vía peatonal sin tener que agacharse continuamente, deesta forma se define la altura mínima libre de paso, en torno a los 220centímetros, y la mínima altura libre de puertas, alrededor de los 210centímetros.

– Las superficies horizontales deben estar libres de cualquier irregularidad quepueda crear tropiezos o accidentes, respetando el diámetro de los huecos en lasuperficie de la vía, la planicidad de la superficie de la marcha o la circulación yla diferencia ha de ser aceptable entre los distintos niveles sin necesidad deadoptar medidas especiales.

– Con respecto a los medios de orientación y aviso, debe existir la posibilidad deorientarse y saber si existen obstáculos en la vía seleccionada, particularmenteen personas con dificultades visuales. Las señales deben ser detectables y tienenque definir claramente la vía peatonal avisando por anticipado de cualquier tipode obstáculo.

Criterio de movimiento vertical. Este concepto se refiere a la posibilidad de salvardistintas alturas, aunque la recomendación básica consiste en evitar o reducir al mínimolas diferencias de alturas entre las distintas superficies funcionales. De manera general, seconsidera insalvable para usuarios de sillas de ruedas una diferencia de más de 20centímetros, y todo el mundo puede utilizar una rampa con una pendiente inferior a 1/20,por cuya razón es innecesaria una escalera complementaria.

– Rampas. La pendiente debe mantenerse al mínimo y el ángulo máximo dependede la altura que tenga que ser salvada para el desnivel detectado. No debenexceder el 6% en el caso de recorridos mayores a diez metros.

– Ascensores. Tanto las áreas inmediatas al ascensor como el espacio de embarquey desembarque ha de ser de unas dimensiones mínimas de 150 centímetros por150 centímetros. Las puertas deben tener un ancho libre de espacio de 85centímetros y de altura 200 centímetros, con un sensor de apertura y cierre, yser telescópicas y automáticas. La cabina del ascensor tendrá unas dimensionesmínimas de 120 centímetros de fondo y 100 centímetros de ancho, con unasuperficie mínima útil de 1,20 metros cuadrados.

– Plataformas elevadoras. Se recomiendan cuando el número de individuos quevan a hacer uso de las mismas no es muy elevado, ya que solo traslada personasde una en una y a una velocidad menor que el ascensor. Pueden ser detraslación vertical u oblicua.

– Escaleras. Las escaleras deben poseer suficiente contraste de textura y color conrespecto al entorno, buena iluminación evitando el deslumbramiento, con sueloantideslizante, y una huella bien definida y con contraste entre los escalones. La

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pendiente de una escalera se recomienda que no exceda de los 25° a 30°. Conrespecto al número de peldaños seguidos sin descansillo, no deben ser más de14 y su forma ha de ser continua evitando el reborde y con una altura de tabicamenor a los 18 centímetros. El ancho libre mínimo es de 90 centímetros conpasamanos a ambos lados siempre que sea posible.

Con respecto a las modificaciones del entorno (domicilio), existen una serie degeneralidades que el terapeuta ocupacional debe considerar a la hora de valorar eintervenir sobre el entorno funcional de un usuario en la accesibilidad en el hogar:

– Espacios. Es recomendable que las áreas de actividad para comer, para dormir yde aseo estén en el mismo piso con el fin de evitar dificultades relacionadas conel criterio de movimiento vertical. Procurar que el distribuidor permita realizarun giro de 360° en silla de ruedas.

– Iluminación. Los interruptores de la luz y los de elementos eléctricos como losde las persianas deben estar a una altura de 80 centímetros del suelo y 50centímetros de la pared contigua para facilitar su acceso. Los enchufes a unaaltura a la que se pueda acceder desde la posición sentada, entre 50 y 110centímetros desde el suelo. Los interruptores estarán colocados a la entrada decada habitación al lado de la puerta y alineados con la manilla de esta.

– Puertas. El ancho mínimo de paso es de 80 centímetros y la altura mínima de210 centímetros. El ángulo de apertura máximo recomendable oscila entre los135° y los 180°. Los picaportes de las puertas y las manillas de las ventanas sesitúan entre los 70 y los 90 centímetros desde el suelo, si tuvieran forma de “u”o son extralargos son más fáciles de manipular.

– Ventanas. Los petos de las ventanas no deben estar más altos de 70 centímetros,de modo que una persona sentada pueda ver el exterior. Deben ser fáciles deabrir y seguras.

– Suelo. Tiene que ser duro y no deslizante, incluso si hay alfombras o moquetas,sin cajas o resaltes que puedan producir tropiezos. Debe presentar suficientecontraste con respecto a las paredes.

Las áreas higiénicas sanitarias (aseo) deben ser analizadas con especial atencióndebido a su frecuencia y necesidad de adaptación. En estas zonas el espacio libre demaniobra para un giro de 360° es de 150 centímetros de diámetro sin obstáculos almenos hasta una altura de 75 centímetros para permitir el paso de las piernas bajo ellavabo al girar con la silla de ruedas.

– El lavabo debe permitir una aproximación frontal con un espacio libre inferior de65-70 centímetros y una profundidad de al menos 60 centímetros. La alturamínima será de 80 centímetros y la máxima estará entre los 90 y los 95centímetros. Su forma de utilización podrá ser sentado o de pie.

– El inodoro puede permitir, según la distribución espacial, una aproximación

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frontal, oblicua o lateral por el lado derecho o por el izquierdo. La altura delasiento será de 45 centímetros o similar a la altura del asiento de la silla deruedas. Los inodoros murales permiten mayor acercamiento del reposapiés.

– La bañera puede permitir una aproximación frontal o lateral (con un banco deapoyo como ayuda). Su borde superior no ha de ser mayor de los 45centímetros de altura del plano del asiento de la silla de ruedas. La grifería ha deestar alcanzable en un radio de acción de 60 centímetros o bien sobre la paredlateral o frontal. Tiene que tener una superficie antideslizante.

– La ducha, para mayor seguridad, presentará un asiento fijo o abatible fijadosobre la pared con suficiente profundidad que permita la higiene perineal y de laespalda. La altura del asiento estará a 45 centímetros y el plato de ducha tendrásuficiente pendiente que evite el desbordamiento del agua sin presentar unbordillo que dificulte su acceso. Será necesaria la valoración y determinación deasideros para mejorar el confort y la seguridad del uso.

– Otros aspectos a considerar en el aseo son: la correcta iluminación yclimatización, los sistemas eléctricos alejados del agua, la ventilación apropiadaque reduzca la condensación, algún sistema de aviso de seguridad, el uso degrifería monomando y las barras de apoyo.

La cocina es otro elemento básico de valoración donde se llevan a cabo tanto AVDbásicas (alimentación) como instrumentales (preparación de alimentos, labores decuidado del hogar, etc.). El diámetro de giro será de 150 centímetros como en el resto delas estancias del hogar. Es recomendable configurar un triángulo de trabajo formado poráreas relacionadas entre sí hacia las que se acude con mayor frecuencia, como son:almacén y nevera, placa-fuego y horno, y el fregadero. Las relaciones entre esoselementos determinarán la distribución espacial de la cocina, bien en forma de “L” bienen forma de “U”.

– La cocina. La aproximación será frontal con espacio libre inferior. Ladistribución de los fuegos debería ser en línea para mejorar el alcance visual yevitar quemaduras, aunque la mayoría de las existentes en el mercado actual nolo son. En estos momentos existen placas de inducción con una sola superficieque facilitarían este hecho. Se recomienda que la cocina sea de inducción paraevitar posibles riesgos.

– El fregadero. La aproximación será frontal con espacio libre inferior. Esimportante distinguir o que presente dos superficies, una de trabajo y otra dedepósito, claramente diferenciadas. La grifería y las llaves han de ser accesiblesy de fácil manipulación. Son útiles los grifos elásticos o telescópicos conregulación termostática de la temperatura.

– El frigorífico. Normalmente la aproximación será lateral cuando las puertastienen bisagras a uno de los lados o bien tiene cajones. Es importante prever unespacio libre para la apertura de la puerta. La altura mínima y máxima de

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alcance para un usuario de silla de ruedas son 40 y 140 centímetrosrespectivamente.

– El horno. La aproximación será lateral cuando las bisagras son laterales siendomenos accesible si estas son inferiores. Debe estar bien aislado y permitir deforma sencilla y segura la introducción y extracción de los alimentos.

– Los mecanismos de control. Sean de iluminación, ventilación, extracción dehumos, etc., han de estar centralizados en puntos de fácil acceso, junto a lapuerta de la entrada y el aparato correspondiente, y siempre por encima delplano de trabajo. La altura de alcance puede oscilar entre los 85 y los 120centímetros. Es importante evitar la creación de sombras mediante el uso depuntos de luz independiente sumados a la luz general del entorno.

El dormitorio debe ser un lugar de fácil acceso valorando la posibilidad de realizarde forma segura las transferencias asociadas en el interior de la estancia. La rotación delgiro de 360° será bajo un diámetro de 150 centímetros. La cama debe estar levantada delsuelo al menos 20 centímetros para permitir el paso del reposapiés de la silla. Losarmarios estarán ordenados por frecuencia de uso y la altura máxima para la colocaciónde las prendas será de 190 centímetros en una barra de altura ajustable donde la ropamás frecuente se encontrará entre los 30 y los 110 centímetros.

Las estrategias dirigidas a modificar las actividades son otro elemento básico de laadaptación del entorno funcional, junto con el uso de los diferentes productos de apoyoque existen en el mercado actual. Constituyen cambios en la forma o el lugar donderealizar las ocupaciones y necesitan ser entrenadas para aprender cómo hacer la actividadde otra forma. Puede enseñarse al paciente a realizar la actividad en otra posición, como,por ejemplo, vestirse en sedestación en vez de en bipedestación o utilizando la mano nodominante. Modificar el lugar donde se va a llevar a cabo la tarea, como asearse en laducha en vez de en la bañera, o dormir en el salón en lugar de en el dormitorio. Cambiarla hora del día en el que realizar una determinada tarea también puede facilitar eldesempeño ocupacional, como, por ejemplo, en las horas del día donde el sujeto seencuentre con mejor tolerancia al esfuerzo hacer las tareas de mayor demanda física.Agrupar los objetos en el entorno por funciones, o por los pasos necesarios paracompletar una determinada tarea, son también modificaciones funcionales del contextoen el que tienen lugar las ocupaciones de los sujetos que presentan disfunciones físicas.En este sentido, las pautas de seguridad y de simplificación de tareas han de serconsideradas para completar la intervención (cuadro 18.3).

Cuadro 18.3. Tratamiento basado en los principios de simplificación de tareas

– Utilice las dos manos para trabajar de manera simétrica con el fin de distribuir la carga articular y elesfuerzo muscular de sus extremidades.

– Organice las áreas de trabajo dentro de un alcance normal. Considere su posición principal del trabajo yla distancia a la que se encuentran los objetos que debe utilizar. Coloque aquellos de menor uso más

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lejos. Mantenga ordenada el área de trabajo y agrupe los objetos por acciones o tareas en las que sonnecesarios.

– Deslice los objetos pesados en vez de cogerlos y transportarlos. Utilice superficies con ruedas bajo losobjetos pesados que necesitan ser usados de forma frecuente (como por ejemplo, el cesto de la ropa,una cajonera, etc.).

– Evite objetos que demanden de prensión forzada y sostén, sustitúyalos por ventosas, aquellos quetengan asas o puedan permanecer en reposo de manera estable y firme

– Utilice la fuerza de la gravedad a su favor.– Almacene de forma correcta los utensilios y objetos que vaya a usar de tal forma que no demande su

alcance posturas forzadas o presas fuertes.– Es recomendable el uso de interruptores automáticos y con suficiente capacidad para evitar enchufar y

desenchufar de forma repetida los mismos instrumentos.– Seleccione una silla cómoda y amplia al igual que una superficie de trabajo útil. Diseñe un entorno de

trabajo ergonómico (espalda apoyada, reposabrazos amplios, pies en contacto con el suelo, etc.).– Reduzca el estrés y la tensión en el entorno de trabajo, utilice luz natural, una correcta temperatura y un

nivel adecuado de ruido. Use ropa cómoda y confortable.

El objetivo de la intervención en el entorno funcional es mejorar la accesibilidad yfacilitar el funcionamiento ocupacional, para ello es necesario, además de las estrategiasya comentadas, trabajar la concienciación del paciente con respecto a las posibilidadesque presenta su entorno y sus propias capacidades para estimular el cambio terapéutico,ya que en muchas ocasiones el sujeto solo refiere las dificultades asociadas a sudesempeño ocupacional debido a sus capacidades obviando las limitaciones y lasrestricciones en la participación que le provoca su entorno. Ayudar al paciente a detectarestas “barreras” es esencial para dirigir la intervención al objetivo correcto.

Por otra parte, la financiación para la realización de los cambios oportunos puede seruna limitación importante para lograr el objetivo funcional, ya que todos los cambios enel entorno implican algún tipo de coste económico. En este sentido, el trabajotransdisciplinar y los recursos sociales desempeñan un rol esencial para hacer posible lamejora de la independencia funcional de las personas que presentan disfunciones físicas.

Es importante recordar que no solo las personas con disfunciones físicas son lasbeneficiarias de las modificaciones funcionales del entorno, sino que es el conjunto de lasociedad el que puede obtener efectos terapéuticos sobre su estado de salud.

CASO CLÍNICO

Intervención sobre el entorno funcional para optimizar el desempeño ocupacional

1. Información del paciente: E, es una mujer de 82 años que ha sufrido un ictus hace 6 mesescon secuelas de hemiparesia moderada en su hemicuerpo izquierdo (no dominante), presentadificultades para deambular y solo se desplaza con ayuda de su marido o una muleta dentrode su domicilio. En exteriores utiliza una silla de ruedas ayudada por su marido o enocasiones por un cuidador contratado que viene todos los días unas horas para estar con ella.Previo al ictus, E era independiente para las AVD básicas y era la responsable del cuidado delhogar y de su marido, realizaba las tareas ligeras de la casa, cocinaba y realizaba comprascon ayuda de su marido.

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2. Evaluación: E es referida al servicio de terapia ocupacional, para la valoración de su entorno(domicilio) y la determinación de adaptaciones y productos de apoyo que fomenten suindependencia funcional. En la evaluación inicial el terapeuta ocupacional se desplazó aldomicilio objetivando las siguientes dificultades:

El portal de la casa de E. presenta un escalón en la entrada de 10 centímetros de alto,existe ascensor al que se accede directamente una vez pasada la puerta del portal, que esestrecho para la silla que porta la paciente, teniendo que quitar los reposapiés para poderentrar sentada en la silla de ruedas y no puede girarse una vez dentro, es decir, necesitaayuda para entrar y salir del ascensor, sin la que no podría utilizar este dispositivo. En elhogar las puertas de la cocina y del baño no son lo suficientemente anchas para podertrasladarse con la silla de ruedas, y en el aseo presenta bañera y no plato de ducha. En lacocina no hay un espacio que facilite la realización de tareas que previamente E veníarealizando, y además E refiere que ha dejado de hacer muchas de esas tareas porque nopuede usar su brazo izquierdo como antes. En el dormitorio E no puede llegar a la cama porsí misma, ya que esta se encuentra situada de manera central en la habitación y necesita quela trasladen porque tiene miedo a caerse cuando lo ha intentado hacer sola alguna vez.

3. Objetivos del tratamiento. En función de las necesidades detectadas y referidas por E y sumarido, los objetivos que se plantearon fueron los siguientes:

– Habilitar el entorno de E para mejorar su independencia y seguridad en la realización delas AVD.

– Aumentar la participación en las AVD que previamente venía realizando.– Entrenar a E en los productos de apoyo necesarios, de forma eficiente y segura.

4. Intervención: Para llevar a cabo el tratamiento se planificó una intervención basada en primerlugar en la adaptación y recomendación de los espacios donde E pasaba más tiempo ynecesitaba usar por cuestiones básicas, y en segundo lugar la recomendación y elentrenamiento en los productos de apoyo necesarios que podrían facilitar su independenciafuncional. En primer lugar se entrenó con E la entrada al portal para salvar el desnivel delbordillo, lo que se puso en conocimiento de su comunidad de vecinos, que acordaron hacerun rebaje de dicho escalón mediante unos carriles sobre el suelo construido que serviríanpara todos los usuarios portadores de carritos de la compra, carros de bebés u otrosdispositivos con ruedas. En cuanto al ascensor, se le indicó la posibilidad de colocar unosasideros que permitieran a E mantenerse de pie, con su silla de ruedas plegada, aunquefinalmente fue más viable seguir retirando los reposapiés de la silla para poder entrar y salirdel ascensor.

En su domicilio se acometieron obras con el fin de sustituir la bañera por un plato deducha, llegando a acordar con E y sus constructores el solado del cuarto de baño con ligerapendiente hacia un sumidero y la colocación de una silla de baño abatible debajo de la ducha,con los grifos accesibles y al alcance apropiado y la colocación de asideros para garantizar laseguridad de E; de esta forma el baño ganó espacio y la paciente podía entrar con ayuda deotra persona hasta la ducha para asearse. El suelo era antideslizante.

No fue posible modificar el ancho de las puertas del aseo y de la cocina ya quedescansaban en muros de carga del edificio, por lo que para acceder a las distintas estancia Eadquirió una silla de dimensiones especiales, más estrecha, que a su vez le servía para llevar acabo las tareas de aseo si fuera necesario en la ducha. En la cocina se habilitó un espaciolibre de trabajo para que E pudiera de forma segura participar en la preparación de alimentosque retomó debido al entrenamiento que se realizó con ella en el uso de la “tabla sueca”,dispositivo que le permitía partir, pelar, cortar, utilizar otros instrumentos de cocina (batidora,rallador, etc.), ya que le facilitaba las labores de sujeción y uso bimanual que ahora teníadificultado por su hemiparesia. Esto supuso para E un gran aumento de su autoestima alvolverse a sentir útil, y restablecer rutinas como eran la preparación de las comidas. Para

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cocinar se colocaron asideros en la pared contigua a la vitrocerámica de E. y se le entrenó enel uso de los fuegos más próximos a su cuerpo evitando posibles riesgos derivados de estapráctica. En los periodos de cocinado E se sentaba en un taburete alto y ancho que lepermitía atender a la preparación del alimento. Los objetos e instrumentos de cocina secolocaron a su alcance y por orden espacial de uso, es decir, los más visibles y cercanoseran los que más utilizaba, y los más alejados, pesados y de uso poco frecuente los másalejados o en alturas menos accesibles.

Para mejorar su independencia en el dormitorio se movió su cama contra una de lasparedes cambiando el armario de lugar y dejando suficiente espacio para poder girar yabordar la cama de manera lateral y frontal. En este sentido se recomendó y entrenó a suscuidadores y a E para el uso de una tabla de transferencias que facilitaba este acto y la dotabade la seguridad necesaria. Se tuvo que modificar la altura de la cama, cortando las patas delsomier y ajustándola a la altura del asiento de la silla de ruedas.

Tras 6 semanas de intervención E refería sentirse mejor, más integrada y mucho másútil, ya que había retomado muchas de las actividades básicas (aseo) e instrumentales(preparar alimentos) que previamente realizaba. No se sentía como una “carga” para sumarido, y facilitaba mucho su atención.

5. Recomendaciones futuras: La intervención de E. fue trabajada en progresión, de tal forma quea través del seguimiento se le recomendaron diferentes productos de apoyo a medida que ibaentrenando otras AVD que formaban parte de sus roles previos. Se le indicaron normas deeconomía articular y de simplificación de tareas con el fin de maximizar su rendimientofísico y evitar la fatiga y la sensación de estrés.

Se recomendó a su marido y cuidador principal que fomentaran al máximo suindependencia funcional y que acudieran a su terapeuta ocupacional en el momento en el quedetectaran nuevas necesidades para su desempeño ocupacional.

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19Intervención en las actividades de la vida

diaria

El marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacional (AOTA, 2008) proponecinco maneras de intervenir sobre las ocupaciones: crear / promover, establecer /restaurar, mantener, modificar y prevenir. Todas ellas pueden aplicarse en lasactividades de la vida diaria básicas e instrumentales, pero las utilizadas con mayorfrecuencia son las intervenciones dirigidas a modificar y establecer / restaurar. Ambasson imprescindibles y se han de utilizar de manera combinada en el paciente y suscuidadores principales para asegurar que el proceso de rehabilitación se pone en prácticaen la vida real de los sujetos que son atendidos. El objetivo de los tratamientos basadosen la modificación o en la restauración es capacitar al sujeto para lograr las mejoras enlas AVD una vez haya finalizado el tratamiento de terapia ocupacional.

Existen diferentes variables a tener en cuenta a la hora de decidir si utilizar unabordaje basado en la compensación de los déficits presentes, en la restauración de lashabilidades que subyacen al logro del objetivo funcional, o ambos, para lograr el máximonivel de independencia posible.

El desempeño de una actividad puede facilitarse a través de modificaciones quecompensen las limitaciones en la actividad más que en restaurar las capacidades previas.Esta situación es a menudo frecuente cuando la recuperación no es una opciónterapéutica viable, como, por ejemplo, en presencia de amputaciones, lesiones medularescompletas, etc. Incluso en sujetos donde existen posibilidades clínicas de recuperación,podría ser más apropiada una intervención basada en la compensación en presencia deuna baja adherencia al tratamiento del paciente o un escaso tiempo programado para elproceso de rehabilitación, ya que estas intervenciones por lo general demandan menostiempo (sesiones) de tratamiento que las dirigidas a la recuperación de los déficits para ellogro de los objetivos funcionales. También está justificado el aprendizaje de estrategiascompensatorias cuando existen posibilidades de recuperación pero esta se prevé que noserá completa. Dentro de las intervenciones basadas en la compensación se puedendistinguir tres maneras globales de llevar a cabo este proceso: puede modificarse la formade realizar la actividad, pueden adaptarse los objetos necesarios para realizar la actividado puede modificarse el contexto (entorno). Además se pueden combinar estas tresopciones con el fin de maximizar el desempeño ocupacional del sujeto.

– Modificar la forma de realizar la actividad. En esta situación los objetos de la

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actividad y el contexto en el que tiene lugar no son modificados, sino que secambia la manera de llevarla a cabo, con el fin de hacerla más accesible para elsujeto en presencia de las alteraciones que posee. Muchas de las técnicas derealización con una sola mano para actividades que normalmente se realizan condos forman parte de este tipo de estrategias. Para dominar estas técnicas lossujetos deben poseer capacidad para aprender lo que dependerá del tipo deactividad y de la complejidad del método que tiene que ser aprendido. Por otraparte, el fin de estas técnicas es conseguir la suficiente automatización parapoder llevarlas a cabo de tal forma que no impliquen un esfuerzo demasiadogrande que dificulte su puesta en la práctica real, y generen suficiente grado desatisfacción en el sujeto, por lo que es necesario disponer de suficiente cantidadde práctica y entrenamiento.

– Adaptar los objetos de la actividad. Incluye también la prescripción deproductos de apoyo necesarios para optimizar el desempeño de la persona. Porejemplo, engrosar el mango de un cubierto para un paciente con problemas en elrango articular de los dedos, o el entrenamiento para la utilización del móvilcomo agenda para facilitar la iniciación de tareas. En ocasiones, la adaptación delos objetos no implica grandes cambios sobre la forma de realizar la actividad, loque demanda menor esfuerzo relacionado con el aprendizaje de la tarea; enestos casos el desempeño puede mejorar drásticamente y de forma rápida,como, por ejemplo, al cambiar unos botones convencionales de una camisa porla utilización de velcros, en un paciente con problemas de destreza ocoordinación. Otras adaptaciones en los objetos podrían necesitar un amplioentrenamiento y mayor esfuerzo para el aprendizaje, como, por ejemplo, volvera conducir utilizando unos controles adaptados en el vehículo. La prescripciónde los productos de apoyo debe llevarse a cabo teniendo en cuenta lascapacidades del sujeto, su predisposición a utilizarla, así como las característicasdel producto (precio, peso, forma, etc.). Uno de los inconvenientes que presentamodificar un objeto para la actividad es que tiene que estar presente siempreque vaya a realizarse dicha tarea, lo que podría generar dificultades para laejecución de esa actividad cuando el objeto adaptado esté ausente, limitando eldesempeño ocupacional. Algunos pacientes refieren un bajo grado desatisfacción con la actividad debido al uso de productos de apoyo, lo que puedesuponer problemas para la adquisición de los objetivos de tratamiento; esteaspecto ha de tratarse valorando las ventajas y los inconvenientes que su usoimplica para las características individuales del sujeto.

– Modificar el contexto (entorno). Puede ser utilizado para facilitar el desempeñode una actividad. Por lo general, implica menos demandas de aprendizaje, yaque los cambios suelen estar asociados a un espacio en el que tiene lugar laactividad y no implican necesariamente modificaciones en la forma de realizarla.Son muchos los ejemplos que se pueden poner, como el uso de una rampa, laadaptación de un cuarto de baño, etc. Un aspecto a considerar es que estas

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modificaciones podrían limitar la independencia funcional del sujeto cuandotiene que realizar esas AVD fuera del contexto adaptado, ya que es difícil queestos cambios puedan estar presentes en diferentes entornos.

El proceso de modificación debe considerar diferentes aspectos (cuadro 19.1) con elfin de garantizar la eficiencia de la estrategia terapéutica:

– Analizar la actividad. Es esencial determinar las demandas de la actividad queson el resultado de los requerimientos de la tarea, como, por ejemplo, alcanzar,agarrar, manipular, etc., y del contexto, como son las características físicas delentorno, el componente social (comunicación) y el tiempo necesario paracompletar la actividad.

– Identificar el problema. Es recomendable considerar el problema desde unadoble perspectiva: por un lado, teniendo en cuenta las limitaciones que presentael paciente, y por otro, las restricciones impuestas por el contexto. La preguntaclave en esta fase es saber por qué no puede la persona responder a lasdemandas de la actividad, esto ayudará a seleccionar soluciones apropiadas enrespuesta a las causas identificadas.

– Conocer los principios básicos sobre la compensación de las funciones en lasprincipales alteraciones relacionadas con las disfunciones físicas.

– Proponer estrategias de intervención. Diseñar formas en las que introducir losprincipios de compensación mediante actividades específicas que capaciten alsujeto para la realización de su desempeño ocupacional.

– Conocer los medios y los recursos para llevar a cabo las estrategias. Porejemplo, conocer lo seguro y confortable que es el material que hemosseleccionado, o la forma en la que tienen que ser utilizados determinadosproductos de apoyo. Saber dónde tienen que colocarse unos asideros o lasdimensiones del diseño universal y la ergonomía.

– Reevaluar las estrategias. Con el fin de determinar posibles cambios, lafiabilidad, la durabilidad y la efectividad de las estrategias seleccionadas, asícomo el grado de satisfacción del sujeto.

– Entrenar al paciente. El sujeto debe comprender y ser capaz de llevar a cabo deforma segura la estrategia o el producto de apoyo seleccionado. Para realizareste proceso es necesario, antes de tomar cualquier decisión, probar con elusuario las diferentes alternativas, seleccionar la más recomendable, ponerla enpráctica, modificarla, determinar si son necesarios o no productos de apoyo,entrenar al sujeto en el uso de los mismos y reevaluar el mantenimiento dedicho entrenamiento a lo largo del proceso rehabilitador y una vez finalizado elmismo.

Es importante con respecto al uso de los productos de apoyo, particularmente, queestos sean lo más personalizados posibles y que pasen inadvertidos para el resto de

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sujetos del entorno próximo, con el fin de no generar ningún tipo de discriminación.

Cuadro 19.1. Resumen del proceso de adaptación

– Analizar la actividad.– Identificar el problema.– Conocer los principios básicos sobre la compensación de funciones.– Proponer estrategias de intervención.– Conocer los medios y los recursos para llevar a cabo las estrategias.– Reevaluar las estrategias.– Entrenar al paciente.

Las intervenciones basadas en la recuperación / restauración tienen por objetivoestablecer las capacidades que son necesarias para la realización de la actividad funcional.Estas deben proporcionar oportunidades para transferir las mejoras obtenidas a las AVDdel sujeto, de tal forma que las habilidades recuperadas tengan una alta probabilidad deponerse en práctica. Por ejemplo, cuando realizamos ejercicios de estiramiento delprimer espacio interdigital y luego diseñamos una actividad para la apertura de la mano (yde este espacio) mediante conos u objetos similares, posteriormente el sujeto tendrá querealizar dicha acción en AVD, como coger botes del supermercado o los vasos delfregadero para colocarlos en el armario (cuadro 19.2).

Cuadro 19.2. Ejemplos de tareas funcionales y recuperación

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Estas intervenciones suelen ser útiles en pacientes que presentan una alteración enuna capacidad (por ejemplo, la fuerza muscular) que afecta a muchas funciones oactividades, y en aquellos en los que es previsible que dicha capacidad sea susceptible demejorar. Dependiendo de la discrepancia existente entre el déficit presente y eldesempeño del sujeto, los métodos basados en la recuperación suelen implicar mayortiempo de tratamiento que los abordajes basados en la compensación, lo cual ha detenerse en cuenta a la hora de programar la intervención y para aquellos pacientes quetengan dificultades para el acceso a los recursos de rehabilitación. Por otra parte, esimportante trabajar con el usuario la idea de que el tratamiento no termina con lassesiones de rehabilitación, sino que ha de continuar de manera activa y autodirigida en el

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domicilio y en su comunidad.Aparentemente podría parecer que los abordajes restauradores y los basados en la

adaptación o compensación son excluyentes, algo que constituye un error clínico y queno obedece a ningún razonamiento lógico de acuerdo a la evolución de la mayoría de lasdisfunciones físicas. Clínicamente, ambas estrategias deben ser utilizadas con el fin deadaptarnos a las necesidades del paciente y a la heterogeneidad que conllevan lasintervenciones en las AVD, las cuales pueden presentar diferentes limitaciones en algunosaspectos susceptibles de recuperarse frente a otras que se beneficiarían de un abordajecompensatorio. Este hecho constituye la naturaleza de la recuperación de los roles, y portanto de las AVD, de la mayoría de los sujetos con disfunciones físicas. Es esencial que elterapeuta ocupacional sea capaz de minimizar las compensaciones o adaptaciones enpresencia de posibilidades reales de recuperación, al igual que es de gran importanciadotar de estrategias compensatorias en pacientes que lo demandan y que podríancontribuir a medio y largo plazo a la recuperación de los déficits seleccionados comoobjetivos de la intervención. Por ejemplo, en el caso de un gran quemado cuyasretracciones en la piel como consecuencia de las quemaduras limitan la extensión de suscodos, o la apertura de sus manos, en las primeras semanas adaptando sus cubiertospodría comer de manera independiente y de esta forma estimular a la vez laflexoextensión de los codos y la apertura de la mano, lo que revertiría en una mejora parala extensibilidad de los tejidos (déficits) a través del mantenimiento de la alimentación(AVD), posteriormente con la mejora de la apertura de la mano y de la extensión delcodo, la retirada de la adaptación sería el paso más lógico, reforzando el rango activo demovimiento completo y la flexibilidad de los tejidos.

Una vez detectada la alteración en una AVD llega el momento de la intervención,que debe comenzar por el establecimiento de objetivos a corto plazo basados en los datosclínicos de la exploración y teniendo en cuenta las capacidades presentes del paciente, asícomo las posibilidades de recuperación estimadas. No existe un orden preestablecido parael reentrenamiento de las AVD, ya que este hecho depende de múltiples variables tantorelacionadas con el sujeto, como con el entorno en el que tenga lugar el proceso derehabilitación. En general, el entrenamiento en AVD básicas suele preceder al de lasinstrumentales, pero siempre se adaptará a las necesidades, capacidades, gustos ypreferencias del sujeto.

El programa de entrenamiento será graduado en dificultad creciente y teniendo encuenta los principios de aprendizaje como elemento fundamental de la enseñanza deactividades (epígrafe 2.3). La secuencia lógica debería progresar desde una situación dedependencia a asistencia supervisada, y de ahí a la independencia funcional, con o sinproductos de apoyo. El método de enseñanza se ajustará al estilo personal de aprendizajede cada paciente, de esta forma habrá sujetos que presenten un buen nivel de alerta yque con una simple demostración acompañada de instrucciones verbales sean capaces derecuperar la funcionalidad, mientras que otros necesitarán medios adaptados hasta lograrel mismo resultado funcional. En ocasiones será útil, para los pacientes que presentanproblemas perceptivos, de memoria o dificultades para seguir instrucciones dividir la

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secuencia en pasos y centrarse en aspectos concretos de una determinada habilidadreduciendo progresivamente la cantidad de información y de ayuda que necesiten paraestimular la adquisición del aprendizaje, a la vez que lentamente se va estableciendo elabordaje de cada una de las partes de la secuencia completa. Las demostraciones serán lomás exactas posibles a la forma final de realización de la AVD con el fin de maximizar elentrenamiento adaptado a sus necesidades.

La decisión sobre si utilizar un tipo u otro de instrucciones (visuales, verbales,táctiles, etc.) dependerá del análisis de las capacidades para estas modalidades que sehaya realizado en la evaluación del sujeto. De esta forma, no sería recomendable basar elaprendizaje en instrucciones verbales en un sujeto que tenga problemas para lacomprensión del lenguaje oral.

Otra parte fundamental de la intervención en las AVD es la educación y elentrenamiento del sujeto y de su cuidador principal; este hecho maximizará los resultadosdel tratamiento y minimizará el esfuerzo del cuidador. Pueden llevarse a cabo diferentesmétodos de instrucciones que serán seleccionadas en torno a las capacidades delpaciente y las necesidades del cuidador. Las pautas verbales pueden darse de maneragrupal cuando las necesidades detectadas son globales y comunes y se presentan demanera uniforme, como puede ser en el caso de las normas de protección articular paraun grupo de pacientes que presente artritis reumatoide; en este caso el beneficio delgrupo es doble, ya que también permite compartir experiencias y soluciones a losproblemas tratados. Estará indicado dar instrucciones verbales de forma individual paralas AVD básicas y otras instrumentales donde su manera de realización es particular ycaracterística de cada sujeto. Tanto las instrucciones verbales como las escritas siemprese adaptarán al nivel educativo de los sujetos. Son útiles los panfletos acompañados conimágenes o las instrucciones escritas como forma de enseñanza para la adquisición deuna habilidad que está siendo entrenada. Actualmente es útil el uso de los smartphonesque permiten tomar imágenes y vídeos de forma rápida e inmediata como instrumentosdidácticos para el entrenamiento y establecimiento de las pautas en el domicilio delsujeto. Son excelentes para la comprensión de tareas “multipasos”, donde el terapeutapuede dividir, destacar o repetir y detenerse en los elementos clave para la comprensión ycorrecta realización de la actividad entrenada.

El rol del terapeuta ocupacional para el entrenamiento del cuidador se basafundamentalmente en determinar cuál es la mejor forma para aprender del cuidador,destacarle lo más relevante y hacerle comprender que su ayuda no debe sustituir nunca lacapacidad del paciente que está siendo reentrenada, él es un facilitador y estimulador delproceso de recuperación de las AVD del paciente, lo que implica saber dar pautas,corregir acciones y establecer sistemas de retroalimentación eficientes que estimulen elaprendizaje de la actividad y refuercen la realización del sujeto en su desempeñoocupacional. Este hecho demanda el trabajo continuo y conjunto entre terapeutas ycuidadores, que en última estancia serán los “terapeutas” más eficaces, ya que pasaránmás tiempo con el paciente y tendrán una visión más realista basada en la capacidad realdel sujeto para la observación y evaluación del rendimiento ocupacional en entornos

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reales del paciente. Poder disponer de un cuidador competente y entrenado puedesuponer la diferencia en ocasiones entre recuperar la independencia funcional o necesitarayuda por parte de terceras personas para las AVD.

Cuadro 19.3. Adaptación del entrenamiento en AVD

De fácil a difícil Progresar de una AVD “fácil” a otra más “difícil” es algo relativo, ya quepuede estar supeditado a los déficits que presente el paciente en relación conlas demandas de la AVD. Por ejemplo, comprender las instrucciones de unalavadora para un paciente parapléjico es sencillo, pero ponerse un pantalónno. Sin embargo, un paciente con daño cerebral adquirido con buenacondición motora tras la lesión pero con lesiones cognitivas severas, sevestirá fácilmente al ponerse el pantalón, pero tendrá muchísimas dificultadespara poder volver a poner una lavadora.

Aumentar la complejidad deuna misma actividad

No solo ir de lo fácil a lo más difícil, sino más bien graduar la dificultaddesde lo simple a lo complejo de una AVD. Por ejemplo, para la preparaciónde alimentos podemos empezar realizando una comida fría, un sándwich, queno implica riesgos para la seguridad ni instrumentos complejos de cocina, yposteriormente intentar hacer un pastel, un cocido, una paella, un asado, etc.

Realizar la misma actividaden múltiples contextos

Progresar desde el entorno estructurado de los servicios de rehabilitacióndonde se reentrenó la AVD hacia los contextos reales (domicilio, comunidad,etc.), donde se tendrán que poner de manifiesto. Este elemento es clave parala generalización de los aprendizajes. El paciente puede mostrarindependencia y seguridad para una AVD (ponerse la camiseta) en el entornorehabilitador y mostrar dificultades en el entorno real (en su casa, gimnasio,etc.).

Estimular la resolución deproblemas del terapeuta alsujeto

La instauración de patologías agudas con escasas posibilidades derecuperación y otras enfermedades crónicas hacen que el terapeuta, alreentrenar de nuevo una actividad (AVD), sugiera al sujeto diferentesposibilidades para llevarla a cabo a la vez que le solicita de forma activa cuálsería la manera más eficiente que él cree para poder realizarla, qué problemasestima que pueden ocurrir y qué posibles alternativas se le ocurren.

La intervención en las AVD no debe ser “estática”, ha de ser un proceso dinámicobasado en el establecimiento de objetivos realista y a corto plazo cuya consecución dépaso a nuevos objetivos funcionales con el fin de lograr el máximo nivel deindependencia posible utilizando de manera conjunta y razonada clínicamente tantoestrategias compensatorias como restauradoras. El nivel de progresión del entrenamientoen AVD dependerá de muchos factores interrelacionados, entre los que destacan (cuadro19.3): la severidad del déficit, la capacidad de aprendizaje del sujeto, el contexto dondetiene que ponerse de manifiesto la conducta, la complejidad de la AVD y otros factoresrelacionados con la naturaleza del proceso rehabilitador, como el acceso a los servicios derehabilitación y el tiempo de tratamiento.

19.1. Actividades de la vida diaria básicas

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En ocasiones no existe una solución específica para solucionar un problema en particularpara el tratamiento de las AVD, es necesario explorar diferentes formas de hacer unadeterminada actividad o la utilización de diversos productos de apoyo para alcanzar lasolución más acertada. Es frecuente también la necesidad de adaptar los propiosproductos de apoyo o confeccionar ayudas técnicas originales para un determinado sujetomediante el uso de termoplástico u otros materiales con el fin de que pueda llevar a cabouna actividad seleccionada. En busca de la mejor solución, un elemento clave loconstituyen las observaciones, comentarios y sugerencias que los pacientes hacen duranteel proceso de rehabilitación sobre las necesidades, variaciones o materiales que lespodrían facilitar la independencia funcional.

El objetivo de este capítulo consiste en proporcionar al lector ideas y sugerenciasgenerales sobre los principales problemas presentes en las disfunciones físicas (cuadro19.4), teniendo en cuenta que no existe una única solución a un mismo problema, y quelo más frecuente es que estén presentes de forma conjunta varias dificultades (porejemplo, falta de fuerza muscular y de rango articular) que limitan el desempeñoocupacional y que necesitarán ser tratados mediante diferentes métodos (adaptación yrecuperación) y productos de apoyo.

Cuadro 19.4. Problemas principales presentes en las disfunciones físicas

– Debilidad muscular.– Limitaciones del rango articular de movimiento.– Pérdida del uso de un hemicuerpo o de una extremidad superior.– Limitaciones relacionadas con la destreza y la coordinación.– Limitaciones o alteraciones visuales.

19.1.1. Debilidad muscular

La ausencia de fuerza muscular tendrá diferentes repercusiones en función de si afecta auna, dos o más extremidades o el tronco, y en ocasiones la severidad puede ser tal quesea imprescindible la ayuda por parte de terceras personas para poder llevar a cabo lasAVD.

A) Alimentación

El principal problema relacionado con la alimentación es la dificultad para coger osostener objetos en la mano o trasladarlos hasta la boca. Si no es posible la prensiónmanual, estará indicada la utilización de un asidero o empuñadura universal (figura 19.1)(1) colocado alrededor de la palma de la mano donde en su bolsillo puede ser introducidoel mango de múltiples objetos (lapicero, cuchillo, tenedor, cuchara, etc.), que puede

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incluir o no un soporte de muñeca si la debilidad afectase también a esta articulación.Como alternativa puede utilizarse también la colocación del mango del utensilio entre losdedos con la siguiente disposición: el 2° y 4° dedo por encima y el 3° dedo por debajosirviendo como base (figura 19.1) (2), lo que facilita la sujeción del utensilio de formapasiva para poder completar la acción oportuna.

Pueden utilizarse también una cuchara con dientes de tenedor para evitar tener quecambiar de cubiertos cuando se combina con el uso del cuchillo. Algunos de estosdispositivos pueden configurarse con características de giro para sustituir la ausencia desupinación al llevar el alimento a la boca. Por otra parte, el peso y la gravedad delalimento ha de considerarse para seleccionar cubiertos más ligeros que faciliten el planode acción horizontal entre el alimento transportado y la boca. A veces puedeconfeccionarse una órtesis palmar con base en antebrazo u otro diseño similar, quecoloque la muñeca en ligera extensión con el fin de mejorar la garra palmar y con elloganar fuerza muscular no solo para la prensión manual global sino también para gestos depinza lateral que son frecuentemente utilizados en la utilización de objetos relacionadoscon la alimentación y aplicable a otras muchas AVD. Los cuchillos con forma deguillotina o en forma de “L” o “balancín” (figura 19.1) (3) son útiles para minimizar elesfuerzo que implica el gesto de cortar utilizando la musculatura extrínseca de la manomás que la intrínseca. Para facilitar la sujeción de los vasos pueden diseñarse contermoplástico asideros adaptados, pero también son útiles aquellos que permiten sujetarel vaso con la palma de la mano con menor trabajo por parte de los dedos (A, B) que sonsujetados en el asa, permitiendo así una prensión efectiva mediante el mecanismo detenodesis de la muñeca. Pueden ser utilizados materiales antideslizantes a modo de foamo espumas en el contorno de la forma del vaso con el fin de minimizar la fricción de estesobre la mano y maximizar la fuerza para su sostén. El uso de pajitas largas facilita eltraslado del líquido a la boca evitando el esfuerzo por alcanzarla y limitando la posibilidadde derramar el contenido del vaso. Es importante considerar el uso de vasos con tapaderapara evitar posibles riesgos de quemadura con líquidos calientes, que evitan que elcontenido pueda salir del vaso y el uso combinado con una pajita (C). Para los pacientesque presentan una profunda debilidad proximal pueden ser utilizados sistemas desuspensión de la extremidad superior que permiten el uso distal de la mano y la muñeca yasisten el gesto de la alimentación, para que a medida que mejore esta condición pueda irgraduándose estimulando así el uso de la musculatura proximal en progresión (figura19.2).

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Figura 19.1. Productos apoyo para la alimentación.

Figura 19.2. Productos de apoyo para alimentación.

B) Higiene personal

Al igual que en la alimentación, la limitación más relevante de la debilidad para lahigiene personal está relacionada con la posibilidad de sostener y manipular los objetosrelacionados con esta AVD. La utilización de una empuñadura universal (para cepillo dedientes, peine, maquinilla de afeitar, etc.), así como abridores de botes (colonia, pasta dedientes, desodorantes, etc.) son herramientas útiles para la realización de estasactividades. La utilización de ventosas sobre superficies fijas donde se han colocadoutensilios como cortaúñas o limas reducen el esfuerzo y permiten mejorar el desempeñoocupacional (figura 19.3).

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Figura 19.3. Cortaúñas y cepillo con ventosas.

C) Uso del inodoro

Los problemas más frecuentes en pacientes que presentan debilidad suelen ser: lastransferencias, la estabilidad y el equilibrio mientras se sube y se baja la ropa, la prensióny el agarre de objetos. Las transferencias con tablas de deslizamiento o la utilización desillas para el uso del inodoro (figura 19.4) (1) son dos alternativas que pueden disminuirel esfuerzo necesario para la utilización del inodoro. En función de las características delpaciente puede aprender a bajarse el pantalón sentado en su silla de ruedas oposteriormente en el inodoro si este se encuentra adaptado antes de realizar latransferencia. Con el fin de evitar el exceso de trabajo del tronco se puede emplear unespejo que facilite el conocimiento de cómo se encuentran las extremidades inferiores entodo momento.

D) Baño

Las dificultades más frecuentes son: el equilibrio dinámico en sedestación, laausencia de movimiento en las extremidades inferiores, las transferencias y la ausencia deprensión manual. Para llevar a cabo las transferencias se utilizarán tablas preparadas paraeste fin o sillas giratorias (figura 19.4) (3). De forma general, las personas cuya seguridadesté comprometida al llevar a cabo esta actividad será recomendado el cambio de labañera por un plato de ducha que no tenga escalón y acondicionado con asideros y unasilla de baño, bien móvil, bien fijo a la pared a modo de asiento abatible (figura 19.4) (2).Son recomendables los grifos termostatos adaptados de mango largo para que se puedanaccionar de forma sencilla tanto con el puño como con el pie. Los dispensadoresautomáticos de jabón o las manoplas que eviten una sujeción continua facilitarán estalabor. La persona se secará bien antes de iniciar la transferencia de salida colocando unatoalla sobre el asiento (silla de ruedas o silla convencional) con el fin de secar bien lazona perineal, que podrá ser retirada posteriormente en la siguiente transferencia. Lossujetos con gran inestabilidad de tronco prefieren secarse el tronco y las piernas endecúbito sobre la cama debido a que existen riesgos de caída.

E) Vestido

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La introducción de las extremidades más débiles en la ropa, las alteraciones delequilibrio en sedestación y la carencia de prensión son los problemas más frecuentes paraesta actividad. Los abrocha-botones facilitan esta labor en pacientes débiles (figura 19.5)con trastornos de la coordinación o con incapacidad para realizar la pinza digitalnecesaria, siendo una actividad bimanual que demanda por parte de una de las dosextremidades la estabilización de la ropa que maximice el uso del objeto. En casos másextremos pueden ser sustituidos los botones por el uso de velcros que estéticamentepueden pasar inadvertidos. En este sentido es muy importante trabajar con el paciente laposibilidad de modificar las prendas de vestir que venía utilizando estimulando el uso deropa más flexible, ancha y fácil de poner y quitar, sin perder la identidad del paciente yrespetando sus preferencias y deseos. Para colocar los pantalones y la ropa interior(figura 19.6) se entrenará con el paciente en sedestación y la espalda apoyada (pormotivos de seguridad) colocando el pantalón o ropa interior a su alcance, posteriormentese le solicitará que cruce una pierna sobre la otra alcanzando la pernera el pie de la piernapara introducirlo progresivamente con ambas manos; una vez introducida una piernapodría repetirse la misma operación para la otra. A continuación se puede solicitar alsujeto que levante la pelvis de un lado para introducir el máximo de pantalón bajo losglúteos, y seguidamente la del otro lado. Finalmente podrá tumbarse para completar hastala cintura la altura del pantalón o ponerse de pie para llevar a cabo la misma operación,en función del control de tronco y características que tenga el paciente. La colocación delos calcetines podría seguir los pasos anteriores, pero asegurándonos la correcta aperturadel calcetín con una o dos manos, o bien se pueden utilizar pone-calcetines de mangolargo, colocando primero el calcetín en el producto de apoyo, y posteriormenteintroduciéndolo por el pie, para finalmente tirar hasta subirlo a la posición deseada (figura19.7).

Figura 19.4. Productos de apoyo para el uso del inodoro y el baño.

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Figura 19.5. Utilización de un abrocha-botones.

Figura 19.6. Vestido de tronco inferior (pantalón).

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Figura 19.7. Apertura correcta del calcetín.Proceso para la utilización de un pone-calcetines.

Se descartarán los calcetines que no tengan suficiente goma para sujetarse sobre lapierna pero que sean lo suficientemente flexibles para que no constriñan o dificulten laapertura del mismo con una sola mano. Para la colocación de los zapatos esrecomendable utilizar una talla o media mayor para los sujetos que no puedan caminar,para las personas que si deambulan una vez puestos los calcetines pueden cruzarse laspiernas para manipular correctamente sobre el pie con el zapato, descenderposteriormente con el pie introducido ya, o bien, sin cruzar la pierna, introducir con lasmanos el pie en el zapato y posteriormente colocarlo con la mano para finalmentepresionar sobre la rodilla para que el pie entre del todo en el zapato. El uso de calzadoresde mango largo o bastones de vestido puede ser muy útil tanto para el calzado como parael descalzado. Para las prendas de tronco superior (camisas, camisetas, jerséis y abrigos)pueden ser entrenadas de múltiples formas, pero en general la debilidad muscular implicaun abordaje frontal y bilateral de la prenda que ha de ser ligera y flexible. Podránaplicarse las mismas técnicas que son utilizadas cuando existe la pérdida del uso de unaextremidad (ver más adelante). Los sujetadores que se abrochan por delante y que sonflexibles permiten a la paciente cerrar el sujetador primero, colocar las copas en la parteanterior para finalmente introducir ambos brazos por las tirantas y situarloadecuadamente.

19.1.2. Limitaciones del rango articular de movimiento

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El principal problema que presentan los pacientes con esta alteración es la carencia dealcance manual y de excursión articular para completar las acciones asociadas aldesempeño de las AVD.

A) Alimentación

Las alteraciones del rango articular durante esta actividad suelen estar relacionadascon la imposibilidad para coger de forma completa el utensilio necesario (cuchara,tenedor, etc.) o para llevar la mano a la boca para poder completarla. Los asiderosalargados, angulados y adaptados se pueden añadir a los cubiertos solucionando estasituación (figura 19.8), pero hay que recordar que cuanto más largo es el mango, mayores la precisión que debe tener el sujeto para poder manipular el objeto y mayor son lasdemandas relacionadas con la precisión del gesto, así como la fuerza muscular almodificar el brazo de palanca con respecto al peso del alimento, por lo que habrá quealargar solo lo necesario y mediante materiales resistentes y ligeros. Los “asiderosuniversales” pueden ser útiles, al igual que engrosar el mango de los cubiertos (foam,venda, material de protección de tuberías, etc.) para compensar la carencia de rangoarticular.

Figura 19.8. Cuchara con asidero alargado y angulado.

B) Higiene personal

Las alteraciones para el rango articular del movimiento son similares a lasencontradas en las tareas de alimentación. Los cepillos de mango largo (figura 19.9) yangulado, engrosar los mangos de peines y cepillos de dientes, son adaptaciones quepueden solucionar este problema. Si la persona no puede alcanzar correctamente lacabeza será conveniente valorar la posibilidad de ir a un servicio de peluquería paratareas algo más complejas que el cuidado cotidiano.

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Figura 19.9. Peine con mango alargado y angulado.

C) Uso del inodoro

La incapacidad para alcanzar es la dificultad más frecuente, sobre todo relacionadacon el alcance a la zona perineal. Es importante que el rollo de papel o las toallitashigiénicas estén dentro de la distancia de alcance del usuario. Para completar la higieneperineal por falta de alcance pueden utilizarse pinzas alargadoras con superficie preparadapara la colocación de papel o toallita higiénica. Cuando el problema se centra en ladificultad para la prensión manual es útil enseñar al paciente a enrollar el papel alrededorde la mano para poder sujetarlo. La utilización del bidé con suficiente presión en el grifoes otra opción para la higiene perineal. Para bajar la ropa al usar el inodoro son útiles lasprendas anchas que con el efecto de la gravedad caerán, y el uso de un bastón de vestidopara volverlas a subir o unas pinzas de alcance. Si el paciente no pudiera, por limitacióndel rango del movimiento, sentarse en el inodoro, se puede utilizar un alza o una silla debaño con elevador para facilitar esta acción (figura 19.10).

Figura 19.10. Productos de apoyo para el uso del inodoro y vestido.

D) Baño

Cuando el paciente es incapaz de pasar a la bañera o levantarse de la misma esnecesario la utilización de barras de soporte o sillas de baño adaptadas a sus necesidades

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individuales, para lo que resulta útil considerar diferentes aspectos como son: laestabilidad, la facilidad para transferirse, la presencia o ausencia de respaldo, el acceso ala zona perineal, la posición de las caderas y las rodillas y el coste del producto. Esimportante entrenar al paciente para el traslado de forma segura al asiento de la bañera.El suelo debe tener antideslizante y facilitar la movilidad de forma segura. El grifo delbaño debe poseer manguera con sistema de riego flexible para poder alcanzar todas laszonas del cuerpo de forma fácil y en ocasiones se adaptará mediante una abrazadera paraque pueda ser utilizada por sujetos con dificultades de movimiento relacionadas con laacción de agarre de la mano. Para enjabonarse pueden utilizarse guantes o manoplas conjabón y esponjas de mango adaptado y angulado para su uso (figura 19.11), utilizardispensadores de jabón situados en la zona de alcance y de fácil manipulación yrecambio. Para el secado son útiles los albornoces.

Figura 19.11. Esponja de mango largo.

E) Vestido

Las alteraciones para el rango articular en caderas, hombros, espalda y rodillaslimitan la actividad de vestido tanto para prendas de tronco superior como de troncoinferior, junto con las dificultades para alcanzar y sujetar. Alcanzar la ropa del armario yvestirse las extremidades inferiores son problemas frecuentes en pacientes que tienendificultades para alcanzar sus pies, o aquellos que no pueden flexionar la cadera. Unbastón de vestido puede facilitar estas acciones, junto con el uso de pinzas de alcanceque además de coger las prendas permite orientarlas sobre el cuerpo para empezar arealizar esta acción o para quitarlas. Los sistemas para poner y quitar medias y calcetines(figura 19.12) permiten llevar a cabo esta acción en sujetos que no pueden alcanzar suspies, enseñando al paciente a colocar con sus manos correctamente el calcetín en la partemás ancha del dispositivo y a movilizar el resto de la extremidad inferior mientras sesujeta con la mano durante la puesta del calcetín. Es importante seleccionar las prendasjunto con el paciente, evitando, por ejemplo, calcetines muy apretados o prendas pocoflexibles y de tallas muy ajustadas que pueden hacer imposible terminar esta AVD sinayuda por parte de otra persona. Para las prendas de tronco superior las limitaciones del

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rango articular son más discapacitantes en prendas de tronco cerradas que en aquellasque son abiertas (botones o cremalleras), el uso del bastón de vestido y las pinzas dealcance pueden ayudar en gran medida. Prendas como el sujetador en pacientes conescaso recorrido articular son muy complejas de vestir más aún si existe debilidadmuscular. El velcro será útil como sustituto de botones, y las cremalleras adaptadas conagarradores anchos que faciliten su prensión también pueden ser una alternativaplausible. El uso de un abrocha-botones en pacientes con suficiente destreza y fuerzapermitirá está función.

Figura 19.12. Ponecalcetines. Detalle para quitar prendas.

19.1.3. Pérdida del uso de un hemicuerpo o de una extremidad superior

La patología más frecuente que implica esta disfunción física es el daño cerebraladquirido, fundamentalmente el ictus, donde existe una clara discrepancia entre elfuncionamiento de un hemicuerpo con respecto al otro. Las técnicas que a continuaciónse detallan hacen referencia a la situación clínica basada en la imposibilidad para el usode una extremidad, que no solo se aplican en el ictus, sino en pacientes amputados deextremidad superior u otras patologías, donde existe mejor funcionalidad del tronco ybaja probabilidad de presentar alteraciones cognitivas, perceptivas o conductuales.

A) Alimentación

Esta actividad es fundamentalmente unilateral a excepción de las accionesrelacionadas con pelar, untar y cortar. Para cortar se puede utilizar un cuchillo Nelson ocuchitenedor (figura 19.13) (1), que permite estabilizar y cortar el alimento con una solamano. Para untar, rebordes de plato elevado (figura 19.13) (2) o superficiesantideslizantes pueden ayudar a solucionar esta dificultad junto con el entrenamiento deun ritmo lento para su aplicación, y para pelar, el uso de una “tabla sueca” permitiríallevar a cabo esta acción (figura 19.13) (3).

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Figura 19.13. Productos de apoyo para la alimentación.

B) Higiene personal

Las dificultades se encuentran en todas aquellas tareas que implican el uso de las dosmanos, como enjabonarse, secarse, abrir, cerrar botes, etc., y en las que afectan al lado“sano”, ya que las del lado que presenta la disfunción física es asistido por la otraextremidad. Para el manejo de los botes que tienen tapadera puede entrenarse al pacienteen técnicas de uso de “la mano doble”, es decir, mientras una parte de la mano estabiliza,los dedos trabajan para abrir o cerrar el tapón o tapadera que porte el objeto, como, porejemplo, la pasta de dientes, el desodorante, la espuma de afeitar, etc. (figura 19.14). Elcuidado de las uñas de la mano sana puede facilitarse con limas sujetas en superficies conventosas, al igual que la utilización de un cortaúñas o cepillo de higiene para las uñas(figura 19.3). Actualmente existen también kits de manicura con tornos eléctricos quepueden servir para el limado y desgaste (corte) de las uñas siempre que se sostengan enun soporte diseñado para este propósito. El afeitado puede entrenarse con cuchillamanual o con maquinilla eléctrica en función de las preferencias del paciente y los riesgospara su seguridad que se valoren, pero es una actividad fundamentalmente unimanual.Disponer de espacio suficiente en el aseo, con una superficie destinada a poder dejarobjetos es útil y facilita acciones como echar pasta de dientes en el cepillo, colocar elbote de colonia para ponerle el tapón, etc.

Figura 19.14. Ejemplo del uso de la “mano doble” en funciones de apertura y cierre de una botella.

C) Uso del inodoro

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El manejo de la ropa con dos manos y la transferencia del peso corporal sobre lascaderas puede resultar en limitaciones para el desempeño ocupacional en esta actividad,más que la necesidad de utilizar una sola mano. Para minimizar estas dificultades esnecesario poner barras de agarre para conferir seguridad durante el uso del inodoro yenseñar al paciente técnicas de vestido con una sola mano (más adelante). El uso depapel precortado o toallitas monodosis son útiles para solucionar las posibles dificultadesrelacionadas con cortar el papel para la higiene posterior. Se recomienda para la higienemenstrual el uso de compresas más que tampones, en función de las preferencias yhabilidad de la paciente para el reentrenamiento de ambos dispositivos.

D) Baño

Los productos de apoyo y técnicas ya comentadas para pacientes con debilidad yalteraciones para el rango articular de movimiento son aplicables en este apartadotambién. En cuanto al enjabonado, tendrá lugar en sedestación, siendo necesario para ellado sano en ocasiones utilizar una esponja muy angulada para alcanzar la espalda o unamanopla enjabonada colocada sobre las piernas o en el lado afecto para frotar el brazosano. El aclarado se ve facilitado por una columna fija de ducha para el lado sano,mientras que el lado afecto es aclarado por el sano. El secado puede realizarse con unalbornoz o mediante el uso “cruzado de una toalla” a través de la espalda, donde parasecar el hemicuerpo (espalda) sano el paciente puede colocar la toalla sobre la espalda,pasarla por la axila del lado sano y tirar hacia delante para cubrir esta zona, tambiénpuede pasar la toalla por la espalda al lado contrario y llevarla por delante sacándola pordebajo del brazo afecto (figura 19.15), podrá secar su brazo sano colocando la toallasobre las piernas y frotando contra ella.

Figura 19.15. Secado mediante el uso cruzado de una toalla.

E) Vestido

Para poder realizar esta actividad de forma segura y funcional es necesario: tenersuficiente control de tronco en sedestación, alcanzar los pies con la mano, y conseguirdurante un breve espacio de tiempo una bipedestación segura. Como norma general, se

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vestirá primero el lado afecto y posteriormente el lado sano, pero no hay que olvidar queexisten pacientes cuyo rendimiento puede ser mejor siguiendo la secuencia contraria,sobre todo en presencia de alteraciones cognitivo-perceptivas. El paciente se encontraráen sedestación, con los pies apoyados sobre el suelo y la espalda recta.

– Prendas de tronco superior abiertas (camisas) (figura 19.16). Paciente ensedestación, se le solicitará que identifique el reverso y el anverso de la prenda,así como el lado derecho e izquierdo de la misma, a continuación colocará laparte posterior de la camisa apoyada sobre su regazo (ambas piernas),depositando la camisa a lo largo entre las dos piernas, luego con su mano sanacolocará la manga de la camisa del lado afecto entre las piernas extendida de talforma que visualice el final de la manga (si puede, que vea el suelo por elinterior de la manga), posteriormente introducirá el brazo afecto con ayuda delsano en la manga sujetando la camisa sobre el regazo, y con su mano sanasubirá la manga hasta sacar la mano más allá del puño de la camisa, de estaforma estaría vestido el brazo afecto. A continuación, con su mano sana subiráel resto de la camisa pasando toda la prenda por encima del hombro del ladoafecto rodeando la espalda y llevando la manga del lado sano hacia el frentepara finalmente introducir el brazo sano por la manga correspondiente, de estaforma el brazo sano estaría vestido. Finalmente se le solicitará que se pongarecto y tire con su mano sana de la parte inferior de la camisa situada en suespalda para colocarla correctamente. A continuación se procederá a abrocharlos botones. Existen múltiples variables de estos pasos generales en función delas capacidades y características del paciente que tenga que ser entrenado. Paraquitarse la camisa con su mano sana alcanzará la parte posterior del cuello de lacamisa (cerca de la etiqueta), flexionará ligeramente el tronco y tirará haciadelante para posteriormente sacar la manga del brazo sano y finalmente la delbrazo afecto.

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Figura 19.16. Proceso para poner prendas de tronco superior abiertas (camisa).

– Prendas de tronco superior cerradas (camisetas, jerséis) (figura 19.17).Paciente en sedestación, se le solicitará que identifique el reverso y el anversode la prenda, así como el lado derecho e izquierdo de la misma, la parte anteriory la parte posterior, a continuación cogerá con su mano sana la camiseta delcuello de tal forma que muestre al frente la parte anterior y el sujeto vea la parteposterior de la misma con el brazo extendido al frente. Seguidamente colocará lazona del cuello sobre sus rodillas y la zona de la cintura de la camiseta próximaa su cadera, quedando la parte posterior de la camiseta visible al sujeto.Introducirá su mano sana hasta alcanzar la manga del lado afecto de la camisetapara con esa mano hacer un “agujero” recogiendo la cantidad de prendasuficiente que apoyará sobre su pierna afecta, de tal forma que se pueda ver lapierna por el agujero de la manga colocada sobre la pierna. A continuaciónintroducirá su mano afecta en el agujero creado de tal forma que contacte consu pierna y con la mano sana subirá la manga por encima del codo del brazoafecto, asegurándose que esta no desciende al soltarla, posteriormenteintroducirá la mano sana por el interior de la camiseta hasta sacarla por la mangadel mismo lado. Elongará el tronco y se asegurará de que ambas mangas estánpor encima de los codos, para luego coger con su mano sana la parte del cuello

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de la camiseta e introducir su cabeza por el interior hasta sacarlacompletamente. Finalmente, con el tronco recto tirará de la parte anterior de laprenda y de la parte posterior con el fin de colocarla adecuadamente. Paraquitar la camiseta lo hará de la misma forma que la camisa (punto epígrafeanterior). Si las características de la prenda (elasticidad) lo permiten, estemétodo puede ser utilizado también para prendas abiertas (camisas).

Figura 19.17. Proceso para poner prendas de tronco superior cerradas (camiseta).

– Prendas de tronco inferior (ropa interior, pantalones) (figura 19.18). Elpaciente en sedestación y los pies apoyados en el suelo. Cogerá con su brazosano la pierna afecta a la altura del tobillo intentando subirla hasta cruzarla sobresu rodilla sana. Alcanzará la prenda de vestir para introducir la pernera del ladocorrespondiente (el afecto) por el pie hasta la rodilla, dejando el pie visibledurante este proceso; una vez introducido todo el conjunto de la prendadescruzará con cuidado con su mano sana la pierna ayudado por la fuerza de lagravedad. Posteriormente sujetará la cintura del pantalón para dejar libre lapernera de la pierna sana e introducirá dicha pierna hasta sacarlacompletamente. Aún en sedestación subirá el pantalón todo lo posible hasta la

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cintura para posteriormente levantarse y terminar de subir por delante y pordetrás la prenda sujetando de la parte central de la misma. Si existiera algo deinestabilidad posteriormente el paciente volverá a sentarse para proceder aabrochárselo. Para quitar el pantalón, con prendas adecuadas (anchas yflexibles) en bipedestación es la gravedad la que facilitará la bajada del pantalónpara posteriormente con la mano sana sacar la pernera de la pierna sana y acontinuación la de la afecta. Si existe buen equilibrio, esta parte final puederealizarse sin ayuda de las extremidades superiores, sacando la prenda de ambaspiernas.

Figura 19.18. Proceso para poner prendas de tronco inferior (pantalones).

– Sujetador. Existen diferentes tipos de sujetador que pueden facilitar su puesta,como los deportivos o elásticos que no tienen que abrocharse y se pondríancomo una camiseta. Los sujetadores que se abrochan por delante con corchetestambién pueden ser una alternativa. Y se puede entrenar a la paciente a ponerseel sujetador tradicional con una sola mano; para ello en sedestación colocará elreverso del sujetador sobre el regazo enganchando la tiranta del lado sano en lamano afecta a modo de “ancla”, de esta forma la parte del cierre del sujetador

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quedará visible. Posteriormente, con la mano sana llevará por debajo de la axilaafecta el resto del sujetador hasta la cadera contraria (afecta), paraposteriormente con la mano sana y por el lado sano buscar la tiranta delsujetador que había sido depositada en la cadera contraria. Luego tirando de ellallevará por la espalda (zona baja, lumbar) hasta el frente hacia el lado sano laparte del sujetador que ahora enfrentará a la sujetada inicialmente por la manoafecta. Enganchará los ganchos en los corchetes del cierre para abrocharlo y,una vez logrado este acto, girará el sujetador para colocar el cierre en la zona dela espalda, desplazando las copas a la parte anterior para introducir el pecho.Finalmente pueden colocarse las tirantas, primero introduciendo con el brazosano la del lado afecto y finalmente la del lado sano sobre su lado. Para quitar elsujetador muchas pacientes lo hacen como previamente a la disfunción con unasola mano desabrochando los corchetes y retirándolo por el frente. Si no tuvieracierre, se sacaría por encima de la cabeza de manera similar a una camiseta.

– Calcetines. Puede entrenarse al paciente para el uso de un ponecalcetines (véasefigura 19.7) o bien enseñarle de la siguiente forma. En sedestación, el pacientecruzará su pierna afecta sobre la sana con la ayuda de la extremidad superiorsana. En esta posición colocará el calcetín sobre su mano sana a modo de“manopla” (figura 19.7) como si fuera una “marioneta”, provocando unaapertura grande entre el pulgar y el resto de dedos mediante una apertura enoposición (no en aducción-abducción que cerrará el hueco), desde esta posiciónembocará el pie de la pierna cruzada hasta alcanzar el empeine y soltará paraluego subir el resto de la prenda por detrás y por encima del talón. Puederealizar la misma operación para el pie de la pierna sana. Para quitar el calcetínpuede tirar de la punta del mismo con las piernas cruzadas.

– Zapatos. Los zapatos pueden tener o no cordones. Para los zapatos sin cordonesse recomienda poner primero el zapato todo lo abierto posible, cruzar la piernaafecta sobre la sana y con la mano a modo de encaje introducir el zapato conmovimientos oscilantes hacia el interior para casi alcanzar el talón del pie, acontinuación puede bajarse la pierna y utilizar el peso de esta para completar elproceso o utilizar los dedos o un calzador para introducir el talón en el zapato.Para el pie sano puede utilizarse el mismo procedimiento o, sin cruzar laspiernas, intentar meter el pie en el zapato y colocarlo estando este colocado deforma estable, es decir, poniendo antideslizante bajo el zapato o un topedelantero que evite que se mueva mientras se intenta introducir el pie. Existenvarias formas para abrochar los cordones; en las imágenes siguientes se describeuna de ellas efectiva y práctica, ya que aporta consistencia y facilidad en surealización (figura 19.19). Dependerá del tipo de zapato (zapatilla) y de lascaracterísticas del paciente (modo de aprendizaje) el seleccionar una u otraforma de abrochar los cordones.

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Figura 19.19. Lazada con una sola mano.

19.1.4. Limitaciones relacionadas con la destreza y la coordinación

Este tipo de trastornos suelen ir acompañados de un alto impacto emocional en elpaciente, que intenta corregir los errores, sobre todo en presencia de temblor, y obtienepeores resultados aún. Por otro lado, las alteraciones de la coordinación tienen unpronóstico complicado, ya que en muchas ocasiones no es posible compensar supresencia para mejorar la capacidad funcional del paciente, que se verá necesitado de laayuda de una tercera persona para la realización de sus AVD. En general puede enseñarseal sujeto a utilizar las partes de su cuerpo de la forma más estable posible, mediante eltrabajo contra resistencia de una superficie o la sujeción de la extremidad superior contrael cuerpo. La estabilización de la cabeza puede mejorar el rendimiento motor de lasextremidades superiores, la fricción contra una superficie (con velcros, o material

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antideslizante que frene el movimiento no controlado) y el uso de lastres en las muñecasu objetos pesados también podrían ser útiles para la manipulación y el desempeñofuncional del paciente. La utilización de una órtesis puede minimizar los grados delibertad que tiene que controlar un paciente que presente ataxia o temblor intencional ensu extremidad superior, facilitando el uso funcional de dicha extremidad en las actividadesseleccionadas. Las estrategias comunes utilizadas para las AVD en presencia deincoordinación son: estabilizar el objeto con el que se está trabajando, lo que incluye eluso de productos de apoyo para minimizar el deslizamiento; estabilizar las partesproximales del cuerpo con el fin de reducir los grados de libertad necesarios para mejorarel control distal de las extremidades; utilizar objetos pesados, adaptados y antideslizantes;y utilizar cualquier método de compensación que reduzca o elimine la necesidad deaplicar habilidades motoras finas durante el desempeño de la actividad (por ejemplo,cambiar los botones o cremalleras por velcro).

A) Alimentación

Utilizar antideslizante debajo del plato para estabilizarlo, un reborde de plato o platosprofundos con forma para facilitar la recepción del alimento (figura 19.20). Los cubiertospueden ser pesados y con mangos alargados o grandes para facilitar su sujeción, y enocasiones es necesario que sean recubiertos por siliconas para proteger a los dientesdurante el acto de comer, es importante evitar el uso de instrumentos muy afilados opunzantes con este tipo de dificultades motoras. El uso de lastres en las muñecas puededisminuir la cantidad de imprecisión, facilitar el uso de múltiples objetos (cucharas,tenedores, etc.) y estimular la movilidad de alcance entre el objeto y la boca. Para beber,los vasos con tapadera y pajita son recomendables para evitar derramar el contenido ypreservar la seguridad del paciente, particularmente cuando se trata de bebidas calientes(véase figura 19.2). En ocasiones se puede utilizar un vaso para beber alimentos que porlo general se toman en un plato (por ejempló, consomé), también se puede utilizar unvaso como estabilizador para introducir en él otros objetos que tienen que manipularse,por ejemplo, un yogur dentro de un vaso facilita la destreza necesaria para comérselo yminimiza el riesgo de tirar el alimento. Cuando el acto de comer tiene lugar en contextossociales (por ejemplo, una reunión de amigos o de trabajo) es importante asesorar alpaciente para la elección de alimentos que minimicen las capacidades de destreza, comopor ejemplo, evitar pedir sopa o puré en esa ocasión. Es recomendable utilizar delantaleso baberos de adultos para reforzar el acto de alimentación y el nivel de satisfacción con laactividad realizada.

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Figura 19.20. Plato profundo con antideslizante.

B) Higiene personal

Al igual que en la alimentación, el uso de lastres en las muñecas puede ser útil. Seentrenará al sujeto a estabilizar sus codos contra el cuerpo e incluso apoyar susantebrazos en las actividades más frecuentes que se realizan frente al lavabo, como son:afeitarse, lavarse la cara, lavarse los dientes, etc. Es preferible utilizar botes (de afeitar,desodorante, pasta de dientes, pintalabios, etc.) grandes que pequeños, al igual quesustancias en crema que en aerosoles por el posible riesgo de irritar los ojos. Parapeinarse puede utilizarse un mango universal que permitirá llevar a cabo esta tarea deforma precisa con los movimientos globales y proximales de la extremidad superior másque con los dedos o la mano del sujeto. La máquina de afeitar eléctrica es la opción dereferencia. En ocasiones el paciente necesitará dejar fija la máquina y completar estatarea movimiento la caracabeza sobre esta. El uso de cepillos de dientes eléctricos máspesados y ágiles que los manuales facilitará esta actividad. Con respecto al cuidado de lasuñas, es preferible cuidarlas que cortarlas, es decir, mantener un limado regular de lasmismas para evitar el uso de las tijeras o cortaúñas que podría ser peligroso.

C) Uso del inodoro

Los principios ya comentados en los apartados anteriores pueden ser aplicados a estaAVD.

D) Baño

Con los dispositivos ya comentados para otras alteraciones, el paciente conalteraciones de la destreza podría ser independiente para llevar a cabo esta actividad,pero es un sujeto que presenta riesgos para la seguridad, por lo que cobra especialrelevancia el uso de superficies antideslizantes y la colocación de barras para garantizar lamayor seguridad posible. Es recomendable que realice la tarea en sedestación, con una

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manopla de baño con jabón y aclare de esta forma también con el fin de evitar unabipedestación con riesgo para resbalar en la bañera o ducha.

E) Vestido

Las ropas amplias, cómodas, suaves y con aperturas delanteras son más sencillaspara este tipo de dificultades. Si existieran botones podría utilizarse un abrochabotones ocambiar los botones por velcros, o ampliar los ojales y cambiar los botones por otros másgrandes. Las cremalleras pueden modificarse para que la agarradera sea más ancha biencon algún adorno (como un llavero) bien con un trozo de tela o cuero que facilite coger ysubir o coger y bajar la cremallera. Los zapatos pueden ser estabilizados porantideslizante para facilitar su puesta, y se recomienda utilizar calzado flexible con velcropara el uso cotidiano.

19.1.5. Limitaciones o alteraciones visuales

Son múltiples los trastornos que pueden asociarse con las limitaciones visuales y la bajavisión, por lo que se describirán procedimientos generales de los que se podríanbeneficiar la mayoría de usuarios que presenten esta dificultad. Una de las estrategiasmás útiles es el mantenimiento del orden de los objetos en cada una de las estancias ypara cada tipo de AVD entrenada. De manera general, durante el entrenamiento de lasAVD se ha de aumentar el contraste entre los objetos, utilizar objetos más grandes, elegircolores llamativos para el sujeto, mejorar las condiciones de luminosidad del entorno yevitar el deslumbramiento. Complementar la información visual con otras modalidadescomo la táctil o la auditiva es necesario para muchos pacientes. Los principalesproblemas se pueden relacionar con la localización e identificación de objetos, que puedeser sustituida normalmente por sistemas de códigos táctiles tanto en tareas relacionadascon el aseo personal como en la alimentación. En cuanto al vestido, la mayor dificultadse presenta al combinar los colores de las prendas o el ir “bien conjuntado”, para ello sepueden clasificar las prendas por colores, o asociar números reconocibles a través deltacto con colores para facilitar la selección de las prendas que se desean combinar.

19.2. Actividades de la vida diaria instrumentales

El tratamiento de estas actividades es complejo para ser abordado desde una perspectivabasada en la disfunción principal de origen físico, no así en las AVD básicas, ya que lasAVD instrumentales demandan de la interacción de diferentes componentes que no soloson físicos sino que la cognición y sus funciones tienen una relevancia específica difícilde cuantificar y en ocasiones con mayor protagonismo que en las AVD básicas. Otradiferencia fundamental es que las AVD instrumentales ponen de manifiesto aspectosesenciales del desempeño ocupacional relacionados con la significación de las tareas, lo

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que hace que la variabilidad de las actividades sea lo suficientemente amplia como parano poder abordarlas de manera jerarquizada. Es decir, cada persona tiene un conjuntoúnico de AVD instrumentales que describen sus roles. Los aspectos que se comentan eneste apartado, por lo tanto, están relacionados con nociones generales asociadas a AVDinstrumentales que siempre tendrán que ajustarse a las características del paciente y alentorno en el que tengan lugar por parte del terapeuta ocupacional.

Muchas de las AVD instrumentales pueden ser utilizadas como “medio” o como“fin” dependiendo de la capacidad para la recuperación del paciente y de los objetivosque se hayan establecido en el programa de tratamiento. En la mayoría de ellas puedenaplicarse principios de simplificación del trabajo y de conservación de energía (cuadro19.5).

Cuadro 19.5. Principios de adaptación para las limitaciones funcionales en las AVDinstrumentales

Compensación y adaptación Simplificación y conservación del de trabajoenergía

– Limitación del rango articular: aumentar lacapacidad de alcance del paciente mediantealargadores o pinzas de mango largo; organizar losespacios de trabajo con el fin de evitardesplazamientos innecesarios o la accesibilidad alos utensilios.

– Debilidad muscular y baja tolerancia al esfuerzo:utilizar materiales ligeros e instrumentos eléctricosque faciliten las tareas, aplicar esfuerzos a favor dela fuerza de la gravedad; utilizar normas deconservación de energía y simplificación detrabajo.

– Pérdida del uso de una extremidad o de una partedel cuerpo: utilizar la extremidad afectada paraestabilizar los objetos cuando sea posible; aplicarmétodos de compensación con una sola mano yproductos de apoyo para desarrollar actividadesbilaterales con una sola mano.

– Alteraciones de la coordinación: estabilizar lasarticulaciones proximales para reducir los gradosde libertad de movimiento necesarios para lograr elcontrol; usar objetos pesados para minimizar laincoordinación distal.

– Alteraciones visuales: utilizar el resto de lossentidos para sustituir los problemas visuales;mejorar el rendimiento visual utilizando mayorcontraste, evitando el deslumbramiento, omejorando el grado de iluminación de la escenavisual.

– Dificultades cognitivas: utilizar ayudas visuales yauditivas para la memoria y la organización del día

– Limite la cantidad de trabajo: cuando sea posibleevite la sobrecarga y la fatiga contando conayuda para realizar las labores más pesadas(limpiar ventanas, ir a la compra, etc.).

– Estudie la forma de reducir las deman das delas AVD instrumentales; por ejemplo, utilicecomida congelada preparada para guisar(cebolla, pimiento, ajo picados ya) o utiliceelectrodomésticos (picadora, robots de cocina,etc.).

– Planifique el día a día, llevando a cabo las tareasmás pesadas en los momentos del día donde seencuentra con más fuerzas o en mejor estado.Distribuya el esfuerzo a lo largo del día;establezca prioridades para la realización detareas por necesidades.

– Utilice métodos eficaces. Organice lasestancias, los objetos, por funciones, demanera práctica y de fácil uso y localización.Evite trabajar de pie; si puede, siéntese paraactividades como planchar, preparar alimentos,etc. Deslice objetos en vez de cogerlos con losbrazos. Planifique bien las actividades paraevitar la presencia de pasos intermedios queaumentarán la demanda de trabajo (energía).

– Utilice técnicas y productos de apoyo quefaciliten la realización de todas las AVDinstrumentales.

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a día; planificar, programar y estructurar larealización de las AVD; trabajar en entornosfamiliares con objetos propios para facilitar eldesempeño ocupacional.

– Establezca un adecuado equilibrio entre eltrabajo y el tiempo de descanso, con el fin deevitar la fatiga; establezca breves periodos dedescanso frecuentemente.

19.2.1. Cuidado del hogar

Para la realización de las tareas domésticas es necesario un buen equilibrio entre el nivelfísico y la capacidad cognitiva del sujeto, y aunque los pacientes presenten importanteslimitaciones físicas, pueden ser responsables del manejo y cuidado de su hogar. Estafunción incluye múltiples actividades (limpiar la casa, lavar la ropa, tender, manejar lasfinanzas del hogar, realizar la compra, etc.), pero en este apartado se hace referenciafundamentalmente al manejo de la “situación” que hace el sujeto sobre la responsabilidaden el manejo y cuidado de su hogar desde una perspectiva cognitiva, es decir, sobre laplanificación, estructuración y organización de los medios y las funciones necesarias parapoder completar esta actividad. Existen múltiples factores, por lo tanto, que contribuyena la selección de los productos de apoyo y al uso de técnicas compensatorias. A veces,una modificación simple en la forma de realizar una tarea de cuidado del hogar puedeeliminar la necesidad de usar un producto de apoyo. Cuando el uso de estos productos esimprescindible, es necesario asegurarse de que el paciente no lo rechaza y se sienteidentificado con su empleo en términos de satisfacción y autoeficacia, así como valorarsu empleo a corto o largo plazo.

19.2.2. Preparación de alimentos

Para cocinar es importante tener estructurado correctamente el entorno; esto implica, porun lado, el orden de los objetos necesarios para llevar a cabo la actividad, como ladistribución de las áreas de trabajo (almacenamiento, cocina-horno, nevera, zonas dedesplazamiento), con el fin de conseguir un desempeño ocupacional eficiente y seguro.Las zonas de almacenamiento deben ser accesibles y han de estar dispuestas por ordende funcionalidad estimulando la presencia de objetos de uso frecuente más próximos queaquellos que tienen un uso puntual; la altura de los cajones, su profundidad yaccesibilidad deben cumplir las normas de diseño universal y estar adaptadas a lasnecesidades particulares de cada paciente. Los cajones de apertura y cierre con seguridadson recomendables, al igual que las puertas de armarios y estanterías que cierran solas.La cocina-horno debe ser accesible y contar con una limpieza especial con el fin de evitarriesgos de caídas o deslizamientos o quemaduras. El tipo de mando de accionamiento(encendidoapagado) se ajustará a la capacidad manipulativa (táctil, mandos adaptados,etc.), así como el sistema de alimentación de la misma (eléctrica, inducción, gas) paragarantizar la seguridad (evitar fugas, quemaduras, etc.). La nevera tendrá un fácil accesoy un orden que facilite el uso de los alimentos. Para el almacenaje y traslado de losutensilios se aplicarán las normas de conservación de energía y simplificación de trabajo,

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junto con todas las pautas de ergonomía que se ajusten a las necesidades del paciente.Son útiles los carritos con ruedas para trasladar objetos pesados o las bolsas domésticaspara coger varios objetos a la vez sin riesgo para las articulaciones y los propios objetos(que se caigan y sufran desperfectos). Es importante planificar el área de trabajo principal(donde tendrá lugar la preparación del alimento) del área de trabajo secundaria (lugaresdonde puntualmente se tendrá que acceder). El uso de productos de apoyo puede haceratractivo y factible seguir cocinando. Son muy útiles las tablas de preparación dealimentos (figura 19.21) para aquellos pacientes que tienen dificultades con el uso de unaextremidad, ya que facilitan la sujeción en actividades bilaterales y permite el empleo devarios utensilios de cocina a la vez. Los pacientes con debilidad pueden utilizar para abriry cerrar latas, botes de cartón, y otros recipientes, abrelatas eléctricos o instrumentos quefacilitan la apertura diseñados para romper los precintos de los recipientes (figura 19.22).

Figura 19.21. Usos de la tabla de preparación de alimentos.

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Figura 19.22. Abrefácil multiusos.

El uso de antideslizantes como superficie puede disminuir el esfuerzo necesario paralas tareas de preparación de alimentos. Peladores, cuchillos adaptados, picadores y otrosproductos de apoyo facilitan también estas labores. Engrosar los mangos y minimizar losgestos repetitivos como medida de protección articular, así como el uso de instrumentoseléctricos como picadoras, amasadoras o cuchillos eléctricos. Avisadores (relojes-alarma)para conocer cuando está preparada la comida y recordatorios visuales en la cocina sobrecómo llevar a cabo una tarea en particular son útiles en presencia de alteracionescognitivas. Para el lavado del menaje del hogar (platos, cubiertos, vasos, etc.), la mejoropción es el lavavajillas; de no estar disponible existen sistemas que pueden facilitar elfregado de los vasos como cepillos colocados en el fregadero para introducirlos y porfricción limpiarlos, también existen limpiadores con mango con dispensadores de jabónque pueden ser adaptados a las necesidades manipulativas del usuario. El secado por aire(secador) puede ser una opción para conservar energía y minimizar el esfuerzo delpaciente. En ocasiones, el entrenamiento para estructurar esta actividad dirigido a“manchar lo menos posible” utilizando lo realmente necesario puede evitar pasosposteriores dirigidos a la limpieza y mantenimiento de los utensilios e instalaciones para lapreparación de alimentos. El dicho “no es más limpio el que más limpia, sino el quemenos ensucia” ejemplifica esta estrategia a entrenar con los pacientes para maximizar laeficiencia de la preparación de alimentos.

19.2.3. Realización de compras (manejo del dinero)

Más allá de las dificultades de accesibilidad que pudieran existir (usuarios con movilidadreducida o usuarios con sillas de ruedas), las barreras más frecuentes para llevar a caboesta tarea es la posibilidad de alcance a los objetos colocados en las estanterías de las

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tiendas, que puede solucionarse con una pinza de mango largo o un alcanzador. Laplanificación previa para la selección de los productos es esencial, no solo para asegurarque se compra lo que se necesita, si no para estimar también las necesidades de trasladode los productos que van a ser comprados. Existen carritos que permiten alojar bolsas dela compra a modo de carretilla, que pueden ser ligeros y resistentes. El uso de mochilasen vez de bolsas de mano puede facilitar el traslado, así como mejorar la seguridad (lasdos manos están libres) y la ergonomía y protección articular de las extremidadessuperiores. Cuando existe disminución de fuerza o baja tolerancia al esfuerzo esrecomendable planificar correctamente la compra y hacer varias pequeñas compras queuna grande que implicará un esfuerzo puntual considerable. Si es posible, comprar en lastiendas próximas a casa más que en centros comerciales alejados también ahorraráenergía. Conocer la tienda donde se van a comprar los productos también puede ayudara planificar el acto de comprar con el fin de evitar varios viajes a la misma sección e irprogresando de manera correcta hasta completar todos los productos necesarios. Laslistas de la compra estarán en lugares visibles con indicadores de cantidad de producto, esdecir, para saber cuándo hace falta comprar un determinado producto o tener la previsiónde cuándo será necesario reponerlo. En algunos centros comerciales existen carritosmotorizados que pueden hacer más agradable esta AVD. Para el manejo del dinero enpersonas con problemas para la coordinación es útil el uso de monederos en forma deherradura (figura 19.23), dispensadores de monedas o pinzas de billetes. La selección dela cartera donde llevar las tarjetas de crédito es también importante, ya que debe ser uninstrumento flexible, que permita abrirse y cerrarse fácilmente, así como guardar y usarlas tarjetas de forma segura (que no se pierdan) y accesible (fácil de coger, sin muchoesfuerzo o destreza necesaria). Llevar ordenado el monedero (sin tickets de otrascompras, etc.) facilita el acceso al dinero y el manejo del mismo. Actualmente la comprapuede realizarse online en diferentes marcas comerciales que incluyen la selección, elpago y el traslado de los productos deseados, aunque hay que recordar que esta AVDtiene un componente social muy importante para muchos pacientes.

Figura 19.23. Monedero en forma de herradura.

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19.2.4. Cuidado de la ropa

Para lavar la ropa, el acceso a la lavadora ha de estar diseñado correctamente de talforma que minimice el esfuerzo, mantenga la postura correcta y facilite la recepción ycolocación de la ropa. Una vez lavada, los tendederos pueden ser en altura, fijos, móvilesy regulables en altura, permitiendo realizar esta tarea a pacientes con diferentescondiciones físicas tanto en bipedestación como en sedestación; el empleo de pinzasanchas es recomendable para pacientes con dificultades articulares y de coordinación.Para el planchado, engrosar el mango de la plancha, usar centros de planchado ligeros yestables, así como regular la altura correcta de la tabla de planchar o utilizar taburetesaltos para llevar a cabo esta AVD son opciones a considerar en diferentes perfiles depacientes con disfunciones físicas. Los mandos de la lavadora y los dispensadores dejabón pueden ser opciones útiles para pacientes con dificultades motoras o limitacionesen la fuerza muscular. La ordenación previa de la ropa a planchar por tamaño o tipo deprendas, y su colocación con respecto a la posición de la plancha y del sujeto, así comola determinación del lugar donde irá la ropa planchada ahorrará desplazamientosinnecesarios y aumentará la seguridad de esta tarea.

19.2.5. Utilización del teléfono

Los dispositivos actuales permiten múltiples opciones de accesibilidad, desde el uso de unteléfono con opción “manos libres” y marcación por voz, hasta el empleo devideoconferencias a través de un ordenador personal. Existen también en el mercadoteléfonos especialmente diseñados para personas con dificultades visuales con losnúmeros más grandes, que son recomendables también en presencia de trastornos de lacoordinación. Muchos de estos dispositivos tienen “memorias” que permiten el uso delteléfono sin la necesidad de recordar un número o incluso marcarlo, ya que mediante unasencilla programación se puede asociar una imagen o fotografía (por ejemplo, la de lapersona a la que queremos llamar) a un número en particular.

19.2.6. Manejo de la medicación

El instrumento más útil para los diferentes trastornos mencionados en este capítulo es eluso de un pastillero u organizador de medicinas. Existen múltiples formatos en elmercado, que por un lado facilitan su uso a personas con problemas cognitivos mediantela correcta planificación e identificación de las medicinas a tomar, y por otro ayudan a sutoma para los sujetos que presentan alteraciones físicas relacionadas con la movilidad, yaque los dispensadores pueden ser individuales y en ocasiones no demandan lamanipulación del tamaño de las píldoras o pastillas que son pequeñas. Combinado con eluso de alarmas o distintivos llamativos y junto con la aplicación de técnicas derehabilitación cognitiva han mostrado ser un producto de apoyo útil en diferentes

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condiciones de diversidad funcional.

19.2.7. Otras actividades instrumentales

Para “hacer la cama” se considerará el acceso a las cuatro esquinas de la misma y el usode sábanas elásticas que faciliten la sujeción al colchón o somier; es recomendableempezar por el cabecero o por los pies de la cama. En personas con debilidad muscular,el empleo de sábanas ligeras o “nórdicos” ligeros de plumas será útil. Los pacientes conlimitaciones para el rango articular con problemas para el alcance se beneficiarán debastones de vestido que pueden emplearse para extender las sábanas y acceder a laszonas más alejadas. Es recomendable disponer de suficiente espacio, en una cama dearmazón ligero y con patas con ruedas para poder ser desplazada, lo que facilitará lasmaniobras y manipulaciones del paciente. En ocasiones, para fijar un extremo de lassábanas puede utilizarse velcro que estabiliza esa parte mientras el resto de la ropa puedeser manipulada. Para “pasar el polvo” son útiles las mopas de mano con mango largo yflexible (angulado) donde pueden colocarse paños limpiadores en pacientes conlimitaciones relacionadas con la fuerza muscular y el rango articular. Es importantedisponer las estancias con superficies planas y libres de objetos innecesarios que puedensuponer un sobreesfuerzo para completar esta actividad. Para “fregar y barrer el suelo”pueden utilizarse cubos con ruedas para su desplazamiento con sistemas de autoescurridoque minimizan el esfuerzo y pueden incluso realizarse con una sola mano. Engrosar losmangos de las escobas y fregonas con antideslizantes en las zonas de donde son cogidosprotege las articulaciones y facilita el desempeño. Los recogedores con mango largoevitan posturas inadecuadas y protegen las articulaciones.

Existen muchas más AVD instrumentales, tantas como roles pueda tener unapersona, pero es importante durante el tratamiento de todas ellas considerar las barreraspercibidas por el paciente durante su desempeño, el ajuste psicosocial que de ellas sederiva y las medidas de prevención y estimulación para el mantenimiento de los roles queel terapeuta ocupacional debe considerar.

CASO CLÍNICO

Intervención sobre las actividades de la vida diaria

1. Información del paciente: F es una mujer de 37 años diagnosticada de esclerosis múltiple hace4 años que acude por primera vez a terapia ocupacional tras la consulta con su médicorehabilitador. Trabaja como dependienta en una tienda de maderas y puertas, donde lleva laslabores administrativas y de almacenaje. Vive con su marido en un tercer piso con ascensor yno tiene hijos. En la consulta con su médico, F refiere los siguientes problemas: fatigaimportante que ha aumentado en el último año en actividades como trasladar puertas, cogerpesos o hacer la compra, lo que la limita para realizar en el momento actual varias AVDinstrumentales relacionadas con el cuidado del hogar; aumento de la debilidad en lasextremidades inferiores que le dificulta llevar a cabo tareas que demandan una bipedestación

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continua o deambulación; siente rigidez y falta de movilidad en sus extremidades superiores,sobre todo en la derecha (su mano dominante); torpeza al manejar las manos, sobre todo conobjetos de calibre pequeño y mediano (refiere que se le caen los anclajes de algunas puertasque tiene que montar); ha sufrido tres caídas en casa en los últimos dos meses asociadas asensación de mareo; refiere dormir peor y tener algunas dificultades de atención y memoria(comenta que se le olvida comprar cosas cuando va al supermercado).

2. Evaluación: F acude a terapia ocupacional con el fin de determinar pautas para el manejo desus AVD básicas e instrumentales, así como mejorar la funcionalidad en dichas tareas deforma segura. Durante el proceso de evaluación se objetivaron los siguientes aspectos:

– Disminución de la fuerza en su hemicuerpo derecho a través de la dinamometría, y laspruebas funcionales musculares, tanto para la extremidad superior como inferior.

– Alteraciones de la destreza y coordinación, sobre todo relacionadas con el temblordurante la realización de test para su extremidad superior derecha.

– Clara fatiga al solicitarle la realización de las AVD básicas relacionadas con el vestido detronco superior e inferior, sobre todo al ponerse los zapatos, donde tuvo que parar unpar de veces durante la exploración para completar la tarea. Al agacharse refieremareos y tiene que parar hasta que se encuentra mejor. Tiene dificultades para alcanzarcon su extremidad derecha superior el pie contrario y la espalda al ponerse el sujetadory la chaqueta.

Durante la evaluación, F refiere no tener ningún producto de apoyo, ni ningunaadaptación en su hogar ni en el trabajo. Tras la evaluación la lista de problemas principalesdetectada en . era: el uso inapropiado de dispositivos en el hogar, no manejaba su estrésfísico ni emocional de ninguna forma, sentido de resignación ante sus problemas sin conocerotras alternativas, estado de ánimo deprimido, baja condición física general.

3. Objetivos de tratamiento: El desempeño ocupacional de F tras el proceso de evaluación reflejapautas inadecuadas para su condición física actual. Como objetivos se plantearon:

– Establecer los productos de apoyo necesarios que fomenten su independencia diaria.– Incorporar medidas para el manejo de la fatiga y de conservación de la energía durante

las AVD.– Estimular ocupaciones que impliquen una mejora en su condición física y en su estado

de ánimo.

4. Intervención: Para la consecución de estos objetivos se entrenó a F en las AVD básicas para eluso de diversos productos de apoyo: para facilitar ponerse y quitarse los zapatos se utilizó uncalzador de mango largo y se entrenó con un pone medias, para ponerse los calcetines demanera que en sedestación podía realizarlo de forma más eficiente, con menor cansancio ysatisfactoriamente. Con un bastón de vestido mejoró su rendimiento para las prendas detronco superior y se decidió cambiar el sujetador que utilizaba por uno deportivo que lepermitía llevar a cabo esta actividad de forma sencilla.

F fue incluida en un programa de entrenamiento en pautas para mejorar la fatiga, donderecibió 6 sesiones dirigidas al manejo y aprendizaje de normas de protección articular y deconservación de energía, aprendió a detectar la fatiga, parar frecuentemente durante larealización de tareas, llevarlas a cabo en sedestación, estructurar su día a día para regular susfuerzas y hacer las tareas más pesadas cuando más fuerte se encontraba, etc. Estetratamiento fue grupal, lo cual le permitió compartir sus experiencias y aprender de las pautasque otras compañeras ya venían realizando, así como compartir sus experiencias.

Se diseñó un programa específico para F que contemplaba tanto ejercicios deextremidad superior como inferior, de manera global y analítica, con pautas de tonificación ymantenimiento muscular con el fin de mejorar su condición aeróbica y su fuerza muscular.

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Eran ejercicios sencillos que podía realizar en su domicilio una vez fueron aprendidos en elservicio de rehabilitación. Al sentirse mejor F decidió apuntarse a un gimnasio con una de lascompañeras del grupo de rehabilitación para el mantenimiento de los logros obtenidos.

Los problemas relacionados con la coordinación mejoraron con la tonificación, peropara el manejo de cremalleras y corchetes seguía presentando dificultades por lo que se leadaptaron cremalleras más grandes y se cambiaron los botones por velcros para las prendasde tronco superior que F consideró oportuno. Con respecto a los mareos y las caídassufridas, estos se producían sobre todo en cambios bruscos de posicionamiento que seenseñó a detectar a F, y para fomentar la seguridad se le indicaron maneras alternativas dehacer la mayoría de las AVD en sedestación. Se retiraron dos alfombras que había en susalón y se puso un asidero en el baño para evitar posibles caídas.

5. Recomendaciones terapéuticas: Se le recomendó a F continuar con los ejercicios y valorar demanera más precisa las dificultades que refería con respecto a la memoria y la atención. Se lepautó el uso de pizarras en la nevera donde poder anotar las cosas más importantes y elempleo de las alarmas de su teléfono móvil para no olvidar eventos relevantes. Debido alcarácter crónico de su enfermedad se establecieron seguimientos cada 4 meses con F con elfin de reevaluar y valorar los logros y nuevas necesidades que se pudieran producir, asícomo seguir estimulando su independencia funcional.

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290

Índice

Portada 4Página de derechos de autor 5Índice 6PARTE I: Principios teóricos de terapia ocupacional en ladisfunción física 11

1. Base teórica para la práctica de la terapia ocupacional en disfunciones físicas 121.1. Marco de referencia teórico biomecánico 131.2. Marco de referencia teórico del neurodesarrollo 141.2.1. Abordaje basado en los principios de Rood 141.2.2. Abordaje basado en la facilitación neuromuscular propioceptiva.. 141.2.3. Abordaje basado en el concepto Bobath 151.2.4. Abordaje basado en la terapia de movimiento de Brunnstrom 151.3. Marco de referencia teórico del aprendizaje y control motor 151.3.1. Abordaje basado en el control motor orientado a actividades en terapiaocupacional 16

2. Proceso de tratamiento en terapia ocupacional 192.1. Consideraciones clínicas para el tratamiento 212.1.1. Características individuales 222.1.2. Duración del tratamiento 232.1.3. Características de las habilidades entrenadas 232.1.4. Generalización de aprendizajes 242.2. Fases del tratamiento 252.3. Principios de enseñanza y aprendizaje en terapia ocupacional aplicados a ladisfunción física 25

2.3.1. Actividad significativa 262.3.2. Método de enseñanza 262.3.3. Entorno de aprendizaje 272.3.4. Refuerzo y actividad 282.3.5. Práctica y retroalimentación (feedback) 292.3.6. Metacognición 333. Terapia ocupacional basada en la evidencia 343.1. Modelos de práctica basada en la evidencia 363.1.1. Principios básicos de la terapia ocupacional basada en la evidencia 36

291

3.1.2. Marcos de referencia para la terapia ocupacional basada en la evidencia 373.1.3. Evidencias en terapia ocupacional para las disfunciones físicas 39

PARTE II: Aspectos metodológicos. Evaluación de las habilidadesdel desempeño ocupacional 42

4. Movimiento funcional basado en la ocupación 434.1. Observación clínica-conductual 434.2. Extremidad superior 454.3. Extremidad inferior 485. Evaluación de roles y competencias. Actividades de la vida diaria 515.1. Métodos de evaluación del desempeño ocupacional 516. Evaluación del control motor 626.1. Evaluación del tono muscular 626.2. Evaluación de la función motora 656.3. Evaluación orientada a la actividad en terapia ocupacional 676.4. Evaluación del control de tronco 706.5. Evaluación de la destreza y la coordinación 777. Evaluación del rango articular, la fuerza muscular y la tolerancia al esfuerzo 817.1. Rango articular. Evaluación funcional y goniometría 827.2. Fuerza muscular 847.3. Edema 897.4. Dolor 937.5. Tolerancia al esfuerzo 948. Evaluación de la sensibilidad 978.1. Principios de evaluación sensitiva 978.2. Modalidades sensitivas 989. Evaluación de la percepción 1039.1. Percepción visual básica 1039.2. Reconocimiento visual 1059.3. Otras capacidades perceptivas 10710. Evaluación de la cognición 10910.1. Funciones cognitivas elementales 11010.2. Habilidades complejas de la cognición 11711. Evaluación del contexto 11911.1. Contexto y ocupación 11911.2. Evaluación del entorno 123

292

PARTE III: Principios generales de intervención en las disfuncionesfísicas

127

12. La actividad como tratamiento. Selección, análisis y adaptación 12812.1. La actividad como medio 12912.2. La ocupación como fin 13012.3. Análisis de la actividad 13312.4. Adaptación y graduación de la actividad 13813. Intervención para las alteraciones del rango articular, la fuerza muscular y latolerancia al esfuerzo 145

13.1. Fisiología y biomecánica 14513.2. Intervención sobre el rango articular en movimiento 14613.3. Intervención sobre la fuerza muscular 15013.4. Intervención sobre la tolerancia al esfuerzo 151Caso clínico 15214. Intervención en la conducta motora 15514.1. Control motor orientado a actividades 15614.2. Terapia por restricción del lado sano 16714.3. Otras técnicas de intervención. Abordajes basados en la neurofacilitación 185Caso clínico 18815. Intervención en las capacidades sensitivas 19015.1. Desensibilización 19115.2. Reeducación sensorial 192Caso clínico 19816. Intervención en las capacidades perceptivas 20116.1. Principios generales de intervención 20116.2. Intervención en la percepción visual básica 20316.3. Intervención en el reconocimiento visual 20616.4. Intervención en otras capacidades perceptivas 209Caso clínico 21317. Intervención en las capacidades cognitivas 21617.1. Principios generales de intervención 21617.2. Intervención sobre las funciones cognitivas elementales 21717.3. Intervención sobre las habilidades complejas de la cognición 224Caso clínico 23118. Intervención en el entorno funcional 234

293

18.1. Accesibilidad. Rol del terapeuta ocupacional 235Caso clínico 24319. Intervención en las actividades de la vida diaria 24619.1. Actividades de la vida diaria básicas 25319.1.1. Debilidad muscular 25419.1.2. Limitaciones del rango articular de movimiento 26019.1.3. Pérdida del uso de un hemicuerpo o de una extremidad superior 26419.1.4. Limitaciones relacionadas con la destreza y la coordinación 27219.1.5. Limitaciones o alteraciones visuales 27519.2. Actividades de la vida diaria instrumentales 27519.2.1. Cuidado del hogar 27719.2.2. Preparación de alimentos 27719.2.3. Realización de compras (manejo del dinero) 27919.2.4. Cuidado de la ropa 28119.2.5. Utilización del teléfono 28119.2.6. Manejo de la medicación 28119.2.6. Otras actividades instrumentales 282Caso clínico 282

Referencias bibliográficas 285

294