Cirugía del agujero yugular

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Cirugía del agujero yugular

V. Darrouzet, V. Franco-Vidal, D. Liguoro, J.-P. Lavieille

El acceso quirúrgico del agujero yugular es complejo. Su profundidad y su proximidadcon el nervio facial y la arteria carótida interna son críticas. La presencia en el seno deeste agujero de nervios mixtos con una importancia funcional muy elevada y de granfragilidad complica mucho la tarea del cirujano, mientras que la presencia del bulboyugular, esencial para el drenaje venoso cerebral y cuya invasión es fácil, es un elementocentral del riesgo quirúrgico. El acceso al agujero yugular puede plantearse a través de víasotológicas, de las que la más utilizada es la vía infratemporal tipo A descrita por Ugo Fisch.Esta vía ha demostrado su eficacia a lo largo del tiempo. Su inconveniente principal es quesacrifica en mayor o menor grado la audición y que requiere una transposición del nerviofacial. Recientemente, se han descrito otras vías de acceso otológicas más respetuosas conla posición del conducto facial y del oído medio para la resección de tumores de tamanopequeno o intermedio. Sin embargo, el agujero yugular también se puede controlar através de vías de acceso puramente neuroquirúrgicas, respetando el penasco, la posicióndel nervio facial y la integridad del oído medio. Estos accesos, descritos para alcanzar elagujero magno, pueden llevar al cirujano a lesiones dependientes del agujero yugular.El objetivo de este artículo es realizar una descripción lo más completa posible de estosdos tipos de acceso, precisando sus indicaciones respectivas. Se detallarán los problemasque plantean los distintos tumores que pueden ocupar este espacio. Los paragangliomastimpanoyugulares sirven de base para la descripción, pero las particularidades técnicasque plantean los meningiomas y los neurinomas también se expondrán.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Nervio facial; Agujero yugular; Vía infratemporal; Nervio vago; Paraganglioma

Plan

■ Introducción 1■ Resena anatómica 2

Cara endocraneal 2Cara exocraneal 3Nervios mixtos 3

■ Entorno humano y técnico 3Protocolo anestésico 3Embolización preoperatoria 4Información al paciente 4Entorno técnico 4

■ Accesos quirúrgicos 4Accesos transpetrosos 4Accesos neuroquirúrgicos del agujero yugular 11

■ Indicaciones quirúrgicas en los paragangliomasyugulares 13Tumor de tipo B 13Tumor de tipo C 13Tumor de tipo D 13

■ Complicaciones postoperatorias 14Afectación de los últimos nervios craneales 14Parálisis facial 14Otras complicaciones 14

■ Aspectos específicos de los otros tumores del agujeroyugular 14Schwannomas 14Meningiomas 15

� IntroducciónLa cirugía del agujero yugular debe considerarse entre

las intervenciones más difíciles de la base del cráneo. Aello concurren dos factores:• la mayoría de los tumores que se desarrollan a este nivel

son paragangliomas, que son hemorrágicos, difíciles dedisecar y de límites complejos;

• por el agujero yugular, que se encuentra próximo ala arteria carótida interna (ACI), discurre el drenaje

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1Volume 15 > n◦1 > abril 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(14)67412-0

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venoso cerebral y los nervios mixtos (IX, X y XI), quetienen una gran fragilidad a los traumatismos quirúrgi-cos.Por lo tanto, el cirujano suele enfrentarse a una lesión

relacionada con la ACI, que afecta a un eje venoso cen-tral y que está protegida por nervios de los que cualquierlesión provoca secuelas funcionales graves.

Este contexto anatómico puede provocar en ocasionesque se rechace una intervención y que se prefiera la radio-terapia para limitar los riesgos, sobre todo en pacientesdebilitados por la edad u otras enfermedades o que tienenuna afectación contralateral.

Estos elementos son esenciales a la hora de tomar ladecisión y de establecer la indicación quirúrgica.

Las vías de acceso que se describen en este artículo com-parten el hecho de acceder al propio agujero y a sus carasextra e intracraneal, así como extra e intradural permi-tiendo por la misma vía el tratamiento de las extensionesen «reloj de arena» intracraneales y cervicales, frecuen-tes en el contexto de los tumores nerviosos y meníngeos.El lector puede encontrar una descripción precisa de lasvías destinadas a exponer las extensiones intradurales dela porción baja del ángulo pontocerebeloso en el artículosobre las vías de acceso del conducto auditivo interno(artículo 46-010 de la EMC).

� Resena anatómicaEl agujero yugular se denominaba anteriormente

«agujero rasgado posterior».Se trata de un hiato óseo situado entre el borde posterior

de la porción petrosa del hueso temporal y el borde lateralde las partes laterales del hueso occipital.

Su orientación posterior en el espacio (mira en sentidosuperior, medial y posterior) hace que sus caras endo yextracraneal no tengan la misma forma (Fig. 1A, B).

Se pueden describir en él dos regiones diferentes segúnsu aspecto y su contenido: la porción ventral y medial,denominada «nerviosa» (pars nervosa) y la porción dor-sal y lateral, denominada «venosa» (pars venosa). Estánseparadas por la apófisis intrayugular del penasco, aúndenominada espina yugular.

Cara endocranealSi se observa la cara endocraneal del penasco (Fig. 1A),

se aprecia que el agujero yugular está limitado:• lateralmente, por el borde dorsal de la porción petrosa,

en el que se reconoce, de ventral a dorsal y de laterala medial, la escotadura que contiene el nervio gloso-faríngeo (IX nervio craneal), la apófisis intrayugular dela porción petrosa del temporal, que divide el agujeroen dos partes, así como la escotadura que rodea la fosayugular y cierra medialmente el agujero;

• medialmente, por la porción lateral del agujero occi-pital. Aquí también se observa la prominencia de laapófisis intrayugular del occipital, que forma el límiteposterior de la escotadura del seno petroso inferior;

• dorsalmente, por la articulación entre la apófisis yugu-lar occipital y la cara yugular de la porción petrosa deltemporal;

• ventralmente, por la articulación entre el borde poste-rior de la porción petrosa del temporal y el borde lateralde la porción basilar del hueso occipital.El agujero yugular está tabicado por dos fascículos fibro-

sos (Fig. 2A, B):

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Figura 1.A. Agujero yugular, cara endocraneal. 1. Conducto auditivo interno; 2. sutura petrooccipital y seno petroso inferior; 3. seno sigmoideo;4. apófisis intrayugular de la porción petrosa del temporal; 5. porción nerviosa; 6. porción venosa; 7. apófisis intrayugular del hueso occipital;8. conducto del nervio hipogloso.B. Agujero yugular, cara exocraneal. 1 Apófisis mastoides; 2. agujero estilomastoideo; 3. agujero oval; 4. agujero espinoso; 5. agujerocarotídeo; 6. bulbo yugular; 7. agujero rasgado; 8. orificio de salida del conducto hipogloso; 9. cóndilo occipital.

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Figura 2.A. Contenido del agujero yugular. 1. Seno petroso infe-rior; 2. nervio glosofaríngeo (IX). 3. nervio vago; 4. ramade la arteria faríngea ascendente; 5. nervio espinal (XI)accesorio; 6. bulbo superior de la vena yugular interna.B. Conducto yugular. 1. Bulbo de la vena yugular;2. nervio espinal accesorio; 3. nervio vago y ganglio supe-rior; 4. nervio glosofaríngeo y ganglio inferior; 5. senopetroso inferior.

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Figura 3. Relaciones de los nervios mixtos a nivel del agujero yugular. Los nervios mixtos están acodados, como sobre un puente deuna guitarra entre su origen en el tronco del encéfalo y su trayecto cervical.A. 1. Nervio accesorio; 2. nervio vago; 3. nervio facial; 4. nervio glosofaríngeo; 5. nervio hipogloso.B. 1. Nervio glosofaríngeo; 2. nervio facial; 3. nervio hipogloso; 4. nervio accesorio; 5. nervio vago.

• un fascículo ventral y medial, que une la apófisis intra-yugular occipital y la apófisis intrayugular de la porciónpetrosa del temporal;

• un fascículo más dorsal y lateral, que une el borde poste-rior de la apófisis intrayugular del penasco con el bordelateral de la porción lateral del hueso occipital.Estos fascículos delimitan tres compartimentos:

• una celda para el nervio glosofaríngeo y el seno petrosoinferior, que es la más ventral y más medial;

• una celda para la vena yugular interna (VYI), más dor-sal y más lateral. En la unión entre el seno sigmoideo yla VYI se sitúa el bulbo superior de la VYI o bulbo yugu-lar (BY) (antes denominado «golfo yugular») que hacede «sifón» entre ambos y puede ascender una distanciavariable en la base del penasco;

• una celda situada entre los dos anteriores, delimitadopor los dos fascículos fibrosos y por el que pasa el ner-vio vago (X nervio craneal o nervio neumogástrico), elnervio accesorio (XI nervio craneal, antes denominadonervio espinal) y, por último, la arteria meníngea pos-terior.

Cara exocranealEn una vista exocraneal de la base del cráneo, la por-

ción más ventral y más medial del agujero yugular aparececomo un orificio visible.

Este orificio está limitado en realidad por un bordemedial, que depende del hueso occipital y que esrectilíneo, y un borde lateral dependiente de la porciónpetrosa del temporal, formado por el surco del nervio glo-sofaríngeo.

El segmento posterior más amplio del agujero yugularno es visible en una vista general del exocráneo.

Nervios mixtosEste término engloba los nervios IX, X y XI. Su trayecto

discurre pos la cisterna bulbocerebelosa, donde se agru-pan para atravesar el desfiladero estrecho de la porciónnerviosa del agujero yugular antes de separarse en la parte

alta del espacio retroestíleo (Fig. 2B, 3), en la cara lateralde la VYI y de la ACI, y entre las dos estructuras (nerviovago).

� Entorno humano y técnicoLa cirugía del agujero yugular requiere en la mayoría

de los casos un acceso intracraneal intradural de la fosaposterior. De forma general, no se puede plantear si nose dispone, por una parte, de una competencia y unaformación especializada que debe integrarse en un con-texto anestésico especializado y, por otra, de unos mediostécnicos específicos relativamente complejos en lo querespecta a la inversión y a los materiales fungibles.

Protocolo anestésicoLa cirugía intracraneal debe cumplir los criterios de

calidad de la neuroanestesia. Cualquier cirugía denomi-nada «fría» con abertura de la duramadre presupone laadministración de una profilaxis antibiótica intraopera-toria (conferencia de consenso de anestesiología 1999,www.sfar.org/antibiofr.html). Las inyecciones de antibió-ticos se inician durante la inducción y se repiten cada3 horas. Conviene no administrar una antibioticoterapiamás prolongada que la intervención quirúrgica para evi-tar cualquier selección de microorganismos. No se hademostrado su utilidad, pues las cavidades mastoideas sonestériles.

El despertar anestésico se realiza con suavidad, si esposible en un entorno con experiencia en el desper-tar neurológico y en la escala de Glasgow. Algunosautores prefieren un medio de reanimación neuroquirúr-gica dedicado durante al menos 24 horas. El paciente semantiene en decúbito supino a 30◦ en la posición qui-rúrgica durante 24-48 horas, tiempo necesario para queel líquido cefalorraquídeo (LCR) recupere su presión en lacavidad craneal. Conviene insistir en la prevención atentade los riesgos tromboembólicos, que son elevados en elcontexto neuroquirúrgico (medias de contención, hepa-rina de bajo peso molecular en dosis preventivas).

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http://www.sfar.org/antibiofr.html


Embolización preoperatoriaEs indispensable en el tratamiento de los paraganglio-

mas yugulares que infiltren el BY y el agujero yugular [1].La llevan a cabo radiólogos experimentados en estas téc-nicas complejas y potencialmente peligrosas. El riesgo deaccidente vascular postembolización es bajo, pero existey se debe informar de ello al paciente. Por lo tanto,es indispensable realizar una consulta preoperatoria conel radiólogo para explicar los aspectos específicos y losriesgos de la embolización. Esto no exime al cirujanootorrinolaringólogo (ORL) de explicar por su parte alpaciente la necesidad de este procedimiento y sus posiblesriesgos. La embolización permite desvascularizar el tumory facilitar su resección. Dependiendo de la experienciadel equipo, se puede realizar por vía selectiva endovas-cular [2] o por punción directa e inyección de un productoesclerosante [3]. En este artículo, no se detallan las venta-jas y los inconvenientes de estas técnicas, pero se insisteen su papel esencial para reducir la morbilidad quirúr-gica propiamente dicha y mejorar la exhaustividad de laresección.

Información al pacienteAntes de cualquier acceso del agujero yugular, es obli-

gatorio ofrecer una información precisa y argumentadasobre los riesgos intraoperatorios, que pueden ser gravesen este contexto anatómico, y sobre las posibles difi-cultades funcionales del postoperatorio. Aparte de estainformación sobre los riesgos vitales y funcionales exis-tentes, a los que está acostumbrado el ORL, se debeadvertir al paciente del entorno postoperatorio (sondagástrica, posible traqueotomía).

Entorno técnicoNinguna intervención otoneuroquirúrgica puede lle-

varse a cabo sin una monitorización del nervio facial.Puede ser útil acoplarla a una vigilancia de la actividaddel nervio vago mediante monitorización laríngea. Si ladisección del tumor debe continuar a nivel intradural, seaconseja utilizar adhesivo de fibrina para reducir el riesgode fístula de LCR [4]. El uso de un cabezal neuroquirúrgico(Mayfield o Gardner) facilita en algunos de los accesos des-critos el mantenimiento de la cabeza en rotación y evitalas escaras de apoyo [5].

� Accesos quirúrgicosEstos accesos se exponen usando como prototipo de

descripción la resección de un paraganglioma yugularque, sin duda, es la mejor indicación. Las especificida-des técnicas impuestas por las otras lesiones se explicana continuación. Para mayor claridad, los autores diferen-cian las vías de acceso otológicas transpetrosas, elaboradasde entrada para trabajar en el oído medio y el agujeroyugular, y las vías neuroquirúrgicas extrapetrosas, dirigi-das de forma simultánea al agujero yugular, la charnelacraneocervical y la unión bulbomedular intradural.

Accesos transpetrososSe trata de accesos tanto mastoideos como cervica-

les, combinación que es indispensable cuando existe unainvasión del BY y/o de la ACI, porque en la mayoría de loscasos es indispensable un control de los ejes vasculares enla región cervical.

Se han descrito muchas modalidades quirúrgicas ytodas ellas se articulan en torno a la actitud de conser-var o no el conducto facial. El nervio facial es el elementocentral del problema, pues su porción mastoidea y su lugar

Figura 4. La timpanotomía posterior permite exponer eltumor en el oído medio.

de aparición a nivel cervical bloquean el acceso al BY y,sobre todo, un poco más allá a la ACI. Si se deja en suposición anatómica, se dificulta el control del BY y de lasextensiones hacia la porción nerviosa. Esta dificultad debesopesarse según las situaciones anatómicas, el tamano delpenasco y el tamano y la altura del BY respecto al oídointerno. A menudo, la infiltración de la ACI es el ele-mento que hace necesaria la transposición nerviosa, comosucede en los tumores de tipo C y, sobre todo, en los C2de la clasificación de Fisch [6]. En cuanto a los tumoresmás avanzados situados a lo largo del conducto carotídeohorizontal, es difícil evitar un acceso infratemporal sinconservación del nervio facial.

Bajo el término de «vía combinada mastoidea ycervical», se pueden asociar tres grandes tipos de técnicas:• el acceso retroauricular y cervical sin transposición del

nervio facial propuesto por Martin y Prades [7] y Pensaky Jackler [8];

• el acceso retroauricular y cervical con transposiciónmínima de la porción mastoidea del nervio facial segúnGlasscock et al [9] y Jackson et al [10], similar a la víainfratemporal modificada de Farrior [11];

• por último, la vía retroauricular y cervical con transpo-sición anterior del nervio facial, que corresponde a laclásica vía infratemporal de Fisch tipo A [12].Las dos primeras, que se consideran conservadoras, han

surgido del deseo de evitar las secuelas que a veces serelacionan con la transposición anterior de las porcionestimpánica y mastoidea del nervio facial, que se utiliza enla vía infratemporal de tipo A. Estas secuelas se relacio-nan con la isquemia nerviosa y pueden evitarse cuandoel nervio facial se deja in situ o si se moviliza ligera-mente a nivel de su tercera porción o de su trayectoparotídeo. Debe subrayarse que la transposición poste-rior del nervio facial no se describe en este artículo, pues,por definición, se asocia a la vía transcoclear, que noes habitual en el contexto de los tumores del agujeroyugular.

Vía sub y retrofacial e infralaberínticaEsta vía se define desde el punto de vista anatómico

como una vía intersinusofacial e infralaberíntica. Se abreentre el seno sigmoideo y su bulbo hacia atrás y haciaabajo, y el nervio facial, que se deja in situ a nivel anterior.El conducto auditivo externo óseo se puede conservar sise realiza una timpanotomía posterior muy extensa haciael hipotímpano (Fig. 4). Si existe una invasión extensa



Figura 5. Vaciamiento petromastoideo ampliado. El CAE seha resecado. El tumor se puede visualizar bajo el nervio facial encontacto con el bulbo yugular.

Figura 6. Incisión de la vía infratemporal tipo A.

de la mastoides, el conducto auditivo externo (CAE) óseose reseca y se realiza un vaciamiento petromastoideoampliado (Fig. 5).

Incisión y plano superficialesLa incisión cutánea es retroauricular y cervical. Puede

adoptar la forma de una incisión cutánea clásica de unavía infratemporal de tipo A (Fig. 6). De este modo, secrea un colgajo de pedículo anterior que engloba el tejidosubcutáneo y el periostio mastoideo. La porción postero-lateral de la piel del CAE se rechaza con el separador paraabrir el CAE durante el acceso posterior.

Se crea un colgajo timpanomeatal posteroinferior paraexponer todo el hipotímpano. La incisión inferior se iniciamuy adelante, hacia las 3 horas. Por lo tanto, las incisionesradiales se efectúan a las 12 y a las 3 horas. El levanta-miento de este colgajo expone el hipotímpano.

Plano óseoSe efectúa una antromastoidectomía ampliada, que se

asocia a una esqueletización del seno sigmoideo y a unalocalización de la cresta digástrica (Fig. 7).

La sección de la inserción mastoidea del esternoclei-domastoideo (ECM), asociada al fresado de la punta dela apófisis mastoides hasta el músculo digástrico (debesenalarse que no existe ningún riesgo para el nervio facial,

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Figura 7. Vía transmastoidea. El fresado permite esqueleti-zar el seno sigmoideo y la duramadre pre y retrosigmoidea,así como identificar el bloque laberíntico y la porción mas-toidea del nervio facial. 1. Espina de Henle; 2. nervio facial;3. conducto semicircular; 4. tegmen temporal; 5. seno petrososuperior; 6. ángulo sinodural; 7. vientre posterior del digástrico;8. acueducto coclear; 9. conducto glosofaríngeo; 10. ranuradigástrica; 11. bulbo yugular; 12. saco endolinfático; 13. senosigmoideo; 14. vena emisaria mastoidea.

porque siempre es medial respecto a la fascia de la porciónsuperior del músculo) libera la punta de la mastoides, quese puede resecar con una pinza gubia o con una fresa. Estamaniobra es fundamental para exponer la unión craneo-cervical donde se localiza el tumor. El tiempo siguienteconsiste en identificar la porción mastoidea del nerviofacial mediante una fresa cortante multihoja de gran diá-metro (4-5 mm), siguiendo su dirección y partiendo de lafossa incudis, tras lo que se esqueletiza con una fresa dediamante. En esta etapa, se procura no lesionar el con-ducto semicircular posterior. El fresado se continúa paraexponer el BY y su cara anterior en la zona medial al nerviofacial.

El agujero estilomastoideo se individualiza progresiva-mente. Las relaciones entre el BY, la porción mastoidea delnervio facial y la cápsula ótica varían considerablemente,lo que da lugar a grados muy diversos de dificultadesquirúrgicas. La proximidad e incluso la imbricación deestas distintas estructuras pueden hacer que este accesosea complejo y estrecho.

El seno sigmoideo se denuda con una fresa de diamante,procedimiento que lo prepara para su ligadura o su oblite-ración si existe un émbolo tumoral venoso. De este modo,se diseca en toda su longitud, en continuidad con el BYidentificado previamente.

Tiempo venoso y resección tumoralA partir de este momento, es lógico interrumpir la circu-

lación residual en el seno sigmoideo, para lo que existenvarias técnicas. La primera de ellas parece la menos inva-siva.• La realización de un taponamiento extraluminal del

seno, introduciendo celulosa quirúrgica y/o cera deHorsley entre la pared venosa del seno y el hueso queaún lo recubre (Fig. 8). Según Jackler, esta oclusiónprecoz de la porción proximal del seno es preferi-ble, pues permite reducir la hemorragia procedente deltumor.

• Una ligadura del seno: requiere insertar un pasahi-los a ambos lados del seno, a través de una pequenaincisión realizada en la duramadre de la fosa poste-rior, a ambos lados del seno. Esta maniobra a ciegasdebe ser especialmente cuidadosa, porque conllevaun riesgo de causar hemorragias incontroladas en lasuperficie del cerebelo. No se recomienda esta téc-nica. Según Jackler, la ligadura del seno se puede



Figura 8. El bloque de celulosa quirúrgica, introducido bajo laescama tras el despegamiento de la pared venosa, comprime deforma extradural la circulación en el seno sigmoideo.

Figura 9. La celulosa quirúrgica se comprime en la luz pro-ximal del seno sigmoideo después de realizar una incisióntransversal, evitando obliterar el orificio de drenaje del senopetroso superior.

efectuar después de abrir la duramadre. Se utiliza sobretodo cuando se emplea la vía transyugular, que aso-cia una sección del seno y de la duramadre de la fosaposterior.

• La oclusión intraluminal con celulosa quirúrgica sueleser la opción preferida. Requiere que se incida la paredvenosa a la vez que se comprime su luz a nivel proximalcon un separador autoestático para evitar una hemorra-gia profusa, tras lo que se introduce en la luz venosa,con una maniobra rápida, un fragmento compacto decelulosa quirúrgica para obliterar la luz proximal delvaso (Fig. 9). Esta obliteración luminal debe efectuarseen un punto equidistante entre el ángulo de Citelli y elbulbo para no comprometer el drenaje venoso proce-dente el seno petroso superior. Esto implica la reseccióndel émbolo tumoral de la zona de obliteración, cuandoasciende por el trayecto venoso.Su eficacia se comprueba liberando progresivamente la

presión del separador. La hemorragia de la luz distal es más

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Figura 10. Vía transigmoidea de Sanna. La exposición de laduramadre pre y retrosigmoidea por detrás del conducto facial(1) permite realizar una amplia incisión horizontal que cruza ydivide el seno sigmoideo (2) tras la ligadura de la vena yugular(4) y el bloqueo extraluminal proximal. Se pueden identificar doscolgajos meníngeos y separarlos para proporcionar un amplioacceso al ángulo pontocerebeloso. 3. Arteria carótida interna.

o menos cuantiosa dependiendo del volumen del émbolovenoso, que puede ascender una gran distancia en sentidoproximal.• La sección del seno sigmoideo se efectúa en las vías

combinadas que permiten un acceso amplio al ángulopontocerebeloso para realizar la resección a ese nivel delas lesiones que se desarrollan en «reloj de arena». Unejemplo es la variante descrita por Mazzoni y Sanna,denominada «vía petrooccipital transigmoidea», espe-cífica del tratamiento de los schwannomas o de losmeningiomas del agujero yugular (Fig. 10) [13]. Constade un acceso retrolaberíntico ampliado a la escamaoccipital en la región retrosigmoidea, un control de laregión cervical alta en continuidad y una sección delseno sigmoideo.Por el contrario, no es aconsejable ligar la VYI en el

cuello antes de resecar el tumor de su luz, para no crearuna presión de reflujo.

La pared venosa del seno sigmoideo se abre a continua-ción a lo largo de su eje, rechazando el tumor intraluminalhacia abajo, hasta el BY (Fig. 11).

La disección del tumor suele obligar a una resecciónde la pared venosa del BY que está infiltrada. Ésta esuna de las etapas cruciales de la intervención. Es prefe-rible conservar la pared medial del BY siempre que seaposible para no lesionar los nervios mixtos en la porciónnerviosa subyacente. Asimismo, a este nivel se debe evi-tar una coagulación no justificada por una hemorragiafocalizada abundante, utilizando una compresión suavecon gasas hemostáticas. La resección del émbolo tumoralque ocupa el BY provoca una hemorragia venosa profusaprocedente del drenaje del seno petroso inferior y de lasvenas raquídeas. Esta hemorragia se controla con facilidadmediante un taponamiento con celulosa quirúrgica, quese introduce en el orificio.

Por último, hay que pasar a la región cervical para rese-car la extensión de la lesión a dicho nivel, que suelelimitarse a un émbolo venoso. La VYI puede ligarse y sec-cionarse (Fig. 12). Se diseca de abajo hacia arriba con elémbolo situado en su interior hasta el límite mastoideo,tras lo que se reseca, mediante la sección de las insercionesdel músculo digástrico y el fresado de la escama occipital,lo que permite la exposición de la porción posterior delagujero yugular.



Figura 11. Disección de un émbolo venoso.

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Figura 12. Ligadura de la vena yugular interna en el cue-llo y ascenso del munón venoso donde se sitúa la porcióndistal del émbolo tumoral. 1. Nervio facial; 2. nervio glosofarín-geo; 3. nervio vago; 4. nervio hipogloso; 5. vena yugular interna;6. nervio accesorio.

CierreEl cierre de este acceso combinado requiere que se deje

un drenaje por gravedad; el drenaje en posición declive,situado a 10 cm de la posición del oído, permite evitar loshematomas cervicales sin aspirar el aire del oído medio.Por lo tanto, es necesario reconstruir bien los planos mus-culares para evitar las comunicaciones entre el cuello y lacavidad mastoidea.

VariantesCuando existe una extensión limitada en la VYI, la

disección cervical de los grandes vasos no es necesaria, loque evita comunicar la mastoides con el cuello. El accesode la región se realiza por desplazamiento de los múscu-los digástrico y estilohioideo, incidiendo el periostio en labase del cráneo.

Ventajas e inconvenientesEsta técnica, que es muy elegante y poco agresiva, res-

peta el nervio facial, pero sólo puede plantearse cuandoel tumor invade el hipotímpano y el BY sin adherirse a laACI, lo que sólo sucede en los tumores de tipo B y C1 deFisch. Por lo tanto hay que ser muy cauteloso en caso de:• una gran invasión intraluminal;• una extensión a la pared anterior y medial de la carótida

interna;• una extensión lateral del tumor muy próxima, incluso

en contacto con el nervio facial.

Figura 13. La incisión en Y sólo se puede utilizar si se respetael CAE y su vascularización que perfunde el pabellón auricular.

Estos límites se aplican también para un segundo tipode técnica conservadora, la vía retrógrada y transyugular.

Vía retrógrada y transyugular de Glasscocky Jackson

Esta técnica quirúrgica se basa en los trabajos deGlasscock, que describió en 1974 una serie de técni-cas quirúrgicas conservadoras para la resección de losparagangliomas timpanoyugulares (acceso infratemporalbásico de Jackson) [10]. Está indicada para los tumores detamano moderado limitados al agujero yugular y a laregión infralaberíntica con extensión a la ACI limitadaa su segmento timpánico.

IncisiónLa incisión clásica es en Y, rodeando el pabellón auri-

cular (Fig. 13). Permite un control simultáneo del huesotemporal, del surco vascular y de la región parotídea. Esútil para esta vía cuando se trata de conservar las estruc-turas del oído medio con el CAE óseo in situ. El segmentoanterior de la incisión es el de una parotidectomía querodea el trago, pasando por delante y después por debajodel lóbulo para curvarse hacia delante en los pliegues delcuello. La rama posterior de la incisión pasa por detrás, alo largo del borde posterior de la mastoides, para termi-nar por encima y por detrás del pabellón. Los autores deeste artículo prefieren una incisión que adopta la formade una C elongada retroauricular (Fig. 14), que permiteconservar mejor la vascularización del colgajo cutáneo,sin problemas de exposición, y también permite combi-nar un acceso del CAE más sencillo e incluso una seccióndel CAE si es preciso para exponer mejor el hipotímpanoy el hueso timpánico.

Disección cervicalLa exposición cervical combina una abertura del surco

vascular, que permite identificar y aislar los grandes vasosy los nervios mixtos, y una disección parotídea para iden-tificar el nervio facial desde el agujero estilomastoideohasta su bifurcación intraglandular.

Etapa óseaSe realiza una mastoidectomía amplia, que se completa

con una timpanotomía posterior extensa, tomando comoreferencia toda la porción mastoidea del nervio facial. Latimpanotomía se continúa hacia abajo y hacia delante enel hueso timpánico, rodeando lo más alejado posible lacara inferior del CAE, que se respeta para abrir la paredexterna del hipotímpano. La importancia de esta timpa-notomía ampliada al hueso timpánico hace que sea elsello distintivo de la intervención. El músculo digástricose secciona y se rechaza hacia delante. Con una fresa de



Figura 14. La incisión arciforme permite a la vez el control delpenasco y del cuello. Se puede asociar a una sección del CAE.

diamante, se elimina el hueso de la cara inferoexterna delpenasco situado entre la apófisis estiloides y la VYI, hastael BY en la parte posterior y la ACI en la anterior. De estemodo, se expone toda la continuidad del eje venoso. Esfundamental rebajar la escama occipital mediante fresadohasta el plano del tubérculo lateral de C1 para exponerbien el agujero yugular.

Etapa venosa y movilización del nervio facialEl tubérculo lateral de C1 se identifica y la VYI se sec-

ciona después de una doble ligadura por debajo del nervioaccesorio. El seno sigmoideo puede ocluirse (cf supra). Enesta etapa, el nervio facial mastoideo se esqueletiza y sedeja con una fina cubierta ósea. En algunos casos, la disec-ción se continúa entre el cuerpo del atlas y el nervio facialque se ha dejado in situ.

Sin embargo, en la mayoría de las situaciones, el nerviofacial se debe movilizar hacia delante después del fresadocon una fresa de diamante del conducto que se extiendehasta el codo. Esta transposición mínima permite unaexposición ideal de la región del BY. La arteria faríngeaascendente ya se ha ligado después de la identificacióncervical de los ejes carotídeos. Los vasos se marcan conlazos vasculares.

Exposición de la arteria carótida internaUna vez que el nervio facial se ha desplazado en sentido

anterosuperior contra la pared inferior del conducto, elfresado del hueso timpánico se continúa en sentido ante-roinferior para rodear el CAE por debajo y por delante yexponer la trompa auditiva y la ACI al principio de suporción horizontal. Si existe una invasión moderada deesta última, el tumor se diseca en el plano subadventicial.Una vez que se ha liberado la arteria, el tumor se resecade la región infralaberíntica. Utilizando el munón de laVYI para ejercer tracción, el tumor se acaba de resecar porcompleto, englobando el seno sigmoideo y el BY. Una vezfinalizada la resección, el nervio facial se recoloca en suposición inicial.

Ventajas e inconvenientesA pesar de la invasión habitual de la caja del tímpano

por los paragangliomas yugulares, el CAE se suele poderrespetar y la resección del tumor en el oído medio sebasa en las técnicas de timpanoplastia con conservación oreconstrucción de la membrana timpánica y de la cadenaosicular. La pared inferior del CAE y el hipotímpano sereconstruyen con cartílago. Sin embargo, en caso de inva-sión intracraneal, la conservación de la cadena, del oídomedio y de la trompa es imposible, de modo que el oídomedio se excluye y la trompa auditiva se obtura para evitaruna otoliquia.

No es fácil precisar las indicaciones de esta técnicaen la etapa preoperatoria. El número de casos dondese puede aplicar esta actitud conservadora disminuyecon el tamano de los tumores, en beneficio de una víainfratemporal más agresiva. Esta técnica elegante sólo esconcebible para los tumores que invadan el hipotímpanoy el BY sin adherirse a la carótida interna, es decir, lostumores de tipo C1 de Fisch. Para que esta vía de accesono sea más peligrosa para el nervio facial que la transpo-sición anterior codificada de la vía infratemporal, todavíase necesita que el espacio situado entre el agujero estilo-mastoideo y el tubérculo lateral del atlas sea suficiente.

Vía infratemporal de FarriorEstá muy próxima a la previa, porque se basa en una

transposición parcial de la tercera porción intrapetrosa delnervio facial que, según Farrior, es suficiente para obte-ner una exposición adecuada. Farrior basa esta vía en elrespecto de la audición. Puede utilizarse para los paragan-gliomas de tipo C1 de Fisch con una invasión muy escasade la caja del tímpano y que dejen intacta la audición.Farrior ha propuesto limitar el acceso externo para respe-tar la cadena osicular con el fin de conservar una audiciónde mejor calidad.

IncisionesLa incisión es exclusivamente retroauricular, siguiendo

la línea de implantación del pelo, y se prolonga por laparte superior del borde anterior del ECM. Por lo tanto,el colgajo cutáneo se rebate hacia delante después de laincisión del CAE en la unión osteocartilaginosa. Los dostercios de la piel del CAE se resecan para recolocarlos alfinal de la intervención. Las incisiones en el CAE se rea-lizan a las 2 y a las 10 horas desde la membrana hacia elorificio externo. Estas dos incisiones se unen por una inci-sión circunscrita en la membrana timpánica, alrededor detoda la circunferencia anterior. La membrana timpánicaliberada de este modo en los dos tercios inferiores de sucircunferencia se repliega con suavidad hacia arriba sobreel mango del martillo.

Tiempo óseoLa mastoidectomía ampliada expone la porción mastoi-

dea del nervio facial. Los dos tercios anteriores del huesotimpánico y el vértice de la apófisis mastoides se fresan.El ECM se rebate hacia abajo y el músculo digástrico sesecciona a nivel de su tendón intermedio, tras lo que laapófisis estiloides se secciona, lo que expone la regióninfratemporal. El hipotímpano se libera. El tumor pre-sente en la caja se reseca con delicadeza, respetando lacadena osicular. El fresado de las celdillas infralaberínti-cas permite exponer el BY y el conducto carotídeo. El senosigmoideo se ocluye como se ha descrito previamente y laVYI se liga y se secciona. El tumor se reseca en bloque conel eje venoso. El vientre posterior del digástrico se basculahacia la piel del conducto, que se recoloca y se calibramediante un taponamiento. En cualquier momento, si elvolumen tumoral supera las previsiones, la vía se puedeampliar y transformarse en una auténtica vía infratempo-ral de tipo A.

Vía infratemporal de tipo ALa vía infratemporal de Fisch permite controlar las

lesiones desarrolladas alrededor de los ejes carotídeos yyugulares en su porción intrapetrosa e infratemporal. Per-mite un acceso lateral de la base del cráneo, desde el poloposterior de la órbita a la fosa cerebral posterior. Se disenóinicialmente para las lesiones que afectaban al oído medioy al oído interno. Esta técnica combina dos conceptospreexistentes, que son la exclusión del oído medio des-crita por Rambo en 1958 [14], y la transposición de la 2.a

y 3.a porciones del nervio facial. Fisch ha propuesto unasubclasificación de la vía infratemporal en los tipos A, B yC en función del grado de disección de la ACI:



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Figura 15. Vía de Fisch derecha. Fotografía quirúrgica.1. Conducto auditivo externo seccionado; 2. nervio facial antesde su bifurcación parotídea; 3. músculo digástrico; 4. lazos colo-cados en los grandes vasos.

• el tipo A ofrece un acceso infralaberíntico al agujeroyugular, a la fosa mandibular y a la porción posteriorde la fosa infratemporal;

• el tipo B extiende la disección al clivus y ofrece el con-trol de la porción horizontal intrapetrosa de la ACI.Cuando se utiliza de forma aislada, no requiere unatransposición del nervio facial;

• el tipo C continúa hacia delante la disección a lo largode la ACI y permite una exposición de la fosa infra-temporal, pterigopalatina, de la región paraselar y de lanasofaringe.Entre estos tres accesos, el tipo A es el más utilizado

en la cirugía de los paragangliomas yugulares, es decir,principalmente las clases C y D.

Incisión y cierre del conducto auditivo externoLa incisión es supra y retroauricular, a unos 3 cm por

encima y por detrás del surco retroauricular. Desciendehacia el cuello para llegar al borde anterior del ECM oincluso al asta mayor del hueso hioides a 6 cm por debajode la punta de la mastoides. Esta gran incisión de con-cavidad anterior puede continuarse hacia arriba por unaincisión más corta de concavidad posterior, formando asíuna S invertida y alargada que permite la movilización delmúsculo temporal en el momento del cierre.

Antes del cierre del CAE, algunos autores realizan uncolgajo musculoperióstico mastoideo, seguido de la sec-ción del CAE a nivel de la unión osteocartilaginosa(Fig. 15). A continuación, la piel del conducto se despegatras infiltrar su soporte cartilaginoso. El cierre del CAE serealiza en un plano con puntos evertidos reabsorbibles ono (Fig. 16). Se puede reforzar el cierre mediante un col-gajo de tejido conjuntivo subcutáneo pediculado sobre elmeato suturado.

Disección cervicalEs idéntica a la que se ha descrito (cf supra) y se centra,

por una parte, en el nervio facial intraparotídeo, que seindividualiza para permitir su movilización y, por otra,en los grandes vasos y los nervios mixtos.

Etapa óseaConsiste en una petrosectomía parcial. El vientre pos-

terior del músculo digástrico se secciona. El ECM sedesinserta de la punta mastoidea después de la inci-sión y legrado de sus inserciones. El músculo temporalse despega y se retrae. A continuación, se efectúa unaantroaticomastoidectomía ampliada, rebajando el murodel facial a semejanza de una técnica abierta para uncolesteatoma. Antes de llegar al epitímpano, la cajase abre a nivel superior y posterior. La articulación

Figura 16. Cierre en bolsa de tabaco del CAE.

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Figura 17. Vía de Fisch tipo A, etapa ósea. Vaciamiento petro-mastoideo ampliado. 1. Oído medio; 2. conducto semicircularlateral y posterior; 3. conducto semicircular; 4. nervio facial mas-toideo y parotídeo; 5. seno sigmoideo esqueletizado.

incudoestapedial se desarticula, el yunque se reseca y elcuello del martillo se secciona. El tímpano se puede resecardesinsertando el annulus acompanado del resto contiguoa la piel del conducto. La porción anteroinferior del con-ducto óseo se fresa de forma concéntrica. La segunda ytercera porciones del nervio facial se identifican y des-pués se esqueletizan desde el ganglio geniculado hasta elagujero estilomastoideo, tras lo que se reseca la punta mas-toidea con una fresa de diamante y después con una pinzagubia (Figs. 17 y 18).

Transposición anterior del nervio facial

Se realiza un surco óseo mediante fresado a lo largo delepitímpano anterior, desde el ganglio geniculado hastala parótida. El hueso timpánico se reseca con la fresa. Elconducto de Falopio se adelgaza a lo largo de más de lamitad de su circunferencia a nivel de su porción mastoi-dea. La porción timpánica se denuda, porque su corticales muy fina. A nivel del codo, conviene no fresar el con-ducto semicircular lateral suprayacente. La película óseaque recubre el nervio se reseca con un microgancho y des-pués con una microlegra. Trabajando con la microlegraen contacto con el plano óseo, la porción mastoidea del



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Figura 18. Transposición anterior del nervio facial. 1. Senosigmoideo ligado; 2. nervio glosofaríngeo; 3. nervio hipogloso;4. carótida interna; 5. nervio vago; 6. tumor.

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Figura 19. Vía de Fisch. Vista quirúrgica derecha. La petrosec-tomía lateral se ha completado y el nervio facial se ha dejadoen puente. El tumor se ha resecado. 1. Nervio facial mastoideo yparotídeo; 2. celulosa quirúrgica en la región que estaba ocupadapor el tumor; 3. seno sigmoideo.

nervio facial se extrae progresivamente de su conductoóseo, después de haber seccionado con unas microtijeraslos filetes nerviosos y vasculares que unen la vaina con elacueducto (Fig. 19). El entramado fibroso del agujero esti-lomastoideo se despega en bloque con el nervio y se separacon un escoplo recto, puntiagudo y fino del plano grasosubyacente. Este entramado fibroso se puede sujetar conunas pinzas muy finas para movilizar el nervio facial y des-pués levantarlo. El nervio destinado al vientre posteriordel digástrico se secciona y, después, la arteria estilomas-toidea se microcoagula con la pinza bipolar, tras lo quese secciona. El nervio se rechaza con microlentinas que seempujan con el aspirador. Su despegamiento requiere lasección de varios vasos a nivel del codo y del nervio delmúsculo del estribo, tras lo que es más fácil hacerlo en sen-tido anterior. Es necesario identificar la cresta ósea situadaentre la primera y segunda porciones del nervio facial enel ángulo entrante formado por el ganglio geniculado paraestar seguro de haber liberado toda la segunda porción. Enel otro extremo, a nivel de la glándula parótida, se realizaun nicho desde el ramo superior del nervio facial hastael surco óseo epitimpánico anterior, para poder acoger elnervio facial transpuesto hacia delante. Este nicho parotí-deo se cierra con varios hilos reabsorbibles o con adhesivobiológico. La porción timpánica debe quedar laxa, porque

se va a tensar ligeramente por efecto de un separador quese va a apoyar por delante en la parótida. Esta tensióndebe controlarse con mucho cuidado para no lesionar elnervio facial.

Etapa venosa y carotídeaEl acceso y la obliteración del seno sigmoideo no difie-

ren de los realizados en las técnicas precedentes. Latrompa auditiva se sigue desde el protímpano hasta elistmo, que se abre ampliamente. Su pared interna se adel-gaza con la fresa de diamante para identificar el conductocarotídeo en profundidad. Esta pared ósea puede presen-tar una dehiscencia espontánea y la carótida puede estarrecubierta sólo por mucosa. Después de haber identificadola arteria, las celdillas situadas delante de ella se resecancon una fresa de diamante gruesa. La glándula parótidase separa del hueso timpánico, descubriendo la apófisisestiloides, que se secciona.

Estas dos acciones permiten desplazar la mandíbulahacia delante para poder acceder a la porción posteriorde la fosa infratemporal. El uso de un separador de víainfratemporal de Fisch facilita esta maniobra. La expo-sición de todo el segmento vertical de la ACI se realizacontinuando el fresado hacia delante. Permite la exposi-ción y la liberación del polo inferior del tumor. Cuandoel tumor tiene una extensión muy anterior, puede ser útilresecar el cóndilo mandibular y fresar la cavidad glenoideadel temporal. A continuación, se identifica el periostio delconducto carotídeo a nivel de la pared medial de la trompaauditiva, tras lo que el conducto carotídeo se expone en sutotalidad hasta el agujero carotídeo mediante una fresa dediamante con irrigación, a través de un acceso que adoptauna dirección tangencial hacia delante, medial a la articu-lación temporomandibular, a la arteria meníngea media yal nervio mandibular, pero con una visualización medio-cre del vértice petroso. Si existe una infiltración tumoralpericarotídea muy anterior, se prefiere convertir el accesoen una vía de tipo B. Si se identifica la arteria carotico-timpánica, se coagula a nivel de su origen del conductocarotídeo. Si está englobada por el tumor, se deja en susitio. Se introduce una pequena pinza curva y roma deabajo hacia arriba en el anillo fibroperióstico del agujerocarotídeo entre el periostio y la pared vascular carotídea. Acontinuación, se incide el periostio sobre la pinza, lo quepermite liberar la arteria, cuya adventicia muy pocas vecesestá invadida por los paragangliomas timpanoyugulares,a diferencia del periostio del conducto carotídeo, que sereseca en bloque con el tumor.

Resección del tumorEl BY se denuda usando una fresa de diamante grande

y la VYI se secciona en el cuello entre dos ligaduras, pordebajo del XI. Se rechaza hacia arriba y se identifica laparte alta de los nervios mixtos IX, X y XI. A continua-ción, se puede abrir la porción baja del seno sigmoideoy, después, el BY a nivel posterolateral. La pared medialdel seno sigmoideo y del BY, que no suele estar afectadapor el tumor, no se toca. Esto es esencial para prote-ger, cuando es posible, los nervios mixtos subyacentes.La separación del tumor en el interior del bulbo exponelos distintos orificios de las venas condíleas y, después,del seno petroso inferior. Estos orificios se obliteran concelulosa quirúrgica, después de haber comprobado queno existe una extensión tumoral. La disección finaliza anivel de la porción nerviosa del agujero yugular. Sueleser necesario seccionar el IX infiltrado por el tumor apartir de un estadio C1. Asimismo, para los tumores másvoluminosos, conviene tratar de conservar el nervio vago.Utilizando una fresa de diamante grande, el tumor se siguebajo la cápsula laberíntica. Si el laberinto está invadido,se debe fresar, procurando no abrir el conducto auditivointerno. Si el tumor alcanza la mitad anterior de la por-ción horizontal de la ACI, se debe completar el accesopor una vía infratemporal de tipo B. El nervio facial setranspone hacia atrás y el músculo temporal se rechaza



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Figura 20. Vía intradural combinada. La abertura de lameninge de la fosa posterior permite acceder a la fosa poste-rior y a la cisterna bulbocerebelosa, así como a la zona de salidade los nervios mixtos. 1. Nervio glosofaríngeo, 2. nervio vago;3. nervio accesorio; 4. nervio hipogloso.

hacia delante. La parte posterior del arco cigomático ydel suelo de la fosa temporal se fresa. Las partes blan-das de la articulación temporomandibular se resecan y elseparador infratemporal se coloca en vertical para reba-jar el cóndilo. La principal dificultad de este acceso es laadherencia del tumor a la porción horizontal de la ACI,que expone a un riesgo elevado de rotura vascular. Encualquier caso, cualquier disección de la carótida intrape-trosa debe asociarse a un acceso vascular con colocaciónde un lazo vascular no traumático en la porción verti-cal alta de esta arteria. Si se produce un desgarro ampliode la ACI, la única solución será cerrar el lazo y obser-var el reflujo arterial procedente del extremo distal. Siéste es abundante, lo que indica un polígono de Willisadecuado, basta con ligar la ACI a ambos lados del des-garro. Si el reflujo es escaso o nulo, se deben realizarcompresiones intermitentes con microtorundas monta-das y rodeadas de celulosa quirúrgica. Si el desgarro esmuy amplio, la única solución es una derivación con venasafena. Cuando la reparación es imposible, con un des-garro demasiado distal cerca del agujero rasgado, y si nose ha realizado una oclusión arterial con balón antes dela intervención, se debe ligar la ACI en el cuello, puncio-narla a nivel de su codo e introducir un catéter con balónque no se avanza más de 3 cm para no llegar al origen dela arteria oftálmica. El desgarro se sutura si es posible: enel caso contrario, el balón se deja colocado. La angiografíapreoperatoria debe haber mostrado previamente una per-meabilidad adecuada del polígono de Willis, por lo queesta exploración es fundamental como parte del estudiopreoperatorio. Si el tumor se introduce en el ángulo pon-tocerebeloso, se puede resecar en la misma intervenciónquirúrgica después de incidir la duramadre delante delseno sigmoideo (Fig. 20).

Sin embargo, Fisch opina que no se debe tratar deextirpar esta prolongación si es inferior a 2 cm. En casocontrario, se aconseja una segunda intervención neuro-quirúrgica.

CierreLa trompa auditiva se oblitera mediante cera y aponeu-

rosis. Se coloca un parche musculoaponeurótico amplioencima del cóndilo mandibular y se fija con poliglac-tina 4/0, y se utiliza adhesivo biológico en caso de fístulade LCR. La cavidad quirúrgica se rellena con grasa abdomi-nal. Algunos autores proponen realizar un plano muscularuniendo el músculo temporal y el ECM para mantener lagrasa en su sitio. El cierre se realiza en tres planos sin dejarun drenaje o con un drenaje cervical por gravedad situadoa 10 cm por debajo del plano auricular.

Ventajas e inconvenientesEste acceso, cuya geometría es variable, es muy útil (la

transposición del nervio facial puede ser más o menos

completa) y se emplea mucho, porque permite tratar lamayoría de los paragangliomas yugulares. Proporcionauna exposición excelente y amplia que ofrece una granseguridad frente a los grandes vasos (sobre todo, la ACI).Sin embargo, esta calidad de exposición se obtiene aexpensas de las estructuras del oído medio, que suelenestar respetadas por el tumor o que se pueden separar de él.El cierre del CAE en fondo de saco debe ser cuidadoso, por-que expone a la aparición de colesteatomas secundariossi queda atrapado tejido cutáneo en la cavidad.

Accesos neuroquirúrgicos del agujeroyugular

El principio general de los accesos neuroquirúrgicos delagujero yugular consiste en llegar a él sin transposición delnervio facial, a costa de una disección cervical profundatranscondílea y transtubercular, centrada en la arteria ver-tebral. El eje de trabajo es más sagital. La vía denominada«extrema lateral transcondílea» es el ejemplo prototípicode estos accesos centrados en la charnela cervicocefálica,que permiten además exponer el agujero yugular y suentorno nervioso y venoso. Es la vía precursora de los acce-sos descritos con posterioridad, que son más específicos delos tumores del agujero yugular.

Vía extrema lateral transcondíleaEsta vía de acceso neuroquirúrgico fue descrita por Sen

y Sekhar en 1990 [15] para acceder a los tumores intradu-rales extramedulares situados en la porción inferior delclivus, del agujero magno y de las primeras vértebras cervi-cales. Se debe saber que la posición del BY, de los cóndilosoccipitales y de la arteria vertebral son elementos quebloquean la vía al agujero magno y a la unión craneocer-vical. El inconveniente principal de este acceso consisteen obligar al menos a controlar e individualizar la arte-ria vertebral desde C2 hasta su penetración intradural,lo que exige el sacrificio de la apófisis transversa de C1.Su movilización medial permite exponer, si es preciso,las articulaciones entre el cóndilo occipital y C1 y C1-C2, y visualiza el tubérculo yugular. A menudo, tambiénes necesario realizar una resección parcial o completa delcóndilo occipital, lo que expone el nervio hipogloso ensu conducto. La utilidad en la cirugía ORL es que permiteacceder a la continuidad venosa entre el seno sigmoideoy la VYI y, por lo tanto, a los tumores que se desarro-llan en el agujero yugular. Parece estar indicada cuandoel tumor invade la luz venosa. Este acceso es más poste-rior y menos lateral que las vías transpetrosas y permite,por otra parte, evitar una disección contigua al nerviofacial intrapetroso. Se han descrito variantes que evitan laresección del cóndilo occipital y la disección de la arteriavertebral.

Posición quirúrgicaEn la descripción original, el paciente se coloca en

decúbito lateral, con la cabeza fija en un cabezal neuro-quirúrgico. Cuando el objetivo es el agujero yugular, sepuede optar por una posición en decúbito supino si esposible rotar la cabeza, a lo que se asocia una elevacióndel hombro homolateral. Esta posición es menos traumá-tica y muchos autores la escogen, utilizando una variantede este acceso [16].

IncisiónLa incisión se realiza 1 cm por detrás de la apófisis mas-

toides. Desciende en vertical hacia el cuello; hacia arriba,se extiende hasta la línea temporal y vuelve a descenderen U invertida hacia la región occipital (Fig. 21).

Disección muscular y localización de la arteriavertebral

Después de disecar el colgajo cutáneo, se exponenlos músculos cervicocefálicos que se disponen en varias



Figura 21. Vía extrema lateral. Incisión en U invertida.

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Figura 22. Músculos que se deben desinsertar en la víaextrema lateral. En el recuadro, posición quirúrgica. Las rota-ciones cervical y cefálica se facilitan mediante la colocación deun cojín bajo el hombro homolateral. 1. Apófisis transversa deC1; 2. esplenio de la cabeza; 3. esternocleidomastoideo; 4. rectomayor; 5. oblicuo inferior; 6. oblicuo superior.

capas. La primera corresponde al ECM y el músculoesplenio de la cabeza, que deben desinsertarse de suinserción craneal. En la capa más profunda, el músculoesplenio de la cabeza y las fibras más superiores del ele-vador de la escápula se desinsertan de sus insercionesanteriores (Fig. 22).

A continuación, conviene identificar la arteria vertebralentre C1 y C2, siguiendo el borde caudal del músculo obli-cuo inferior del cuello y el ramo ventral de la raíz cervicalde C2. También se puede utilizar la masa lateral de C1como referencia. La arteria se identifica fácilmente conel dedo después de haber desinsertado el ECM de la apó-fisis mastoides. Para individualizarla a nivel del agujerotransverso de C1, es necesario desinsertar los músculosoblicuos inferior y superior de la apófisis transversa de C1.La arteria se diseca hasta su punto de entrada a través dela duramadre entre C1 y el cóndilo occipital hacia el agu-jero magno. El vaso pasa por un conducto dural común

con el primer nervio cervical y la arteria espinal poste-rior, que hay que respetar obligatoriamente, y a veces conel origen extradural de la arteria cerebelosa posteroinfe-rior.

Fresado mastoideo seguido del fresado occipitalEl límite anterior del fresado del penasco es el CAE.La mastoidectomía se realiza hasta percibir la porción

mastoidea del nervio facial. El oído medio se respeta.El seno sigmoideo y el BY se identifican, se esqueleti-zan por completo y después se desprenden de cualquiercobertura ósea. Una vez identificadas estas referenciasvenosas y nerviosas, es fácil resecar el hueso petrosoy occipital situado detrás, hasta la abertura del agu-jero magno. La mitad posterior del cóndilo occipital sereseca con la fresa, lo que permite identificar la VYI,que es justo anterior al cóndilo y al nervio facial. Esteúltimo se visualiza saliendo del agujero estilomastoi-deo. Dependiendo de las necesidades, el fresado puedecontinuarse en sentido medial al nervio facial paraexponer la porción cervical de la ACI y después suporción petrosa. Una vez lograda la exposición, se visua-liza el tumor, que acompana al eje venoso e invade suluz.

Resección tumoralLa resección se efectúa siguiendo las mismas reglas que

en las vías transpetrosas. Este acceso puede ser estricta-mente extradural, como suele suceder en los tumores delagujero yugular, o ser intradural, si es preciso, para seguirel tumor hacia el ángulo pontocerebeloso, a lo largo de losúltimos nervios craneales. En ocasiones, se plantea la cues-tión de la estabilidad cervicocefálica, sobre todo cuandose reseca por completo el cóndilo occipital. Se puede con-siderar que se ve comprometida si se sacrifica más de lamitad del cóndilo. En tal caso, se utiliza una osteosíntesiscon placa de titanio interpuesta entre la base del cráneoy la porción posterior de C1 y C2. Los cuidados posto-peratorios dependen por completo de la función de losúltimos nervios craneales (X-XII), al igual que en los otrosaccesos.

Ventajas e inconvenientesLa ventaja de este acceso es que evita un fresado exhaus-

tivo del oído que podría causar un sacrificio funcionalconsiderable. El acceso es mucho más lateral y caudal queen las vías transpetrosas estrictas. El límite anterior delsacrificio óseo es la porción mastoidea del nervio facial. Esespecialmente útil en los tumores con extensión cervical,que infiltran la base del cráneo hacia el occipital (afecta-ción del XII en el conducto hipogloso), pero sin invasióndel oído medio ni del vértice petroso. Sin embargo, obligaa una disección cervical extensa que puede causar secue-las dolorosas. Asimismo, la disección de la arteria vertebrales complicada y no está desprovista de riesgo. Por último,esta vía no permite controlar las extensiones pericarotí-deas intrapetrosas de los paragangliomas.

Vía yuxtacondíleaAlgunos autores han contribuido a modificar este

acceso neuroquirúrgico para adaptarlo a las necesida-des del tratamiento de los tumores del agujero yugular.George et al describieron en 1995 un acceso denominado«yuxtacondíleo» específico del agujero yugular, que limitael fresado mastoideo a la región retrosigmoidea, sin acce-der al nervio facial intrapetroso [16]. El paciente se colocaen decúbito supino. La incisión comienza 6 cm por debajode la punta de la apófisis mastoides, asciende a lo largodel ECM y después se curva hacia detrás, siguiendo lacresta occipital. Las cuatro etapas principales de esta víade acceso son:• control de la arteria vertebral (y, en ocasiones, transpo-

sición posterior si es preciso) en su tercer segmento trasel sacrificio de la apófisis transversa de C1;



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Figura 23. Vía combinada de Liu. Combinación de una víatranspetrosa retro e infralaberíntica y de una vía transcondíleacervical alta. Evita la transposición del nervio facial al ofre-cer un acceso más sagital. 1. Hueso timpánico; 2. nervio facial;3. arteria carótida interna; 4. seno sigmoideo; 5. nervio gloso-faríngeo; 6. nervio vago; 7. nervio hipogloso; 8. vena yugularinterna; 9. nervio accesorio; 10. arteria vertebral. 11. conductohipogloso; 12. agujero yugular.

• control de la VYI y de los nervios mixtos (IX, X, XI)tras el sacrificio del músculo digástrico y de la arteriaoccipital. Esta etapa puede asociarse, si es preciso, a laidentificación de la ACI cervical si el tumor se continúaen el cuello;

• fresado posterior de la mastoides limitado a la identi-ficación del seno sigmoideo, sin sobrepasar su bordeanterior;

• descubrimiento progresivo con la fresa del BY y deltumor a partir de las porciones craneales y cervicalesdel acceso.

Vía combinada transpetrosa y transcondíleaAsocia en una misma intervención una vía trans-

petrosa «otológica» y una vía cervical transcondílea«neuroquirúrgica». Liu et al la describieron en 2006. Estosautores la utilizan para los paragangliomas yugulares yla han calificado como «combinada retro e infralaberín-tica, transyugular, transcondílea y cervical alta» [17]. La víacombina, a través de una incisión única retroauriculary cervical, un acceso simultáneo transpetroso retrolabe-ríntico que conserva el oído medio y un acceso cervicalextremo lateral transcondíleo. El interés fundamentalde este acceso según estos autores es que no requiereuna transposición sistemática del nervio facial (Fig. 23).Consta de siete etapas consecutivas:• incisión retroauricular en forma de C alargada, que se

prolonga en la región cervical (cabeza girada y hombroelevado);

• fresado retrolaberíntico del penasco hasta el nerviofacial y el BY;

• disección cervical alta con identificación de la VYI, losnervios mixtos, el XII y la ACI;

• identificación, esqueletización y, si es preciso, ligeratransposición anterior de la porción mastoidea del ner-vio facial;

• craneotomía suboccipital, identificación de la arteriavertebral y fresado transcondíleo y transtubercular;

• sacrificio de la VYI, del BY y oclusión del seno sigmoi-deo englobando la porción extradural del tumor;

• exposición intradural si hay una prolongación intradu-ral del tumor.Se trata de una vía muy laboriosa y sofisticada, que

requiere mucho tiempo y que asocia los inconvenientesde las vías transpetrosas (lesión del nervio facial y del oídointerno) y de las vías transcondíleas (dolor muscular oneurálgico cervical, lesión de la arteria vertebral).

� Indicaciones quirúrgicasen los paragangliomasyugularesTumor de tipo B

Es indispensable realizar una incisión retroauricularpara efectuar una mastoidectomía y una timpanotomíaposterior e inferior. El factor que determina la necesidado no de efectuar una transposición del nervio facial esla magnitud de la invasión mastoidea y, sobre todo, dela invasión del BY. En la mayoría de los casos, se puededejar el nervio facial in situ, utilizando una vía subfacial einfralaberíntica. Sin embargo, esta vía ofrece unas posibi-lidades de exposición limitadas cuando el tumor alcanzala cara posterior de la porción vertical de la ACI. Si existeuna invasión del BY, se puede aconsejar la realización deuna vía cervical que permita controlar los ejes vasculares.

Tumor de tipo CLa lesión infralaberíntica se extiende a lo largo de la

ACI hacia la punta del penasco. Es obligatorio realizar uncontrol cervical de los grandes vasos y la incisión debe sera la vez retroauricular y cervical.

Conviene distinguir:• en caso de extensión de tipo C1, limitada al codo de la

ACI, se pueden utilizar tres técnicas:◦ una vía sin transposición del nervio facial, como la

vía retrofacial e infralaberíntica, siendo conscientesde sus limitaciones,

◦ la vía retrofacial y transyugular, utilizando una trans-posición y una movilización mínima de la porciónmastoidea del nervio facial. Puede emplearse a con-tinuación de la primera si hay dificultades paraexponer el tumor y si la anatomía es poco favorable,

◦ la clásica vía infratemporal de tipo A de Fisch per-mite controlar con total seguridad estos tumores detipo C1. Su inconveniente es, sin duda, la alteracióndel facial secundaria a su transposición y la exclu-sión del oído medio, con una secuela en forma dehipoacusia transmisiva;

• en caso de extensión de tipo C2, la vía infratemporal detipo A de Fisch es la mejor elección porque permite unmejor control de la ACI;

• si la cara interna de la ACI está infiltrada o en caso deafectación de la parte medial de la porción horizontalde la ACI (tipo C3), es necesaria una combinación conuna vía infratemporal de tipo B, que permite a menudorespetar la cóclea. Las alteraciones auditivas neuro-sensoriales se deben esencialmente a las extensionestumorales que alcanzan la cara inferior del conductoauditivo interno o del conducto semicircular posteriory, en menos ocasiones, a la afectación de la cóclea. Enla actualidad, los autores coinciden en no planificar deforma sistemática el sacrificio de la ACI, incluso despuésde una evaluación precisa del polígono de Willis, en elcontexto del tratamiento de un tumor benigno [1, 18].

Tumor de tipo DLos tumores clasificados como De (definidos por una

extensión intracraneal extradural) pueden resecarse poruna vía infratemporal de tipo A o B en la misma inter-vención, pues la resección de la lesión intraósea debecontinuarse hasta la meninge, desde el conducto caro-tídeo al eje venoso. Hay que poner un cuidado especialpara respetar el nervio abducens (VI) en el conductode Dorello. Los tumores clasificados Di (definidos poruna extensión intracraneal intradural) requieren unaabertura de la duramadre, asociada a cualquier vía trans-petrosa. Una vía retrosigmoidea o una vía retrolaberíntica



permiten controlar los tumores clasificados Di1 asociadosa una invasión de menos de 2 cm en el ángulo pontocere-beloso. Según Fisch, los tumores clasificados Di2 requierenuna segunda intervención neuroquirúrgica. Los autoresde este artículo no piensan lo mismo. No está claro queel límite sea tan preciso. Depende sobre todo del carác-ter desvascularizado o no del tumor, pero en la mayoríade las situaciones, la porción intracraneal del tumor esla más sencilla de resecar, porque suele ser la más fácilde coagular en bloque, a diferencia de la parte del tumorsituada en el macizo petroso. La ablación de la insercióndural después de la coagulación y la conservación habitualde un plano aracnoideo alrededor de los pedículos neuro-vasculares del ángulo pontocerebeloso suelen permitir suresección. Según Fisch, los tumores clasificados como Di3son inextirpables en su totalidad en la mayoría de las oca-siones. Se debe plantear un tratamiento con radioterapia,asociada en ocasiones a una derivación ventriculoperito-neal, para completar el tratamiento quirúrgico.

� ComplicacionespostoperatoriasAfectación de los últimos nervioscraneales

Es el principal problema en el tratamiento quirúrgicode los paragangliomas yugulares. Estos tumores com-primen primero los nervios mixtos antes de invadirlos,lo que permite, al menos al principio de la evolución,una conservación funcional, para lo que se requiere unadisección delicada [1]. Sin embargo, el estatus neurológicopostoperatorio sólo debe evaluarse en función de cómoera dicho estatus antes de la intervención. Cuando lostumores son voluminosos, los nervios craneales IX, X,XI y a veces XII ya presentaban déficits [1], como suce-día en 7 de 9 pacientes con lesiones de estadios C y Dde la serie de Chung et al [19]. El estudio de Woods et al,que evaluó 126 paragangliomas yugulares y vagales trata-dos por el grupo otológico de Jackson, aporta numerosasensenanzas [20]. El riesgo de lesión de los nervios mixtoses considerable (48% de déficit del IX, 46% del X, 36%del XI y del XII). Este riesgo global debe especificarse enfunción del estadio tumoral, lo que suele ser difícil porquelas clasificaciones difieren según las series, de modo quelas comparaciones son poco fiables. Según estos mismosautores, la conservación de los nervios mixtos es posibleen cerca del 90% de los casos en los tumores de estadio Ide Jackson (invasión del BY, del oído medio y de la mas-toides, correspondiente a un estadio A o B de Fisch). Estaconservación sólo es posible en el 50-70% de los casos enlos tumores de estadio II (invasión del conducto auditivointerno, de la ACI y/o del endocráneo, correspondientea los tipos C1 o D de Fisch) y únicamente en el 20-30%de los casos para los tumores de estadio III (invasión delvértice petroso, tipos C2, C3 o D de Fisch). La conserva-ción de estos nervios es posible de forma excepcional enlos tumores de estadio IV (invasión del clivus y de la fosainfratemporal). Sin embargo, en esta situación los ner-vios ya suelen presentar una paresia. Esta afectación delos nervios mixtos puede tolerarse mejor o peor depen-diendo de la edad y de su carácter completo o no. Laafectación asociada del XII agrava la tolerancia del déficit.Conviene insistir en el objetivo de la conservación ner-viosa, que debe guiar en todo momento la intervenciónquirúrgica, incluso aunque esto pueda hacer que se dejeun resto tumoral en contacto con los nervios mixtos [1, 18].

Si hay una afectación nerviosa preexistente, la toleran-cia funcional del déficit suele ser mejor que cuando laparálisis aparece en el postoperatorio. Los trastornos dela deglución postoperatorios pueden ser muy marcadosy obligar a la colocación de una soda de alimentación

enteral o a realizar una gastrostomía transitoria (20% delos casos de la serie de Oghalai). Su compensación esmás difícil cuanto más frágil o anciano es el paciente. Eneste contexto es donde aparecen las complicaciones y lassecuelas más graves. En pacientes mayores de 65-70 anoso debilitados, conviene, por prudencia, escoger modos detratamiento no agresivos si el tumor presenta una inva-sión profunda de la porción nerviosa del agujero yugular eincluso del endocráneo, y no se puede plantear una cirugíade preservación. Los trastornos respiratorios funcionaleso relacionados con atragantamientos por saliva, así comouna sobreinfección pulmonar pueden requerir una tra-queotomía de descarga de las vías aéreas inferiores (3,3%de los casos de los tumores del agujero yugular [1]). Desdeel punto de vista vocal y para tratar los atragantamientos,se puede proponer una medialización de la cuerda vocalparalizada [21].

Parálisis facialEl riesgo de afectación facial postoperatoria es elevado

(16% de la serie de Oghalai). Las posibilidades de conser-vación de la función facial también son proporcionalesal tamano de la lesión (83% en los estadios I, 100% enlos estadios II, 71% en los estadios III y 60% en los esta-dios IV).

Otras complicacionesLa mortalidad intraoperatoria depende del tamano

tumoral. En la serie de Woods, los fallecimientos se debie-ron a una embolia pulmonar y a una rotura carotídeaintraoperatoria [1]. Sin embargo, la complicación princi-pal es la fístula de LCR, que supone el 12% de los casos.El riesgo de infección meníngea asociada es del 2%. Elriesgo vascular relacionado con la disección necesaria deleje carotídeo es considerable en las lesiones de estadio IVo estadios C y D de Fisch. El riesgo de accidente cerebro-vascular con secuelas es del 2%.

� Aspectos específicosde los otros tumores delagujero yugularSchwannomas

Se desarrollan a partir de los nervios mixtos. Planteanproblemas distintos a los de los paragangliomas. Su resec-ción es más fácil, porque están poco vascularizados ysuelen estar mejor delimitados. Su invasión de la luz delBY es menos sistemática. Sin embargo, su resección pro-voca siempre un déficit funcional nervioso, muy difícilde asumir para los pacientes que, en el 25% de las ocasio-nes, tienen una función nerviosa normal o casi normalantes de la intervención [22, 23]. Por ello, la informaciónpreoperatoria debe ser muy precisa. Asimismo, la indica-ción quirúrgica debe sopesarse seriamente si la función delnervio vago está conservada y también se trata de evitaren los pacientes ancianos y debilitados.

La audición y la función facial son normales en lamayoría de los pacientes, y el oído medio y la ACI estánrespetados. Por lo tanto, hay que tratar de preservar laaudición y la función facial, incluso cuando exista uncomponente tumoral muy voluminoso en el ángulo pon-tocerebeloso.

Se debe dar prioridad al tratamiento en una únicaintervención por vía otoneuroquirúrgica. La vía retrosig-moidea, que ofrece un buen control de la fosa posteriorsin permitir seguir el tumor en el BY y en la regióninfratemporal y cervical, no tiene aquí una buena indi-cación. Se escoge una vía de acceso que no exponga el



oído medio y que no requiera una transposición del ner-vio facial. El BY sólo se sacrifica si está invadido, comoen la cirugía de los paragangliomas. Por lo tanto, se daprioridad a:• las vías transpetrosas, con posible extensión trans-

yugular, sin transposición del nervio facial, peroincluyendo una exposición cervical. La «vía petrooc-cipital transigmoidea», descrita por Mazzoni y Sannaen esta indicación, no es más que una variante, cuyaparticularidad consiste en sacrificar sistemáticamenteel seno sigmoideo (seccionándolo a media altura)para abrir la fosa posterior y controlar la porción deltumor desarrollada en el ángulo. Esta sección no nosparece necesaria. Una simple oclusión del seno aso-ciada a una vía retrolaberíntica ampliada basta paraesta exposición, sin que sea preciso incidir la duramadreretrosigmoidea;

• las vías neuroquirúrgicas, como la vía extrema lateraly derivadas: sin embargo, al establecer una conti-nuidad de la región cervical y de la fosa posteriorpueden producirse fístulas de LCR en forma de colec-ciones cervicales difíciles de obliterar. La disección dela arteria vertebral puede dar lugar a lesiones vascula-res potencialmente graves. No obstante, dado que laextensión cervical de estos tumores suele tener un volu-men limitado, no se requiere un acceso cervical muyamplio.

MeningiomasSon tumores infiltrantes y de implantación amplia.

Pocas veces se limitan a la región del agujero yugular.Es muy infrecuente que se expandan hacia la región cer-vical y las vías de acceso habituales de la fosa posterior(vía retrosigmoidea, vía translaberíntica y retrolaberín-tica, descritas en el artículo sobre las vías de accesodel conducto auditivo interno [46-010 de la EMC]) pue-den ser adecuadas y estar indicadas dependiendo delnivel auditivo y de extensión a la fosa posterior. Sinembargo, cuando está infiltrado el BY, puede resul-tar necesario utilizar las mismas vías de acceso quepara los schwannomas de los nervios mixtos [1]. Sinembargo, hay que estar preparado para enfrentarse consu frecuente hipervascularización y la coagulación en la

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Figura 24. Fotografía quirúrgica. Vía retrolaberíntica dere-cha ampliada y meningioma del agujero yugular. Exposiciónretro e infralaberíntica del agujero yugular y de su contenidovasculonervioso. El saco endolinfático se ha ligado con clips yconservado, y la parte medial del conducto auditivo internose ha expuesto. 1. Conducto semicircular posterior; 2. bulboyugular; 3. nervio facial; 4. nervio vestibulococlear; 5. nervio glo-sofaríngeo; 6. nervio vago; 7. arteria cerebelosa anteroinferior;8. meningioma.

cercanía de los nervios mixtos puede causar problemas.Los autores de este artículo prefieren claramente la víaretrolaberíntica, salvo en caso de hipoacusia profunda(Fig. 24).

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V. Darrouzet, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]).Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076 Bordeauxcedex, France.Fédération de chirurgie de la base du crâne, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076Bordeaux cedex, France.

V. Franco-Vidal, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076 Bordeauxcedex, France.

D. Liguoro, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service de neurochirurgie A, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, Hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-léon, 33076 Bordeauxcedex, France.

J.-P. Lavieille, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Darrouzet V, Franco-Vidal V, Liguoro D, Lavieille JP. Cirugía delagujero yugular. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2014;15(1):1-16 [Artículo E – 46-020].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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