CLASE 5, REHABILITACIÓN EN RECONSTRUCCIÓN DE LCAx

7/15/2019 CLASE 5, REHABILITACIÓN EN RECONSTRUCCIÓN DE LCAx

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Klgo. Andrés Valladares Muñoz

Introducción

Evolución técnicas dereconstrucción y rehabilitaciónde LCA

70’ Artrotomías extensas,extraarticulares

80’ ArtroscopíaProtocolos acelerados

90’ Protocolosacelerados entradadeportista a la canchaejercicios cadena cinéticaabierta y cerrada

LCA LCA y LCP

LCA y LCP ESTUDIOS COMPARATIVOS YRESULTADOS DE AMBOS PROTOCOLOS Muchos investigadores

reportan que unprograma derehabilitación aceleradotiene muchas ventajasluego de unareconstrucción del LCA con HTH

BarberAJSM 1993

BynumAJSM 1995

De Maio Orthopedics 1992

ShelbourneAJSM 1990-91-92

Existen pocos estudiosque comparenprospectivamente losresultados clínicos entreprotocolos derehabilitación acelerado

y conservador despuésreconstrucción LCA coninjerto de IT.

Tokifumiet al. Orthopaedics 2002



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ESTUDIOS COMPARATIVOS YRESULTADOS DE AMBOS PROTOCOLOS No encontró

diferencias en losresultados funcionaleso en los testinstrumentales delaxitud en unareconstrucción LCA con tendón patelarcomparado con tendónsemitendinoso y gracilis utilizando unprotocolo acelerado derehabilitación

O Neill JBJS 1996

Otros estudiosplantean que losresultados sonsimilares en losprotocolos acelerados y conservadores y que noes necesario avanzartan rápido ya que laligamentaciónocurre alos 12 meses

Bruce Beynon AJSM 2005Keishi Marumo AJSM 2005

SHELBOURNE & NITZ 1990

Desarrollaron unprotocolo con énfasis enla extensión completa enlos primeros días postoperatorios y cargainmediata segúntolerancia del paciente. 800 paciente H-T-H

mismo cirujano

450 protocolo acelerado.

SHELBOURNE & NITZ 1990 1° día Caminar con énfasis en la extensión y carga

completa 2 ° semana 0° a 110 ° de f lexoextensióny p lan de ejercicios

de fortalecimiento muscular 4° semana AVD ilimitadas

8° semana Deporte suave, bicicleta, trote, natación,elíptica

Se observó que la extensión completa se obtuvo más rápida conprotocolos acelerados.

El tratamiento con protocolos acelerados ofrece ventajas sobre elconservador en relación a: satisfacción del paciente, conformidad,retorno a las AVD precozmente, de la incidencia de patologíapatelofemoral y viabilidad del injerto.

TOKIFUMI ET AL 2002, STG Estudio Comparativo

Prospectivo 62 pacientes paradeterminar los efectos y limitaciones de un protocoloacelerado

Criterio de inclusión: > de 18años, rotura aislada de LCA,sin cirugías previas, rodillacontralateral normal,actividad atlética antes de lalesión. 30 conservador en un hospital 32 acelerado en otro hospital

Seguimiento por 36 a 53meses

TOKIFUMI ET AL 2002CONSERVADOR

YASUDA AJSM 1997 ACELERADOSHELBOURNE & NITZ(modificado)

ROM 1 sem: 0º-90º Inmediata: 0º-90º

Carga Parcial por 2 semTotal a la 4 sem

Inmediata segúntolerancia

Isométrico Cuad A la semana Inmediata

Ejercicios CCC Squat estático 2semana

Squat dinámico 2semana

Bicicleta 6 semanas 2 semana

TOKIFUMI ET AL 2002CONSERVADOR

YASUDA AJSM 1997 ACELERADOSHELBOURNE & NITZ(modificado)

Step-up 6 semanas 2-3 semana

Isocinética 8 semanas 5-6 semanas

Natación 6 meses 5-6 semanas

Jogging 6 meses 5-6 semanas

Retorno deporte 12 meses 6-9 meses



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TOKIFUMI ET AL 2002 DISCUSIÓN

Programa de Rehabilitación acelerado restablece más rápidola fuerza muscular sin causar un en la laxitud anterior derodilla

P. Acelerado, la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales fuerecuperada al mismo nivel que la referencia a los 3 meses postop.

La diferencia de fuerza muscular entre los 2 grupos a los 9meses post op no es significativa

Protocolo acelerado aumenta significativamente la incidenciade derrame articular y de inf lamación de rodilla

TOKIFUMI ET AL 2002 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

El número de pacientes del estudio no es losuficientemente grande como para prevenir erroresestadísticos

No clarifica las diferencias de los resultados funcionalesentre ambos tipos de rehabilitación

EVALUACIÓN POST OPERATORIA Función de la rodilla fue evaluada según “International

Knee Documentation Committee evaluationform Anderson AF: Rating Scale. In Fu, Harner, Vince. Knee

Surgery 1994 Evaluación Isocinéticacada 3 meses por 1 año

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA REHABILITACIÓNEN RECONSTRUCCIÓN DE LCA Lograr la movilidad completa

y la inflamación antes de laoperación para así la ARTROFIBROSIS

Comenzar pronto con losejercicios de peso y demovilidad, centrándose en laobtención de una extensión

completa temprana Inicio precoz de la movilidadde cuádriceps e IT

Control de la inflamación y del dolor para la inhibición y la atrofia muscular

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA REHABILITACIÓNEN RECONSTRUCCIÓN DE LCA Uso adecuado de los ejercicios de

CCA y CCC, evitando comenzar muy pronto con los de CCA, ya que estetipo de ejercicios pueden produciruna rotura del injerto inmaduro y débil de LCA

Estiramiento, fortalecimientoscompletos de los músculos de lasEEII

Entrenamiento de: Funciones neuromusculares y

propioceptivas Funcional Cardiovascular

Progresión paso a paso basada en loslogros de los objetivos terapéuticospropuestos

USO DE BRACE ACELERADO

NO

CONSERVADOR

Bloqueado en extensiónpor 1 semana

Desbloqueado por 4semanas



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CARGA Y USO DE BASTONES ACELERADO

Tolerancia inmediata depeso

Bastones segúntolerancia del paciente

Kevin et al. Orthop Clin N Am 2003

2 bastones por 7-10 días

1 bastón 10-14 días

CONSERVADOR Uso de bastones por 4

semanas

6° semana cargasegún tolerancia

8° a 10° semanas: cargacompleta

CARGA Y USO DE BASTONES

CARGA Y USO DE BASTONES SHELBOURNE ET AL, 1992

El de la carga y del stress sobre elinjerto es también importante enla formación del nuevo colágeno y la organización del tejido delinjerto

TYLER ET AL, CLIN ORTHOP 1998 Carga completa inmediata

después de la reconstrucción LCA

significativamente doloranterior de rodilla

KEVIN ET AL, CLIN ORTHOP N Am 2003 La rápida progresión de la carga y

de la movilidad articular precozinfluyen sobre el dolor y edema

INFLAMACIÓN POST OPERATORIA

ACELERADO CONSERVADOR

Primeras semanas: Control del dolor , inf lamación, de volumen, derrame intraarticular, edema.

Kevin et al. OrthopClin N Am 2003

INHIBICIÓNMUSCULAR

EDEMADOLOR

MOVILIDAD ARTICULAR Fu et al, 1992

Perdidas de la extensióncompleta después deuna reconstrucciónpuede tener efectosadversos funcionalesque podrían causarmarcha anormal,debilidad de cuádriceps

y/o dolor patelofemoral.

MOVILIDAD ARTICULAR ACELARADO

Énfasis en EXTENSIÓNcompleta inmediata

5-7 días 0° a 90° 7-10 días 0° a 110°

CONSERVADOR 2° semana 0° a 90°



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MOVILIDAD ARTICULAR ACELERADO

2° semana

CONSERVADOR 3° a 4° semana

MOVILIDAD ARTICULAR Kevin et al. Orthop

Clin N Am 2003 La inhabilidad de extender

la rodilla completamentetrae como resultado unaartrokinemática articularanormal lo que lleva a unaumento de la presión decontacto articular P-F y T-F, inhibición de cuádriceps y fatiga muscular.

MOVILIDAD ARTICULAR PATRÓN DE MARCHA

NORMAL

ACELERADO Desde la 1° semana

CONSERVADOR 3° a 4° semanas

ACELERADO CONSERVADOR Isométrico de cuadriceps

FORTALECIMIENTO MUSCULAR

FORTALECIMIENTO MUSCULAR

Anormal 3 a 5 mm Fallo artrokinemático > a 5 mm

Yacket al (1993), Juristy y Otis (1985), Zavetsky et al (1994) y Wilk y Andrews (1993)

Beynnon et al (1997) sin diferencias

Jenkins et al 1997:DESLIZAMIENTO

ANTERIOR DE LA TIBIA

FLEXIÓN DE RODILLA DE 30°

FLEXIÓNDE RODILLA DE 60°

CCA EXTENSIÓN DERODILLA

4,7 mm 1,2 mm

CCC PRESIÓN SOBRELA PIERNA

1,3 mm 20 mm

FORTALECIMIENTO MUSCULAR ACELERADO

CCC precoz segúntolerancia

CONSERVADOR CCC 3° semana

SHELBOURNE, 1990 Uso de ejercicios en CCC en forma

precoz Las fuerza que se generan ayudan

a dolor anterior de rodilla y problemas F-P asociados, laconfianza del paciente y laestabilidad de rodilla.

BYNUM ET AL, AJSM 1995 Reportaron que los ejercicios en

CCC después de unareconstrucción LCA son seguros y efectivos



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FORTALECIMIENTO MUSCULAR Bruce y Beynnon et al. Clinical Orthopaedicsand related research 2002“The

scienceof Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation”

> tensión LCA a EXTENSIÓN

Revisión de la biomecánica normal y del comportamientodel injerto de LCA durante ejercicios de rehabilitación

Isométrico de IT

No tensan LCA en ningunaposición de la rodilla o magnitud

de la contracción muscular

Isométrico de Cuádriceps

Producen tensión sobre el LCA dependiendo del grado de flexión y de la

magnitud de la contracción

FORTALECIMIENTO MUSCULAR Bruce y Beynnon et al. Clinical Orthopaedicsand related research 2002 “The

science of Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation”

resistencia flexoextensión activa

Los ejercicios en CCC para la rehabilitación desp ués de una reconstrucción de LCA como Squat y bicicleta permiten la actividad muscular sin someter a de tensiónsobre LCA

CCC Bicicletaestática

NO producían uncambio apreciableen los valores de

tensión sobre LCA

CCA los valores detensión sobre LCA

FORTALECIMIENTO MUSCULARFORTALECIMIENTO MUSCULAR

FORTALECIMIENTO MUSCULAR PROPIOCEPCIÓN ACELERADO

2° semana Entrenamiento

“propioceptivo” básico,dependiendo de lanormalización del dolor, dela inflamación y control decuádriceps

CONSERVADOR Sobre 4° semana



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PROPIOCEPCIÓN ACELERADO

Kevin et al. Orthop ClinN Am2003

3 semana Incorporación de destreza de

estabilización dinámica para laCo-activación agonista –antagonista durante actividadesfuncionales.

ACELERADO

Wilk et al J Orthop Sports PhysTher1994

Demostraron que la mayor co-contracción de cuadriceps e ITocurre aproximadamente a los 30de flexión de rodilla durante unsquat

RETORNO ACTIVIDAD DEPORTIVA

ACELERADO Baja intensidad a la 8°semana

Competencia a los 6 meses

Glasgow et al. AJSM 1993

Retorno a la actividaddeportiva en formatemprana (2-6 meses) noproduce un en laprevalencia de re lesionesque retornos en forma mástardía (7-14 meses)

CONSERVADOR 9 a 12 meses

DISCUSIÓN

REHABILITACIÓN

ALOINJERTO

STG

FACTORES DECRECIMIENTO

HTH

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