FACULTAD DE MEDICINA TECNOLOGIA MEDICA IMAGENOLOGIA Y FISICA MEDICA

Proyecciones Radiogrficas:Huesos de la CaraT.M. Hugo Fredes Bascur

Universidad de ConcepcinFacultad de MedicinaCarrera de Tecnologa MdicaRepaso Anatmico

No Olvidar

Para tener presente:Los huesos del crneo y de la cara son el rea ms compleja del esqueleto.

El anlisis de las fracturas de la cara requiere un conocimiento no solamente de la anatoma normal, sino tambin de los patrones comunes de las fracturas.

Aunque son lesiones serias, el tratamiento de las fracturas faciales a menudo se pospone, hasta que los problemas agudos sean tratados: - control de la va area- estabilizacin hemodinmica- evaluacin y tratamiento de otras lesiones ms complejas de la cabeza, trax y esqueleto. Una vez que se han manejando estos problemas, es hora de trabajar sobre las fracturas faciales.

Para tener presenteEn algunas instituciones, actualmente la Tomografa computada (TC), es la mejor opcin para la mayora de las fracturas faciales. La anatoma y la complejidad de las lesiones, se demuestran extremadamente bien por TC, y las lesiones de tejido blando se pueden evaluar a un grado mejor. La radiografa en pocos aos ha quedado atrs y ahora se utiliza solamente en ciertas situaciones, por ejemplo cuando el trauma facial es localizado, o cuando la TC no est disponible.

Una serie bsica de radiologa simple facial se compone de 3 4 placas:- Proyeccin postero-anterior de Waters - Proyeccin postero-anterior de Cadwell- Proyeccin lateral, y ocasionalmente proyecciones focalizadas

De estas proyecciones la ms til es la de Waters, ya que muestra todas las principales estructuras faciales, bien o mejor que las otras proyecciones.

Es indispensable la revisin detallada y minuciosa de la placa, algunos datos:

Mirar las rbitas cuidadosamente, ya que el 60-70% de todas las fracturas faciales implican la rbita de alguna manera. (Excepto las fracturas de huesos propios, la fractura de arco cigomtico y LeFort I.)Conocer los patrones de fracturas faciales ms comunes y buscarlos.La simetra bilateral puede ser muy til. Las opacidades radiolgicas normales suelen ser habitualmente bilaterales, mientras que las anormales suelen ser unilaterales.Seguir cuidadosamente las lneas de Dolan cuando se examina la proyeccin de Waters (el elefante de Lee Rogers)

Las lneas de Dolan son unos contornos anatmicos que se ven mejor en la proyeccin de Waters, y que fueron popularizadas por Dolan. Como se puede ver las 3 lneas de Dolan recorren algunas importantes estructuras faciales. Lee Rogers apunt que la 2 y 3 lneas juntas forman el perfil de un elefante.

McGrigor describi la interpretacin de las proyecciones de Waters basndose en una serie de lneas trazadas sobre la placa.

Lneas de McGrigor:

Trcese 3 lneas sobre la radiografa en proyeccin Waters

Una vez trazadas las lneas, comprense el lado del traumatismo con el lado sano.

Estudiar las partes blandas. Un nivel lquido u otra alteracin en los tejidos blandos, pueden ser el nico signo de un traumatismo seo subyacente.

Lnea 1Se inicia fuera de la cara y se traza a travs de la sincondrosis entre los huesos frontal y cigomtico, en el borde lateral de la orbita (lnea roja).Sigue por el margen superior de la orbita y el seno frontal (lnea azul)y continua hacia el otro lado, describiendo el mismo trayecto (lnea verde) As deben ser comparados el lado del traumatismo con el sano.Deben estudiarse:FracturasDistasis de la sutura cigomtico-frontalNiveles lquidos (hemorragias) en el seno frontal.Observacin: El grosor de la sutura cigomtico-frontal es variable por lo que siempre debe compararse con el lado sano.

Lnea 2

Se inicia en el lateral de la cara y se traza a nivel del borde superior del arco cigomtico (lnea roja)

Cruzando el cuerpo del malar y siguiendo por el margen inferior de la orbita (lnea azul)

A travs de la nariz se contina hacia el otro lado (lnea verde)

Deben estudiarse:Fracturas de arco cigomticoFractura a travs del borde inferior de la orbitaAparicin de densidades de partes blandas en el borde superior del seno maxilar

Lnea 3Se inicia fuera de la cara y se traza a lo largo del margen inferior del arco cigomtico (lnea roja)

Y por debajo de la pared del seno maxilar. Se continua por el borde superior de la arcada dentaria (las fractura de esta zona del maxilar que incluyen las races de los dientes son ms difciles de detectar) (lnea azul)

Se delimitan las mismas estructuras en el otro lado de la cara (lnea verde)

Deben estudiarse:Fracturas de malar y la de zona lateral del seno maxilarNiveles en el seno maxilar. En el contexto de una fractura este nivel representa hemorragia

Signos directos

Luminosidades lineales no anatmicasDefectos corticales o distasis de suturasFragmentos de hueso superpuestos produciendo "doble densidad"Asimetra facial

Signos indirectos

Aumento de partes blandasAire intracraneal o periorbitalOcupacin de senos paranasales.

Fracturas FacialesEl mecanismo ms habitual de produccin de fracturas faciales son los accidentes de trfico.

Aproximadamente el 70% de los estos accidentes producen algn tipo de lesin facial, si bien muchos se limitan a partes blandas.

Por otro lado, la cara parece ser objetivo favorito de peleas y agresiones, que suponen el segundo mecanismo ms comn.

El resto de las fracturas faciales se producen por cadas, deportes, accidentes industriales y heridas por arma de fuego.

Menos del 10% de todas las fracturas faciales ocurren en nios, quiz debido a la mayor elasticidad del esqueleto infantil.

Fracturas FacialesLos patrones ms habituales de fracturas faciales son los recogidos en la siguiente tabla:

Distribucin de Fracturas Faciales

Fracturas frecuentes: Fractura en trpode La fractura facial ms habitual es la fractura del trpode cigomtico que implica a las tres ramas de unin del malar con la cara (arco cigomtico, rama frontal y rama maxilar). Aunque puede ser fracturado, la separacin de la apfisis frontal del malar y el hueso frontal habitualmente ocurre en forma de distasis de la sutura cigomtico-frontal. Puede producir anomalas en el contorno de las 3 lneas de Dolan.

Fracturas frecuentes: Fractura en trpode Ocasionalmente los msculos oculares extrnsecos pueden verse atrapados en la fractura.El desplazamiento del cuerpo del malar puede fsicamente restringir la movilidad de la mandbula.En algunos casos la fuerza se puede propagar por la pared orbital hasta el canal ptico y producir prdida de visin. La TC es extremadamente til en la valoracin de estas fracturas.

Fracturas frecuentes: Fractura de arco

La fractura aislada de arco cigomtico puede producirse por golpe directo en el lateral de la cara. Los pacientes presentan aplanamiento del lateral de la mejilla e impotencia para abrir la boca, debido al atrapamiento de la apfisis coronoides de la mandbula o del msculo temporal.Para la correcta visin de esta fractura puede ser necesaria la proyeccin submento-vertex o la TC.

Fracturas frecuentes: Fracturas de rama alveolar del maxilarOtra fractura comn es la fractura de la rama alveolar del maxilar que afecta a una pequea parte del maxilar asociada a fractura de varios dientes. El principal objetivo del tratamiento es mantener la viabilidad de los dientes. Si no se pueden encontrar todos los fragmentos de diente hay que realizar Rx de trax por la posibilidad de paso a bronquio.TECNICAS IMAGENOLOGICAS SECCIONALES

Fracturas frecuentes: Fractura en estallidoOtra fractura comn es la fractura de suelo de rbita (fractura de estallido). El mecanismo habitual es un golpe en el ojo, en el que la fuerza es transmitida por los tejidos del ojo hundiendo el fino suelo hacia el interior del seno maxilar.

Los signos clnicos comunes son enoftalmos y diplopia (especialmente con la mirada superior), sin olvidar que el 24% de estas fracturas se asocian tambin con lesiones oculares

En la proyeccin de Waters se puede ver una masa de partes blandas en el margen inferior de la rbita que corresponde a los tejidos perioculares herniados. Tambin se puede ver un fragmento seo en forma de "trampilla" protruyendo dentro del seno a menudo con la "bisagra" en el lado nasal. En la TC se aprecian estas lesiones mucho mejor.

Fracturas frecuentes: Fractura de huesos propiosTambin, la fractura de la cara que ms frecuentemente pasa desapercibida es la fractura de huesos propios. Se puede ver en Rx lateral de crneo pero es mejor la Rx especfica de huesos propios. Se debe examinar la espina nasal inferior (parte del maxilar) en busca de pequeas fracturas.

Son errores habituales en la visin de los huesos nasales las suturas normales de los huesos o el canal del nervio nasociliar, que pueden ser confundidos con lneas de fractura.

Es buena regla saber que este canal es paralelo mientras que la mayora de las fracturas son perpendiculares al puente nasal. Es bueno recordar que una fractura de hueso nasal se puede asociar con lesiones ms extensas como el borde y suelo de la rbita, y las fracturas de senos etmoidales u frontales.

Fracturas frecuentes: Fracturas complejas de LeFort Son unas fracturas bilaterales complejas asociadas con un gran fragmento inestable (cara inestable) y que invariablemente afecta a las apfisis pterigoideas. LeFort estudi las clases de fractura que se producan en cadveres. Hall unos trayectos ms dbiles por los que habitualmente se producen las fracturas: el plano transmaxilar, el plano subcigomtico o piramidal (realmente son dos planos que confluyen en el puente nasal) y el plano craneofacial.

Fracturas frecuentes: Fracturas complejas de LeFort Clasificacin segn estructuras comprometidas y complejidad:Le Fort ILe Fort IILe Fort III

Fracturas frecuentes: Fracturas complejas de LeFort ILa fractura LeFort I o transmaxilar se extiende entre el suelo maxilar y el suelo de las rbitas. Puede involucrar la pared medial y lateral del seno maxilar e invariablemente afecta a las apfisis pterigiodeas del esfenoides.

Clnicamente, el fragmento flotante ser la parte inferior del maxilar junto con los dientes superiores.

Fracturas frecuentes: Fracturas complejas de LeFort IILa LeFort II ocurre en otra zona dbil de la cara, y algunas veces es llamada fractura piramidal por su forma.

El mecanismo habitual es un golpe directo descendente sobre la nariz.

Fracturas frecuentes: Fracturas complejas de LeFort IIILa ms grave de las fracturas LeFort es la tipo III. En este caso, el fragmento grande inestable es toda la cara.

Es una fractura muy grave y se asocia con lesiones de muchas estructuras tisulares a lo largo de las lneas de fractura.

Es muy rara como fractura aislada porque es necesaria una gran fuerza para producirla y habitualmente se asocia con lesiones craneales y cerebrales.

Fracturas frecuentes: Fracturas complejasSalvo las de tipo I, las fracturas de LeFort "puras" no se ven habitualmente. Son ms usuales algunas variantes de la clasificacin LeFort. Una de las ms comunes es la fractura compleja de LeFort II- fractura de trpode. Estas fracturas se producen por grandes fuerzas de compresin por accidentes de trfico. Probablemente LeFort no fue capaz de reproducir estas fuerzas en sus cadveres por lo que no pudo describir estas fracturas complejas.

Consejos finales: ResumiendoMirar cuidadosamente las rbitas. (Hasta un 60-70% de las fracturas afectan a la rbita).

La simetra bilateral puede ser de gran ayuda.

Dibujar cuidadosamente las lneas de Dolan y anlisis de McGrigor

Hacer uso con generosidad de la TC en el manejo de las fracturas faciales.

Proyecciones RadiolgicasProyeccin de Waters (Malares panormicos)

Proyecciones RadiolgicasProyeccin de Waters mento-naso-placa

Proyeccin de Waters (Malares panormicos)

Proyecciones Radiolgicas

Proyeccin de Waters (Malares Panormicos)

Proyecciones RadiolgicasProyeccin de Waters (Malares panormicos)

Submentovertico (Waters Ap)Paciente decbito supino, se levanta el mentn hasta donde sea posible

Plano sagital medio perpendicular al plano de registro

Distancia 100 cm c/b

Angular el RC ceflico lo necesario para alinearlo paralelo a la lnea mentomeatal (37 entre el RC y la LOM) entrando por el acantion y al centro del chasis

No se obtendr la misma nitidez de las estructuras faciales, debido a la magnificacin y si existe algn edema de los tejidos blandos

til para observar signos que indiquen fracturas tales como velamiento de celdillas areas y alguna asimetra de estructuras Proyecciones Radiolgicas

Proyecciones RadiolgicasMalar Enfocado

Proyecciones Radiolgicas

Malar Enfocado

Proyecciones RadiolgicasCara Lateral

Proyecciones Radiolgicas

Cara Lateral

Proyecciones RadiolgicasHuesos Propios Lateral

Observacin: Generalmente deben practicarse proyecciones sobre el lado derecho e izquierdo con fines comparativos

Proyecciones RadiolgicasHuesos Propios Lateral

Proyecciones RadiolgicasHuesos Propios Lateral

Proyecciones RadiolgicasHuesos Propios Frontal (Tabique Nasal)

Observaciones:

Similar a la proyeccin de Waters, pero con colimacin ajustada al tabique nasal, (dependiendo de la lesin es ms cmodo y mejor tolerada la variante AP de la proyeccin)

Es la mejor proyeccin para demostrar desviaciones del tabique nasalProyecciones Radiolgicas

Huesos Propios Frontal (tabique nasal)

Proyecciones RadiolgicasHuesos Propios Frontal (tabique nasal)Proyecciones Radiogrficas:Huesos de la CaraT.M. Hugo Fredes Bascur

Universidad de ConcepcinFacultad de MedicinaCarrera de Tecnologa Medica