SEMIOLOGA Y PROPEDUTICA DERMATOLGICA

Dr. Roger Adrin Gonzlez Ramrez

Semiologa

dermatolgica

El orden de la historia se invierte respecto a otras especialidades.

Inicia con Inspeccin

Paciente con bata

Buena iluminacin (luz blanca)

Procede con interrogatorio:

Inicio, evolucin, cambios de tamao, color, aspecto, acompaantes, atenuantes, agravantes, tratamientos empleados.

La consulta mdica

Motivos de consulta frecuentes

Cada de pelo

Erupciones (rash )

Nevos

Preguntar al paciente

Ha notado cambios en su piel/pelo/uas?

Ha notado cambios en lunares, respecto a tamao,

forma/color/sangrado espontneo?

Ha notado nuevos lunares?

La Piel

rgano ms grande del cuerpo: 6-7% del peso corporal

Superficie de 1.4-2 m2

Importantes funciones de barrera fsica, qumica y biolgica, termorregulacin, sensibilidad.

Orden diferente en valoracin:

1. Examen fsico

2. interrogatorio

Anatoma y Fisiologa

Funcin: mantener la homeostasis

Aporta compartimentos para lquidos corporales

Barrera

Regula temperatura corporal

Sintetiza vitamina D

16% de peso corporal

Estructura de la piel

En persona de 75 kg: Peso 2 kg.

Superficie: 1.8 m2.

Epidermis;

Dermis;

Anexos: Pelo,

Uas,

Glndulas sebceas, y sudorparas.

Estructura de la pielEpidermis

Epitelio escamoso estratificado queratinizado;

Estratos: Germinativo (basal),

Espinoso,

Granuloso,

Lcido, y

Crneo.

Estructura de la piel

Dermis: tejido conectivo, compuesto de fibras colgenas, elsticas, agua, electrolitos, mucopolisacridos, se encuentran vasos sanguneos, terminaciones nerviosas.

Inspeccin

Se valora el estado de la piel circundante, o la considerada sana, adems de los anexos (pelo y las

uas).

El exmen fsico se facilita con el paciente desnudo, iluminacin

adecuada, variable en intensidad y ngulo, con luz natural o elctrica (luz blanca denominada luz de

da) y una temperatura agradable

Deber realizarse a la inspeccin una valoracin de las caractersticas

generales de la piel.

Fototipos

Capacidad para asimilar la radiacin solar, por la capacidad de sntesis de eumelanina y su respuesta de bronceado.

Su clasificacin oscila entre I y VI

Fototipo I

Son personas de piel muy blanca con una piel que

siempre se quema, nunca se broncea y que tienen muy

alto riesgo de sufrir de cncer de piel tipo melanoma.

Los caucsicos son el ejemplo ms comn

Fototipo II

Personas de piel blanca, sensible y delicada, en general de

cabellos rubios o claros. Al igual que las de fototipo I, son

usualmente de raza caucsica.

Fototipo III

Es el ms comn, enrojecen primero y se broncean despus de su

exposicin al sol

Fototipo IV

Pertenece a las personas de cabellos morenos o negros, es comn la

respuesta de bronceado con rapidez al exponerse al sol directo. La

mayora de los latinos estn dentro de esta categora.

Fototipo V

Personas cuya piel es ms morena que la del fototipo IV, casi

nunca se queman y frecuentemente se broncean

Fototipo VI

Piel sumamente oscura, con poca capacidad al eritema y mucha

capacidad de broncearse

Color de la piel

Melanina

Caroteno

Hemoglobina

Oxihemoglobina

A expensas de 4

pigmentos:

Melanina

Pigmento color pardo.

Genticamente determinado.

Determina el color de la piel quevara en fototipos (razas)

Determina la respuesta de bronceado.

Caroteno

Derivado de la vitamina A.

Presente en altas concentraciones en areas queratinizadas.

Palmas y plantas

Carotenemia

Journal of Dermatology 2006; 2: 132 134

Hemoglobina

Desoxihemoglobina Oxihemoglobina

Pigmento rojo brillante, transporta oxgeno en los eritrocitos.

Arterias y capilares

En lecho postcapilar, el oxgeno se queda en lostejidos.

Pigmento color azulviolceo

Cianosis

Cianosis

Pigmentacin violcea en los tejidos.

Central: (labios), en condiciones de hipoxemia.

Perifrica: concentracin normal de O2, efecto de vasoconstriccin.

Acantosis Nigricans

Hiperpigmentacin localizada, asociada a un engrosamiento de la piel, en cuello, axilas, regin

inguinal, que se caracteriza por una piel

de aspecto aterciopelado

Se asocia frecuentemente a resistencia a insulina, obesidad, y sndrome

paraneoplsico

Ictericia por falla heptica

Cianosis central

Cianosis perifrica

Palidez

Palpacin

Textura: puede ser lisa, o rugosa

Movilidad y turgencia: Se presenta una piel poco mvil en el edema o esclerodermia.

Consistencia y elasticidad. La piel es laxa y elstica en el sndrome de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo, y gruesa y

rgida en la acromegalia, mixedema y sndrome de Cushing

La piel atrfica difusa se observa en los procesos consuntivos

Temperatura: Guarda relacin con la cantidad de sangre que circula en unidad de tiempo.

Humedad: Depende de la perspiracin insensible ajena a las glndulas sudorparas y carente casi de electrolitos o sudor.

Lesiones elementales

Lesiones primarias: originadas por el padecimiento de base (motivo de consulta).

Que se inspecciona a las lesiones en dermatologa?

Morfologa

Topografa

Mcula y parche

Mancha pequea y plana de hasta 1 cm de diametro.

Mcula grande o parche mayor de 1 cm

Vitiligo

Hemangioma

Mancha caf con leche

Melasma

Mcula grande o parche: Mancha monglica

Mcula grande o parche

Mculas en alas de mariposa-LES

Ppula y placa

Lesin elevada, superficial, de contenido slido 1 cm o coalescencia de multiples ppulas= Placa

Ppulas: molusco contagioso

Ppulas: verrugas virales

Ppulas y Placas-Eritema multiforme

Vegetaciones: condilomas acuminados

Ndulo y nudosisdad

Nodulo

Lesin slida, indurada > 0.5-1 cm, ms profunda que una ppula.

Visible y palpable.

Nudosidad:

corresponde con lesiones palpables pero poco visibles. Un ejemplo sera el eritema nodosoores:protuberans

Ndulo- Melanoma Spitzoide

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Nudosidad: eritema nodoso

Lesin palpable, sin embargo poco o nada visible.

Habn

Edema y eritema localizado, superficial, irregular.

Transitorio, asociado a prurito

Dermografismo en urticaria

Gomas: ndulos que se ulceran, sfilis terciaria

Quiste Ndulo subcutneo, relleno

de material semislido.

Sensacin como el globoocular

Quiste dermoide

Vescula Lesin superficial,

hemisfrica, contenido lquido claro < 1 cmerpe

Varicela

Dishidrosis

Vesculas- herpes simple

Ampolla

Contenido seroso o serohemtico, de 1 cm o ms.

Picadura de insectos

Poscrioterapia

Quemadura 2 grado

Pstula

Vescula con contenido purulento

Varicela

Acn pustulosoFoliculitis

Pstulas- Reaccin acneiformeposquimioterapia

Erosin o exulceracin:

prdida de sustancia superficial que afecta a epidermis

Excoriacin: Variante de erosin, es la prdida de sustancia lineal o puntiforme provocada por el rascado. Suele afectar a epidermis y a veces a dermis

Fisura: variante de erosin, la prdida de sustancia tiene un patrn lineal. Ejemplos: tia plantar, queilitis angular.

lcera: afecta como mnimo a dermis. Como ejemplos de stas tenemos lceras por decbito, chancro, piodermagangrenoso, lceras varicosas

Fisuras y ulcera

La herida: es un trmino genrico, que significa la prdida de sustancia provocada por un traumatismo, quirrgico o no, en una piel previamente sana.

Escama: lmina de estrato crneo que se desprende. Se origina por una alteracin en el mecanismo fisiolgico de exfoliacin de la piel

Costra: se produce por desecacin de sangre, exudados, secreciones y restos celulares, sobre la superficie cutnea

Cicatriz: lesin reparativa de cualquier agresin traumtica o inflamatoria de la dermis y planos subyacentes. Atrficas, hipertrficas o queloides

Atrofia: disminucin y a veces desaparicin de una de las capas de la piel

Liquenificacin: tipo especial de placa producida por rascado crnico, con engrosamiento y aumento de la cuadrcula normal de la piel. Puede estar hiperpigmentada. Ejemplos: Dermatitis atpica, liquen simple crnico.

Patrones de lesiones

Herpetiforme: agrupadas

Zosteriforme o dermatomal

Lineal

Anular o circinada: forma de anillo.

Numular: forma y tamao de moneda

Anular-policclica

Zosteriforme

Zosteriforme

Anular

Blaschkoide

Lesiones vasculares y purpricas

Angioma en araa

Macula puntiforme central, con telangiectasias radiadas.

Parte superior de tronco, cara, cuello.

Hepatpatas, embarazo, variantes en pacientes sanos.

Angioma en cereza(capilar)

Benigna

Tronco y extremidades

Aparecen y crecen con la edad

Lesiones vasculares y purpricas

Petequias/prpura

Mculas eritematosas, puntiformes de 1-3 mm.

No evanescen con la presin.

Dermatitis reaccionales, LES, trastorno hemorrgico, vasculitis(prpura palpable)

Lesiones vasculares y purpricas

Equimosis

Maculas eritematosas, violceas, vara con resolucin.

No evanescente.

Extravasacin sanguneatraumtica o por trastornohemorrgico.

Lesiones vasculares y purpricas

Topografa Localizacin:

Se describe clasificando al cuerpo humano en 5 segmentos simples: cabeza, cuello, tronco, rea genital y extremidades.

Extensin:

Se toma en cuenta los segmentos corporales afectados o el porcentaje de superficie cutnea afectada ser:

1. Segmentaria.

2. Diseminada.

3. Generalizada

Predominio.

Se toman en cuenta exclusivamente las zonas con lesiones y hacer una comparacin entre ellas

Respeto.

Aqu tomamos en cuenta los segmentos o zonas no afectadas.

Nemotecnia de la topografa dermatolgica LEPRA

1. L= Localizacin

2. E= Extensin

3. P= Predominio

4. R= Respeto

5. A= Asimetra o simetra

Morfologia

En la morfologa se da la descripcin de la lesin o lesiones elementales observadas en el paciente

Dermatosis nica o multiple

Aspecto

Constituida por

Numero

Forma

Dimensiones

Superficie

Aspecto evolutivo

Evolucion

Queratosis actnica Esta entidad corresponde a mculas o ppulas eritematosas,

con escama superficial, mal delimitadas, en reas expuestas al sol

Un bajo porcentaje (0.1%) pueden evolucionar a carcinoma espinocelular.

Queratosis seborreicas

Lesiones benignas color caf, aspecto graso, aterciopelado o creo., pueden ser placas aplanadas o hemisfricas, se presentan en personas mayores, de predominio en cara, tronco y extremidades.

Carcinoma basocelular

Neoplasia maligna cutnea ms frecuente, de crecimiento lento, metstasis raras, de predominio en reas fotoexpuestas.

Se manifiesta como un ndulo eritematoso o hiperpigmentado que puede estar ulcerado, presenta bordes brillantes semejantes a un collar de perlas.

Carcinoma espinocelular

Su comportamiento es ms agresivo que en carcinoma basocelular.

Se presenta como lesiones nodulares eritematosas de superficie con escama gruesa y/o lcera. Afecta reas fotoexpuestas y regin genital (asociado con infeccin por VPH)

Melanoma Es una neoplasia potencialmente mortal, curable si se

establece el diagnstico en etapa temprana.

Se compone de melanocitos malignos, pudiendo aparecer adyacente o asociada a nevos preexistentes

El ABCD en el diagnostico de melanoma:

1. A: Asimetra

2. B: Bordes, irregulares, mal definidos

3. C: Colores, mas de 3 colores

4. D: Dimetro, mayor a 6 mm

5. E: Evolucin, crecimiento acelerado

Factores de riesgo para Melanoma

50 nevos comunes

1-4 nevos atpicos (especialmente displsicos)

Pelirrojos o rubios

Lentigines (pecas): Manchas color caf claro, mltiples en reas fotoexpuestas

Exposicion solar intensa (especialmente quemaduras solares severas)

Ojos claros (eflides/se queman facilmente)

Historia familiar de melanoma

Diagnstico

Clnico

Mitos: nevos en palmas y plantas

Dermatoscopia

Biopsia

Todo nevo que se retira, debeenviarse a anlisis de patologa.

Pelo

Adulto tiene dos tipos:

1. Vello: corto, fino, hipopigmentado (vello en antebrazos).

2. Pelo terminal: pelo grueso, ms pigmentado (cabello y cejas)

Distribucin de vello y pelo: androide/ginecoide

InspeccinSe deber analizar:

el color,

la distribucin,

cantidad de pelo

patrn de distribucin

cambios de coloracin

si existe eritema del cuero cabelludo.

As mismo se debe valorar la presencia de placas de alopecia, cantidad de las mismas y su localizacin

Palpacin Palpe la textura del cabello: fino, medio o grueso.

Realice la prueba de pilotraccin; Normalmente deben salir en cada tirn menos de tres cabellos en fase telgena, si se obtienen ms de 10 pelos en total se considera la prueba positiva.

AlopeciaEs la ausencia (parcial o total) de pelo, se debe valorar patrn de distribucin, tiempo, asociacin con datos de inflamacin, otras

lesiones, sntomas.

Se desarrolla de forma gradual y puede ser difusa o en parches

Se puede clasificar como cicatrizal y no cicatrizal

Tia de la cabeza

Pseudoalopecia (pelos en tamaos cortos variables)

Escama y prurito

Afecta nios

Tricotilomana

Causada por tirones por el mismo paciente.

Pelos de longitud variable

Trastornos psiquitricos, comoansiedad o TOC

Interrogatorio Si el paciente est recibiendo drogas pregunte si ha notado el

cabello ms delgado o presenta prdida del mismo.

Se encuentra afectado slo el cuero cabelludo o todo el cuerpo?,

se acompaa de prurito o erupciones?

Indague por prdida de peso, anorexia, nusea o vmito, estrs excesivo o cambios en el hbito intestinal.

Ha estado en contacto con insecticidas?

En las femeninas pregunte por irregularidades menstruales o historia de embarazo.

En los pacientes masculinos investigue disminucin de la lbido o impotencia.

Glndulas exocrinas

Sebceas: secretan sustancia oleosa, a travs de aperturas de folculospilosos.

Ausentes en palmas y plantas.

Sudorparas:

crinas: distribuidas en todo el cuerpo, regulan temperaturacorporal.

Apcrinas: axilas e ingles, se activnpor estrs.

Anatoma de superficie de la ua

Domnguez-Cherit J, Fonte-valos V,

Gutirrez-Mendoza D. Uas. Elsevier

2011.

Anatoma de la ua

Pruebas

Signo de aposicin

Signo de schamroth

Signo de la ua

Signo de perfil

Alteracin de la forma

Alteracin de la superficie de las uas

Alteraciones periungueales

Como describir las lesiones

Topografa:

Localizacin:

Extensin: segmentaria, diseminada, generalizada.

Predomina en:

Respeta a:

Asimetra o Simetra

Morfologa:

Tipo de lesin elemental:

nica o mltiple

Aspecto: Mono o polimorfa

Constituida por- describir las diferentes lesiones elementales

Nmero - nica, escasas, mltiples-

Forma

Dimensiones

Superficie lisa o rugosa,

Aspecto evolutivo regular o irregular,

Evolucin aguda o crnica.

Agrupamiento