Lección 10.- Fracturas de los niños. Epifisiolisis Traumáticas 1Prof. Dr. J. Gascó

TEMA 10. FRACTURAS DE LOS NIÑOS

EPIFISIOLISIS TRAUMÁTICAS

I. INTRODUCCIÓN

Las fracturas de los niños difieren de las de los adultos debido a que los huesos en aquéllos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que hacen aparecer determinados tipos de fracturas que entrañan problemas diagnósticos específicos, y en muchos casos tratamientos di-ferentes a los empleados en el adulto. Esto es lo que llevó a RANG en 1983 a afirmar que “los ni-ños no son precisamente adultos pequeños”.

Los accidentes en la infancia son frecuentes. En España se producen al año 8000 politrau-matizados y solo por accidentes de tráfico mueren al año unos 500 niños y otro porcentaje impor-tante sufre algún tipo de incapacidad. En los países desarrollados es todavía la primera causa de muerte infantil con el 52% de los fallecimientos, seguida del cáncer que supone el 10% de los mismos.

La localización más frecuente es el cráneo (41%) siguiéndole en frecuencia el miembro su-perior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%). La fractura más frecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 años de edad. Antes de los 6 años de edad la loca-lización más frecuente es en el codo debido a la frecuencia de las fracturas condíleas y supracon-díleas.

Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata de fracturas que afectan al cartílago fisario. Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son politraumatizados.

Casi la mitad de los niños tienen la posibilidad de sufrir una fractura a lo largo del periodo de crecimiento (42%) mientras que en niñas es menor (27%). Esta frecuencia aumenta con la edad siéndolo mucho más los mayores de 6 años y variando las causas. Antes del año de edad siempre hay que pensar en que se trate de un niño maltratado (“Battered child syndrome“).

El tipo de accidente más frecuente es el deporte y tiene lugar a partir de los 11 años de edad y la causa más frecuente es la caída casual.

Características del hueso infantil.- Las diferencias con el hueso adulto serán:

1. Diferencias anatómicas:a) Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan loca-

lizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronóstico por aparición de una de-formidad progresiva.

b) Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.

c) Estructura ósea más porosa, especialmente en las metáfisis.d) Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de las fracturas y que sean

raros los retardos y pseudoartrosis.e) En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden existir epífisis aún no osi-

ficadas y plantear problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura.f) Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas os-

teocondrales.

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2. Diferencias fisiológicas:a) Mayor vascularización que lleva a las siguientes consecuencias:

- Crecimiento y remodelación ósea muy activos.- Mayor reacción inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura.- Posibilidad de provocar estímulos de crecimiento fisario.- Consolidación rápida de las fracturas con períodos de inmovilización más cortos

que en el adulto. Esto tiene el inconveniente de la dificultad que existe para corregir desvia-ciones secundarias de los fragmentos después de las 2 semanas de inmovilización.

b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartíla-go de crecimiento

c) Corrección espontánea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y acorta-mientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto.

3. Diferencias biomecánicas:a) Hueso con módulo de elasticidad más bajo y por tanto con posibilidad de sufrir mayor

deformidad elástica y absorber más energía que el adulto.b) Posible aparición de deformidades plásticas si la fuerza traumática continúa y no es ex-

cesivamente violenta.c) Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimien-

to. Luego es más frecuente la fractura fisaria que el esguince o la luxación.

Todas estas características hacen que aparezcan fracturas diferentes a las del adulto y tam-bién lo será la respuesta ósea de dicha fractura ante un traumatismo y por tanto su tratamiento.

II. CLASIFICACIÓN

A. Fracturas que no afectan a la fisis

- Fracturas específicas de la infancia:

1) Fracturas en rodete, toro o caña de bambú

2) Fracturas en tallo verde

3) Incurvación plástica diafisaria

- Fracturas no específicas, son similares en su mecanismo y características a las del adulto, y pueden clasificarse a su vez según:

- Localización (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias)

- Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas)

- Mecanismo (espontáneas o patológicas, estrés o fatiga)

- Lesión partes blandas (abiertas y cerradas)

B. Fracturas fisarias. Epifisiolisis traumáticas

FRACTURAS ESPECÍFICAS DE LA INFANCIA

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1. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAÑA DE BAMBÚ

El término “torus” (latín “torus”= cordón) por recordar el aspecto que forma el relieve de la corti-cal a nivel del foco de fractura a esta estructura. Por esto, también recibe el nombre de fractura en rodete o caña de bambú.

Su localización predilecta son las metáfisis o más concretamente la unión metafiso-diafisa-ria. Son más frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del húmero con menor fre-cuencia.

Su mecanismo de producción es una compresión axial sobre el hueso ante una caída, por ejemplo sobre la palma de la mano en el caso de la extremidad distal del radio. Fracasa el hueso en la unión del tejido esponjoso con el cortical que es mecánicamente más débil.

La clínica únicamente ocasionará dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros so-bre la región metafisaria afecta. No existirá deformidad ostensible puesto que no hay desplaza-miento entre los fragmentos. La exploración radiográfica mostrará la típica deformidad en la cor-tical en forma de rodete.

El tratamiento es muy simple y únicamente requiere inmovilización del miembro afecto durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reducción.

2. FRACTURA EN TALLO VERDE

Denominación que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura que es similar al produ-cido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexión del mismo desde sus ex-tremos.

Su localización son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula. En esta última localización puede observarse como lesión obstétri-ca.

El mecanismo de producción es por inflexión, fracturándose de este modo la cortical co-menzando por el lado convexo y agotándose la energía traumática al llegar al lado cóncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plástica que es la que mantiene la deformidad an-gular entre los fragmentos.

El aspecto clínico del miembro fracturado es el de una deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fácil el diagnóstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformi-dad es llamativa. La exploración radiográfica mostrará la fractura incompleta y la gran angulación de los fragmentos. Cuando se localiza en el antebrazo es frecuente observar esta deformidad en uno de ellos mientras el otro presenta una fractura completa.

El tratamiento consistirá en la reducción del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deberá convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que ha quedado íntegra. Es-to se consigue acentuando la incurvación o invirtiéndola de forma suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje en-yesado durante un período de 4 a 6 semanas.

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3. INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA

Descrita por BARTON en 1821. Se trata de una deformidad de un hueso diafisario sin pre-sentar trazo de fractura alguno.

Su localización típica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas como son el ra-dio, cúbito y peroné.

Su mecanismo es por inflexión creando una deformidad elástica primero y luego plástica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscópico, puesto que se trata en realidad de un desli-zamiento a nivel osteonal. El mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peroné o bien indirecto por una caída sobre la palma de la mano en el antebrazo. En am-bos casos actúa con baja energía traumática y obrando de forma lenta. Con frecuencia puede ob-servarse la fractura completa del hueso paralelo (incurvación del peroné y fractura de la tibia, in-curvación del cúbito y fractura del radio).

La clínica se caracteriza por presentar escaso dolor e impotencia funcional si no existe fractura asociada, deformidad del miembro por la incurvación del hueso afecto. La exploración ra-diográfica mostrará la incurvación no anatómica del hueso afecto; en caso de duda debe hacerse radiografía comparativa del lado no lesionado.

El tratamiento dependerá de la intensidad de la deformidad. Cuando es una deformidad cosméticamente inaceptable, será necesaria la reducción y se obtiene invirtiendo la angulación del hueso afecto presionando durante unos cinco a diez minutos desde sus extremos sobre un fulcro colocado en el punto de máxima angulación.

TRATAMIENTO CERRADO DE LAS FRACTURAS EN EL NIÑO

El tratamiento de las fracturas en el niño tiene como objetivos principales:1) Obtener una consolidación precoz2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos3) Evitar los trastornos fisarios4) Evitar la aparición de complicaciones

Los factores que influyen en realizar preferentemente en niños un tratamiento cerrado de la fractura son:

1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilización de la fractura2) Buena tolerancia de los métodos de inmovilización, yesos y tracciones, que a diferencia

de en el adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso.3) Rápida curación en relación inversa a la edad que requiere menor tiempo de inmoviliza-

ción.4) La capacidad del hueso del niño a sufrir remodelamiento ante fracturas desplazadas que

eliminará muchas indicaciones operatorias.5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afecta a la misma, se van a necesitar largos pe-

ríodos de revisión de al menos 1 año para descartar posibles complicaciones.

REDUCCIÓN.- Como criterio de reducción es suficiente el obtener una reducción adecua-da y únicamente en determinadas localizaciones será necesaria una reducción anatómica, tales

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son:- Fracturas epifisarias- Fracturas fisarias- Fracturas articulares

En otras localizaciones son admisibles ciertos desplazamientos e incluso recomendables por la remodelación y estímulo de crecimiento que tiene lugar tras la fractura. Nunca es admisible una disrotación entre los fragmentos.

Para llevar a cabo la reducción se deben seguir los clásicos principios:1) Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo el mecanismo traumático que ocasio-

nó la fractura.2) Tener en cuenta la acción muscular y neutralizarla con sedación o anestesia y colocando

el miembro en la posición más conveniente o adecuada para el tipo de fractura.3) A veces se requieren maniobras especiales para conseguir la alineación de los fragmen-

tos. La maniobra de Lambotte puede ser necesaria para la corrección del desplazamiento con acor-tamiento entre los fragmentos y consiste en angular los fragmentos por el foco de fractura hasta conseguir relajar el periostio conservado, para luego deslizar el fragmento distal sobre el proximal hasta la corrección del acortamiento y luego alinear el fragmento distal con el proximal. Otras ve-ces será necesaria la osteoclasia del foco de fractura, bien porque el trazo de fractura es incomple-to y los fragmentos quedan angulados o porque ocurre una desviación secundaria y es necesario corregirla en una fase precoz de consolidación.

INMOVILIZACIÓN.- Puede hacerse mediante Vendaje enyesado y la Tracción en sus dos modalidades percutánea o transesquelética.

El vendaje enyesado primario es el que se utiliza como inmovilización de urgencia ante una fractura reciente. Debe utilizarse:

- Siempre como vendaje de yeso almohadillado o vendaje compresivo con férulas- Si se utiliza el vendaje de yeso completo debe siempre abrirse longitudinalmente- Cuando existen dudas respecto a la circulación distal debe ingresarse siempre al niño para

vigilancia durante 24-48 horas para observar la circulación y sensibilidad distal- El miembro debe permanecer elevado y estimular a movilizar los dedos que siempre debe

hacerse sin presentar dolor.A los 7-8 días debe colocarse el vendaje de yeso definitivo o Vendaje de yeso secundario

que a diferencia del anterior:- El almohadillado debe ser escaso- Se coloca por aflojamiento de la inmovilización primaria, remanipulación de los frag-

mentos o tras un periodo de tracción previo- Hay que tener siempre presente que son frecuentes los desplazamientos secundarios y es

necesario realizar un control radiográfico semanal durante las dos primeras semanas.Los yesos funcionales en el niño tienen escasa utilidad, únicamente en niños mayores y en

determinadas fracturas, podrían estar indicados.

La tracción puede utilizarse en forma percutánea o transesquelética. La tracción percutánea es hoy en día utilizada de forma muy escasa. Únicamente estaría indicada en fracturas de fémur en niños menores de 2 años y menos de 20 Kg. de peso (tracción tipo BRYANT) o como inmoviliza-ción temporal en fracturas de fémur de niños mayores temporalmente, hasta poder realizar el tra-tamiento quirúrgico (tracción de RUSELL).

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Están contraindicadas en Traumatismos craneoencefálicos graves, cuando existen trastor-nos sensitivos o hay importantes lesiones dérmicas.

La tracción transesquelética estaría indicada en fracturas femorales de niños menores de 5-6 años cuando se vaya a utilizar el tratamiento conservador con yeso pelvipédico. En estos casos es siempre preferible en parte distal del fémur y a 2-4 cm. proximal a la fisis.

Los inconvenientes del tratamiento cerrado en muchas fracturas de los niños son:1) No proporcionan inmovilización rígida2) Siempre hay posibilidad de consolidación viciosa3) Pueden aparecer síndromes compartimentales en el 1% de los casos4) Supone mayor pérdida de escolaridad5) Algunos yesos son incómodos para el niño y la familia6) Exigen una estrecha vigilancia y ser renovados con más frecuencia que los adultos.7) Una hospitalización más larga.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO

Los principios del tratamiento de las fracturas en los niños los señaló BLOUNT en 1955 quien fue un defensor a ultranza del tratamiento cerrado, sentenciaba: “Todas las fracturas en los niños evolucionan bien con el tratamiento no quirúrgico”...” Cuando fracasan los métodos conser-vadores, la utilización de la fijación interna es la forma de actuar del cirujano impetuoso”. No obstante este punto de vista ha cambiado (WILKINS, 1994) debido a varios hechos:

- Explosión de la información que hace referencia a traumatismos en los niños (libros, re-vistas, asociaciones...)

- Deseo de los padres de obtener un buen resultado o perfecto resultado- Cambios en el medio, siendo este más agresivo tanto en los medios de locomoción como

en los juegos (bicicletas, patines en línea, motocicletas, esquíes...)- Aparición de nuevas tecnologías de imagen que hacen posible el colocar osteosíntesis in-

ternas con mínimos abordajes (técnicas percutáneas).- Razones económicas al acortar los días de hospitalización- Aumento de las indicaciones operatorias ante los buenos resultados obtenidos.

Las INDICACIONES GENERALES son:

1.- Precisas o absolutas- Todas las fracturas articulares desplazadas, considerando desplazada toda fractura articu-

lar con desplazamiento mayor de 2 mm.- Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación requiriendo una re-

ducción anatómica (Tipos III-IV) o bien tras varios intentos no se ha obtenido una reducción ade-cuada.

2.- Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador- Polifracturados- Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales que requieran cuidados especia-

les.- Anomalías óseas congénitas- Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura

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3.- Todas aquéllas fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa una ventaja sobre el tratamiento cerrado, como por ejemplo las fracturas diafisarias de huesos largos en niños mayores de 5-6 años.

MÉTODOS.- A diferencia del adulto las osteosíntesis en el niño no es preciso que sean rí-gidas por lo siguiente:

- Las que no lo son provocan menor inhibición en la proliferación del callo perióstico. Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los niños.

- No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilización y además los periodos de inmovilización son más cortos

- Siempre pueden combinarse las inmovilizaciones no rígidas con los vendajes enyesados.

1) OSTEOSÍNTESIS INTERNAS.- En los niños se pueden utilizar:

a) Agujas de Kirschner, pero deben seguirse algunas recomendaciones. Introducirlas mejor a mano que con motor para evitar necrosis ósea, atravesar la fisis lo más central y perpendicular a la misma si es posible; mejor dejarlas percutáneas para facilitar la extracción y siempre doblarlas. Se recomienda el enclavarlas en la cortical opuesta. Debe siempre colocarse un vendaje enyesado externo.

Estarían indicadas en:- Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento (fracturas condíleas humerales, epifisio-

lisis humeral superior, epifisiolisis femoral)- Fracturas de localización metafisaria cuya reducción es difícil de mantener (fracturas su-

pracondíleas humerales, fracturas distales de radio).

b) Tornillos.- Su utilización en nada difiere a las indicaciones del adulto. Al igual que las agujas no consigue una reducción estable y rígida, por tanto requiere un vendaje enyesado. Nunca deben atravesar la fisis, salvo que este muy próximo su cierre (13 años en niñas y 15 en niños). Su utilización serán las fracturas epifisarias (epifisiolisis tipo III de Salter y Harris), fracturas apofisa-rias, fracturas del cuello femoral.

c) Placas atornilladas.- Hoy día raramente utilizadas, siendo su indicación en todo caso las fracturas diafisarias. Tienen ventajas como el conseguir una reducción anatómica y estable, ade-más de conseguir una rehabilitación precoz. Los problemas e inconvenientes son mayores que las ventajas:

- Posibilidad de infección profunda- Retrasos en la consolidación- Síntesis rígida que estimula la consolidación cortical e inhibe el callo perióstico- Lesionar el periostio, que tan importante papel cumple en la consolidación- Favorece la desvascularización al exigir un amplio abordaje- Provoca dismetrías que además de permanentes pueden llegar a ser importantes- Facilita las refracturas al retirar las placas, debido a la atrofia de cortical y orificios de los

tornillos.

d) Enclavado intramedular.- Método iniciado por Dieffenbach en 1850 y posteriormente por los hermanos Rush en 1927, pero no fue hasta que Gerard Küntscher en 1939 diseñara su en-clavado rígido para fracturas diafisarias de huesos largos consi-guiera la amplia utilización del método. En años recientes Ender (1978) describe su enclavijamiento elástico para fracturas de fé-mur y más tarde Metaizeau y Ligier (1984) lo hace con sus agujas para fracturas diafisarias y cue-

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llo del radio.

Su introducción sería por un pequeño abordaje y las posibilidades hay día serían:

1) Clavos rígidos (Küntscher, AO). Únicamente utilizado en fracturas de fémur en niños mayores de 13 años por la posibilidad de dañar el cartílago fisario del cuello femoral y dar origen a un adelgazamiento del cuello femoral y coxa valga, o bien dañar la vascularización y provocar necrosis epifisaria.

2) Clavos elásticos (Nancy, Ender). Tienen el inconveniente de la elevada irradiación por parte del cirujano y la posible dificultad para su extracción. No obstante las ventajas son superio-res a los inconvenientes.

Consiguen en ambos casos una fijación suficiente aún no siendo rígida y no es necesario el poner un vendaje enyesado. En resumen las ventajas son:

- No se realiza abordaje al foco de fractura- Mínima incisión cutánea- No provoca lesión del periostio- Al no ser inmovilización rígida estimula la osteogénesis- Proporciona suficiente estabilidad.

e) Alambrado como banda de tensión u obenque.- Se utiliza agujas de Kirschner y alambre realizando un obenque. Su indicación serían las fracturas apofisarias en edades próximas a su cie-rre. (Fracturas de olécranon desplazadas).

2. OSTEOSÍNTESIS EXTERNAS.- Son aquéllas que fijan los fragmentos una vez reduci-dos o alineados mediante dispositivos externos que utilizan clavos perforantes o transfixiantes uni-dos a dispositivos externos. Son los llamados fijadores externos, cuya indicación en los niños po-dría ser:

a) Fracturas abiertas con grave lesión de partes blandasb) Fracturas con lesiones vascularesc) Fracturas con pérdida de masa ósead) Polifracturadose) Asociación a Traumatismos Craneoencefálicos Graves

FRACTURAS FISARIAS

(EPIFISIOLISIS TRAUMÁTICAS)

Se trata de fracturas que asientan en la fisis o cartílagos de crecimiento y cuyo trazo de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, provocando como resultado la separa-

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ción de una parte de la epífisis o la totalidad de ella de la metáfisis.

EPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia: Alrededor del 20 - 25% de todas las fracturas de la infancia.

Edad: Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesión obstétrica, pero es más frecuente en la pre o adolescencia.

Sexo: Mayor frecuencia en el varón en relación 2:1

Localización: Se localiza con más frecuencia en el miembro superior que en el inferior. Las localizaciones de más a menos frecuencia son la parte distal del radio, falanges de los dedos y la tibia distal.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Pueden darse lesiones agudas por traumatismos violentos o crónicas provocadas por fatiga o estrés.

1) Lesiones agudas:

a) Puede lesionarse por fuerzas de tracción, inflexión o torsión. La fisis es menos resistente ante fuerzas de torsión y el mecanismo más frecuente es por inflexión asociada a torsión.

b) Las fuerzas de compresión parece que experimentalmente no provocan lesión fisaria, más bien antes llegan a producirse aplastamientos trabeculares metafisarios y/o epifisarios con la consiguiente lesión vascular y posterior lesión fisaria. Por tanto su lesión sería una complicación tardía. Peterson en 1993 llegó a señalar que la lesión fisaria por compresión es en realidad una fic-ción.

c) Suelen producirse en edades de gran actividad de los cartílagos de crecimiento o cuando están próximos a su cierre total. Más frecuentes en el varón y sobre zonas más expuestas al trau-matismo. Hay localizaciones donde son raras por la protección que le proporcionan las partes blandas que rodean a esta estructura, como sucede en la extremidad superior de la tibia o la cade-ra.

d) En algunos casos, si no existe desplazamiento de fragmentos o bien en niños pequeños si no está osificada la epífisis, el diagnóstico por radiografía simple es complejo y hay que recurrir a otro tipo de exploraciones complementarias.

2) Lesiones crónicas:

Fuerzas de estrés cíclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la estructu-ra del cartílago de crecimiento y ocasionar posteriormente por un traumatismo mínimo o un sim-ple movimiento brusco de la extremidad, la rotura completa de la fisis y el consiguiente desplaza-miento entre epífisis y metáfisis. Esto sucede con alguna frecuencia en articulaciones que por sus características biomecánicas están sometidas a grandes fuerzas de estrés (cadera).

CLASIFICACIÓN

Han sido descritas muchas clasificaciones desde la primera de Poland (Poland, Salter y Ha-rris, Shapiro, Ogden, Peterson) pero las más utilizadas hoy día son dos:

Clasificación de SALTER y HARRIS (1963) que lo hace en cinco tipos y es la más conocida y utilizada.

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Clasificación de PETERSON ( 1993 ) más actual y que añade dos tipos a la anterior y suprime uno de ellos

Clasificación de SALTER y HARRIS

Analiza tres parámetros tales como anatomía de la lesión, clínica y pronóstico. Lo hace en cinco tipos:

TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílago fisario. Provoca la separación de epífisis y metáfisis. Normalmente suele estar conservado el periostio y los desplazamientos suelen ser escasos.

Puede darse como lesión obstétrica (p.e.: superior del húmero) y asociarse a enfermedades o tras-tornos metábolicos óseos (raquitismo, alteraciones endocrinas). El pronóstico es favorable, siendo rara la alteración de la función de la fisis.

TIPO II. Se trata de un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis posteriormente se angu-la y acaba fracturando un tramo de la metáfisis. Luego el trazo de fractura será fisis - metáfisis. Sería una fractura fisaria con un fragmento metafisario de tamaño variable y que radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston-Holland”. Es el tipo más frecuente de los cinco

Clínica: Se suele producir en niños mayores de 10 años y adolescentes. Localización más frecuente en el tobillo. El pronóstico es favorable aunque en ocasiones si el traumatismo es vio-lento puede dañarse la fisis.

TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la epífisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo descrito convertiría la lesión fisaria en un fragmento epifisario. El trazo sería por tanto fisis- epífisis.

Clínica: Es poco frecuente y más al final del crecimiento (adolescentes). Las localizacio-nes típicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del fémur. El pronóstico es favora-ble con respecto a la viabilidad fisaria al quedar escaso crecimiento restante (se da en adolescen-tes), pero es incierto para la función articular, pudiendo provocar si la reducción no es anatómica, problemas de artrosis precoz.

TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epífisis cruzaría el cartílago de crecimiento y continuaría fracturando la metáfisis. Sería pues un trazo epífisis-fisis – metáfisis. Ocasionaría una fractura en dos fragmentos que contendrían cada uno de ellos una porción de la fisis.

Clínica: Es de localización frecuente en la extremidad inferior del húmero (fracturas con-díleas). Ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las del tipo II.

El pronóstico es favorable aunque existe la posibilidad de hacerse puentes óseos de fusión en la zona fracturada fisaria y también ocasionar artritis postraumática en la articulación.

TIPO V. Es una lesión rara. Se diagnostica tardíamente. Algunos autores niegan la exis-tencia puesto que se trataría de aplastamientos fisarios por compresión. Se localiza en articulacio-nes que se mueven en un sólo plano tales como rodilla y tobillo y que además son susceptibles de sufrir ante una caída, fuerzas de compresión pura.

Clasificación de Peterson (1993)

La única diferencia con la anterior es que suprime este quinto tipo y añade otros dos no in-cluidos en ésta:

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- Fracturas de trazos metafisarios y que llegan a alcanzar la fisis. Parece ser que son más frecuentes de lo que se pensaba y pueden originar lesiones fisarias.

- Lesiones fisarias con pérdida de sustancia (fracturas abiertas)

Tiene un doble interés:

1) Recoger dos tipos que anteriormente no estaban contemplados

2) Hacer la clasificación con interés pronóstico desde el tipo I (mejor pronóstico) al tipo V (peor pronóstico). Por tanto tendría interés terapéutico.

El trazo de fractura fisaria suele localizarse en las últimas capas de la zona de células hi-pertróficas que es mecánicamente más débil, aunque estudios más recientes demuestran que no siempre ocurre así. Al combinarse fuerzas de inflexión y torsión, el trazo puede en zonas afectar a esta zona hipertrófica y en otras llegar hasta la misma capa de células de reserva o células prolife-rativas.

En la zona de fractura aparece una hemorragia y la reparación se realiza merced a cicatriz mesenquimal y no encondral, ya que el cartílago de crecimiento no se regenera. Debido a ello si el trazo llega a afectar las porciones epifisaria y metafisaria, esta cicatriz puede convertirse poste-riormente en un puente óseo al producirse osificación membranosa y quedar así bloqueado el cre-cimiento.

DIAGNÓSTICO

Debe sospecharse una lesión fisaria:

- Ante una deformidad yuxtaarticular en un traumatismo

- Si el paciente es un pre o adolescente

- En ocasiones los síntomas clínicos son menos llamativos que en una fractura en la misma localización. En otras los síntomas serán los propios de las fracturas y pueden ir acompañados de la presencia de un hemartros.

Debe confirmarse el diagnóstico mediante:

- Proyecciones radiográficas adecuadas, algunas veces se requieren en dos o tres planos. Muchas veces se requiere, especialmente en niños pequeños, las radiografías comparativas del miembro sano.

- En ocasiones serán necesarias radiografías sostenidas, forzando movimientos laterales, para descartar fracturas fisarias de tipo I sin desplazamiento ya que en una radiografía simple no se observaría anomalía alguna. En esto conviene recordar que son más frecuentes las epifisiolisis en niños que los esguinces ligamentosos.

- En ocasiones puede ser interesante la tomografía para poder demostrar trazos epifisarios que no aparecen claros en la radiografía simple. Si el niño es muy pequeño y la epífisis no está osificada, cuando se sospecha esta lesión puede ser útil una artrografía (inyección de contraste in-traarticular) que al escaparse por el trazo fracturario nos haría ver el desplazamiento.

- En casos tardíos o cuando existen complicaciones (bloqueos fisarios) pueden ayudar la resonancia magnética o la captación de Tc99.

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Clasificar la lesión según el tipo

- Observando los trazos puede clasificarse la lesión y predecir el pronóstico de la misma y el tipo de tratamiento a realizar.

- Ante un hemartros en un niño en el que al puncionar y evacuar la colección aparezcan gotas de grasa, debe sospecharse la existencia de una epifisiolisis tipo III o IV y evidenciarla me-diante pruebas diagnósticas.

PRONÓSTICO

Depende de una serie de factores tales como:

1) Tipo de lesión: los tipos I y II son de buen pronóstico, mientras el III, IV y V son de al-to riesgo.

2) Edad: será más grave cuanto más pequeño sea el niño ya que ante una complicación, la detención del crecimiento ocasionará una deformidad muy grave.

3) Aporte vascular epifisario: si con el desplazamiento se lesionan los vasos epifisarios se producirá necrosis epifisaria y detención del crecimiento. Esto suele ocurrir en algunas localiza-ciones como la cadera y la epífisis radial superior.

4) Gravedad de la lesión: En fracturas conminutas o muy desplazadas las posibilidades de lesión fisaria son mayores.

5) Método de reducción: si las maniobras de reducción son bruscas y forzadas puede lesio-narse el cartílago de crecimiento.

6) Lesiones abiertas: por la posibilidad de infección y lesión definitiva de la fisis.

TRATAMIENTO

Existen unos principios generales respecto al mismo que siempre hay que tener en cuenta:

- El tiempo de reducción debe ser lo más precoz posible, preferentemente antes de las 48 horas para evitar la organización del hematoma. Después de 10 días siempre hay que recurrir al tratamiento quirúrgico.

- El método de reducción debe ser el apropiado para cada caso. En los tipos I y II casi siempre son susceptibles de tratamiento cerrado, siendo aceptables en niños pequeños angulacio-nes menores de 20º y decalages menores del 20%. Los tipos III y IV al requerir una reducción anatómica son susceptibles de tratamiento abierto y como método de fijación únicamente se pue-den utilizar bien agujas de Kirschner atravesando la fisis o tornillos colocados en la metáfisis o en la epífisis, pero nunca estos últimos deben atravesar el cartílago de crecimiento para no lesionarlo. También son subsidiarios de tratamiento abierto aquéllos casos en los que fracase la reducción ce-rrada por interposición de partes blandas o los asistidos tardíamente.

- El período de inmovilización enyesada suele ser más corto en el miembro superior que en el inferior y cuanto menos edad. Hacia la tercera semana la reparación de la unión fiso-metafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad del miembro y la carga total ha-

Lección 10.- Fracturas de los niños. Epifisiolisis Traumáticas 13Prof. Dr. J. Gascó

cia las 4-6 semanas.

- Es necesario someter a vigilancia hasta un seguimiento de al menos 1 año de sufrido el trauma-tismo para descartar posibles alteraciones de la fisis.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más importantes son el resultado de la gravedad del traumatismo o po-sibles lesiones asociadas:

1) Detención del crecimiento por lesión fisaria parcial o total que crearía importantes de-formidades angulares o acortamientos del miembro afecto. Si el bloqueo fisario está localizado y se diagnostica precozmente puede resecarse y el defecto rellenarse con un material inerte. Cuando la lesión es extensa y el acortamiento importante puede alargarse el miembro al mismo tiempo que se corrige la desviación angular.

2) Necrosis vasculares epifisarias por lesión de los vasos epifisarios. Más frecuentes en la cadera y cabeza del radio

3) Artrosis precoz por mala reducción en los tipos III y IV.