Cirugía - Generalidades

7/29/2019 Ciruga - Generalidades

1/70

1

GENERALIDADES

TEMA 1: Fisiopatologa quirrgica

Ciruga:

Es la parte de la medicina que cura por medio de la manipulacin de los tejidos urganos enfermos.Esta definicin hoy en da no valdra porque lo normal es que se haga por medio deinstrumentos. Estos instrumentos pueden ser simples (pinzas), o ms complejos(robots).Por tanto: la ciruga es la manipulacin de rganos y tejidos por medio de instrumentosms o menos sofisticados.

La ciruga la podramos dividir atendiendo a varios criterios:

1. Ciruga Interna y Ciruga Externa:Externa: toda aquella que se hace en la superficie orgnica.Interna: la que se hace en las cavidades orgnicas.

2. Ciruga Menor y Ciruga Mayor:Tiene relacin con la anterior. Hace referencia al tipo de anestesia.Menor: se hace con anestesia local y no necesita muchos cuidados.Mayor: se hace con anestesia general y comporta un postoperatorio mscomplicado. Es ms agresiva.

3. Utilizando la finalidad de la Ciruga:De esta forma aparecen distintos tipos de Ciruga segn la finalidad:

Exertica: cuando se extirpa un tejido. Es la que ocupa un mayor n de casoshistricamente. (P.e: ciruga de tumores).Reconstructora: es la ciruga que se aplica para reconstruir un tejido o parteorgnica.Funcional: no se quita ningn tejido sino que se modifica una funcin orgnica.

La clasificacin segn la finalidad es ms moderna y define perfectamente losgrupos.

4. Especialidades mdicas:Es la ms empleada. ( ciruga vascular, neurolgica).La ciruga es una forma de cura.

Dentro de estos grupos de ciruga especializada estn surgiendo especialistas quesolo abarcan una parte de la especialidad, es lo que se llama superespecializacin enciruga (P.e: la ciruga hepatobiliar).


2/70

2

Desarrollo his trico de la ciruga:

La ciruga desde el punto de vista histrico puede considerarse tan antigua como lapropia naturaleza.

En las primeras civilizaciones, la enfermedad se entenda como algo mgico y religioso.

Las causas de la enfermedad tenan unas razones sobrenaturales. La forma de curar sebasa en ritos mgicos y religiosos. As la medicina y la ciruga de esta poca eranllevadas a cabo por magos, sacerdotes, hechiceros, etc. que realizaban una serie de ritos,cuya finalidad era la curacin de un proceso mdico.

En la Civilizacin Griega (Helenismo s. V a.C) entendan la enfermedad como unfenmeno natural de la naturaleza humana. Los cientficos griegos decan que laenfermedad se basaba en unos principios de desequilibrio de los fluidos corporales(sangre, linfa, etc.) y la salud como el equilibrio de estos fluidos (principios de origennatural). Se cambian las maniobras de curar enfermedades. Se usan maniobras basadasen el empirismo. Su intencin, por tanto, era recuperar el equilibrio perdido. Laaportacin fundamental fue la racionalizacin de la enfermedad.

La poca Romana lo que hace es recoger estos procedimientos, desarrollarlos un poco yponerlos en prctica. La anatoma que se conoca era una anatoma comparada.Diseccionaban animales y se pensaba que era igual o parecida a la anatoma humana. Laciruga era muy rudimentaria (amputacin, curacin de heridas, cesrea, tratamiento defracturas). El Mundo Romano desarrolla la salud pblica de forma importante. Apartir de la cada del Imperio la medicina y la ciruga entran en una poca oscura.

La Edad Media fue un gran retroceso. Se vuelve a esas ideas primitivas de laenfermedad y eso hace que la medicina y la ciruga no se desarrollen. La enfermedadempieza a entenderse como consecuencia de los pecados y por tanto hay que aceptar laenfermedad como una penitencia y no hay que luchar contra ella. La ciruga esperseguida por la Iglesia ya que los practicantes son considerados brujos.2 cosas importantes:La conservacin de todos los conocimientos clsicos gracias a:a) Monasterios que recopilan el conocimiento antiguo, recopilando los libros

prohibidos. Estos monjes se encargaban de traducir y reproducir estas obras.b) El Islam tambin ampli y reprodujo estas obras.

El Renacimiento (s. XV) supuso una desvinculacin de la Edad Media y critic todaslas ideas dictadoras. Se vuelve a la racionalizacin de la medicina y la ciruga. Aparecenescuelas de ciruga y las primeras facultades de medicina. Andrs Besalio comienza ahacer disecciones de cadveres y escribe una obra fundamental en la que se basa la

anatoma actual: The Humanis Corporis Fabrique. A partir de este momento sedesarrollaron las ciencias (farmacologa, botnica, ptica). Esto va poniendo las basesde la medicina y hace que sta se desarrolle de forma espectacular. La cirugaprcticamente era la misma que se haca en el Mundo Romano y Griego debido a 3barreras:- Dolor del paciente al realizar la prctica- Hemorragia.- Infeccin.


3/70

3

Estas barreras cayeron a finales del s. XIX principios del s. XX.Las primeras anestesias se llevaron a cabo de manera casual: un sacamuelas hacainhalar ter para quitar las muelas, un mdico lo vio y lo investig.Una vez cada la barrera del dolor el desarrollo de la ciruga fue espectacular.Siempre que se haca una prctica quirrgica iba acompaada de una infeccin. Pasteurdescubri que era debida a unos microorganismos. Lipstes aplic tcnicas de asepsia y

antisepsia para evitar infecciones y mantener una situacin estril en el campoquirrgico. De este modo cae tambin la barrera de la infeccin.El desarrollo de las tcnicas de homeostasia (coagulacin), asepsia y antisepsia y laanestesia fue un gran paso para el desarrollo de la medicina y la ciruga.Aunque actualmente, la infeccin sigue siendo un problema para la ciruga.

A principios del s. XX surgen los autores ms importantes de la ciruga.Hay 4 hechos que han determinado las formas de realizar la actividad quirrgica y lamdica:

1. Socializacin de la medicina: ha aportado unas nuevas relaciones, sobre todo hacambiado la relacin mdico/paciente que exista hasta mitad del s. XX que era una

relacin personal. Se colectiviza el trato teniendo muchos aspectos positivos,aunque tambin tiene aspectos negativos como la masificacin. Actualmente, loshospitales estn masificados y los centros de atencin primaria tambin. Esto hallevado a un deterioro de la calidad humana.

2. Especializacin: los conocimientos a partir del s. XIX son tan rpidos que es difcildominar todos los campos de la ciruga. Por eso surgen especialistas a partir de lamitad del s. XX. Este fenmeno ha provocado que los profesionales limiten elcampo de actuacin a la vez que manejan mucho mejor su trabajo en el campo quedominan. Actualmente, existe la superespecializacin, que son especializacionespero ms especficas. El aspecto positivo de esto es la experiencia del cirujano, perohay tambin aspectos negativos que es la falta de visin de la enfermedad completapor parte del cirujano. Esto provoca una atencin global y personal deteriorada.

3. Despersonalizacin del paciente y el cirujano: aqu ha habido un cambioimportantsimo, ya que aquel binomio mdico/paciente se ha cambiado en algo mscomplejo: la responsabilidad no cae solo en un mdico sino en un equipomultidisciplinario que trata a un paciente sin haber un mdico en exclusiva para l.Cada miembro del equipo tiene su responsabilidad, incluso jurdica.

4. Los aspectos jurdicos: han empezado a formar parte del que hacer diario de lamedicina y la ciruga y han provocado la aparicin de una medicina defensiva.

TEMA 2: Respuesta biolgica a la agresin quirrgica

Concepto y fases de la respuesta

La ciruga consiste en practicar una lesin orgnica para conseguir la curacin de unaenfermedad o de un enfermo.El tratamiento quirrgico por definicin, siempre provoca una lesin, es un tratamientocruento y necesario para curar esa enfermedad. Se emplea cuando no hay un tratamientomdico.Esta lesin puede ser desde una cicatriz sin importancia hasta comportar unas secuelasimportantsimas.


4/70

4

Denominamos a la agresin al organismo que provoca una reaccin orgnica agresinquirrgica. Esta reaccin tiene una respuesta que es lo que se denomina respuestabiolgica a la agresin quirrgica. Algunos autores la han denominado enfermedadpostoperatoria.Hay 3 autores muy importantes en este tema: Guthberson, Moore y Selye.Moore define esta respuesta como una respuesta de adaptacin y que tiene varias fases,

concretamente 4:

1. Fase de lesin: se caracteriza por u paciente que est acostado en la cama sininters en lo que le rodea, con hipertermia, taquicardia... Esta fase puede durarde 24 a 48 horas.

2. Punto de inflexin: en esta fase comienza la recuperacin postoperatoria. Elenfermo est ms espabilado. Dura unas horas.

3. Fase anablica: es la recuperacin inmediata. El paciente empieza a recuperarla normalidad. Dura entre 7 y 10 horas.

4. Fase de ganancia de grasa: el individuo empieza a ganar peso. Se normalizanlas actividades metablicas y al acabar esta fase se reincorpora a su vida normal.Tiene una duracin irregular, va desde unos pocos das a meses.

Niveles de la respuesta biolgica a la agresin qu irrg ica

Se da a 2 niveles:

A nivel local: en el sitio donde se practica la intervencin quirrgica. Vienedeterminado por la inflamacin aguda. (completar con apuntes de Faus)

A nivel general:es ms compleja. Se divide en 4 subrespuestas que son aspectosde esta respuesta general. Se dan de forma simultnea:

1. Respuesta Neuro-vascular: son los primeros en darse y fundamentalmente hay3 fenmenos que ocurren en estos momentos:- Vasoconstriccin: aumenta la tensin arterial y mantiene un equilibrio del

gasto cardaco y, por tanto, mantiene la percusin de los tejidos nobles. Duraunos minutos (15-30 min).

- Vasodilatacin.

2. Respuesta Neuro-endocrina: viene determinada por el ejehipotlamo/hipfisis. Una serie de informadores informan al hipotlamo de la

lesin producida, el hipotlamo estimula a la hipfisis y sta secreta de formamasiva una serie de hormonas que son los mediadores y que actan a distintosniveles: nivel de la cpsula suprarrenal: la mdula de la cpsula suprarrenalsegrega las catecolaminas que efectan una de las respuestas ms agudas yrpidas frente a la lesin, como es organizar la respuesta neuro-vascular; losglucocorticoides son segregados por la corteza (estimulados por la hormonaACTH) y mantienen la respuesta en el tiempo, por tanto tienen una funcinmetablica.


5/70

5

La hipfisis tambin segrega la hormona antidiurtica que tiene una funcin muyespecfica: ahorrar lquidos, es decir, impedir la prdida de lquidos(hipovolemia).Tambin la hipfisis segrega la hormona tiroides. En esta respuesta orgnica seobserva un hipotiroidismo.

* NOTA:Hay otros aspectos endocrinos que no son bien conocidos. P.e: se ha demostradoque hay alteraciones de la hormona del crecimiento y de la prolactina.

3. Respuesta metablica: en un momento de crisis la respuesta orgnica consumems energa que lo que consume el organismo en una situacin normal. En elmomento en el que ocurre la agresin es uno de los pocos momentos en los quems poca energa tiene el organismo (ya que en una intervencin quirrgica hayque estar en ayuno). La respuesta metablica es administrar energa alorganismo por otras vas alternativas:

a) Glucogenolisis: a partir de la lisis de glicgeno obtener glucosa.Dirigido por la hormona glucagn.

b) Gluconeognesis: la extraccin de glucosa a base de lpidos yprotenas.Est mediada por hormonas como el cortisol.

Al mismo tiempo ocurre la inhibicin de la insulina para impedir elalmacenamiento de la glucosa.Estas vas generan unos metabolitos de desecho que son txicos, como el cidolctico, y que el organismo tiene que eliminar. As puede aumentar la urea...

4. Respuesta Inmunolgica: es la fase ms desconocida. Tiene 2 partes:- La inmunidad celular: leucocitos- La inmunidad humoral: representada por anticuerpos, sistema de

complemento...

Cuando ocurre una lesin el sistema inmunitario se modifica, en esos das:- Se baja la respuesta inmunitaria en el momento de la lesin.- Al cabo de los das se recupera la normalidad.Por tanto, la funcin de la respuesta inmunitaria es recuperar la homeostasis.

Estas 4 fases definen perfectamente la enfermedad postoperatoria y se puedenidentificar en los enfermos que han sufrido la enfermedad postoperatoria.La suma de todas estas respuestas es la Respuesta Biolgica a la AgresinQuirrgica.

TEMA 3: Fisiopatologa general de los traumatismos

Concepto de traumatismo

Lesiones producidas por un objeto o fuerza que arremete al organismo, superando laresistencia mecnica de los tejidos sobre los que acta.


6/70

6

Clasificacin general de los t raumatismos

Contusiones:

Traumatismo cerrado.No hay solucin de continuidad de la piel, es decir, abertura de la piel.

No existe comunicacin entre el foco traumtico y el exterior.

Manifestaciones clnicas:- Dolor- Tumefaccin local (aumento del volumen)(chichn)- Impotencia funcional.

Clasificacin:

- Contusin de 1 Grado: Equimosis o petequias (punteado rojo a nivel de la zonaafectada)

- Contusin de 2 Grado: Hematomas.- Contusin de 3 Grado: Escara neurtica (zona negra a nivel de la epidermis).

Puede llegar a convertirse en herida.

Tratamiento:

- Reposo e inmovilizacin de la zona afectada.- Frmacos analgsicos y antiinflamatorios.- Vendaje compresivo (utilizacin de vendas que comprimen)- Evacuacin de colecciones: (hematomas)

- Por puncin- Drenaje quirrgico.

* NOTA:

Posibles evoluciones del hematoma:- Reabsorcin y desaparicin total.- Enquistamiento de por vida.- Infeccin abscesodrenajeSi el hematoma no es importante evolucionar a la reabsorcin, si es importante habrque recurrir a la puncin en unas medidas estrictas de asepsia y antisepsia.Las colecciones lquidas normalmente ser sangre. Pero puede ser otro tipo de lquidocomo grandes colecciones de linfa, que ocurre por ejemplo en los accidentes de trficopor el mecanismo de la cizalla que despega la piel (Modelo de Morel-Lavall)

Heridas:

Traumatismo abiertoExiste solucin de continuidad, es decir, la piel est abierta y los tejidos internos seponen en contacto con el medio externo.Existe prdida en la integridad mucosa o de la piel.


7/70

7

Clasificacin:

Segn Mecanismo de Produccin:- Punzantes (con objetos punzantes)- Incisas (se producen con un objeto que corta)- Contusas (se hacen con objetos que no son filos, no cortan)

- Inciso-Contusas (hay un objeto que corta y otro que provoca lesiones cutneas)- Por arrancamiento (se arranca un trozo de materia orgnica, hay un prdida desustancia)

- Con colgajo (el agente que produce la herida incide de forma oblicua)- Scalb (colgajo en la cabeza superficial)

Segn Profundidad:- H. Superficiales: afectan nicamente a la piel.- H. Profundas, complicadas o complejas: afectan a estructuras ms profundas de

la piel)- H. Profundas No Complicadas: afectan solo a la grasa.- H. Profundas complejas: afectan estructuras nobles.

- H. Penetrantes: entran en una cavidad orgnica (pualada)- H. Perforantes: entran en una cavidad orgnica y lesiona un rgano.Esta clasificacin es fundamental para los informes forenses que tienen validezareal.

Manifestaciones clnicas:

Separacin de los bordes: hay una rotura de la continuidad de la piel y a vecesuna exteriorizacin de los tejidos profundos, depende del calibre de la herida.

Hemorragia: puede ser de pequea cantidad a un shock importante que producela muerta.

Dolor: suele ser menos dolorosa que la contusin. Repercusiones sistmicas: aparicin de sntomas generales. La ms frecuente

es la hipobolemia. Prdida sangunea y la tendencia al shock, que provoca taquicardia, prdida

de consciencia

Tratamiento:

T. Provisional: suele efectuarse en el lugar donde se ha producido la herida.Este tratamiento tiene 2 funciones:

- Detener la hemorragia (hemostasia)- Mantener la herida lo ms limpia posible.

Las maniobras de hemostasia pueden ser muy peligrosas, por ejemplo: lautilizacin de garrotes, estos dispositivos pueden ser peligrosos dependiendo deltiempo que estn colocados. Pueden provocar alteraciones importantes. Si serealiza es recomendable usar estructuras almohadilladas. Si la hemorragia esvenosa no hay que usar un dispositivo de estos porque sino la hemorragiaaumenta.Los 3 objetivos son:1. Conseguir hemostasia 2. Conseguir la herida limpia

3. Conseguir el traslado a un hospital lo ms pronto posible.


8/70

8

T. Definitivo: se divide en 2 grandes grupos:- Heridas no infectadas: las que se hacen en un ambiente limpio (P.e: en la

cocina).- Limpieza de la herida- Sutura primaria.- Vigilancia.

- Heridas infectadas: las que se hacen en un ambiente sucio (P.e: en elcampo)- Limpieza de la herida por arrastre- Maniobra de Friedrich: extirpar en un quirfano los bordes de

la herida.- Sutura primaria- Vigilancia

- Heridas muy infectadas: cicatrizada por 2 intencin.

TEMA 4: Proceso Biolgico de Reparacin de las Heridas

(Cicatrizacin)

Cicatrizacin:

Es un proceso biolgico por el que se forma un tejido (conjuntivo) reparador que desdelos bordes de la herida ocupar el espacio de la erosin uniendo dichos bordes de unaforma muy estable y definitiva.

Fases

1. Inflamatoria: tambin denominada fase catablica o fase desasimilativa. Es laprimera fase, una vez se realiza la herida, en ponerse en marcha de forma inmediata. Esuna fase bastante compleja. Dura entre 3 y 5 das, dependiendo de la magnitud de laherida y del tipo de cicatrizacin. La finalidad de los hechos que ocurren en esta fase eslimpiar el foco de la herida de todos los materiales extraos que impediran sucicatrizacin. Esos materiales son: hematomas, clulas necrticas (resultado de la lisistisular de la herida), microorganismos, sustancias extraas de contaminacin (restostelricos como tierra, grasa), o cualquier elemento que contamine y mantenga la pielsucia.En esta fase se produce una vasoconstriccin que a su vez provoca la hemostasia(cortar la hemorragia) por la coagulacin de la sangre. El cambio de dimetro de laestructura vascular provoca tambin cogulos. Este fenmeno al cabo de unos minutosse agota y da lugar a la vasodilatacin, perdiendo la arteria su impermeabilidad, lo quehace que puedan salir de la arteria distintos productos (mediadores). Adems de esta

salida hay una emigracin celular representada por plaquetas y algunos tipos deleucocitos, fundamentalmente los polimorfonucleares y los linfocitos T. Estas clulasuna vez extravasadas, tienen distintos tipos de funciones:Las plaquetas: su funcin es de estabilizacin del cogulo mediante la elaboracin de lafibrina.Los monocitos y los polimorfonucleares: transformarse en fagocitos y realizar lafagocitosis.

En resumen:Las funciones de esta fase son 2:


9/70

9

- Hemostasia - Limpieza de la herida.Antes de acabar esta fase, alrededor del 3 da, de forma simultnea, empieza lasiguiente fase.

2. De Reparacin: tambin se denomina fase anablica o fase asimilativa. Sufinalidad es la reparacin de la herida (formacin del tejido cicatricial). La

elaboracin de este tejido dura dependiendo de la magnitud de la herida, peronormalmente dura entre 5 y 7 das. Esta fase viene definida por 2 procesosfundamentales:

a) Neoangiognesis: a partir de las paredes vasculares empiezan a dividirseestas clulas endoteliales y a crecer por todos los huecos de la fracturauna red de tubos macizos, denominados yemas vasculares. Estas yemasvasculares se van ahuecando y transformndose en estructurasvasculares, lo que forma una red de estructuras vasculares.

b) Fibroplasia: a partir de la red de estructuras vasculares reformadas ocurrela 2 oleada de emigracin celular, formada por la emigracin defibroblasto y clulas plasmticas. Los fibroblastos tienen la funcin deformacin de fibras de colgeno. Las clulas plasmticas tienen como

funcin formar la sustancia fundamental (formada por glucoprotenas,mucopolisacridos y agua). El conjunto del tejido vascular neoformadose denomina tejido de granulacin que es el que rellena el hueco de laherida, sustituyendo la red de estructuras vasculares de la herida.

3. Epitelizacin: se da de forma simultnea con la reparacin. Se trata del crecimientode clulas del epitelio para cubrir la herida. Empieza desde los bordes de la herida ensentido centrpeto para cubrir la granulacin. Crecen hasta que contactan las clulas deambas partes. Es lo que se llama inhibicin de la piel por contacto. Esta forma decrecer la piel se llama inhibicin subcostrcea.

4. Contraccin de la herida: al cabo de las 4 o 6 semanas de la cicatrizacin de laherida, sta disminuye de tamao.

Hay un tipo de fibroblastos muy diferenciados con capacidad contrctil, llamadosmiofibroblastos, que son los responsables de la contraccin de la herida.

5. Maduracin de la cicatriz: la cicatriz es una zona dbil. La maduracin es la

resistencia a la distencin de los tejidos parecida a la de la piel normal, que se adquierea los 6 meses. La maduracin consiste en la orientacin de las fibras de colgeno, queson las responsables de dar resistencia al tejido granular de la herida. Con el tiempo semodifica la posicin de estas fibras y se secretan otras nuevas.


10/70

10

Tipos

La cicatrizacin humana es una epimorfosis incompleta (crece la piel).

Cicatrizacin por 1 Intencin:Es la cicatrizacin tpica de las heridas limpias. Se produce una sutura en la piel. Es la

ms perfecta. Tpica de heridas quirrgicas.

Cicatrizacin por 2 Intencin:Cicatrizacin de heridas sucias. Se producen todas las fases y se ven perfectamente.

Cicatrizacin por 3 Intencin:Es cuando una herida empieza a cicatrizar por 1 Intencin, se infecta y empieza acicatrizar por 2 Intencin, o al revs. Es decir, cuando hay un cambio en la intencin dela cicatrizacin.

Factores que actan de manera negativa

Locales:

Disminucin del riego sanguneo local: en estas zonas la cicatrizacin estarretardada (P.e: no es lo mismo una herida en el cuello (muy irrigado) que en elpie (poco irrigado))

Infeccin de la herida: Cuanto ms infectada una herida mayor dificultad decicatrizar.

Radioterapia local previa: una herida que ha estado radiorterapiada tardar msen cicatrizar.

Tensin o mala coaptacin de bordes: mala costura de puntos Colecciones o cuerpos extraos en la herida.

Generales:

Edad del paciente: a ms edad peor cicatrizacin. Desnutricin Alteraciones hormonales: diabetes Frmacos citotxicos: quimioterapia Alteraciones inmunitarias: SIDA

Patologa de la c icatriz

Cicatrices Retrctiles:

Muy tpicas de heridas por quemaduras. Suelen ser heridas muy amplias en superficie yla cicatrizacin es en forma retrctil. Tienen 2 problemas:1. Esttico2. Alteracin de la funcionalidad: si la cicatriz se asienta en una zona de movilidad

limita mucho la movilizacin.Cuando la cicatrizacin es muy importante requiere tratamiento quirrgico que consisteen la exresis y en implantes de piel sana. Esto tiene problemas cuando la superficie esmuy amplia.


11/70

11

Cicatriz Hipertrfica:Es la cicatriz que aumenta el volumen a nivel de la piel. Se produce como un cordnoscuro. El principal problema es la esttica. Muchas veces se une a la cicatriz dolorosa.

Cicatriz Dolorosa:Produce dolor. La herida lesiona estructuras nerviosas. Tiene 2 fases:

- Desmielinizacin de los nervios.- Tumores en los extremos de las estructuras nerviosas denominados neuromas oneurinomas.

lceras cicatriciales:Aparecen en las zonas en las que la piel recubre un hueso. Tpicas en la cara anterior dela pierna, donde la piel recubre la tibia.La lcera de Marjolin: descrita en las heridas de guerra que tiene un potencialimportante de transformacin en cncer.

Queloides:Es un tipo de cicatrizacin. Lo tienen los individuos de raza negra. Es un cordn fibroso

exageradamente aumentado de tamao en heridas pequeas. El nico tratamiento esquitar la herida y volver a cerrar.

TEMA 5: Infeccin y Ciruga

La infeccin contina siendo un problema para los pacientes quirrgicos. Es laresponsable de un porcentaje elevado de morbilidad y de un porcentaje bajo demortalidad.

Las infecciones pueden clasificarse como:- Infecciones como consecuencia de la ciruga

- Infecciones como causa de la ciruga (infecciones con tratamiento quirrgico)

Las infecciones como consecuencia de la ciruga:

Son infecciones quirrgicas. La ms frecuente es la infeccin de la herida, peroadems de sta muchas infecciones pulmonares se deben considerar tambin comoinfecciones quirrgicas. Estas infecciones estn representadas por neumonaspostoperatorias pero tambin pueden haber otras infecciones pulmonares como elepiema pleural, como consecuencia de la sobreinfeccin de los derrames pleurales;atelectasias pulmonares.Las infecciones urinarias que tienen lugar en el postoperatorio tambin son frecuentes.Vienen representadas por cistitis (la ms frecuente), pielonefritis o gromeluronefritis.Estas infecciones deben quedar registradas en las historias clnicas de los pacientes.Las infecciones respiratorias son debidas a la inmovilizacin en el postoperatorio, loque hace que se acumule el moco en el pulmn, con lo que puede provocarse unaneumona postoperatoria.Las infecciones urinarias se dan como consecuencia del uso de sondas urinarias enpacientes con problemas como los ancianos.Otra infeccin quirrgica es la infeccin de catteres sobre todo las infecciones decatteres de vas centrales. Las infecciones de la va venosa perifrica son muy


12/70


13/70

13

b) Ciruga Potencialmente Contaminada:se abre el intestino pero en zonas dondeno es muy contaminante el contenido o en intervenciones en las que el intestino hasido muy bien preparado para la intervencin. (P.e: cuando se abre el estmago)

c) Ciruga Contaminada:se abren estructuras muy contaminadas como el colon.d) Ciruga Sucia: se operan abscesos o cavidades spticas (con pus). El riesgo de

infeccin es elevadsimo.

Infecciones como causa de la ciruga:

Se ocupa de problemas locales porque se acta sobre una zona determinada parasolucionar un tema determinado. Define una serie de lesiones determinadas. Celsodescribi los 4 signos de la infeccin:

- Humor- Rubor- Tumor- Calor

Infeccin general: definen las sepsis generales. No tienen tratamiento quirrgico. (P.e:difteria, sarampin)

Infecciones intermedias: son locales pero tienen un riesgo importante de convertirse eninfecciones generales. (P.e: apendicitis aguda puede provocar peritonitis). La cirugatiene un papel importante.

Infecciones locales

CELULITIS:Infecciones del tejido celular subcutneo y tambin pueden afectar a los espaciosinteraponeurticos.

Caractersticas:- No existe supuracin (no hay pus). Hay un exudado inflamatorio que ocupa todos

esos espacios.- No es un proceso limitado: generalmente afecta a una amplia zona del organismo.

Desde el punto de vista clnico tiene los 4 signos de Celso identificables: zonainflamatoria, caliente, aumentada de tamao, duele y cambia de color.

Est provocada por una infeccin en la que se puede localizar un punto central (unapequea herida)

Tratamiento:

Es un tratamiento mdico a base de antibiticos y antiinflamatorios y vigilancia de estospacientes, porque el proceso puede tener 3 formas de evolucin:- Curacin- Gangrena- Reduccin de tamao

Si el proceso celultico va transformndose en una celulitis circunscrita se denominaflemn.


14/70

14

FLEMN:

Caractersticas:Iguales que la celulitis pero con cierta circunscripcin (bien localizados). Sin pus y conlos 4 signos inflamatorios. A la palpacin es dura, leosa, dolorosa, etc.

Tratamiento:Debe tratarse con antibitico y antiinflamatorio y vigilar la evolucin:- Curacin- Abscesificacin (proceso supurativo en el que empieza a formarse pus)

ABSCESOS:Localizacin ms precisa del proceso.

Caractersticas:- Proceso perfectamente delimitado (lmites muy precisos)- Mantienen las caractersticas de la inflamacin pero la palpacin es fluctuante. La

fluctuacin es un signo definitivo del absceso.

Tratamiento:El tratamiento mdico es ineficaz.Debe ser un tratamiento quirrgico. Se denomina:Desbridamiento y drenaje: salida de la pus al exterior por rotura de los tabiques defibrina de dentro. Limpiar bien con vetadine. Despus se coloca un sistema de drenajeque puede ser un tubo o se mecha con gasas para impedir la epitelizacin precoz. Esteproceso es una cicatrizacin de 2 intencin.

TEMA 6: Tumores y ciruga

La ciruga ha demostrado ser el nico tratamiento capaz de curar los tumores, sobretodolos slidos. Actualmente, la ciruga en un porcentaje muy alto se trata de estaenfermedad.

Concepto de tumor maligno (cncer o neoplasia maligna)

Crecimientos incontrolados y anrquicos de clulas dentro del seno de un tejidodeterminado. Por tanto, estas clulas no obedecen a las normas de divisin celular deltejido en el que asientan.

La clula neoplsica lo que sufre es un proceso de diferenciacin celular. (Este es unconcepto muy biolgico). Cuanto ms diferenciada sea una clula ms incapacidad dedividirse tiene. (P.e: una clula que tiene que dividirse cada 120 das y empieza adividirse cada 8 horas, es una clula neoplsica).

Desde el punto de vista epidemiolgico, es una enfermedad importantsima. Es la 2causa de muerte en el mundo occidental, la 1 son las enfermedades cardiovasculares.Por tanto, es una enfermedad de primer orden dentro de la importancia epidemiolgica.Depende mucho del desarrollo de la sociedad.


15/70

15

La causa del cncer es desconocida pero en los ltimos aos se ha adelantado mucho enel conocimiento de 2 aspectos:1. Los factores etiolgicos que potencialmente podran provocar un cncer.2. Los mecanismos etiopatognicos de cmo actan estos mecanismos en los

organismos.

Dentro de los factores etiolgicos son importantes:

- Factor gentico: la mayora de los tumores tienen una etiologa gentica. Dentro deestos factores genticos se incluyen no solo los factores espordicos (mutaciones),sino todos los cnceres hereditarios.

- Factores ambientales: se incluyen todo el resto de los dems factores conocidosmenos los factores genticos. Se incluye por ejemplo, la dieta (en el cncer demama, estmago), los hbitos de vida (tabaquismo, consumo de alcohol, etc.),radiaciones solares (incidencia brutal no solo en cncer de piel sino tambin en otrostipos), exposicin a otros tipos de radiacin (como el personal sanitario que trabajaen rayos), tipo de trabajo (estar en contacto con sustancias cancergenas).

Los mecanismos epatognicos son los mecanismos por los cuales estos factoresetiolgicos son capaces de desarrollar un cncer. Ha habido multitud de teoras que nohan demostrado ser tiles en la formacin del cncer. La teora ms aceptada es lamolecular que viene explicada por los siguientes principios:

- Los genes son los que regulan la divisin celular. Dentro de estos genes hay 2 tiposmuy importantes en el cncer:- Protooncogenes: genes especializados en la induccin de la divisin celular.

Ponen en marcha el ciclo de la mitosis y estimulan la divisin celular.- Genes inhibidores de la divisin celular o genes inhibidores del crecimiento

tumoral: son genes que inhiben el crecimiento tumoral.Dentro de cada tejido existen estos dos tipos de genes con un perfecto equilibrio eimpiden que las clulas se dividan fuera de un orden determinado. Cuando esteequilibrio se rompe un protogen se transforma en un oncogen. Este oncogen no estfrenado por los factores inhibidores del crecimiento tumoral y se produce unaumento en la divisin celular. Es el principio del cncer.

Tipos de neoplasia

Los tumores pueden serbenignos o malignos, segn sean infiltrantes o no.

Un tumor maligno se caracteriza por:- Crecer infiltrando a los rganos que tiene alrededor creando metstasis.

- No estar encapsulados.- Tiene la capacidad de reproducir el tumor a distancia, es lo que se denominametstasis.

Un tumor maligno se caracteriza por:- No infiltran- Solo comprimen- Estn encapsulados.


16/70

16

Vas de diseminacin del cncer

El cncer tiene la caracterstica de diseminarse muy rpidamente.

Hay una teora de Haisthed que dice que los tumores malignos pasan por 3 fases:

- Local: tumor primitivo- Loco-regional: afecta no solo a una zona, sino que hay implantes tumorales en laregin anatmica. La ciruga es eficaz hasta el fin de esta fase.

- Afectacin sistmica: fase de metstasis.

Hoy esta teora no es aceptada por la oncologa y hay una nueva teora que afirma que elcncer es una enfermedad general desde el inicio del proceso. Clnicamente los tumoressiguen curndose por la teora de Haisthed, por eso hay contradicciones reales en laforma de entender la enfermedad.

Las vas de diseminacin del cncer son 3:

1. Va linftica: es la ms frecuente en la diseminacin de los tumores malignos. Haytumores en los que se ve claramente esta va. P.e: cncer de mama.

2. Va hemtica: (la sangre), tiene importancia la va venosa. Las venas son las quetransportan las clulas neoplsicas. Toda la circulacin pasa por el hgado (sistemacava) y por los pulmones. En estos 2 sistemas existen los sistemas portas, que es uninfiltrado de la sangre donde se implantan las clulas neoplsicas y se reproducen,por eso el hgado y el pulmn son los 2 rganos diana ms frecuentes en laproduccin de metstasis, porque las estructuras linfticas pasan a la vena cava. Asla va linftica acaba siendo una va hemtica. La linfa puede luchar contra lostumores y enlentece mucho la formacin de metstasis, ya que los ganglioslinfticos depuran las clulas neoplsicas. Si la inmunidad celular no es suficientepotente la clula neoplsica reproduce el tumor neoplsico. De los ganglios pasarnal conducto torcico y llegar a la sangre y en unos minutos el cncer seincorporar al hgado.

3. Va de continuidad: los tumores infiltran a los tejidos por continuidad.

Cmo se diagnostica un tumor

Es un aspecto bsico para la lucha contra el cncer. La curacin de un tumor va adepender de lo pronto que se diagnostique. Aspectos:

1. Diagnstico del propio tumor: encontrar el cncer y su forma. Un tumor sediagnostica en primer lugar por la historia clnica. En esta historia clnica no solo se

registrar los signos y sntomas sino una serie de datos que son importantsimospara conocer la naturaleza del tumor: antecedentes familiares y personales, hbitosde vida Actualmente lo ideal es diagnosticar un tumor antes de ver el historialclnico. Mediante la historia clnica utilizaremos:


17/70

17

Mtodos de diagnstico por imagen:

- No invasivos: no se emplea ningn mtodo agresivo para el paciente. P.e:radiologa, ecografa, TAC, Resonancia nuclear magntica, tomografa poremisin de protones(PET).

- Invasivos: tambin se pueden considerar algunos de los no invasivos, ya que

se usan contrastes, que se pueden administrar por va endovenosa o por vadigestiva. P.e: TAC, RNM, PET, endoscopia, radiologa.Estas tcnicas nos dan el diagnstico de sospecha. El diagnstico deconfirmacin nos lo da la biopsia.

2. Diagnstico del estado tumoral: estudio de extensin tumoral. Es el estudio decmo est el tumor en un momento determinado. Cada tumor tiene unos rganos diana.El estudio de extensin se hace aplicando cualquiera de estos mecanismos a los rganosdiana.

Hace unos aos fueron descubiertos unos anfgenos llamados marcadores tumorales,

con lo que se entr en un estado de euforia porque se pensaba que con un anlisis desangre se poda diagnosticar un tumor. Con el tiempo los marcadores tumorales handemostrado que se encuentran en la sangre pero tambin hay situaciones que aumenta lacantidad de los marcadores tumorales como el tabaquismo.En cambio, estos marcadores tumorales son tiles para el seguimiento de estosenfermos, para diagnosticar de forma precoz las recadas de estos pacientes. Algunos deestos marcadores son:- CEA: anfgeno carcinoembrionario, tpico del cncer del pncreas, de mama y de

colonrectal.- CA19.9- -feto-protena: especfico del cncer de hgado.- P-53

El tratamiento del cncer

El nico tratamiento que cientficamente ha demostrado ser til ha sido el quirrgico. Esun tratamiento exertico fundamentalmente (extirpar el tumor). El papel que juega laciruga en el tratamiento del cncer tiene varios aspectos:

- Aspecto Preventivo: es la ciruga preventiva o profilctica. Est pocodesarrollada. Muchos cnceres pasan por unos estados premalignos que se llamanenfermedades preneoplsicas. Si se produce un tratamiento eficaz de estasenfermedades, se estar haciendo un tratamiento preventivo del cncer (P.e: los

plipos del colon, son claramente preneoplsicos: en el colon hay plipos que sonbenignos y otros que son benignos pero que se convierten en malignos en un 100%).Cuando se descubren algunos casos y se registran como cncer hereditario la cirugapreventiva tiene un papel fundamental. Como en el cncer de mama y de colon, queal llegar a cierta edad se extirpa la zona afectada.

- Aspecto Diagnstico: en este aspecto la ciruga juega un papel importantsimo. Laobtencin de tejidos para la biopsia se obtienen por ciruga, como la endoscopio.Pero hay veces que por medio de la endoscopio no se puede obtener ciertos tejidosy hay que hacer otro tipo de intervenciones para la biopsia como:


18/70


19/70

19

Aspecto mult id iscipl inar del cncer

La visin moderna que tenemos del cncer hace que el tratamiento del cncer hayapasado a ser multidisciplinario. Hay una serie de tcnicas teraputicas que se unen a laciruga para mejorar los resultados. Unas tcnicas se utilizan de forma normal (quimio,radio, inmunoterapia, hormonoterapia) y otras de forma experimental (aplicacin de

tcnicas de ingeniera gentica que representan el futuro en el tratamiento del cncer).

La ciruga no es el tratamiento ideal del cncer ya que es cruento, aunque actualmentees el ms eficaz.

Los tratamientos que ayudan a la ciruga para combatir el cncer se llamantratamientos adyuvantes. Se aplican despus de la ciruga. Su finalidad es mejorar elresultado de la ciruga.

Los tratamientos que se aplican antes de la ciruga se llaman tratamientosneoadyuvante. Se reduce el tamao y despus se extirpa.

Aspectos prcticos en el tratamiento del cncer

Una vez los pacientes han sido tratados van a pasar a un seguimiento de revisiones, yaque es probable la recada.

Recidiva: volver a aparecer el cncer o la aparicin de la metstasis:- Local: aparicin de un cncer en la misma localizacin que estaba el anterior

despus de que ste haya sido tratado eficazmente.- General: aparicin de metstasis a distancia de donde estaba el tumor primario

despus de un tratamiento.Es una posibilidad muy elevada segn en que tipo de cncer, lo que justifica que aestos pacientes se les siga de por vida.

Recurrencia: aparicin de nuevo del tumor despus de un tratamiento ineficaz oincompleto.

Los seguimientos a los que son sometidos los pacientes no tienen que ser complejos,estn basados en:

- La visita mdica- La utilizacin de mtodos de diagnstico por imagen: con los mtodos ms sencillos

como la ecografa.

- La utilizacin de marcadores tumorales (anlisis de sangre).De esta forma aparecen una serie de trminos que tienen unas connotaciones especiales:

- Periodo de libre de enfermedad: cuando un paciente ha sido tratado de cncereficazmente.

- Curacin: despus de unos 5 aos de dejar el tratamiento y sin haber habido recadasse consideran curados.


20/70

20

Hay cnceres en los que el periodo de libre de enfermedad se ha aumentado a 10 aos(cncer de mama)

Los efectos que tiene la utilizacin de tcnicas neoadyuvantes son que retrasa mucho elperiodo de recidivas por lo que se retrasa el periodo de libre de enfermedad.

- Supervivencia: trmino en el que est vivo un enfermo despus de un tratamientopor un tumor maligno. Puede ser de 2 formas: supervivencia de libre de enfermedady supervivencia conviviendo con la enfermedad.

- Calidad de vida: es un trmino muy subjetivo, difcil de medir, pero que hoy lamedicina moderna, sobre todo las tcnicas oncolgicas son capaces de hacersobrevivir a un paciente. Hay diferentes escalas para medir la calidad de vida comoel ndice de Carnosqui, pero no dejan de ser trminos subjetivos.

- Diagnstico precoz: es el avance ms importante relacionado con el cncer. Elndice de curacin depende de la velocidad con la que se diagnostica el cncer. Hay2 formas de actuar, desde el punto de vista sanitario, en el diagnstico precoz:

1. Sensibilizacin de la poblacin: cuanto ms culta es la poblacin ms precozson los diagnsticos del cncer. La informacin tiene que ser lo ms ajustada

a la realidad posible y tampoco hay que exagerar demasiado para no crearneurticos. Se debe formar a la poblacin en valorar adecuadamente lossntomas que pueden ser peligrosos y adems dar la educacin adaptada a larealidad. Esta informacin se tiene que hacer de los tumores ms frecuentes.

2. Los programas de Screening: programas de deteccin tumoral antes de queaparezcan sntomas. Son programas que entran dentro de la salud pblica ynecesitan que sean programas concretos (slo para un tipo de cncer) que sedediquen recursos pblicos. Tienen que ser programas bien diseados, quecubran a toda la poblacin. La finalidad es diagnosticar cnceres en poblacintericamente sana. Se hacen referidos a cnceres habituales en la poblacincomo cncer de mama.

FISIOPATOLOGA DE LAS ALTERACIONES

MAMARIAS

La glndula mamaria tiene 2 irrigaciones, una externa y otra interna.La irrigacin venosa es igual que la arterial.Los troncos linfticos van idnticos a la distribucin arterial.En la axila hay muchsimos ganglios linfticos que se dividen en 3 niveles:- Nivel 1: son los ms externos, son los ganglios linfticos axilares superficiales o

externos.

- Nivel 2: grupo axilar medio- Nivel 3: grupo profundo o del vertical de la axila.

Quirrgicamente es ms fcil acceder a los del nivel 1 que a los del nivel 3.

En la clavcula hay otro grupo llamado supraclaviculares.

Es ms maligno un cncer que asiente en la zona ms interna que en la zona msexterna.


21/70

21

La mama tiene 3 tipos de tejidos:

1. El tejido glandular: propio parnquima mamario.2. Tejido fibroso: que en conjunto se le llama ligamento de Cooper (le sirve deesqueleto y le da forma a la mama).3. Tejido adiposo: la grasa.

Las glndulas tienen forma de acini y desembocan al nivel del pezn, de formaindividualizada. Estos acinis glandulares tienen un conducto glandular que recogen lassecreciones lcteas de stos.

El individuo cuando nace tiene un par de mamas pero durante el desarrollo embrionariollega a tener 7 pares. Durante la cuarta semana de gestacin van desapareciendo todaslas mamas menos las que tienen al nacer.En el momento del nacimiento las mamas son iguales para ambos sexos. En el caso deque se desarrollen en el sexo masculino se denominan ginecomastia.

TEMA 9: Alteraciones benignas de la mama

Al teraciones del desarrollo de la mama

Alteraciones en ms de lo normal:

Polimasias: existencia de ms de 2 glndulas mamarias. Lo normal es que esasglndulas de ms estn dentro de la cresta mamaria (glndulas supernumerarias). Lams frecuente de stas es la mama axilar, no presenta patologa y frecuentemente seconfunde con tumores grasos. Tambin puede existir mama ectpica (la glndula

est fuera de la cresta mamaria) Alteraciones en menos de lo normal:Amastias:son ms raras que las polimastias. Slo hay una mama.

En ms de lo normal:HipertrofiasHiperplasia

En menos de lo normal:Hipoplasia

Lo patolgico es que en una mama haya hipoplasia y en otra hiperplasia.


22/70


23/70


24/70


25/70

25

- Menopausia- Paridad (> 4 partos)- Lactancia materna- Antecedentes familiares- Antecedentes personales- Dieta rica en grasas de origen animal

- Peso y talla (obesidad)- Anticonceptivos orales y estrgenos.- Factores ambientales

En resumen son 3 los factores etiolgicos principales:1. Hiperestrogenismo2. Herencia3. Dieta

Cncer de mama y herencia

Caractersticas clnicas:

- Edad temprana- Tendencia ala bilateral

Presentacin cl nica

- Bulto o tumor en la mama: suele encontrrselo la misma enferma. En ms del 80%el primer sntoma es un bulto. Es nico, no mvil, duro y de bordes irregulares. Nohay dolor.

- Derrame por el pezn: derrame caracterstico, galactorragia. No es tan frecuentecomo el bulto (sale sangre).

- Eccema del pezn: no tiene importancia si se curan, sino hay que biopsiarlo a loque se llama enfermedad de Paget (el pezn se mete hacia dentro).

- Fenmenos inflamatorios: mastitis rebeldes al tratamiento.

Hay que realizar controles clnicos en mujeres asintomticas.Los 3 rganos diana del cncer de mama a la hora de hacer metstasis son:- Hgado- Pulmn- Esqueleto

Diagnst ico del cncer de mama

Historia clnica: se recogen todos los datos de la enferma. Diagnstico por imagen:

- Mamografa- Ecografa

Biopsia:- Puncin- Quirrgica

Diagnstico de extensin: mirar bien el hgado, pulmones y esqueleto.Ecografa heptica, radiografa de trax y rastreo seo.


26/70


27/70

27

FISIOPTOLOGA QUIRRGICA DE LAS

ALTERACIONES VASCULARES

TEMA 11: Fisiopatologa quirrgica de los procesos arteriales

Sndrome de Isquemia aguda

Se produce por la interrupcin brusca del flujo sanguneo a un territorio vascular, sinque existan vas alternativas de perfusin.La consecuencia del sndrome de isquemia aguda es la necrosis y muerte celular.

Etiologa

- Causas intrnsecas: aquellas q ocurren dentro de la estructura vascular. Embolia arterial Trombosis arterial

- Causas extrnsecas: intervienen el flujo arterial pero desde fuera de la arteria. Traumatismos Compresiones aunque son crnicas.

- Otras: Sndrome Isqumico no oclusivo,provocado por un espasmo arterial.

Embolia arterial:

Un mbolo arterial es un cogulo sanguneo que se desplaza por el rbol arterial hasta

ocluir la luz del vaso (la arteria est sana). El 70% se da en los miembros inferiores.Etiologa

- Origen cardaco (90%): Estenosis mitral y otras valvulopatas: en la aurcula izquierda obstaculiza el

paso de sangre desde la aurcula al ventrculo. Fibrilacin auricular: desencadena la soltacin de estos cogulos. Infarto de miocardio: 20%

Trombosis arterial:

Es el resultado de la formacin de una cogulo (trombo) en un lecho arterioesclerticoo aneurismtico previo (la arteria no est sana)

Etiologa

- Evolucin de procesos arterioesclerticos crnicos: Placas de ateroma: a nivel de la aneurisma arterial. A ms distancia provocan

una embolia. Aneurismas arteriosclerticos


28/70

28

Diferencias entre embolia y trombosis

La embolia asienta en un sistema arterial sano muy rpidamente y por tanto afecta ms apersonas jvenes. La trombosis se da en personas que tienen el sistema arterial enfermoy el trombo se va a dar en una zona ya afectada por lo que la interrupcin no es tanbrusca.

Fisiopatologa de la Isquemia aguda:

Cuando se interrumpe el riego sanguneo en un territorio celular se produce unagangrena (muerte de clulas). Esto depende de:1. Si existe o no circulacin colateral: es de lo que depende la necrosis y muerte

celular. Si no existe la circulacin colateral cuando se produce la oclusin puede quela necrosis no aparezca o lo haga ms tarde. Depende de que si esa zona ha estadosometida a esfuerzos.

2. Del tiempo de isquemia: no es el mismo para todos los tejidos, cada uno tiene untiempo distinto y determinado. P.e: el tejido muscular tiene un tiempo de isquemia

de entre 4 y 6 horas, despus de 6 horas se empiezan a dar procesos isqumicosirreversibles.

Es ms grave una embolia en una persona joven que una trombosis en una personamayor.

Manifestaciones

Dolor intenso (isqumico): se limita perfectamente. Es brusco en la embolia. En laisquemia es ms lento.

Parestesia: alteraciones de sensibilidad de la zona afectada. Pueden serhiperestesias o hipoestesias, se pueden alternar. En unos minutos o en horas pasa aseranestesia, anulacin de la sensibilidad superficial.

Parlisis: impotencia funcional. Al cabo del tiempo evoluciona a rigidez lo quesignifica alteraciones importantes.

Palidez y frialdad. Ausencia de pulso: la arteria se queda anulada de la zona en la que est la embolia

para abajo.

La evolucin de este cuadro clnico es a una gangrena, cuyo nico tratamiento es laamputacin.

Diagnstico

Para delimitar el proceso (topografa) y tratar de averiguar la etiologa.

1.Historia clnica: tiene que ser exhaustiva (anamnesis, antecedentes, frmacos, etc.)2. Exploracin fsica:

- Palpacin: permite delimitar el proceso, hay que hacerla delos dos miembros

- Pulsos: de los dos miembros.


29/70

29

3. Exploracin instrumental:- Oscilometra: delimita perfectamente el problema.- Doppler (ultrasonidos): se observa la direccin del

flujo sanguneo.- Argiografa (arteriografa): es importante cuando se

sospeche que es un problema de arterioesclerosis. Nos

da una imagen del lecho distal.

Tratamiento

1. Tratamiento Mdico:

- Teraputica anticoagulante: bajar la coagulacin a niveles adecuados con eparina.- Hidratacin adecuada:ponerle goteros.- Analgesia- Vigilancia hemodinmica: casi como en cuidados intensivos.

Se pretende conseguir que el proceso isqumico no crezca.

2. Tratamiento Quirrgico:

no se necesita este tratamiento en la fibrinilosis ya que con una teraputicaanticoagulante se arregla.El tratamiento quirrgico es diferente para embolias y trombosis.

Embolia arterial Embolectoma: tcnica sencilla con anestesia local. Larecuperacin de la circulacin arterial del paciente es inmediata. (sonda Fogarty).

Trombosis arterial Endarterectoma, By-Pass: solucionan el problema a nivel local.Quitan el trombo directamente por lo que hay que localizar muy bien la zona donde seencuentra el cogulo. Se pela la capa interna de la arteria.

*NOTACuando se producen cambios en la direccin del flujo sanguneo se producen cogulos

Colocar prtesis sin quitar tejido.

By-Pass extraanatmico: tcnica quirrgica de salvamento.

Cuando fracasan todos estos tratamientos la solucin es la amputacin.

By-Pass


30/70

30

TEMA 12: Fisiopatologa de los procesos venosos: Varices

Las venas del sistema venoso inferior estn distribuidas en:- Sistema venoso profundo, que es un satlite al sistema arterial.- Sistema venoso superficial o safeno, que viene representado por 2 venas que estn

por bajo de la piel: una vena interna, que recorre todo el miembro hasta desembocara nivel de la femoral (vena safena interna). La desembocadura de la safena interna anivel de la femoral se llama cayado de la safena. Otra vena se llama vena safenaexterna y desemboca a nivel del hueco poplteo en el cayado de la safena externa.De vez en cuando hay una comunicacin venosa entre el sistema profundo y elsuperficial que se llaman venas perforantes.

La direccin de la circulacin es centrpeta. La circulacin venosa funciona sin tensiny en situaciones de ortoestatismo (de pie). La circulacin ha de llevarse a cabo contra lagravedad. Las venas tienen unas vlvulas fundamentales para que se lleve a cabo lacirculacin venosa. Otro aspecto fundamental es la contraccin de los msculos de lapierna.

Existen tambin unas vlvulas muy desarrolladas en la safena interna y externa.

Concepto

Las varices son dilataciones de las venas (del sistema safeno) de carcter tortuoso, porprdida de su funcin al existir una inversin del flujo en sentido gravitatorio enortostatismo.

La inversin del flujo es la causa del aumento del dimetro venoso y de la tortuosidad.Afecta al 20.30% de la poblacin y es ms frecuente en las mujeres.

Factores etiolgicos

- Edad (de 30 a 50 aos, mujeres. A partir de 60, hombres)- Sexo. Ms frecuente en mujeres.- Herencia: se heredan las alteraciones del tejido conjuntivo que favorecen la

aparicin.- Factores hormonales: en la mujer suelen aparecer en la poca premenopusica y

menopusica. Tambin en embarazos.- Obesidad.- Ortostatismo: durante mucho tiempo.- Afecciones reumatolgicas: relacionadas con la herencia.- Otros factores:

Compresiones Embarazo: compresin a nivel abdominal que dificulta la

circulacin. Tumores en el abdomen Ropa muy apretada.


31/70

31

Clasificacin

MORFOLOGA

Teleangiectasias o araas vasculares: dilataciones de las venas epidrmicas. Colorazulado. No son varices.

Verculas: (0,5-1mm) dilatacin de las venas perforantes. Suelen afectar a una zona dela pierna. Tienen una forma no tubular.

Tubulares: dilatacin de los trombos venosos safenos.

ETIOPATOGENIA

Esenciales o primarias: no se conoce la causa.

Secundarias:- Congnitas: hereditarias

- Adquiridas: embarazos, estar de pie

Funcionales:- Por reflujo- Derivativas: dilatacin del sistema superficial.

TOPOGRFICAS

Sistematizadas: corresponden al territorio de las safenas.

Atpicas: dilataciones ms perforantes con formas y localizacin anormales. Suelencorresponder a las varices de las venas perforantes.

Manifestaciones clnicas

1: Sntomas subjetivos:

- Pesadez de las piernas (en una o ambas)- Calambres.- Dolor (es raro).- Sensacin hipertrmica.- Prurito.

2: Sntomas objetivos:

- Edema: aumento del volumen de la zona.- Aspecto de la variz: puede ser serpentiforme o tubular.- Cambios crnicos cutneos (a largo plazo):

Dermatitis eccematosa (alteracin en forma de eccema en elmaleolo interno)


32/70

32

Pigmentacin ocre (generalmente afecta a a zona distal de lapierna)

Atrofia blanca de Killian (manchas blancas en la zona ocre) Hipodermatitis supramaveolar (hinchazn arriba de los maleolos)

3: Complicaciones:

- lcera varicosa: complicacin frecuente que se da cuando hay una larga evolucinde la enfermedad varicosa. Se da cuando hay una alteracin cutnea importante. Lalocalizacin suele ser la cara interna de la pierna por arriba del maleolo. Son lcerasmuy irregulares y rebeldes al tratamiento. Alrededor de la lcera hay una piel muyalterada. Son penetrantes, planas y con una largusima duracin.

- Varicorragia: complicacin grave que se da en casos muy avanzados con unaalteracin drmica muy importante. Un traumatismo sobre la variz hace que serompa la variz y haya una alteracin muy importante. Tiene una sencilla hemostasia.

- Varicoflebitis: infeccin de la vena varicosa. Es una situacin frecuente. Tambinla llaman tromboflebitis varicosa.

Clasificacin clnica

- Varices 1 grado:Varculas o varices sin sntomas

- Varices 2 grado:Edema ortosttico que desaparece en reposo (grado 2a) o persistente (grado 2b)

- Varices de 3 grado:Sntomas trficos no ulcerativos.

- Varices de 4 grado:

lceras varicosas

Diagnstico

1. Historia clnica.2 Exploracin clnica:

- Inspeccin-palpacin-auscultacin- Prueba de Schwartz: se basa en palpar la variz y percutir la zona del cayado de la

safena I. Se detecta si la vlvula produce flujo y la circulacin se invierte a nivelsuperficial.

- Prueba de Trendevenburg: explora la insuficiencia del cayado y de las venasperforantes. La insuficiencia de las vlvulas determina la inversin del flujo. Secoloca al enfermo acostado en decbito supino, se vaca la variz con un masaje yse coloca un torniquete a nivel del supino. Se le pone de pie y se le hace andar.Cuando la variz est vaca se quita el torniquete. Si la variz se llena de arriba aabajo hay una insuficiencia del cayado. Si los perforantes son insuficientes sehace lo mismo pero sin quitar el torniquete. Si se llena la variz por bajo, quieredecir que la vlvula perforante es insuficiente.


33/70

33

- Prueba de Perthes: lo nico que demuestra es el estado de l sistema profundo. Secoloca al enfermo tumbado con la pierna en alto y se asla el sistema superficialcon torniquetes. Si aparece dolor, hay un problema en el sistema profundo. Esuna prueba poco fiable.

3 Exploracin instrumental: Mtodos no invasivos:

Fotopletismografa Pletismografa por aire Doppler bidireccional: se pueden medir los flujos y saber la

direccin. Hace un masaje perfecto del flujo venoso. Mtodos invasivos:

Flebografa: se realiza si se sospecha que hay un problema en elsistema venoso profundo. Se aplica un contraste y se realiza unaradiografa. Nunca hay que operar si hay un problema profundo.

Tratamiento

1 Tratamiento Mdico: indicado para grado 1 y 2 de la clasificacin clnica.- Corregir factores de riesgo.- Medidas de compresin decreciente.- Tratamiento farmacolgico.

2 Tratamiento quirrgico:- Saferectoma y ligadura de venas perforantes (extirpar la vena, buscar los

perforantes y ligarlos)

3 Otros:- Escleroterapia: Inyectar dentro de las venas dilatadas sustancias esclerosantes.

No se puede esclerosar una vena safena. Indicada en teleangiectasias y varculas.

Tratamiento de las complicaciones

- Tratamientos conservadores: no son tratamientos quirrgicos.lceras varicosas: reposo absoluto con la pierna en alta y cura diaria de toda lalcera con limpieza por arrastre y utilizar sustancias cicatrizantes.

Varicorragia: hacer hemostasia. Nunca colocar torniquetes ni puntos de sutura.

Trombofleritis varicosa: antiinflamatorios, antibiticos y anticoagulantes.


34/70

34

FISIOPATOLOGA QUIRRGICA DE LAS

ALTERACIONES DIGESTIVAS

TEMA 13: Fisiopatologa del esfago

Las principales caractersticas del esfago para la ciruga son:- Es un tubo que tiene entre 25 y 28 cm de largo, dependiendo de la constitucin del

individuo.- Va de la faringe al estmago. Atraviesa la cavidad torcica, que son las estructuras

vasculares y respiratorias.- La localizacin del esfago es atpica ya que es torcica. El trax tiene unas

condiciones de presin totalmente distintas al abdomen (resto del aparato digestivo).- Es un tubo de paso del bolo alimentario: lo que hace que represente un gran papel

dentro de la funcin digestiva.- La estructura del esfago se puede dividir en 2 partes:

Esfago Torcico: es la parte ms grande. Esfago abdominal: son nada ms que 2 o 3. El resto es torcico.

- Est colapsado ya que la presin dentro del trax es negativa.- Est en el mediastino exterior.- Est delimitado por 2 esfnteres: esfnter esofgico superior o cardias y esfnter

esofgico inferior. El cardias es una vlvula que impide el flujo esofgico.- Tiene 3 capas:

La mucosa: capa ms interna Muscular: capa media Serosa: capa ms externa

Estas capas se repiten desde la boca hasta el ano con variaciones anatmicas. Lavariacin anatmica del esfago es que la serosa es una membrana que se llama

membrana adventicia.Esto es importante desde el punto de vista quirrgico, ya que la capacidad plsticadel tubo digestivo viene determinada por la capa serosa, por lo que el esfagotendr problemas para cicatrizar.

- Est localizado en la capa ms profunda de la cavidad torcica, a nivel delmediastino. Por lo que para cualquier intervencin ser una localizacin profunda.

- Desde el punto de vista quirrgico se divide en 3/3, para localizar lesiones:1. 1/3 Superior2. 1/3 Medio3. 1/3 Inferior

Al teraciones de la mot il idad (alteraciones funcionales)

Acalasia (Achalasia):

Enfermedad que se caracteriza por la contraccin sostenida o tnica del esfnteresofgico superior (cardias). Por lo tanto, se impedir el paso de alimentos del esfagoal estmago. Es una alteracin funcional en un principio llamada cardioespasmo y tieneuna larga evolucin. El tratamiento es quirrgico. Es una enfermedad de origendesconocido desde el punto de vista de la etiologa. Una teora defiende que es unaalteracin neurolgica pero no est demostrado.


35/70

35


Se instaura de forma progresiva y lenta, puede durar meses o aos.

La primera manifestacin que presentan es la disfagia: dificultad de la deglucin. Esuna disfalgia paradgica, es decir, no es lgica: primero empiezan a tener problemas

para tragar lquidos tragando bien los slidos, hasta que llega un momento en el que nopueden tragar nada (disfagia total).Estos pacientes tambin tienen la regurgitacin: expulsin de los alimentos recintragados, sin que hayan sido tratados por los cidos digestivos (no es igual que elvmito).Tambin manifiestan adelgazamiento en las ltimas etapas de la enfermedad.

Toda esta situacin lleva a un estado de megaesfago, es decir, se transforma en unesfago en forma de saco por la acumulacin de los alimentos.

Diagnstico:

El enfermo nos relatar sus dificultades para tragar. Despus el diagnstico porradiologa a travs del trnsito esofgico confirmar la enfermedad. El diagnstico queaclarar la confirmacin ser la esofagoscopia y la manometra.

Tratamiento:

Es quirrgico.Hay una operacin muy sencilla llamada Miotoma extramucosa de Heller queconsiste en cortar el cardias sin abrir la mucosa. Esta operacin se puede realizar pormedio de la paroscopia (sin abrir el abdomen).

Espasmos difusos esofgicos:

Producidos porque no existen los movimientos coordinados de la deglucin.

Divertculo del esfago:

Hernia de la mucosa del esfago a travs de la pared del resto del esfago.Se da en 2 puntos dbiles de la pared:1. La zona ms alta del esfago por bajo de la faringe, divertculos hipofarngeos o de

Zenker.2. La zona ms arriba del diafragma, divertculos epifrnicos.


Generalmente son asintomticos, solo presentan sntomas clnicos cuando crecen muchoy son muy grandes porque provocan fenmenos compresivos. En estos casos hay queoperar al enfermo y quitarle los divertculos por la diverticulectoma.

Los sntomas clnicos son:- Difargia- Regurticulacin


36/70

36

Diagnstico:

Trnsito de esfago.

Inflamaciones (Esofagitis)

Esofagitis Pptica

Son esofagitis en las que la causa o etiologa es el reflujo gastroesofgico. Se da cuando,por alguna razn, hay reflujo y ste irrita el esfago.El reflujo gastroesofgico se debe a la existencia de hernias de hiato diafragmticas.Aunque pueden existir otros flujos sin que existan hernias, pero estos casos sonexcepcionales (congnitas, insuficiencia del cardias con etiologa desconocida, etc.)La hernia de hiato es la salida del estmago al trax a travs del hiato diafragmtico.Puede ser de 3 tipos distintos:1. Tipo 1: Hernia de hiato por deslizamiento. Es la ms frecuente (90%). Lo que se

desplaza al trax es el cardias. ste pierde su funcin de vlvula y se transforma enun elemento esfintrico.

2. Tipo 2: Paraesofgica. Lo que se hernia es el fundus gstrico, permaneciendo elcardias en el abdomen. No hay reflujo (3- 4%)

3. Tipo 3: Mixta. Se hernia el trax, el fundus y el cardias. Hay reflujo (6- 7%)


El principal sntoma es la tirosis (ardor) retrostatal. Muchas veces es el nico sntomadependiendo de la gravedad de la esofagitis.Tambin pueden presentar disfagia los pacientes concierta gravedad, presentandoalteracin de la deglucin dolorosa (dinofacia). Estos pacientes tienen verdaderasregurgitaciones, sobre todo en las hernias de tipo 1 cuando se colocan en posicinantigravitatoria, por la prdida de la funcin de la vlvula del cardias.La esofagitis si es grave puede tener 2 repercusiones muy importantes:

1. Estenosis esofgica: la mucosa puede sufrir lesiones importantes y la cicatrizacinsera contrctil llevando a una estenosis fibrtica, lo que produce que el esfago setransforme en un tubo rgido.

2. Anemia crnica: la irritacin de la esofagitis hace que la mucosa sangre en pequeacantidad. Esa cantidad mantenida conlleva a una aplasia medular y al desarrollo dela anemia.

Diagnstico:

1. Historia clnica: a veces es el nico elemento para diagnosticar una patologa.2. Estudio radiolgico en forma de trnsito esofagogstrico.El diagnstico de confirmacin se dar a travs de la biopsia y esofagogastroscopia.

Una vez realizadas estas pruebas se puede clasificar la esofagitis en distintos grados:a) Grado 1: lesin bsica, es la hiperemia.b) Grado 2: hiperemia y exudados de moco a nivel de la mucosa del esfago.c) Grado 3: hiperemia y exudado sanguinolento.d) Grado 4: hemorragia y lceras esofgicas.


37/70

37

En la actualidad, se impone el estudio del quimismo esofgico en 24 horas. Se colocauna pequea sonda por la nariz para medir el pH del esfago y el perfil del reflujo en 24horas.

Tratamiento

Tratamiento Mdico:Indicado en los grados 1 y 2. Tiene 2 apartados bien diferenciados:

1. Viene determinado por medidas higinico-dietticas, que impiden el reflujogastroesofgico. Dentro de estas medidas es importante evitar la obesidad y lasprendas de ropa que aumentan la presin intraabdominal. Hay que dormir en unasituacin de antitrn (las piernas ms bajas que la cabeza) para evitar el reflujo.Tambin tienen que evitar los alimentos que estimulen la secrecin clorhdrica(tabaco)

2. Viene representado por el tratamiento farmacolgico. Hay 2 tipos de frmacos:a) Neutralizantes del clorhdrico: son los preparados alcalinos o sustancias tampn

que elevan el pH del estmago.b) Frmacos anti-H2 : evitadores de la secrecin del clorhdrico.

Tratamiento Quirrgico:Para grados 3 y 4.Es una operacin que crea un mecanismo valvular. La operacin ms frecuente es lafunduplicatura de Nissen, consiste en crear uno de estos mecanismos antireflujo a basede abrazar el fundus del esfago.

Esofagitis custica:

Producida por la accin qumica de productos ingeridos que queman la mucosa del

esfago. Se producen por:- La ingesta voluntaria de estas sustancias (suicidios)- La ingesta infortuita de estas sustancias (nios pequeos)El resultado de esta ingesta es la quemadura de la superficie del esfago y del estmago.

A estos individuos hay que someterlos a una endoscopia y suministrar antiinflamatorios(corticosteroides) y vigilancia intensa.

El problema a largo plazo es la estenosis y a corto plazo la perforacin de estas vsceras.

La ingesta de leche es una medida inmediata como sustancia tampn. No hay queprovocar el vmito, ni los lavados de estmago. Hay que llevarlos pronto al hospital.


38/70

38

Cncer de esfago

No es frecuente. El problema que tiene es que tiene una altsima mortalidad, ya que haydificultad para diagnosticarlo.Es frecuente en pases orientales, de tal modo que all es de los ms frecuentes. Pareceser que la dieta es la responsable de este tipo de cncer.

La etiologa es desconocida aunque hay factores que favorecen la aparicin: alcohol,tabaco, ingesta de pescado crudo

Manifestaciones

No da manifestaciones precoces. Cuando da la cara tenemos un cncer de esfago degran tamao, por lo que el primer sntoma es la disfagia. Es una disfagia deimplantacin rpida, empieza con los slidos y es evolutiva hasta ser una disfagia total.Esto se debe a que el cncer de esfago es una ocupacin de la luz del esfago por untumor, lo que impide tragar. Al ser rpida no da tiempo a dilatar el esfago.

Muchas veces hay una prdida de sangre provocando:

- Vmitos sanguinolentos (Hematemesis)- Cuadro de anemia crnica (ferropnica)Estos pacientes desarrollan un dolor torcico.

La mayora tienen un cuadro de adelgazamiento importante, que tiene 2 etiologasdiferentes:1. Del propio cncer.2. Mala alimentacin debida a la disfagia.

Muchas veces presentan manifestaciones clnicas dependiendo de las metstasis que seproducen en los rganos diana:

- Hgado- Pulmn- Cavidad torcica

Diagnstico

- Historia clnica: el diagnstico suele hacerse siempre tardo. En el momento deldiagnstico el 50% son inoperables y del 50% operables el 40% son irresecables(tcnica paliativa pero no curativa).

- Estructura radiolgica (trnsito esofgico)- Esofagoscopia- Diagnstico de confirmacin:

Exploracin exhaustiva del hgado, del pulmn y del mediastino

por medio de un TAC.Tratamiento

Tiene dos aspectos fundamentales:- Tratamiento curativo: es imposible plantearlo por un problema de tumores

avanzados. La ciruga curativa se basa en la esofagestoma (exresis de todo elesfago). Es una operacin muy importante que requiere que el individuo est en unestado de salud muy bueno. Se pueden usar 2 partes del tubo digestivo para sustituirel esfago:


39/70

39

1. El estmago (esofagogastroplastia)2. El colon (esofagocoloplastia)

En los ltimos aos se ha empleado tratamientos de radio y quimioterapia conbuenos resultados.

- Tratamiento paliativo:mejora la calidad de vida sin curar el cncer. Su objetivo esque los pacientes puedan alimentarse. Las tcnicas paliativas son:

a) Esofagogastroplastia y esofagocoloplastia en forma de By-Pass sin quitar elesfago, son extraanatmicos bien extraexternales o bien retroexternales.

b) Gastrostoma de alimentacin: se hace en pacientes muy deteriorados. Se colocaun tubo de Petzer por fuera de la piel. Al paciente se le alimenta por ah.

c) Yeyunostoma: colocar un tubo en el yeyuno y alimentar al individuo por ah.Los alimentos tienen que estar muy machacados.

d) Nutricin parenteral total.(fotocopias)

*NOTA

En los ltimos aos se est aumentando mucho la posibilidad de aplicar ciruga curativadebido a la aplicacin de la radioterapia neoadyuvante.

TEMA 14: Fisiopatologa del estmago: lcera gastro-

duodenal

Es una dilatacin del tubo digestivo con varias funciones:- Reservorio- Producir los fenmenos de la digestin ms importantes.

Est comprendido entre el cardias y el ploro.Tiene una anatoma dinmica (gran movilidad).La irrigacin del estmago viene dada por 2 arterias:

1. arteria gstrica.2. arteria aorta.

La lcera:

Ulceracin o lesin de la mucosa del estmago o del duodeno que en profundidad llegahasta la capa submucosa. La localizacin ms frecuente es en el antropilrico y primera

porcin del duodeno.Tiene una extraordinaria frecuencia. Se piensa que entre el 10 y el 15 % de toda lapoblacin en algn momento de su vida la va a padecer.Es tpica de gente joven. La edad de mxima incidencia en el duodenal es entre los 20 y30 aos y la gstrica a partir de los 30 a 50 aos.En cuanto al sexo muchas estadsticas dan un predominio al sexo masculino.


40/70

40

Etiologa

No est an clara.Factores fundamentales:- Hiperclorhidria (aumento de la secrecin de cido clorhdrico)- Infeccin por Helicobacter Pylorii

- Sustancias gastrolesivas (frmacos): sobre todo AINES (antiinflamatorios noesteroideos)

Concepto

Prdida de sustancia del tubo digestivo provocada por la accin lesiva del cidoclorhdrico y la pepsina secretados por el estmago, que en profundidad alcanza comomnimo hasta la submucosa.

Etiopatogenia

Factores etiolgicos:- Factores genticos- Infeccin por Helicobacter Pylorii.- Antiinflamatorios no esteroideos- Tabaco- Factores psquicos- Enfermedades que cursan con hipersecrecin cida.

Mecanismos de defensa de la mucosa gstrica:- Capa de moco y bicarbonato secretados por la mucosa gstrica- Clulas epiteliales de la superficie mucosa- Flujo sanguneo de la mucosa

Mecanismos de reparacin de la mucosa:- Mecanismo de restitucin- Proliferacin de las clulas epiteliales- Cicatrizacin


- Dolor: en el epigastrio, no tiene irradiaciones. Es fijo. Dolor a punta de dedo.Suele calmarse al tomar alimentos. Aparece 2 o 3 horas despus de comer (ritmopostpandrial). Ritmo circadiano: diario.

- Nauseas y vmitos.

- Anorexia y prdida de peso.- Intolerancia a ciertos alimentos: alimentos que estimulan la secrecin clorhdrica.

Pueden aparecer complicaciones. Aparecen en los episodios agudos o bien comoprimera manifestacin de la lcera. Hay distintos tipos:

Hemorragia Digestiva Alta:Puede manifestarse clnicamente en forma de:1. Hematemesis: vmitos de sangre.


41/70

41

2. Melenas: heces con sangre. Caracterstica de la lcera duodenal.3. Hematoquecia: sangre roja sin digerir.Estas 3 pueden evolucionar a anemia crnica.

HIPOVOLEMIA SIGNOS CLNICOS VOLUMEN DESANGRE PERDIDO

Leve

T.A s > 100 mmHgFrec.c < 100 ppm

Vasodilatacin perifricadiscreta

15 25 %

ModeradaT.A s > 100 mmHgFrec.c > 100 ppm

25 35 %

Grave

T.A s < 100 mmHgFrec.c > 100 ppm

Signos de hiperfusinperifrica.

Anuria

35 50 %

Relacin entre signos endoscpicos y riesgo de recidiva hemorrgica:

SIGNOS DE HEMORRAGIA RECIDIVA HEMORRGICA

lcera limpia 2 %

Restos de Hematina 7 %

Cogulo adherido 22 %

Vaso visible no sangrante 43 %

Hemorragia activa 55 %

Perforacin ulcerosa:Puede ser de 2 formas:- Libre: lcera en cara anterior del peritoneo. Peritonitis qumica peritonitis

bacteriana- Penetracin: lcera en cara interna. La lcera penetra en el pncreas. lcera

penetrante (pncreas, va biliar, etc)


42/70

42

Estenosis Pilarica (obstruccin):

Puede ser de 2 tipos:- Crnica: que requiere tratamiento quirrgico. Se produce por inflamaciones

ulcerosas repetidas.- Aguda: requiere tratamiento mdico. Se debe a un enema de la mucosa

alrededor de la lcera.

Transformacin de una lcera en un cncer:Nunca ocurre en la lcera duodenal, pero en la gstrica s que hay cierta posibilidad

Diagnstico

- Historia clnica- Endoscopia- Radiologa

Tratamiento

Hasta los aos 80 el tratamiento era quirrgico. A partir de esta poca se descubri unosmedicamentos que inhiban la secrecin de clorhdrico. As se empezaron a curar laslceras mediante tratamiento mdico.

Tratamiento MdicoSe basa en neutralizar los agentes fundamentales para la formacin de las lceras,mediante los frmacos Anti-H2 y antibiticos. El 80 % se curan si los medicamentos setoman de forma adecuada.Tratamiento QuirrgicoLas nicas indicaciones que tiene son:- Fracaso del tratamiento mdico, que puede ocurrir por intolerancia de los

medicamentos o por individuos que no lo llevan de forma adecuada.- Complicaciones de la lcera (perforacin, estenosis Pilarica, hemorragias). La

mayora de las veces se hace en situaciones de emergencia.

El tratamiento consiste en:1. Tcnicas reseccionistas: se extirpa la mitad del estmago y el principio de

duodeno (gastrectoma parcial), despus se empalma el resto del estmago y elduodeno (gastroduodenostoma). Si se empalma con el yeyuno se llamagastroyeyunostoma.

2. Tcnicas no reseccionistas: no se extirpa ningn rgano. Suprimir la faseceflica de la secrecin clorhdrica (piroloplastia). Vagotoma supraselectiva:

cortar las ramas del vago respetando la rama motora que llega al ploro.Cncer gstrico:

Afecta a la poblacin a partir de los 50 aos. Es ms frecuente en el hombre que en lamujer. Tiene una distribucin geogrfica parecida a la del esfago. Est disminuyendoen los pases occidentales.


43/70

43

Etiologa

Es desconocida. Se relaciona con factores dietticas: la sal, pescado crudo, consumo denitritos...


Sintomatologa tarda, por lo que hay un grave problema para su diagnstico de formaprecoz.- Molestias en el epigastrio.- Vmitos en poso de caf.- Anorexia. Prdida de peso.- Aversin a la carne roja

La sintomatologa depende de las metstasis (hgado, pulmn y cavidad peritonealprovocando un cuadro de carcinomatosis peritoneal.)

Diagnstico

Se hace tarde.- La historia clnica es fundamental- Endoscopio: es el mecanismo ms importante- Radiologa

Tratamiento

El tratamiento es quirrgico. El 80 % son operables, de este 80 % hay un porcentaje quese considera no resecable.

- Gastrectoma: extirpacin del estmago, se empalma el yeyuno con el esfago

subiendo el asa distal (esofagoyeyunostoma en Y de Roux) o tambin cortar unasa del yeyuno y empalmar al esfago y al duodeno (reconstruccin en un asa deHenle).

Se acompaa con quicio y radioterapia.Lo ms frecuente es tratar a los pacientes con tratamientos neoadyuvantes.

TEMA 15: Fisiopatologa del intestino delgado

Obstruccin intestinal

Concepto

La obstruccin u oclusin intestinal (OI) consiste en la detencin completa y persistentedel trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino, provocndose unestancamiento del contenido intestinal al existir una dificultad para su progresinnatural.


44/70


45/70

45

FisiopatologaObstculo (OI)problema fundamental

Hiperestaltismo

DilatacinLo que conlleva

a un:

Estasis intestinal(Acmulo de lo que tendra que

pasar por el intestino)

Proliferacin Disminucin absorcinbacteriana

Acumulacin deAcumulacin de lquidos

gases

Deshidratacin

Shock Hipovolmico

Shock sptico

Fracaso Multiorgnico

Muerte

El intestino reaccionaal entaponamiento

Cuando se agota en unashoras se relaja toda lamusculatura del intestinolo que da:

provoca provoca

Por lo que hay una:

DistensinIntestinal

Isquemia

Este crculo es un ciclo, no

para hasta que revienta.


46/70

46


- Dolor: (primeras manifestaciones). Empieza siendo de tipo clico. Cuando pasanunas 6 horas empieza a ser suave y constante.

- Vmito: por el xtasis del intestino. Los primeros vmitos son los vmitosgstricos (lo ltimo que han comido), despus los vmitos biliosos (bilis) y acaban

siendo vmitos fecaloicos.- Distensin abdominal: depende de la altura de la obstruccin.- Detencin de la obstruccin- Deterioro del trnsito intestinal.- Deterioro del estado general:

Insuficiencia respiratoria: que provoca la distensin abdominal. Alteraciones Hemodinmicas: vienen determinadas por el leon

dinmico. Shock: ya instaurado.

Diagnstico

Se hace de urgencia, rpidamente.

Historia clnica y Exploracin fsica:- Inspeccin- Palpacin- Auscultacin

Pruebas analticas:Darn una idea de la situacin metablica del paciente.

Diagnstico por la imagen:- Radiografa simple:

Dilatacin area del intestino Imagen en pilas de monedas Niveles hidroareos (bipedestacin) Pneumoperitoneo

- Otros: Eco, TAC, endoscopia, etc.

Tratamiento

Quirrgico y urgente

En muchos casos requieren tambin:

- Tratamiento preoperatorio: (muy rpido)Compensacin hidroelectroltica y metablica.Tienen que llevar un sondaje nasogstrico y aspiracin.

- Intervencin quirrgica:Resolver la causa de la obstruccin.


47/70


48/70

48

Se debe a la interaccin de los factores intrnsecos y a los extrnsecos.

Colitis ulcerosa:

Concepto

Se trata de una enfermedad inflamatoria crnica intestinal de naturaleza idioptica quese caracteriza por afectar el recto y el colon. El proceso inflamatorio se localiza en lamucosa con distribucin continua.

Formas clnicas

- Proctitis: afecta al recto- Proctosigmoiditis: afecta al recto y al colon sigmoideo.- Colitis izquierda: afecta al recto, colon sigmoideo y colon descendente.- Colitis extensa: afecta al recto, colon sigmoideo, colon ascendente y transverso.- Pancolitis: afecta a todo el colon

Curso evolutivo

- Crnico intermitente: (90 %), fase crnica con procesos de agudizacin.- Crnico continuo: no tiene procesos de estar bien.- Fulminante: con elevadsima mortalidad.


Manifestaciones clnicas digestivas:- Diarrea: en forma de pujos (deposiciones de sangre, moco y pus). Intermitentes y

muy abundantes.

- Dolor abdominal: se refiere al rea afectada.- Urgencia defecatoria.- Tenesmo rectal: insatisfaccin despus de la defecacin.- Alteraciones del estado general.Como consecuencia hay alteraciones analticas.

Manifestaciones clnicas extradigestivas:- M. Mucosa: estomatitis aftosa- M. Cutneas: pioderma gangrenoso- M. Articulares: artropata perifrica- M. Oculares: conjuntivitis- M. Heptica: colangitis esclerosante

Otras:- Hepatitis


49/70

49

Diagnstico

- Historia clnica: es la expresin del enfermo de su enfermedad. Es importanterecoger antecedentes familiares

- Colonoscopia: es fundamental.- Enema opaco.

Complicaciones

- Megacolon txico: el colon se hace muy grande y fino.- Perforacin.- Estenosis- Hemorragia masiva

Tratamiento

Tratamiento Mdico:De control. Es a base de inmunosupresores, corticoides y control mdico sintomtico de

los periodos de agudizacin.

Tratamiento Quirrgico:Cuando hay complicaciones, en casos de riesgo de cncer de colon o cuando no seadominable desde el punto de vista mdico.

- Proctocolectoma total + ileostoma- Colectoma total + anastomosis I-R- Proctocolectoma restauradora y anastomosis ileo-anal con reservorio.

Enfermedad de Crohn

Concepto

Proceso inflamatorio enterocolnico, de distribucin extensas y salteada por todo eltubo digestivo, con capacidad de afectar a toda la pared intestinal.

Formas clnicas (localizacin anatmica)

- Gastrointestinal alto- Ileitis terminal (leon terminal): es la ms frecuente.- leo-clica (leon y colon)- Clica (colon)- Anorrectal (ampolla rectal)- Perianal (a nivel de la piel de alrededor del ano)

Curso evolutivo

- Inflamatorio.- Fistulizante Perforante: al paso de los aos formar fstulas.- Estenosante: estenosis a lo largo del tubo digestivo.


50/70


51/70


52/70

52

Presentacin clnica de Diverticulosis (no compl icada)

- Asintomticos (75-90 %)Si hay estreimiento se pueden hacer sintomticos.

- Sintomticos (10-25 %)

Dolor abdominal: fosa ilaca izquierda, hipogastrio. Dispepsia flatulenta: hinchazn del vientre. Hemorragia digestiva baja indolora

Suelen ser cuadros clnicos autolimitados.

Presentacin clnica de Diverticulitis (complicada)

Presentacin aguda

Diverticulitis aguda

Peritonitis localizada Peritonitis difusa

Presentacin crnica

Estenosis Fstulas

Disgnstico

- Historia clnica y exploracin fsica- Enema opaco Divertculos- ColonoscopiaDiagnstico diferencial

Diagnstico de diverticulitis aguda

- Historia clnica y exploracin fsica.- Radiologa simple de abdomen- TAC

Tratamiento

Tratamiento mdico:

- Diverticulosis:Objetivo: aumentar el volumen de las heces y tratar el estreimiento.Se aumenta la ingesta de fibra.Elimina las molestias de la diverticulosis pero si ya hay divertculos no los cura, porlo que se trata de un tratamiento paliativo.


53/70

53

- Diverticulitis aguda: Reposo intestinal Sueroterapia y/o nutricin parenteral. Antibiticos.

Tratamiento quirrgico:

Indicaciones:- Complicaciones agudas: perforacin o absceso (peritonitis)- Imposibilidad de descartar una neoplasia: porque el riesgo de cncer es muy alto.- Episodios recidivantes de diverticulitis aguadas.- Estenosis o fstulas.

Tcnicas:- Operacin de Hertmann (2 tiempos): siempre que hay peritonitis.- Reseccin y anastomosis primaria (1 tiempo)

Cncer colonrectal

Es el cncer ms frecuente del tubo digestivo. En un 95 % de casos se trata de unadenocarcinoma (crece a partir de la mucosa del colon y recto)

Etiologa

Es desconocida.Factores a tener en cuenta:

- Edad: se ha dado mucha importancia pero actualmente ya no porque est afectandoa personas de 30-40 aos y antes eran ms mayores.

- Sexo: no hay diferencias entre los sexos.- Distribucin geogrfica: relacionado con la dieta. Es un cncer importante en el

occidente, sobre todo en sociedades que consumen poca fibra en la dieta.- Herencia: hay un porcentaje de casos que tienen una etiologa claramente gentica

(2-5 %).- Lesiones precancerosas:

Adenomas colorrectales Poliposis familiar mltiple: todos los casos al cabo del tiempo

darn lugar a un cncer, por lo que hay que tratarlos antes. Colitis ulcerosa


- Alteracin del hbito defecatorio:Diarrea, estreimiento, alternancia.

- Expulsin de sangre y/o moco:Rectorragia (puede ser la 1 manifestacin de un cncer), pujos.

- Dolor abdominal difuso


54/70

54

- Dispepsia flatulenta- Masa abdominal palpable- Alteracin del estado general:

Adelgazamiento, astenia, anemia.

El 25 % de todos los casos se presentan como urgencia:

Obstruccin o Perforacin

Cncer del colon derecho:

- Deterioro del estado general: adelgazamiento, anemia.- Dolor abdominal- Masa palpable en fosa ilaca derecha y vaco derecho.

Cncer de recto:

- Estreimiento progresivo, desperios, diarrea sanguinolenta.- Tenesmo rectal: ganas de defecar continuamente.

Diagnstico

- Historia clnica: nos orienta a la localizacin del cncer.- Exploracin general del abdomen y tacto rectal.- Colonoscipia comleta: colonoscopia peroperatoria.- Enema opaco: es caso de que no haya colonoscopia peroperatoria.

En el cncer de recto: ecografa endorrectal (estadificacin local).

El 75 % de los casos son en el sigma y recto y de ese 75 %, ms del 50 % son en elrecto.

Estadificacin preoperatoria (estudio de extensin)

Para saber si hay metstasis.

Local:- TAC, resonancia nuclear magntica.- En el cncer de recto: ecografa endorrectal.

General:- Analtica completa con marcadores tumorales.

- Ecografa heptica.- Radiografa de trax.

Tratamiento cncer de colon

Cncer de colon derecho:- Hemicolectoma derecha: consiste en la exresis de toda la parte derecha del colon.

Despus se realiza una ileontranversostoma que es un empalme entre el leon y elcolon transverso.


55/70

55

Cncer de colon izquierdo:

- Hemicolectoma izquierda: consiste en la exresis desde el colon transverso al recto(colon izquierdo). Y se une el colon transverso y el recto.

Sigma:- Reseccin segmentaria: consiste en la exresis del sigma.

Tratamiento del cncer de recto

Cncer de 1/3 medio (7-11 cm) y superior (11-17/18 cm):- Reseccin anterior baja.

(Anastomosis coloirrectal) Dixonse hace cuando el cncer es por arriba de los 12 cm.

Cncer de 1/3 inferior (0-7):- Reseccin anterior ultrabaja.

( Anastomosis coloanal): depende de 3 cosas:1. de la constitucin del paciente. Es ms fcil en mujeres

porque la pelvis es ms ancha.

Cirugía - Generalidades

Documents

Transcript of Cirugía - Generalidades