ODONTOPEDIATRÍA: CLASE #6: ENFERMEDADES CRÓNICAS EN EL PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO:

ENFERMEDADES CRONICAS EN EL PACIENTE

ODONTOPEDIÁTRICO:

- Enfermedades crónicas que pueden dar signos bucales o que se necesita saber para tener

ciertas precauciones.

- Siempre tenemos que partir que un paciente que es atendido en odontología con alguna

enfermedad tiene que estar compensado.

- Así podremos plantear un tto más adecuado para el niño.

Problemas:

- Gran % de obesidad en niños menores

- Pudiendo presentar hipertensión a edades menores

- Es importante lo de la dieta, la dieta cariogénica no es saludable.

OBJETIVOS Capacidad para detectar y manejar a niños con enfermedades sistémicas y plantear un tratamiento odontológico más adecuado para el niño. (Existen enfermedades crónicas de mayor complejidad como VIH o cáncer, que generalmente hay una red de apoyo para el niño, donde el centro de salud lo deriva a un centro dental, en la red de apoyo del niño el odontólogo es parte, porque hay un riesgo, ya que una infección oral en un niño inmunodeprimido puede gatillar algo más grave). Un niño con enfermedad crónica es un niño de alto riesgo biológico.

ENCUESTA DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD (MINSAL – INE 2000)

33,2% de la población refiere que en algún momento de la vida se le ha diagnosticado al menos una EC 10% de los niños menores de 15 años presenta al menos una EC En niños y adolescentes, las EC más frecuentes son las respiratorias crónicas (asma). Destaca en los menores de 15 años que entre las 10 primeras causas aparecen el sobrepeso y la

depresión como problemas crónicos diagnosticados por el médico.

ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES EN MENORES DE 15 AÑOS: Enfermedad Respiratoria Crónica Problemas visuales Obesidad (Hay que promover una dieta saludable, no solamente no cariogénica) Cardiopatías Epilepsia (puede ser muy compensada) Depresión Patología de tiroides Hipertensión (muchas veces asociada a obesidad, la HTA cada vez ha disminuido más el rango etario)

1- PATOLOGÍAS CARDIACAS

Congénitas (Dentro de las patologías cardiacas tenemos las congénitas)

Etiología: Agentes teratógenos o alteraciones genéticas Se asocia a niños con Síndrome de Down (preguntarle a la mamá de esto niños si se les ha detectado

algún problema al corazón) Signos: Demora en el crecimiento, disminución de la resistencia a infecciones, disnea y cianosis en

ejercicios físicos. (esto también es preguntable en la anamnesis)

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Se clasifican: (las enfermedades congénitas) ☼ Cianóticas Tetralogía de Fallot ☼ Acianóticas Estenosis de válvula aortica

*En las cianóticas se produce cambio de coloración por falta de oxigenación)

Importante interconsulta con el médico tratante para ver si puedo realizar el tto odontológico y cuáles son

las precauciones.

Manifestaciones Orales: (Especialmente en las cianóticas): ☼ Dientes se observan blancos como papel en contraste con el fondo de la mucosa, lengua y labios

(Provocado por la cianosis), las mucosas tb se colocan más azuladas. ☼ La baja oxigenación de la sangre predispone a las enfermedades gingivales (puede haber

proliferación mayor de las bacterias, ya que a ellas les “encantan” los lugares anaerobios). ☼ Estudios destacan mayor prevalencia de Hipoplasias y caries en dentición temporal en niños con

problemas congénitos (la baja oxigenación también puede alterar el proceso de calcificación de los dientes).

Importancia de las enfermedades cardiacas

Presenta riesgo a desarrollar endocarditis bacteriana (bacterias llegan por las arterias e infectan el

endocardio)

Cardiopatías congénitas

Realizar profilaxis bacteriana

SITUACIÓN AGENTE REGIMEN EN NIÑOS

Profilaxis estándar general Amoxicilina 50mg/kg vía oral (1 hora antes del procedimiento) (niños hasta 35kg)

Incapacidad de tomar medicamento Ampicilina 50mg/kg IM o EV (30 min antes del procedimiento)

Alergia a penicilina Clindamicina 20 mg/kg vía oral (1 hora antes del procedimiento)

A.D.A Azitromicina 15 mg vía oral (1 hora antes del procedimiento

*Se considera niño hasta los 40 kg de peso

*Siempre hay que averiguar de la administración de los medicamentos.

Recomendaciones para el tratamiento dental

Todo tratamiento debe ser con previa interconsulta al médico tratante (siempre en pacientes con EC, debemos saber si está controlado)

Evitar estrés (en forma general) Puede presentar problemas de hemorragias debido al consumo de anticoagulantes (especialmente en

pacientes que han sido operados, por eso siempre preguntar si está tomando algún medicamento) En dientes temporales con afección pulpar “se prefiere la extracción antes que una pulpectomía” (hay

menos posibilidades, se hace la extracción para disminuir el riesgo de que el paciente tenga nuevamente una infección, con la extracción eliminamos el diente causal) Prefiero erradicar el foco inicial que tener un posible segundo proceso de infección, que en niños puede ser más lento el proceso de recuperación.

Asociado Para prevenir

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Se puede usar anestesia con adrenalina en dosis adecuada (si el niño tiene que entrar a pabellón, antes se debe hacer defocación)

2- ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ASMA: (de las más comunes) Enfermedad Inflamatoria crónica donde existe obstrucción reversible de las vías aéreas. (es un episodio y luego vuelve a la normalidad) Siempre el niño debe venir con su puf porque es importante para cualquier eventualidad dentro del tto odontológico.

Generalmente comienza a los 2-4 años.

Agente causal: ☼ Histaminas y leucotrienos (Se liberan en la crisis provocando…lo que sigue abajo) ☼ Broncoconstricción ☼ Hipersecreción de moco ☼ Emigración y activación de otras células inflamatorias

Tratamiento del asma

Estimulantes de receptores B2-adrenérgicos (Salbutamol, terbutalina, fenoterol) Eliminan la

broncoconstricción y dilatan. Teofilina (provoca sequedad bucal) Candidiasis, caries (mayor predisposición) Medicamentos en polvo (tienen pH 5,5, pH crítico para desmineralización, estos medicamentos con este

pH podrían estar ayudando al proceso de desmineralización) y el pH crítico del esmalte es 5.4 Por lo tanto debemos poner fluorterapia.

Corticoides

Complicaciones

Disminución en la producción y secreción de saliva (la saliva ayuda a la remineralizacion) Lo que puede repercutir en el recuento elevado de estreptococos mutans y lactobacilos (por la

disminución de saliva) Aumento en la ingesta de bebidas (les da sed) Irritación faríngea Candidiasis Oral (uso de corticoides puede ser predisponente) Gingivitis (el asmático se asocia a respirador bucal y el respirador bucal presenta gingivitis porque la

sequedad o falta de saliva predispone a gingivitis, tener en cuenta que el factor causal siempre es la placa)

Recomendaciones para el tratamiento dental

Atenciones de corta duración Evitar el estrés Evitar el polvo o desprendimiento de materiales con polvos cerca de los niños Paciente con su inhalador (no se atiende si no viene con el inhalador)

En caso de crisis asmática: (Apoya mordida con seda dental, clamps con seda dental, goma dique, para

que no se “ahogue” con nada). ☼ Interrumpir la atención ☼ Paciente en posición cómoda

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☼ Retirar los materiales de dentro de la boca del paciente (por eso clamps y apoya mordida deben ir amarrados en los niños, para poder tirarlos en caso de emergencia)

☼ Tranquilizar al paciente ☼ Administrar BD (broncodilatador), adrenalina, llevar a un centro asistencial ☼ Si se está realizando algún tratamiento pulpar, colocar una mota o cualquier cosa para evitar

contacto con el exterior.

Procedimientos preventivos

Reforzar higiene (técnica de higiene, motivación) Dar suplementos o enjuagues con flúor (son pacientes con riesgo biológico), los enjuagues se dan

entremedio, por ejemplo cuando llega el niño a las 4 de la tarde que se enjuague con flúor, porque si no piensa que con el enjuague basta y no se cepilla los dientes.

Indicaciones de enjuagar la boca con agua después de cada inhalación (para reponer el pH) o con chicle con xilitol.

Anestesia al 3% ojalá, porque tiene mucha relación que tienen alergia na bisulfito. Si es necesario recetar antifúngicos en casos de pacientes con candidiasis (Nistatina, Daktarin)

3- TRASTORNOS ENDOCRINOS Diabetes mellitus Tipo I: (insulino-dependiente) mas asociada a niños, tipo II há ido em aumento por obesidad. Enfermedad sistémica crónica de tipo endocrino y autoinmune, caracterizada por la destrucción de las células de islotes B del páncreas

Insulina Glucosa en la sangre Provocandolaalteración del metabolismo de lípidos, proteínas y de azúcar.

Manifestaciones orales

Gingivitis (mayor riesgo por alteración en la microcirculación, respuesta inmune disminuida y altos contenidos de glucosa salival y en el exudado gingival)

Xerostomía (modificación de la vascularización de las glándulas salivales (además al niño le da más sed y pide jugos o bebidas).

Pueden predisponer a mayor incidencia de caries, en pacientes no controlados Cicatrización retardada post extracción (en niños no se hace sutura). Halitosis (por cetoacidosis) Depende de la higiene del paciente, porque si está bien instruido no tiene por qué tener enfermedades

periodontales.

NIVELES DE GLICEMIA Lactante pre-escolar: 60 – 100 mg/100 dl

Nivel normal de un niño o adulto : 70 mg/dl y 100 mg/dl

Ideal tomar la glicemia en ayuno o 2 horas después de comer

Se debe hacer profilaxis antibiótica previa extracción en pacientes diabéticos, aunque el paciente esté compensadísimo.

Recomendaciones

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Interconsulta al médico tratante (para ver si la diabetes está controlada). Técnicas preventivas: Higiene y uso racional de flúor (porque es un paciente que puede tener

xerostomía lo que predispone a gingivitis) Reforzar dieta e incentivar actividad física Evitar el estrés Citas de corta duración (para evitar cansancio y ansiedad del niño) Consultas en la mañana (El niño no puede venir en ayunas) Nunca atender a un paciente que no se controla (porque no sabemos cuáles pueden ser las

consecuencias) Ver los niveles de glicemia antes de iniciar un tratamiento Utilizar anestésicos locales con adrenalina en cantidades adecuadas y no mayor de 1:100.000 (la vaso

constricción estimula la degradación de glucógeno a glucosa) Si es mejor utilizamos al 3%. Profilaxis antibiótica en pacientes descompensados y compensados (cuando se realizan procedimientos

invasivos que puedan provocar sangramiento) ***Realizar suturas post-extracción, para favorecer hemostasia (en los niños generalmente no se hacen

suturas, se ponen gasas para cohibir hemorragia, en Exodoncia simple obviamente) En tratamientos de urgencia, evitar procedimientos complicados

4- TRASTORNOS HEMATOLOGICOS (Anemia – trastornos de la hemostasia)

Anemia: Enfermedad o trastorno de la sangre ocasionada por la baja de hemoglobina debido a múltiples factores que de alguna forma alteran la formación, número y calidad o favorecen su destrucción.

☼ Talasemias ☼ Anemias de células falciformes

Los pacientes pasan por períodos agudos y que luego vuelven a la normalidad con el tto farmacológico.

Trastornos de la hemostasia: se manifiesta por el sangrado excesivo, existe: (3)

1º Alteración del numero

o función plaquetaria

o vascular

Si se hace Exodoncia la sutura tiene que ir si o sí.

Recomendaciones

Posponer cualquier tratamiento si no está controlada la enfermedad El tratamiento pulpar es preferible a la extracción siempre que sea posible y con 50.000/mm3 de

plaquetas si el procedimiento va a provocar sangramiento. (si la extracción está indicada hay que hacerla no más)

Evitar anestesia troncular (pro el riesgo de sangrado y provocar un hematoma)

- Trombopenias - Trombocitosis - Escorbuto - Enfermedad Gaucher - Enfermedad Von Willerbrand

Hemorragias gingivales espontáneas,

(probablemente sin placa bacteriana),

sangramiento prolongado al cepillarse

Provocan

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Usar medidas hemostáticas locales y antifibrinoliticos (ac. Tranexámico) antes de la extracción y por 1 semana. (Esto siempre va de la mano con la interconsulta del médico tratante).

2º Alteraciones de la fase plasmática de la coagulación

Recomendaciones

El hilo y cepillo no se consideran procedimiento de alto riesgo (hilo desde los 4 años según la dra. Aunque sea 2 o 1 vez a la semana y hecho por la mama

Se puede realizar destartraje supragingival y profilaxis con escobilla. Toma de Rx realizar con cuidado para evitar hematomas Proteger el borde de las cubetas en impresiones (con cera, para que los niños no se golpeen) No utilizar Clamps (En caso de tratamiento pulpar se usan clamps plásticos, se puede usar seda dental

también) Evitar anestesia troncular Se prefiere una pulpectomía ante una extracción (pero si la extracción está indicada, se hace todo

depende del caso).

Es necesario reponer el Factor VIII cuando se realiza: ☼ Extracción dental ☼ Tratamiento periodontal subgingival ☼ Anestesia troncular

En cada procedimiento que genere algún sangrado o hemorragia debo tener las precauciones.

**Los tratamientos complejos se pueden realizar pero tomando las medidas de precaución.

3º Pacientes con tratamiento con anticoagulantes (ej: heparina) Con interconsulta

5- VIH

Pacientes inmunodeprimidos

Manifestaciones orales:

Candidiasis oral

Herpes simple

Hemofilia

Además se puede administrar antes

ácido tranexámico y después 1 semana

Pacientes con valvulopatías

y prótesis valvulares - Interconsulta en caso de

extracción o cirugía - Profilaxis ATB (siempre)

Pacientes con

hemodialisis

Se realiza el tratamiento dental

tras 8 horas de administrada la

heparina

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Xerostomía

Aftas (recurrentes)

Retraso en la erupción de dientes temporales

Recomendaciones

Paciente siempre es derivado por el hospital al lugar indicado. Plan preventivo y educativo, para evitar una infección. (control de higiene, profilaxis, fluoración, control

de dieta) Cualquier tratamiento se realiza en estado hematológico e inmunológico estable. (se piden exámenes) Esterilización absoluta. (para evitar infecciones)

6- NEFROPATIAS

Existen: uropatías obstructivas, reflujo uretral, quistes renales, enfermedades glomerulares. También se puede ver por diabetes

Se observa (esto lo podemos pesquisar) ☼ Ligero retraso en la erupción ☼ Hipoplasias en dientes permanentes ☼ Menor experiencia de Caries (por urea en la saliva que es de pH básico) ☼ Hiperplasia Gingival (por fármaco, por ejemplo la ciclosporina)

Recomendaciones

Interconsulta con médico tratante Eliminar toda fuente de infección antes de un tratamiento (inactivación de caries (eliminar paredes

laterales, no se saca toda, porque se puede llegar a pulpa, y relacionando con la sintomatología, que la pulpa este con un cuadro reversible) mientras pueda, no se puede hacer inactivación cuando hay compromiso pulpar irreversible).

Ver necesidad de Profilaxis ATB: ☼ Precaución con el uso de penicilinas sintéticas, metronidazol, vancomicina (se acumulan en el

riñón) ☼ No se utiliza ácido acetilsalicilico, ibuprofeno o ketorolaco (aumenta la presión arterial al producir

vaso constricción en la arteriola eferente) en IRG.

7- PACIENTE ONCOLOGICO Leucemia:

Proliferación de células hematopoyéticas alteradas.

Se puede observar: ☼ Palidez ☼ Fiebre ☼ Adenopatías ☼ Púrpura ☼ Hemorragias ☼ Hiperplasia gingival (si veo que no hay BF, no toma fármacos, me hago la pregunta de por qué

sucede esto). ☼ Tumoraciones en la piel ☼ Ulceraciones (herpes) ☼ Candidiasis

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Manifestaciones en pacientes oncológicos:

Xerostomía (destrucción de glándulas salivales por radiación) Alteraciones de la forma en raíz y corona Hipoplasias (uno de los factores puede ser la radiación o la quimio) Ulceras Infecciones (baja de defensas)

NO PASÓ LO QUE ESTÁ EN ROJO: Recomendaciones

En tratamiento dentales electivos (no de urgencia): neutrófilos >1.000/mm3 y el de plaquetas

>40.000/mm3. Urgencias: eliminar solo la fuente de infección coordinada con oncología. Se considerara la reposición

de plaquetas si el paciente tiene < 40.000/mm3 Procedimientos preventivos: (sellantes, fluor, profilaxis, etc) ☼ Neutrófilos >500/mm3 y plaquetas >20.000/mm3:Cepillo y seda dental ☼ Neutrófilos < 500/mm3 y plaquetas <20.000/mm3:Utilizar gasa ☼ Profilaxis ATB: Cuando hay neutrófilos <500/mm3 y plaquetas <20.000/mm3

Atención Odontológica: Pre-tratamiento: antes de la quimioterapia ☼ Realizar examen clínico riguroso y radiográfico (tiene que quedar desfocado antes de la quimio) ☼ Preventivo: Higiene, Flúor, Sellantes ☼ Restauraciones necesarias ☼ Se prefiere pulpotomia o pulpectomia antes de una extracción (si se hace extracción la

regeneración se puede ver afectada por la quimio) ☼ Extracción cuando hay infección apical o un diente con pronostico dudoso ☼ Extracción de dientes a punto de exfoliarse ☼ Enjuagues con Clorhexidina 2 días antes del tratamiento (para proteger un poco la cavidad oral, se

supone que el paciente va en condiciones impecables a hacerse la quimio) Durante tratamiento: (durante la quimio) ☼ Control ☼ Evitar cualquier tratamiento electivo (por ejemplo una amalgama que es algo que se puede

aplazar) ☼ Reforzar Higiene y aplicar Flúor (esto si se puede hacer)

Post tratamiento: Control riguroso Prevención Tratamiento electivo si es necesario para devolver salud oral (en caso de caries hay que

eliminarla)

8- EPILEPSIA:

Actividad eléctrica anormal de las neuronas centrales Tratamiento: ☼ Fenobarbital ☼ Fenitoína

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☼ Carbamazepina ☼ Ácido Valproico

**Preguntar a la mamá si el niño toma algún medicamento y cual.

Manifestaciones orales ☼ Hiperplasia Gingival (fenitoína) ☼ Control de placa previo tratamiento (siempre, para evitar que aumente la hiperplasia)

Recomendaciones ante un ataque

Mantener la calma Procurar sacar todo de la boca y alrededores (importante la seda dental en el clamps, apoya mordida) Que no se golpee la cabeza (la cabeza debe quedar estable) Seguir el curso hasta que termine el ataque (no dejar al niño solo) Es normal que le de sueño después de un ataque (y después de que llore mucho también).

Siempre los apoderados deberían quedarse en el tratamiento dental si tiene algún problema crónico

RECORDAR

Siempre pedir interconsulta al médico tratante ante un paciente con EC Si existe sospecha de alguna enfermedad sistémica derivar al pediatra antes de realizar un tratamiento

electivo.