Clase 3 a irc

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Ramón Flores Ramón Flores ValdeiglesiasValdeiglesias

Problemas en INSUFICIENCIA RENALProblemas en INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

OLIGURIA

< 500 cc/ 24h

< 500 cc/ 24h

Diuresis <0.5cc/Kg /hDiuresis <0.5cc/Kg /h

La diuresis mínima debe ser de 500cc para eliminar la carga de solutos diaria

La diuresis mínima debe ser de 500cc para eliminar la carga de solutos diaria

ANURIA:ANURIA:< 100 cc / 24 < 100 cc / 24 hh

ANURIA:ANURIA:< 100 cc / 24 < 100 cc / 24 hh

-Al día se producen más de 180 litros de orina primaria, delos que sólo se eliminan 1 o 2 litros como orina.-El balance glomérulotubular asegura el mantenimiento del medio interno, por mecanismos de reabsorción y secreción tubular selectivos.

.Estás de guardia en hospitalización y te llaman porque un paciente no ha miccionado en 24 h ¿Cuál sería la mejor actitud?

.Acudes al llamado y examinas el abdomen al paciente

.Indicas Furosemida 20mg 2 amp IV


EDEMA Renal

Generalizado Bilateral, no inflamatorio

Generalizado Bilateral, no inflamatorio

Blando con Blando con fovea fovea Disminuye con el Disminuye con el reposoreposo Predomina en la Predomina en la caracara Aumneta en el Aumneta en el transcurso del díatranscurso del día


Astenia, fatiga Astenia, fatiga fácil, fácil, palpitaciones, palpitaciones, aumento del aumento del sueñosueño

ANEMIA

Palidez Palidez terrosaterrosa

Palidez Palidez terrosaterrosa

Soplo Soplo mesosistólico mesosistólico multifocal II / VImultifocal II / VI

Orientación DIAGNÓSTICA

Oliguria + EdemaOliguria + Edema

INSUFICIENCIA RENAL

Exámenes auxiliares

Creatinina séricaUrea

Creatinina séricaUrea

¿La creatinina es un buen indicador de la filtración glomerular?

¿La creatinina es un buen indicador de la filtración glomerular?

Creatinina: 1.5 mg/dlCreatinina: 1.5 mg/dlCreatinina: 1.5 mg/dlCreatinina: 1.5 mg/dl

IRCIRC

Creatinina (mg/dl)

Depuración de creatinina (50%)

2 50

4 25

8 12.5

Para recordarPara recordar

Se aconseja medir el FG, bien con la fórmula del aclaramiento o el estimado según las fórmulas de Cockrof-tGault o MDRD (Modification of diet in renal disease)

La creatinina sérica (Crs) no es un buen indicador del grado de insuficiencia renal. Cuando la Cr s empieza a ascender, ya existe una disminución de la función renal de aproximadamente un 50%. Un mismo nivel de Cr s en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar. El nivel de Cr s depende de otros factores además de la tasa de filtrado, como la edad,sexo, raza o tamaño corporal.

SISI

++++

<10cm<10cm

<20mm<20mm

NO NO

++++++++

NormalNormal

NormalNormal

ANEMIAANEMIA

UREMIA UREMIA (síntoma(síntomas)s)

TAMAÑOTAMAÑORIÑONESRIÑONES

CORTEZACORTEZA

IRAIRA

IRCIRCINSUFICIENCIA RENAL

Es el deterioro progresivo de la función renal, que ocasiona una serie de

manifestaciones sistèmicas y que conlleva a una

disminución en el aclaramiento de

creatinina en un período mayor de 6 meses.

IRCDefinición

FisiopatologíaFACTORES QUE LESIONAN TEJIDOS

RENALES PRODUCEN:DISMINUCIÓN DE LA MASA RENAL

FUNCIONANTE 1 DISMINUYE EL FLUJO

PLASMÁTICO RENAL2. DISMINUYE EL ÍNDICE DE FILTRACIÓN

GLOMERULAR3. DISMINUCIÓN DE LA EXCRECIÓN DE

SODIO- Expansión de volumen

- Aumento de la resistencia periférica local


En En IRC leveIRC leve y y moderadamoderada puede no puede no haber anemiahaber anemia

ANEMIA

Si la Si la depuración de depuración de creatinina creatinina <30 ml/min <30 ml/min(IRC severa)(IRC severa)Siempre hay Siempre hay ANEMIAANEMIA

Si la Si la depuración de depuración de creatinina creatinina <30 ml/min <30 ml/min(IRC severa)(IRC severa)Siempre hay Siempre hay ANEMIAANEMIA


El déficit en la secreción de El déficit en la secreción de EPOEPO es el es el principal mecanismo patogénico.principal mecanismo patogénico.Otros factores múltiples contribuyenOtros factores múltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal:al desarrollo de la anemia renal:

. .

ANEMIA

- La vida media del hematíe está acortada. - La vida media del hematíe está acortada. -Algunas moléculas del grupo de poliaminas, -Algunas moléculas del grupo de poliaminas, como la espermina y espermidina, se como la espermina y espermidina, se comportan como toxinas urémicas; comportan como toxinas urémicas; inhibiendo la eritropoyesisinhibiendo la eritropoyesis. . -Déficit de hierro y vitaminas, pérdidas -Déficit de hierro y vitaminas, pérdidas hemáticas, intoxicación por aluminio y hemáticas, intoxicación por aluminio y fibrosis de la médula ósea secundaria a fibrosis de la médula ósea secundaria a hiperparatiroidismo.hiperparatiroidismo.


Tendencia al Tendencia al sangradosangradoMayor Mayor prevalencia de prevalencia de infeccionesinfecciones

Otras alteraciones hematológicas

TrombocitopeTrombocitopenianiaCoagulopatiaCoagulopatia InmunodeficienInmunodeficiencia humoral y cia humoral y celularcelular

TrombocitopeTrombocitopenianiaCoagulopatiaCoagulopatia InmunodeficienInmunodeficiencia humoral y cia humoral y celularcelular

SISI

++++

<10cm<10cm

<20mm<20mm

NO NO

++++++++

NormalNormal

NormalNormal

ANEMIAANEMIA



CORTEZACORTEZA

IRAIRA


IRAIRA IRCIRC

UREMIA: UREMIA: los síntomas vanlos síntomas van a ser a ser más intensosmás intensos en en IRAIRA porque el paciente aún porque el paciente aún no no se ha adaptadose ha adaptado

SISI

++++

<10cm<10cm

<20mm<20mm

NO NO

++++++++

NormalNormal

NormalNormal

ANEMIAANEMIA



CORTEZACORTEZA

IRAIRA


IRCcon riñones grandes


IRCcon riñones grandes

.Riñón poliquístico

.Hidronefrosis

.Amiloidosis

.Tumor renal

.Riñón poliquístico

.Hidronefrosis

.Amiloidosis

.Tumor renal


Alt Digestivas

IRC SINDROME URÉMICO

Náuseas yNáuseas y vómitosvómitosDispepsiaDispepsiaEpigastralgiEpigastralgiaa (Gastritis (Gastritis urémica) urémica) HDAHDADiarreaDiarrea crónicacrónica


Alteración del SN


Alteración Alteración de la de la conductaconductaDepresión Depresión deldel sensoriosensorio

ParestesiasParestesiasDebilidad Debilidad muscular muscular distal distal

Encefalopatía urémica

Polineuropatíaperiférica


Alteración CV


Sobrecarga Sobrecarga hídricahídricaCardiopatía Cardiopatía urémicaurémicaPericarditis Pericarditis urémicaurémica

Ingurgitación arterial

Insuficiencia cardiaca

Triada Triada de Beckde Beck

Hipotensión arterial

Tapona miento CARDIACO

Corazón “grande”: instalación lenta

“Silencio cardiaco” corazón quieto

11

33

Ingurgitación arterial

22

Presenta síntomas de IC y dolor precordialPresenta síntomas de IC y dolor precordialPresenta síntomas de IC y dolor precordialPresenta síntomas de IC y dolor precordial


Alteración de la PIEL


UrémidesUrémides (máculas (máculas inicialmenteinicialmente eritematosas eritematosas ,posteriormente,posteriormente hipercrómicashipercrómicasEscarcha Escarcha urémicaurémicaHuellas de Huellas de rascadorascado

Pigmentación de la piel (por urocromos)


Alteración del Aparato Locomotor


OsteoporosisOsteoporosisDisminución del Disminución del calciocalcioAumento de los Aumento de los fosfatosfosfatosDisminución de la Disminución de la 1,251,25 hidroxicolecalciferolhidroxicolecalciferolPTHPTHHiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo secundariosecundario

Osteodistrofia renal

.Paciente con IRC refiere que luego de caida tiene dolor y limitación funcionala nivel de las caderas


Alteración del Aparato Locomotor


Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo secundariosecundarioEnfermedad ósea de remodelado Enfermedad ósea de remodelado alto :alto :predomina la actividad depredomina la actividad de osteoblastos y osteoclastos osteoblastos y osteoclastos con aumento de la reabsorción y con aumento de la reabsorción y una anómala estructuración de la una anómala estructuración de la matrizmatrizosteoideosteoide


Alteración endocrinológicas


HiperinsulinemiaHiperinsulinemiaResistencia Resistencia periférica a la periférica a la insulinainsulinaTasas alteradas Tasas alteradas de: glucagón, TSH, de: glucagón, TSH, T3, T4,T3, T4,cortisol, LH, FSH, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y prolactina, GH y leptinaleptina

.Paciente con IRC refiere somnoliento, sudoroso, taquicárdico y con hipertensión arterial.

VS

ETIOLOGÍA

.Sin .Sin ComorbilidadComorbilidad.No.NoIngesta de Ingesta de FármacosFármacos.No.NoExposición aExposición atóxicostóxicos

GMN primaria

.Membranosa

.Membrano proliferativa

VS

ETIOLOGÍA

.D .D MellitusMellitusA partir de A partir de los 10 años los 10 años de haberse de haberse iniciado la iniciado la nefropatíanefropatía diabéticadiabética(Estadío (Estadío IV)IV)

GMN secundaria

VS

ETIOLOGÍA

.HTA.HTA(nefroescl(nefroesclerosis)erosis).LES.LES.Uropatía.UropatíaObstructivObstructivaa.ITU.ITU

GMN secundaria

FORMULA DE COCKCROFT GAULT:

En la mujer el resultado se multiplica por 0.85

Diagnóstico

Dpcr ml /min= (140-Edad) xPeso72xCreat

Dpcr ml /min= (140-Edad) xPeso72xCreat

Ej. Varón de 50 años Peso: 60Kg Cr: 4 mg/dlDpcr ml /min= (140-50) x60

72 x 4 =18 ml / ml

Dpcr ml /min= (140-50) x6072 x 4

=18 ml / ml

FORMULA DE MDRD (Modification of diet

in renal disease):

Diagnóstico

DEPURACIÓN DE CREATININA MEDIDA:

Diagnóstico

Dpcr ml /min= Volumen urinario (24h) x Cr uCr sérica x Nº minutos (día)

Dpcr ml /min= Volumen urinario (24h) x Cr uCr sérica x Nº minutos (día)

Nº minutos en un día: 1440

Enfermedad Renal Crónica (ERC)- Estadíos

Estadío 1: Depuración de creatinina nl Estadío 2 : IRC Leve

(Depuración de Creatinina de 60 a 89 ml/min)

Estadío 3: IRC Moderada(Depuración de Creatinina de 30 a 59 ml/min)

Estadío 4: IRC severa(Depuración de Creatinina de 15 a 29 ml/min)

Estadío 5: IRC Terminal(Depuración de Creatinina < 15 ml/min)

Acidemia7.313050

16

Pacientecon IRCpresenta respiración deKusmaulY somnolencia

Ttno A- BÁSICO

Na: 140 mEq/lCL:: 100 Meq/ l

PASOS A SEGUIRPASOS A SEGUIR

Paso 1

VER EL PHVER EL PH¿¿Hay Hay Acidemia, Acidemia, alcalemia alcalemia o o eudremia?eudremia?

Acidemia7.313050

16



Acidosis metabólica

7.313050

16

Paso 2

VER EL HCO3 VER EL HCO3 y PCO2y PCO2¿El disturbio ¿El disturbio primario es primario es metabólico o metabólico o respiratorio?respiratorio?


ACIDEMIA

HCO HCO 33

PCO PCO 22

PH <7. 36

ACIDOSISACIDOSISMETABÓLIMETABÓLI

pH =pH =


Paso 3

DETERMINAR DETERMINAR EL AGAPEL AGAPSólo si el Sólo si el disturbio disturbio primario es primario es METABÓLICOMETABÓLICO

AGAP: AGAP: Na – (HCO3 + CL) Na – (HCO3 + CL)VN: 8 – 12mEq/lVN: 8 – 12mEq/l

AGAP= 140- (16 + !00)

= 24

Acidosis metabólica con AGAP


Acidosis metabólica AGAP

7.313050

16

Paso 4

¿ES SIMPLE O ¿ES SIMPLE O MIXTO?MIXTO?El disturbio El disturbio primarioprimario


HCO HCO 33

PCO PCO 22

ACIDOSISACIDOSISMETABÓLICAMETABÓLICA

PCO2 ESPERADO

pH =pH =

PCOPCO2 2 ee = (HCO3 x 1.5) + 8 2 = (HCO3 x 1.5) + 8 2+-

PCO2 medido > PCO2 esperado ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2 medido < PCO2 esperado ALCALOSIS RESPIRATORIA

PCO2 e= (16 x 1.5) + 8 +´-2= 32 +-2= 30-34

Acidosis metabolica AGAP simple


HIPOSMOLAR

HIPOVOLEMICA

ISOSVOLEMICA

HIPERVOLÉMICA

NaCTACT

RENAL.Diuréticos.Addison.ATR

ExtraRENAL.Diarrea.Quemaduras.3er.espacio

Na u >10 <10

RENAL.IRA.IRC

ExtraRENAL.IC.Cirrosis.SN

Na >10 <10

Osm = 2Na + G /18 + U / 6Osm = 2Na + G /18 + U / 6

HIPERKALEMIA:TTOHIPERKALEMIA:TTO

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