Clases Sjb La Historia Clinica
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LA HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIA
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LA ENTREVISTA
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IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS
Una buena anamnesis representa la mitad
del diagnostico.(Korner)
Para el diagnostico, una hora de cuidadoso
interrogatorio vale mas que diez horas de
exploración.
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PREAMBULO
Confianza
Seguridad
Aspecto externo
Lenguaje
Amabilidad
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ASPECTO EXTERNO
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ASPECTO EXTERNO
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OBJETIVO
Estrategia para llegar a un diagnostico:
Conocimiento de
anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.
Conocer los signos y síntomas del hombre
enfermo
Conocimiento de exámenes auxiliares
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UNA INVESTIGACIÓN MINUCIOSA
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TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
Según la circunstancia
De Emergencia
De Consultorio externo
De Hospitalización
Otros: visita domiciliaria, en
ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.
Según tipo de paciente:
Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc
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TIPO DE PACIENTE
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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Tipo de anamnesis: directa vs indirecta
Características del informante: bueno, regular o
malo.
Examen físico
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ANAMNESIS
Filiación
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Fisiológicos
Psicosociales
Patológicos
Antecedentes familiares
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FILIACIÓN
Nombre, edad, sexo,
Natural de:, Procedente de:
Religión Estado civil
Ocupación Domicilio
Fecha de ingreso al hospital
Fecha de ingreso a sala
Forma de ingreso
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ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso
Signos y síntomas principales
Relato
Ampliación de anamnesis
Por aparatos y sistemas
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ENFERMEDAD ACTUAL
?Usted por que viene, que la trae al
hospital?
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FORMA DE INICIO
Brusco
Ejm: DCV, INFARTO CARDIACO, RUPTURA DE
ANEURISMA
Insidioso
Ejm: PIELONFRITIS, TUBERCULOSIS
PULMONAR
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CURSO DE LA ENFERMEDAD
Estacionario
Ejm: FRACTURA DE CADERA
Progresivo
Ejm: GUILLIAN BARRE, INFECCION POR HIV
Intermitente
Ejm: PALUDISMO, LES, AR, PSORIASIS
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SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
Los mas relevantes, no muchos
Considerar también signos
Claros, concretos, completos
Deben coincidir con los diagnósticos ***
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RELATO DE LA ENFERMEDAD
Buena redacción
Buena ortografía
Manejo adecuado de la descripción de los
tiempos:
Relatar cada una de las características de
los signos y síntomas principales***
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EN BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
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SEMIOLOGÍA ESPECIFICA
Semiología del dolor abdominal
Semiología del dolor torácico
Semiología del edema
Semiología de la cefalea
Semiología de la fiebre
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REDACCION
Ejm: “…se palpa un ganglio en la regionposterior del cuello del tamaño de un garbancito..”
Ejm“…inicia su enfermedad el 16 de diciembre del 2009 con alza termica, luego el 3 de enero se agrega tos. El 15 de enero la tos se hace productiva y el 26 del mismo mes pierde la conciencia. El 5 de febrero es llevado al hosp…”
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BUENA LETRA
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RELATO DE LA ENFERMEDAD
El conocimiento de la nosología le da a la
historia clínica una dirección y alcance mas
preciso.
“Cuanto mas sabe el facultativo, tanto mas datos
le proporciona la anamnesis de sus enfermos y
tanto mas puede apreciar su extraordinaria
importancia” (Siebeck)
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AMPLIACIÓN DE ANAMNESIS
Por aparatos y sistemas
Por nuevos informantes
Por lo sucedido en el hospital previo a la
hospitalización
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ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos
Inmunizaciones
Alergias: alimentarias, farmacológicas
Lactancia
Transfusiones
Pisco-sociales
Escolaridad, juventud, vestimenta, trato con los padres,
Patológicos**
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia
Enfermedades de la adultez
Intervenciones quirúrgicas
Hospitalizaciones anteriores, accidentes
Enfermedad: tiempo del diagnostico, tto
recibido,
Si recibe algún medicamento por alguna
razón, especificar dosis, tiempo del tto.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres
Hermanos
Hijos
Esposa
Familiares de 2do o 3er grado
*Empleados del hogar
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ERRORES MAS FRECUENTES
No ser minuciosos
Ser desordenado, con riesgo de omisión de
datos.”Apenas hay omisión que suela
vengarse mas amargamente que un
interrogatorio insuficiente del enfermo”
(krhel)
Alargarse demasiado
Falta de redacción
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Que al final de la historia clínica diga: nunca
nadie me ha examinado de esta manera.
No olvidar que la historia es un medio para
llegar a un diagnostico y un tto