Clave Azul Guia

_

$ SAIUQ 14111 t~iexcl$JgtfIlIliexclNi)$

RESOLUCiOacuteN DE GERENCIA CENTRALDE PRESTACIONESDE SALUD N80 -GCPS-ESSALUD-2013

Lima

VISTAS

-r1 9 JUL 2013

Que el inciso e) del articulo 2deg de la Ley Ndeg 27056 - Ley de Creacioacuten del Seguro Socialde Salud (EsSalud) - establece como una de sus funciones el formular y aprobar susreglamentos internos asiacute como otras normas que le permitan ofreacutecer sus servicios demanera eacutetica eficiente y competitiva d

La Carta Ndeg 297 -GPH-GCPS-ESSALUD-2013 yel Informe Teacutecnico Ndeg 17 -GPH-GCPS-ESSALUD-2013 de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias de la Gerencia Central de Preacutestaciones de Salud eleva el documento documento Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Basadaen Evidencias CLAVE AZUL Enfermedad Hipertensiva del Embarazo paraaprobacioacuten

CONSIDERANDO

)taltS o~~r 1t lO ~- t

~i-JQue mediante la Resolucioacuten de Presidencia Ejecutiva Ndeg 230-PE-ESSAlUacuteD-2008 del 20~ ssamp de mayo de 2008 se aproboacute la Estructura Orgaacutenica y el Reglamento de Organizacioacuten y

Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Saludcomprendiendo entre susunidades orgaacutenicas de liacutenea a la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud

Que mediante Resolucioacuten de Presidencia Ejecutiva Ndeg 366-PE-ESSALUD-2010 de fecha20 de agosto de 2010 se aproboacute la Estructura Orgaacutenica yel Reglamento de Organizacioacuteny Funciones de ESSALUD considerando a la Gerencia Central de Prestaciones de Saludcomo Oacutergano de Liacutenea de la Gerencia General

Que mediante el referido Reglamento de Organizacioacuten y Funciones de la GerenciaCentral de Prestaciones de Salud en el artiacuteculo 1deg se establece la funcioacuten rectora ynormativa del Sistema de Salud yen el articulo 4deg literal b la de formular y proponer a losOacuterganos Desconcentrados la ejecucioacuten de acciones de prevencioacuten promocioacuten fomento yrecuperacioacuten y rehabilitacioacuten de la salud

Que mediante Resolucioacuten de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Ndeg 13-GCPS-2013 se aprueba la constitucioacuten del Comiteacute Nacional de Anaacuteliacutesis de la MortalidadMaterna que tiene en su Plan de Trabajo la elaboracioacuten validacioacuten y publicacioacuten de lasGuiacuteas de Praacutectica Cliacutenica Basada en Evidencias para la Estrategia Clave Roja ClaveAzul

Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacioacuten conferida

SE RESUELVE

1 APROBAR las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica Basadas en Evidencias CLAVE AZULEnfermedad Hipertensiva del Embarazo de la Estrategia Clave Roja ClaveAzul que forma parte de la presente Resolucioacuten

lA Fiel DEL ORIGINALS uro Social de Salud

o o Jl9JUL2ntloJ S CARLOS GARCIAH~Il~llzo

FEDATARIO SUPLENTEe _- 11 - GCPS-ESSALUO-ZD11

RESOLUCiOacuteN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD NdegGCPS-ESSALUD-2013

2 AUTORIZAR a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias supervisar ladifusioacuten implantacioacuten y evaluacioacuten de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica aprobadaen la presente Resolucioacuten

ENCARGAR a la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud realizar lasactividades de monitoreo y control correspondiente al aacutembito de su competencia

DISPONER que los Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales adopten lasmedidas de gestioacuten pertinentes para la aplicacioacuten e implementacioacuten del documentoteacutecnico aprobado con la presente Resolucioacuten y Contratadas

REGiacuteSTRESE Y COMUNiacuteQUESE

RA DA PASTOR GOYZUE11Gerente Ceollal de Prestaciones de SallCl

- ESSALUD

ES O A FIEL DEL ORIGINAL5 ro Social de Salud~ordfN~2013

JO ARLOS GARCIA HERBOZOEOATARIO SUPLENTE

R S 71 GCPS-ESSAlUOZOl1

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGula De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

CLAVE AZUL

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA BASADA EN EVIDENCIAS

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUDGERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIASSUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES

ES e PI FIEL DEL ORIGINAL9 Social de Salud

~L~Nl 7nUJOS C RLOS GARCIA HERBOZO

F ATARlO SUPLENTER bull N 71 GCPS_ESSALUD-2011

1

Clave Roja Manejo de la Hemorragia de laSegunda Mitad del Embarazo y Post Parto

Gura de Praacutectica Cliacutenica Basada en Evidencias

PRESIDENTA EJECUTIVADRA VIRGINA BAFFIGO TORRE

GERENTE GENERALING RAMOacuteN ALBERTO HUAPAYA RAYGADA

GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUDDRA ADA PASTOR GOYZUETA

GERENTE DE PRESTACIONES HOSPITALARIASDR LUIS MIGUEL LOPEZ LEON

SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES - GPHDRA ELlZABETH ZEVALLOS SANCHEZ

E C lA FIEL DEL ORIGINALS uro Social de Salud

dtlV~2QI3J SE CARLOS GARCiacuteA HERsoi(i

EOATARIO SUPLENTEES N 71 bull GCPS-ESSAlUO_2011

Pago 2

Clave Azul Enfermedad Hipertensiva Del EmbarazoGura De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

AUTORESDra Gloria Soledad Riesco de la VegaDr Fernando Luis Ramirez CastroDra Mariacutea Elvira Coacuterdova HurtadoDra Gladys Nadieshka Calderoacuten LoacutepezDr Efrain Loacutepez AyalaDra Carta Aacutevila Venegas

TiacuteTULO ORIGINAL CLAVE AZUL ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZOGUrA DE PRAacuteCTICA ClIacuteNICA BASADA EN EVIDENCIAS

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUDGERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIASSUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALESCOMITEacute NACIONAL DE ANAacuteLISIS DE MORTALIDAD MATERNAAv Domingo Cueto W 120-8vo piso- Lima 11-Peruacute

DERECHOS DEL AUTORCopyright2013EsSaludQueda hecho el depoacutesito que previene la LeyEste documento no puede reproducirse total o parcialmente por ninguacuten meacutetodo graacutefico electroacutenico omecaacutenico incluso los sistemas de fotocopiado registro magnetofoacutenico o alimentacioacuten de datos sinpermiso previo de la Gerencia de Divisioacuten de Prestaciones-de-EsSalud

A FIEL DEL ORIGINALro Social de Salud

~J 9 JUL 20HE CARiexclOSGAReacuteIAHERiioioacuteFEDATARIO SUPLENTE

$ N 71 GCPSESSAlUO20H3

Clave Azul Enfermedad Hipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

PARTICIPANTES EN LA VALIDACiOacuteN

RED ASISTENCIAL REBAGLlATI

Vilchez Piedra Jesuacutes MariacuteaHerrera Delgado Rafael EloyPonce Urpi LuisBemal Rejas Cesar AugustoCastillo Mendoza MartiacutenRED ASISTENCIAL ALMENARA

Alegria Guerrero Rauacutel CesarQuispe Castillejo LuisRED ASISTENCIAL SABOGALCampos Salvador Alejandra JamnelMadalengoitia Rangel Blanca Mariacutea GRamos Mendoza Rosario de FaacutetimaRojas Valencia Eduardo

Agradecemos en a todos los meacutedicos que participaron en la validacioacuten por sus aportes ycomentariosUn reconocimiento especial al Dr Joseacute Pacheco Romero como experto en el tema por sutiempo y valiosa colaboracioacuten

FIEL DEL ORIGINALro Socia de Salud

J 9 JUI 201~~ jO SEacute CARLOS GARCiA HERBOZO

EDATARIO SUPLENTEES N 71GCPSESSALUO-2011

4

Clave Azul Enfermedad Hipeitensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

INDICE

COacuteDIGOCIEX

PRESENTACiOacuteN

6

7

1 INTRODUCCiOacuteN 9

11 OBJETIVOS DEFINICiOacuteN DEL PROBLEMA Y POBLACiOacuteN OBJETIVO 9

111 MANEJO - ACTIVIDADES DE PROMOCiOacuteN PREVENCiOacuteN Y DETECCiOacuteN 10

IV HIPERTENSION GESTACIONAL 14

V PREECLAMPSIA LEVE

VI PRE ECLAMPSIA SEVERA

VII ECLAMPSIA

VIII SfNDROME HELLP

tlO os~ IX FLUJOGRAMASf 0 ~ uumll X CRITERIOS DE ALTA REFERENCIA YCONTRAREFERENCIA

gt UI (lt0bullbull Gt

euroS o XI NIVELES DE ATENCiOacuteN

15

18

2325

2931

31

XII ANEXO KIT CLAVE AZUL

XIII ANEXO COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES

XIV BIBLlOGRAFIA

33

34

35

FIEL DEL ORIGINALro Social de Salud

5

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

CLAVE AZULENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO


CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE 10)

EDEMA PROTEINURIA y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO EL PARTO Y EL PUERPERIO

(010-016)

010

0100

0101

0102

0103

0104

0109011

l~~ES ~A 012bullbull1 ~bull$ loe lt 0120~ t012 1t H ~Ol~ef oe 0122

ltss -r 013

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~B~1 0140iit~BO~014lti ~i iexcliCiquestis~iexcl0149~~ - OO~ p 015e ~ r( bullbullbullbullbull Wiexclbull

0150

015101520159016

HIPERTENSION PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO EL PARTO Y EL PUERPERIOHIPERTENSION ESENCiAl PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO EL PARTO Y ELPUERPERIOENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO EL PARTOY EL PUERPERIOENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO EL PARTO YEL PUERPERIOENFERMEDAD CARDIORRENAL HIPERTENSIVA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO ELPARTO YEL PUERPERIOHIPERTENSION SECUNDARIA PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO EL PARTO Y ELPUERPERIOHIPERTENSION PREEXISTENTE NO ESPECIFICADA QUE COMPLICA EL EMBARAZO EL PARTO Y ELPUERPERIOTRASTORNOS HIPERTENSIVOS PREEXISTENTES CON PROTEINURIA AGREGADAEDEMA Y PROTEINURIA GESTACIONALES [INDUCIDOS POR EL EMBARAZO] SIN HIPERTENSION

EDEMA GESTACIONALPROTEINURIA GESTACIONALEDEMA GESTACIONAL CON PROTEINURIAHIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL EMBARAZO] SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVAHIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL EMBARAZO] CON PROTEINURIA SIGNIFICATIVA

PREECLAMPSIA MODERADAPREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA

ECLAMPSIAECLAMPSIA EN EL EMBARAZOECLAMPSIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTOECLAMPSIA EN EL PUERPERIOECLAMPSIA EN PERIODO NO ESPECIFICADOHIPERTENSION MATERNA NO ESPECIFICADA

J9JUL7finARLOS GARCIAHERlilllllEDATARIO SUPLENTE

S D 71 bull GCPS-ESSAlUD2(t11

6

f~IA FlfL DEL ORIGINAluro Social de Salud

j S uacuteiexcliexcltoh~kaordm~iexclJioFEDATARIO SUPLENTE

RES W 71 GCPS_ESSALUO2G11



GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA BASADA EN EVIDENCIAS

PRESENTACiOacuteN

Esta Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica fue elaborada por los meacutedicos Gineco-obstetrasintegrantes del Comiteacute de Anaacutelisis de la Mortalidad Materna de Essalud bajo lacoordinacioacuten de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y validada porconsenso de meacutedicos de los principales hospitales de Essalud en Lima Los autoreshan hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacioacuten contenida en la Guiacutea seacompleta y actual con evidencias y recomendaciones De otro lado declaran no tenerconflicto de intereses

La Metodologiacutea empleada para la elaboracioacuten de la presente Guia de Praacutectica Cliacutenicase basoacute en la buacutesqueda sistemaacutetica de la evidencia cientiacutefica maacutes relevante sobre eltema en bases de datos electroacutenicas a traveacutes de la palabra clave (MeSH) en PubMedMedline La estrategia se enfocoacute a la localizacioacuten de guiacuteas de praacutectica cliacutenica (GPC) yrevisiones sistemaacuteticas (RS) o metanaacutelisis (MA) como fuentes secundarias deinformacioacuten

La metodologiacutea aplicada en la elaboracioacuten de esta guiacutea se acerca maacutes a la alternativade adaptacioacuten al tomar como punto de partida las recomendaciones de guiacuteas depraacutectica cliacutenica ya elaboradas o de otras fuentes secundarias basadas en la evidenciapara formular recomendaciones que puedan aplicarse en nuestro medio

Se abarcaron los temas de identificacioacuten de riesgo diagnoacutestico temprano y tratamientofarmacoloacutegico y no farmacoloacutegico Se abordaron las intervenciones de intereacutesparticularmente en las que existe mayor variabilidad en la praacutectica cliacutenica y que tienenel potencial de provocar mayor repercusioacuten en los resultados de la morbilidad ymortalidad materna y perinatal

Para la seleccioacuten de las guiacuteas de praacutectica cliacutenica y otros documentos de intereacutesrelevantes se revisaron los resuacutemenes en espantildeol ingleacutes y portugueacutes utilizandocomo primer filtro el cumplimiento de tres criterios preestablecidosa) Publicacioacuten recienteb) Contar con un sentildealamiento expliacutecito de la calidad de la evidencia disponible y de

su viacutenculo con el grado de fortaleza de las recomendacionese) Con un acotamiento completo de las fuentes de informacioacuten utilizadas

La buacutesqueda complementaria se restringioacute para cubrir especiacuteficamente el periodo apartir del cual se requeria actualizar la informacioacuten de las guias o si fuera el caso elaspecto especifico del tema que no fue cubierto en ellas

La metodologiacutea utilizada para formular las recomendaciones y decisiones finales tomoacutecomo punto de partida las recomendaciones de las guiacuteas de praacutectica cliacutenicainternacionales basadas en la evidencia disponible sobre el tema Se adaptaron ymodificaron parcialmente las guiacuteas tomando en cuenta la factibilidad de ser aplicadasen nuestro paiacutes identificando las barreras que puedan existir para su implantacioacuten Laredaccioacuten final se resolvioacute por consenso simple entre todos los integrantes

Para la clasificacioacuten de las evidencias y las recomendaciones de tomo en cuenta LaEscala Modificada de Shekelle y Colaboradores que para establecer la categoriacutea dela evidencia utiliza nuacutemeros romanos del I al IV y las letras a y b En la fuerza de laRecomendacioacuten usa las letras mayuacutesculas de la A a la D


ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE y COLABORADORES

A Directamente basada en evidenciacategoriacutea 1

Fuerza de la Recomendacioacuten

Directamente basada en evidenciacategoriacutea 111o en recomendacionesextrapoladas de evidenciascategorias I o 11

Directamente basadas en evidenciacategoriacutea IV o de recomendacionesextrapoladas de evidenciascateaoriacuteas I1o 111

B Directamente basada en evidenciacategoriacutea II o recomendacionesextrapoladas de evidencia 1

Categoriacutea de la Evidencia

la Evidencia para meta-anaacutelisis de losestudios cliacutenicos aleatorizados

lb Evidencia de por lo menos un estudiocliacutenico controlado aleatorizado

lIa Evidencia de por lo menos un estudiocontrolado no aleatorizado

lib Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudio de cohorte

111Evidencia de un estudio descriptivo no Cexperimental tal como estudioscomparativos estudios decorrelacioacuten casos y controles yrevisiones c1inicas

IV Evidencia de comiteacute de expertos Dreportes opiniones o experienciacliacutenica de autoridades en la materia oambas

Estas guiacuteas de praacutectica cliacutenica han sido elaboradas para orientar y recomendar laeleccioacuten de conductas y procedimientos para facilitar la toma de decisiones pudiendohaber variaciones seguacuten cada caso individual y la capacidad resolutiva de cada centroasistencial

ES Ca A FIEL DEL ORIGINALS ro Social de Salud

1LJlIL2fiIL bullCARLOS GARCIA HERB6Z0EDATARIO SUPLENTE

$ N 71 bull GCP5-ESSAlUO-201l

8

Clave Azul Enfermedad Hipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Clinica Basada En Evidencias



1 INTRODUCCiOacuteN

La Organizacioacuten Mundial del al Salud ha considerado a la Enfermedad Hipertensiva delEmbarazo como un problema de salud puacuteblica por su alta morbi-mortalidad materna yperinatal En el Peruacute es la segunda causa de mortalidad materna luego de la hemorragiamientras que en Essalud es la primera causa de muerte materna directaLa Estrategia Clave Azul desde su implementacioacuten en el antildeo 2006 ha logrado a traveacutesde la estandarizacioacuten en el diagnoacutestico y manejo de la Enfermedad Hipertensiva delEmbarazo (EHE) una disminucioacuten de la letalidad por esta enfermedad en 50 de 2 a 1x mil casos mientras que la mortalidad perinatal por EHE ha disminuido de 315 a 199 xmilEste hecho obliga a continuar con los esfuerzos para evitar las complicaciones y lamuerte por EHE a traveacutes de una guia de manejo que muestre niveles de evidenciacientificos que estimulen su usoPor otro lado en los uacuteltimos antildeos el ingreso de nuevo personal asistencial (meacutedicosespecialistas y generales obstetrices y enfermeras) ha derivado en manejos diferentes alos establecidos por lo que la difusioacuten capacitacioacuten y monitoreo de la presente guia esimprescindible a fin de no retroceder en los logros ya obtenidos

11 OBJETIVOS DEFINICiOacuteN DEL PROBLEMA Y POBLACiOacuteN OBJETIVO

A OBJETIVOS

1) Detectar en forma precoz y oportuna la EHE2) Estandarizar la deteccioacuten diagnoacutestico tratamiento y seguimiento de las

pacientes con cada una de las formas de Enfermedad Hipertensiva delEmbarazo

3) Evitar progresioacuten a las formas severas mediante tratamiento oacuteptimo yoportuno

4) Lograr un recieacuten nacido en las mejores condiciones posibles5) Manejar a la paciente con EHE de acuerdo al nivel resolutivo del centro

asistencial refiriendo los casos pertinentes al nivel superior en condicionesadecuadas

B DEFINICION DEL PROBLEMA

La Hipertensioacuten es uno de los desordenes maacutes comunes durante el embarazo LaEnfermedad Hipertensiva del Embarazo estaacute definida como un conjuntoheterogeacuteneo de entidades patoloacutegicas cuyo denominador comuacuten es unincremento de la presioacuten arterial durante el embarazo parto oacute puerperioEl teacutermino Enfermedad Hipertensiva del Embarazo es usado para describir unamplio espectro de desordenes en pacientes que podriacutean tener solamente unaelevacioacuten moderada de la presioacuten arterial o hipertensioacuten severa con disfuncioacuten devarios oacuterganos dentro de esta patologia se incluyen hipertensioacuten gestacionalpreeclampsia eclampsia y siacutendrome HELLP Hipertensioacuten croacutenica conpreeclampsia sobre agregadaHay que considerar que como en todas las patologiacuteas existen tambieacuten casosatiacutepicos que podriacutean darse antes de las 20 semanas y las que inician despueacutes delas 48 horas post parto ademaacutes de aquellas que tienen signos y siacutentomas depreeclampsia sin hipertensioacuten o proteinuriaLas alteraciones hipertensivas que acompantildean al embarazo determinan unacomplicacioacuten obsteacutetrica frecuente y de notable morbi-mortalidad materna y

J

1 Baha M Sibai MD Carolina L Slalia MD WWW AJOGorg 2009E lA fiEL DEL ORIGINAL

e UfO Sactal de Salud

t1 9 JUL 2013iAacuteRioS iexcliexcliexcleY Hji RiexcljOZOacuteFEDATARIO SUPLENTE

RES 71 GcpseSSAlUOZ011

9

111

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Clinica Basada En Evidencias

perinatal Ademaacutes es una entidad de prevalencia sostenida a pesar de losgrandes esfuerzos para su control con la buacutesqueda de medidas preventivas Sinembargo el pronoacutestico es susceptible de modularse mejorando el diagnoacutesticotemprano

C POBLACiOacuteN OBJETIVO

Todas las mujeres en edad reproductiva titulares y derechos habientes asiacute comolas pacientes no aseguradas atienden que se en ESSALUD

MANEJO bull ACTIVIDADES DE PROMOCiOacuteN PREVENCiOacuteN Y DETECCiOacuteN

PREVENCiOacuteN PRIMARIA (Prevencioacuten en no gestantes)1 Exposicioacuten al esperma se recomienda uso inicial de condoacuten por 6 meses hasta

descarte de VIH (periodo de ventana) luego cambio de meacutetodo anticonceptivo aotro que no sea de barrera por lo menos 12 meses tanto en nuliacuteparas como enmultiacuteparas que cambian de pareja NE 11I2

2 Obesidad resistencia a la insulina mujeres con indice de masa corporalgt 29deben recibir tratamiento antes de salir embarazada NEIII

3 En pacientes con enfermedades de fondo con mayor riesgo para desarrollar EHEque no han completado la fecundidad deseada brindar meacutetodos anticonceptivostemporales hasta estabilizarla de acuerdo a opinioacuten de su meacutedico tratante NEIII

4 Meacutetodo anticonceptivo definitivo brindar acceso para ligadura de trompas ovasectomiacutea NE 11Ia Mujeres con antecedente de embarazos con HIE graveb Mujeres con antecedentes de nefropatias cardiopatias HTA croacutenicas

diabeacuteticas luacutepicas etcc Pueacuterperas mediatas de parto vaginal o durante el intraoperatorio de cesaacuterea

con diagnoacutestico de HIE

PREVENCiOacuteN SECUNDARIASoacutelo es posible si existe1) Conocimiento de los mecanismos fisiopatoloacutegicos2) Disponibilidad de meacutetodos de deteccioacuten precoz (considerar posibilidad de falsos

positivos y falsos negativos)

FACTORES DE RIESGOFactores preconcepcionalesiexcl Nuliacuteparidad primipartenidad muitipararidad con cambio de parejaiexcl Exposicioacuten limitada al esperma gestantes adolescentes inseminacioacuten con

donadoriexcl Varoacuten que tuvo pareja anterior con Hipertensioacuten inducida por el embarazoiexcl Embarazo previo con Hipertensioacuten inducida por el embarazo Restriccioacuten del

crecimiento intrauterino Desprendimiento prematuro de placenta NE lI_a3

iexcl Gestante antildeosa (gt a 35 antildeos)NEII-a6

iexcl Periodo intergeneacutesico mayor a 10 antildeos NE lI_b6

iexcl Periodo intergeneacutesico menor a 2 antildeos NE lI_b6

iexcl Historia familiar de hipertensioacuten Antecedente de Preeclampsia en madre ohermana NE 11_26

iexcl Gestacioacuten con donacioacuten de ovocitosiexcl Hipertensioacuten croacutenica yo enfermedad renal NE II-a 6iexcl Obesidad (IMC gt 29) resistencia a la insulina bajo peso de la madre al

nacer ganancia ponderalgt 05 kg por semana

2 Sarton JR Sibai SM Precliction an Prevention of recurrent preeclampsia Obstet Gyneco12008 112359-3723 Mr OJTuffnell FRCOG Bradford EtAI The Management Of Severe PreeclampsiajEdampsia Rcog 2006 Guideline lO(A)


~L~JJkJij13JO RlOS GARCI HERBOZO

FEOATARIO SUPLENTERE 71 GCPSESSALUOZ011

10


Diabetes Mellitus NE II-b6 Siacutendrome de anticuerpos antifosfolipidicos TrombofiliaLupus NE lI_a6 Desventaja socio-econoacutemica (nutricioacuten inadecuada pobreza deficiente

educacioacuten exceso de trabajo fisico estreacutes laboral o familiar)

Factores asociados al embarazo (que proporcionan mayor probabilidad para eldesarrollo de Preeclampsiacutea) NE lI_a6

Embarazo muacuteltiple Restriccioacuten del crecimiento intrauterino Anomaliacuteas congeacutenitas estructurales Polihiacutedramnios Anomaliacuteas cromosoacutemicas Hldrops fetalis Infeccioacuten del tracto urinario Enfermedad deltrofoblasto Diabetes gestacional

3) Disponibilidad de meacutetodos de deteccioacuten precoz (considerar posibilidad de faisospositivos y falsos negativos)

a) Incremento de la presioacuten arterial diastoacutelica en el segundo trimestreb) Incremento excesivo de peso maternoc) Incremento de aacutecido uacutericod) Proteinuria positiva en tira reactivae) Flujometria doppler de arterias uterinas incremento del indice de pulsatilidad

por encima del percentil 90 entre las 11 y 14 semanas repetir entre las 18 a24 semanas Predice formas severas de EHE Valor rredictivo positivo = 35 a40 valor predictivo negativo = 97 a 99 NE lI_a4

bull5bull

1) Marcadores bioquiacutemicos Proteina A asociada al embarazo (PAPP - A) Factorde crecimiento Placentario (PLGF) por debajOdel percenlil 5

4) Medidas de Intervencioacuten y correccioacuten de los cambios fisiopatoloacutegicos

1 Dieta normocaloacuterica proteinas 1 a 2 grKg2 Ganancia de peso 9 a 12 Kg en total oacute no maacutes de 04 Kg por semana en el 3deg

trimestre3 Reposo en cama en decuacutebito lateral izquierdo4 Carbonato de calcio dar 2grdiarios desde el 11 trimestre (ideal antes de 16

semanas) en pacientes con baja ingesta de calcio (pacientes con consumodeficiente de laacutecteos legumbres hortalizas frutas secas yema de huevos etc)NE I RA 3

5 Aspirina 100 mgdia iniciado entre las 12 y 16 semanas la toma debe serpreferentemente en la noche y continuarlo hasta las 34 semanas NE I R A3

6 No hay evidencia que apoye el uso de antioxidantes como preventivos depreeclampsia NE lI_b3

7 La hospitalizacioacuten precoz es efectiva para prevenir la evolucioacuten a las formasseveras de la enfermedad

4 Cnossen JS MorTis RK ter Riet G et al Use 01 uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia andintrauterine growth resbiction a systematic review and bivariable meta-analysis CMAJ 2008 17870 1-7115 Conde M Villar J Lindheimer M World Health Organization systematic review 01screeningtests for preeclampsia Obste GynecoI20041041367-13916 Placencia W Maiz N Poon L Yu e Nicolaides KIl (2008) Uterine artery Doppler alll +0 to 13+6weeks and 21+0 to 24+6 weeks in lhe prediction ofpreeclampsia Ultrasound Obstet Gyneacol32 138-146

PIA FIEL DEL ORIGINALguro Social de Saluacuted

bullbullbullbull Eacute bullbull ~ bullbull J9JI ILJDll JO CARLOS GARCTAHltleacutemO

EOATARJO SUPLENTERE N~71 - GCPSeSSALUO_201t

11


PREVENCiOacuteN TERCIARIA(Prevencioacuten de complicaciones y muerte en gestantes con HIE) Desarrolladoextensamente en esta guiacutea

ANTE LA DUDA (RD)HipertensioacutenLevevsNormotensioacutenManejarlacomoHipertensioacutenLeveHipertensioacutenSeveravs HipertensioacutenLeveManejarlacomoHipertensioacutenSevera

DETECCiOacuteNPara determinar que existe hipertensioacuten arteriai debe se debe cumplir

PA mayor o igual a 14090 en dos tomas con 4 horas de diferencia

En los uacuteltimos antildeos diversos estudios han revelado que aunque los valoresabsolutos de presioacuten arterial sistoacutelica elevados (mas de 140 mmHg)representan un nivel uacutetil para aumentar la vigilancia de la mujerembarazada es la presioacuten diastoacutelica 80-90 mmHg la que mejor define a lahipertensioacuten gestacional ya que por arriba de estos puntos de corte se hademostrado un aumento de la morbilidad perinatal AsI la presioacuten diastoacutelicaha demostrado ser mejor predictor de los resultados adversos del embarazoque ia presioacuten sistoacutelica Es por tanto frecuente que en guiacuteas de practicacliacutenica y en otros documentos se tomen uacutenicamente los valores de lapresioacuten diastoacutelica 80 o 90 mmHg para definir a la hipertensioacutengestacionaI7B9

Recomendaciones1 Abandonar los cambios en la presioacuten arterial sistoacutelica y diastoacutelica en ladefinicioacuten de hipertensioacuten gestacional (R B)

2 Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de laenfermedad (R C)

3 Considerar como criterio de estudio para definir la presencia de EHE a lapresioacuten arterial diastoacutelica mayor de 80 mmHg persistente (al menos otroregistro a 4 horas del primero) (RB)

PROCEDIMIENTO PARA lA TOMA DE PRESiOacuteN ARTERIALNR A (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline W10 A march 2006)

A Condiciones Lugar tranquilo reposo previo de 10 minutos pacientesemisentada en aacutengulo de 45con brazo apoyado a la altura delcorazoacuten

B Instrumental Mango de tamantildeo adecuado para el grosor del brazo de lapaciente preferentemente un manoacutemetro de mercurio

C Meacutetodo Para la toma de la presioacuten arterial diastoacutelica se registraraacute elsonido correspondiente al quinto ruido de Korotkoff (desaparicioacuten delsonido) En aquellas mujeres en las que el ruido no desaparece se debeusar el cuarto ruido de Korotkoff (atenuacioacuten del sonido) En la primeravisita se tomaraacute la presioacuten en ambos brazos En visitas sucesivas solo enel brazo dominante

A FIEL OEL ORIGINALuro Social de Salud

J~)~hifl~12ARLOS GARCIA HERBOZOCAlARlO SUPlENTE

RES 71 - GCP5fSSALUO~2011

7 Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in PregnancyAm J Obstet GynecoI2000183S1-S226 ACOG practice bulletin Clinical management diagnosis and management 01preeclampsia and eclampsia9 Milne F Redman C Walker J et al The pre-eclampsia community guideline (PR COG) how to screen for and detectonset 01 preeclampsia on the community BMJ 2005330576-580

~~~iexclaQj~

~

~ B~S tiiJ ~tWlE f q gt -t) bull


CLASIFICACION (International Society for the Study of Hypertention inPregnancy y American College of Obstetricians and Gynecologists)

HIPERTENSiOacuteN INDUCIDA POR EL EMBARAZO1 Hipertensioacuten Gestacional Hipertensioacuten arterial sin proteinuria2 Preeclampsia hipertensioacuten arterial y proteinuria presentes despueacutes

de las 20 semanas de gestacioacutenLeve PA 14090 Y proteinuria 300 mgSevera PA 160110 Y proteinuria a 3 gro

3 Eclampsia hipertensioacuten inducida por el embarazo maacutes convulsionesyo coma

4 Siacutendrome HELLP hemoacutelisis enzimas hepaacuteticas elevadasplaquetopenia

HIPERTENSiOacuteN CRONICA1 Hipertensioacuten arterial detectada antes del embarazo oacute antes de las 20

semanas del mismo Puede serPrimaria (esencial)Secundaria (renal suprarrenal etc)

HIPERTENSiOacuteN CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREANtildeADIDAHipertensioacuten croacutenica que en la segunda mitad del embarazo se complicacon aumento brusco de las cifras de presioacuten arterial respecto a su basalcon incremento de la proteinuria y la presencia de siacutegnos o siacutentomas deafectaCioacuten multiorgaacutenica

Toda paciente con EHE debe tener enel carnet perinatal consignando

CLAVE AZUL

NotaDatos relativamente recientes sugieren la presencia de una entidaddenominada preecJampsia atiacutepica cuyos criterios son (N 11I)011

Signos y siacutentomas de preeclampsia-eclampsiaque se iacutenician antesde las 20 semanas de gestacioacuten o despueacutes de las 48 horaspostparto

Hipertensioacuten gestacional maacutes uno de los siguientes criteriosbull Siacutentomas de preeclampsiabull Hemoacutelisisbull Trombocitopenia (menos de 100OOOmm3)bull Elevacioacuten de enzimas hepaacuteticasProteinuria gestaciacuteonal maacutes uno de los siguientes criteriosbull Sintomas de preeclampsiabull Hemoacutelisisbull Trombocitopenia (menos de 100OOOmm3)bull Elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas

10Royal College of Obstetriclans and Gynaecologists The management of severe preedampsia Guideline No 10200611 Sibai BM el al Am J Obslel Gineco12009 200481e1-481e7

ES COP FIEL DEL ORIGINALe ro Social de Salud

_1 9 JUL 2013jos c RLOSGARCiacuteiquestMERBOioacute

I f ATARlO SUPlENTERE N 11 Gcpse~sALUD20U

13

Clave Azul Enfermedad Hipertensiva Del EmbarazoGula De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

IV HIPERTENSION GESTACIONAL

A CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Presencia de PA 14090 a maacutes despueacutes de las 20 semanas de embarazoAusencia de proteinuriaPuede desarrollar otros signos como cefalea dolor epigaacutestrico trombocitopeniaRCIU etcRemite antes de las 12 semanas post parto

Clasificacioacuten

Hipertensioacuten Gestacional Leve Elevacioacuten de la PA 14090

Hipertensioacuten Gestacional Severa PA mayor de 160110

B MANEJOY TRATAMIENTO

Tanto las medidas generales como el tratamiento especifico son iguales a las dela preeclampsia leve o severa seguacuten correspondaLa morbilidad materna y perinatal de ias pacientes con hipertensioacuten gestacionalsevera (sin proteinuria) es mayor que en las gestantes con preeclampsia leve

Las complicaciones de la Hipertensioacuten Gestacional son las mismas que en laPreeclampsia por lo que no hay que esperar la aparicioacuten de proteinuria paraactuar (RD)

~LtJJ2ll1tJ s ARLOS GARCiA HERBOZO

EDATARIO SUPLENTEES W 71 GCPSESSAlUD21

14

Clave Azul Enfermedad Hlpertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

V PREECLAMPSIA LEVE


Usualmente detectada en Consultorio Externo como hallazgo clinico

1 Elevacioacuten de la PA 14090 en gestante a partir de 20 semanas de gestacioacuten2 Proteinuria ~ 300 mg y s 3 gil en orina de 24 horas3 Albuacutemina cualitativa 1+ en orina4 Se ha desestimado como criterio diagnoacutestico los edemas persistentes de

extremidades o cara despueacutes de 12 horas de reposo en cama y el aumentode peso de 2 Kg oacute maacutes por mes oacute 500 gr oacute maacutes por semana

B MANEJO Y TRATAMIENTO

C

Toda paciente detectada en consultoriodebe remitirse a emergencia para realizarlos exaacutemenes pertinentes y decidir sumanejo (RD)

MANEJO AMBULATORIO

Si se cumplen estrictamente todos los siguientes requisitos1 Asintomaacutetico2 Edad gestacional entre 34 y 37 semanas3 Presioacuten arterial diastoacutelica por debajo de gOmmHg4 Protelnuria estable menor a 1 gramo en 24 horas o igual o menos de 2

(+) en cintilla5 Pruebas de funcioacuten hepaacutetica y renal normales y estables6 Crecimiento fetal adecuado y liacutequido amnioacutetico normal observado con

ecografiacutea7 Pruebas de bienestar fetal normales8 Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre

restriccioacuten de actividad fiacutesica y vigilancia de sintomas de compromiso deoacutergano blanco

g Paciente cuenta con medio de trasporte adecuado que garantice accesofaacutecil y raacutepido al centro asistencial

Indicaciones para el manejo ambulatorio

1 Reposo en decuacutebito lateral izquierdo o semisentada con piernasligeramente elevadas

2 Dieta hiperproteica y normosoacutediacuteca3 Control de movimientos fetales diario4 Control de presioacuten arterial diario5 Control peso diario en ayunas de ser posible6 Ensentildear los signos de alarma correspondientes (Cefalea naacuteuseas y

voacutemitos escotomas tinnitus epigastralgia dolor en hipocondrio derechocontracciones uterinas frecuentes sangrado vaginal disminucioacuten demovimientos fetales incremento la presioacuten arterial aumento del edemaaumento de peso disminucioacuten del volumen urinario)

7 Explicarle a la paciente y a alguacuten familiar sobre el caso y sus posiblescomplicaciones

fS CO lA FIEL DEL ORIGINALS uro Social de Salud

1 9 JUL 2013-J SEacute CARLOS GARCIA HERBOZO

EOATARIO SUPlENTEES W 11 GCPSESSALUO2011

15

Clave Azul Enfermedad fiipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

8 Reevaluar dentro de las 72 horas siguientes

Solicitar1 Ecografiacutea Perfil Biofiacutesico Ecograacutefico2 Flujometria Doppler (de ser posible)3 NST4 Exaacutemenes de laboratorio

a Hemograma grupo Rhb Perfil de coagulacioacuten completoc Perfii renal (Urea creatinina y aacutecido uacuterico)d Glucosae Proteiacutenas en orina de 24 horas oacute lira reactivaf Perfil hepaacutetico (Bilirrubinas total y fraccionada TGO TGP

DHL proteiacutenas totales y fraccionadas)g Examen completo de orina

Su frecuencia en el tiempo dependeraacute de la c1inica y los resultadosiniciales

Si la paciente permanece estacionaria o empeora entonces hospitalizar

1 Abrir viacutea endovenosa (cateacuteter N 18) con NaCI 902 Fluidoterapia con CINa 90 250 ce en 1 hora y continuar de acuerdo a

diuresis3 Dieta hiperproteica normocaloacuterica normosoacutedica Liacutequidos a libre

demanda4 Balance hiacutedrico5 Abrir hoja de monitoreo de presioacuten arterial peso diuresis edemas signos

premonitorios balance hidrico6 Reposo relativo en decuacutebito lateral izquierdo Reducir actividad fiacutesica

durante gran parte del dia7 Interconsulta a cardiologiacutea oftalmologiacutea nefrologiacutea u otra especialidad de

ser necesario8 Solicitar anaacutelisis (Ver manejo ambulatorio)

NO DAR TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVONO DARSEDANTES NI TRANQUILIZANTES

La evidencia disponible no apoya la administracioacuten defaacutermacos antihipertensivos a pacientes con preeclampsialeve los que ademaacutes podrian tener un efecto dantildeino en lapentildeusioacuten placentaria (R A) 12

El seguimiento de la paciente con preeclampsia leve debe hacersesemanaimente con seguimiento de exaacutemenes de laboratorio antesdescritos y pruebas de bienestar fetal

D TRATAMIENTO ESPECiacuteFICO

1 En menores de 37 semanas si hay mejoriacutea continuar el embarazo Sipermanece estacionaria o empeora el cuadro hospitalizar para estudio yreevaluacioacuten

Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorioSi empeora proceder como preeclampsia severa

Ginecologiacutea y Obstetricia Meacutexico 2010 78 (6) 5461-S525

ES CO A FIEL DEL ORIGINALSe uro Social de Salud

ls J1JL 11l1~ 16JO E ARlOS GARCfA HErtBOtigtRS ~OATARIO SIJPLENTE

71 GCPSESSALUD_Z011


2 En mayores de 37 semanas se indica terminar la gestacioacuten Si lascondiciones obsteacutetricas son adecuadas con Bishop mayor de 6 se induciraacute elparto si el Bishop es menor de 6 iniciar maduracioacuten cervical con misoprostol

La viacutea del parto de eleccioacuten es la vaginal espontaacuteneo oinducido salvo las contraindicaciones obsteacutetricashabituales (R el12

ES FIEL DEL ORIGINALro Social de Salud

_1 9 JUl 2013JO AacuteiexcliexcliexclosGAiiciAHEiiiiozo

F DATARIO SUPLENTER $ bull71 bull GcpseSSAlUD2011

17

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Clfnica Basada En Evidencias



1) PA igual oacute mayor de 160110 en gestantes mayores de 20 semanas2) Proteinuria mayor de 3 gr litro en orina de 24 horas o albuacutemina 3 + en un

examen aislado de orina3) Edema en zonas no declives generalizado oacute anasarca4) Oliguria igualo menor de 500 mi en 24 horas5) Creatinina aumentada (12 mgdl oacute maacutes)6) Siacutentomas que pueden indicar inminencia de convulsiones

a Cefalea frontal u occipital intensa y persistenteb Dolor abdominal en epigastrio o cuadrante superior derechoc Visioacuten borrosa escotomas peacuterdida parcial oacute total de la visioacutend Acuacutefenose Hiperreflexia osteotendinosaf Naacuteuseas y voacutemitosg Estado de estupor sin liegar a la inconciencia

B MANEJOYTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

1) Hospitalizacioacuten en un servicio que permita la observacioacuten y monitorizacioacutencontinua

2) Abrir viacutea EV (cateacuteter Ndeg 16 oacute 18) con CI Na 903) Evaluacioacuten cliacutenica inmediata del estado materno y fetal4) Colocar sonda Foley con bolsa colectora5) Interconsulta UCI UVI Neonatologiacutea y otros servicios de acuerdo a

necesidad6) Balance Hidroelectrolitico7) Perfil biofisico ecograacutefico8) Cardiotocografia Test no estresante y test estresante9) Flujometria Doppler10) Fondo de ojo11) Ecografia hepaacutetica

En pacientes con sospecha de hematoma hepaacutetico laecografiacutea hepaacutetica deberaacute realizarse en formasuperficial y sin profundizar para evitar rotura delmismo

12) Tomografia hepaacutetica examen de eleccioacuten para diagnoacutestico y seguimientode hematoma hepaacutetico

13) Rayos x de toacuterax de ser necesario14) EKG15) Exaacutemenes de laboratorio

a Hemograma grupo sanguiacuteneo factor Rhb Perfil de coagulacioacuten - Plaquetasc Perfil hepaacutetico (TGO TGP BT BD BI DHL)d Glucosae Perfil renal (Urea creatinina aacutecido uacuterico)f Examen de orina sedimento y proteiacutenas en tira reactivag Proteiacutenas en orina de 24 horas


ES

L19JUL2013 18J E ARLOS GARclA HERBOZO

EDATARIO SUPLENTEES NQ 11 GCPS-ESSALUO-201t

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGu[a De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Objetivo del Tratamiento Prevencioacuten de las convulsiones Controlar la hipertensioacuten Lograr un recieacuten nacido en las mejores condiciones posibles Curativa culminacioacuten del embarazo

Plan de Trabajo

1)

Hospitalizacioacuten y monitorizacioacutenEvaluacioacuten c1inica y de laboratorio del estado maternoEstudio de bienestar fetalSulfato de Magnesio EV (R A)13Nifedipino va (R A)14 15Fluidoterapia (R D)Balance hidrico con diuresis horariaManejo multidisciplinario

Prevencioacuten de Convulsiones

Sulfato de Magnesio (20 10 mI) 4 gr EV diluido en Volutrol 100cc pasar en 10 - 20 minutos Luego 1 a 2 gr cada hora ajustando ladosis en funcioacuten de los controles mantenerlo por lo menos 24 horaspost parto Dosis maacutexima 40 groen 24 horasLa infusioacuten del Sulfato de Magnesio debe hacerse en forma continuae ininterrumpida hasta 24 horas despueacutes de producido el parto(R A)16

SE INICIARAacute USO DE ANTIHIPERTENSIVOS SI DESPUEacuteS DE 30DE TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO PERSISTE PAS

gt160 yo PAD gt110

TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO

La toxicidad por sulfato de magnesio es dependiente de ladosis La dosis maacutexima de sulfato de magnesio es de 40 gr 24 horas (mayor toxicidad ante dantildeo renal por ser la via deexcrecioacuten)

Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesiosona Disminucioacuten o abolicioacuten del reflejo osteotendinosob Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto yo paro

cardlorrespiratorioc Se debe mantener ia diuresis por encima de 30 mi (05 cc

kgh) por hora para evitar su acumulacioacuten en sangre

De acuerdo a la magnesemia podemos encontrar los siguientessiacutentomasa Dosis terapeacuteutica entre 4 a 8 mEqL causa hipotensioacuten

leve calor rubor

ES O I FIEL DEL ORIGINALSe ro Social de Salud

1 9 JUL 2013 19J f AillOSGARCIAHEiexcliexcliexcliexcloio

EOATARIO SUPLENTES W 71 bull GCPS-ESSALUO2011

13 THE LANCET bull Vol 359 bull June 1 2002 bull wwwthelancetcom The Magpie Trial Colfaborative Group14 Protocolo SEGO Progresos en Obstetricia y Ginecologiacutea 2007 50(7)446-5515 Lewis G editor Why mothers die 2000-2002 The sixth report of the confidencial inqulris inlo matemal death in theUnlted Kiacutendom London RCOG Press 200416 Baha MSibai MO Diagnosis prevention and management af Eclampsia Obstetrics and Gynecology Vol105-2402-410 February-2005

Clave Azul Enfermedad Hipertensiva Dei EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

b Dosis mayores de 8 a 10 mEqL causa hipotoniacuteahiporreflexia paro respiratorio

c Dosis altas de 15 a 20 mEqL produce inhibicioacuten de laconduccioacuten cardiaca paro

d Efecto en el feto hipotoniacutea somnolencia depresioacuten alnacer

ANTIDOTO

Gluconato de Calcio 10 10 mi = 19r EV en 2 minutos Puederepetirse cada hora dosis maacutexima 16 gr24 horas

2) Antihipertensivos

a Nifedipino 10 mg USAR NIFEDiPINO ViA ORAL 10-20mgcomo dosis inicial repetir si es necesario en 30 minutos y luegocada 4 a 6 horas seguacuten respuesta hasta un maacuteximo 120 mgdiacutea

El objetivo de dar antihipertensivos es mantener la PAsistoacutelica entre 140 y 155 mmHg y la PA diastoacutelica entre 90 y105 mmHg para mantener una adecuada perfusioacuten fetoplacentaria

El agente anlihipertensivo ideal para ser usado es el nifedipinoun calcioantagonista con propiedades de vasodilatador arterialperifeacuterico el cual con su administracioacuten viacutea oral y no sublingualha mostrado tener muacuteltiples efectos beneficiosos como disminuirla presioacuten arterial restaurar la diuresis e inclusive normalizar lasplaquetas en el posparto17EInifedipino administrado en forma horaria mejora la perfusioacutenrenai y mantiene la uteroplacentaria disminuyendo la morbilidadneonatal y administrado por via oral no produce episodioshipotensivos por lo que es el antihipertensivo recomendado8

Efectos secundarios cefalea rubor taquicardia

b Hidralacina bolo de 5mg que se repite a los 10 si la presioacuten nose ha controlado Seguir con perfusioacuten continua a dosis entre 3 -10 mg por horaEfectos colaterales maacutes frecuentes hipotensioacuten taquicardiaaumento del gasto cardiaco y disminucioacuten de la perfusioacuten uacuteteroplacentaria la cual puede evidenciarse por desaceleracionesfetales tardiasNo hay en el Peruacute

c Labetalol Bloqueante alfa y beta eficaz para el tratamiento de lahipertesioacuten grave Dosis infusioacuten continua a 2mg x ajustaacutendoseseguacuten respuestaNo hay en el Peruacute

d Melildopa 250-500mg cada 6 -12 horas Su uso en laPreeclampsia es inadecuado por la lentitud de accioacuten y alta vidamedia Tiene como efecto secundario depresioacuten e hipotensioacutenpostural somnolencia cefalea8zo

20

o FIEL DEL ORIGINALSe ro Social de Salud

J 9 JUL 2013s iexcliexclLoitG~RiiiiiexclERiioio

~ DATARIO SUPLENTEes N- 71 bullGCPSESSALuOln~1

17 Pablo Parra- Ramiacuterez Mario Beckles- Maxwell Diagnoacutestico y Manejo oportuno de Sindrome HELLP Acta MeacutedicaCostarricense v 47 n 1 enero 200518 Nifedipine or Hidralizine as first line agent to control hipertention in severa preeclampsla Acta Obstec GinecolSean 2002 Jan81(1)2530 Mil SS Nejatss11Levinatal y col Manejo de Preedampsia severa y eclampsia wwwuninetedultratadoc011712html20 Urgencias en Ginecologiacutea y Obstetricia MCantildeete Fundacioacuten para la Investigacioacuten SanItaria en Gastil1apag95-962003

5)6)

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Clfnlca Basada En Evidencias

e Nitroprusiato de Sodio viacutea EV De uso uacutenicamente en UCI encasos refractarios a tratamiento o en casos de encefalopatiacuteahipertensiva y por periodos cortos debido a su toxicidad fetal (nomayor de 4 horas con feto in uacutetero)Dosis O25ugkgmin aumentando la dosis O25ugkgmincada 5hasta conseguir la disminucioacuten de la presioacuten a niveles adecuados

3) Fluidoterapia

Solucioacuten de Cristaloides 250cc en una hora y continuar con 100 a150ml por hora individualizando de acuerdo a diuresis hidratacioacutenPVC (R D)

Objetivo Mantener una diuresis 30m por hora

El fundamento para la administracioacuten conservadora controlada deliacutequidos es que la mujer tipica con preeclampsia ya tiene liacutequidoextracelular excesivo que estaacute distribuido de forma inadecuada entrelos espacios intravascular y extravascular La administracioacuten degrandes voluacutemenes de liacutequido incrementa de manera apreciable elriesgo de edema pulmonar y cerebral

El edema agudo pulmonar es una causa de muerte materna y seasocia al manejo inadecuado de liacutequidos no existe evidencia de quela expansioacuten intravascular con liacutequido se asocie a resultadosmaternos favorabies(NE 1)22

4) Diureacuteticos

Furosemida 20 a 40 mg EV solo en casos excepcionales comoedema agudo pulmonar insuficiencia cardiaca oligoanuria

Si a pesar del tratamiento

1) No se controla la hipertensioacuten arterial (mayor o igual de 160110)2) Persisten signos premonitorios de eclampsia o eclampsia3) Plaquetas lt 1000004) Transaminasas elevadas el doble del basal asociado a dolor de

hipocondrio derecho o epigastralgiaEdema pulmonarCompromiso de la funcioacuten renal oliguria que no responde a reposicioacutende voluacutemenes

7) Desprendimiento prematuro de placenta8) Alteraciones del moniloreo fetal electroacutenico9) Perfii biofiacutesico fetal igualo menor de 610) Oligoamnios11) Restriccioacuten de crecimiento intrauterino12) Flujometriacutea Doppler alterada 13) Existen signos de SFA

Debe finalizarse la gestacioacuten independientemente de la edadgestaciona

21 Sciocione AC Invester T etalAcute pulmonary edema in pregnancy Obstet Gynecol101 511 200322 US Preventive Service TASK FORCE JOGC 2008

ES COP FIEL OEl ORIGINALSe ro 80clal de Salud

1 9 JUL 2013 21ro Eacute ARLiisGAiiCiAHiiRiiiiiltiFEDATARIO SUPLENTE

F N 11 bull GCPS-ESSALUO20U


Si se logra controlar la presioacuten arterial y no ocurren las consideracionesprevias entonces la conducta depende de la edad gestacional

1) Gestante de 34 semanas oacute maacuteso Debe finalizar la gestacioacuten

2) Gestante menor de 34 semanaso Administrar Betametasona 12 mg 1Mcada 24 horas (2 dosis)o Como 2da opcioacuten Dexametasona 6 mg 1Mcada 12 horas (4 dosis)

Manejo agresivoParto a las 48 horas de iniciada la maduracioacuten pulmonar salvo urgenciamaterna o fetal (NE 1)

Manejo expectanteProlongar el embarazo hasta llegar a las 34 semanas salvo urgencia maternao fetal

La decisioacuten del manejo agresivo o expectante dependeraacute de la capacidadresolutiva del servicio de obstetricia y neonatologiacutea ademaacutes de la capacidadde referencia oportuna en caso necesario

3) La viacutea del parto de eleccioacuten es la vaginal espontaacuteneo oacute inducido salvo iascontraindicaciones habituales ~ debe acortarse ei periodo expulsivo medianteparto instrumentado (NE II-b) 3

La viacutea del parlo derenderaacute de las indicaciones obsteacutetricas y no de laPreeclampsiil (R B) 1

Si se plantea un parto vaginal y el ceacutervix no tiene un Bishop favorable sepuede utilizar prostaglandinas para inducir ia madurez cervical lo cualincrementa ei eacutexito de un parto vaginal (NE 1)15

4) La analgesia del parto y la anestesia en caso de cesaacuterea seraacute la peridural Laanestesia regional (peridural epinal o Combinadas) consigue un buen controlde la hipertensioacuten y mejora el flujo sanguiacuteneo uacutetero placentario por lo que esla teacutecnica de eleccioacuten en estas pacientes siempre que no existancontraindicaciones (R e)La anestesia general seraacute uliiizada a criterio del anestesioacutelogo oacute porindicacioacuten obsteacutetrica especifica (ej DPP SFA plaquetopenia etc)

ES CO lA FIEL DEL ORIGINALS uro Sorjalde Salud

oo eacute UNLZU13J S CARLOS GARCiacuteA HERBOZO

FEDATARIO SUPLENTEES W 71 GCPSE55ALUO-2011

Joumal 01 Obstelrics and Ginaecology Canada JOGC 2008 3051-535 Protocolos SEGO Prog ObstetGinecol 2007 50(7)446-55

22

~----~--------------------------

Clave Azul Enfermedad Hipertensiva Del EmbarazoGuia De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

VII ECLAMPSIA

C CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1) Convulsiones toacutenico cloacutenicas en una paciente con Hipertensioacuten Inducida porel EmbarazoLas convulsiones no se relacionan directamente con el nivel dehipertensioacutenLa eclampsia puede ocurrir ante parto intraparto y postparto

2) Coma

D MANEJO Y TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

1) Similar al de pre eclampsia severa2) Paciente convulsionando o inconsciente

a Nunca dejar sola a la pacienteb Colocar a la paciente en decuacutebito lateral izquierdo para reducir el

riesgo de aspiracioacuten de secreciones voacutemito y sangrec ABC de la Reanimacioacuten

A Via aeacuterea permeablebull Esperar que termine convulsioacutenbull Levantamiento del mentoacutenbull Desplazamiento de la mandiacutebula hacia adelantebull Extraccioacuten de cuerpos extrantildeosbull Aspiracioacuten de secrecionesbull Colocar tubo de Mayo de ser necesario

B Verificar ventilacioacuten adecuadabull Administrar oxiacutegeno a razoacuten de 4 a 5 litros por minuto

C Circulacioacutenbull Colocar via con cioruro de sodio 09 pasar 250 cc en una

hora y continuar seguacuten estado de hidratacioacuten y diuresis

TRATAMIENTO ESPECiFICO

Plan de Trabajo Hospitalizacioacuten y monitorizacioacuten Evaluacioacuten clinica y de laboratorio del estado materno- Estudio de bienestar fetal Sulfato de Magnesio EV ~R A)zbull Nifedipino VO (R A)27 8

- Fluidoterapia (R D) Balance hidrico con diuresis horaria- Manejo multidisciplinario

1 Sulfato de Mg 20 6 gr (3amp)70 ce cloruro de sodio 09 en 20 minoEV Mantenimiento 2 grhora EV29o

25 ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Meacutedicos) THE LANCET Vol 359 bull June 1 2002 bull -wwthelancetcom The Magpie Trial Colaborallve Groupv Protocolo SEGO Progresos en Obstetricia y Ginecologiacutea 2007 50(7)446-5528 Lewis G editor Why mothers die 2000-2002 The sixth report of the confidencial inquiris into maternal death in theUnited Kindom Landan RCOG Press 200429 Duley l Henderson-Smart D Biblioteca Cochrane Plus Ndeg3-200a

A FIEL DEL ORIGINALuro Social de Salud

1 9 JUL 2013j st CAiexcliexclLOSGAiieacutel~iexclEiexcliexcliioio

EDATARIO SUPLENTEES N11 bull aCPSESSALUO_2011

23

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGuiacutea De PraacutecUca Cllnica Basada En Evidencias

2 Evaluacioacuten de la respuesta en 5 minutos si convulsiona administrar 2gramos en 5 a 10 minutos hasta por 2 veces consecutivas

3 Continuar con 2 gramos por hora hasta un maacuteximo de 40 gramos en 24horas

4 Reevaluar cada 4 horas aumentando o disminuyendo la dosis seguacutenevolucioacuten

5 Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas despueacutesdel parto

6 Hecho el diagnoacutestico el parto es el tratamiento definitivo dentro de lasprimeras 12 horas siendo la via vaginal la electiva ya sea espontaacuteneo oinducido a menos que existan contraindicaciones obsteacutetricas Recordarque a mayor demora hasta el parto peor seraacute el resultado SI se opta porcesaacuterea se puede administrar anestesia perldural oacute general

Trate a todas las gestantes con convulsiones como situvieran eclampsia hasta que no se confirme otrodiagnoacutestico independientemente de la presencia designos premonitorios e hipertensioacuten (R el

EN CASO DE STATUS CONVULSIVO31

1 Diazepam 10 a 20 mg EV lento como DOSIS UacuteNICA Puede producirapnea y facilitar la aspiracioacuten en la gestante ademaacutes pasa al fetoproduciendo depresioacuten respiratoria

2 Tiopental Soacutedico 5mgJkg peso EV diluido lento puede producir apneapor lo que debe tenerse un ambuacute a la mano

3 Fenitoina 10-15 mglkg EV (Dosis maacutexima inicial 600 mgl comoanticonvulsivante profilaacutectico alternativo y 100 mg cada 8 horas Seadministra en infusioacuten EV diluida en 100 ce de Solucioacuten salina normal yla velocidad no debe exceder de 50 mg por minuto

lA FIEL OEL ORIGINALuro Socio de Solud

j SEacute eacutei~LolG~ii~flHEiexcl6JiquestYEOATARIO SUPLENTE

ES 71 GCP$ESSALUO-20t1

ltl0CifuentesR Ginecologiacutea y Obstetrioa basadas en evidencias 200229-30439-450 Edampsia Trial CollaborativeGroup31 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists The management of severa preedampsia Guideline No 102006

24

Clave Azul Enfermedad Hipertensiva Del EmbarazoGura De PraacutectIca Cliacutenica Basada En Evidencias

VIII SiacuteNDROME HELLP

E CRITERIOS DlAGNOSTICOS

Es una complicacioacuten grave de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Suincidencia es de 12 en pacientes con preeclampsia

3

El 70 se presenta anteparto y el 30 auacuten varios diacuteas despueacutes del partofundamentalmente en las primeras 48 horas El 80 de las pacientes quedesarrollan este Siacutendrome en el postparto han sido diagnosticadas depreeclampsia en el anteparto33bull

HELLP1) Hemoacutelisis Frotis en sangre perifeacuterica anormal Esquistocitosis y

Esferocitosis2) Enzimas hepaacuteticas elevadas TGO TGPOHL3) Plaquetopenia Valores menores de 150000 Iml

Este siacutendrome puede presentarse en forma completa o incompleta34

1) Completa hay hemoacutelisis enzimas hepaacuteticas elevadas y plaquetopenia2) Incompleta o parcial Soacutelo uno o dos criterios presentes

Principales Criterios Diagnoacutesticos para Sindrome HELLP

Clase de HELLP Clasificacioacuten de MississippiPlaquetas S 50 000~1

1 TGO o TGP ~ 70 UinDHL ~ 600 uln

Plaquetas 50 000~1 a S 100 OOO~i2 TGO o TGP ~ 70 uln

DHL ~ 600 ulnPlaquetas 100 000~1 a S 150 000~1

3 TGO o TGP ~ 40 ulnDHL ~ 600 uln

CUADRO CLiacuteNICO1) Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho (90)2) Malestar indefinido (90)3) Proteinuria (80)4) Hipertensioacuten Arterial (80)5) Nauseas y Voacutemitos (50)6) Cefalea (49)

Momento de la PresentacioacutenDespueacutes del Parto 31Antes del Parto 69Despueacutes de la sem 27 86Entre la 21 y 26 sem 10

32 HELLP Syndrome RecogniUon and Perinatal Management American Family Physician Volume 60 Number 3September 1 199933 Parra-Ramirez Beckles Diagnoacutestico y Manejo oportuno de Sindrome HELLP Aeta Meacutedica Costarricense enero-marzo 2005 vol 47 nuacutemero 001pag 7-1434 Barton y Sibay Diagnosis and Management of Hemolysis Elevated L1ver Enzymes and LowPlatelets Syndrome elinies In Perinatology 31 (2004) 807 - 833

FIEL DEL ORIGINALro Sotial de Salud

1 9 JUL 2013j f RLOSGAiiciexclAHEiiiiozo

DATARIO SUPLENTEES N 71 GCPSEamp8AlUD70t1

25

Clave Azul Enfermedad Hipertens1va Del EmbarazoGuia De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1) Trombocitopenia Gestacional2) Puacuterpura Trombocitopeacutenica Idiopaacutelica3) Hiacutegado Graso del embarazo4) Siacutendrome Ureacutemico Hemoliacutetico

F MANEJO Y TRATAMIENTO

Para el manejo del Sindrome HELLP se ha tomado el esciexcluema de abordajeoacuteptimo del Centro Meacutedico de la Universidad de Mississipi35 que consta de 12pasos

1) Diagnoacutestico precoz

Para hacer el diagnoacutestico de Siacutendrome HELLP lo primero es tener presenteeacutesta enfermedad en toda paciente embarazada y en especial en todapaciente con Enfermedad Hipertensiva o factores de riesgo paradesarrollarla

Si se sospecha el diagnoacutestico de Siacutendrome HELLP estaacute indicado realizar laspruebas de laboratorio baacutesicas para tal diagnoacutestico (plaquetastransaminasas OHL)

Tener en cuenta este diagnoacutestico en toda paciente con dolor en cuadrantesuperior derecho naacuteuseas y voacutemitos independientemente de la presencia ono de hipertensioacuten arterial

2)

3)

Valoracioacuten de la condicioacuten materna

Examen cliacutenico completo y exaacutemenes de laboratorio (Pacientes con doloren cuandrante superior derecho no realizar palpacioacuten profunda y realizarprocedimiento ecograacutefico cuidadoso ante posibilidad de precipitar la roturade un hematoma subcapsular hepaacutetico) Se recomienda el uso detomografiacutea computariza para diagnoacutestico de hematoma subcapsularhepaacutetico

Se debe evaluar en forma seriada los valorar seriamente los valores deplaquetas DHL y enzimas hepaacuteticas cada 12- 24 horas o maacutesfrecuentemente si la cliacutenica lo amerita

Valoracioacuten de la condicioacuten fetal

Corroborar la edad gestaclonal comparando con ecografias previasprincipalmente las del primer trimestre

Determinar el bienestar fetal a traveacutes de ecografiacutea (20 PBE Ooppler) ycardiotocografia (Test no estresante Test estresante)

En edad gestacional de 24 a 34 semanas iniciar corticoterapia paramaduracioacuten pulmonar (ver esquema en preeclampsia)

4) Control de la presioacuten arterial

Entre el 80-85 de las pacientes con Siacutendrome HELLP desarrollan cifraselevadas de presioacuten arterial La presioacuten arterial se debe bajar para prevenir

Parra- Ramlrez Pablo Beckles- Maxwell Mano Diagnoacutestico y Manejo Oportuno del Sfndrome deHELLP Acta meacuted costarnc [revista en la Internet] 2005 Ene [citado 2013 Mayo 011 47(1) 07-14Disponible en httpltwwwscielosacrscielophpscnpt=scLarttexlamppid=S0001-60022005000100002amplng=es ~ES e lA FIEL DEL ORIGINAL

S uro Social de Salud

~L~)V~2Q13 26s CARLOS GARCIA HERBOZO

FEDATARIO SuPLENTeRE N71 GCPs-t~$AUD-2011

Clave Azul Enfermedad Hipertenslva Del Embarazo Gura De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

las complicaciones maternas y posibies riesgos de desprendimientoprematuro de placenta y alteracioacuten en su pentildeusioacuten (Ver PreeclampsiaSevera)

5) Prevencioacuten de las convulsiones con sulfato de magnesio

Las convulsiones eclaacutempticas frecuentemente preceden o siguen aldesarrollo del Siacutendrome HELLP por tal motivo es recomendable que todapaciente reciba infusioacuten intravenosa de sulfato de magnesio igual alesquema de la Preeclampsia Severa

6) Manejo de los fluidos yelectrolitos

(Ver Preeclampsia Severa)

7) Hemoterapia

Plaquetas menos de 100000 Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas ycontinuar post parto por dos dosis luego 6 mg EV cada 12 horas por dosdosis para evitar efecto de rebote (R O)Concentrado de piaquetas transfundir en caso de recuento inferior a40000 Elevar por encima de 50000 Recordar que un paquete deconcentrado eleva aproximadamente 10000 plaquetas y que se debetransfundir 1 paquete por cada diez kilos de peso de la pacienteSi hematocrito baja a niveles inferiores a 24 debe transfundirse paquetede gloacutebulos rojos

8) Manejo de la labor y del parto

En gestaciones mayores de 34 semanas culminar la gestacioacuten por viavaginal o cesaacuterea (Incisioacuten mediana) Visualizacioacuten del Higado en caso dehematoma no tocarlo Si hay sangrado en capa no peritonizar uacutetero Dejardrenes en cavidad peritoneal y subaponeuroacutetico de ser necesario

so4~ f

9)

En gestaciones menores de 34 semanas si las condiciones materno fetaleslo permiten asegurar maduracioacuten pulmonar con corticoides y terminargestacioacuten

Cuidado perinatal oacuteptimo

Es recomendable la valoracioacuten de rutina de las plaquetas neonatales enrecieacuten nacidos de madres con Sindrome HELLP porque se ha encontradoasociacioacuten entre la plaquetopenia materna con aumento en el riesgo dehemorragia intraventricular en el feto La inestabilidad cardiorrespiratorianeonatal se ve maacutes en embarazos con Sindrome HELLP en partos antes delas 32 semanas de gestacioacuten

10) Tratamiento Intensivo en el postparto

El Sindrome HELLP se puede manifestar primariamente en el periodopostparto o seguir manifestaacutendose auacuten con la interrupcioacuten del embarazopor tanto las pacientes deben ser monitorizadas en Unidad de CuidadosIntensivos o intermedios clinica y laboratorialmente por lo menos 48 horas

11) Alerta en el desarrollo de falla multiorgaacutenica

Monitorizar estrictamente a la paciente desde el punto de vista renalhepaacutetico respiratorio cardiovascular y neuroioacutegico

12) Consejo sobre futuros embarazosE~IA FIEL DEL ORIGINALS UfO Social de Salud

oooo~ooJJ)U~2all 27J S CARLOS GARCIA HERBaZa

FEDATARIO SUPLENTEES w 71 - GCPS-ES$ALUO-2011


El riesgo de recurrencia de una preeclampsia y eclampsia es del 42-43 ydel Siacutendrome HELLP es de 19- 27 por tanto se recomienda consejeriacutea yplanificacioacuten familiar

E

o bullUJU1 2DIlJ SEacute CARLOS GARCIA HERBOZO

FEDATARIO SUPLENTEES bull 71 Gcflse~SALUD2a11

28


IX FLUJOGRAMAS

FLUXOGRAMA DE PREECLAMPSIA LEVE

PREECLAMPSIA LEVE

EVALUACiOacuteN MATERNO-FETAL

PARTOSI

- gt= 37 sem gestacioacutenBishop gt= a 6 paciente estable

- gt= 34sem de gestacioacutentrabajo de parto o RPM

- pruebas de bienestar fetalanormales CIR

Evaluacioacuten Materno - fetalintra o extra hospitalaria

lt37 sem

NO

~ 37 sem

Deterioro de la condicioacuten materna oacute fetalProgresioacuten a formas severas de enfermedad

lA FIEL DEL ORIGINALuro Social de Salud

- J 9 JUL 2013CARLOS iexcliexcliexcliexclc(i HeiiiiCiioFEDATARiO SUPLENTE

E W71 GcpseSSAlUD20n

29


FLUXOGRAMA DE PREECLAMPSIA SEVERA

0REECLAMPSIA SEVERA )

1o Hospitalizar a la paciente independientemente de ia EGo Evaluacioacuten materno fetalo Sulfato de Magnesio EVo Antihipertensivos si la presioacuten sistoacutelica es gt= 160 mmHgo Diastoacutelicagt o igual de 110 mmHg o presioacuten arterial

mediagt o igual a 125 mmHg

SULFATO DEMAGNESIO Y PARTO

CORTICOIDES

NO

iexcllt 32 sem

CorticoidesAntihipertensivos si es

necesarioEvaluacioacuten diaria de iacondicioacuten materno fetal

PARTO ALAS 34 SEM

33 a 34 sem

ES e lA FiEl DEL ORIGINALS uro Soctal de Salud

JS JlJL 2Uiexcl3J S cAacuteiiiosGAiidAHERBiiii)

FEDATARIO SUPLENTEE N 7 GCPS-ESSALUO2011

30


X CRITERIOS DE ALTA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

a ALTA HOSPITALARIAA las 72 horas post parto si la paciente se encuentra asintomaacutelica o hastarevertir sintomas y signos y normalizacioacuten de paraacutemetros de laboratoriocomprometidos cita para control en consultorio externo a los 7 dias y controlesposteriores de acuerdo a evolucioacuten hasta las 6 semanas post parto

b REFERENCIA

El traslado de la paciente con Enfermedad Hipertensiva del Embarazodebe ser considerado Prioridad I para el Sistema de Transporte

Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud que tengala capacidad resolutiva

Centro Meacutedico Posta Meacutedica Policlinico Referir inmediatamente hecho eldiagnoacutestico de hipertensioacuten a hospital 11o 111

Hospital 1Referira toda paciente con Hipertensioacuten Severa yo complicada ahospital 11IIV o Nacional

Hospital 11Referir a toda paciente con Hipertensioacuten Severa Complicada(Eclampsia Siacutendrome HELLP dantildeo de oacutergano blanco CIR severo oPrematuridad) a hospital 111IV o Nacional

En casos de emergencia debe realizarse con un sistema de transporteadecuado habiendo tomado las medidas generales correspondientes einstalado tratamiento inicial

c CONTRARREFERENCIASe consignaraacuten los datos clinicos de laboratorio del parto tratamientorecibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen

d DESCANSO MEDICOHIE desde que se establece el diagnoacutestico culmina con descanso meacutedico deMaternidadHTA croacutenica solo en casos de descompensacioacuten

XI NIVELES DE ATENCiOacuteN

1) PRIMER NIVEL DE ATENCiOacuteN Postas Centros Meacutedicos UBAPs Policlinicos

Prevencioacuten Planificacioacuten familiar en pacientes con factores de Riesgo deEnfermedad Hipertensiva del EmbarazoDeteccioacuten Control pre natal con Enfoque de Riesgo para EnfermedadHipertensiva del EmbarazoReferencia oportuna de pacientes con factores de riesgo o diagnoacutestico de EHE

2) SEGUNDO NIVEL DE ATENCiOacuteN

Hospitales 1Atencioacuten de Primer nivel y manejo de la EHE leveManejo inicial de pacientes con EHE severa eclampsia y sindrome HELLP yreferencia inmediata a 11Inivel de Atencioacuten

Hospitales 11Igual a atencioacuten de Hospital I y manejo de EHE severa no complicada

E PIA FIEL DEL ORIGINALguro Social de Salud

o 1 9 JUL 2013 31S cARioiGAiiCiHEiiiiacuteiizo

EOATARIO SUPLENtE68 N- 71 bullGPamp~Ilamp$ALU~2011

Clave Azul Enfermedad Hipertenslva Del EmbarazoGuiacutea De PraacutecUca CliacutenIca Basada En Evidencias

Referencia inmediata de EHE complicada (Eclampsia HELLP lesioacuten de oacuterganoblanco prematuro)

3) TERCER NIVEL DE ATENCiOacuteN Hospitales 11IIV Y Nacionales

Igual que hospitales 11y manejo de pacientes con EHE complicadas

ES~PIA FIEL DEL ORIGINAL

~

guro Sooial de Salud

1 Q iexcllil rw~ S ~Aacuteiexcliexclto5~~cIA~~iiozo

FEDATARIO SUPLENTERE N 71 - GCPSESSAlUD2011

32

XII ANEXOS

Clave Azul Enfennedad Hipertensiva Del EmbarazoGura De Praacutectica Cliacutenica Basada En Evidencias

MATERIALES KIT CLAVE AZUL

Cloruro de sodio 90 1000 ce 02 frascos

Equipo de venoclisis 02Llave de triple viacutea 01

Equipo de Volutrol 100 ce 02

Braacutenula 18 02Tubo de mayo 01

Bombilla de aspiracioacuten 01Mascarilla de oxigeno con reservorio 01Sonda foley 16 01

Bolsa colectora 01

Sonda de aspiracioacuten 01

Sulfato de Magnesio 20 06ampGluconato de Calcio 10 02amp

Nifedipino 10 mg 03 tab

Jeringas de 20 ce 02


Agujas descarlables 18 Y 21 02 cada una

Guantes 02 pares

Paquetes de gasa mediana 02 paquetesRelacioacuten pormenorizada del contenido del KIT pegadaen el reverso de la taDa

UBICACiOacuteN DE KIT CLAVE AZULbull 1 Emergencia

Shock Trauma-- Toacutepico de Gineco-obstetricia- Observacioacuten

2 Centro obsteacutetrico- Sala de dilatacioacuten- Sala deparlos- Sala de observacioacuten de puerperio inmediato

3 Hospitalizacioacuten de obstetricia4 Ambulancias

E CO A FIEL DEL ORIGINALSe IrQ Soc~alde Salud

J~)ybJordmnJ E ARLOS GARCIA HERBOZO

EOATARIO SUPLENTES ~ 71 bull GCPSeSSAluo-aOl1

33


COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES

a COMPLICACIONES MATERNAS

COMPLICACIONES PERINATALES

Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

Placentarias

EclampsiaHemorragia cerebralEdema cerebral

Edema pulmonarDerrame pleuralDerrame pericaacuterdicoColapso cardiovascular

GlomeruloendoteliosisNecrosis corticalInsuficiencia renal agudaSindrome nefroacutetico

HipovolemiaTrombocitopeniaHemoacutelisis microangiopaacuteticaCID

Trastornos funcionalesHemorragia subcapsularRotura de hematoma hepaacutetico

Desprendimiento de retina

DPPEnvejecimiento placentario precoz

CIRPrematuridadSufrimiento fetalMortalidad fetal especialmente tardiaMorbilidad neonatai (hipoglicemia hipocalcemia ictericia etc)Muerte neo natalDificultad para crecerDificultades del aprendizaje

Es CO lA FIEL DEL ORIGINALS uro Social de Salud

11 9 JUL 2013j se cAiexcliexclLiisGii~c(CHEiexcliexcliioz6

EOATARfO SUPLENTEes~ 71 GCPSES$AlUO2011

34

Clave Azul Enfermedad Hiperteosiva Del EmbarazoGuiacutea De Praacutectica Cllnica Basada En Evidencias

XIII BIBLlOGRAFIA

bull ACOG practice bulletin Clinical management diagnosis and management ofpreeclampsia and eclampsia

bull Akolekar R Syngelaki A Poon L Wright D Nicolaides KH Competing risks modelin early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers FetalDiagn Ther 2013338-15

bull ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Meacutedicos)bull Baha M Sibai MD Caroline L Stella MD www ajogorg 2009bull Baha MSibai MD Diagnosis prevention and management of Eclampsia

Obstetrics and GynecoJogyVol105-2 402-410 February-2005bull Barton JR Sibai BM Prediction an Prevention of recurrent preeclampsia Obstet

Gynecol 2008 112359-372bull Barton y Sibay Diagnosis and Management of Hemolysis Elevated Liver

Enzymes and Lowbull Cifuentes R Ginecologiacutea y Obstetricia basadas en evidencias 200229-30439-

450 Eclampsia TriaJCollaborative Groupbull Cnossen JS Morris RK ter Riet G et al Use of uterine artery Doppler

ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction asystematic review and bivariable meta-analysis CMAJ 2008178701-711

bull Conde AA Villar J Lindheimer M World Health Organization systematic review ofscreening tests for preeclampsia Obstet Gynecol 2004 1041367-1391

bull Duley L Henderson-Smart D Biblioteca Cochrane Plus Ndeg3-2008bull Ginecologiacutea y Obstetricia Meacutexico 2010 78 (6) S461-S525bull HELLP Syndrome Recognition and Perinatal Management American Family

Physician Volume 60 Number 3 September 11999bull Journal of Obstetrics and Ginaecology Canada JOGC 2008 30S1-S35bull Levin eal y col Manejo de Preeclampsia severa y eclampsia

wwwunineedutratadoc011712htmlbull Lewis G editor Why mothers die 2000-2002 The sixth report of the confidencial

inquiris into maternal death in the United Kindom London RCOG Press 2004bull Milne F Redman C Walker J et al The pre-eclampsia community guideline

(PRECOG) how to screen for and detect onset of preeclampsia on the communityBMJ 2005 330576-580

bull Mr DJ Tuffnell FRCOG Bradford Et Al The Management Of SeverePreeclampsialEclampsia Rcog 2006 Guideline 10(A)

bull Nifedipine or Hidralizine as first line agent to control hipertention in severepreeclampsia Acta Obstec Ginecol Scan 2002 Jan81(1)2530 AAIi BSNejatss

bull Pablo Parra- Ramiacuterez Mario Beckles- Maxwell Diagnoacutestico y Manejo oportuno deSiacutendrome HELLP Acta Meacutedica Costarricense v 47 n 1 vol 47 nuacutemero 001pag 7-14 - enero 2005

bull Placencia W Maiz N Poon L Yu C Nicolaides KH (2008) Uterine artery Doppleral 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of preeclampsiaUltrasound Obstet Gyneacol32 138-146

bull Platelets Syndrome Cliniacutecs in Perinatology 31 (2004) 807 - 833bull Poon LC Syngelaki A Akolekar R Lai J Nicolaides KH Combined screening for

preeclampsia and small for gestational age at 11-13 weeks Fetal Diagn Ther20133316-27

bull Protocolo SEGO Progresos en Obstetricia y Ginecologiacutea 2007 50(7)446-55bull Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on

High Blood Pressure in Pregnancy Am J Obstet GynecoI2000183S1-S22bull Royal College of Obstetricians and Gynaecologiacutests The management of severe

preeclampsia Guideline No 10 2006bull Sciacuteocione AC Invester T ealAcute pulmonary edema in pregnancy Obstet

Gynecol1 015112003bull Sibai BM et al Am J Obstet Ginecol 2009 200481e1-481e7

ES

JCi aacute~i~~iexcliexclti~~ER~~~EOATAmo SUPLENTE

RES N 71GCPS-ESSAbUD2011

35

Clave Azul Enfermedad Hlpertensiva Del EmbarazoGura De Praacutectica Clfnica Basada En Evidencias

bull THE LANCET bull Vol 359 bull June 1 2002 bull wwwthelancetcom The Magpie TriaCollaboralive Group

bull Urgencias en Ginecologia y Obstetricia M Cantildeete Fundacioacuten para laInvestigacioacuten Sanitaria en Castilla pag95-96 2003

bull US Preventive Service TASK FORCE JOGC 2008

ES A FIEL OEL ORIGINAlro Social de SaludJ 9 JUL 2013

ARLos GARiliexcliexcl HERiioioEOATARIO SUPLENTE

S bull 11 - GCPSESSALUD2011

36

00000001

00000002

00000003

00000004

00000005

00000006

00000007

00000008

00000009

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00000035

00000036

00000037

00000038

RESOLUCiOacuteN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD NdegGCPS-ESSALUD-2013

2 AUTORIZAR a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias supervisar ladifusioacuten implantacioacuten y evaluacioacuten de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica aprobadaen la presente Resolucioacuten

ENCARGAR a la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud realizar lasactividades de monitoreo y control correspondiente al aacutembito de su competencia

DISPONER que los Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales adopten lasmedidas de gestioacuten pertinentes para la aplicacioacuten e implementacioacuten del documentoteacutecnico aprobado con la presente Resolucioacuten y Contratadas

REGiacuteSTRESE Y COMUNiacuteQUESE

RA DA PASTOR GOYZUE11Gerente Ceollal de Prestaciones de SallCl

- ESSALUD

ES O A FIEL DEL ORIGINAL5 ro Social de Salud~ordfN~2013

JO ARLOS GARCIA HERBOZOEOATARIO SUPLENTE

R S 71 GCPS-ESSAlUOZOl1


CLAVE AZUL







1











Pago 2


















4


INDICE

COacuteDIGOCIEX

PRESENTACiOacuteN

6

7





V PREECLAMPSIA LEVE


VII ECLAMPSIA

VIII SfNDROME HELLP




15

18

2325

2931

31



XIV BIBLlOGRAFIA

33

34

35


5






(010-016)

010

0100

0101

0102

0103

0104

0109011


ltss -r 013

014

~


0150

015101520159016







6







PRESENTACiOacuteN




























8




1 INTRODUCCiOacuteN



A OBJETIVOS








J





9

111




























10









bull5bull













11


















~~~iexclaQj~

~












CLAVE AZUL








13





Clasificacioacuten








14


V PREECLAMPSIA LEVE






C


MANEJO AMBULATORIO














15























71 GCPSESSALUD_Z011







17








MEDIDAS GENERALES









ES






Plan de Trabajo

1)





gt160 yo PAD gt110







leve calor rubor









ANTIDOTO










20





5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























22

~----~--------------------------


VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















23
















24





3


















25









2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

9)













E



28


IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

~ 37 sem





29







CORTICOIDES

NO

iexcllt 32 sem



PARTO ALAS 34 SEM

33 a 34 sem




30




b REFERENCIA























~




32

XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









33





Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

Placentarias












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XIII BIBLlOGRAFIA

























ES



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00000001

00000002

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00000035

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00000037

00000038


CLAVE AZUL







1











Pago 2


















4


INDICE

COacuteDIGOCIEX

PRESENTACiOacuteN

6

7





V PREECLAMPSIA LEVE


VII ECLAMPSIA

VIII SfNDROME HELLP




15

18

2325

2931

31



XIV BIBLlOGRAFIA

33

34

35


5






(010-016)

010

0100

0101

0102

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0104

0109011


ltss -r 013

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~


0150

015101520159016







6







PRESENTACiOacuteN




























8




1 INTRODUCCiOacuteN



A OBJETIVOS








J





9

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10









bull5bull













11


















~~~iexclaQj~

~












CLAVE AZUL








13





Clasificacioacuten








14


V PREECLAMPSIA LEVE






C


MANEJO AMBULATORIO














15























71 GCPSESSALUD_Z011







17








MEDIDAS GENERALES









ES






Plan de Trabajo

1)





gt160 yo PAD gt110







leve calor rubor









ANTIDOTO










20





5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























22

~----~--------------------------


VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















23
















24





3


















25









2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

9)













E



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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

~ 37 sem





29







CORTICOIDES

NO

iexcllt 32 sem



PARTO ALAS 34 SEM

33 a 34 sem




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b REFERENCIA























~




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XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

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XIII BIBLlOGRAFIA

























ES



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Pago 2


















4


INDICE

COacuteDIGOCIEX

PRESENTACiOacuteN

6

7





V PREECLAMPSIA LEVE


VII ECLAMPSIA

VIII SfNDROME HELLP




15

18

2325

2931

31



XIV BIBLlOGRAFIA

33

34

35


5






(010-016)

010

0100

0101

0102

0103

0104

0109011


ltss -r 013

014

~


0150

015101520159016







6







PRESENTACiOacuteN




























8




1 INTRODUCCiOacuteN



A OBJETIVOS








J





9

111




























10









bull5bull













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~~~iexclaQj~

~












CLAVE AZUL








13





Clasificacioacuten








14


V PREECLAMPSIA LEVE






C


MANEJO AMBULATORIO














15























71 GCPSESSALUD_Z011







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MEDIDAS GENERALES









ES






Plan de Trabajo

1)





gt160 yo PAD gt110







leve calor rubor









ANTIDOTO










20





5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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~----~--------------------------


VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















23
















24





3


















25









2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

9)













E



28


IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

~ 37 sem





29







CORTICOIDES

NO

iexcllt 32 sem



PARTO ALAS 34 SEM

33 a 34 sem




30




b REFERENCIA























~




32

XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









33





Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

Placentarias












34


XIII BIBLlOGRAFIA

























ES



35








36

00000001

00000002

00000003

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00000035

00000036

00000037

00000038


















4


INDICE

COacuteDIGOCIEX

PRESENTACiOacuteN

6

7





V PREECLAMPSIA LEVE


VII ECLAMPSIA

VIII SfNDROME HELLP




15

18

2325

2931

31



XIV BIBLlOGRAFIA

33

34

35


5






(010-016)

010

0100

0101

0102

0103

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0109011


ltss -r 013

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~


0150

015101520159016







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PRESENTACiOacuteN




























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1 INTRODUCCiOacuteN



A OBJETIVOS








J





9

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10









bull5bull













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~~~iexclaQj~

~












CLAVE AZUL








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Clasificacioacuten








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V PREECLAMPSIA LEVE






C


MANEJO AMBULATORIO














15























71 GCPSESSALUD_Z011







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MEDIDAS GENERALES









ES






Plan de Trabajo

1)





gt160 yo PAD gt110







leve calor rubor









ANTIDOTO










20





5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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~----~--------------------------


VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















23
















24





3


















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2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

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E



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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

~ 37 sem





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CORTICOIDES

NO

iexcllt 32 sem



PARTO ALAS 34 SEM

33 a 34 sem




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b REFERENCIA























~




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XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

Placentarias












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XIII BIBLlOGRAFIA

























ES



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00000036

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00000038


INDICE

COacuteDIGOCIEX

PRESENTACiOacuteN

6

7





V PREECLAMPSIA LEVE


VII ECLAMPSIA

VIII SfNDROME HELLP




15

18

2325

2931

31



XIV BIBLlOGRAFIA

33

34

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5






(010-016)

010

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1 INTRODUCCiOacuteN



A OBJETIVOS








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CLAVE AZUL








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Clasificacioacuten








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V PREECLAMPSIA LEVE






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MANEJO AMBULATORIO














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MEDIDAS GENERALES









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Plan de Trabajo

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gt160 yo PAD gt110







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3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















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7) Hemoterapia




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E



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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





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~ 37 sem





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CORTICOIDES

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b REFERENCIA























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XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

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1 INTRODUCCiOacuteN



A OBJETIVOS








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V PREECLAMPSIA LEVE






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MEDIDAS GENERALES









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Plan de Trabajo

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gt160 yo PAD gt110







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5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















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7) Hemoterapia




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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





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~ 37 sem





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CORTICOIDES

NO

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PARTO ALAS 34 SEM

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b REFERENCIA























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XII ANEXOS








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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

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V PREECLAMPSIA LEVE






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MANEJO AMBULATORIO














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MEDIDAS GENERALES









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Plan de Trabajo

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ANTIDOTO










20





5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















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2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

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E



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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

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CORTICOIDES

NO

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PARTO ALAS 34 SEM

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b REFERENCIA























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XII ANEXOS








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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

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XIII BIBLlOGRAFIA

























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A OBJETIVOS








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Clasificacioacuten








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V PREECLAMPSIA LEVE






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MANEJO AMBULATORIO














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71 GCPSESSALUD_Z011







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MEDIDAS GENERALES









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Plan de Trabajo

1)





gt160 yo PAD gt110







leve calor rubor









ANTIDOTO










20





5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















23
















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2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

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E



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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

~ 37 sem





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CORTICOIDES

NO

iexcllt 32 sem



PARTO ALAS 34 SEM

33 a 34 sem




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b REFERENCIA























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XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

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XIII BIBLlOGRAFIA

























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Clasificacioacuten








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3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















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2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

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E



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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

~ 37 sem





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CORTICOIDES

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PARTO ALAS 34 SEM

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b REFERENCIA























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XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

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Ocuiares

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3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



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7) Hemoterapia




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E



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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





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CORTICOIDES

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XII ANEXOS








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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

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11


















~~~iexclaQj~

~












CLAVE AZUL








13





Clasificacioacuten








14


V PREECLAMPSIA LEVE






C


MANEJO AMBULATORIO














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71 GCPSESSALUD_Z011







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MEDIDAS GENERALES









ES






Plan de Trabajo

1)





gt160 yo PAD gt110







leve calor rubor









ANTIDOTO










20





5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























22

~----~--------------------------


VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















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24





3


















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2)

3)




















7) Hemoterapia




so4~ f

9)













E



28


IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


PARTOSI





lt37 sem

NO

~ 37 sem





29







CORTICOIDES

NO

iexcllt 32 sem



PARTO ALAS 34 SEM

33 a 34 sem




30




b REFERENCIA























~




32

XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







Guantes 02 pares









33





Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

Placentarias












34


XIII BIBLlOGRAFIA

























ES



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00000002

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CLAVE AZUL








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Clasificacioacuten








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V PREECLAMPSIA LEVE






C


MANEJO AMBULATORIO














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MEDIDAS GENERALES









ES






Plan de Trabajo

1)





gt160 yo PAD gt110







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5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















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2)

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7) Hemoterapia




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IX FLUJOGRAMAS


PREECLAMPSIA LEVE


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lt37 sem

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b REFERENCIA























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XII ANEXOS








Bolsa colectora 01







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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

Renales

Hematoloacutegicas

Hepaacuteticas

Ocuiares

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XIII BIBLlOGRAFIA

























ES



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Plan de Trabajo

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3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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VII ECLAMPSIA



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Cardiopulmonares

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5)6)



3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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IX FLUJOGRAMAS


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Cardiopulmonares

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3) Fluidoterapia





4) Diureacuteticos


























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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

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IX FLUJOGRAMAS


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b REFERENCIA























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XII ANEXOS








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Neuroloacutegicas

Cardiopulmonares

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VII ECLAMPSIA



2) Coma


MEDIDAS GENERALES
















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