Cirugía híbrida del arco aórtico
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Cir Cardiov. 2014;21(3):154–155 Editorial Cirugía híbrida del arco aórtico Hybrid surgery of the aortic arch Carlos-A. Mestres Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na En este número deCirugía Cardiovascular, Mosquera et al. 1 pre- sentan su experiencia con el tratamiento híbrido de lesiones del arco aórtico en una serie de 14 pacientes en los que practicaron diversas técnicas quirúrgicas de desramado previas a la liberación de una endoprótesis. El objetivo principal de esta contribución es analizar la morfología del arco aórtico como parte de la estrate- gia quirúrgica. En esta serie no hubo mortalidad hospitalaria. Los autores consiguieron un aumento apreciable de la zona de anclaje proximal de una endoprótesis, lo que facilitó en gran manera su liberación. La supervivencia a los 4 aˇ nos es el 83% y la tasa de libertad de endofuga del 91%. La conclusión de los autores es que la valo- ración morfológica del arco debe considerarse fundamental para la selección de la estrategia de cara a prevenir la aparición de endo- fugas. Asimismo, la angulación del arco aórtico por debajo de 70 ◦ y un radio de curvatura menor de 40 mm son una recomendación para aumentar la zona de anclaje proximal por encima de 2,5 cm, lo que debería favorecer la aposición endoprotésica en el arco con una supuesta reducción de la tasa de endofuga tipo ia. El arco aórtico sigue siendo un reto quirúrgico con independen- cia de la mejoría experimentada en las 3 últimas décadas en la cirugía directa del arco 2,3 y del desarrollo alternativo de la opción híbrida, de las que la presente contribución es un buen ejemplo. Considerando que la terapia endovascular ha expandido el abanico de posibilidades terapéuticas en la patología aórtica, el implante aislado o híbrido de endoprótesis es una parte importante de la práctica actual 4,5 . La adecuada selección de pacientes para cada una de las opciones terapéuticas es un aspecto clave en el proceso de decisión. Mosquera et al. presentan una serie, si bien limitada, cuyo interés radica en el análisis de los aspectos morfológicos del arco aórtico que pueden influir en los resultados de la estrategia híbrida. Hay que destacar un importante aspecto metodológico como es la claridad de las definiciones de éxito técnico y clínico, lo que ayuda a entender las diferentes fases del proyecto. De la lectura detenida de esta contribución se derivan ciertos aspectos de interés práctico. El primero es la necesidad peren- toria en el momento actual de un quirófano preparado para la comprobación intraoperatoria mediante técnicas de imagen de los resultados de un procedimiento. El llamado quirófano híbrido es una instalación que debería ser ya obligada en el ámbito de la Ciru- gía Cardiovascular, si bien esta posibilidad no está contemplada en la gran mayoría de nuestros hospitales por razones de concepto, dise ˜ no, presupuesto y política institucional. Las instituciones pun- teras identificaron ya hace tiempo esta opción estructural que ha modificado la práctica 6 . Por otro lado, Mosquera et al. también han Correo electrónico: [email protected] demostrado que la limitación estructural puede ser contrarrestada con sistemas móviles, lo que a˜ nade valor a esta serie. El segundo aspecto es la confirmación de un hecho conocido cual es el papel fundamental de la zona de anclaje proximal en el éxito técnico, lo que puede condicionar el éxito clínico. Los datos proporcionados en este estudio indican un aumento promedio de 6 veces la longitud original, lo que con toda probabilidad ha influido de forma favorable en los resultados comunicados durante el segui- miento, que indican una reducción significativa del diámetro de la aorta y la ausencia aparente de endofugas tipo ia. Es decir, que el objetivo de los autores en cuanto a la intención de tratamiento fue alcanzado. Hay que destacar asimismo la selección de los casos en cuanto al diámetro proximal ya que los autores han tenido cui- dado en evitar diámetros proximales que podrían definirse como de riesgo pues solo un caso tenía un diámetro proximal superior a 45 mm. La controversia en cuanto a la magnitud del diámetro proximal ha sido también se˜ nalada por los autores en sus comen- tarios y es otro aspecto de importancia a considerar en la selección preoperatoria. Esta serie limitada debe ser apreciada por el detalle del análisis anatómico presentado, aportando datos objetivos, de gran impor- tancia en la evaluación preoperatoria individualizada. No obstante y confirmando el breve comentario de los autores, no hay que olvidar las limitaciones de su contribución que incluyen un tama ˜ no redu- cido de la muestra, la variedad de los procedimientos vasculares practicados y la indefinición acerca de la selección de los pacientes a pesar del breve comentario sobre el tema. Según se expresa en la sección de métodos, la edad, los factores mórbidos asociados y el riesgo quirúrgico estimado influyeron en la decisión operatoria. No obstante, la edad media de los pacientes de la serie es solo de 62 aˇ nos y la tabla correspondiente muestra una lista de factores que son comunes a cualquiera de los pacientes que se intervienen en cualquiera de nuestros servicios sin que se encuentre detalle adicional sobre la cuantificación de esos factores (clase GOLD para EPOC, requerimientos dialíticos, índice de masa corporal, extensión de la vasculopatía cerebral o periférica, etc.) siendo la hiperten- sión arterial o la dislipidemia factores con escaso impacto en el procedimiento. En cuanto al EuroSCORE logístico, nuestro sistema de estratificación de referencia, debió sufrir modificaciones para la decisión sobre un procedimiento aórtico 7 . Además, los procedi- mientos híbridos con desramado de troncos supraaórticos no deben considerarse como de baja o limitada invasión ya que, como los autores reconocen, los fenómenos embólicos no son despreciables, al igual que en la terapia transcatéter por ser la misma metodo- logía, exigen un acceso transesternal, y de acuerdo a la selección de los pacientes pueden requerir, asimismo, la sustitución de la aorta ascendente en función del diámetro aórtico proximal, lo que entonces cuestionaría en sí mismo el procedimiento. Finalmente http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.07.002 1134-0096/© 2014 Sociedad Espa ˜ nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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En este número deCirugía Cardiovascular, Mosquera et al.1 pre-entan su experiencia con el tratamiento híbrido de lesiones delrco aórtico en una serie de 14 pacientes en los que practicaroniversas técnicas quirúrgicas de desramado previas a la liberacióne una endoprótesis. El objetivo principal de esta contribución esnalizar la morfología del arco aórtico como parte de la estrate-ia quirúrgica. En esta serie no hubo mortalidad hospitalaria. Losutores consiguieron un aumento apreciable de la zona de anclajeroximal de una endoprótesis, lo que facilitó en gran manera su
iberación. La supervivencia a los 4 anos es el 83% y la tasa de libertade endofuga del 91%. La conclusión de los autores es que la valo-ación morfológica del arco debe considerarse fundamental para laelección de la estrategia de cara a prevenir la aparición de endo-ugas. Asimismo, la angulación del arco aórtico por debajo de 70◦
un radio de curvatura menor de 40 mm son una recomendaciónara aumentar la zona de anclaje proximal por encima de 2,5 cm,
o que debería favorecer la aposición endoprotésica en el arco conna supuesta reducción de la tasa de endofuga tipo ia.
El arco aórtico sigue siendo un reto quirúrgico con independen-ia de la mejoría experimentada en las 3 últimas décadas en lairugía directa del arco2,3 y del desarrollo alternativo de la opcióníbrida, de las que la presente contribución es un buen ejemplo.onsiderando que la terapia endovascular ha expandido el abanicoe posibilidades terapéuticas en la patología aórtica, el implanteislado o híbrido de endoprótesis es una parte importante de laráctica actual4,5. La adecuada selección de pacientes para cada unae las opciones terapéuticas es un aspecto clave en el proceso deecisión. Mosquera et al. presentan una serie, si bien limitada, cuyo
nterés radica en el análisis de los aspectos morfológicos del arcoórtico que pueden influir en los resultados de la estrategia híbrida.ay que destacar un importante aspecto metodológico como es lalaridad de las definiciones de éxito técnico y clínico, lo que ayuda
entender las diferentes fases del proyecto.De la lectura detenida de esta contribución se derivan ciertos
spectos de interés práctico. El primero es la necesidad peren-oria en el momento actual de un quirófano preparado para laomprobación intraoperatoria mediante técnicas de imagen de losesultados de un procedimiento. El llamado quirófano híbrido esna instalación que debería ser ya obligada en el ámbito de la Ciru-ía Cardiovascular, si bien esta posibilidad no está contemplada ena gran mayoría de nuestros hospitales por razones de concepto,
iseno, presupuesto y política institucional. Las instituciones pun-eras identificaron ya hace tiempo esta opción estructural que haodificado la práctica6. Por otro lado, Mosquera et al. también han
Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.07.002134-0096/© 2014 Sociedad Espanola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Publicado por
demostrado que la limitación estructural puede ser contrarrestadacon sistemas móviles, lo que anade valor a esta serie.
El segundo aspecto es la confirmación de un hecho conocidocual es el papel fundamental de la zona de anclaje proximal en eléxito técnico, lo que puede condicionar el éxito clínico. Los datosproporcionados en este estudio indican un aumento promedio de 6veces la longitud original, lo que con toda probabilidad ha influidode forma favorable en los resultados comunicados durante el segui-miento, que indican una reducción significativa del diámetro de laaorta y la ausencia aparente de endofugas tipo ia. Es decir, que elobjetivo de los autores en cuanto a la intención de tratamiento fuealcanzado. Hay que destacar asimismo la selección de los casos encuanto al diámetro proximal ya que los autores han tenido cui-dado en evitar diámetros proximales que podrían definirse comode riesgo pues solo un caso tenía un diámetro proximal superiora 45 mm. La controversia en cuanto a la magnitud del diámetroproximal ha sido también senalada por los autores en sus comen-tarios y es otro aspecto de importancia a considerar en la selecciónpreoperatoria.
Esta serie limitada debe ser apreciada por el detalle del análisisanatómico presentado, aportando datos objetivos, de gran impor-tancia en la evaluación preoperatoria individualizada. No obstante yconfirmando el breve comentario de los autores, no hay que olvidarlas limitaciones de su contribución que incluyen un tamano redu-cido de la muestra, la variedad de los procedimientos vascularespracticados y la indefinición acerca de la selección de los pacientesa pesar del breve comentario sobre el tema. Según se expresa enla sección de métodos, la edad, los factores mórbidos asociados yel riesgo quirúrgico estimado influyeron en la decisión operatoria.No obstante, la edad media de los pacientes de la serie es solo de62 anos y la tabla correspondiente muestra una lista de factoresque son comunes a cualquiera de los pacientes que se intervienenen cualquiera de nuestros servicios sin que se encuentre detalleadicional sobre la cuantificación de esos factores (clase GOLD paraEPOC, requerimientos dialíticos, índice de masa corporal, extensiónde la vasculopatía cerebral o periférica, etc.) siendo la hiperten-sión arterial o la dislipidemia factores con escaso impacto en elprocedimiento. En cuanto al EuroSCORE logístico, nuestro sistemade estratificación de referencia, debió sufrir modificaciones parala decisión sobre un procedimiento aórtico7. Además, los procedi-mientos híbridos con desramado de troncos supraaórticos no debenconsiderarse como de baja o limitada invasión ya que, como losautores reconocen, los fenómenos embólicos no son despreciables,al igual que en la terapia transcatéter por ser la misma metodo-
logía, exigen un acceso transesternal, y de acuerdo a la selecciónde los pacientes pueden requerir, asimismo, la sustitución de laaorta ascendente en función del diámetro aórtico proximal, lo queentonces cuestionaría en sí mismo el procedimiento. FinalmenteElsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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l seguimiento comunicado es corto, de aproximadamente 2 anos,o que en una población relativamente joven como la aquí anali-ada no es suficiente todavía para garantizar que los excelentesesultados obtenidos por los autores se mantengan en el tiempo.
En definitiva, esta contribución de Mosquera et al.1, aun con lasimitaciones por ellos reconocidas, aporta un valor a la comuni-ad en cuanto a la importancia crítica del análisis preoperatorio de
os aspectos morfológicos a considerar en el planteamiento de unrocedimiento híbrido de la aorta intratorácica. Diversas patolo-ías agudas y crónicas pueden beneficiarse de este abordaje conna apropiada selección de los casos8 en un área en continuavolución9.
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