Derrame Pleural Dra. Maite Oyonarte

Profesor Asistente Universidad de Chile

Instituto Nacional del Tórax

•  Incidencia:)1.5)millón)

casos)/)año)USA)

•  Cavidad)pleural)es)“interna”,)sin)acceso)

directo)

RespiraAon)2008;)75:4H13)

Derrame&Pleural&

Seguimiento&Biopsia&pleural&

Líquido&pleural&

Imágenes&Clínica&

25%)hallazgo)

(AsintomáAco))

Clínica))

•  AsintomáAco)–)SintomáAco)

•  Enfermedades)concomitantes)si)–)no)

•  Hábitos))•  Fármacos))

•  Antecedentes)laborales)•  Examen)Ysico)completo))

Historia)

Examen)Físico)

50%))

DiagnósAco))

Diferencial)

Derrame&Pleural&

Seguimiento&Biopsia&pleural&

Líquido&pleural&

Imágenes&Clínica&

Imágenes))

RadiograYa)de)tórax))

•  RadiograYa)PA)tórax)anormal)con))200)ml)

•  RadiograYa)lateral)anormal)>)50)ml)

Ecografía torácica

Beaulieu Y , Marik P E Chest 2005;128:1766-1781

©2005 by American College of Chest Physicians

•  Rápido •  Al lado del enfermo •  Derrames pequeños •  Evidencia tabicaciones •  Guiar punciones y colocación catéteres •  complicaciones y punciones frustras •  Neumólogos

)

Curr opin pulm med 2007, 13:312-318 Respiration 2008;75:4-13

TAC de Tórax

•  Visualiza toda cavidad pleural •  Debe realizarse con medio de contraste

– Evalúa parénquima y mediastino – Detecta líquido / masas – Orienta benignidad / malignidad

Respiration 2008;75:4-13

Empiema pleural: pleura dividida Hipercaptante, loculado

Signos de malignidad

•  Nodularidad pleural

•  Irregularidad pleura visceral o engrosamiento pleura mediastínica

•  Engrosamiento pleura parietal mayor a 1 cm

•  Engrosamiento pleural circunferencial

Especificidad

94%

94%

88%

100%

TAC de tórax

Mayo Clin Proc 2008;83:235-250

TBC)pleural) Mesotelioma)pleural)Maligno)

Derrame Pleural:

 Debe hacerse toracocentesis?  Es un exudado o transudado?  Si es exudado, cuál es la etiología?

¿Debe hacerse siempre toracocentesis?

excepto:  Derrame pequeño < 1cm en radiografía en decúbito

lateral o en la ecografía

 Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca

Pleural)diseases.)R.)Light))5)edición)2007)

Puncionar el derrame en insuficiencia cardíaca si:

  Derrame no es bilateral y simétrico   Paciente febril   Dolor pleurítico   Con tratamiento médico no hay respuesta clínica

Derrame&Pleural&

Seguimiento&Biopsia&pleural&

Líquido&pleural&

Imágenes&Clínica&

Pleural newsletter Vol 9 (1) Jan 2011 Respirology 2009 796-807

Lugar de la toracocentesis

Punción)pleural)

• Localizar)siAo)• Borde)superior))• Lidocaína)• Demorarse…)

Ocurrieron:)

• Disconfort)• Riesgos)de)))))))complicaciones)

• Envío)de)líquido)a)))estudio)

• Maximizar))alivio)

disnea)y)mejoría)de)

Imágenes)

• Evaluar)velocidad)de)reproducción)

derrame)

)

)

)

)

Toracocentesis)debe)ser)diagnósAca)y)

evacuadora)

Evitar&otros&procedimientos&Ann Thorac Surg 2007;84:156-626 NEJM 2007; 356:641-642

No hay razón para dejar líquido en el tórax

Ann&Thorac&Surg&2007;84:1656–62)

Incidencia de edema de reperfusión Relación con :

Volumen removido Presiones pleurales Síntomas durante toracocentesis

Se incluyeron toracocentesis > 1 litro + manometría N = 185

Ann&Thorac&Surg&2007;84:1656–62)

1p&&(0.5%)&edema&reexpansión&clínico&4p&&(2.2%)&Rx&de&edema&sin&clínica&

MoSvo&término&toracocentesis&

Pacientes&n&(%)&

No)más)líquido) 136)(74))

Presión)pleural)H20cmH20) 28))(15))

Disconfort))torácico) )17)(9))

No)documentado) )4)(2))

&n&pacientes&&(%)& Volumen&&

98))(22)) 1)–)1.5)Lt)

40)(22)) 1.5)–)2)Lt)

38)(20)) 2)–)3)Lt)

9)(5)) >)3)Lt)

¿Cuánto volumen extraer?

•  Todo lo posible •  Monitorizar presión o

Síntomas •  Tos •  Pecho apretado •  Dolor torácico •  Disnea

Pleural)diseases.)R.)Light))5)edición)2007)

)

¿Qué)evaluar?)

))

pH&

Otros))

Laboratorio&de&química&LDH/prot/ADA/gluc)Aspecto&

Laboratorio&hematología&Recuento)/)fórmula)

diferencial)/))citología)

Laboratorio&microbiología&CulAvo)bacteriano)gram)

Koch))Ziel)Nielsen)

Análisis líquido pleural

Apariencia))

•  Maligno)

•  Hemotórax)

•  Tromboembolismo)

•  Trauma)))

Quilotórax)Pleural)newsleper))vol)4)2006)

quiloasciAs))pleural)newsleper)vol)5)2007)

Empiema) Derrame)paraneumónico)

Neoplasia))?)

¿Es)un)exudado)o)transudado?)

 Transudado: “indemnidad pleural” hidrostáticas / coloide osmóticas Diagnóstico evidente por historia

 Exudado: “pleura enferma” afección de la pleura o del drenaje linfático

Angiosarcoma)pleural)

Pleural)newsleper)vol)6)2008)

Causas de Transudados   Insuficiencia)cardíaca) Hidrotórax)hepáAco) Sd.)NefróAco) Diálisis)peritoneal) Hipoalbuminemia)

 Atelectasia) PericardiAs)constricAva) Pulmón)atrapado)

 Obstrucción)de)la)vena)cava)superior)

Causas)de)exudados)

  Infecciosas) Neoplasias& Mesenquimoparas)

 Abdomen)

  Iatrogenias) LinfáAcos) Endocrina)

Criterios para clasificar transudado v/s exudado

Pulm medicine 2012 Ann Clin Biochem 2001; 38: 311±322 (CHEST 1995; 108:1260-63

Criterios Light

Colesterol y LDH pleurales

Proteínas y LDH pleurales

Colesterol

Bilirrubina

VEGF

TNF alfa

Fosfatasas alcalinas

Otros

Criterios de Light

Sensibilidad&98%&Especificidad&77%&

Proteínas liq pleural / proteínas plasma > 0.5 LDH liq pleural / LDH plasma > 0.6 LDH liq pleural > 2/3 límite normal

Basta 1 criterio para hablar de exudado Siempre)tomar)muestra)sanguínea)concomitante)para)proteínas)y)LDH)

Light sobreestima exudados hasta en 25% (falsos positivos diuréticos)

Arch Bronconeumol 2006; 42(7):349 Respirology 2012, 17 721-726

29% Insuficiencia cardíaca (IC) 18% Hidrotórax hepático (HH)

)

)

)

)

)

Arch Bronconeumol 2006; 42(7):349 Respirology 2012, 17 721-726

Albúmina)pleural)/)albúmina)plasmáAca))

)<)0.6)=)transudado)

Albúmina)plasma)–albúmina)pleura)

) )>)1.2)=)transudado)

) )<)1.2)=)exudado))

Proteínas)plasma)–)proteínas)pleura)

)))))>)3.1)=)transudado)

)))))<)3.1)=)exudado)Identifica correctamente

55% IC y 61% HH

Identifica correctamente 83% IC y 62% HH

Identifica correctamente 78% IC y 77% HH

)

NT)pro)BNP)))

)

)

1500)pg)/ml)en)suero)o))líquido)pleural))

)

)

DiagnósAco)de)Insuficiencia)cardíaca)

Sensibilidad)91%)y)especificidad)93%)

Respirology 2012, 17 721-726 Inter Med 2008, 1669-1674

Laboratorio de química Glucosa < 60 mg/dl

 Derrame paraneumónico  Empiema   TBC (20%)  Neoplasias  Artritis Reumatoide /

LES   Rotura esofágica   Hemotórax

Arch)Bronconeumol)2006;)42(7):349)

LDH

Marcador de inflamación pleural

ADA)

•  Útil en TBC pleural > 100 estudios y 4 meta análisis

•  Corte > 40 UI/l métodos colorimétricos Sensibilidad y Especificidad > 90%

•  Corte > 33 UI/L métodos automatizados • ADA es útil en VIH independiente CD 4 y Tx

renal Curr opin 2010: 367-375

ADA

ADA elevado en: •  TBC pleural •  30 -60% empiemas •  10 -30% derrames paraneumónicos •  5% Derrame maligno •  Artritis reumatoide

Curr opin 2010: 367-375

En nuestro medio ADA tiene valor predictivo negativo

Laboratorio de hematología Fórmula diferencial

>)50%)

Linfocitos)))>)50%)PMN)

>)10%)

Eosinófilos))

Neoplasia)

Tuberculosis)

TEP)

ArtriAs)

Reumatoide)

Linfoma)

Quilotórax)

Paraneumónico)

TEP)

Viral)

TBC)precoz)

PancreaAAs)

(20%)de)las)

neoplasias))

Aire)

Sangre)

TEP)

Cáncer&idiopáSco&&(25[35%)))drogas)

Pleural)diseases.)R.)Light))5)edición)2007)

Laboratorio Hematología Citología

 Confirmar malignidad

 Rendimiento cercano 60%   Extensión de la enfermedad   Naturaleza del tumor   Experiencia del patólogo

 Segunda muestra aumenta rendimiento en 8% 1ª Citología (-) biopsia pleura

Pleural diseases. R. Light 5 edición 2007

Gentileza*Dra*Cristina*Fernández

Anillo de sello

Bloque celular •  Centrifugar 30-50ml liq •  Botón celular se incluye en

bloque de parafina •  Se realizan cortes •  Permite hacer tinciones de

inmunohistoquímica –  Determinar estirpe tumoral –  Determinar mutaciones

EGFR

Rev española patologia toracica 2010, 22 142-166 J Thorac Oncol J2012 Jun;7(6):993-1000

citokeratina + Bloque celular calretinina +

pH)

• )Anaerobiosis)• )Jeringa))heparinizada)• )Analizador)de)gases))))(salvo)pus))

• )Procesar)antes)1)Hr))

Rev española patología torácica 2010,22 (142-166) Pleural newsletter 2008

Aire: alcaliniza 0.08 Lidocaína: acidifica 0.15 – 0.4 Heparina: acidifica 0.02

pH en transudados es cercano 7.5

pH < 7.3

Empiema AR, LES TBC Neoplasias

Utilidad del pH

Infección Implica conducta pH < 7.2 drenaje pleural

Neoplasia pH < 7.3 Implica pronóstico • Mayor compromiso tumoral • Mayor positividad de citológicos • Fracaso de pleurodesis • Menor sobrevida (+/- 2 meses) • pH < 7.28: 55% muere a 3 meses (No es válido en mesoteliomas)

Arch Bronconeumol 2006; 42(7):349

Microbiología  Cultivos bacterianos 40 – 70% positividad:

  60% cultivos aerobios   15% cultivos anaerobios   20% cultivos mixtos

 Baciloscopía: 5%  Cultivos de koch: < 20%

Derrame paraneumónico

•  Exudado de predominio polimorfonuclear •  Rendimiento microbiológico cercano 50-60%

2 a 5 ml en frascos de hemocultivos rendimiento 21% (principalmente anaerobios)

Eur Respir J 2006; 28: 1051–1059 Cytopathology 2011;22:179-83 Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:17–823

Derrame paraneumónico

Etapa exudativa Tratamiento conservador&&

Etapa fibrinopurulenta Zona Gris&&

Etapa de organización Abordaje quirúrgico&&

Eur Respir J 2006; 28: 1051–1059

Riesgo de mala evolución

•  Compromiso > 50% hemitórax •  Derrame loculado o asociado a engrosamiento pleural •  Cultivos positivos o tinción Gram positiva •  pH < 7.2 •  Glucosa < 60 – 40 mg/dl •  Pus

Chest 2000;118:1158-1171 Thorax 2010;65 supple 2

Etapa fibrinopurulenta)

•  Tubo drenaje •  Catéter pequeño y flexible 10 – 14F •  Bajo guía ecográfica •  Evaluación clínica al 5 día

Thorax 2010; 65 suppl 2:41-53

•  Falla al tubo 5 día : VTC

•  Tratamiento •  ATB e.v. cobertura aerobios y anaerobios •  Luego pasar a ATB orales y mantener 3 semanas más •  No hay evidencia para uso de estreptokina / urokinasa •  Los estudios con t-PA y DNAsa: drenaje

•  Menor estadía hospitalaria •  Menos necesidad de cirugía

Thorax 2010; 65 suppl 2 Sem respir Crit Crae med 2010 706-715

Rev cochrane 2008 NEJM 2011:365:518-526

Otros estudios:

•  Pleurocrito: en sospecha de hemotórax Pleurocrito > 50% del hematocrito

•  Triglicéridos > 110mg/dl = quilotórax •  Amilasas •  Citometría de flujo: Clonalidad de linfocitos B •  Marcadores tumorales •  PCR para micobacterium TBC •  Exámenes inmunológicos: FR, ANA

DiagnósSco& Examen&del&líquido&

Empiema) Pus)

Neoplasia) Citología)+)

TBC)pleural) BK)+,)CulAvo)KOCH)+)

Quilotórax) Triglicéridos)>)110mg/dl)

Hemotórax) Pleurocrito)>)50%)

Diagnósticos definitivos con el estudio del líquido

Up to Date

¿Cuál es la etiología?

Historia)

Examen)Físico)

Análisis)Líquido)Pleural)

25% sin diagnóstico

Derrame&Pleural&

Seguimiento&Biopsia&pleural&

&Líquido&pleural&

&

Imágenes&Clínica&

Biopsia pleural

Biopsia percutánea ciega

Biopsia percutánea guiada por imágenes

Biopsia bajo visión directa : Toracoscopía

Lancet 2003;361:1326-30

Ecografía Tomografía

Biopsia percutánea ciega: aguja de COPE

Indicada en sospecha TBC pleural

•  Sensibilidad > 90% •  Tomar 6 biopsias •  30% no tienen tejido pleural •  Enviar muestra a cultivo e

histología

Medical Thoracoscpy/pluroscopy:Manual and Atlas 2011 Eur Respir J 2008:31; 1261-1267 Thorax 2010;65(Suppl 2):ii54eii60

Biopsia percutánea ciega: aguja de COPE

Rol limitado en Neoplasia

Sensibilidad < 50% •  Extensión •  Localización •  Citología negativa:

biopsia es + sólo en el 7%

Eur Respir Rev 2010;19:213-216 Respiration 2008; 75:4-13

Biopsia guiada por imágenes (eco / TAC)

• No requiere necesariamente de líquido pleural

• Alto rendimiento diagnóstico en DPM con citología (-) (incluído mesotelioma)

Sensibilidad 70 – 87% Especificidad 100%

• Complicaciones < 5% • Siembra tumoral en MM 5%

Lancet)2003;361:1326H30)

Clin)Radiol)2006;)61(8):700H705)

Pleural)Newsleper)2010:vol)8)

Clin)med)2009;)vol)2:)174H178)

Porcel)JM,)Pleural)newsleper))2010)

Lesiones > 20mm (eco) Lesiones > 5mm (TAC)

Biospia bajo visión directa Toracoscopía (Médica o quirúrgica)

•  Gold estándar en neoplasia

•  Sensibilidad 93- 97% •  Permite diagnóstico y

tratamiento en el mismo momento

•  Sensibilidad 99% en TBC pleural

Respiration 2008; 75:4-13

Toracoscopía en derrame maligno

•  Tomar biopsias bajo visión directa •  Biopsias son grandes •  Drenaje de todo el derrame •  Pleurodesis con talco

•  Evita repetir procedimientos

Clin Chest Med 2010, 31:165-172

Pleurodesis por toracoscopía

•  Agentes más usado: Talco efectivo, barato, disponible •  Vía administración: poudrage •  Talco calibrado partículas grandes •  Eficacia > 90% ))

Eur Respir J 2007; 29: 761–769 Respirology 2010 Curr opin pulm med 2011; 269-273

Catéter pleural duración prolongada •  Ambulatorio / TCM •  Paciente drena líquido •  Indicados en:

–  DPM recidivante –  Pleurodesis fallida

–  Alivian síntomas –  Pleurodesis 45 – 70%

Curr Opin Pulm Med 2011;17:237-241

¿Cuál es la etiología?

Historia)

Examen)Físico)

Análisis)Líquido)Pleural)

Toracoscopía))

Pleuritis crónica inespecífica

10% sin diagnóstico

Derrame&Pleural&

Seguimiento&Biopsia&pleural&

Líquido&pleural&

Imágenes&Clínica&

Evolución)de)los)pacientes)con)pleuriAs)no)

específica)post)toracoscopía)

Curr opin in pulm med 2008, 331-336 Curr opin in pulm med 2008, 331-336 Curr opin in pulm med 2011, 242-246

Autor& Procedimiento& N& PleuriSs&inespecífica&

Seguimiento&meses&

DiagnósSco&final&de&neoplasia&

Ryan)

1981)

Toracotomía)) 51) 31%) 18H180) 25%)

Janssen)

2004)

Toracoscopía) 709) 55%) >)24) 8%)

Davies)

2010)

Toracoscopía) 142) 31%) 21)) 12%)

Mesotelioma es la neoplasia más frecuente

Pleuritis no específica post toracoscopía

•  Seguimiento por 2 años –  85% curso beningo

•  Abordaje quirúrgico : – Adherencias toracoscopia – Contacto asbesto o TAC sugerente

•  Radiografías periódicas •  Repetir toracoscopía si aumenta derrame

Eur Respir Rev 2010;19:213-216

Muchas)gracias)