CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso:...
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CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA
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Nombre: BSMS.Sexo: Femenino.Edad: 77 años.Fecha de ingreso: 28/02/11.Estado civil: Casada.Religión: Católica.Escolaridad: Preparatoria.Profesión: Actriz.Interrogatorio: Indirecto
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Negados.
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Alimentación adecuada en cantidad y calidad
Hábitos higiénicos adecuados.
Inmunizaciones completas. Niega recientes.
Tabaquismo 1 cajetilla diaria/20ª.
Etilismo social hasta hace 15 años
Toxicomanías negadas.
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Menarca 12 años.
Menopausia: 55 años.
Nulípara.
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Artritis Reumatoide (AR) de 17 años.
Metotrexate 12.5mgs semanales (17 años)
Leflunomida 20mgs/d (5 años.)
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Depresión mayor y trastorno de ansiedad:
5 meses de diagnóstico.
Duloxetina (60 mg al día).
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Agosto del 2010 Prótesis Total de rodilla izquierda
Alta por Ortopedia
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3 de octubre 2010 Valoración por Internista Geriatra
Crisis de ansiedad Escara en cara anterior de rodilla
izquierda
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1º de Noviembre 2010
Dolor, rubor, tumor y calor.
Incapacidad funcional
Interconsulta con Ortopedia.
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3 de Noviembre 2010 Punción 10cc - gasto purulento
Internamiento Suspenden medicamentos para AR por 4 días CultivoCeftriaxona y Clindamicina.
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7 de Noviembre 2010
Lavado quirúrgico exhaustivo de articulación, revisión de los componentes y colocación de Garacol (Gentamicina)
E. coli Meropenem y Amikacina.
14 de Noviembre 2010
Aplicación de Dabigatrán 110mgs DU
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15 de noviembre 2010
Dehiscencia de herida quirúrgica Secreción hemopurulenta por herida
quirúrgica.
Se decide:Retiro de material protésico
Fijador externo para artrodesis Drenaje cerrado tipo Drenovac. Cierre primario de herida.
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17 de Noviembre 2010 La paciente se retiro el drenaje (crisis de
ansiedad)
3 de Diciembre 2010 Egreso por mejoría.
El esquema de antibióticos se continúa por 21 días a través de catéter venoso central.
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Siguientes 3 meses: Asintomática
25 de enero del 2011 Tumoración en rodilla izquierda en cara medial
de 1x1 cm, Dolor Punción en consultorio
Material serohemático - 5cc. Cultivo negativo
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28 de febrero del 2011
Tumoración en rodilla izquierda en cara medial de 3x3 cm,
Dolor Drenaje por punción en consultorio
Material purulento 20-30cc.Cultivo
Se hospitaliza.
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Paciente con edad aparente igual a la cronológica, ectomórfica, en decúbito dorsal, con facies dolorosa.
Adecuada hidratación y coloración de mucosas y tegumentos. Neurológicamente integro.
Cardiopulmonar sin datos de compromiso aparente.
Abdomen sin datos patológicos aparentes.
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Extremidad pélvica izquierda:Extremidad pélvica izquierda: Edema generalizado de predominio en rodilla. Fijador externo a nivel femoral y tibial en cara
lateral Rubor en rodilla y aumento de volúmen en
cara anterolateral. A la palpación:
Calor, tumoración dolorosa, consistencia pétrea, no móvil, no pulsátil, herida de drenaje con gasto seropurulento.
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Pulsos distales de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre las cuatro extremidades.
Reflejos osteotendinosos no valorables.
Resto de extremidades con secuelas de artritis reumatoide.
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Hb: 13.6 g/dl
Hto: 40.3%
Plaquetas: 397, 000
Leucocitos: 14.3
- PMN: 91.5%
- Basófilos: 0%
- Monocitos: 4%
- Linfocitos: 5%
TP: 12.2
INR: 1.00
TPT: 24.00
- Tinción de Gram de rodilla izquierda: Bacilos Gram Negativos.
Grupo y Rh: O, Positivo - Glucosa: 88 mg/dl
- BUN: 24.8 mg/dl
- Urea: 53.1 mg/dl
- Creatinina: 0.62 mg/dl
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TGP: 14.4 U/L
TGO: 17.2 U/L
DHL: 218 U/L
Colesterol: 211 mg/dl
Ácido Úrico: 3.3 mg/dl
Proteínas Totales: 5.8 g/dl
Albúmina: 2.6 g/dl
Globulinas: 3.1Relación Albúmina/Globulinas: 0.85
Calcio: 8.8 g/dl
Fósforo: 3.25 mg/dl
Sodio: 139 mEq/L
Potasio: 3.9 mEq/L
Cloro: 108 mEq/L
Bilirrubinas:Total: 0.59 mg/dl
Directa: 0.19 mg/dl
Indirecta: 0.37 mg/dl
FA: 117 U/L
Factor Reumatoide: 1/80VSG: 34Proteína C Reactiva: 116.85
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28 de febrero del 201128 de febrero del 2011
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28 de febrero del 201128 de febrero del 2011
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2 de Marzo del 20112 de Marzo del 2011
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2 de Marzo del 20112 de Marzo del 2011
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2 de Marzo del 20112 de Marzo del 2011
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7 de Marzo del 20117 de Marzo del 2011
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7 de Marzo del 20117 de Marzo del 2011
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11 de Marzo del 201111 de Marzo del 2011
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11 de Marzo del 201111 de Marzo del 2011
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11 de Marzo del 201111 de Marzo del 2011
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14 de Marzo del 201114 de Marzo del 2011
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14 de Marzo del 201114 de Marzo del 2011
![Page 41: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/41.jpg)
14 de Marzo del 201114 de Marzo del 2011
![Page 42: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/42.jpg)
Cultivo de esponja de Vac
Enterococcus Faecium
Sensible: Vancomicina
24 de Marzo del 201124 de Marzo del 2011
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25 de Marzo del 201125 de Marzo del 2011
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25 de Marzo del 201125 de Marzo del 2011
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28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
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28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
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28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
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28 de Marzo del 201128 de Marzo del 2011
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METOTREXATE, INFECCIÓN DE SITIO METOTREXATE, INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO, OSTEOMIELITIS Y QUIRÚRGICO, OSTEOMIELITIS Y
SISTEMA VACSISTEMA VAC
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METOTREXATEMETOTREXATE
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Inflamación
Hipersensibilidad
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
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Clasificación farmacológica:
Esteroides Mostaza Nitrogenada Grupo
I
No específicos de ciclo.
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
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Fármacos inmunosupresores : Citotóxicos. Antimetabolitos : Antifólicos : Metotrexate Antipurínicos : Azatioprina
Alquilantes Ciclofosfamida Clorambucil
Grupo II(específicosde fase)
Grupo III(específicasde ciclo)
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
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Respecto al momento del reto antigénico :
Grupo I: Efectividad justo antes del reto antígénico: Corticoides y Mostaza nitrogenada.
Grupo II: Eficacia después del reto antigénico : Azatioprina y metotrexate.
Grupo III :Efectividad antes y después del reto, mayor eficacia posterior al reto: Ciclofosfamida.
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
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S Síntesis de DNA
G2Fase
premitótica
MMitosisProfase
MetafaseAnafaseTelofase
Fase de síntesis
Pre DNA G 1
G 0 Fase de reposo
Ciclofosfamida y clorambucil
Metotrexate y Azatioprina
J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
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Inhibición en la liberación de ácido araquidónico.
Inhibición de producción de citocinas proinflamatorias.
Disminución de migración de neutrófilos.
Alteración fundamental de linfocitos T.
Disminución del número de eosinófilosJ Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8
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Incidencia: 2%-5% en E.E.U.U
CDC’s National Healthcare Surveillance Network (NHSN)
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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CRITERIOS:
Incisional
Organos/Espacios
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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CRITERIOS:
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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SuperficialSuperficial: :
Piel, celular subcutáneo:
1. Drenaje purulento.
2. Microorganismos aislados de una incisión superficial. (Técnica aséptica)
3. Uno de: dolor, eritema, edema, calor.
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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Profundo:Profundo:
1. Drenaje purulento en incisión profunda.
2. Una incisión profunda dehiscente espontáneamente o abierta por el cirujano. Síntomas: fiebre> 38 º C, dolor localizado.
3. Absceso.
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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Infección a espacios/organos:Infección a espacios/organos:
1. Drenaje purulento a través de una herida por arma blanca.
2. Microorganismos aislados en zonas usualmente asépticas.
3. Absceso u otra evidencia de infección que involucra el espacio de órganos.
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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Definición: Definición:
30 días posterior a cirugía: Sin colocación de implante.
1 año posterior a cirugía: Colocación de implante. Infección relacionada con la incisión.
Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389
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NHSN define como implante
Cuerpo extraño, permanente en un paciente.
Válvulas cardíacas protésicas, Injerto vascular no humano Prótesis articular
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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PATOGENO PORCENTAJE %
S. Aureus 20
Staphylococco coagulasa negativo 14
Enterococco 12
Pseudomona Aeruginosa 8
Escherichia Coli 8
Enterobacterias 7
Proteus Mirabilis 3
StreptocoCco 3
Klebsiella Pneumoniae 3
Candida Albicans 2
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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Factores de riesgo
Preoperatorios
Perioperatorios
Postoperatorios
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIONES
Edad
Control glucémico
Obesidad
Tabaquismo Suspensión 30 días previos
Inmunosupresores Suspensión
Nutrición
Hospitalización
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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PREPARACION DEL PACIENTE
Vello
Piel
Lavado quirúrgico
Localización
Profilaxis antimicrobiana
Técnica quirúrgica
Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389
Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153
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Complicación principal, más temida y catastrófica.
Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla).
Morbilidad (hasta 3 cirugías, riesgo amputación).
EEUU: 50.000 $ / prótesis; 250 x 10⁶ $ / año.
Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825
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ETIOLOGÍA:
MICROORGANISMO %
• Bacilos gramnegativos 25
• Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) 22• S. aureus 22• Anaerobios 10
Streptococcus viridans 9
• Enterococcus 7
• Streptococcus β-hemolíticos 5
•
Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825
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CONFIRMAN INFECCIÓN:• Pus en punción articular.• Pus alrededor de prótesis en cirugía.• Fístula que alcanza la prótesis.
SUGIEREN INFECCIÓN:• Manifestaciones clínicas: dolor, inflamación,
etc.• Datos laboratorio: leucocitos, VSG, PCR.• Pruebas de imagen.
Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825
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CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)
![Page 75: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/75.jpg)
Invasion bacteriana:
Hematogena
Directa
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
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Directa
Osteomielitis adyacente
Infección local de tejidos blandos
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
![Page 77: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/77.jpg)
24-48hrs
Invasión bacteriana Infiltración de neutrófilos Congestión vascular Proliferación de células
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
![Page 78: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/78.jpg)
1ª. Semana
Proliferación bacteriana Persistencia de emisión purulenta Proliferación sinovial Infiltración de mononucleares Granulación
CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31
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Es la inflamación del hueso normalmente debida a una infección
Es de incidencia baja 2-16% Clasificación:
Cronicidad: aguda y crónica (osteonecrosis)
Etiología Factores anatómicos
Dis Mon 2010;56:6-31
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Comunes (50% de los casos) Staphylococcus aureus Coagulase-negative
staphylococci
Ocasionalmente encontrados (25% de los casos) Streptococci Enterococci Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Escherichia coli Serratia spp. Anaerobes (Peptostreptococcus
spp, Clostridium spp, Bacteroides fragilis group)
Raramente encontrados (5%) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium
complex Rapidly growing
mycobacteria Dimorphic fungi Candida spp. Aspergillus spp. Mycoplasma spp. Tropheryma whipplei Brucella spp. Salmonella spp. Actinomyces
Dis Mon 2010;56:6-31
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SITIO, SEVERIDAD, EXTENSION DE LA
INFECCION
ADMINISTRACION DURACION
Ausencia de infección I.V. ,oral 2 – 5 d
Infección de tejidos blandos, no hueso
I.V. , oral 2 – 4 semanas
Infección ósea (viable) Inicio: I.V., cambio vía oral
4 – 6 semanas
Necrosis ósea Inicio: I.V., cambio vía oral
> 3 meses
Dis Mon 2010;56:6-31
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![Page 84: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/84.jpg)
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![Page 87: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:](https://reader038.fdocuments.ec/reader038/viewer/2022103110/54a7034c49795991748b4831/html5/thumbnails/88.jpg)
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Puede ser utilizado para instilar medicamentos directamente en la herida, regular el mecanismo de succión.
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