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Henry Bolaños 1 T T T a a a b b b l l l a a a d d d e e e C C C o o o n n n t t t e e e n n n i i i d d d o o o VIDEOLAPAROSCOPIA. GENERALIDADES .................................................................................................. 5 DEFINICIONES .................................................................................................................5 HISTORIA ..........................................................................................................................5 EL EQUIPO DE VIDEOLAPAROSCOPIA ......................................................................6 Monitor De Video. ................................................................................................7 Fuente De Luz..........................................................................................................7 Neumoinsuflador. ..................................................................................................8 Cámaras De Televisión Para Endoscopia...............................................9 Laparoscopio.........................................................................................................10 Equipos De Succión Irrigación. ...............................................................11 Videograbadoras y Videoimpresoras. .....................................................11 Sistema De Televisión Tridimensional ................................................11 METODOS DE HEMOSTASIA ......................................................................................11 Las Suturas En Cirugía Endoscópica. ...................................................12 Los Clips O Presillas En Cirugía Endoscópica .............................12 Corriente Eléctrica. .......................................................................................13 Ondas De Radio. Electrocirugía Por Radiofrecuencia (Radiocirugía) .....................................................................................................13 Energía Ultrasónica (Bisturí Armónico)............................................14 Conceptos De Electricidad...........................................................................................14 Términos Empleados ......................................................................................................14 Diferencias .......................................................................................................................15 Videolaparoscopia Ventajas .........................................................................................15 Generalidades .................................................................................................................16 Sala De Cirugía Endoscópica .........................................................................................16 Instrumental Básico .......................................................................................................17 Aguja De Veress. ................................................................................................17 Trocars (Trocares)............................................................................................17 Pinza Atraumática De Prehensión ............................................................18 Pinza De Prehensión .........................................................................................18 Aguja De Punción Aspiración ......................................................................18 Tijeras Endoscópicas .......................................................................................18 Pinza De Biopsia ................................................................................................18 Espátula Monopolar............................................................................................18 Una Pinza Bipolar ..............................................................................................18 Cánula De Succión Irrigación....................................................................19 Una Cánula Intrauterina................................................................................19
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Henry Bolaños
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TTTaaabbblllaaa dddeee CCCooonnnttteeennniiidddooo
VIDEOLAPAROSCOPIA. GENERALIDADES .................................................................................................. 5
DEFINICIONES .................................................................................................................5
HISTORIA ..........................................................................................................................5
EL EQUIPO DE VIDEOLAPAROSCOPIA ......................................................................6
Monitor De Video. ................................................................................................7
Fuente De Luz..........................................................................................................7
Neumoinsuflador. ..................................................................................................8
Cámaras De Televisión Para Endoscopia...............................................9
Laparoscopio.........................................................................................................10
Equipos De Succión Irrigación. ...............................................................11
Videograbadoras y Videoimpresoras. .....................................................11
Sistema De Televisión Tridimensional ................................................11
METODOS DE HEMOSTASIA ......................................................................................11
Las Suturas En Cirugía Endoscópica. ...................................................12
Los Clips O Presillas En Cirugía Endoscópica .............................12
Corriente Eléctrica. .......................................................................................13 Ondas De Radio. Electrocirugía Por Radiofrecuencia
(Radiocirugía) .....................................................................................................13
Energía Ultrasónica (Bisturí Armónico)............................................14 Conceptos De Electricidad ...........................................................................................14
Términos Empleados ......................................................................................................14
Diferencias .......................................................................................................................15
Videolaparoscopia Ventajas .........................................................................................15
Generalidades .................................................................................................................16
Sala De Cirugía Endoscópica .........................................................................................16
Instrumental Básico .......................................................................................................17
Aguja De Veress. ................................................................................................17
Trocars (Trocares)............................................................................................17
Pinza Atraumática De Prehensión ............................................................18
Pinza De Prehensión .........................................................................................18
Aguja De Punción Aspiración ......................................................................18
Tijeras Endoscópicas .......................................................................................18
Pinza De Biopsia ................................................................................................18
Espátula Monopolar............................................................................................18
Una Pinza Bipolar ..............................................................................................18
Cánula De Succión Irrigación....................................................................19
Una Cánula Intrauterina................................................................................19
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Una Varilla Separadora Graduada ............................................................19 Pinza Endoscópica. Partes ............................................................................................19
Anatomía De La Pelvis ...................................................................................................20
Pared Abdominal Anterior ............................................................................................20
Genitales Internos Femeninos ......................................................................................21
Laparoscopica. Preparación .........................................................................................22
Lugar De Realización De Las Laparoscopias ....................................22
Momento De Efectuar La Laparoscopia ...................................................22
Posición De La Paciente................................................................................23 Cirugía Laparoscópica. Técnica ...................................................................................23
Anestesia Para La Cirugía Laparoscópica .........................................23
Neumoperitoneo .....................................................................................................23
Posición De Trendelenburg ...........................................................................24
Entrada Del Trocar Del Laparoscopio ...................................................24
Inspección De La Cavidad Abdominal .....................................................25
Introducción del Segundo Trocar ............................................................25 Generalidades .................................................................................................................26
Principios Básicos ...........................................................................................................26
Indicaciones .....................................................................................................................27
Ventajas ...........................................................................................................................27
Contraindicaciones .........................................................................................................27
Contraindicaciones Absolutas....................................................................28
Contraindicaciones Relativas....................................................................28 Complicaciones ...............................................................................................................29
Conclusiones ....................................................................................................................31
Historia .............................................................................................................................32
Introducción ....................................................................................................................32
Terminología ...................................................................................................................32
Indicaciones .....................................................................................................................33
Instrumental ....................................................................................................................33
Técnica Quirúrgica .........................................................................................................34
Consideraciones ...................................................................................................35
Complicaciones .....................................................................................................35
Ventajas....................................................................................................................35
Contraindicaciones............................................................................................36
Contraindicaciones Relativas....................................................................36
Cuidados postoperatorios .............................................................................36 Introducción ....................................................................................................................37
Síntomas ...........................................................................................................................37
Indicaciones .....................................................................................................................37
Selección de la Paciente ...............................................................................................38
Preparación para la Cirugía ..........................................................................................38
Técnica Quirúrgica .........................................................................................................39
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Contraindicaciones............................................................................................40 Introducción ....................................................................................................................41
Esterilización ...................................................................................................................41
Desinfección ....................................................................................................................41
Grados de Esterilización................................................................................................42
NO CRITICOS ..............................................................................................................42
SEMICRITICOS ...........................................................................................................42
CRITICOS.....................................................................................................................42 Limpieza Mecánica .........................................................................................................42
Métodos ............................................................................................................................43
CUALIDADES DE UN METODO DE DESINFECCION - ESTERILIZACION ......43
METODOS DE ESTERILIZACION DE INSTRUMENTOS ENDOSCOPICOS ......43
ESTERILIZACION POR SUSTANCIAS QUIMICAS ...............................................43
ESTERILIZACION POR CALOR ...............................................................................46
ESTERILIZACION POR RADIACIONES .................................................................46 Otras Consideraciones ...................................................................................................47
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Videolaparoscopia. Generalidades
Dr. Henry Bolaños
Gineco-Obstetra – Videolaparoscopia
U. del Cauca – Profamilia. Bogotá
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica
E-mail:[email protected]
300 616 7932 – 315 582 258
La cirugía laparoscópica está produciendo
cambios fundamentales en el futuro de la
cirugía. No queda duda de que un gran número
de procedimientos quirúrgicos convencionales
serán desplazados por la cirugía endoscópica.
Como método moderno de cirugía, el cirujano
laparoscopista, debe recibir un entrenamiento en
centros especializados que le acrediten y
certifiquen su capacidad para realizar este tipo
de procedimientos.
DEFINICIONES
La laparoscopia es la técnica que permite
examinar de manera directa la cavidad
peritoneal y su contenido mediante un
endoscopio (tubo) introducido a través de la
pared abdominal.
La videolaparoscopia es una técnica quirúrgica
moderna, desarrollada utilizando los últimos
avances tecnológicos para realizar
procedimientos quirúrgicos mínimamente
invasivos.
HISTORIA
Fueron tres los acontecimientos que incidieron
en el uso más amplio de la cirugía
laparoscópica.
1. La adición de una cámara de televisión en
miniatura al visor del laparoscopio (tubo),
permitiendo la visualización del campo
operatorio en un monitor de video.
2. El desarrollo de la fibra óptica, que permitió
utilizar una fuente de luz externa.
3. El desarrollo eficaz de nuevos instrumentos
operatorios.
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- En 1805 en Frankfurt, Bozzini valiéndose
de un tubo, un espejo reflector y la luz de
una vela, observó la vejiga en busca de
cálculos y neoplasia.
- En 1853 en Francia, Desormeaux desarrolló
un instrumento que usaba iluminación con
querosene y un espejo que concentraba la
luz, al cual llamó endoscopio.
- En 1883 aprovechando el invento de la luz
por Edison, se coloca una bombilla en la
punta del endoscopio.
- En 1910, Jacobeaus de Estocolmo,
introduce el endoscopio en el abdomen de
enfermos con ascitis y acuña el término
“laparoscopia”.
- En 1924, Zollikofer de Suiza, reporta el uso
del bióxido de carbono para el
neumoperitoneo.
- En 1938, Janos Veress Modifico la aguja
automática de resorte para producir
neumotorax en pacientes tuberculosos y es
la que hoy se utiliza para formar el
neumoperitoneo.
- En 1952, Fourestier, Gladu y Vulmiere
presentaron la iluminación fibróptica de luz
fría con la que obtienen una iluminación
intensa a baja temperatura.
- En 1956, Hopkins desarrolla endoscopios
con los cuales se obtienen una imagen más
nítida y un color más real, comenzando así
la fotografía endoscópica a color.
- En 1959, se inicia la televisión
laparoscópica, que hoy se conoce como
videolaparoscopia.
- En 1967, Patrick Steptoe, con su libro
Laparoscopy in Gynaeclogy, contribuyó
notablemente a la difusión de nuevas
técnicas, sobre todo a la de cauterización
tubárica monopolar.
- A partir de 1970, Jaques E. Rioux, Richard
K. Kleppinger y Stephen L. Corson
desarrollan la esterilización tubárica
bilateral, con el objeto de disminuir las
complicaciones que ocurrían con la
corriente monopolar. Con este mismo fin, se
desarrollan los clips o presillas de tantalio
por Neumann y Frick. Los clips con muelles
y resorte los desarollaron Jaroslav F. Hulka
y George Clemens. Los de titanio con
silicón por G Marcus Filshie y los anillos de
silastic por In Bae Yoon.
EL EQUIPO DE VIDEOLAPAROSCOPIA
Es un sistema formado por varios componentes
que interactúan entre si y que permiten a un
cirujano experimentado desarrollar
procedimientos diagnósticos y operatorios.
Monitor
Fuente de luz
Cámara de video
Insuflador de
CO2
Equipos de
succión
irrigación
Videograbadora
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Monitor De Video.
Un monitor de video no es un televisor
convencional. Tienen una mayor resolución y se
construyen cuidando de que exista un total
aislamiento de todos sus circuitos, con descarga
a tierra para evitar que la paciente reciba un
shock eléctrico. La resolución del monitor se
mide en líneas por área, los de mayor calidad
poseen entre 425 y 600 líneas, mientras los
televisores domésticos poseen 350 líneas
horizontales.
Con el desarrollo tecnológico es notable la
aplicación clínica y modernización de los
equipos médico. Abajo se muestra un monitor
médico pantalla plana de cristal líquido.
Es muy importante ajustar correctamente los
monitores para que el color no sufra
distorsiones. Cuando se emplea más de un
monitor, se debe conectar más cerca de la
cámara el que vaya a observar el cirujano, dado
que la calidad de la señal se atenúa a medida
que se alarga la distancia de cable que se
necesita.
Fuente De Luz
La iluminación es fundamental para lograr una
buena visión de cualquier lugar, y si se trata de
una cavidad cerrada y obscura como el
abdomen cobra mayor importancia.
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Bombillo.- La llamada luz fría se produce por
bombillos especiales de tungsteno halógeno,
xenón o de arco metálico. Se comercializan en
vatios y las fuentes pueden tener uno o dos
bombillos.
Aditamentos para enfriamiento.- Como el
bombillo de la fuente produce mucho calor, las
fuentes de iluminación deben tener dispositivos
de enfriamiento.
Dispositivos reflectores y concentradores de la
luz.- que permiten hacer coincidir la luz en un
punto determinado, desde donde pueda ser
transportada hasta el laparoscopio.
Cable óptico.- Permite transportar la luz desde
una fuente de luz externa al laparoscopio. Todos
estos están formados por fibra de cristal (fibra
óptica) y más modernamente por cristal liquido.
Los cables de fibra óptica están formados por un
gran número de fibras de cristal de 20 de
diámetro perfectamente alineadas para que
exista coherencia entre la luz que entra y la luz
que sale.
La cantidad de fibras de cristal que posea un
laparoscopio estará en relación directa con la
cantidad de luz que penetre en el abdomen; los
más gruesos transportan mayor cantidad de luz.
Al calcular la iluminación que se logra a partir
de una fuente de luz, siempre debemos recordar
que la transmisión puede perder hasta las tres
cuartas partes de su intensidad, debido a las
perdidas en cada una de las conexiones y a los
medios por donde viaja.
Se debe tener en cuenta también que al salir la
luz por el endoscopio a la cavidad pélvica, su
intensidad disminuye de acuerdo con el
cuadrado de la distancia entre éste y los órganos
observados.
Neumoinsuflador.
Es el equipo utilizado para la creación del
neumoperitoneo. Es un equipo electrónico
automático de inyección de gas con control
manométrico continuo.
A la aplicación de gas dentro de la cavidad
abdominal se le conoce como neumoperitoneo;
éste es necesario para producir un espacio
intraabdominal, que permita maniobrar con el
instrumental endoscópico.
En la cirugía laparoscópica, se necesitan de
equipos de insuflación electrónicos, de alto
flujo, capaces de mantener una presión
intraabdominal estable aunque se pierdan
grandes cantidades de gas, e incluso lograr que
el gas se suministre a la temperatura corporal
para que la paciente no pierda calor con la
entrada constante de gas frío.
En estos equipos se puede seleccionar la presión
intraabdominal a la cual se desea trabajar (que
debe fluctuar entre 12 y 15 mmHg), la cual se
mantiene gracias a un sensor de presión. Poseen
además un sistema de alarma por si falla el
mecanismo de regulación automática de la
presión, para que conozcamos que se ha
sobrepasado la deseada. En otras pantallas
digitales se señalan el volumen de gas que esta
entregando y el volumen de gas total utilizado.
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Los equipos de insuflación de alto flujo de la
segunda generación eran capaces de entregar
hasta 6 l/min de gas; los actuales, de tercera
generación entregan hasta 30 l/min y pueden
calentar el gas a 37° C.
Cámaras De Televisión
Para Endoscopia.
Con la incorporación de la cámara de televisión
al endoscopio, cambia por completo el concepto
de la cirugía, que se transforma de una
operación unipersonal (con todas las
limitaciones que ello implica) a una operación
en equipo. Cuando decimos así incluimos, no
solo a los ayudantes del cirujano, sino también a
los anestesiólogos, instrumentadotes,
enfermeras y cualquier otro personal técnico
que deba apoyar la realización de determinada
intervención.
Las cámaras de videoendoscopia guardan el
mismo principio que las convencionales, pero
tienen la particularidad de que son de muy
pequeño tamaño y poco peso (120g o menos).
Existen diferentes modelos de diferentes
fabricantes, aunque las de la firma Store, de 3
chips dan una extraordinaria calidad y una gran
resistencia.
Las cámaras de video consisten en sensores que
emiten en respuesta a la luz, una señal eléctrica
que puede trasmitirse a un monitor para ser
observada.
El sensor es el principio de la cámara y existen
dos tipos de ellos: Los de tubos al vacío y los de
estado sólido constituidos por chips. En la
actualidad las cámaras de video son muy
pequeñas (estado sólido) y captan la señal
luminosa en base a estos pequeños circuitos
conocidos como CCD chips (del inglés Charge
Couple Divice chip).
Existen cámaras de uno y tres chips.
En las de un chip, éste recoge toda la
información en blanco y negro, la combina y la
envía. El proceso de transferencia de colores se
logra por aproximación, empleando una escala
de grises del espectro visible. Los colores así
logrados son menos precisos, pero ofrecen
suficiente resolución para una adecuada visión
laparoscópica.
Las cámaras de tres chips ofrecen una mejor
imagen, cada uno de ellos transmite la
información sobre un solo color, generalmente
rojo verde y azul (RBG) y de la combinación de
las tres señales aparece en el monitor de alta
resolución la gama completa de colores. Su
inconveniente es el mayor costo.
También la calidad de la cámara está dada por
su sensibilidad, o sea, por la cantidad mínima de
luz que necesita para lograr una señal visible. Se
mide en lux. Hay cámaras que sólo necesitan 3
lux, la mayoría requieren 6 a 10 lux y algunas
más económicas hasta 15 lux.
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Laparoscopio.
Los endoscopios no son más que unos tubos de
metal con una doble camisa que se adosa a uno
de los lados o se dispone de forma concéntrica:
El canal central es para el sistema óptico, en
el que se ubican:
o Una lente convexa en el extremo
distal o punta del laparoscopio que
de acuerdo con su forma y
colocación determina el ángulo de
visión del instrumento (Los hay
desde 0° hasta 90°).
o Varios cilindros de cristal (6 a 10)
cada uno de los cuales tiene en su
extremo una lente convexa y una
lente regulable para enfoque, que
queda protegida por el ocular.
En el canal exterior se colocan las fibras de
cristal perfectamente ordenadas y unidas; en
el extremo superior se angulan en 90° para
recibir la luz que sale de la fuente por el
cable.
Algunos laparoscopios, tienen además un canal
adicional, conocido como “canal operatorio”,
por donde se introduce un instrumental especial
que permite realizar algunos procedimientos.
Generalmente son más empleados en
laparoscopia directa.
El físico inglés Harold Hopkins en lugar de
utilizar lentes separadas por espacios vacíos,
empleó varillas de cuarzo especial con las
pequeñas lentes en los extremos; esta
innovación mejoró la visión y luminosidad de
los laparoscopios.
En la calidad de visión también influye el
diámetro de los endoscopios; los más finos dan
una imagen más reducida, con alguna
distorsión, y dejan pasar menos cantidad de luz
por lo que para cirugía laparoscópica se deben
emplear preferiblemente los de 10mm. Se
fabrican laparoscopios de 1, 3, 5, 7, 10 y 11mm.
Como innovaciones recientes en los
laparoscopios podemos citar los que poseen un
canal par irrigación con agua del campo
operatorio llamados hidrolaparoscopios y los
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laparoscopios flexibles, que logran en la punta
una angulación de 90°.
Equipos De Succión
Irrigación.
Estos equipos permiten irrigar la cavidad
abdominal con soluciones fisiológicas y
extraerla a la vez, esto con el objetivo de
“limpiar” el campo operatorio de sustancias
como sangre o partículas carbonizadas.
Videograbadoras y
Videoimpresoras.
Las grabadoras de video constituyen el
complemento perfecto a la videolaparoscopia;
con ellas podemos grabar la intervención para
revisar la técnica operatoria efectuada y hacer
demostraciones docentes.
Los videoprinters. Son un complemento a la
aplicación de la videolaparoscopia en la
docencia, al permitir imprimir las imágenes
deseadas. Los videoprinters más modernos, de
alta resolución (más de 500 líneas) logran
excelentes fotos, sobre todo los que emplean
discos láser e imágenes digitalizadas.
Sistema De Televisión
Tridimensional
Una de las críticas a la videolaparoscopia en
relación con la visión directa a través del
endoscopio, es que se pierde la visión
tridimensional y sólo se logra una visión
bidimensional. Para corregir esta situación se
están desarrollando un sistema computarizado
que trata de procesar la información como lo
hace el cerebro, de tal manera que se tenga una
visión tridimensional.
METODOS DE HEMOSTASIA
Con el desarrollo de la cirugía endoscópica y
para la incorporación cada día de nuevas
intervenciones a esta técnica ha sido necesario
perfeccionar los métodos de hemostasia, de
forma tal que puedan aplicarse con instrumentos
de endoscopia con la misma seguridad y
resultados que cuando se emplean en la cirugía
convencional.
Los métodos de hemostasia para cirugía
laparoscópica se pueden clasificar así:
1. Suturas
a. Endoloop (asas)
b. Endosuturas (con aguja recta,
espatulada o curva)
c. Con nudos internos
(intracopóreos)
d. Con nudos externos
(extracorpóreos)
2. Clips o presillas
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3. Corriente eléctrica
a. Cauterización bipolar
b. Cauterización monopolar
c. Desecación
d. Corte electroquirúrgico
e. Coagulación difusa
f. Fulguración
g. Termocauterización
4. Ondas de radio
a. Radiocirugía
5. Resistencia eléctrica
6. Endocoagulación
7. Rayos láser
8. Ultrasonidos
a. Bisturí armónico
Es incuestionable que la corriente eléctrica ha
demostrado a través de los años que es el
método más sencillo y práctico para lograr
hemostasia por endoscopia.
Las Suturas En Cirugía
Endoscópica.
En la cirugía clásica o a cielo abierto las suturas
desempeñan una función importantísima:
aproximar los tejidos de un mismo origen para
facilitar su cicatrización a la vez que realizan la
hemostasia. En la cirugía endoscópica cambian
los principios en muchos aspectos, pues se trata
de reducir al mínimo las heridas y, por lo tanto,
las zonas a afrontar son muy pequeñas, y se
prefiere alcanzar la hemostasia por métodos más
simples como los anteriormente vistos.
Las suturas se clasifican en absorbibles y no
absorbibles las dos a su vez en naturales
sintéticas. Teniendo en cuenta estas
características es posible realizar una elección
de la más adecuada para cada función.
Endoloops o lazos deslizantes
Son nudos preformados para deslizar, en
forma de lazos. Es quizás la forma más
sencilla de aplicar una sutura, aunque tienen
la desventaja de que no es posible
emplearlas en todos los casos y sólo cuando
el tejido a ligar puede ser introducido dentro
del lazo.
Endosuturas
Son todas las suturas que se aplican con
agujas, y pueden ser anudadas con técnicas
intracorpóreas o extracorpóreas. Para esto
se emplean muchas de las suturas que se
comercializan para cirugía a cielo abierto, o
algunas diseñadas específicamente para
cirugía endoscópica como el endoknot
(Ethicon).
Los Clips O Presillas En
Cirugía Endoscópica
Los clips, presillas o grapas han sido empleados
para comprimir, fijar o hacer hemostasia en los
tejidos, y realmente son más usadas en la
intervenciones realizadas por los cirujanos
generales que en las realizadas por los
ginecólogos.
Los clips metálicos se aplican con pinzas
especiales que los colocan de uno en uno,
pueden ser de cartuchos que se recargan
automáticamente, o individuales que necesitan
ser recargadas cada vez que aplican uno. Los
clips se fabrican de cuatro tamaños: pequeño,
mediano, mediano-grande y grande.
Principales clips empleados para endoscopia
Aplicables aisladamente:
o Metálicos de presión directa:
o Plata
o Tantalium
o Titanium
Metálicos revestidos:
o Clip de Filshie
De presión por muelle:
o Clip de Hulka-Clemens
De plástico:
o Clip de Bleier (en desuso)
Aplicables en serie:
o Grapadoras lineales
o Grapadoras lineales con corte
simultáneo
o Grapadoras circulares.
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Aplicadoras lineales de clips. Estos
modernos instrumentos, maravillas de
las nuevas tecnologías, marcan un
nuevo e importante paso en lo que a
suturas endoscópicas se refiere, y han
permitido o facilitado múltiples técnicas
(casi todas de cirugía general) como
biopsias de pulmón, ligadura de grandes
vasos, apendicectomía, y otras. Aplican,
y otras. Aplican de 4 a 6 hileras de grapas, muy próximas unas a otras, y
cortan entre ellas.
Corriente Eléctrica.
El electrocauterio es un generador de corriente
eléctrica de alta frecuencia cuyo objetivo
fundamental es la producción de calor. Permite
coagular tejido, realizar hemostasia y corte de
tejidos.
Las corrientes de bajo voltaje y alta frecuencia
circulan por el organismo con facilidad. Para
que produzcan calor es necesario concentrar el
flujo de electrones en un área pequeña, cuanto
menor sea mayor será la concentración de
electrones y el calor generado.
Con el electrocauterio se utiliza la corriente
eléctrica en dos formas o circuitos
fundamentales: el monopolar y el bipolar.
- En el circuito monopolar la corriente
eléctrica es aplicada mediante un electrodo
(electrodo positivo), circula por el cuerpo y
regresa al generador por una placa grande
(electrodo negativo) que se encuentra en
contacto firme con la piel. Si esta placa es
muy pequeña o esta en contacto con un área
reducida de piel, los electrones se
concentrarán y producirán quemaduras.
- En el circuito bipolar el generador
transmite la corriente al organismo a través
de un cable y unas pinzas especiales cuyas
puntas están aisladas, una lleva el polo
positivo y la otra el negativo. Para que la
corriente bipolar circule es necesario
colocar una porción de tejido entre ambas
ramas.
Cuidados con el electrocauterio. Para evitar el accionamiento inadvertido del
cauterio, se les ha incorporado a los equipos un
sonido agudo que alerta cuando está
funcionando.
Como ya no se emplean gases anestésicos
explosivos, el peligro de una explosión solo
existe ante la presencia de gases como el
hidrógeno y el metano que se producen en el
intestino. Por esto nunca emplee el
elctrocauterio para abrir el intestino grueso
Ondas De Radio.
Electrocirugía Por
Radiofrecuencia
(Radiocirugía)
Los equipos de cirugía por radio frecuencia
suministran una corriente eléctrica de muy alta
frecuencia y totalmente filtrada para corte y
coagulación, con una salida de 3.8 Mhz, o sea,
casi ocho veces mayor que la habitual de los
electrocauterios.
El efecto de corte o electrosección se realiza por
volatilización de las células, sin presión manual,
ante el impacto de las ondas de radio que se
aplican por un alambre muy fino que actúa
como antena y que constituye el electrodo
quirúrgico.
El calor generado por las ondas de
radiofrecuencia que viajan alrededor del
electrodo desintegra y volatiliza las células en la
trayectoria de estas, lo que produce la escisión
de los tejidos como si los hubiese cortado un
afiladísimo cuchillo.
Precauciones en el empleo de la radiocirugía.
No debe aplicarse en pacientes con marcapasos
cardíacos.
No debe utilizarse en lugares donde existan
sustancias inflamables ni explosivas.
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Para cambiar los electrodos asegúrese que el
instrumento no está funcionando.
Energía Ultrasónica
(Bisturí Armónico)
En la búsqueda constante de fuentes de energía
que permita el corte quirúrgico exacto y la
cohibición simultánea del sangrado con mínima
lesión mística se ha puesto en el mercado el
bisturí armónico, cuyo nombre se debe a que
sigue los principios del ultrasonido pues son
ondas sonoras de más de 200 ciclos por
segundo, capaces de propagarse en cualquier
medio (sólido, líquido o gaseoso) y pueden ser
controladas para que produzcan corte,
coagulación y disección quirúrgica de los
tejidos.
Conceptos De Electricidad
Corriente eléctrica. Has de electrones que
corren a través de un conductor. La corriente se
mide en amperios (A) y el voltaje en voltios
(V).
Corriente directa. Circuito en el que los
electrones fluyen en una sola dirección.
Corriente alterna. Corriente en la cual la
polaridad se alterna, pues los electrones fluyen
primero en una dirección y después en otra. Se
mide en Hertz (Hz), un hertz equivale a un ciclo
por segundo.
El equilibrio térmico de un tejido a través del
cual esta pasando corriente es el balance entre la
cantidad de calor suministrado y la cantidad de
calor disipado a través de la evaporación del
agua como de la conducción térmica a los
tejidos adyacentes.
De todos los factores que influyen en la
disipación de calor por el tejido, el más
importante es su contenido de agua, que le da
una temperatura constante de vaporización.
También la vascularización que posea ayuda en
el equilibrio térmico; un flujo sanguíneo
importante favorece la disipación de calor por el
tejido.
La corriente alterna tiene muchas más
posibilidades de uso en Electrocirugía que la
corriente directa.
- La aplicación de una corriente alterna de
bajo ciclaje e intensidad no provoca efecto
alguno.
- Con ciclajes entre 10 y 100 Hz se produce
la estimulación de las células nerviosas y
musculares, que es lo que se ha llamado
efecto farádico.
- Con ciclajes por encima de 2500 Hz,
disminuye la respuesta de las fibras
musculares, y se anula por completo a más
de 10.000 Hz.
Entonces cuando se esté empleando corriente de
alta frecuencia y observe un efecto farádico, es
porque se originan saltos de chispas entre el
electrodo y el tejido, que actúa como un
rectificador.
En estos casos se debe revisar el circuito
Términos Empleados
Cauterización. Destrucción de un tejido por la
aplicación de calor.
Coagulación. Proceso de detener un sangrado
por producción de coágulos y contracción de los
extremos de los vasos sanguíneos; debido a la
desnaturalización de las proteínas por el calor.
Fulguración. Es la quemadura de un tejido, pero
con carbonización de la superficie y
coagulación de las áreas profundas.
Desecación. Etapa más avanzada de la
coagulación, que se logra al continuar aplicando
calor, con lo cual se evapora el agua de la
célula. Cuando la desecación es completa no
hay conducción de corriente eléctrica.
Henry Bolaños
15
Corte electroquirúrgico. Se obtiene con
corriente de muy alta frecuencia, el agua
intracelular hierve y se vaporizan las células. El
corte ideal se produce cuando se aproxima el
electrodo ya activado al tejido, pero sin hacer
contacto con el, pues la corriente salta formando
un arco capaz de lograr la elevación de la
temperatura deseada.
Técnica monopolar. Técnica electroquirúrgica
en la cual la corriente fluye desde el electrodo
activo, a través del cuerpo del paciente, hasta el
electrodo de retorno.
Técnica bipolar. Obtiene la coagulación de los
tejidos con el empleo de pinzas especiales que
toman el tejido y dejan pasar corriente
directamente entre las dos ramas de la misma.
Radiofrecuencia. Corriente alterna con
frecuencia por encima del rango de las audibles,
o sea, mayor de 15 MHz. El termino
radiofrecuencia se emplea generalmente para
referirnos a una frecuencia entre 550 y 300
MHz.
Diferencias
La laparoscopia directa, es la visualización
“directa” de la cavidad abdominal, utilizando
un laparoscopio sin utilizar otro tipo de
aditamentos.
La videolaparoscopia, es la visualización
“indirecta” de la cavidad abdominal utilizando
un laparoscopio asociado a aditamentos de
video.
Videolaparoscopia Ventajas
1) Permite que operemos en una posición más
cómoda.
2) Pueden participar muchas personas de la
operación
3) Podemos grabar las intervenciones, como un
documento de sumo valor testimonial.
4) Permite el autoaprendizaje, al revisar la
forma en que se realizó el procedimiento y
planteará variantes factibles para otros casos.
5) La paciente podrá observar exactamente su
afección y el resultado de la intervención
Bibliografía
1. Keckstein – Hucke. Cirugía laparoscópica
en Ginecología. Editorial Panamericana.
2003
2. Nelson Rodríguez Hidalgo. Cirugía
laparoscópica Ginecológica. Madrid
España. 1999
3. Ray GArry & Harry Reich. Laparoscopic
Hysterectomy. Blackwell Science.
Reimpresión 1995.
4. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Editorial
Panamericana. 8ª edición.
Henry Bolaños
16
Sala De Cirugía Endoscópica
Dr. Henry Bolaños
Gineco-Obstetra – Videolaparoscopia
U. del Cauca – Profamilia. Bogotá
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica
E-mail:[email protected]
300 616 7932 – 315 582 258
Generalidades
Parece algo muy simple arreglar adecuadamente
los salones para cirugía endoscópica, pero con
la complejidad de los equipos actuales es
importante situar adecuadamente los elementos
básicos para cirugía.
En todos los procedimientos endoscópicos es
necesario que todos los miembros del equipo
quirúrgico (incluido el cirujano) deban estar
entrenados y capacitados para solucionar todos
los problemas técnicos que podrían ocurrir
durante la intervención.
Sala De Cirugía Endoscópica
La sala de cirugía endoscópica requiere de un
medio ambiente tecnológico preciso. El
conocimiento del instrumental y del sistema de
la sala de operaciones es esencial para optimizar
la intervención endoscópica. La sala de
operaciones debe ser de un tamaño suficiente
para acomodar el equipo que sea necesario.
Antes de iniciar la cirugía es necesario chequear
los equipos de la torre de laparoscopia y
particularmente los equipos de insuflación,
iluminación, coagulación y los sistemas de
aspiración. El número de personas necesarias en
el salón de cirugía endoscópica, dependen de la
indicación quirúrgica.
Henry Bolaños
17
Instrumental Básico
En los últimos años se han incorporado muchos
nuevos instrumentos para cirugía laparoscópica;
aquí se presentarán los más empleados y con los
cuales realizamos múltiples intervenciones antes
de que se produjese la revolución tecnológica
actual.
Cuando hablamos de instrumental básico nos
referimos al que resulta imprescindible para dar
los primeros pasos en cirugía laparoscópica.
Aguja De Veress.
Es un instrumento utilizado para formar el
neumoperitoneo. En 1918 Getze invento la
aguja automática de resorte para formar el
neumoperitoneo; aguja que fue modificada en
1938 por Janos Veress para producir
neumotórax en el tratamiento de un paciente
tuberculoso, y es la aguja que hoy se utiliza para
hacer neumoperitoneo. Consiste en una cánula
de doble cañón que posee:
1. Un tubo interior romo con un orificio
lateral para el paso del gas. Este debe
ser el que perfore el peritoneo, para
evitar lesionar una asa intestinal u otro
órgano abdominal.
2. El cañón externo (camisa) de punta
afilada, es más corto y se usa para
atravesar la aponeurosis.
Se describen otras agujas para formar el
neumoperitoneo como son la de Touhy (De
punta angulada) o la de Fourés similar a la de
Veress pero con varios orificios en el cañón
interno.
Trocars (Trocares)
Son cánulas que permiten pasar todos los
instrumentos a la cavidad abdominal para
realizar la cirugía endoscópica. Se fabrican de
metal o plástico.
Los trocars están formados por:
1. Una cánula externa (camisa) con un
sistema de válvulas para impedir que se
escape el gas.
2. Una llave situada en la camisa para la
entrada adicional de gas.
3. Un obturador (mandril) de punta afilada
con o sin sistema de protección que
permitirá la entrada del trocar a la
cavidad abdominal.
Henry Bolaños
18
El riesgo de daño de las vísceras abdominales y
de los grandes vasos se ha intentado reducir con
el empleo de trocars especiales fabricados
recientemente, desechables o no, que poseen
una punta roma de plástico que se dispara
automáticamente cuando penetra en el
abdomen, para cubrir la punta afilada del trocar
y evitar que se lesione algún tejido.
Se fabrican torcars de 3, 5, 7, 8, 10, 11 y 12
mm; los de 18 y 33 mm se emplean muy poco
casi siempre para extraer tejidos.
Se han diseñado unos trocars especiales para las
laparoscopias abiertas con diámetros de 7 y 10
mm. El mandril es de punta roma y la cánula
posee un tapón cónico que se adapta a la cicatriz
de la incisión de la pared abdominal e impide el
escape de gas.
Recientemente se ha diseñado el trocar de
Ternamian que no emplea mandril y se
introduce por un efecto de atornillado bajo
visión directa con el laparoscopio,
disminuyendo así el riesgo de lesión de los
tejidos intraabdominales.
Pinza Atraumática De
Prehensión
Dos pinzas
atraumáticas de
prehensión, que
permiten tomar
tejidos para
separarlos sin
causarles daño.
Pinza De Prehensión
Una pinza de
prehensión con
dientes que
garantice un agarre
fuerte y seguro de
un tejido que se
desee extraer.
Aguja De Punción
Aspiración
Tijeras Endoscópicas
Dos tipos de tijera,
la recta y la curva,
esta última es muy
útil para penetrar su
punta en algunas
superficies y poder
iniciar la sección de
un plano.
Pinza De Biopsia
Una pinza para biopsia de ovario
Espátula Monopolar
Una espátula de cauterización monopolar.
Una Pinza Bipolar
Una pinza de cauterización bipolar.
Henry Bolaños
19
Cánula De Succión
Irrigación
Una cánula de succión e irrigación.
Una Cánula Intrauterina
Una cánula intrauterina. (Cohen, Lubke,
Quiñones y Rubin).
Una Varilla Separadora
Graduada
Por seguridad se deben tener dos ejemplares de
cada instrumento cuando se decida realizar una
cirugía por laparoscopia.
En general el juego de instrumentos necesarios
par cirugía laparoscópica ginecológica debe
simular los instrumentos clásicos utilizados es
cirugía abierta.
A algunas de las pinzas empleadas en cirugía
laparoscópica se les conoce también como
“graspers” o “forceps
Pinza Endoscópica. Partes
En la actualidad se diseñan y emplean las
pinzas desarmables, que constan de tres partes:
1. El mango. Se fabrican de plástico o
metal. Pueden tener sistemas para
mantenerlos cerrados (cremallera de
fijación o rachet) y conector para
coagulación o no. Además pueden tener
un sistema para rotación.
2. El tubo o camisa. Las camisas de las
pinzas y tijeras pueden ser de metal o
aislada, disponer o no de conector para
corriente monopolar, medir 30, 36 o 43
cm y tener 5 o 10 cm de diámetro
exterior.
3. El insert (inserto o punta) Es el
dispositivo de trabajo, este puede ser
cambiado para adaptarnos a las
necesidades de cada caso.
Así, con dos o tres mangos, dos o tres camisas y
un juego de puntas de trabajo es como si
dispusiéramos de todo el instrumental, y puede
ser lavado y esterilizado con mayor facilidad y
seguridad.
Henry Bolaños
20
Anatomía De La Pelvis
Aunque todo cirujano debe poseer amplios
conocimientos de anatomía, cuando se va a
realizar cirugía endoscópica es importante tener
en cuenta algunos detalles particulares de esta
ciencia básica que pueden influir notablemente
en los resultados finales de la técnica
laparoscópica.
Siempre, antes de practicar la laparoscopia, se
impone realizar un cuidadoso examen físico del
abdomen y de la pelvis, que incluya un tacto
bimanual, y que nos alerte de cualquier
distorsión importante de la anatomía.
Con el fin de evitar lesiones de las arterias
epigástricas se recomienda transiluminar con el
endoscopio la pared abdominal.
Recuerde evacuar siempre la vedija antes del
procedimiento laparoscópico, porque una vedija
llena de orina puede ser perforada con facilidad.
Pared Abdominal Anterior
Una vez examinado el abdomen, se debe
observar con particular atención los lugares que
podrían ser empleados como puerta de entrada
para los trocars del laparoscopio y de los
instrumentos auxiliares.
Henry Bolaños
21
Es importante tener en cuenta que:
1. Para penetrar el abdomen inferior
tenemos que atravesar los siguientes
planos: piel, tejido celular subcutáneo,
aponeurosis, músculos, fascia
transversalis en algunos sitios, grasa
preperitoneal y peritoneo.
2. Observar el ombligo, y explorar el canal
umbilical en busca de hernias o
cicatrices donde puedan existir
adherencias firmes de asas. En la región
umbilical, la pared abdominal se
adelgaza y queda constituida solamente
por la piel y su cicatriz fibrosa, la fascia
transversalis y el peritoneo.
3. Conocer que los músculos de la pared
abdominal anterior están irrigados por
las arterias epigástricas:
a. Arteria epigástrica superior.
Rama de la mamaria y penetra
desde el tórax en el recto
anterior.
b. Arteria epigástrica superficial e
inferior. Son ramas de la
femoral. La inferior va por el
anillo inguinal interno, penetra
en la vaina del recto por su
borde externo, y a medida que
asciende por su cara posterior
se va desplazando hacia la línea
media del músculo.
4. La forma del abdomen, especialmente
el ancho en sentido ateroposterior y el
grado de flacidez de su pared anterior.
Tanto en la introducción de la aguja de
Veress como en la de los trocares, se
pueden producir lesiones de los grandes
vasos retroperitoneales.
Genitales Internos Femeninos
Con respecto a la pelvis también es importante
tener en cuenta una serie de detalles
importantes. Como son:
1. Comprobar que la vejiga se encuentre
completamente vacía, evacuada por
sondaje.
2. Recordar que el útero ocupa el centro
de la pelvis, que la vejiga esta situada
delante del útero y el recto hacia atrás
de éste. El útero tiene una forma de pera
y tiene un diámetro longitudinal de 7-8
cm, transversal de 4-5 cm y
anteroposterior de 3 cm. Del fondo del
útero y dirigidos hacia atrás se
encuentran la trompa uterina y el
ovario. Del mismo fondo hacia la pared
pélvica anterior se dirige el ligamento
redondo.
3. La irrigación de los órganos genitales
internos esta dada por las arterias:
uterina, umbilical y vaginal.
Henry Bolaños
22
En las niñas y pacientes adolescentes con himen
intacto, para movilizar ademadamente las
estructuras pélvicas generalmente se necesitan
dos puertos de acceso en las fosas iliacas,
porque no es posible utilizar en ellas el
manipulador uterino.
Laparoscopica. Preparación
Una vez decidido el procedimiento
laparoscópico, debe anunciarse éste al personal
de quirófano, para la adecuada disposición de la
sala de cirugía.
Lugar De Realización De
Las Laparoscopias
Lo ideal es disponer de un salón específico para
laparoscopias, pero que reúna todas las
condiciones para una laparotomía.
Momento De Efectuar La
Laparoscopia
En general el momento para realizar la
laparoscopia, el mismo que para la cirugía
convencional. Recordemos que:
La esterilización laparoscópica es
necesario realizarla en los días posteriores a
la menstruación o durante la menstruación,
ya que en los días premenstruales se corre el
riesgo de que exista un embarazo que esta
iniciando.
En mujeres con infertilidad el momento
óptimo es el preovulatorio, pues se puede
conocer la función ovárica, al visualizar el
folículo en formación.
En los casos de dolor pélvico, sobre todo si
se sospecha endometriosis, el periodo
menstrual es el mejor para realizar la
laparoscopia.
Si se practica un legrado (por cualquier
causa) simultáneamente con la
laparoscopia, es preferible realizarlo antes
de retirar el laparoscopio, pues en el caso de
que ocurra una perforación uterina es mejor
terminar el legrado bajo control visual de la
perforación y realizar hemostasia local y la
Henry Bolaños
23
aspiración del material que haya pasado al
abdomen.
Posición De La Paciente
Cuando se desea observar u operar los genitales
internos de la mujer, es indiscutible que la
mejor posición para realizar una laparoscopia es
la ginecológica, con los estribos a poca altura y
con las piernas separadas ligeramente. Una
cánula o un elevador en el útero, que se fija al
cuello de éste con una pinza de garfios y facilita
notablemente la movilización del útero y la
observación de todos los órganos pélvicos.
Recuerde que necesita de un sondaje vesical,
para mantener la vejiga vacía libre de orina, con
el objetivo de evitar traumatismos vesicales.
Una vez colocada la paciente en la posición
definitiva se impone un lavado quirúrgico del
abdomen y del periné, y muy especialmente del
ombligo. Se debe cubrir a la paciente con
campos estériles, de tal forma que dejen ver
todo el abdomen y las últimas costillas, para
poder percutir los hipocondrios en busca del
timpanismo del neumoperitoneo y observar si la
distensión del abdomen se produce en forma
simétrica.
Cirugía Laparoscópica. Técnica
Para realizar un procedimiento laparoscópico, se
necesita al igual que en cirugía convencional de
una técnica quirúrgica, que debe ser aprendida
en centros de enseñanza capacitados.
No debe olvidarse de revisar los equipos para
comprobar su funcionamiento antes de
comenzar el procedimiento laparoscopico.
Anestesia Para La Cirugía
Laparoscópica
Para realizar la laparoscopia se ha utilizado todo
tipo de anestesia. No obstante, en ginecología
por el hecho de la posición en la que se coloca
la mesa, la formación del neumoperitoneo, el
gran número de operaciones complejas y la
necesidad de manipulación y movilización de
los órganos genitales internos, la mayor parte de
los autores y escuelas utilizan exclusivamente
anestesia general con intubación e
hiperventilación.
En los últimos años han surgido han surgido una
serie de nuevos medicamentos lo que podría ser
un método ideal, que se ha denominado como
anestesia total intravenosa (ATIV) y que se
caracteriza por su rápida recuperación después
de un sueño tranquilo y con buena analgesia
posoperatoria. La anestesia en las laparoscopias
tiene otra característica fundamental, y es que
en la mayor parte de los casos debe ser aplicada
a pacientes ambulatorias, generalmente sanas.
Neumoperitoneo
Se define como la presencia de gas dentro de la
cavidad peritoneal (abdominal). La formación
del neumoperitoneo es el paso más importante
de la laparoscopia, o el que más dificultades
puede oponer al logro de esta sin
complicaciones. Por eso cuando éste se esta
formando es necesario tener en cuenta todos los
detalles:
1. Universalmente se acepta en
ginecología que la vía de entrada de la
aguja de Veress para el neumoperitoneo
y del trocar del laparoscopio es el
reborde inferior del ombligo, la que
sólo se varía por problemas anatómicos
o cicatrices.
Henry Bolaños
24
2. Para introducir la aguja de Veress,
después de abrir con el bisturí un
pequeño punto en la piel para facilitar
su paso, otros prefieren introducir
directamente la aguja sobre el ombligo.
Para tener mayor seguridad de que la
aguja de Veress se encuentre
intraabdominal y no hay adherencias, se
realiza un movimiento circular de la
misma. También se practica la prueba
de Richard Palmer, para comprobar si la
aguja esta intraabdominal, consiste en
colocar una gota de agua con una
jeringa en el extremo de la aguja, si esta
intraabdominal, la presión negativa
aspirará la gota de agua.
Posición De Trendelenburg
Desde que en 1890 Trendelenburg planteó que
con la cabeza hacia abajo se mejoraba la
exposición quirúrgica de los genitales, esta
posición ha sido empleada rutinariamente por
los ginecólogos.
La posición de Trendelenburg, asociado a la
presión del diafragma por el neumoperitoneo,
los efectos de la anestesia (hipotensión y
disminución del flujo sanguíneo cerebral),
puede llevar a cianosis que puede llevar a
problemas graves en pacientes con trastornos
hemodinámicas. Además el uso de esta posición
por un periodo prolongado lleva a edema
cerebral y desprendimiento de la retina. Sin
embargo estos cambios son bastante bien
tolerados por las mujeres sanas.
Entrada Del Trocar Del
Laparoscopio
La mayor parte de los ginecólogos, utilizamos
un punto común para la introducción de la aguja
de Veress y el trocar del laparoscopio,
correspondiendo éste al pliegue umbilical
inferior, en la línea media.
Al cicatrizar el ombligo, la pequeña incisión
queda como una sombra del pliegue umbilical,
lo que por motivos estéticos tiene gran valor
para la paciente. En caso de hernia umbilical
hay que hacer la incisión algo alejada del
reborde umbilical.
La zona umbilical es la más delgada de la pared
abdominal y sólo han de ser perforados la piel,
la aponeurosis del anillo umbilical y el
peritoneo. Además, la ausencia de vasos
sanguíneos de grueso o mediano calibre evita
sangrados de importancia y el hecho de que el
Henry Bolaños
25
intestino se adhiera raramente a la región
umbilical disminuye la posibilidad de lesionarlo
Inspección De La Cavidad
Abdominal
El laparoscopio debe introducirse encendido en
la cavidad abdominal, para observar si la vaina
del trocar fue ubicada correctamente. Es
necesario mirar a través del laparoscopio para
asegurar que no existen adherencias a la pared.
En caso de que existan debe buscarse la
posibilidad de sortearlas o atravesarlas sin
lesionar algún órgano importante o un vaso
grueso.
La cavidad peritoneal tiene la temperatura del
cuerpo humano, o sea, aproximadamente 37 °C.
Si el laparoscopio cuando se introduce en ella
ésta a una temperatura menor se empaña, por lo
que debe ponerse en contacto por unos
segundos con las vísceras abdominales o poner
en contacto la punta del laparoscopio con
solución salina fisiológica calentada.
La inspección de los genitales debe realizarse en
forma ordenada para evitar omisiones: útero,
anejos derecho e izquierdo, plica vesicouterina,
ligamentos redondos, fondo de saco de Douglas,
ligamentos uterosacros y todo el peritoneo
pelviano. Para lograr una adecuada
visualización de los órganos genitales internos
se necesita de un manipulador o elevador
uterino.
La inspección de la cavidad peritoneal incluye
también la inspección del hemiabdomen
superior, centrando la atención especialmente en
el hígado y la vesícula
Introducción del Segundo
Trocar
Una vez inspeccionada la cavidad abdominal,
para introducir el segundo trocar debe escogerse
una zona avascular y transiluminarse la pared
abdominal. La transiluminación se logra
apagando la luz del salón de operaciones
poniendo el laparoscopio encendido en contacto
con la pared abdominal en la zona elegida para
la segunda punción. Es acertado localizar los
vasos epigástricos y seguir su recorrido para
evitar lesiones de la arteria epigástrica.
Bibliografía
1. Keckstein – Hucke. Cirugía laparoscópica
en Ginecología. Editorial Panamericana.
2003
2. Nelson Rodríguez Hidalgo. Cirugía
laparoscópica Ginecológica. Madrid
España. 1999
3. Ray GArry & Harry Reich. Laparoscopic
Hysterectomy. Blackwell Science.
Reimpresión 1995.
4. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Editorial
Panamericana. 8ª edición.
Henry Bolaños
26
Videolaparoscopia. Indicaciones
Dr. Henry Bolaños
Gineco-Obstetra – Videolaparoscopia
U. del Cauca – Profamilia. Bogotá
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica
E-mail:[email protected]
300 616 7932 – 315 582 258
Generalidades
El enfoque actual de la laparoscopia debe ser
diagnóstico-quirúrgico. Por medio de este
procedimiento se pueden resolver múltiples
situaciones importantes de la anatomía
ginecológica
La evaluación adecuada de cada caso, para que
sólo se realicen las laparoscopias
imprescindibles, y nunca se haga en pacientes
donde pueda significar un riesgo excesivo, es un
aspecto fundamental para el éxito de un servicio
de endoscopia
Todos estamos convensidos de la gran utilidad
de la laparoscopia moderna. Cada día son más
las indicaciones, tanto ginecológicas como
quirúrgicas, al desarrollarse instrumentos y
equipos más sofisticados. No obstante,
consideramos conveniente hacer algunas
observaciones para que no se realicen
“laparoscopias inescearias”, que además de las
molestias y los gastos pueden conducir a
imperdonables y graves complicaciones.
Estas son las siguientes:
1. La laparoscopia diagnóstica es un valioso
auxiliar de la clínica ginecológica, pero nunca
debe sustiuir a la historía clínica.
2. No debe realizarse para lograr un diagnóstico
inequívoco si el mismo no es capaz de cambiar
la conducta a seguir. Cuando una paciente
presenta , por ejemplo, una tumoración pélvica
cuyo tratamiento debe ser quirúrgico (tanto si se
trata de un mioma uterino como de un tumor
sólido de ovario), ¿Por qué no operar
directamente por laparoscopia o laparatomía?,
¿no es innecesaria la laparoscopia diagnóstica?.
3. Como todo procedimiento tiene limitaciones,
y no se debe indicar la cirugía laparoscopica
para demostrar nuestras habilidades, ni realizar
malabares con la vida de una mujer, que no sabe
de medicina y confía en nuestros
conocimientos.
Principios Básicos
Como es tentador mirar la pelvis, hagámoslo
solamente cuando el pensamiento médico, serio
y profundo, así lo indique. La laparoscopia
ginecológica debe:
1) Ser más que necesaria, imprescindible.
2) Estar indicada por un especialista de
alta calificación.
3) Realizarse con óptimas condiciones,
tanto de equipos como de
conocimientos profesionales.
4) Poder ser continuada inmediatamente
con una laparotomía de ser necesario.
5) No hacer daño.
6) Obtener la mayor información posible.
7) Resolver todas las situaciones
quirúrgicas que se puedan realizar por
laparoscopia con iguales resultados y
riesgos que por cirugía tradicional.
Para cumplir estos principios debemos trabajar
con una buena organización y técnicas
apropiadas, buscando disminuir las
complicaciones.
Henry Bolaños
27
Indicaciones
La ginecología es una de las especialidades en
que más se ha empleado la laparoscopia, tanto
con fines diagnósticos como terapéuticos.
También es conocido que fueron los
ginecólogos los que más contribuyeron al
desarrollo de estas técnicas a partir de los años
1960. Vamos a citar todas las indicaciones
ginecológicas más importantes.
1. En Infertilidad.
a. Liberación y resección de
adherencias. (adhesiolisis).
b. Biopsia de ovarios.
c. Plastia tubárica.
d. Resección de miomas subserosos.
e. Manejo del hidrosálpinx.
f. Búsqueda y captación de oocitos.
2. Embarazo ectópico.
a. Cirugía conservadora de la trompa.
b. Salpingectomía.
3. Dolor pélvico agudo y crónico.
a. Sección de ligamentos uterosacros
(LUNA).
b. Suspensión uterina.
c. Tratamieto de la endometriosis.
4. Endometriosis.
a. Evacuación de endometriomas.
b. Cauterización o vaporización de
focos.
c. Liberación de adherencias.
5. Enfermedad pelvica Inflamatoria.
a. Aspiración de los abscesos.
b. Resección de abscesos
tuboováricos.
c. Debridamiento de los tejidos.
6. Esterilización quirúrgica.
a. Con corriente eléctrica.
b. Con anillos o clips.
7. Tumores bemignos del ovario.
a. Cistectomía.
b. Ooforectomía.
c. Punción y aspiración.
8. Abdomen agudo.
a. Lavado peritoneal.
9. Perforación uterina.
a. Revisión de la cavidad uterina.
b. Aspiración del abdomen y
cauterización de la perforación.
10. Histerectomia laparoscópica total.
11. Miomectomía laparoscópica total.
12. Uretrocistopexia laparoscopica.
13. Búsqueda y extracción de dispositivos
intrauterinos y cuerpos extraños.
14. Tuberculosis genital.
15. Cáncer ginecológico. Linfadenectomía
pélvica.
16. Malformaciones genitales.
17. Estudio de la paciente con amenorrea.
18. Pubertad precoz y características gonadales.
19. Sangrado posmenopáusico.
20. Histeroscopia.
Ventajas
1. Disminución apreciable del tiempo de
hospitalización (la mayoría son
ambulatorias).
2. Mejor visualización del campo operatorio.
3. Disminución de la infección de la herida
quirúrgica.
4. Franca disminución del dolor
postoperatorio.
5. Disminución del tiempo de incapacidad
laboral.
6. De mayor aceptación cosmética, debido a
las pequeñas incisiones requeridas.
7. Psicológicamente es mejor aceptada.
Contraindicaciones
Aunque son muchas las afecciones que pueden
implicar un riesgo aumentado para la
Henry Bolaños
28
realización de una laparoscopia, tanto
diagnóstica como quirúrgica, el desarrollo de la
clínica y la anestesiología ha logrado que año
tras año, a pesar de que se practica un número
mayor de ellas, hay cada vez menos
complicaciones.
El empleo de agujas especiales y manómetros
para el neumoperitoneo, han permitido efectuar
laparoscopias en quienes antes se
contraindicaban, pues tenían antecedentes de
múltiples laparotomías o peritonitis que hacían
pensar la posibilidad de adherencias de epiplón
y asas intestinales a la pared abdominal y
órganos pélvicos o en mujeres obesas en quien
todas las maniobras se dificultan.
Contraindicaciones
Absolutas
Tumoraciones abdominopelvicas grandes
(embarazo avanzado)
Radioterapia
Operaciones extensas por: fístulas intestinales,
cáncer avanzado y afecciones urológicas
complejas.
Contraindicaciones
Relativas
Enfermedades cardiovasculares o respiratorias
severas
Peritonitis generalizada activa o anterior
Tratamiento anticoagulante
Hernias grandes o complejas (hernia hiatal)
Obstrucción intestinal o íleo
Como cada día se emplea menos la terminología
de contraindicación absoluta, comentaremos
algo sobre las afecciones que más
frecuentemente son consideradas como
contraindicación de las laparoscopias
ginecológicas.
Tumoraciones abdominopelvianas grandes. El
grado de contraindicación a la laparoscopia de
las pacientes con masas abdominales de gran
tamaño está en dependencia directa a este. En
algunas es imposible poder lograr el
neumoperitoneo y en otras los riesgos de lesión
disminuyen las ventajas que la laparoscopia
puede ofrecer.
Operaciones extensas. En las operaciones por
fístulas intestinales, cáncer avanzado,
afecciones urológicas complejas o pacientes
sometidas a radioterapia, las posibilidades de
lesión de un asa intestinal adherida o de dañar
alguna otra estructura, son muy frecuentes.
Enfermedades cardíacas o respiratorias
severas. La valoración preanestésica es la que
decidirá la posibilidad de realizar o no una
laparoscopia.
Peritonitis. La peritonitis aguda ha sido
señalada como una contraindicación de la
laparoscopia, sobre todo si se asocia a
distensión abdominal.
Pacientes con tratamiento anticoagulante. En
estos casos, la afección de base y la medicación
que se emplea son elementos muy desfavorables
para la laparoscopia, por lo cual debe analizarse
con extremo cuidado y nunca debe ser la
decisión de una sola persona, sino de una junta
médica.
Hernias abdominales. La presencia de una
debilidad en la pared abdominal debe tenerse en
cuenta a la hora de realizar una laparoscopia,
pero fundamentalmente para ser cuidadosos en
el control de la presión intraabdominal porque
las hernias diafragmáticas es un factor de riesgo
para un neumotórax. La hernia umbilical nos
debe llevara a entrar preferiblemente con la
aguja de Veress por debajo de la hernia y
descartar adherencias antes de introducir el
trocar.
Otras contraindicaciones. Las enfermedades
sistémicas como la diabetes mellitus, las
enfermedades del tiroides, las enfermedades
neurológicas y otras, solo requieren de la
valoración por médicos especialistas en estas
como prevención de complicaciones.
Henry Bolaños
29
Complicaciones
En las laparoscopias existe la gran ventaja de
que el índice de infecciones es
extraordinariamente bajo y como estas
constituyen la mayor causa de complicaciones
en cirugía, un endoscopista cuidadoso y bien
entrenado puede exhibir muy buenos resultados.
Las complicaciones se pueden presentar debidas
a:
1. La anestesia
2. La aguja de punción.
3. La insuflación de gas.
4. La entrada del trocar y el laparoscopio.
5. La posición para la laparoscopia.
6. Las operaciones bajo control
laparoscópico.
7. En el posoperatorio.
8. Otras como lesiones del plexo braquial.
Complicaciones anestésicas. En general las
complicaciones anestésicas que se pueden
presentar durante una laparoscopia, son las
mismas que se presentan para la cirugía
tradicional; excepto las derivadas del
neumoperitoneo. Entre las complicaciones
anestésicas tenemos: cardiovasculares,
respiratorias y otras como reacciones alérgicas.
Complicaciones por la aguja de punción. Conocemos que la aguja más recomendable
para la punción es la de Veress, sin embargo se
pueden presentar complicaciones derivadas de
ella como son: introducción insuficiente de la
aguja, lesión de vasos de la pared abdominal,
perforación de una víscera sólida, perforación
de una víscera hueca, Punción del epiplón y
lesión de los vasos u órganos retroperitoneales.
Complicaciones por la insuflación de gas.
Pueden deberse a un error en la introducción de
la aguja de Veress o a las características del gas
empleado. Se describen las siguientes
complicaciones: insuflación de gas en la pared
abdominal (enfisema subcutáneo), insuflación
de gas en una víscera hueca, insuflación de gas
en el epiplón, trastornos respiratorios, embolia
gaseosa y neumotórax.
Complicaciones por la entrada del trocar y el
laparoscopio. Por lo peligroso de esta maniobra,
debemos asegurarnos previamente de la
presencia de un neumoperitoneo suficiente y,
movilizando la aguja de Veress, descartar la
presencia de adherencias de los órganos
abdominales a la pelvis. Ante la sospecha de
adherencias debe realizarse una laparoscopia
abierta. Se pueden presentar: lesión de los vasos
de la pared abdominal, lesión del intestino,
lesión de tumoraciones, lesión de vasos del
epiplón, infección de la cavidad abdominal,
perforación de la vejiga, lesión ureteral y lesión
de órganos retroperitoneales.
Complicaciones por la posición para la
laparoscopia. En ginecología, además de la
compresión de los grandes vasos y del
diafragma por el neumoperitoneo, sabemos que
la posición de Trendelenburg contribuye a la
aparición de complicaciones: cardiovasculares,
respiratorias, del sistema nervioso y de la piel
por el decúbito (ulceras por presión).
Complicaciones en las operaciones bajo
control laparoscópico. Entre ellas tenemos:
1. Por el instrumento que moviliza el útero:
Perforación uterina y desgarros del cuello.
2. Por la inyección de líquidos de contraste. El
colorante más empleado es el azul de
metileno al 1x500 en agua. Reacciones
alérgicas, infección y perforación uterina.
3. Por inyección de gases. La insuflación
tubárica con CO2 es una práctica poco
frecuente durante la laparoscopia; esta
puede derivar en embolismo gaseoso.
4. Por introducción de trocares accesorios:
Lesión de vasos sanguíneos de la pared
abdominal y lesión de los órganos
intraperitoneales.
5. En toma de biopsias: Sangrado del sitio de
la lesión.
Henry Bolaños
30
6. En sección de adherencias: Sangrados y
lesión del intestino.
7. Por punción de quistes: Cuando se pensiona
un quiste de ovario, hay dos complicaciones
fundamentales: diseminación de un tumor
maligno y sangrados por lesión de vasos.
8. Por aplicación de clips y bandas de silastic.
Cuando se aplican estas en la trompa
uterina, se pueden presentar: la aplicación
del clip en otro sitio diferente al deseado
(con lo que no se cumple el objetivo); la
transección tubárica y el dolor.
Por el empleo de corriente eléctrica. : Las
complicaciones más frecuentes son:
1. Las quemaduras por el contacto del cauterio
con los órganos vecinos. El electrodo de
coagulación o de corte (electrodo activo)
puede actuar directamente sobre otros
órganos, como vejiga, intestino, peritoneo u
otros.
2. Quemaduras por contacto directo del
laparoscopio o la vaina con la pinza de
coagulación. Se produce por defectos en el
aislamiento del instrumento.
3. Quemaduras por la carga eléctrica de la
camisa. La carga eléctrica de la camisa del
laparoscopio puede ocurrir con el
aislamiento intacto y sin que se realice el
contacto directo de la parte del instrumento
no aislada.
4. Quemaduras a través de pequeños puentes
de tejido. Cuando se realiza
electrocoagulación la corriente eléctrica
puede pasar a través de puentes de tejido
(adherencias) y lesionar otro órgano; El
líquido también actúa como conductor y da
lugar a un aumento del paso de corriente.
Esto explica porque la trompa uterina con
su humedad propia puede pasar corriente
por la fimbria hacia un asa intestinal que
haga contacto con ella y quemarla. De igual
manera se producen quemaduras en la piel
que contacta con el polo negativo, por lo
cual se debe mantener seca a la paciente
cuando se emplea el cauterio.
5. Producción de chispas intraabdominales.
Ocurre al saltar la corriente eléctrica entre
cortos espacios que han sido creados por el
gas del neumoperitoneo con separación real
de los tejidos.
6. Paso de corriente a tierra sobre otros puntos
de contacto que actúan como electrodos
inactivos. Como la mesa de operaciones,
electrocardiógrafos, aparatos de anestesia.
7. Coagulación demasiado amplia. Se debe al
empleo de una corriente muy intensa que se
difunda rápidamente y dañe mucho tejido.
En ocasiones cauterizaciones tubáricas en
zonas próximas al ligamento infundíbulo
pélvicas o muy extensas pueden
comprometer éste y provocar un daño en la
irrigación del ovario, que repercute en su
funcionamiento.
8. Conducción térmica por la luz tubárica y/o
por el revestimiento seroso. También de
esta forma se han explicado quemaduras
inadvertidas del intestino.
9. Equipos defectuosos. La ruptura de la
cubierta aislante de los instrumentos de
cauterización es quizás el defecto que con
más frecuencia causas quemadura.
En general, la causa de las quemaduras es la
diseminación descontrolada y sin freno de la
corriente eléctrica entre el electrodo activo y el
muy distante e inactivo electrodo neutro del
circuito monopolar.
FORMAS DE EVITAR LAS
QUEMADURAS.
1. Empleo de coagulación bipolar.
2. Disminuir al máximo el empleo de la
corriente monopolar.
3. Empleo de técnicas no eléctricas (anillos de
silastic, clips).
4. Empleo de camisas de plástico.
5. Instrumental totalmente aislado.
6. Evitar humedad en el instrumental aislado.
Complicaciones en el posoperatorio. En
general son pocas las complicaciones
posoperatorias de la laparoscopia cuando se
sigue una técnica correcta, y son realizadas por
cirujanos laparoscopistas debidamente
entrenados. Veamos las más frecuentes:
Henry Bolaños
31
Infecciones. Se localizan en los sitios de
entrada, las zonas operatorias, la pelvis, o están
generalizadas en todo el peritoneo (peritonitis);
cuando aparece ésta última generalmente se
debe a una infección importante, localizada y ya
existente, que se disemina con la manipulación
endoscópica o por hematomas que se infectan
secundariamente. Es raro que la infección se
adquiera en la laparoscopia.
Trastornos por el neumoperitoneo. Frecuentes
pero de poca importancia, generalmente
consisten en tensión abdominal que dura de 24 a
72 horas y se alivian con un analgésico común.
Hemorragias. Por lo general son secundarias a
la cauterización y pueden aparecer tardíamente
(del 5 al 14 día) por el desprendimiento de la
escara de la electrocoagulación.
Dolor. Es una complicación frecuente, aunque
estará influida por las características personales
y el umbral del dolor de cada mujer, por la
técnica anestésica empleada y por la operación
que se realice. No obstante como el dolor puede
ser un síntoma de alerta de una complicación,
nunca debe considerarse normal su aparición y
siempre buscarse su posible causa patológica.
Hernias. Son poco frecuentes por lo pequeño de
las incisiones, pueden verse más cuando se
pasan trocares gruesos como los empleados en
cirugía general. La hernia puede existir
previamente y hacerse más manifiesta la
sintomatología después de la laparoscopia. Lo
que más ocurre es la salida del epiplón a través
del orificio abierto en la aponeurosis, por debajo
de la piel, ocasionando dolor y molestias. La tos
en el posoperatorio es un factor desencadenante
y la entrada en “z” las disminuye. Debe
buscarse su existencia, sobre todo umbilical,
antes de realizar la punción para el
neumoperitoneo. En estas pequeñas hernias
puede introducirse un fragmento de intestino
delgado y dar un cuadro obstructivo o
suboclusivo.
Conclusiones
La complicación ante cualquier procedimiento
es uno de los grandes problemas de la medicina,
tanto para el paciente como para el médico. Su
ausencia hace que el profesional se sienta
realizado.
La realización de la cirugía laparoscópica debe
ser para buscar y lograr mejores resultados que
los obtenidos con las técnicas tradicionales.
El entrenamiento, capacitación y acreditación
del cirujano laparoscopista por una institución
autorizada es muy importante para disminuir el
número de complicaciones
Bibliografía
5. Keckstein – Hucke. Cirugía laparoscópica
en Ginecología. Editorial Panamericana.
2003
6. Nelson Rodríguez Hidalgo. Cirugía
laparoscópica Ginecológica. Madrid
España. 1999
7. Ray GArry & Harry Reich. Laparoscopic
Hysterectomy. Blackwell Science.
Reimpresión 1995.
8. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Editorial
Panamericana. 8ª edición.
Henry Bolaños
32
Histerectomía Laparoscópica Total
Dr. Henry Bolaños
Gineco-Obstetra – Videolaparoscopia
U. del Cauca – Profamilia. Bogotá
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica
E-mail:[email protected]
300 616 7932 – 315 582 258
Historia
Hay referencias de la histerectomía desde El
siglo V a.C. En época de hipócrates. Se dice que
Soranus de efeso amputó un útero por vía
vaginal en el siglo II d.C. En Italia, Jacobo
Berengario de Capri realizo una histerectomía
vaginal en 1517.
Los primeros intentos de realizar una
histerectomia abdominal datan desde 1825. La
primera histerectomía abdominal
deliberadamente planificada se realizo en 1846
por John Bellinger. La primera histerectomía
por laparasocopia la realizo Reech en 1988.
De las 600.000 histerectomías realizadas en
Estados Unidos más del 60% se efectúa por vía
abdomnal. Se supone que la histerectomía
abominal será cada vez menos frecuente en el
futuro y cada vez mayor las indicaciones para la
histerectomía laparoscópica total. En estos
momentos se considera a la histerectomía
laparoscópica como una alternativa valiosa a la
histerectomía abdominal, pero no así de la
vaginal.
El objetivo de la histerectomía laparoscópica,
como en la vaginal, es evitar en lo posible la
incisión abdominal
Introducción
El éxito de la cirugía depende del control de la
hemorragía, el control del dolor y el control de
la infección.
Las contínuas mejoras del intrumental
laparoscópico nos permiten disponer de
distintos movilizadorers uterinos que posibilitan
la realización de una colpotomía pausada sin
pérdida de gas y una adecuada hemostasia y
posterior sutura laparoscópica de ésta.
La laparoscopia que comenzó como un excelene
proceder diagnóstico, ya está establecida como
un método terapéutico, ha llegado a ser capaz de
realizar o apoyar intervenciónes tan complejas
como la histerectomia. En 1989 Reich realizo la
primera histerectomía laparoscópica total
Terminología
La palabra “histerectomía” significa la
extracción del útero.
Los únicos términos adecuados para modificar
la palabra hísterectomia son:
“Vaginal”, “abdominal” y
“laparoscópica” o
“Total”y “subtotal”, o
“Ampliada” y de “Wertheim”.
Henry Bolaños
33
La remosión de los anexos se debe especificar
en forma separada como “bilateral” o
“unilateral” y como “salpingectomía”,
“ooforectomía” y salpingooforectomía”
Indicaciones
Las indicaciones para la histerectomía
laparoscópica son las mismas que para la
cirugía abierta, entre ellas tenemos:
21. Enfermedades benignas o síntomas de
órigen uterino.
a. Hemorragia uterina disfuncional.
b. Leiomiomatosis uterina
(miomatosis).
c. Adenomiosis.
d. Prolapso uterino.
22. Enfermedades no neoplásicas de las
trompas de Falopio y los ovarios en las
cuales el útero no está primariamente
involucrado.
a. Enfermedad pélvia inflamatoria.
b. Endometriosis.
c. Adherencias pélvicas.
d. Dolor pélvico crónico.
23. Enfermedades neoplásicas en estadíos
iniciales.
a. Enfermedades premalignas del
cuello uterino y del endometrio.
b. Cancer de cuello uterino y de
endometrio.
c. Sarcoma uterino.
d. Cáncer de ovario y de las trompas
uterinas.
e. Enfermedad trofoblástica
gestacional (“mola”).
24. Enfermedades malignas de otros órganos
pélvicos.
a. En cáncer de recto, sigmoides o
vejiga que puede estar adherido al
útero.
25. Otras indicaciones.
a. Una vagina estrecha o cuando una
artritis severa impida colocar a la
pciente en posición para una
histerectomía vaginal.
b. Una paciente obesa
Instrumental
1. Torre de videolaparoscopia.
2. Espéculo y tenáculo del cuello uterino.
3. Movilizador o manipulador uterino
reutilizable (RUMI). Adaptado al
colpotomizador de KOH.
4. Sonda foley y bolsa de drenaje.
5. Hoja y mango de Bistury # 11
6. Dos pinzas de campo
7. Aguja de Veress.
8. Jeringa desechable de 5 o 10 cm.
9. Trocars. (De 10mm y 5 mm).
10. Graspers (forceps) o pinzas.
a. Atraumáticos.
b. Fuertes con rachet.
11. Cánula de succión irrigación.
12. Aguja endoscópica.
13. Tijeras endoscópicas.
14. Forceps de corriente bipolar.
15. Espátula de corriene monopolar.
16. Porta-agujas endoscópico.
17. Suturas endoscópicas o comunes (vicryl)
Henry Bolaños
34
El RUMI, al cual se aplica el colpotomizador de
KOH con un colpo-neumo oclusor vaginal, que
evita la pérdida del neumoperitoneo cuando se
habre la vagina; es el principal instrumento en la
realización de la histerectomía laparoscoópica.
Técnica Quirúrgica
Cuando existen las condiciones apropiadas y la
paciente se ha preparado adecuadamente, desde
el punto de vista puramente técnico, los
objetivos que se deben lograr con la
histerectomía son los siguientes:
1. Remover el útero.
2. Evitarar el sangrado excesivo e innecesario.
3. Evitar la contaminación bacteriana del sitio
quirúrgico por medio de una técnica
aséptica estricta
4. Restablecer la anatomía normal cuanto sea
posible.
5. Conservar y mejorar la función útil y evitar
la disfunción posoperatoria.
6. Detectar y corregir otras enfermedades y
anormalidades.
Los primeros pasos son comunes a la técnica
de histerectomía tradicional.
1. Colocar el manipulador uterino.
2. Aplicar sonda vesical.
3. Formación del neumoperitoneo.
4. Introducción del trocar umbilical y dos
accesorios.
5. Exploracion de la anatomía abdominal y
pélvica.
6. Aplicar vasopresina diluida o SSN. Para
facilitar la disección del peritonéo vésico
uterino y de los ligamentos anchos.
7. Electrocagulación bipolar y sección del
pedículo superior
a. Ligamento uteroovárico (Si se
desea preservar los ovarios), trompa
uterina y ligamento redondo
bilateralmente.
b. Ligamento infundibulo pélvico (Si
no se desea preservar los ovarios),
trompa uterina y ligamento redondo
bilateralmente.
8. Disección del ligamento ancho en sentido
descendente y en dirección a la vejiga.
Separando el peritoneo anterior del
ligamento ancho se identifica la plica
uterovesical. Esta se tracciona hacia arriba y
se secciona.
Henry Bolaños
35
9. Disección de los vasos uterinos (arteria y
vena).
10. Disección de la hoja posterior del ligamento
ancho, con el fin de aljar el úreter del
campo operatorio.
11. Electrocoagulación bipolar y sección del
pedículo vascular.
12. Electrocoagulación y sección de los
ligamentos cardinales.
13. Los ligamentos uterosacros generalmente
permanecen intactos.
14. Colpotomía con espátula monopolar.
15. Extracción de la pieza quirúrgica (útero).
16. Colporrafia por vía laparoscopica o vaginal,
según destreza y tiempo operatorio.
17. Revisión de la hemostasia.
18. Retiro del instrumental y del
neumoperitoneo.
19. Sutura de las incisiones en piel.
Consideraciones
Cuando una paciente tiene prolapso uterino, la
técnica más segura para realizar la histerectomía
es la vaginal.
Cuando se utiliza el rayo láser en la cirugía
endoscópica o el bisturí armónico, los riesgos
de quemadura y las complicaciones derivadas
de ésta no se presentan.
Recuerde que para la realización de los
procedimientos quirúrgicos endoscópicos el
cirujano debe estar debidamente entrenado y
capacitado en cirugía laparoscópica
Complicaciones
Las posibles complicaciones de la histerectomìa
laparoscópica son las mismas de la
histerectomía abdominal e incluyen:
1. Las derivadas de la anestesia
2. Lesiones de los vasos sanguíneos
3. Lesiones del uréter.
4. Lesiones de la vejiga.
5. Lesiones del intestino.
6. Las derivadas directamente de los
procedimientos laparoscópicos:
a. Del paso de la aguja de Veress y
trocars
b. De la corriente eléctrica.
c. Del manipulador uterino.
Ventajas
Comparando con la histerectomía abdominal, la
histerectomía laparoscopica es mejor en cuanto
a:
1. Menor pérdida de sangre. Devido a el mejor
control de la hemorragia intraoperatoria
favorecida por el aumento de la imagen que
nos dan las camaras de video.
2. Menor dolor posoperatorio. Debido a la
menor manipulación de los tejidos y que el
tamaño de las incisiones quirúrgicas es
mucho menor.
3. Menos riesgo de infección de la herida
quirúrgica.
4. Menor medicación antibiótica y analgésica.
5. Tolerancia a la vía oral más rápida.
6. Menor estancia hospitalaria
7. Regreso al trabajo más rápido.
8. Mejores ventajas estéticas, no deja
cicatrices deformantes en la pared
abodminal.
Henry Bolaños
36
Contraindicaciones
En general son las mismas que para cirugía
abdominal y se relacionan con:
1. El estado cardiovascular de la paciente
2. La anemia
3. La diabetes mellitas descompensada
4. Las coagulopatías
5. Un deterioro del estado clínico de la
paciente que no permita la colocación
en posición de trendelenburg ni la
realización de neumoperitoneo
6. La presencia de tumoraciones que por
su tamaño no permitan visualizar
adecuadamente la anatomía
7. Y la más importante la inexperiencia
del equipo quirúrgico.
Contraindicaciones
Relativas
Son contraindicaciones relativas:
1. La histerectomía periparto por:
a. Una placenta ácreta,
b. Una atonía uterina,
c. Una hemorragia uterina
inexplicable y
d. La ruptura del útero.
La edad avanzada de la paciente no es una
contraindicación per se para la HTL.
Cuidados postoperatorios
En general son los mismos que para cirugía
abdominal, lógicamente por un tiempo menor
en la laparoscopia que en la cirugía abdominal.
Bibliografía
9. Keckstein – Hucke. Cirugía laparoscópica
en Ginecología. Editorial Panamericana.
2003
10. Nelson Rodríguez Hidalgo. Cirugía
laparoscópica Ginecológica. Madrid
España. 1999
11. Ray GArry & Harry Reich. Laparoscopic
Hysterectomy. Blackwell Science.
Reimpresión 1995.
12. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Editorial
Panamericana. 8ª edición.
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37
Miomectomía Laparoscópica
Dr. Henry Bolaños
Gineco-Obstetra – Videolaparoscopia
U. del Cauca – Profamilia. Bogotá
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica
E-mail:[email protected]
300 616 7932 – 315 582 258
Introducción
El mioma uterino es la neoplasia benigna más
frecuente de los genitales femeninos. Después
de los 35 años la incidencia de esta patología
aumenta al 20%.
El crecimiento del mioma uterino depende en
gran medida de la actividad estrogénica y
adquiere particular importancia en la etapa
reproductiva de la mujer.
No todos los miomas uterinos detectados por
ecografía deben ser resecados quirúrgicamente.
Si bien ántes la presencia de un útero
miomatoso la indicación clásica era la
histerectomía; hoy en día se tiende cada vez más
al trtamiento conservador, es decir extraer el
mioma y conservar el útero.
Síntomas
Los sínomtas más frecuentes del útero
miomatoso son:
1. Los transtornos hemorrágicos
2. El dolor pélvico (dismenorrea)
3. La esterilidad
4. La infertilidad
5. Los síntomas de compresión de
órganos.
La localización, el tamaño y el número de
miomas son fundamentales en la forma de
presentación de la sintomatología. Los miomas
pequeños no provocan síntomas y se
diagnostican como hallazgos accidentales
durante la exploración general.
Indicaciones
Muchas mujeres postergan el embarazo hasta la
tercera década de la vida, época en la que
aumenta la posibilidad de enfrentar el problema
de los miomas y de la necesidad de conservar el
útero.
Cuando los sínotmas derivados de la
miomatosis uterina no seden al manejo médico
y la paciente desea preservar el útero.
Henry Bolaños
38
Selección de la Paciente
Antes de cada miomectomía laparoscópica se
debe evaluar las siguientes condiciones o
exigencias:
1. ¿Es posible solucionar el sínotma
provocado por el mioma o los momas y
lap orbabilidad de que la cirugía mejore
los síntomas o los elimine es alta?
2. ¿La paciente desea conservar la
fertilidad?
3. ¿El útero puede ser reconstruido por vía
laparoscópica o es mejor una
laparatomía?
4. ¿Es posible dsiminuir el riesgo de
adherencias?
5. ¿Qué tan alto es el riesgo de residiva?
¿La paciente ha recibido suficiente información
acerca de las ventajas y las desventajas de cada
método?
Preparación para la Cirugía
En relación con la indicación y la planificiación
de la cirugía se deben considerar los siguientes
aspectos:
DEFINICIÓN DE LA SITUACIÓN
ANATÓMICA
Antes de la cirugìa laparoscòpica para extraer
un mioma se deba definir la situación anatómica
con un exámen clínico minucioso, una ecografía
(vaginal o abdominal), una
histerosalpingografía o una histeroscòpia.
TAMAÑO UBICACIÓN Y NÚMERO DE
MIOMAS
El tamaño del mioma es importante para la
técnica quirúrgica. Los miomas pediculados son
fáciles de extraer, mientras los intramurales son
más difíciles de extraer.
La limitante para la extracción de múlitiples
miomas esta determinada por la debilidad de la
pared abdominal, si la paciente desea embarazo.
Esto es váido también para la miometctomía
tradicional.
TRTAMIENTO PREQUIRÚRGICO CON
ANÁLOGOS DE LA GNRH
Los analogos de la GnRH se usan para
disminuir el tamaño de los miomas antes de su
extracción, con el objetivo de facilitar la técnica
quirúrgica. Sin embargo esto no es aceptada por
todos los cirujanos.
INSTRUMENTAL Y APARATOLOGÍA
Se debe contar con el instrumental
endoscópicoa apropiado para llevar a termino la
técnica quirúrgica y solucionar las
complicaciones derivadas de ésta:
1. Torre de videolaparoscopia.
2. Espéculo y tenáculo del cuello uterino.
3. Movilizador o manipulador uterino
4. Sonda foley y bolsa de drenaje.
Henry Bolaños
39
5. Hoja y mango de Bistury # 11
6. Aguja de Veress.
7. Dos pinzas de campo
8. Jeringa desechable de 5 o 10 cm.
9. Trocars. (De 10mm y 5 mm).
10. Cánula reductora
11. Graspers (forceps) o pinzas.
a. Atraumáticos.
b. Fuertes con rachet.
18. Fijador de miomas
12. Cánula de succión irrigación.
13. Aguja endoscópica.
14. Tijeras endoscópicas.
15. Forceps de corriente bipolar.
16. Espátula de corriene monopolar.
17. Porta-agujas endoscópico.
18. Suturas endoscópicas o comunes (vicryl).
Técnica Quirúrgica
Cuando la paciente se ha seleccionado y
preparado adecuadamente, desde el punto de
vista puramente técnico, los objetivos que se
deben lograr con la miomectomía laparoscopica
son los siguientes:
1. Remover el o los miomas múltiples.
2. Evitarar el sangrado excesivo e innecesario.
3. Evitar la contaminación bacteriana del sitio
quirúrgico por medio de una técnica
aséptica estricta.
4. Restablecer la integridad de la pared
uterina.
5. Conservar y mejorar la función útil de los
órganos pélvicos y evitar la disfunción
posoperatoria.
Los primeros pasos son comunes a la técnica
de histerectomía laparoscópica.
1. Colocar el manipulador uterino.
2. Aplicar sonda vesical.
3. Formación del neumoperitoneo.
4. Introducción del trocar umbilical y dos
accesorios.
5. Exploracion de la anatomía abdominal y
pélvica.
6. Aplicar vasopresina diluida para disminuir
el sangrado derivado de la sección de la
pared uterina.
7. Fijar el mioma
8. Electrocagulación monopolar o bipolar
según el tipo de mioma a resecar
9. Realización de hemostacia con corriente
bipolar, ayudados con la cánula de succión
irrigación.
10. Sutura de la pared uterina
11. Ampliar un puerto de entrada para colocar
al cánula reductora
12. Morcelación interna o externa del mioma
13. Revisión de la hemostacia
14. Retiro del instrumental y del
neumoperitoneo.
15. Sutura de las incisiones en piel.
Henry Bolaños
40
Contraindicaciones
En general son los mismos que para cirugía
abdominal, lógicamente por un tiempo menor
en la laparoscopia que en la cirugía abdominal.
1. Un mioma de dificil acceso (trompas,
canal cervical).
2. El tamaño del mioma, que impida
visualizar adecuadamente el campo
operatorio.
Las complicacioies, ventajas y cuidados
postoperatorios son los mismo que para la HTL
Bibliografía
1. Keckstein – Hucke. Cirugía
laparoscópica en Ginecología. Editorial
Panamericana. 2003
2. Nelson Rodríguez Hidalgo. Cirugía
laparoscópica Ginecológica. Madrid
España. 1999
3. Ray GArry & Harry Reich.
Laparoscopic Hysterectomy. Blackwell
Science. Reimpresión 1995.
4. Te Linde. Ginecología Quirúrgica.
Editorial Panamericana. 8ª edición.
Henry Bolaños
41
Esterilización y Desinfección
Dr. Henry Bolaños
Gineco-Obstetra – Videolaparoscopia
U. del Cauca – Profamilia. Bogotá
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica
E-mail:[email protected]
300 616 7932 – 315 582 258
Introducción
La base de la esterilización y desinfección es
una buena limpieza mecámnica con eliminación
de todo el material extraño, incluido sangre,
mucus y toda sustancia orgánica. En otras
palabras sin una buena limpieza no hay
esterilización. Por lo tanto se debe conocer muy
bien el ensambaje y el desensambaje del
intrumental de laparoscopia para la adecuada
esterilización.
Debemos entender entonces que en manos del
intrumentador quirúrgico también esta la vida
de la paciente.
Como uno de los objetivos de la desinfección y
esterilización de los equipos es prevenir la
infección, veamos estas definiciones:
Infección endógena. Es causada por un gérmen
del propio organismo trasladado a la zona
quirpurgica. Aquí es importante la asepsia y
antisepsia.
Infección exógena. Es por contacto directo de
un germien hospitalario. Es con frecuencia de
mayor riesgo que la infección endógena y es en
esta que las técnicas de esterilización y
desinfección desempeñan un importante papel.
Esterilización
Se entiende por esterilización el uso de un
procedimiento físico o químico que destruya
toda la vida microbiana, incluyendo bacterias,
virus, microbacterias y esporas. No implica la
eliminación de los productos tóxicos que
puedan surgir de su destrucción o actividad
previa (metabolitos tóxicos); así se puede
producir un arespuesta febril aunque no existan
bacterias viables. La esterilización es absoluta
nunca es parcial.
Desinfección
Desinfección es la eliminación de la capacidad
infectante de cualquier vida microbiana menos
las esporas bacterianas. A diferencia de la
esterilización, la desinfección tiene tres niveles
o grados de intensidad.
Nivel alto. Inactiva toda vida bacteriana
excepto las esporas.
Nivel intermedio. Destruye las bacterias
vegetativas, la mayor parte de los virus y
hongos y el bacilo tuberculoso, pero no asegura
la destrucción de las esporas bacterianas.
Nivel bajo. Inactiva algunos virus y hongos, y
mata la mayor parte de las bacterias, pero no
destruye microorganismos patógenos resistentes
como son las esporas bacterianas o el bacilo
tuberculoso.
Henry Bolaños
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Grados de Esterilización
NO CRITICOS
Sólo están en contacto con la piel y las
superficies, por lo que necesitan de desinfección
de bajo nivel. Lavado con detergentes y
desinfectantes poco potentes.
SEMICRITICOS
Entran en contacto con las mucosas o con
superficies rotas de la piel. Deben recibir
desinfección de alto nivel.
CRITICOS
Pueden entrar en contacto con tejidos estériles,
cavidades corporales o con el sistema vascular,
con membranas mucosas muy vascularizadas,
donde podrían ocurrir bacteremias. Deben
recibir un riguroso lavado y deinfección con
esterilización.
En las laparoscopias ginecológicas se han
producido muy pocos casos de infección por
contaminación de los instrumentos, aun cuando
sólo se emplea la desinfección de alto nivel; en
los pocos casos en que ocurren infecciones
locales se producen or gérmenes comunes de la
piel como los Staphylococcus albus y epidirmis.
En caso de que ocurra la contaminación por los
instrumentos, los gérmenes causales más
frecuentes son Pseudomona aeroginosa y las
distintas variedades de proteus.
Cuando algún instrumento se sabe que ha sido
usado en una pacietne contaminada, se debe
realizar su esterilización, incluso por más
tiempo de lo habitual.
Limpieza Mecánica
Es un paso fundamental de la esterilización, al
cual desafortunadamente no siempre se le da
toda la importancia que tiene. Con ella se deben
eliminar la mayor parte de lo gérmenes que
puedan existir en un determinado instrumento y
la materia órganica capáz de entorpecer la
acción de lo desinfectantes al actuar como
barreras. Existen preparados para facilitar la
eliminación de la maateria orgánica, como el
detergente enzimático (CIDEZYME). En esta
solución el instrumento debe “sumergirse” por
al meno 1 minuto e idealmente por 10 minutos o
más; una vez extraidos del detergente y
enjuagados con agua, se los seca y estarán listos
para la desinfección de alto nivel o
esterilización.
Concluida la limpieza debe confirmarse, por una
cuidadosa inspección, que se a logrado lo
deseado, y simultáneamente se comprobará que
el instrumento está en perfecto estado de
funcionamiento; así se revisara que las tijeras
corten, la punta de las agujas estén afiladas, que
las pinzas y los portaagujas hagan una buena
presa y que las cánulas de aspiración estén
permeables y sus mecanismos suaves. También
es el momento de lubricar, con las soluciones
especialmente preparadas para esto, los sitios en
los que existen las dificultades para un adecuado
funcionamiento.
Henry Bolaños
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Métodos
Los procedimientos de esterilización del
instrumental, así como el uso correcto de
desinfectantes y antisépticos, desempeñan un
papel muy importante en la prevención de las
desinfecciones nosocomiales.
La esterilización del equipo moderno de
laparoscopia ginecológica se hace más complejo
por la cantidad de instrumentos aislados, cables,
piezas con fibras de cristal, partes de plásticos y
de goma de distintas características y equipos
ópticos que se requieren para las numerosas
intervenciones que se realizan bajo control
laparoscópico.
CUALIDADES DE UN METODO DE
DESINFECCION - ESTERILIZACION
Lograr seguridad absoluta del paciente que
se expone al instrumento en cuestión
Que no dañen los materiales de que están
confeccionados dichos instrumentos.
Fácil de realizar.
Que demore poco tiempo.
Factibilidad de efectuarlo.
En una intervención quirúrgica, las
probabilidades de infección están:
En relación directa con La cantidad de
gérmenes que puedan contaminarla y la
virulencia de estos, y
Es inversamente proporcional a la
resistencia del paciente (en la influye su
estado físico, nutricional e inmunológico,
pues los pacientes inmunodeprimidos, con
cáncer, anemia, malnutrición u otra afección
debilitante son más propensos a adquirir
una infección).
Como en casi todos los aspectos de la vida,
en los procesos de esterilización-
desinfección el factor más importante es el
humano, por lo cual es fundamental que el
personal que vaya a realizar el lavado y la
desinfección conozca la importancia de su
trabajo y la necesidad de que se efectúe con
todo interés y el máximo de cuidados.
METODOS DE ESTERILIZACION DE
INSTRUMENTOS ENDOSCOPICOS
Químicos
Líquidos:
Glutaraldehido 2% (CIDEX).
Dicloroisocianurato de sodio.
Fenol (1-5%)
Soluciones de yodo
Alcohol etílico (70-80%)
Clorhexidine (Hibitane)
Gases:
Formaldehido
Glutaraldehido
Peróxido de hidrógeno
Oxido de etileno
Calor:
Seco
Húmedo
Radiaciones:
Gamma
Ultravioleta (sola o combinada con
vapores de formol)
ESTERILIZACION POR SUSTANCIAS
QUIMICAS
Es útil para objetos que no resisten el calor,
aunque algunas sustancia pueden ser dañinas
para los plásticos y las gomas, cobre todo las
que actúan por coagulación o alquilación de las
proteínas. Las bacterias no esporuladas, los
virus, el bacilo tuberculoso y las esporas son
generalmente reistenes a este tipo de
esterilización. Entre las sustancias químicas más
empleadas están: los líquidos, gases y
radiaciones.
Henry Bolaños
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Esterilización por líquidos
Glutaraldehido (CIDEX). El glutaraldehido es
el agente preferido en casi todo el mundo para
esterilizar endoscopios. Es un agente alquilante,
un dialdehido saturado de 5 carbones que
provoca la alquilación de los grupos amino,
sulfidrilo, hidroxilo y fenólico de las proteinasy,
por tanto, altera la síntesis de los ácidos
ribonucleico (RNA) y desoxiribonucleico
(DNA) así como de las proteínas.
Mata las bacterias vegetativas en menos de 2
minutos, el bacilo tuberculoso, los hongos y los
virus en menos de 10 minutos y las esporas en 3
horas.
No es dañino para la salud, aunque es algo
irritante para las mucosas y los ojos, se debe
manipular con guantes y en lugares ventilados.
Permite la utilización de los equipos en periodos
breves.
Es empleado en muchos servicios de endoscopia
y se ha detectado que las esporas que no son
destruidas no han originado complicaciones.
Antes de su uso se recomienda un buen lavado
con el detergente enzimático CIDEZYME, un
agente penetrante y de limpieza de pH neutro
que desintegra y comienza a remover la materia
orgánica que se reseca en los canales internos de
los endoscopios y superficies del instrumental
en general.
Existen dos tipos de soluciones:
CIDEX 14. que no contiene sufactantes y
está recomendado para los endoscopios y
equipos de fibra óptica.
CIDEX 28. que se emplea para desinfección
de alto nivel de elementos plásticos y de
goma, así como para instrumental en
general.
Cada formulación de CIDEX tiene su propia
cinta indicadora de efectividad (test trips) que
comprueba que las soluciones no están
excesivamente diluidas o contaminadas.
El glutaraldehido es el agente preferido en casi
todo el mundo para esterilizar endoscopios.
Dicloroisocianurato de sodio (Preset). Es más
efectivo que los hipocloritos y es muy resistente
a la inactivación por materia orgánica. Su
presentación en tabletas de 2,5 y 5 g que se
disuelven con facilidad en agua hace que sea
fácil de almacenar, ocupe poco espacio y ahorre
tiempo en su preparación. Esto lo hace seguro
para su uso, aún en manos de personal con poca
experiencia en el manejo de soluciones
desinfectantes.
Es efectivo contra los virus de la hepatitis B y el
HIV. Tiene acción proteolícia fuerte por lo que
daña las fibras animales como la lana o la seda.
Fenol (1-5%). Los fenoles actúan por
disrupción de la pared de la célula y por la
inactivación irreversible de algunas enzimas de
la membrana; lo hacen sobre las esporas.
Son irritantes, y si se absorbe por las mucosas
pueden producir neurotoxicidad, por lo que sólo
deben emplearse para limpiar la superficie de
aparatos o equipos que no entren en contacto
con el paciente. NO SE RECOMIENDAN
PARA ENDOSCOPIOS.
Soluciones de yodo. Desinfectan porque se
combinan de forma irreversible con las
proteínas. La forma activa es el I2 elemental y
no el íon. Su mayor acción la logra a un pH
menor de 6.
Se preparan soluciones:
Antisépticas. Con poco contenido de yodo,
y no útiles para desinfectar equipos y
Desinfectantes. Que llegan a ser esporicidas
si se dejan actuar por mucho tiempo. El
povodineiodine (Betadine) es una
combinación muy empleada para la
desinfección de las manos y la piel, en lo
que es excelente. Las soluciones
concentadas de yodo dañan la piel.
POR SUS DESVENTAJAS NO SE EMPLEAN
PARA ESTERILIZAR EQUIPOS
Alcohol etílico (70-80%). Es más activo que el
alcohol absoluto, pero su poder esterilizante es
bajo. Actúa desorganizando la estructura
lipídica de las membrana de las células y
desnaturalizando las proteínas celulares.
EN LOS ENDOSCOPIOS PUEDE DAÑAR
LOS CEMENTOS SON QUE SE SELLAN
LAS LENTES Y PERMITIR LA ENTRADA
DE LÍQUIDOS AL EQUIPO. Las materas
Henry Bolaños
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orgánicas y la temperatura lo inactivan. Tiene
riesgo de incendio. No logra desinfección de
alto nivel.
Clorhexidine (Hibitane). En solución acuosa al
0.1% esteriliza en 20 minutos. Es un buen
medio para instrumentos de superficie pulida.
También se prepara en solución alcohólica, que
tiene ventajas para la esterilización de
instrumentos. Tienen mucha aplicación en los
servicios de endoscopia.
Otros líquidos desinfectantes. Existen otros
agentes líquidos capaces de lograr una
desinfección de alto nivel, pero no se
recomiendan para los endoscopios. Entre estos:
Las soluciones de hipoclorito de sodio, que
corroén las partes metálicas.
Las de amonio cuaternario como el cloruro de
benzalconio, que se inactiva facilmente con
varios factores ambientales.
El ácido peracético (peróxido de hidrógeno +
ácido acético), que es muy corrosivo.
Esterilización por gases
Formaldehído (HCHO). Gas muy irritante que
se origina calentando el paraformaldehido o
soluciones concentradas de formaldehído.
Su acción es en gran parte microbiostátitica y
esporicida y por lo tanto esterilizante, aunque no
actúa en presencia de materia órgánica. Su
mayor acción la alcanza a 22°C con una
humeada relativa del 70%. PUEDE USARSE
EN EQUÍPOS DE ENDOSCÓPIA Y
CATÉTERES. La firma Karl Storz fabrica un
equipo específico para instrumentos de
endoscópia que producen vapores de formalina
y con los cuales se logra la esterilización en 90
minutos y la desinfección en 35 minutos.
ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN
CON VAPORES DE FORMOL
Desinfección Esterilización
Precalentamiento 15min 15min
Ciclo de
formalina
5min 60min
Circulación
estéril
15min 15min
Glutaraldehído. Es más empleado en forma
líquida, pues sus vapores son muy irritantes para
la persona que realiza la esteriliazación del
intrumental.
Peróxido de hidrógeno. La Johnson & Johnson
Medical ha desarrollado un nuevo sistema de
esterilización “la camara de plasma” o sistema
de esterilización Sterrad.
El plasma está compuesto por un grupo de iones
reactivos, electrones y partículas atómicas
neutras. Es estado de la materia puede ser
producido a través de la acción de un fuerte
campo eléctrico o magnético (un ejemplo de la
existencia de plasma en estado natural es la
aurora boreal).
A grandes razgos, el sistema de esterilización
funciona de la siguiente forma: Los
instrumentos a ser estrilizados se colocan en la
cámara de plasma, se cierra ésta y se hace un
vácio. Entonces se inyecta una solución de
peróxido de hidrógeno y se vaporiza en la
cámara de forma que llegue a todos los artículos
a ser esterilizados. Después de reducir la presión
en la cámara de esterilización se generea plasma
a través de la aplicación de energía por
radiofrecuencia. En el plasma el vapor de
peróxido de hidrógeno se descompone en
distintas especies que reaccionan entre sí y
eliminan microorganismos, con los que pierden
su alta energía y se recombinan para formar
oxígeno, agua y otros productos no tóxicos.
En lo que se refiere a la seguridad en el uso de
estos instrumentos con los pacientes se
comprobó que no producían citotoxicidad,
irritación ocular, hemólisis ni respuesta
Henry Bolaños
46
inflamatoria. Con respecto al contacto del
personal con el peróxido de hidrógeno. No
existe pues se introduce de forma programada,
en unos cassettes sellados que se eliminan
automáticamente. Todo el vapor que sale de la
cámara pasa por un filtro que descompone el
peróxido de hidrógeno (H2O2) en agua y
oxígeno, que no representan ningún peligro. El
contacto directo con el peróxido de hidrógeno
concentrado irrita la piel y puede causar daño
ocular severo; en la fase de vapor irrita la nariz,
la garganta y los pulmones. La radiofrecuencia
que emplea este equipo de esterilización no se
aparta de los estándares aceptados
internacionalmente de los equipos industriales,
y sólo se produce cuando se ha cerrado la puerta
y realizado vacío.
Óxido de etileno. Gas incoloro, muy tóxico si
se inhala, pero de gran poder bactericida. No es
dañino a los equipos y tiene gran penetrabilidad,
aunque requiere de 8 a 12 horas para lograr su
acción. ES MUY POCO EMPLEADO PARA
ESTERILIZACIÓN DE MATERIAL
ENDOSCOPICO.
ESTERILIZACION POR CALOR
Esterilización por calor
Debe alcanzar una temperatura de 160°C
durante una hora para una completa
esterilización, por lo cual no se puede emplear
en muchos materiales.
Esterilización por calor húmedo
Tiene ventajas sobre el seco, pues la humedad
incrementa la permeabilidad celular a la vez que
el calor coagula las proteínas. La ebullición
durante 15 minutos destruye las bacterias, no así
las esporas. El autoclave, al incrementar la
presión, alcanza temperaturas más altas y en
unos 10 minutos logra la esterilización segura
de objetos metálicos siempre que estén
adecudamente envueltos. Durante mucho
tiempo se ha planteado que los intrumentos de
filo pierden éste por dicho método. En realidad
el filo no se pierde sino por el uso o más bien
por el mal uso del intrumental.
ESTERILIZACION POR RADIACIONES
Esterilización por rayos gamma
Para su obtención se requiere de una fuente de
cobalto-60, por lo cual no son de aplicación
práctica en los servicios de laparoscopia.
Esterilización por rayos ultravioleta
Son los componentes invisibles de la radiación
solar. Producen el bronceado y las quemaduras
solares. Tienen poco poder de penetración, y
por ello actúan en superficies o en películas
delgadas. No son ionizantes, pero producen
cambios fotoquímicos letales en el citoplasma si
la exposición es suficiente.
Cuando Las radiaciones ultravioleta son
absorbidas por el ácido ribonucleico y
desoxirribonucleico del núcleo y citoplasma
celular, se produce su destrucción. Las esporas
de bacterias y mohos también se destruyen
aunque necesitan el doble de exposición, así
como los virus y los bacteriófagos. Producen
mutaciones genéticas y son carcinogénicos. Los
rayos ultravioleta dañan la vista.
Esterilización por rayos ultravioleta con
vapores de formol
En la mayor parte de los hospitales del país se
realiza la esterilización de los instrumentos de
endoscopia en una caja cerrada herméticamente,
donde se someten a la acción de los rayos
ultravioleta y de los vapores de formol que se
desprenden de un recipiente con formol al 70%,
que se coloca en su interior, al calentarse por la
acción de la luz.
En 20 minutos se logra una desinfección que ha
demostrado seguridad tanto en los controles
como en la práctica diaria.
Henry Bolaños
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Otras Consideraciones
La esterilización necesaria par distintos equipos
e instrumentos de un salón de operaciones se
dividió en tres niveles: crítico, semicrítico y no
crítico.
Los equipos de laparoscopia – que penetran
en la cavidad abdominal – deben alcanzar el
nivel crítico.
Los que contanctan con mucosas
(gastroscopio), el semicrítico, y
Los que hacen contacto con superficies
externas (caretas de anestesia, cables
eléctricos) el no crítico.
De todos los métodos de esterilización de
endoscopios que he comentado:
Los más seguros son muy complejos,
requieren de grandes y costosos
equipamentos o dañan mucho los
endoscopios e instumentos (autoclave) o
Demoran mucho tiempo en lograrla (óxido
de etileno).
Por esto en la práctica los agentes más
empleados es el glutaraldehido en solución al
2% (CIDEX) y los vapores de formol
combinados con luz ultravioleta.
FACTORES DE QUE DEPENDEN LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Susceptibilidad individual de la infección
Virulencia del microorganismo que la cause
Características que rodeen la contaminación
Si la infección es motivada por un germen del
propio organismo trasladado a la zona
quirúrgica, generalmente tiene menor
importancia y su prevención se logra con una
técnica correcta y una asepsia y antisepsia
cuidadosas.
Para la desinfección de la pared abdominal
realizamos un buen lavado con agua y jabón,
aplicamos solución de timerosal al 0.1% o
alcohol yodado y la dejamos secar.
La transmisión por contacto directo de un
germen hospitalario es con frecuencia de mayor
riesgo que la infección endógena. En este
sentido las técnicas de esterilización y
desinfección desempeñan un importante papel.
El estado general del paciente y a la extensión
de la operación notablemente en la aparición de
una infección. La laparoscopia ginecológica
generalmente se realiza a pacientes con buen
estado general, a través de la piel del abdomen y
con un área quirúrgica pequeña, por lo cual las
posibilidades de contaminación son escasas; es
suficiente una buena desinfección de los
equipos e innecesaria una completa
esterilización de estos para alcanzar buenos
resultados. También hay que tener en cuenta
que el neuma-peritoneo actúa como un flujo
laminar que impide la entrada de gérmenes del
medio ambiente.
Bibliografía
5. Keckstein – Hucke. Cirugía
laparoscópica en Ginecología. Editorial
Panamericana. 2003
6. Nelson Rodríguez Hidalgo. Cirugía
laparoscópica Ginecológica. Madrid
España. 1999
7. Ray GArry & Harry Reich.
Laparoscopic Hysterectomy. Blackwell
Science. Reimpresión 1995.
8. Te Linde. Ginecología Quirúrgica.
Editorial Panamericana. 8ª edición.
