Medicina Interna

Semiología

Historia clínica

¿Como hacer diagnóstico?

• Semiología : Griego: Semi = medio

• Logos = estudio• semiología Frances: sintomatología

• Diagnóstico: es la capacidad de discernir; capacidad de identificar una enfermedad a partir de síntomas y signos.

• Sindrome: conjunto de síntomas y signos que en conjunto identifican una enfermedad

HISTORIA CLÍNICA

• Es la herramienta utilizada para hacer diagnóstico clínico.

–1.-Anamnesis: es la entrevista con el paciente que siempre parte con el MOTIVO DE CONSULTA.

– Nos entrega Síntomas ( sensaciones del paciente, y Signos ( elementos objetivables)

• 2.-Examen Físico : exploración del paciente en busca de elementos que apoyen la anamnesis.

• General • segmentario o por sistemas

• consiste en la:

Inspección

Palpación

percusión

Auscultación

• 3.- Laboratorio .

• Exámenes que ayudan a la hipótesis diagnóstica (químicos, celulares microbiología imágenes

ANAMNÉSIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

ENFERMEDADES RESPITATORIAS

UNIDAD 1

EXÁMEN CLÍNICO• Las enfermedades respiratorias se pueden

manifestar como SÍNTOMAS (sensaciones subjetivas) o SIGNOS (hechos objetivos).

• La información se obtiene a través de la ANAMNESIS. (75%)

• El EXÁMEN FÍSICO ayuda a confirmar o rechazar la hipótesis diagnóstica.

• Los EXÁMENES DE LABORATORIO . También confirman o descartan un diagnóstico

Aspectos Generales

• La función principal del aparato respiratorio es poner en contacto el aire con la sangre para que tenga lugar el intercambio gaseoso.

• Se describen tres tipos de estructuras que permiten el funcionamiento del aparato respiratorio.– Area de Intercambio Gaseoso

( alvéolos)

– Vías de conducción Aérea.

– Caja torácica.

Aparato Respiratorio

traquea

bronquio

bronquiolo

pulmón

alvéolos

Síntomas respiratorios

• Dolor

• tos

• expectoración

• Hemoptísis

• disnea

ANAMNESISSíntomas que se relacionan con patología torácica.• 1.-Dolor . Produce alarma.

– Pulmón poca inervación sensitiva generalmente no duele.– Pleural . Punzante en clavada, aumenta con la inspiración y

la tos. Se localiza en la zona afectada (puntada de costado, las causas: Neumonia, Neumotorax, Pleuritis.

– Nervios intercostales. Por inflamación o compresión, suelen rodear el hemitorax

– Huesos. Directamente en la zona lesionada, por lesiones traumáticas, inflamatorias o degenerativas.

– Pericardio, Miocardio, Aorta, esófago. muscular

2.-TOS.Las terminaciones nerviosas para este reflejo están en

laringe, traquea, bifurcaciones de bronquios de grueso y mediano calibre.

• Es una espiración explosiva que provee un Es una espiración explosiva que provee un mecanismo protector para limpiar el árbol mecanismo protector para limpiar el árbol traqueobronquial de secreciones y material traqueobronquial de secreciones y material extraño.extraño.

• Mecanismo:Mecanismo: puede ser iniciada en forma puede ser iniciada en forma voluntaria o refleja; tiene en asa aferente y una voluntaria o refleja; tiene en asa aferente y una eferente; secuencia: inspiración profunda > eferente; secuencia: inspiración profunda > cierre glotis > relajación diafragma > contracción cierre glotis > relajación diafragma > contracción muscular > apertura de glotismuscular > apertura de glotis

• Estímulo:Estímulo: irritación, inhalación, inflamación. irritación, inhalación, inflamación.

tos

Tos crónica

• Definición: es aquella tos Definición: es aquella tos que persiste por 3 semanas que persiste por 3 semanas o máso más

• Es el 5º síntoma de consulta Es el 5º síntoma de consulta ambulatoriaambulatoria

• Representa 38% de la práctica Representa 38% de la práctica respiratoria ambulatoriarespiratoria ambulatoria

Causas de tos

• Descarga postnasal• Asma• RGE• Bronquitis Crónica • Bronquiectasias

Otras causas

• BronquiectasiasBronquiectasias• Neoplasia BroncogénicaNeoplasia Broncogénica• Enfermedad Intersticial Difusa PulmonarEnfermedad Intersticial Difusa Pulmonar• Infección Pulmonar Oculta Infección Pulmonar Oculta • Insuficiencia Cardíaca OcultaInsuficiencia Cardíaca Oculta• Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECA• Aspiración ocultaAspiración oculta• Cuerpo extraño endobronquialCuerpo extraño endobronquial• Pólipos nasalesPólipos nasales• Trastornos del oído, laringe, diafragma, pleura, Trastornos del oído, laringe, diafragma, pleura,

pericardio, esófago, estómago o la tiroidespericardio, esófago, estómago o la tiroides• PsicogénicaPsicogénica

Enfoque del paciente con tos• Tos aguda o crónica.• Si al inicio había síntomas sugerentes de infección respiratoria.• Si la tos se presenta en forma estacional o se asocia con

respiración sibilante.• Si se asocia con síntomas de “goteo” post nasal: descarga

nasal, carraspera; o de reflujo gastroesofágico: pirosis, regurgitación

• Si se asocia a fiebre o expectoración; y si presenta expectoración cuál es el carácter

• Presencia de enfermedades asociadas o factores de riesgo ( tabaquismo, HIV, exposición ambiental)

• Ingesta de inhibidores de la ECA ( 5 a 20%)

• 3.-Expectoración: corresponde a la eliminación de secreciones provenientes de los bronquios por la boca, siempre es patológica, generalmente acompaña la tos.

• Se produce 90 a 100 ml • aspectos a consultar

– cantidad (vómica : gran volumen brusco)– composición : serosa– mucosa– purulenta– Color (trasparente, herrumbroso, rojo, rosado,

verde,café)– olor

4.-Hemoptísis. Es la expectoración de sangre proveniente de la vía respiratoria

• dependiendo de la cuantía puede constituir una urgencia.

• Habitualmente es roja rutilante, espumosa precedida de prurito faringeo

• Hemoptísis masiva: expulsión de más de 600 ml de sangre en 24 horas es una emergencia y puede llevar a la muerte.

• Se debe de diferenciar de la Hematemesis que es sangre proveniente del esófago

Causas hemoptísis• Infecciones:– bronquitis aguda– neumonia– bronquiectasias– abceso pulmonar– tuberculosis

• Neoplasia• traumática

– contusión pulmonar– ruptura bronquial– post intubación

• Enfermedades vasculares– infarto pulmonar– vasculitis

• Cardiopulmonar– EAP– estanosis mitral– aneurisma aortico

»

5.- Disnea: dificultad subjetiva de dificultad respiratoria.

• Polipnea o Taquipnea : aumento de la frecuencia respiratoria.

• Hiperpnea : aumento de la profundidad de la ventilación.

• Ortopnea. Disnea producida con el decúbito.

• Se produce por 3 factores.• Aumento de la demanda ventilatoria• disminución de la capacidad toracopulmonar• disminución del umbral de percepción.

Mecanismos de producción de disnea• 1.- Baja concentración de oxígeno en la sangre: anemia,

altura.• 2.- Obstrucción de la vía aérea: aparece estridor,

sibilancias.• 3.- Ocupación de los alvéolos. (Neumonia, edema

pulmonar.• 4.- alteración del intercambio gaseoso fibrosis pulmonar.• 5.-limitación de la mecánica respiratoria. (patologías

osteomusculares, parálisis diafragma.• 6.- Alteración de la percepción respiración “disnea

psicógena

EXÁMEN FÍSICO• El Examen físico puede entregarnos muchos

elementos que ayudan en el diagnóstico. Implica– inspección– palpación – auscultación

• 1.- INSPECCIÓN. Constituye la visualización del tórax en sus 4 caras– visualización de piel (evidencias de traumas,

circulación venosa aumentada.

EXÁMEN FÍSICO DEL TORAX

• INSPECCIÓN. Constituye la visualización del tórax en sus 4 caras– visualización de piel (evidencias de traumas,

circulación venosa aumentada.– Conformación del tórax:

• Tórax en Tonel, (aumento del diámetro anteroposterior se ve en el enfisema

• tórax Cifoescoliotico por deformidad de la columna• Pectum Carinatum esternón protuye como quilla se ve en raquitismo

infantil.• Pectum Excavatum. Esternón excavado malformación congénita.• Tórax piriforme: tórax semeja una pera invertida se ve en quienes

han sufrido problemas respiratorios en la niñez.

TORAX EN TONEL

PECTUS EXCAVATUM

PECTUS CARINATUM

Otros hallazgos

– Atrofia muscular– tumores localizados– Retracción de un hemitorax– Simetría de la movilidad.– Uso de musculatura accesoria, resp.

paradójica

Respiración

• Se debe observar frecuencia, amplitud, y ritmo se debe hacer en reposo sin que el paciente lo note

• 1.-Frecuencia Respiratoria. Varia de acuerdo a la edad.

• 40 por minuto en el recién nacido• 25 por minuto en el niño de 5 años• 12 a 18 en adulto

– Taquipnea aumento de la frecuencia– Bradipnea .disminución de la frecuencia

• Cambios en la amplitud:– Hiperpnea aumento de la amplitud– respiración superficial (disminución.

• Ritmo respiratorio:– Cheyne-Stokes: aumento progresivo de la

amplitud de la respiración hasta llegar a un máximo y producir una apnea se ve en pacientes neurológicos ( efecto e del CO2).

– Kussmaul: movimientos inspiratorios regulares y lentos. Acidosis metabólica.

– Biot: movimientos caóticos superficiales se ve en cuadros neurológicos

• En las mujeres el patrón respiratorio es costal.

• En los hombres es costoabdominal

• Respiración paradojal: es patológica y expresa fatiga respiratoria.

• 2.-Cianosis: color violáceo o azulado que se observa en piel y mucosas y se debe al aumento de la hemoglobina insaturada

• existe:• Cianosis Central por hipoxemia: isuf.

Pulmonar. Shunt. Derecha- izquierda.• Cianosis Periférica: por retardo de la

circulación. Insuf cardiaca.• Cianosis Mixta.

• 3.- Dedo Hipocrático: aumento indoloro de de la falange distal con borramiento del ángulo entre la base de la uña . Signo de insuf respiratoria crónica

ACROPAQUIA O DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

• 2.- Palpación parte de los hallazgos de la inspección son corroborados por la palpación

• específico del examen son:

• Elasticidad pulmonar• VIBRACIONES VOCALES. Es la transmisión

de la voz a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar. En la medida que hay condensación se trasmite mejor , y si hay aire o liquido en la pleura desaparece.

• FREMITOS originados por frotes pleurales vibraciones no vocales secreciones.

• 3.-Percusión. Mediante la percusión del tórax se puede obtener diferentes tipos de sonidos– Resonancia normal. Ruido hueco de

tonalidad baja.– Matidez. Impresiona golpear un sólido– Submatidez.– Hipersonoridad. Aumento de aire.– Timpanismo. Golpear cavidad lleva de aire

como en neumotorax.

4.- Auscultación. El flujo de aire a través de las vías aéreas causan turbulencias que se pueden escuchar.

• A.- Ruidos respiratorios normales• ruidos traqueobronquial: se ausculta sobre

la pared del esternón, en ambas fases de la respiración tonalidad alta, rudo y áspero. Se produce por las turbulencias del aire al pasar por traquea y grandes bronquios

• murmullo pulmonar (vesicular): Es de tonalidad baja corresponde al paso del aire por los pequeños bronquiolos parénquima pulmonar ocupa la inspiración y la mitad de la espiración.

• B.- Alteración de los ruidos respiratorios• Respiración soplante y soplo tubario.

Cuando se produce una condensación el parénquima pulmonar pierde el contenido aéreo y se ausculta un ruido de tonalidad alta en ambas fases de le respiración similar al soplo de un tubo que es mas intenso mientras mas grande sea la condensación.

• Soplo Pleurítico se produce cuando hay condensación y derrame y se escucha sólo en el límite superior del derrame

• Abolición del murmullo pulmonar: se debe a factores que entorpecen la trasmición del sonido. Se ve en derrames, atelectasias, hiperinsuflación severa

• Transmisión de la voz.• Normal.• Broncofonía: se dan las mismas

condiciones del soplo tubario se ausculta la voz con más nitidez e intensidad.

• Disminución de la voz transmitida. Enfisema, derrame,

• Ruidos agregados. Ausentes, se generan por secreciones o alteración de las estructuras anatómicas.

• Estridor o Cornaje: ruido intenso se oye a distancia, se produce por obstrucciones de la vía respiratoria alta (traquea, laringe, grandes bronquios).

• Sibilancias y Roncus. Paso del aire por una zona estrecha, como un silbido o de tonalidad baja. Depende de la elasticidad de las paredes.

• Crépitaciones Sonido similar al despegue de una cinta velcro. Producida por variadas patologías (neumonias, E.A.P, atelectácias. Mecanismo es por colapso de los bronquiolos al final de la inspiración. La nueva terminología agrupo en estos ruidos a crujidos, burbujas crépitos

• Frotes Pleurales. Sonido del roce de las pleuras inflamadas de tono bajo.en ambos tiempos respiratorios. Similar al frote de cueros.

• Estertor traqueal ruido de burbujeo de secreciones en traquea y grandes bronquios.

Exámenes auxiliaresEn muchos casos el diagnóstico es clínico es

suficiente para el diagnóstico.En otros es necesario la cooperación de

exámenes.Estos no diagnostican sino informan alteraciones

morfológicas, funcionales, bioquímica,. No olvidar que existen los falsos positivos y

negativos.Cuentan con sensibilidad (pesquisa de la

condición) o especificidad (confirmar el diagnóstico).

Exámenes Radiológicos

Radiografía de Tórax: Se solicita a lo menos en 2 proyecciones Antero-posterior y lateral en inspiración máxima.– Permite visualizar el parénquima pulmonar,

silueta cardiaca, mediastino y caja torácica.– La proyección lateral muestra espacio

retrocardiaco y senos costofrénicos– es barato, sencillo y produce poca irradiación– no nos informa respecto de la función

pulmonar

METASTASIS

NEUMOTORAX

NEUMONIA

TUBERCULOSIS

Tomografía Axial Computada

Obtiene imágenes con cortes transversales del tórax de espesor programable, y mejor resolución que la radiografía, alta resolución cortes más finos

tiene mayor costo e irradia más. Muy útil para lesiones mediastínicas, lesiones

cercanas a estructuras óseas, nódulos pulmonares.

La utilización del contraste optimiza las imágenes vasculares.

El TAC Helicoidal es más rápido y de mejor resolución

• Resonancia Nuclear Magnética.– Permite identificar los vasos pulmonares de

forma directa y obtener imágenes en3 planos.– Su principal indicación es es el diagnóstico de

lesiones vasculares hiliares o mediastínicas, sindrome de vena cava superior. Enf. Congénitas.

• Angiografía Pulmonar – muestra la vascularización pulmonar en fase

aretrial, capilar, y venosa.– Tiene riesgo vital ya que es invasiva.– Su mayor indicación tromboembolismo

pulmonar

Sección transversal del tercio superior del tórax en secuencia T1. De delante atrás, se identifican ambas clavículas proximales y el músculo pectoral mayor. En situación más posterior la arteria innominada (A), arteria carótida izquierda (B) y arteria subclavia izquierda (C). Lateralmente ambos troncos braquiocefálicos venosos. En situación central la tráquea (D) y a su izquierda el esófago.

ANGIOGRAFIA PULMONAR

Exploración Isotópica

• La Gammagrafía pulmonar de perfusión con Tecnecio 99 y la de Ventilación con Xenón 133 es útil en tromboembolismo pulmonar

• la de 99Tc para evaluación quirúrgicas de pacientes candidatos a lobectomía.

• La Gamagrafía con Galio se usa en enfermedades instertisiales difusas y extensión mediastínicas de cáncer pulmonar

Pruebas Funcionales

• ESPIROMETRIA. – Junto a los GSA la prueba de función más

usada.

– Existen 3 tipos básicos de alteración espirométrica.

La maniobra consiste en una espiración con el máximo esfuerzo y rapidez a partir de una inspiración máxima.

Mide la capacidad ventilatoria Se acompaña la prueba con uso de broncodilatador y

se mide la respuesta. Si es positiva indica reversibilidad.

ESPIROMETRÍA

Gasometria Arterial• Consiste en el análisis de una muestra de

sangre arterial.

• El Ph, PaO2, Pa Co2es básico para el diagnóstico y control de la Insuficiencia Respiratoria. Evalúa el intercambio gaseoso

• usos:– presencia de hipoxemia– resultado de oxígenoterapia– mecanismos de Hipoxemia– equilibrio ácido-base

Fibrobroncoscopia

• Es el procedimiento mediante el cual se visualiza el árbol traqueobronquial con un equipo de fibra óptica.

• Indicaciones.– Sospecha de neoplasia– diagnóstico etiológico de infecciones– hemoptisis– diag de enfermedad pulmonar difusa– extracción de cuerpo extraño– aspiración de secreciones

Otros

• Toracoscopia

• Punciones Biopsia de pleura pulmón.

• Análisis de expectoración

• Análisis de liquido Pleural