Cirugía endovascular aortoilíaca

Cirugía endovascular aortoilíaca

J. Marzelle, P. Desgranges, H. Kobeiter, E. Allaire, J.-P. Becquemin

Las indicaciones de la cirugía endovascular en el tramo aortoilíaco han cambiado enpocos años: disminución del número de derivaciones aortofemorales, ayuda en elmantenimiento de la permeabilidad de las revascularizaciones extraanatómicas y, sobretodo, ampliación de las indicaciones en la que pasó a ser de primera elección gracias a lasendoprótesis. Los resultados a largo plazo de las técnicas endoluminales llevan aplantear las revascularizaciones endoluminales respecto a la cirugía clásica en la mayorparte de las situaciones clínicas y de las lesiones anatómicas, estenosis y oclusiones.Aunque es indispensable que el cirujano vascular actual tenga un conocimientoadecuado de las modalidades técnicas (catéteres y guías, balones y endoprótesis, vías deacceso homo y contralaterales), también debe conocer las complicaciones y los límites deesta técnica.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Aorta ilíaca; Angioplastia; Endoprótesis; Arteriografía

Plan

¶ Introducción 1

¶ Material 1Pruebas de imagen preoperatorias 1Material 2

¶ Técnicas 4Vía de acceso 4Angioplastia de las estenosis aórticas e ilíacas 5Repermeabilización de las oclusiones ilíacas 9

¶ Complicaciones 10Complicaciones inmediatas 10Complicaciones precoces 13Complicaciones tardías 14

¶ Indicaciones 15Consenso TASC 15Papel de las endoprótesis 15Cirugía combinada 16Angioplastia de la arteria hipogástrica 17

¶ Conclusión 17

■ IntroducciónEn la actualidad se dispone de los resultados a largo

plazo de las técnicas endoluminales, expresados ennúmero de casos con el mismo rigor que los resultadosde la cirugía convencional, lo que permite ofrecerrecomendaciones basadas en fundamentos clínicosserios [1]: según ellas se deben plantear las revasculariza-ciones endoluminales respecto a la cirugía clásica en lamayor parte de las situaciones clínicas y de las lesionesanatómicas que se encuentran en la región aortoilíaca.

Por tanto, para el cirujano vascular actual es indispen-sable tener un conocimiento adecuado de las modalida-des técnicas y de las complicaciones.

■ Material

Pruebas de imagen preoperatorias

ColocaciónLos principios para obtener unas pruebas de imagen

de calidad en el quirófano se han detallado en elartículo Explorations peropératoires en chirurgie vasculairede la EMC [2]: permiten obtener resultados equivalentesa los de los procedimientos endoluminales realizados enel laboratorio de angiografía.

El amplificador de imagen debe estar provisto de unbrazo móvil que permita realizar proyecciones frontal ylateral, pero también oblicuas, así como desplazar elaparato hacia arriba y abajo, y también a lo largo de lamesa. La configuración con dos pantallas permitemantener una imagen escogida como referencia, ovisualizar en una pantalla la imagen de sustracción y enla otra la imagen de las referencias óseas. El campo delos aparatos cubre 23-32 cm de ancho, de modo que elcampo máximo se obtiene colocando la fuente tan lejosdel paciente como sea posible. El disco duro del aparatopermite almacenar las secuencias o recuperar unaimagen. El tratamiento de la imagen permite una sumao la creación de una plantilla (mapeo o trazado arterial).Las imágenes del procedimiento pueden conservarse enpapel, en película o en un soporte informático.

El inyector es un elemento indispensable para obtenerlas secuencias de arteriografía, sobre todo a nivelaórtico, y para los controles al final del procedimiento,

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una vez restablecido el flujo. De este modo, la cantidadde producto de contraste necesario para una imagen decalidad, que varía entre 10-20 ml por inyección. Tam-bién se puede modificar el tiempo de inyección.

La radioprotección es un elemento poco conocido porlos cirujanos, pero requiere una atención especial,porque aunque el efecto de las radiaciones ionizantesqueda muy atenuado más allá de 1 m de la fuente derayos X, la protección de los profesionales que la usanforma parte de las obligaciones legales: protector de laglándula tiroidea, delantal ligero pero eficaz, gafasplomadas y guantes estériles de protección para elcirujano y su instrumentista, así como uso deldosímetro.

Se debe comprobar el material antes de comenzarcualquier procedimiento y se ha de verificar que sedisponga del material suficiente, no sólo para realizar unprocedimiento simple, sino también para hacer frente asus complicaciones, tanto con una técnica endovascularcomo por una conversión quirúrgica.

Tanto si el problema de la radiopacidad de la mesa deoperaciones se ha resuelto por la adaptación de unamesa existente como por la adquisición de una mesatotalmente radiotransparente, en todos los casos se debeverificar antes de comenzar el procedimiento que lacolocación del paciente permite realizar radiografías envarias proyecciones (al menos frontal y oblicuas), asícomo la visualización del árbol arterial de la aorta hastalos vasos distales, sin que el pie de la mesa o su arma-dura metálica supongan un obstáculo. Una regla radio-paca colocada bajo el paciente o adherida a la piel,paralela a la luz arterial, es útil para localizar el nivel deuna lesión y para calcular sus dimensiones; sin embargo,se debe recordar que existe un factor de ampliación, queocasiona errores de paralaje.

Cuando se franquea una lesión con la guía, siemprehay que verificar mediante una arteriografía su coloca-ción correcta en la luz arterial. Una guía que estécolocada nunca debe retirarse antes de haber decidido elfinal del procedimiento: su vigilancia se debe confiar alayudante o al instrumentista. Teniendo en cuenta lalongitud de las guías y de los catéteres, puede ser útilcolocar la mesa del instrumental en la prolongación delos pies del paciente.

Como ya se ha visto en otros artículos de la EMC [2],los procedimientos endovasculares también puedenrealizarse en el laboratorio de angiografía, con la condi-ción de respetar las mismas reglas de asepsia que en elquirófano y poder tratar quirúrgicamente sin demora lasposibles complicaciones.

Interpretación de los resultadosEl carácter excéntrico de una estenosis y el cálculo del

grado de la misma sólo se pueden determinar si serealizan inyecciones de contraste en varias proyecciones.

En la actualidad, se admite que la sensibilidad de laangiografía a la hora de interpretar el resultado tras laangioplastia es insuficiente: la medición del gradiente depresión transestenótica [3], e incluso la ecografía endo-vascular [4], adquieren aquí todo su valor.

La manometría arterial mide con un sensor electró-nico la presión de perfusión arterial en el catéter deangiografía, en el territorio proximal y distal a la lesióny, en ocasiones, en la puerta lateral del introductor. Lapresión se muestra en tiempo real en un monitor. Enocasiones, se puede comparar con la presión radial. Elíndice de presión es la relación entre las presiones aambos lados de la lesión. El índice se calcula antes ydespués de la angioplastia transluminal, porque laarteriografía de control subestima a menudo el grado deestenosis residual. Por tanto, la persistencia de ungradiente de presión superior a 0,10 constituye laindicación para realizar un procedimiento complemen-tario, ya sea una nueva angioplastia o la colocación de

una endoprótesis [3]. La ecografía endovascular [5] es unatecnología poco costosa que permite apreciar el estadode la luz arterial, valorar la morfología de la íntima, lamedia y la adventicia, así como su grosor y su estruc-tura, medir de forma precisa el diámetro luminal de laarteria y controlar la eficacia de una angioplastia o lacorrecta expansión de una endoprótesis. Los catéteres semontan en una guía. En el tramo aortoilíaco, las sondasmás adecuadas son las de 10 y 20 MHz, porque laresolución axial y lateral es del orden de una décima demilímetro. La relación de superficie se compara confacilidad entre la parte proximal de la arteria y laestenosis: es un reflejo más exacto del grado de estenosisque la relación de diámetro que, al igual que la arterio-grafía, sólo tiene en cuenta un único plano, con elriesgo de sobre o subestimar la estenosis según el plano.Esta exploración es más sensible que la arteriografía enla detección de una disección (imagen de doble con-ducto pulsátil) y en la apreciación de la extensión de ladisección.

Algunos autores [6] han propuesto la realización de losprocedimientos endovasculares bajo control con ecogra-fía Doppler, envolviendo el transductor y el cable en unmanguito estéril. Esta técnica proporciona unos resulta-dos morfológicos comparables a los de la ecografíaendovascular. Sin embargo, puede verse obstaculizadapor la presencia de gas intestinal en el tramo aor-toilíaco. En caso de punción difícil (paciente obeso,trípode femoral patológico), se puede realizar unapunción guiada.

MaterialLas diferentes características del material se han

estudiado en el artículo Techniques de base en chirurgieendovasculaire [7], por lo que sólo se insistirá en elmaterial específico para las repermeabilizacionesaortoilíacas.

GuíasEn todas las repermeabilizaciones, la lesión se traspasa

primero con una guía, que se deja colocada durantetodo el procedimiento para estar seguro de que, una vezsolucionada la estenosis o la oclusión, la continuidad dela verdadera luz arterial se conserve sin riesgo deembolia o de falsa vía, en el caso de que un procedi-miento complementario obligue a realizar un catete-rismo reiterado.

Se debe optar por una de las numerosas guías dispo-nibles. La elección depende de las características de lalesión que debe franquearse, pero también del materialque se pretende utilizar. Se requieren guías de teflón ehidrófilas, con su extremo recto o angulado a 30°, asícomo guías en J, de diámetros distintos comprendidosentre 0,089-0,035 cm, porque algunas endoprótesis sólopasan sobre guías finas. Es preferible dar prioridad en unprimer momento a la guía más adecuada para franquearla lesión, ya sea sola o sobre un catéter, aunque hayaque sustituirla después por medio del catéter que habráatravesado la lesión por una guía más fina o más largasi la longitud del cuerpo del catéter así lo indica.

En ocasiones, es necesario atravesar algunas oclusio-nes con una guía fina (0,035 cm o 0,046 cm), análoga alas que se emplean en las coronarias, reforzada por uncatéter de angiografía. Aparte de las variaciones encuanto a la flexibilidad del extremo de la guía (floppy),existen guías de rigideces diferentes en toda su longitud:normal, rígida, superrígida. Las guías rígidas estánindicadas sobre todo una vez que se ha atravesado alesión, como refuerzo del catéter de angioplastia o delcatéter portador de la endoprótesis, en especial paralos procedimientos contralaterales (cross over), paragarantizar que se franquea la bifurcación aórtica sinacodaduras.

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2 Cirugía general

Aunque las guías hidrófilas permiten franquear conmás facilidad las oclusiones trombóticas, presentan elinconveniente de introducirse en los planos de disec-ción sin que se perciba un «resalto», lo que planteareservas sobre su uso como guías de primera elección. Laprogresión de la guía debe seguirse mediante radiosco-pia, para orientar y adaptar su progresión a las sinuosi-dades del árbol arterial.

Introductores

Se trata de introductores con válvula de distintostamaño, desde el calibre 5 al 12 F para algunas endo-prótesis aórticas, que están disponibles en varias longi-tudes, desde 10 a más de 40 cm. Su sustitución por unintroductor largo, incluso curvo, atravesando la bifurca-ción aórtica en los casos de técnica contralateral,permite dejar colocado un acceso fácil a la arteria ilíacacontralateral, así como facilitar el paso de la bifurcaciónaórtica con catéteres o endoprótesis rígidas. Además, losintroductores largos tienen la utilidad de permitir laprogresión «protegida» de las endoprótesis trenzadassobre un balón a través de las arterias sinuosas y este-nóticas: son útiles sobre todo en caso de colocaciónprimaria de endoprótesis, es decir, sin angioplastiaprevia. Una vez franqueada la lesión, se retira la vainadel introductor y se puede desplegar la endoprótesis.

Sondas de angiografía

Las sondas de tipo «cola de cerdo» (pigtail) permitenrealizar arteriografías. En los casos difíciles, puede serútil realizar mediciones precisas con sondas calibradasradiomarcadas cada centímetro.

Las sondas de acceso permiten realizar un cateterismoselectivo de las arterias como la hipogástrica, perotambién aumentar la rigidez de la guía, orientarla ydirigirla con más facilidad cuando se franquean lesionescomplejas, anguladas u oclusivas. En la Figura 1 sedescriben varias orientaciones. También se puedenutilizar los catéteres como catéteres de intercambio: unavez franqueada la lesión por una primera guía, sefranquea a su vez con el catéter para poder cambiarlapor una segunda guía, que permitirá la progresión delcatéter de angioplastia o de la endoprótesis.

Las sondas multiperforadas permiten la administra-ción in situ de trombolíticos en las oclusiones trombó-ticas. La lesión suele franquearse con una guía hidrófila,sobre la que se coloca el catéter en el interior deltrombo.

Las sondas de medición de presión tienen uno o doscanales que permiten calcular el gradiente de presión aambos lados de la estenosis, pero en la mayoría de lasocasiones se puede medir la presión proximal a travésde un catéter recto que ha franqueado la lesión y laproximal con el introductor.

Catéteres con balón de angioplastiaLa mayor parte de los catéteres se pasan en la actua-

lidad por introductores del calibre 5 F. El tipo de catéterse selecciona esencialmente en función del carácterdistensible o no del balón. Hay que recordar el riesgo desobredilatación y de que la angioplastia se extienda auna arteria sana durante toda la angioplastia. Aunqueesta actitud no se ha validado, el tratamiento de lasoclusiones por infradilatación con un balón de calibrenominal inferior en varios milímetros al calibre teóricode la arteria limitaría el riesgo de ruptura arterial, enespecial en las lesiones calcificadas. Por otra parte, el usode balones distensibles evita tener que recurrir a unsegundo catéter en caso de resultado incompleto, perotiene el inconveniente de que su presión de ruptura seainferior a la de los balones no distensibles y conlleva unriesgo de sobredilatación de la arteria en la zona proxi-mal y distal a la estenosis. En la mayoría de los casos,se utilizan balones semidistensibles: su presión deruptura es elevada y su aumento de calibre según lapresión de inflado es limitado. Hay que recordar que lapresión ejercida por el balón sobre la pared arterial esinversamente proporcional a la presión de infladomedida por el manómetro. Las presiones de inflado sondel orden de 4 atm en el tramo aórtico y de 6-8 atm enel ilíaco. Estas presiones pueden ser mayores una vezque la endoprótesis se ha liberado, pero se debe recordarel riesgo de ruptura.

EndoprótesisSu expansión puede realizarse mediante un balón o

bien al soltarse pueden recuperar su diámetro nominala partir de un catéter en el que están plegadas. En esteúltimo caso, se denominan endoprótesis autoexpandi-bles. Algunas de éstas están elaboradas con un metalcon capacidad de memoria de forma como la aleaciónde níquel y titanio, que permite a la endoprótesisrecuperar su calibre nominal a la temperatura corporal.

Tanto si la endoprótesis es autoexpandible o si seexpande con un balón, se han descrito algunos casos dereestenosis en la endoprótesis o en sus extremos en lassemanas o meses posteriores a su colocación. Aunque sepuede atribuir a una hiperplasia miointimal favorecidapor el cambio de distensibilidad de la pared arterial, esprobable que algunas de estas estenosis se deban a unamala interpretación de la expansión inicial de la endo-prótesis, a la cobertura incompleta de la lesión que debetratarse, a la extensión de una disección inducida por laangioplastia transluminal y a las limitaciones de laangiografía, que es un método insuficiente de aprecia-ción. Estos mecanismos posibles hacen que suela serprudente completar la expansión de la endoprótesis(sobre todo en sus extremos) mediante un nuevoinflado del catéter con balón. La constatación de una

B

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C

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G

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Figura 1. Catéteres de acceso de curva-turas diferentes.A. Recto.B. Palo de hockey.C. Multiuso.D. J.E. Vertebral.F. Cerebral modificado.G. Cobra.H. Headhunter.I. Sidewinder.J. Pigtail.

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estenosis más larga de lo previsto o que se prolonguemás allá de la endoprótesis es una indicación absolutapara colocar una endoprótesis complementaria, sola-pándolas varios milímetros, para asegurarse de cubrirtoda la lesión.

Hasta el momento, ningún estudio comparativo en laregión aortoilíaca ha demostrado de forma absoluta lasuperioridad de un tipo de endoprótesis. Sin embargo,varios factores intervienen a la hora de elegir unaendoprótesis:• una endoprótesis rígida mantiene el calibre que se

quiere dar a la arteria con más fuerza (fuerza radial),pero su rigidez dificulta su colocación en los vasossinuosos;

• la escasa proporción de pared arterial cubierta es unaprueba teórica de mantenimiento de permeabilidadde las colaterales, y la cobertura de la arteria hipogás-trica por endoprótesis de malla ancha no parecehaber provocado complicaciones a corto plazo;

• las endoprótesis recubiertas deben formar parte delmaterial básico. Aunque algunos autores las utilizanen ocasiones para las repermeabilizaciones de oclusio-nes completas, están indicadas en el tratamiento delos aneurismas ilíacos y, sobre todo, permiten evitaruna conversión quirúrgica en algunos casos de ruptu-ras ilíacas (cf infra).No se debe olvidar que la colocación de endoprótesis

es la única técnica endoluminal donde se deja uncuerpo extraño en el interior de la arteria, lo quejustifica las precauciones de asepsia durante la implan-tación. Los inconvenientes propios de las endoprótesisy el coste adicional que conllevan hacen que su indica-ción no sea sistemática. Depende de la lesión que se vaa tratar y sobre todo de la persistencia de una estenosissuperior al 30% en la angiografía o de un gradientecuando se miden las presiones.

■ Técnicas

Vía de acceso

Acceso homolateral

El acceso percutáneo se realiza con las mismas reglasde asepsia que un acceso quirúrgico (rasurado, lavadocon antiséptico, colocación de paños estériles). Traslocalizar el pulso arterial entre dos dedos, se infiltra elanestésico local en la dermis y la hipodermis. Se empleauna aguja de punción del calibre 16 G con un fiadormetálico o un trocar de punción de tipo Seldinger. Sepunciona la piel a unos centímetros del pulso que se hapalpado y se introduce la aguja a 45° hasta contactarcon la arteria. Durante una punción retrógrada, hacia eleje ilíaco, hay que tener cuidado para no puncionardemasiado arriba la femoral común, porque una pun-ción de la ilíaca externa por detrás del ligamentoinguinal expondría a un hematoma retroperitonealextenso en el postoperatorio.

Si se utiliza la técnica de Seldinger, la aguja se empujahasta atravesar las dos paredes (anterior y posterior) dela arteria, tras lo que se retira con suavidad la agujahasta obtener un reflujo de sangre arterial. Esta técnicaexpone a una hemorragia al sacar la aguja en la caraposterior de la arteria, donde suele localizarse unagruesa placa ateromatosa, o a una fístula arteriovenosasi se ha puncionado la vena adyacente en contacto conla arteria. Más abajo, en el nivel femoral, una puncióndemasiado profunda expone también a una lesión de laarteria femoral profunda.

Si se quieren evitar estas complicaciones, es útil nopuncionar más que la pared anterior de la arteria: encuanto se obtiene un reflujo de sangre arterial, sedetiene la progresión de la aguja. El inconveniente de

esta última técnica es el riesgo de introducirse en unafalsa vía: el despegamiento de una placa por la agujapuede provocar una disección localizada circulante (aveces con un reflujo sanguíneo engañoso); si se inyectaen este plano, se corre el riesgo de agravar la disección.Por tanto, una vez obtenido el reflujo resulta prudenteinyectar varios mililitros de producto de contraste paraverificar que la aguja se encuentre en la auténtica luz yque el contraste inyectado no se estanque en la paredarterial. A continuación, se retira el fiador dejando laaguja en su sitio para introducir una guía a través deella. Cualquier dificultad para hacer progresar la guíaobliga a un control con radioscopia, para evitar crear uncanal de disección. Cuando la guía se ha avanzado losuficientemente lejos en la arteria para no arriesgarse asacarla durante una falsa maniobra, se retira la aguja yse amplía el orificio de punción cutáneo con un cortede bisturí para no dañar el extremo de los catéteres quese van a introducir a lo largo de la guía.

Se pueden utilizar varias maniobras de punción:• cuando se palpa un pulso débil, la utilización de un

manguito de tensión inflado de forma temporal en laraíz del muslo puede facilitar la punción;

• la punción en primer lugar de la vena (a menudoinvoluntaria) permite una inyección de contraste yuna punción de la arteria situada lateral a la venaopacificada;

• para la punción con la técnica de mapeo, una plan-tilla creada mediante arteriografía a partir de unasonda colocada en la aorta proximal a las lesiones porvía contralateral o braquial permite localizar laubicación;

• la punción puede verse dificultada por una arteriamóvil que «rueda» bajo la aguja: la punción enprimer lugar de la arteria con una aguja fina contransfixión de dicha arteria y que se deja colocadapermite inmovilizar el vaso para puncionarlo a con-tinuación con la aguja habitual del calibre 16 G;

• la utilización de un mini-Doppler estéril, cuando nose palpa el pulso, puede ayudar a guiar la punción;

• por último, aunque es más sofisticado y requiere unaprendizaje, la punción mediante ecografía Dopplerpermite guiar con precisión la punción y es muy útilpara escoger el sitio de punción en un trípode femo-ral muy patológico.Después de un acceso percutáneo pueden aparecer

hematomas voluminosos, lo que justifica aplicar com-presión al menos durante 10 minutos tras la extracciónde los catéteres y del introductor, vigilar de formaprolongada el punto de introducción y, a veces, utilizarun manguito inflable de contrapresión. Si se utiliza unintroductor de gran calibre, o en los casos donde untratamiento anticoagulante o la asociación de variosantitrombóticos hagan temer una hemorragia, estájustificado recurrir a uno de los sistemas de cierredescritos en otros artículos [7]. Estos sistemas permitenademás una deambulación precoz, pero no están des-provistos de inconvenientes (embolia, trombosis, sepsis),aunque sean infrecuentes. Por otra parte, suponen unafalsa seguridad en caso de punción más allá del liga-mento inguinal (cf infra).

Vía femoral contralateral

Esta vía es útil para tratar las lesiones ilíacas comple-jas, las lesiones hipogástricas o las que desciendan sobrela terminación de la ilíaca externa, donde un acceso dela femoral común conlleve un riesgo de disección desdeel punto de entrada. Requiere el uso de un materialespecial para franquear la bifurcación aórtica (catéter deangiografía angulado Universal Flush [UF], Cobra eincluso Sidewinder) y una guía lo bastante rígida paraasegurar la progresión de los catéteres cuando se


4 Cirugía general

cruza de lado en la bifurcación aórtica, evitando unaacodadura (guía rígida). Cuando la guía puede empu-jarse lo bastante lejos en la femoral superficial o en lafemoral profunda, puede bastar para asegurar la progre-sión del catéter de angioplastia o de la endoprótesis. Encambio, si la guía no puede progresar más allá deltrípode femoral o cuando se sitúa en la hipogástrica,puede ser necesario utilizar un introductor curvo parafranquear la bifurcación aórtica. El inconveniente de lavía contralateral es que expone a las complicaciones dela punción arterial del lado asintomático.

Vías del miembro superiorSi es imposible realizar un cateterismo de los trípodes

femorales, el acceso arterial sólo se puede lograr porpunción de las arterias del miembro superior. La víahumeral es fácil, debido a que la arteria es superficialunos centímetros por encima del pliegue del codo, peropresenta varios inconvenientes: el tamaño de los intro-ductores es limitado debido al calibre de la arteria (loque puede justificar un acceso quirúrgico corto), lalongitud del trayecto hasta las arterias de los miembrosinferiores obliga a prever guías y catéteres más largos y,por último, el guiado del procedimiento es más difícildebido a la lejanía y a las curvaturas arteriales que seatraviesan (origen de las subclavias, cayado aórtico). Amenudo es útil ayudarse (al igual que en la angioplastiacoronaria) de un catéter guía que se lleva hasta laproximidad de la lesión para permitir movimientos detorsión. Algunos autores han propuesto incluso la víaradial, gracias a la miniaturización de los catéteres y delas endoprótesis utilizadas en las coronariopatías.

Acceso quirúrgicoEl acceso limitado de la femoral es, sin duda, menos

estético que la punción percutánea, pero el accesoquirúrgico del punto de punción presenta variasventajas.

Permite puncionar la arteria en una zona «sana», trasla palpación de ésta a lo largo de varios centímetros, sies preciso.

Permite colocar un introductor de gran tamaño (másdel calibre 10 F), por una arteriotomía o por punciónbajo control visual; tras extraer el introductor, se realizala hemostasia, bien mediante una bolsa de tabaco quesólo englobe la adventicia alrededor del punto depunción, o bien con puntos sueltos de polipropilenoque incluyan todo el grosor de la pared arterial, parafijar el resalte creado por la punción sobre una paredque suele estar ateromatosa.

Permite realizar una hemostasia quirúrgica tras latrombólisis locorregional, lo que constituye una alterna-tiva útil a la solución que consistiría en dejar el intro-ductor colocado durante el tiempo necesario para lanormalización de los parámetros de la hemostasia. Estaúltima solución presenta el riesgo de formación de untrombo sobre el introductor dejado en su sitio. Esteacceso limitado puede realizarse bajo anestesia local. Unacceso corto en el pliegue inguinal puede utilizarsecuando se quiera puncionar la femoral común. Encambio, si se quiere realizar en la misma intervenciónuna cirugía del trípode femoral, se debe realizar unaincisión vertical «clásica» de Scarpa. También se puederecurrir a un acceso de la femoral superficial en la puntadel triángulo de Scarpa, bajo el nivel de la láminaganglionar e, incluso, a una vía poplítea en caso deoclusión cercana a la unión iliofemoral, porque lapunción en la proximidad de la lesión dificultará elinflado del balón, pues la vaina del introductor cubre lalesión que se debe tratar.

La vía quirúrgica evita cualquier hematoma postope-ratorio y permite una anticoagulación curativa. Sinembargo, sus indicaciones son escasas desde la apariciónde los sistemas de cierre percutáneo.

Angioplastia de las estenosis aórticase ilíacas

Angioplastia aortoilíaca

La previsión del calibre del balón del catéter deangioplastia se realiza respecto al tamaño de la luz de laarteria en la zona proximal al segmento que se va atratar. Las nociones anatómicas sobre el tamaño de lasarterias ilíacas no ateromatosas pueden hacer que sesobreestime el tamaño del balón. Este tamaño es menorpara las arterias ateromatosas que, incluso a distancia delas lesiones estenosantes, presentan una endarteritisdifusa. Por tanto, las angioplastias ilíacas comunesrequieren balones de 7-10 mm en la mayoría de loscasos. En las ilíacas externas, se usan balones de5-8 mm. En la aorta es donde más se debe desconfiar, yla medición preoperatoria con ecografía Doppler o conangiotomografía computarizada (angio-TC) suele aportarinformaciones de gran utilidad. El calibre de las termi-naciones aórticas ateromatosas pocas veces supera los15 mm, con cifras aún menores en las mujeres. Se deberecordar esta idea antes de realizar una angioplastiaaórtica y, sobre todo, antes de efectuar una técnica condoble balón (kissing balloons) en el origen de las dosilíacas comunes, debido al riesgo de inducir lesiones dela terminación aórtica por sobredilatación. Siempre espreferible infradilatar las lesiones oclusivas, aunque sedeba escoger un balón de tamaño superior en caso deresultado incompleto o de gradiente de presión residual.La evaluación del tamaño del balón por la angiografíaobliga a tener en cuenta un factor de corrección, rela-cionado con la amplificación de la imagen. Se puedecalcular utilizando el tamaño de las referencias óseascomo las vértebras, o utilizar una referencia radiopacaque se coloca en la proximidad de la arteria. La medi-ción intraoperatoria más precisa se efectúa con ecografíaendovascular, o si no se dispone de ella, con guías ocatéteres calibrados con marcadores radiopacos.

En las angioplastias de las lesiones de la terminaciónaórtica, se puede escoger entre la técnica del doblebalón, colocados a caballo sobre la aorta y el ostium dela ilíaca común, y una angioplastia aórtica aislada. Estaúltima, aunque está indicada para las lesiones aórticassituadas a distancia de la bifurcación, presenta el riesgode lesión del ostium de la ilíaca, porque la terminacióndel balón conlleva el riesgo de ser inflado en el ostiumde la ilíaca común y de producir una sobredilatación.En la actualidad, existen balones cuyo extremo esmenos fusiforme que el de los balones clásicos, quepermiten una angioplastia de la terminación aórtica.

Es esencial insistir en las presiones de inflado: larelación entre la presión de inflado, medida con elmanómetro conectado al puerto lateral del catéter, y lapresión realmente ejercida sobre la presión se ha des-crito en otros artículos [7]. La presión de inflado debe sertanto menor cuanto mayor sea el calibre de la arteria.De este modo, una angioplastia aórtica no debe reali-zarse con presiones superiores a 4 atm y una angioplas-tia ilíaca se realiza en la mayoría de los casos conpresiones de 4-6 atm. Es mejor esperar que la estenosisceda de forma progresiva a una presión baja que realizarun inflado rápido que alcance de entrada presioneselevadas. Sólo si persiste la estenosis está justificadoaumentar de forma progresiva la presión de inflado.Para algunos autores, las arterias calcificadas presenta-rían un riesgo mayor de ruptura durante la angioplastia.Para otros, la colocación de una endoprótesis comoprimera elección permitiría limitar el riesgo de rupturaarterial durante inflaciones con mayor presión.

La vía homolateral es la vía de referencia para todaslas estenosis simples y las oclusiones cortas. La víacontralateral se reserva a las dificultades a la hora defranquear la lesión y a las estenosis distales de la ilíaca


5Cirugía general

externa, cercanas a la unión iliofemoral. En las estenosishipogástricas, el ángulo de la arteria obliga en la mayo-ría de los casos a un cateterismo contralateral.

Angioplastia bilateral (con doble balón)

Las lesiones bilaterales del ostium de las ilíacascomunes requieren que se use la técnica denominada dedoble balón: se trata de realizar la angiografía simultá-nea de las dos arterias. Además del riesgo de estenosisresidual, la angioplastia unilateral expone a la apariciónde una estenosis contralateral (Fig. 2) por basculaciónde la placa de ateroma (que suele ser aortoilíaca).Esta técnica también limita el riesgo de embolia contra-lateral.

En caso de lesión de la terminación de la ilíacacomún o del origen de la ilíaca externa, algunos autoresrealizan el cateterismo sistemático de la hipogástrica,por dos motivos: el riesgo de estenosar el ostium hipo-gástrico durante la angioplastia ilíaca común o externay la gran probabilidad de tener una recidiva de laestenosis ilíaca a partir de que se desinfla el balón, sieste estaba apoyado sobre la hipogástrica durante elinflado. Se puede realizar de entrada una angioplastiacon doble balón (Fig. 3) o bien colocar una guía (Fig. 4)en la hipogástrica (antes de la angioplastia, porque seríamás difícil colocarla en caso de estenosis del ostium ode disección tras angioplastia) y no realizar la angio-plastia más que en caso de resultado incompleto o siaparece una estenosis hipogástrica.

Figura 2. Angioplastia de la terminación aórtica mediante técnica de doble balón.A. Estenosis grave de los primeros centímetros de la ilíaca común, que hace sospechar una estenosis contralateral durante la angioplastia;este tipo de lesión expone sobre todo a un fenómeno de retroceso o recoil (reestenosis inmediata tras desinflar el balón).B. Técnica de doble balón. Inflado simultáneo de dos balones situados en el origen de las ilíacas comunes.C. Resultado final tras la colocación de una endoprótesis por una estenosis residual tras angioplastia.

Figura 3. Angioplastia de la bifurcación ilíaca mediante técnica de doble balón.A. Estenosis del origen de las ilíacas externa e interna en la zona distal a una bifurcación aortobiilíaca.B. Técnica de doble balón. Inflado simultáneo de los balones colocados en el origen de las dos ilíacas: ilíaca externa por vía femoral derechae hipogástrica por vía humeral, pues el ángulo agudo de la derivación hace que la vía femoral contralateral sea poco propicia.C. Resultado final.


6 Cirugía general

Control del resultado

Se basa siempre en la arteriografía, pero en muchoscasos es útil recurrir a la medición de las presiones e,incluso, a la ecografía endovascular. La interpretacióndel resultado tras la repermeabilización arterial debetener en cuenta cuatro factores.

Grado de estenosis residual

Es la relación entre el diámetro de la arteria tratadarespecto a la arteria subyacente. Se admite que unaestenosis residual de más del 30% expone a una mayorprobabilidad de reestenosis. El calibre de la arteriatratada debe calcularse al menos en dos proyecciones,porque no es infrecuente que la ausencia de estenosisresidual en la proyección frontal oculte una estenosissuperior al 50% en la lateral. En ocasiones se observauna estenosis de la zona proximal o distal de la arteria.Además de las complicaciones parietales (cf infra),puede tratarse de un espasmo, que da lugar a unaimagen de estenosis concéntrica, regular y puede afectar

a una gran longitud arterial. Suele desaparecer en unosminutos, si es preciso tras la inyección in situ devasodilatadores. Se debe buscar una estenosis residualtras la colocación de una endoprótesis, incluso si setiene la impresión de que el balón sobre el que se hadesplegado la endoprótesis se abrió por completo yaunque la arteriografía de control sea tranquilizadora: lavisualización de la endoprótesis, que es radiopaca,muestra en ocasiones un defecto de expansión en unextremo o una estenosis en diábolo, que suponen unaindicación de angioplastia repetida. En la actualidad seadmite que el criterio más fiable y, sobre todo, el másreproducible para concluir que no hay estenosis residualsignificativa, es la ausencia de gradiente de presióntransestenótica.

Existencia de anomalías parietales o endoluminales

La aparición de una disección arterial después de laangioplastia hace que quede una falsa vía periférica, enla que existe un flujo circulante visible en la angiografía

Figura 4. Protección de una angioplastia de la bifurcación ilíaca por cateterismo de la hipogástrica por vía contralateral.A. Colocación de la guía por un introductor largo que se ha pasado por vía contralateral.B. Resultado tras la angioplastia.C. Vista esquemática de las tres posibilidades: 1. introductor largo contralateral: es la solución aceptada en estos casos; 2. guía rígidacontralateral: puede bastar en los casos donde el ángulo de la bifurcación aórtica no sea demasiado agudo; 3. introductor largo contralateralexclusivo (sin acceso homolateral): esta disposición obliga a utilizar un material más fino que se pasa sobre guías de 0,035 cm).


7Cirugía general

o un trombo, no opacificado pero responsable de unaestenosis con desprendimiento a nivel de la paredarterial, de modo que la zona estenosada suele prolon-garse a lo largo de varios centímetros. En ambos casos,el verdadero conducto está estrechado y se debe consi-derar que existe una estenosis residual, que constituyeuna indicación para una angioplastia repetida o, en casode persistencia, a la colocación de una endoprótesis. Laexistencia de estas anomalías, incluso en ausencia de ungradiente de presión residual, plantea el problema de suevolución, porque nada demuestra que una lesión «nosignificativa inicial» aumente por crecimiento deltrombo, por reorganización de la pared e, incluso, poresclerosis evolutiva de todas las túnicas de la pared(remodelación vascular, que se ha documentado sobretodo en coronariopatías). Estos argumentos llevan amuchos autores a recomendar la colocación de endo-prótesis de forma sistemática durante las repermeabili-zaciones de oclusiones o ante la constatación de lamenor anomalía residual durante el control.

Ralentización del flujo arterial en radioscopia

Puede hacer sospechar una estenosis o una disecciónno visible durante la primera inyección de contraste. Supresencia lleva a repetir las imágenes en varias proyec-ciones para precisar la lesión responsable y determinarsu extensión en altura.

Estado del lecho distal

Aparte de las lesiones existentes, que pueden justificaruna angioplastia complementaria, el estudio del lechodistal permite detectar una disección con estenosis distalde una oclusión repermeabilizada, haciendo que la guíavuelva a entrar en la verdadera luz arterial, a vecesvarios centímetros tras el fin de la oclusión. Tambiénpuede mostrar lesiones parietales creadas a distancia porel paso de la guía. Por último, las embolias distalesdeben buscarse de forma sistemática (Fig. 5): no siempreson sintomáticas, pero exponen a un deterioro delresultado, mientras que, si se detectan durante elprocedimiento, se pueden tratar de inmediato mediantetromboaspiración o por trombólisis.

Angioplastia asociada a una endoprótesis

Algunos perfiles de las lesiones causan fracasos técni-cos iniciales de la angioplastia o un deterioro delresultado a corto o medio plazo. En estas indicacioneses necesario recurrir a las endoprótesis.

El tamaño del balón, o el de la endoprótesis en casode que ésta sea autoexpandible, debe corresponder alcalibre deseado si se usase una endoprótesis rígida, osobredimensionarse 1-2 mm si se emplea una prótesismás flexible que tiene tendencia a cerrarse un poco trassu despliegue (retroceso). Algunas endoprótesis autoex-pandibles no alcanzarán su expansión total hasta variashoras o días después: este fenómeno no es constante ennuestra experiencia y los autores de este artículo reco-miendan ante la mínima duda completar la expansiónmediante una angioplastia con balón. No obstante, sedebe recordar que no hay que sobredilatar las endopró-tesis articuladas de calibre fijo, porque existe un riesgode fracturas del sistema metálico.

Incluso aunque existe una probabilidad muy elevadade utilizar una endoprótesis desde el principio delprocedimiento (por ejemplo, repermeabilización deoclusión), muchos autores recomiendan comenzar poruna angioplastia transluminal simple: la colocación dela endoprótesis sin angioplastia previa requeriría porparte del balón una fuerza suficiente para dilatar lalesión y a la vez asegurar la expansión de la endopróte-sis, lo que es algo incierto. Además, el paso de laendoprótesis a presión contra la pared arterial expondríaa su migración a lo largo del balón. En cambio, otros

autores recomiendan la colocación primaria de endo-prótesis en las oclusiones, para minimizar el riesgoembólico. Cuando se deben franquear arterias sinuosas,lo que suele suceder en el tramo ilíaco, existe el riesgode que el catéter roce contra la pared, lo que provocauna migración de la endoprótesis respecto al balón: eneste caso es mejor utilizar un introductor largo que secoloca cerca de la lesión que se va a tratar; aún espreciso asegurarse, antes del inflado, de que el balónsobresale unos centímetros más allá del introductor paraevitar que el extremo proximal de la endoprótesis selibere en el introductor.

Si se debe cubrir una lesión larga con varias endopró-tesis, es mejor comenzar por cubrir la lesión a distanciadel introductor para evitar el paso repetido del catéterde angioplastia, lo que conllevaría el riesgo de desplazarla endoprótesis. La liberación de las endoprótesis mon-tadas en un balón debe realizarse mediante un infladoprogresivo a baja presión para evitar una ruptura delbalón: en la mayoría de los casos, 6 bares para lasendoprótesis menores de 8 mm y menos para las decalibre superior. En caso de ruptura del balón mientrasla endoprótesis está desplegada de forma incompleta, sepuede intentar salvar la situación inflando el balón aalta presión para obtener la mejor expansión posible ydespués desinflar el balón lo mejor que se pueda. Elinflado del balón con producto de contraste puro, másviscoso, suele permitir una expansión parcial. Otrasolución es utilizar un inflado rápido, si es preciso con

Figura 5. Embolia poplíteatras repermeabilización ilíaca.A. La opacificación sistemá-tica del lecho distal al final delprocedimiento permite eldiagnóstico.B. Resultado incompleto trasla tromboaspiración.C. Resultado tras la colocaciónde una endoprótesis.


8 Cirugía general

ayuda de un inyector. Una vez obtenida la expansión (almenos parcial), se retira el balón con prudencia,dejando la guía en su sitio bajo control con radioscopia:si la endoprótesis (radiopaca) tiene tendencia a migrardurante la extracción del catéter, se puede intentar unnuevo inflado, pero es preciso, sobre todo, desinflar enparte el balón e intentar «desengancharlo» de la endo-prótesis con pequeños movimientos de vaivén. Una vezretirado el catéter, se debe volver a pasar un catéter conun balón nuevo (aquí están indicados los balones nodistensibles, debido a su solidez) a través de la endopró-tesis para obtener su expansión completa debido alriesgo de migración posterior. Una vez desplegada laendoprótesis, se realiza un control angiográfico, con laguía en su posición, por el introductor, así como uncontrol sin contraste para detectar las irregularidades decalibre de la endoprótesis.

El tratamiento de las lesiones del ostium, ilíacascomunes o de la bifurcación ilíaca externa-hipogástricapuede requerir la colocación simultánea de endopróte-sis, porque su colocación sucesiva conlleva un riesgo deestenosis residual. Esta colocación sigue las mismasreglas que la técnica de doble balón [8]. En caso de dosendoprótesis del ostium de las ilíacas comunes, lasendoprótesis deben superar varios milímetros la aortapara reconstituir un espolón aórtico varios milímetrospor encima de él. La lesión ateromatosa suele afectar ala pared aórtica y una colocación demasiado bajaconllevaría un riesgo de estenosis residual.

Colocación de endoprótesis aórtica

Aunque algunas afectaciones aórticas sólo justifican lacolocación de endoprótesis de tipo habitual cuyo calibresea menor de 12 mm, puede estar indicada la utilizaciónde endoprótesis más anchas (Fig. 6). Éstas se colocanpor una vía unilateral, pero su expansión completa, enespecial en la proximidad de la bifurcación aórtica,puede requerir la práctica de una técnica doble por víabilateral.

Se dispone de dos tipos principales de endoprótesis:• las endoprótesis que se expanden sobre un balón,

cuyo precursor es la endoprótesis de Palmaz «XL», secolocan sobre un balón, lo que conlleva un riesgo delesión ilíaca en la proximidad de la bifurcación

aórtica (cf supra). Esto puede resolverse asegurando enun primer momento una expansión incompleta de laendoprótesis y después cateterizándola con unasegunda guía que se pasa por vía contralateral, finali-zando la expansión mediante doble balón;

• las endoprótesis autoexpandibles tienen tamaños dehasta 16 mm, adaptadas a la gran mayoría de lasaortas ateromatosas. Pueden introducirse por víaunilateral y la realización de una técnica doble sóloestá justificada en caso de expansión incompleta.

Repermeabilización de las oclusionesilíacasRepermeabilización por vía homolateral

La vía de acceso suele ser percutánea y homolateralcomo primera elección si la arteria femoral común sepuede puncionar. En la mayoría de los casos se utilizaun introductor del calibre 5 o 6 F, según el material quese prevea utilizar. Una guía de 0,089 cm recta o curva seasciende con precaución a través de la oclusión. Ladesobstrucción puede ser fácil en ocasiones y la guíaencontrará enseguida la luz aórtica. Otras veces, la guíaes demasiado flexible y hace tope a nivel de la oclusión:en tal caso se puede recurrir a un catéter del calibre 5 F(vertebral, Cobra) para empujarlo con más facilidadsobre la guía o para orientarlo (girarlo) y permitirle quetraspase una lesión excéntrica y que encuentre el «buenconducto». Hay que asegurarse de su buena colocaciónen esta luz aórtica y no en la pared, inyectando pro-ducto de contraste a través del catéter del calibre 5 Fque ha seguido a la guía, tras extraer ésta.

Una vez que se está seguro de haber traspasado lalesión, se vuelve a colocar la guía hasta el nivel aórtico;esta guía debe quedar en su sitio hasta el final delprocedimiento, porque una pequeña pérdida de accesodurante el procedimiento expone a la imposibilidad decateterizar de nuevo la lesión y al paso de la guía en unplano de disección. La vigilancia de la guía debe con-fiarse al ayudante o el instrumentista.

La desobstrucción puede ser más difícil, al hacer topela guía contra placas fibrosas o calcificadas, y puedepasar con facilidad a la pared arterial en posiciónsubintimal e, incluso, subadventicial, recuperando a

Figura 6. Angioplastia aórtica tras la colocación de una endoprótesis sobre un balón.A. La opacificación mediante cateterismo femoral bilateral muestra el polo inferior de la lesión aórtica, que respeta la bifurcación; en estecaso no hay indicación para usar la técnica de doble balón.B. Opacificación de la estenosis aórtica tras franquear la lesión.C. Resultado tras la colocación de la endoprótesis.

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9Cirugía general

veces en una zona más distal la luz arterial adecuada,aunque en algunos casos discurre por la pared aórtica ycausa una disección más o menos extensa. Éste es unode los peligros de las guías hidrófilas, que puedenintroducirse en un plano incorrecto sin que se tenga lasensación táctil de resalto durante el paso por el grosorde la pared. El diagnóstico de localización subintimal dela guía es fundamental para no arriesgarse a provocarcomplicaciones graves (ruptura arterial o disecciónextensa) en caso de angioplastia o de endoprótesiscolocada en la falsa vía.

Si la desobstrucción por vía homolateral es imposible,hay que utilizar la vía contralateral: se puede acceder ala oclusión ilíaca por sus dos extremos en el sentidoanterógrado y retrógrado. La existencia de un muñónpermeable en el origen de la arteria ilíaca común es unfactor predictivo de éxito de la vía contralateral.

La técnica de Bolia de repermeabilización subintimalse ha adaptado a las oclusiones ilíacas, pero requiereuna experiencia adecuada y obliga a combinar la víahomolateral y la contralateral [9], para no arriesgarse arealizar una disección extensa.

Repermeabilización por vía contralateral(Fig. 7)

Los catéteres de tipo pigtail o los catéteres adaptados(UF, Sidewinder, Cobra) permiten por lo general hacerque la guía atraviese la bifurcación aórtica. El catéterSidewinder (Fig. 8) tiene el inconveniente de requerir amenudo una colocación alta, en la aorta torácica, pararecuperar su forma de cayado; además de la incomodi-dad de la manipulación, durante su «descenso» hacia labifurcación aórtica puede movilizar material ateroma-toso, lo que requiere un seguimiento mediante radios-copia de su progresión. Una vez que el catéter curvoestá situado por encima de la bifurcación aórtica, unarotación permite colocar su extremo en el ostium de lailíaca común contralateral y se asegura la progresión dela guía lo bastante lejos hacia la hipogástrica o lafemoral contralateral. Dado que el extremo de la guía esflexible, se corre el riesgo de desplazarla durante laextracción del catéter, de modo que el extremo de laguía vuelve a introducirse en la aorta.

Cuando el paso sólo mediante la guía es difícil, es útil(una vez realizado el acceso contralateral), hacer progre-sar el catéter sobre la guía en la ilíaca contralateral parapermitir orientar (girar) el extremo de la guía frente a lalesión. Es esencial tener un buen apoyo para lograr lafuerza de empuje suficiente que permita atravesar laestenosis o la oclusión, por lo que resulta útil enalgunos casos emplear introductores largos y curvos quepasan la bifurcación aórtica.

Una vez lograda la repermeabilización, también esesencial asegurarse de que la guía está en la luz arterialmediante una inyección de producto de contraste. Acontinuación, se puede realizar la angioplastia con o sincolocación de endoprótesis a partir del introductorcontralateral a la lesión, con la condición de seguir elpaso de la bifurcación aórtica, durante el que se correun riesgo de desplazamiento de la guía. Las distintastécnicas de progresión tras un acceso contralateral sedetallan en la Figura 9. En algunos casos, se puedepreferir el empleo de una vía homolateral: en tal cir-cunstancia, la guía se recupera por el introductorsituado en el lado de la lesión, ya sea directamente ocon un lazo o bien con una pinza para exteriorizarlo através de la valva. A continuación, se puede dejar laguía entre ambos introductores [10] (técnica del «telefé-rico»), lo que permite hacer progresar sobre la guía lossistemas más rígidos o retirar el introductor contralate-ral, colocándolo en la aorta. Este restablecimiento de lavía homolateral también es útil en caso de angioplastiasimultánea de la bifurcación aórtica, pero también de labifurcación ilíaca (doble balón): la angioplastia común

o ilíaca externa se realiza sobre la guía homolateral,mientras que la angioplastia hipogástrica se efectúasobre la guía contralateral.

Repermeabilización por vía humeral

La vía braquial puede ser útil en caso de lesionesbilaterales que impedirían el cateterismo por vía baja,pero limita el tamaño de los introductores. Suele com-pletarse por una vía femoral tras repermeabilización delvaso, de modo que la guía se puede recuperar delmismo modo que antes por el introductor femoral.

Repermeabilización mecánica

Si fracasa la repermeabilización, incluso con una guíahidrófila, está justificado realizar una conversión qui-rúrgica. Sin embargo, algunos autores emplean otrastécnicas: láser, aterectomía (Silverhawk, Rotablator),tromboaspiración, e incluso trombectomía mecánica(Hydrolyser, etc.). Estas técnicas no han demostrado susuperioridad respecto a las permeabilizaciones conguía [11], pero pueden intentarse cuando sea imposibleatravesar la lesión. Para evitar las embolias distales, esposible colocar un torniquete femoral o distal, que seinfla durante los procedimientos de repermeabilizaciónmecánica. Esta precaución puede ser esencial en lospacientes muy frágiles en quienes la trombólisis o eltratamiento de las embolias distales conlleven un riesgode resultados impredecibles. En todos los casos, deberealizarse una angiografía al final del procedimientopara asegurarse de la ausencia de embolia distal enambos miembros inferiores.

Repermeabilización precedidade trombólisis

Muchos autores la recomendaban antes de la apari-ción de las endoprótesis, para facilitar la repermeabili-zación de las «oclusiones recientes», de menos de3 meses. Parece tener una mayor frecuencia de emboliasdistales que las otras técnicas [12], y su riesgo hemorrá-gico hace que se reserven sus indicaciones a casos muyseleccionados. La técnica más utilizada es el protocolode MacNamara (urocinasa, 300.000 UI en 1 hora ydespués 100.000 UI). Además de este protocolo, se handescrito otros con urocinasa a 50.000 U/h o con activa-dor del plasminógeno tisular recombinante en 2,5 mg/h [13]. En algunos casos, la persistencia de imágenesendoluminales tras la trombólisis hace que esté indicadoun procedimiento complementario: angioplastia conbalón, tromboaspiración o colocación de una endopró-tesis, para limitar el riesgo de embolia. Teniendo encuenta el riesgo hemorrágico de la trombólisis, enespecial en ancianos, algunos autores [14] proponen unaangioplastia con colocación de endoprótesis para evitarlas embolias distales.

■ Complicaciones

Complicaciones inmediatas

Ruptura arterial (Fig. 10)

Es infrecuente, pero puede tener consecuencias dra-máticas, sobre todo si no se diagnostica de inmediato.Suele tratarse de lesiones de dilaceración que afectan atodas las túnicas de la pared arterial, más que de unaruptura puntual. Por lo general, es una ruptura infrape-ritoneal, por lo que se debe considerar que no tendráninguna tendencia a la hemostasia espontánea. Se vefavorecida por la sobredilatación, las presiones deinflado elevadas y, según algunos autores, por el caráctercalcificado de las lesiones tratadas [15]. El diagnóstico esmás fácil en caso de anestesia local, con el paciente


10 Cirugía general

consciente, aunque la angioplastia no complicada puedaacompañarse de sensaciones dolorosas. La vigilancia dela presión arterial durante y después del procedimiento,con más razón si el paciente está anestesiado, es funda-mental. El diagnóstico se confirma por la constataciónde una extravasación en la angiografía de control. Elbalón se debe volver a inflar con prudencia frente a laruptura mientras que se realizan los preparativos paratratarla, ya sea mediante una conversión quirúrgica (encuyo caso el balón se deja colocado hasta el control dela arteria a ambos lados de la zona traumatizada) o bienpor vía endovascular (en este caso, el balón sólo sedesinfla en el momento de cambiarlo por el catéter); por

tanto, el ayudante debe prestar una atención especial ala guía durante esta maniobra, porque la pérdida delacceso tendría consecuencias dramáticas).

Una vez lograda la hemostasia temporal, se puedeescoger entre:• la colocación de una endoprótesis, recubierta o no;• la conversión quirúrgica: se puede realizar por vía

retro o transperitoneal, pero en las lesiones ateroma-tosas más difusas que la lesión «significativa» que sepreveía tratar, puede ser prudente realizar en lamisma intervención una revascularización con deri-vación aortofemoral más que una cirugía ilíacaaislada.

Figura 7. Repermeabilización ilíaca común por vía contralateral.A. Oclusión ilíaca común derecha; la femoral común derecha y la ilíaca externa presentan una opacificación discreta.B. Se pasa una guía por vía contralateral, que se recupera por el introductor homolateral y se vuelve a pasar por la aorta; el catéter UF, queha servido para el cateterismo de la oclusión, se deja en la aorta para las inyecciones de contraste posteriores.C. Vista esquemática de la técnica de repermeabilización.D. Colocación de una endoprótesis como primera elección (endoprótesis primaria).E. Resultado final.


11Cirugía general

Figura 8. Técnica de utilización del caté-ter de Simmons.A, B, C. Ascenso por el cayado aórtico yelaboración de nuevo de la curvatura delcatéter.D. Descenso por la aorta descendente haciala bifurcación aórtica.E. La sonda se bloquea a veces en una arteriavisceral, lo que justifica el seguimiento de sudescenso (debe señalarse que si la sonda sebloquea durante su ascenso, se la puedevolver a dar forma, lo que evita los pasosA a D).F. Sonda en posición en la bifurcaciónaórtica.

Figura 9. Representación esquemática de las distintas técnicas de vía contralateral (la recolocación de la guía en la aorta se ha ilustradoen la figura 7C).A. La guía se empuja lo bastante lejos en la femoral superficial.B. La guía sale por el introductor contralateral (técnica del «teleférico»).C. Colocación de un introductor largo.


12 Cirugía general

Hematoma en el punto de punción

La frecuencia de los hematomas en el punto depunción se correlaciona con la duración del procedi-miento, el tamaño del introductor utilizado y con losmedicamentos antitrombóticos administrados durante elprocedimiento. En nuestra experiencia de cirugía dehemostasia tras punción percutánea, el estado de laarteria puncionada también influye: los autores de esteartículo recomiendan realizar una ecografía Dopplerantes de decidir el sitio de punción; la constatación deuna ectasia, de una placa calcificada o de una endarte-ritis irregular en el trípode femoral representa para estosautores una indicación para buscar un punto de pun-ción más sano, en ocasiones contralateral, e incluso pararealizar un acceso quirúrgico del sitio de punción. Laspunciones percutáneas de las derivaciones conllevantambién un riesgo de complicaciones: aunque a veces selogra realizar una hemostasia rápida tras extraer elcatéter, existe un riesgo de hemorragia prolongada (y lacompresión prolongada del trayecto de una derivaciónpuede provocar su trombosis), así como un riesgo deseudoaneurisma que, a veces, es séptico.

Los dispositivos percutáneos de cierre no están exen-tos de complicaciones. Por otra parte, representan unafalsa seguridad en caso de punción por encima delligamento inguinal, porque la hemorragia no provocaráun hematoma en el triángulo de Scarpa, sino un hema-toma retroperitoneal oligosintomático, cuyo diagnósticopuede que sea tardío, ante un cuadro de shock. Apartede los signos de anemización, se debe prestar atencióna la presencia de dolor en el flanco o a una psoítis. Antela mínima duda, el diagnóstico puede confirmarsemediante ecografía Doppler.

Trombosis en el punto de punción

Es infrecuente y se relaciona con la formación de untrombo, que se vuelve oclusivo al retirar el catéter o elintroductor. Justifica la palpación de los pulsos periféri-cos, la realización de un control precoz con ecografíaDoppler y, sobre todo, de una arteriografía del lechodistal después del procedimiento (sobre todo en caso derepermeabilización de oclusión o de procedimientoprolongado).

Trombosis de la zona dilatada

Justifica una prevención mediante un tratamientoantitrombótico, cuyas modalidades varían según losautores. La mayor parte de los equipos coincide en la

necesidad de un tratamiento antiagregante quecomience en la mayoría de los casos 24-48 horas antesdel procedimiento y de una heparinoterapia durante elmismo.

Reestenosis precoz

La persistencia de una estenosis significativa (porreestenosis elástica, por fractura de placa o por creaciónde una vía de disección trombosada o circulante)justifica repetir la angioplastia). Si esto fracasa, la mayorparte de los autores recomienda la colocación de unaendoprótesis, al menos en el tramo ilíaco. Ante unalesión que requiera un tratamiento complementariopeligroso o de resultado incierto, a veces es más pru-dente suspender el procedimiento o inclinarse por unarevascularización quirúrgica «clásica», más que arries-garse a una agravación o extensión de las lesiones.

Embolias distales

Pueden comprometer el resultado inmediato y causaruna trombosis extensa. Se pueden tratar mediantetromboaspiración o por administración in situ detrombolíticos, cuyo éxito depende de la naturaleza de laembolia (la trombólisis es ineficaz en caso de ateroem-bolia). Deben buscarse mediante arteriografía al final delprocedimiento. Pueden tratarse por punción femoralanterógrada, pero pueden necesitar (si esto fracasa) unatrombectomía quirúrgica, lo que explica la relevancia derealizar tales procedimientos en un «ambiente»quirúrgico.

Complicaciones precoces

Seudoaneurisma

La aparición secundaria de un hematoma en el puntode punción justifica la búsqueda por ecografía Dopplerde un seudoaneurisma circulante alimentado por elpunto de punción. El tratamiento inicial consiste enuna compresión prolongada mediante control conecografía Doppler. Su persistencia puede justificar unaevacuación quirúrgica con hemostasia del punto depunción, más debido al riesgo de aumento de volumeny de ruptura que al riesgo de sepsis, que por fortuna esinfrecuente. También se ha propuesto la emboliza-ción [16], bien por punción directa (Fig. 11) o bien porcateterismo selectivo: sólo es eficaz en los pacientes paraquienes la anticoagulación curativa no está indicada.

Figura 10. Ruptura arterial durante una repermeabilización de oclusión larga de la ilíaca externa.A. Se ha colocado una endoprótesis, pero la estenosis residual obliga a una angioplastia complementaria.B. Extravasación que indica la ruptura arterial en el polo superior de la endoprótesis.C. Se ha inflado el balón durante el tiempo necesario para preparar una endoprótesis cubierta, cuya colocación restaure la hermeticidadarterial.


13Cirugía general

Estenosis en el punto de punciónEl paso del introductor, sobre todo si es de gran

calibre, por una arteria patológica puede complicarsecon una disección localizada que se puede reparar enunos días o evolucionar por su propia cuenta. Tambiénse han descrito estenosis u oclusiones tras la colocaciónde sistemas de cierre percutáneo.

Trombosis y emboliaDado que el proceso de «cicatrización» del sitio

tratado no es inmediato, es infrecuente que aparezca deforma diferida una trombosis en el mismo o emboliasdistales. Aunque es difícil definir de forma absoluta unperfil de lesión «de riesgo» con criterios puramenteangiográficos (la angiografía no suele detectar diseccio-nes y anomalías parietales), parece preferible continuarla anticoagulación varios días y controlar medianteecografía Doppler algunas lesiones, como las oclusionesrepermeabilizadas, las lesiones difusas y las angioplastiassobre un lecho distal defectuoso.

SepsisLos casos de sepsis, en especial tras la implantación

de endoprótesis [17, 18], plantean los mismos problemasde tratamiento que las sepsis de las derivaciones yobligan a desbridar el sitio infectado y a realizar unarevascularización mediante aloinjerto o extraanatómica.Su aparición plantea el problema de una profilaxisantibiótica en caso de colocación de endoprótesis, perosuscita sobre todo la necesidad de un respeto escrupu-loso de las reglas de asepsia quirúrgica durante elprocedimiento.

Complicaciones tardías

ReestenosisLa mejora de las técnicas de imagen ha permitido

minimizar la parte real de la hiperplasia miointimal, quesuele aparecer en un plazo de 3-6 meses tras el procedi-miento inicial, respecto a otros cinco mecanismos quese detallarán a continuación. Los estudios [19, 20] concorrelación histológica de piezas de aterectomía dereestenosis confirman esta hipótesis multifactorial.

Reestenosis precoz

Se relaciona de forma cierta con las lesiones parietalessignificativas que se dejan in situ y que evolucionan porsu propia cuenta: disección circulante (Fig. 12), enocasiones trombosada de forma secundaria, colgajo que

ocasiona una ralentización circulatoria intermitente,fractura de placa responsable de turbulencias y creci-miento secundario de un trombo.

Reestenosis tardía

Se relaciona con la recidiva in situ de lesiones deateroma florido, combinadas a veces con lesiones dehiperplasia miointimal.

Remodelación

La esclerosis de todas las túnicas de la pared arterialjustificaría para algunos autores unas indicacionesamplias de colocación de las endoprótesis y, sobre todo,suscita la investigación de tratamientos preventivos, yasea farmacológicos [21] (recubrimiento de las endopróte-sis) o físicos [22] (radioterapia local).

Trombosis

Aparte de las oclusiones relacionadas con los meca-nismos que se acaban de citar, es probable que suelanintervenir factores trombóticos: pueden ser secundariosa las anomalías parietales, pero también a las variacio-nes de flujo circulatorio (cardiopatía isquémica) o a unaenfermedad sobreañadida (cardiopatía embolígena,síndrome inflamatorio, trastornos de la hemostasia). Lareoclusión del sitio tratado puede acompañarse deembolias distales o de una trombosis extensa: estaúltima posibilidad parece infrecuente debido a la exis-tencia de colaterales en la zona proximal y distal a lalesión, capaces de mantener un flujo circulante.

Progresión del ateroma

El desarrollo de lesiones a distancia del sitio tratadopuede relacionarse en ocasiones con las complicacionesdel procedimiento (traumatismo parietal por la guía,embolias), pero en la mayoría de las ocasiones se asociaa la evolución de la enfermedad ateromatosa, que puedeverse favorecida por la persistencia de los factores deriesgo, sobre todo del tabaco. Se puede reprochar a laangioplastia transluminal que la mejoría clínica rápidaque provoca, con un procedimiento poco invasivofomenta la despreocupación del paciente.

Infección

Se han descrito infecciones tardías [23, 24], debidas auna contaminación por vía hematógena a partir deinfecciones a distancia. El fracaso del tratamientofarmacológico apunta a favor de un tratamiento quirúr-gico agresivo [25, 26].

Figura 11. Seudoaneurisma femoral tras la punción,que persiste a pesar de la compresión.A. Opacificación del seudoaneurisma.B. Colocación de coils por punción directa.


14 Cirugía general

■ Indicaciones

Consenso TASCLas técnicas endovasculares deben sopesarse con las

indicaciones de una cirugía vascular más tradicional,cuyas indicaciones están en retroceso. El papel de cadatratamiento ha sido objeto de dos consensos sucesivosentre las sociedades científicas de radiología, de cirugíay de medicina vasculares, a ambos lados del Atlántico:TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) [27]. Lasrecomendaciones del consenso más reciente, TASC II [1],se inclinan más hacia la opción endovascular, porquelas recomendaciones más antiguas se basaban en estu-dios retrospectivos, que tenían el mérito de permitir unseguimiento a largo plazo, pero presentaban variosinconvenientes: materiales de angioplastia de primerageneración, baja tasa de repermeabilización de lasoclusiones, baja tasa de utilización de endoprótesis.

Las recomendaciones de buenas prácticas se despren-den de evidencias científicas como los estudios publica-dos en la literatura, clasificadas en grados (A [al menosun estudio aleatorizado], B [estudios bien realizados, noaleatorizados] y C [comités de expertos y/o experienciaclínica de expertos reconocidos]), de las preferencias delpaciente y de las disponibilidades locales (equipamientoy personal).

Las lesiones anatómicas se clasifican en cuatro cate-gorías TASC, que se detallan en la Figura 13.

Las lesiones TASC A requieren un tratamiento endo-vascular: estenosis uni o bilateral de la ilíaca común;estenosis corta (menos de 3 cm) uni o bilateral de lailíaca externa.

Las lesiones TASC D, por el contrario, requierencirugía convencional: oclusión de la aorta infrarrenal,lesiones difusas aortoilíacas, estenosis difusas de lasilíacas común y externa y de la femoral común, oclu-siones unilaterales de las ilíacas común y externa,oclusiones bilaterales de las ilíacas externas, estenosis

ilíacas asociadas a un aneurisma de la aorta abdominal,que son candidatas a una cirugía aortoilíaca.

Las lesiones TASC B se tratan de forma preferentemediante técnicas endovasculares: estenosis aórtica corta(menos de 3 cm), oclusión ilíaca común unilateral,estenosis ilíacas únicas de 3-10 cm de largo u oclusiónunilateral de la ilíaca externa.

Las lesiones TASC C de bajo riesgo quirúrgico setratan sobre todo con cirugía: oclusiones ilíacas comu-nes bilaterales, estenosis ilíacas externas bilaterales(3-10 cm), estenosis ilíaca externa y femoral comúnunilateral, oclusión ilíaca externa extendida hacia lahipogástrica o la femoral común, oclusión ilíaca externamuy calcificada.

En las categorías intermedias TASC B y C, aparte delperfil de la lesión, se tienen en cuenta otros factores:morbilidad asociada, preferencias del paciente bieninformado y resultados a largo plazo del cirujano.

Papel de las endoprótesisLa colocación sistemática de endoprótesis en las

lesiones aortoilíacas ha sido objeto de estudios aleatori-zados [28] y no se ha demostrado su superioridad sobrela angioplastia exclusiva con colocación de endoprótesisreservada a los casos en los que persista un gradiente depresión de 10 mmHg o una imagen indicativa de unaestenosis residual de más del 30%, sin que exista unconsenso sobre un criterio por encima del otro [29].Algunos autores [30] han encontrado incluso una mejormejoría sintomática tras la colocación primaria deendoprótesis. Además, representa un coste adicional [31]

significativo y no mejora la calidad de vida. Por otraparte, además del riesgo teórico de sepsis, se handescrito fracturas de la estructura metálica de algunasendoprótesis [32, 33]. Por último, un estudio medianteecografía endovascular [34] sugiere que la permeabilidadse relaciona más con el tamaño de la luz y con laheterogeneidad de la placa que con el uso o no deendoprótesis.

Figura 12. Disección circulante tras angioplastia ilíaca.A, B. Aspecto angiográfico de ruptura de placa, confirmado mediante ecografía endovas-cular.C, D. Control angiográfico y ecografía endovascular tras la colocación de unaendoprótesis.


15Cirugía general

Muchos autores recomiendan la colocación sistemá-tica de una endoprótesis en el tratamiento de las lesio-nes aórticas [35-37], de las oclusiones ilíacas [38-42] y paralas lesiones en la proximidad de las bifurcaciones [43]. Sehan descrito resultados comparables [44] en las reper-meabilizaciones de oclusiones sin endoprótesis.

El diagnóstico de las reestenosis sobre endoprótesis noes fácil. Parece que la TC es más rentable que la reso-nancia magnética (RM) para las endoprótesis de acero,cobalto y níquel-titanio, mientras que la RM sólo esrentable para el tantalio [45]. Parece lógico proponer eltratamiento endovascular de primera elección para lasreestenosis cortas del interior de la endoprótesis [46, 47].Se ha propuesto el uso del balón de corte, sobre todopara las coronarias [48].

Algunos autores han descrito el tratamiento de seu-doaneurismas sépticos ilíacos mediante endoprótesisrecubiertas asociadas a una antibioticoterapiaadecuada [49].

En la prevención de la reestenosis, se están estu-diando varias vías de investigación:• las endoprótesis reabsorbibles impregnadas de sustan-

cias destinadas a prevenir la reestenosis [50, 51];• la radioterapia local [52].

Cirugía combinadaSin duda, se trata de recomendaciones destinadas a

afectaciones localizadas: el hecho de que las lesionessuelan ser más difusas en la arteriografía obliterante delos miembros inferiores puede influir en la técnica

Figura 13. Clasificación de la Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) de las lesionesaortoilíacas.A. Estenosis uni o bilateral de la ilíaca común; estenosis uni o bilateral de la ilíaca externa menor de 3 cm.B. Estenosis corta (menos de 3 cm) de la aorta infrarrenal; oclusión ilíaca común unilateral; estenosis única o múltiple (en total, de 3-10 cm)de la ilíaca externa que no afecta a la femoral común; oclusión unilateral de la ilíaca externa que no afecta a la hipogástrica ni a la femoralcomún.C. Oclusiones ilíacas comunes bilaterales; estenosis bilaterales únicas o múltiples (en total, de 3-10 cm) de la ilíaca externa que no afecta ala femoral común; estenosis unilateral de la ilíaca externa que afecta a la femoral común; oclusión unilateral de la ilíaca externa que afectaa la hipogástrica o a la femoral común; oclusión unilateral muy calcificada de la ilíaca externa que afecta o no a la hipogástrica y/o a lafemoral común.D. Oclusión de la aorta infrarrenal; afectación difusa aortobiilíaca que supone una indicación de tratamiento; estenosis difusas múltiples delas ilíacas común y externa, y de la femoral común; oclusión unilateral que afecta a al vez a las ilíacas común y externa; oclusión bilateralde las ilíacas externas; estenosis ilíacas en pacientes que presentan una indicación quirúrgica en un aneurisma aórtico (aneurisma de la aortaabdominal que requiere endoprótesis) o de cirugía convencional aórtica o ilíaca.


16 Cirugía general

escogida. Por ejemplo, en caso de lesión ilíaca «favora-ble» (TASC A o B) a un tratamiento endoluminal,merece plantearse la asociación de éste con una cirugíadel trípode femoral (endarterectomía o derivacióncorta). Esta cirugía combinada presenta una peculiaridadtécnica: en caso de lesión ilíaca externa o ilíaca comúncon oclusión hipogástrica, es mejor realizar en unaprimera intervención la cirugía del trípode para limitarla fase de pinzamiento del sitio de angioplastiasuprayacente.

El papel de las angioplastias ilíacas asociadas a unaderivación cruzada interfemoral sigue estando discuti-do [53] en los casos de afectación ilíaca bilateral. Ante laasociación de una lesión ilíaca simple y de una afecta-ción más extensa contralateral, esta estrategia parecejustificada.

Angioplastia de la arteria hipogástricaAunque es lógico proteger la hipogástrica, e incluso

tratar las lesiones asociadas a una afectación del ejeilíaco (cf supra), no se debe pasar por alto las indicacio-nes de angioplastia aislada de la arteria hipogástrica, eincluso de sus ramas. Las impotencias de origen vascularsuelen estar relacionadas con una afectación más distaly las indicaciones de angioplastia son infrecuentes. Encambio, las claudicaciones glúteas, a menudo pasadaspor alto o confundidas con un problema reumatológico,representan una buena indicación (Fig. 14). La elecciónde la vía de acceso (homo o contralateral) depende dela oblicuidad respecto al eje ilíaco, pero también de laslesiones asociadas que deban tratarse.

■ ConclusiónLas indicaciones de la cirugía endovascular aortoilíaca

son más frecuentes en la actualidad que las de la cirugíaconvencional en este tramo. Es probable que aúnpuedan ampliarse más, debido a los progresos delmaterial en las técnicas de prevención de la reestenosis(prótesis liberadoras de fármacos, endoprótesis recubier-tas, braquiterapia) y gracias a la vigilancia periódica delos pacientes (índice de presión, ecografía Doppler)accesibles a un tratamiento endovascular reiterado.

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Figura 14. Angioplastia de la arteria hipogástrica izquierda.A. Oclusión del tronco de la hipogástrica en un paciente que presenta una claudicación invalidante del glúteo; debido a la oblicuidad, seha escogido un cateterismo contralateral con colocación de un introductor largo cuyo extremo radiopaco se ha pasado por vía contralateralmás allá de la bifurcación aórtica.B. Tras la repermeabilización mediante guía, se realiza un cateterismo selectivo con una sonda «vertebral».C. La guía se coloca lo bastante lejos para garantizar la progresión del catéter de angioplastia.D. Estenosis residual del ostium, tras una angioplastia con balón de 5 mm de diámetro.E. Control tras la colocación de una endoprótesis.

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J. Marzelle, Praticien hospitalier ([email protected]).P. Desgranges, Professeur des Universités-praticien hospitalier.Service de chirurgie vasculaire, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000Créteil, France.

H. Kobeiter, Professeur des Universités-praticien hospitalier.Service de radiologie vasculaire, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000Créteil, France.

E. Allaire, Professeur des Universités-praticien hospitalier.J.-P. Becquemin, Professeur des Universités-praticien hospitalier, chef de service.Service de chirurgie vasculaire, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000Créteil, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Marzelle J., Desgranges P., Kobeiter H., Allaire E.,Becquemin J.-P. Chirurgie endovasculaire aorto-iliaque. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire,43-038, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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