Clase 07

73CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Lesiones TraumticasDr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez

FRACTURAS - LUXACIONES: ETIOLOGA - CLASIFICACIN - EXAMENRADIOGRFICO - TRATAMIENTO MDICO, ORTOPDICO Y

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QUIRRGICO; CALLO SEO: FACTORES QUE FAVORECEN YDESFAVORECEN SU FORMACIN; FRACTURAS POR FATIGA;

FRACTURAS PATOLGICAS.

FRACTURA (de FRANGO: yo rompo)

Es la solucin de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo.Foco de fractura, es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompaana una fractura: lesiones de periostio, msculo, vasos, nervios, fascias, tejidocelular subcutneo y piel.

1. ETIOLOGA

Las fracturas se producen por accin de traumas externos o por violentascontracciones musculares; tres causas:a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente

traumtico, suele ser transversal.b) Indirecta: Las ms frecuentes; la fractura se produce en un punto distante

de donde se aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsin,compresin, arrancamiento, etc.

c) Muscular: Por accin de una contraccin muscular enrgica, en individuosmusculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock).

2. CLNICA

Debemos investigar:1. Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres son

datos valiosos. El trauma insignificante nos har pensar en una fracturapatolgica; una cada de altura nos har pensar en una fractura de columna

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lumbar o calcnea.2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensar en un transtorno

neurolgico concomitante (Tabes, seccin medular); el dolor es electivo ala presin pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es ms intenso;en las fracturas por trauma directo, la zona est contundida y es dolorosa,aqu es mejor buscar el dolor por presin a distancia.

3. Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura,debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puedeestar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primerashoras.

4. Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de lapalanca sea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, laimpotencia es mnima.

5. Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los fragmen-tos seos y es incrementada por la tumefaccin de partes blandas; haydeformaciones tpicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc.

6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulacin odesplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay queexaminar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de laregin.

7. Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos producecrepitacin; no es aconsejable buscarlo.

8. Equmosis: Producida por extravasacin sangunea a nivel del tejido celularsubcutneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarsetardiamente (4-5 das) y aparece a distancia del foco de fractura; porejemplo: la equmosis en la cara interna del brazo y lateral del trax(HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirrgico del hmero. No cofundircon la equmosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24horas, salvo que la fractura est prxima a piel; por ejemplo la clavcula.

9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel dela piel; se presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la dificultadde retorno sanguneo; se dan en zonas en donde la fractura estinmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la mueca.

10. Percepcin de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, sepercibe un chasquido, el cual puede deberse tambin a una rupturatendinosa o muscular.

El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura;el 5, 6 y 7 no son constantes, pero cuando se presentan, s son determinantesde fractura; el 8, 9 y 10 no son constantes ni determinantes.

3. CLASIFICACIN

En general, pueden ser:

Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a


travs de una solucin de continuidad de la piel.

Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a travsde una solucin de continuidad de la piel.

Segn la etiopatogenia, pueden ser:

1. Incompletas: (Lmina 12:A) Cuando la lnea de fractura no alcanza todoel espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta ms en personasen crecimiento, sobre todo en nios y pueden ser:

Incurvacin traumtica: Se presenta en zonas donde hay dos huesosdiafisarios (pierna, antebrazo); coexistiendo con la fractura completa deun hueso (tibia, radio), hay incurvacin permanente de la difisis del otro(peron, cbito); es lesin casi exclusiva de los nios, no hay interrupcinsea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lmina 12:A1).

En tallo verde (por inflexin): El hueso queda angulado en formapermanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendointacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una ramaverde no se separan los fragmentos (Lmina 12:A2).

En rodete o bamb (impactacin): Se presenta en la unin de metfisisesponjosa con la difisis compacta; por la compresin se impacta ladifisis en la metfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso arayos X (Lmina 12:A3).

Fisura: La lnea fracturaria no circunscribe ningn fragmento seo, no haydesplazamiento y se da ms a menudo en los huesos planos y cortos(Lmina 12:A4).

Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpovertebral, calcneo; hay deformacin del contorno seo, sin trazo evidentede fractura, con aumento de densidad sea con desaparicin de latrabeculacin normal (Lmina 12:A5).

Depresin, hundimiento: A veces un fragmento seo es empujado a laprofundidad, si afecta una sola lmina hablamos de depresin y si afectatodo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesosplanos y en zonas epifisarias (Lmina 12:A6, A7).

2. Completas: (Lmina 12:B) Cuando la lnea de fractura afecta todo elespesor del hueso, y pueden ser:

Transversal: La lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal delhueso, la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular; estosdientes a veces impiden la separacin y otras veces obstaculizan lareduccin (Lmina 12:B1).

Oblicua: Se da en grandes difisis y suelen ser producidas por flexin; eltrazo de fractura es oblicuo en relacin al eje longitudinal del hueso (Lmina12:B2).


Espiroidea: Se producen por torsin y afectan los huesos largos.Estconformada por dos trazos: uno de ellos, paralelo al eje del hueso y cuyosextremos se unen por una espira (Lmina 12:B3).

A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesordel hueso (Lmina 12:B4).

Conminuta: Cuando hay cuatro o ms fragmentos seos (Lmina 12:B5). Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso, se

observa en huesos cortos y planos (rtula, omplato), y en extremos dehuesos largos (fmur, hmero) (Lmina 12:B6).

Hay algunos trminos en relacin a la presencia de varios trazos defractura: Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso,

pero a distinto nivel. Simultnea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de

un miembro (cbito y radio, tibia y peron). Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localizacin

diferente.En los nios, en los cuales hay presencia de cartlago de crecimiento,

motiv a que SALTER preconizara la siguiente clasificacin (Lmina 13:A):Grado I: Lesin entre cartlago de crecimiento y metfisis.Grado II: Cuando una parte de la metfisis queda junto al cartlago.Grado III: Cuando el trazo cruza el cartlago y la epfisis.Grado IV: Cuando el trazo cruza metfisis, cartlago y epfisis.Grado V: Cuando hay destruccin del cartlago de crecimiento, es la formams grave.

Tratando de unificar criterios, la AO (Asociacin para la Osteosntesis),ha hecho su clasificacin en relacin a segmentos seos (difisis ymetafisoepfisis) dividiendo en tres tipos (A,B y C) siendo de menor a mayor lagravedad de lesin; cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tressubgrupos (Lmina 13:B).

Si el segmento es diafisario:Tipo A: Fractura simpleTipo B: Fractura con tercer fragmentoTipo C: Fractura conminuta

Si el fragmento es metafisoepifisario:Tipo A: Fractura extraarticularTipo B: Fractura intraarticularTipo C: Combinacin de las dos anteriores.

4. EXAMEN RADIOGRFICO


Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnstica; al solicitar unaradiografa se debe mencionar la regin, no el hueso (muslo, no fmur).Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil lasms frecuentes, adems a veces: oblicuas, axiales, funcionales o en stress), aveces comparativas, sobre todo en nios. No considerar como fracturas loscartlagos de crecimiento, los puntos de osificacin secundaria, huesossupernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congnitas, impresionesvasculares (crneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).

La placa radiogrfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura(para descartar rotacin o decalage); algunas veces, clnicamente se sospechafractura (escafoides carpiano) ante una radiografa negativa inicial; es necesariorepetir la radiografa a las dos semanas, pues la descalcificacin de los bordesfracturarios agranda la imagen de la posible lesin.

Para interpretar la radiografa de una fractura, se debe seguir los siguientespasos:1. Localizacin de la fractura: Sealar la localizacin del trazo de fractura

especificando el segmento y el hueso (tercio medio difisis de fmur,epfisis proximal de tibia).

2. Tipo de trazo de fractura: En relacin a la etiopatogenia, correspondera alas formas incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa,espiroidea, etc.)

3. Desplazamientos: (Lmina 13:C) stos estn siempre referidos por elfragmento distal o externo, pueden ser:

Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso. Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos

pero no superpuestos y hay contacto entre ellos. Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero

sin contacto. Cabalgamiento: Hay superposicin de los fragmentos, pero en forma

paralela. Distasis: Hay separacin de los fragmentos en el eje longitudinal. Impactacin o penetracin: Un fragmento penetra en el otro, generalmente

la cortical dura en la metfisis esponjosa. Rotacin o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje. Angular tipo varo: Angulacin de concavidad interna. Angular tipo valgo: Angulacin de concavidad externa. Angular tipo recurvatum: Angulacin de concavidad anterior. Angular tipo antecurvatum: Angulacin de concavidad posterior.4. Densidad sea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectaculari-

dad de los desplazamientos; puede existir una disminucin de la densidadsea o RAREFACCIN, y si est aumentada, nos referiremos aESCLEROSIS.Es importante el valor de la radiografa en el control de la evolucin del

tratamiento de la fractura, adems es un documento de valor legal.Dentro de los estudios por imgenes, adems de la radiografa podemos

mencionar: la radioscopa, actualmente de limitados usos; y el intensificador


de imgenes que cada vez se usa ms, sin embargo, la radiografa no pierde suvigencia.5. TRATAMIENTO

El tratamiento mdico es a base de antlgicos, antiinfla-matorios,relajantes, sedantes, a veces antibiticos.

El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la trada:

1. REDUCCIN2. INMOVILIZACIN3. TRATAMIENTO FUNCIONAL

La reduccin cuando la fractura est desplazada debe ser perfecta yprecoz, corrigiendo todas las desviaciones; para ello requiere hacerse bajoanestesia que puede ser local, regional o general, lo cual suprime el reflejo dela hipertonia, produciendo relajacin muscular al colocar las articulaciones enposicin media; las maniobras de reduccin que suelen ser de traccin ycontratraccin deben ser suaves, potentes y continuas. La reduccin puedeser abierta o cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a:

La inmovilizacin que debe ser absoluta, adecuada, prolongada eininterrumpida; en los casos de reduccin cerrada es a base de vendajes detela, elsticos, elasticoadhesivos, yeso, acrlico, frulas y traccin continua;en los casos de reduccin abierta, la fractura se fija con un material generalmentemetlico, llamndose esto OSTEOSNTESIS; como materiales tenemos:alambres, clavos, tornillos, placas, etc.

El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular,la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales; se har a base deuna movilizacin activa de todas las articulaciones que no estn inmovilizadase inmediatamente despus de la inmovilizacin; se proscriben las movilizacionespasivas y los masajes. La movilizacin se har de un modo repetido (por ej. 5minutos cada hora); ningn ejercicio debe causar dolor.

6. CALLO SEO

La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de un calloperiostal y endostal; en la formacin del callo seo se da un proceso biolgicocelular y un proceso qumico de precipitacin de sales clcicas.

Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangrese coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegracin con lo queaparece acidez local que estimula la vasodilatacin. El perodo de acidosislocal dura unas dos semanas y es seguido de un perodo de alcalosis.

Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que condicionaconjuntamente una organizacin del cogulo y descalcificacin de los extremosseos; el cogulo es invadido por clulas conjuntivas embrionarias que rodeanlos brotes de capilares de neoformacin, que en forma de tejido de granulacinavanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostiocon los de la mdula sea y los de la cortical; en tanto se organiza el cogulo;


se produce descalcificacin de los extremos seos, con aumento local defosfatasas y riqueza elevada de calcio y fsforo.

A medida que se organiza el hematoma, el lquido intersticial se hacegelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entrelos fragmentos; el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las salesclcicas conformando el callo seo primario o provisional, el cual sufre unatransformacin de remodelacin para constituir el callo seo definitivo conorientacin de sus trabculas en un sentido funcional segn las lneas de fuerzay traccin. Para que se produzca la calcificacin es necesario que la primitivaacidez sea sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitacin de lassales de Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existela consolidacin sea primaria angigena (perpriman) como proceso regenerativobajo condiciones de estabilidad y buena vascularizacin. Cuando la fractura esestabilizada a compresin en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambiohistolgico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso detransformacin haversiana con aparicin de nuevos osteones que cruzan lazona de contacto, atravezando la zona necrtica de los extremos seos:curacin por contacto.

6.1. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIN DELCALLO SEO

Hay una serie de factores que favorecen la consolidacin aunque no sonresponsables de la falta de sta, la cual es causada por una inmovilizacininadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigacinsangunea de los fragmentos.

Entre los factores tenemos:

Edad: Es ms rpida en el nio que en el adulto (por ej. Una fractura dedifisis de fmur se consolida en un mes en el recin nacido y de tres acuatro meses en el adulto); igualmente el restablecimiento funcional esms rpido en el nio que en el adulto.

Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senilretardan la consolidacin, al igual la hipopro-teinemia.

Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores, existenvariaciones del tiempo de consolidacin de causa desconocida.

Tipo de fractura: Es ms rpida la consolidacin en las superficiesfracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en lasmetafisoepifisarias que en las corticales.

Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y lasperfectamente reducidas.

Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis;a veces pueden repararse grandes prdidas de sustancia y el callo saltade un fragmento al otro, aunque la separacin sea importante.

Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirrgicamentese pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidacin.


Irrigacin sangunea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientesposibilidades:

Fracturas con buena irrigacin en ambos fragmentos: La fracturaconsolida con rapidez (colles, supramaleolares, calcneo).

Fracturas con escasa irrigacin de un fragmento: Se da en algunasfracturas diafisarias (tercio distal de tibia); la formacin del callo es lenta,pues se da a expensas del fragmento con buena irrigacin.

Fracturas con escasa irrigacin en los dos fragmentos: Es lo quesucede, por ej.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la difisistibial; la fractura proximal puede curar bien, en cambio la distal va anecesitar injerto.

Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un frag-mento con necrosis isqumica (escafoides carpiano, subcapital fmur),la consolidacin requiere largo tiempo y prolongada inmovilizacin.

Sinovia: Al parecer no influye en la consolidacin. Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma

fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidacin. Infeccin: No impide la consolidacin, slo la retarda. Factores mecnicos: Los movimientos de cizallamiento y traccin no

slo retardan la formacin del callo, sino que la impiden; la compresinfavorece la consolidacin.

7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)

Se conoce como fracturas espontneas las que se presentan en un huesosano ante un mnimo traumatismo en el curso de una actividad normal (huesode estructura y resistencia normales).

Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, ttanos y en lasfracturas por fatiga.

Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido yasea en intensidad (sobrecarga) o en repeticin (sobreutilizacin) lo que condicionaalteraciones en sus propiedades fsico-qumicas del hueso normal. Hay zonastpicas donde se presenta: en la difisis del tercer metatarsiano (Deutschlander),difisis de la tibia (Olloqvist), ramas isquiopubianas, apfisis espinosa de lasptima cervical (cargador).

8. FRACTURAS PATOLGICAS

Cuando los procesos patolgicos disminuyen la resistencia del hueso, lopredisponen a sufrir fcilmente una fractura.

Hay varias etiologas:


1. Decalcificacin y atrofias:a) Osteoporosis postraumtica (Sudeck)b) Osteoporosis por desuso (inactividad)c) Osteoporosis senil y menopusicad) Poliomielitise) Enfermedad de Pagetf) Osteopatas calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto)g) Sndrome de malabsorcin (celiaquia, esteatorrea, Sprue)h) Osteoporosis idioptica de los nios.

2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:a) Osteomielitisb) TBC seac) Sfilis sead) Hidatidosis sea

3. Procesos qusticos:a) Quiste seo solitariob) Quiste seo aneurismticoc) Fibroma no osteognico del huesod) Displasia fibrosa (mono y poliosttica)

4. Tumores seos benignos, malignos y metastsicos:a) Tumores benignos: Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide Hemangioma Fibroma seo Tumor clulas gigantesb) Tumores malignos: Osteosarcoma Condrosarcoma Fibrosarcoma Mieloma mltiple Tumor clulas redondas maligno (incluido Ewing)c) Tumor seo metastsico: Carcinoma (mama, tiroides, prostata) Hipernefroma Epitelioma (a partir de lcera de piel)

5. Fragilidad sea congnita:a) Osteognesis imperfectab) Osteopetrosisc) Aracnodactiliad) Discondroplasia

6. Enfermedades de los componentes de la mdula sea:a) Histiocitosis X (Granuloma eosinfilo)b) Enfermedad de GAUCHER


7. Distrofias neurotrficas del hueso:a) Tabes dorsal y siringomieliab) Neuropata diabtica

8. Desequilibrio hormonal:a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen)b) Hiperparatiroidismo secundario y terciarioc) Sndrome de CUSHINGd) Fractura por tratamiento con cortisonae) Hipopituitarismo (Frlich)f) Hipogonadismo

9. LUXACIONES

Luxacin es la prdida permanente del contacto habitual de dos superficiesarticulares; si la prdida del contacto es total se llama luxacin completa y sies parcial hablamos de subluxacin.

9.1. ETIOLOGA

Se necesita un trauma intenso, se da ms en el adulto y en el hombre;puede ser debido a un mecanismo directo, indirecto (el ms frecuente) o porviolentas contracciones musculares.

9.2. ANATOMA PATOLGICA

Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos, msculosperiarticulares, vasos, nervios y piel.

9.3. TIPOS

Pueden ser de causa:

1. Traumtica: La ms frecuente, trauma intenso; y pueden ser: Recidivante: Por persistir la lesin de partes blandas; se da ante

traumatismos cada vez menos intensos. Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce

sin dificultad. Antigua: Cuando pasan ms de tres semanas en general.

2. Ortopdicas: Entre ellas: Congnita: Cuando hay alteracin congnita de las superficies

articulares que facilitan la luxacin. Patolgica: Cuando hay destruccin de una o de las dos superfi-


cies articulares por un proceso patolgico (Artritis aguda, TBC, tumorseo).

9.4. CLNICA

Se caracteriza por:

1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxacin, el cual seagudiza al menor intento de movilizacin.

2. Deformidad: Caracterstica para cada tipo de luxacin, es conse-cuencia de los desplazamientos de los extremos articulares.

3. Posicin del miembro: Tpica para cada tipo de luxacin.4. Fijacin elstica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar

el miembro luxado y se provoca dolor.

El examen radiogrfico no debe obviarse en ningn caso de luxacin puesa parte de ver lesiones seas concomitantes, es un documento de valorlegal. En todos los casos deber efectuarse un examen del pulso,sensibilidad y motilidad.

Tratamiento: Basado en la trada:

1. Reduccin: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regionalo general; las maniobras deben ser suaves con la articulacin enposicin neutra o en algunos casos en flexin forzada para evitarlos desgarros de las partes blandas. Los mtodos pueden ser: detraccin y contratraccin o haciendo recorrer el extremo luxado, elcamino que sigui al luxarse. Se nota que se ha reducido porque altacto o al odo se percibe un crujido seco caracterstico de resalte,desaparece la deformacin y se recuperan los movimientos pasivos.

2. Inmovilizacin: El tiempo necesario para que cicatricen la cpsu-la y los ligamentos desgarrados.

3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los seg-mentos vecinos durante la inmovilizacin y los afectos despus desuprimida la misma.

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