Derrame Pleural Dra. Maite Oyonarte
Profesor Asistente Universidad de Chile
Instituto Nacional del Tórax
• Incidencia:)1.5)millón)
casos)/)año)USA)
• Cavidad)pleural)es)“interna”,)sin)acceso)
directo)
RespiraAon)2008;)75:4H13)
Derrame&Pleural&
Seguimiento&Biopsia&pleural&
Líquido&pleural&
Imágenes&Clínica&
25%)hallazgo)
(AsintomáAco))
Clínica))
• AsintomáAco)–)SintomáAco)
• Enfermedades)concomitantes)si)–)no)
• Hábitos))• Fármacos))
• Antecedentes)laborales)• Examen)Ysico)completo))
Historia)
Examen)Físico)
50%))
DiagnósAco))
Diferencial)
Derrame&Pleural&
Seguimiento&Biopsia&pleural&
Líquido&pleural&
Imágenes&Clínica&
Imágenes))
RadiograYa)de)tórax))
• RadiograYa)PA)tórax)anormal)con))200)ml)
• RadiograYa)lateral)anormal)>)50)ml)
Ecografía torácica
Beaulieu Y , Marik P E Chest 2005;128:1766-1781
©2005 by American College of Chest Physicians
• Rápido • Al lado del enfermo • Derrames pequeños • Evidencia tabicaciones • Guiar punciones y colocación catéteres • complicaciones y punciones frustras • Neumólogos
)
Curr opin pulm med 2007, 13:312-318 Respiration 2008;75:4-13
TAC de Tórax
• Visualiza toda cavidad pleural • Debe realizarse con medio de contraste
– Evalúa parénquima y mediastino – Detecta líquido / masas – Orienta benignidad / malignidad
Respiration 2008;75:4-13
Empiema pleural: pleura dividida Hipercaptante, loculado
Signos de malignidad
• Nodularidad pleural
• Irregularidad pleura visceral o engrosamiento pleura mediastínica
• Engrosamiento pleura parietal mayor a 1 cm
• Engrosamiento pleural circunferencial
Especificidad
94%
94%
88%
100%
TAC de tórax
Mayo Clin Proc 2008;83:235-250
TBC)pleural) Mesotelioma)pleural)Maligno)
Derrame Pleural:
Debe hacerse toracocentesis? Es un exudado o transudado? Si es exudado, cuál es la etiología?
¿Debe hacerse siempre toracocentesis?
excepto: Derrame pequeño < 1cm en radiografía en decúbito
lateral o en la ecografía
Evidencia clínica de insuficiencia cardíaca
Pleural)diseases.)R.)Light))5)edición)2007)
Puncionar el derrame en insuficiencia cardíaca si:
Derrame no es bilateral y simétrico Paciente febril Dolor pleurítico Con tratamiento médico no hay respuesta clínica
Derrame&Pleural&
Seguimiento&Biopsia&pleural&
Líquido&pleural&
Imágenes&Clínica&
Pleural newsletter Vol 9 (1) Jan 2011 Respirology 2009 796-807
Lugar de la toracocentesis
Punción)pleural)
• Localizar)siAo)• Borde)superior))• Lidocaína)• Demorarse…)
Ocurrieron:)
• Disconfort)• Riesgos)de)))))))complicaciones)
• Envío)de)líquido)a)))estudio)
• Maximizar))alivio)
disnea)y)mejoría)de)
Imágenes)
• Evaluar)velocidad)de)reproducción)
derrame)
)
)
)
)
Toracocentesis)debe)ser)diagnósAca)y)
evacuadora)
Evitar&otros&procedimientos&Ann Thorac Surg 2007;84:156-626 NEJM 2007; 356:641-642
No hay razón para dejar líquido en el tórax
Ann&Thorac&Surg&2007;84:1656–62)
Incidencia de edema de reperfusión Relación con :
Volumen removido Presiones pleurales Síntomas durante toracocentesis
Se incluyeron toracocentesis > 1 litro + manometría N = 185
Ann&Thorac&Surg&2007;84:1656–62)
1p&&(0.5%)&edema&reexpansión&clínico&4p&&(2.2%)&Rx&de&edema&sin&clínica&
MoSvo&término&toracocentesis&
Pacientes&n&(%)&
No)más)líquido) 136)(74))
Presión)pleural)H20cmH20) 28))(15))
Disconfort))torácico) )17)(9))
No)documentado) )4)(2))
&n&pacientes&&(%)& Volumen&&
98))(22)) 1)–)1.5)Lt)
40)(22)) 1.5)–)2)Lt)
38)(20)) 2)–)3)Lt)
9)(5)) >)3)Lt)
¿Cuánto volumen extraer?
• Todo lo posible • Monitorizar presión o
Síntomas • Tos • Pecho apretado • Dolor torácico • Disnea
Pleural)diseases.)R.)Light))5)edición)2007)
)
¿Qué)evaluar?)
))
pH&
Otros))
Laboratorio&de&química&LDH/prot/ADA/gluc)Aspecto&
Laboratorio&hematología&Recuento)/)fórmula)
diferencial)/))citología)
Laboratorioµbiología&CulAvo)bacteriano)gram)
Koch))Ziel)Nielsen)
Análisis líquido pleural
Apariencia))
• Maligno)
• Hemotórax)
• Tromboembolismo)
• Trauma)))
Quilotórax)Pleural)newsleper))vol)4)2006)
quiloasciAs))pleural)newsleper)vol)5)2007)
Empiema) Derrame)paraneumónico)
Neoplasia))?)
¿Es)un)exudado)o)transudado?)
Transudado: “indemnidad pleural” hidrostáticas / coloide osmóticas Diagnóstico evidente por historia
Exudado: “pleura enferma” afección de la pleura o del drenaje linfático
Angiosarcoma)pleural)
Pleural)newsleper)vol)6)2008)
Causas de Transudados Insuficiencia)cardíaca) Hidrotórax)hepáAco) Sd.)NefróAco) Diálisis)peritoneal) Hipoalbuminemia)
Atelectasia) PericardiAs)constricAva) Pulmón)atrapado)
Obstrucción)de)la)vena)cava)superior)
Causas)de)exudados)
Infecciosas) Neoplasias& Mesenquimoparas)
Abdomen)
Iatrogenias) LinfáAcos) Endocrina)
Criterios para clasificar transudado v/s exudado
Pulm medicine 2012 Ann Clin Biochem 2001; 38: 311±322 (CHEST 1995; 108:1260-63
Criterios Light
Colesterol y LDH pleurales
Proteínas y LDH pleurales
Colesterol
Bilirrubina
VEGF
TNF alfa
Fosfatasas alcalinas
Otros
Criterios de Light
Sensibilidad&98%&Especificidad&77%&
Proteínas liq pleural / proteínas plasma > 0.5 LDH liq pleural / LDH plasma > 0.6 LDH liq pleural > 2/3 límite normal
Basta 1 criterio para hablar de exudado Siempre)tomar)muestra)sanguínea)concomitante)para)proteínas)y)LDH)
Light sobreestima exudados hasta en 25% (falsos positivos diuréticos)
Arch Bronconeumol 2006; 42(7):349 Respirology 2012, 17 721-726
29% Insuficiencia cardíaca (IC) 18% Hidrotórax hepático (HH)
)
)
)
)
)
Arch Bronconeumol 2006; 42(7):349 Respirology 2012, 17 721-726
Albúmina)pleural)/)albúmina)plasmáAca))
)<)0.6)=)transudado)
Albúmina)plasma)–albúmina)pleura)
) )>)1.2)=)transudado)
) )<)1.2)=)exudado))
Proteínas)plasma)–)proteínas)pleura)
)))))>)3.1)=)transudado)
)))))<)3.1)=)exudado)Identifica correctamente
55% IC y 61% HH
Identifica correctamente 83% IC y 62% HH
Identifica correctamente 78% IC y 77% HH
)
NT)pro)BNP)))
)
)
1500)pg)/ml)en)suero)o))líquido)pleural))
)
)
DiagnósAco)de)Insuficiencia)cardíaca)
Sensibilidad)91%)y)especificidad)93%)
Respirology 2012, 17 721-726 Inter Med 2008, 1669-1674
Laboratorio de química Glucosa < 60 mg/dl
Derrame paraneumónico Empiema TBC (20%) Neoplasias Artritis Reumatoide /
LES Rotura esofágica Hemotórax
Arch)Bronconeumol)2006;)42(7):349)
LDH
Marcador de inflamación pleural
ADA)
• Útil en TBC pleural > 100 estudios y 4 meta análisis
• Corte > 40 UI/l métodos colorimétricos Sensibilidad y Especificidad > 90%
• Corte > 33 UI/L métodos automatizados • ADA es útil en VIH independiente CD 4 y Tx
renal Curr opin 2010: 367-375
ADA
ADA elevado en: • TBC pleural • 30 -60% empiemas • 10 -30% derrames paraneumónicos • 5% Derrame maligno • Artritis reumatoide
Curr opin 2010: 367-375
En nuestro medio ADA tiene valor predictivo negativo
Laboratorio de hematología Fórmula diferencial
>)50%)
Linfocitos)))>)50%)PMN)
>)10%)
Eosinófilos))
Neoplasia)
Tuberculosis)
TEP)
ArtriAs)
Reumatoide)
Linfoma)
Quilotórax)
Paraneumónico)
TEP)
Viral)
TBC)precoz)
PancreaAAs)
(20%)de)las)
neoplasias))
Aire)
Sangre)
TEP)
Cáncer&idiopáSco&&(25[35%)))drogas)
Pleural)diseases.)R.)Light))5)edición)2007)
Laboratorio Hematología Citología
Confirmar malignidad
Rendimiento cercano 60% Extensión de la enfermedad Naturaleza del tumor Experiencia del patólogo
Segunda muestra aumenta rendimiento en 8% 1ª Citología (-) biopsia pleura
Pleural diseases. R. Light 5 edición 2007
Gentileza*Dra*Cristina*Fernández
Anillo de sello
Bloque celular • Centrifugar 30-50ml liq • Botón celular se incluye en
bloque de parafina • Se realizan cortes • Permite hacer tinciones de
inmunohistoquímica – Determinar estirpe tumoral – Determinar mutaciones
EGFR
Rev española patologia toracica 2010, 22 142-166 J Thorac Oncol J2012 Jun;7(6):993-1000
citokeratina + Bloque celular calretinina +
pH)
• )Anaerobiosis)• )Jeringa))heparinizada)• )Analizador)de)gases))))(salvo)pus))
• )Procesar)antes)1)Hr))
Rev española patología torácica 2010,22 (142-166) Pleural newsletter 2008
Aire: alcaliniza 0.08 Lidocaína: acidifica 0.15 – 0.4 Heparina: acidifica 0.02
pH en transudados es cercano 7.5
pH < 7.3
Empiema AR, LES TBC Neoplasias
Utilidad del pH
Infección Implica conducta pH < 7.2 drenaje pleural
Neoplasia pH < 7.3 Implica pronóstico • Mayor compromiso tumoral • Mayor positividad de citológicos • Fracaso de pleurodesis • Menor sobrevida (+/- 2 meses) • pH < 7.28: 55% muere a 3 meses (No es válido en mesoteliomas)
Arch Bronconeumol 2006; 42(7):349
Microbiología Cultivos bacterianos 40 – 70% positividad:
60% cultivos aerobios 15% cultivos anaerobios 20% cultivos mixtos
Baciloscopía: 5% Cultivos de koch: < 20%
Derrame paraneumónico
• Exudado de predominio polimorfonuclear • Rendimiento microbiológico cercano 50-60%
2 a 5 ml en frascos de hemocultivos rendimiento 21% (principalmente anaerobios)
Eur Respir J 2006; 28: 1051–1059 Cytopathology 2011;22:179-83 Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:17–823
Derrame paraneumónico
Etapa exudativa Tratamiento conservador&&
Etapa fibrinopurulenta Zona Gris&&
Etapa de organización Abordaje quirúrgico&&
Eur Respir J 2006; 28: 1051–1059
Riesgo de mala evolución
• Compromiso > 50% hemitórax • Derrame loculado o asociado a engrosamiento pleural • Cultivos positivos o tinción Gram positiva • pH < 7.2 • Glucosa < 60 – 40 mg/dl • Pus
Chest 2000;118:1158-1171 Thorax 2010;65 supple 2
Etapa fibrinopurulenta)
• Tubo drenaje • Catéter pequeño y flexible 10 – 14F • Bajo guía ecográfica • Evaluación clínica al 5 día
Thorax 2010; 65 suppl 2:41-53
• Falla al tubo 5 día : VTC
• Tratamiento • ATB e.v. cobertura aerobios y anaerobios • Luego pasar a ATB orales y mantener 3 semanas más • No hay evidencia para uso de estreptokina / urokinasa • Los estudios con t-PA y DNAsa: drenaje
• Menor estadía hospitalaria • Menos necesidad de cirugía
Thorax 2010; 65 suppl 2 Sem respir Crit Crae med 2010 706-715
Rev cochrane 2008 NEJM 2011:365:518-526
Otros estudios:
• Pleurocrito: en sospecha de hemotórax Pleurocrito > 50% del hematocrito
• Triglicéridos > 110mg/dl = quilotórax • Amilasas • Citometría de flujo: Clonalidad de linfocitos B • Marcadores tumorales • PCR para micobacterium TBC • Exámenes inmunológicos: FR, ANA
DiagnósSco& Examen&del&líquido&
Empiema) Pus)
Neoplasia) Citología)+)
TBC)pleural) BK)+,)CulAvo)KOCH)+)
Quilotórax) Triglicéridos)>)110mg/dl)
Hemotórax) Pleurocrito)>)50%)
Diagnósticos definitivos con el estudio del líquido
Up to Date
¿Cuál es la etiología?
Historia)
Examen)Físico)
Análisis)Líquido)Pleural)
25% sin diagnóstico
Derrame&Pleural&
Seguimiento&Biopsia&pleural&
&Líquido&pleural&
&
Imágenes&Clínica&
Biopsia pleural
Biopsia percutánea ciega
Biopsia percutánea guiada por imágenes
Biopsia bajo visión directa : Toracoscopía
Lancet 2003;361:1326-30
Ecografía Tomografía
Biopsia percutánea ciega: aguja de COPE
Indicada en sospecha TBC pleural
• Sensibilidad > 90% • Tomar 6 biopsias • 30% no tienen tejido pleural • Enviar muestra a cultivo e
histología
Medical Thoracoscpy/pluroscopy:Manual and Atlas 2011 Eur Respir J 2008:31; 1261-1267 Thorax 2010;65(Suppl 2):ii54eii60
Biopsia percutánea ciega: aguja de COPE
Rol limitado en Neoplasia
Sensibilidad < 50% • Extensión • Localización • Citología negativa:
biopsia es + sólo en el 7%
Eur Respir Rev 2010;19:213-216 Respiration 2008; 75:4-13
Biopsia guiada por imágenes (eco / TAC)
• No requiere necesariamente de líquido pleural
• Alto rendimiento diagnóstico en DPM con citología (-) (incluído mesotelioma)
Sensibilidad 70 – 87% Especificidad 100%
• Complicaciones < 5% • Siembra tumoral en MM 5%
Lancet)2003;361:1326H30)
Clin)Radiol)2006;)61(8):700H705)
Pleural)Newsleper)2010:vol)8)
Clin)med)2009;)vol)2:)174H178)
Porcel)JM,)Pleural)newsleper))2010)
Lesiones > 20mm (eco) Lesiones > 5mm (TAC)
Biospia bajo visión directa Toracoscopía (Médica o quirúrgica)
• Gold estándar en neoplasia
• Sensibilidad 93- 97% • Permite diagnóstico y
tratamiento en el mismo momento
• Sensibilidad 99% en TBC pleural
Respiration 2008; 75:4-13
Toracoscopía en derrame maligno
• Tomar biopsias bajo visión directa • Biopsias son grandes • Drenaje de todo el derrame • Pleurodesis con talco
• Evita repetir procedimientos
Clin Chest Med 2010, 31:165-172
Pleurodesis por toracoscopía
• Agentes más usado: Talco efectivo, barato, disponible • Vía administración: poudrage • Talco calibrado partículas grandes • Eficacia > 90% ))
Eur Respir J 2007; 29: 761–769 Respirology 2010 Curr opin pulm med 2011; 269-273
Catéter pleural duración prolongada • Ambulatorio / TCM • Paciente drena líquido • Indicados en:
– DPM recidivante – Pleurodesis fallida
– Alivian síntomas – Pleurodesis 45 – 70%
Curr Opin Pulm Med 2011;17:237-241
¿Cuál es la etiología?
Historia)
Examen)Físico)
Análisis)Líquido)Pleural)
Toracoscopía))
Pleuritis crónica inespecífica
10% sin diagnóstico
Derrame&Pleural&
Seguimiento&Biopsia&pleural&
Líquido&pleural&
Imágenes&Clínica&
Evolución)de)los)pacientes)con)pleuriAs)no)
específica)post)toracoscopía)
Curr opin in pulm med 2008, 331-336 Curr opin in pulm med 2008, 331-336 Curr opin in pulm med 2011, 242-246
Autor& Procedimiento& N& PleuriSs&inespecífica&
Seguimiento&meses&
DiagnósSco&final&de&neoplasia&
Ryan)
1981)
Toracotomía)) 51) 31%) 18H180) 25%)
Janssen)
2004)
Toracoscopía) 709) 55%) >)24) 8%)
Davies)
2010)
Toracoscopía) 142) 31%) 21)) 12%)
Mesotelioma es la neoplasia más frecuente
Pleuritis no específica post toracoscopía
• Seguimiento por 2 años – 85% curso beningo
• Abordaje quirúrgico : – Adherencias toracoscopia – Contacto asbesto o TAC sugerente
• Radiografías periódicas • Repetir toracoscopía si aumenta derrame
Eur Respir Rev 2010;19:213-216
Muchas)gracias)
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