Cirugía de las Vías Biliares

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m MASSON

Edición en español de la La edición de la obra original en francésChirurgie des voies biliairesCopyright © MMV, Masson, París

Revisión científicaDr. Laureano Fernández-Cruz, MD, FRCS (Ed)Profesor de Cirugía, Universitat de Barcelona;Departamento de Cirugía, Hospital Clínic, Barcelona

© 2007 MASSON, S.A.Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona (España)

An Elsevier Imprint

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Coordinación de la traducción y compaginación: Trama Equipo Editorial, S.L.L.

ISBN edición original: 2-294-02090-1ISBN 13 edición española: 978-84-458-1643-1ISBN 10 edición española: 84-458-1643-8

Depósito Legal: B. 41.618-2006Impreso en España por Bigsa

AdvertenciaLa medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridadestándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a loslectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobarla dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidadineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en funciónde su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuenciadel contenido de esta obra.

El editor

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Prefacio

La parte más quirúrgica de la vías biliares, es decir, la vía biliar extrahepática, representa una región muy restringida del aparato digestivo: un tubo fino de unos 10 cmde longitud y un saco, la vesícula biliar. Su patología es limitada: los cálculos y el cáncer (si se considera aparte la dilatación quística del colédoco). Para este pequeño territorio y sus dos enfermedades se han descrito desde el pasado siglo intervenciones quirúrgicas que han sido objeto de ásperas discusiones. Asimismo, han tenido lugar dosrevoluciones: en la patología, ha desaparecido la mítica «oditis», que dominó la cirugía de la litiasis biliar en los años 50 a 70; en la técnica, el abordaje laparoscópico hasupuesto una «segunda revolución francesa» cuyo impacto ha llegado hasta EstadosUnidos.

El momento actual de calma ha permitido a Jean-Franc;;ois Gigot plasmar en el papellas técnicas actuales de la cirugía de las vías biliares, que engloban desde la colecistectomía hasta la cirugía de las neoplasias biliares. Jean-Franc;;ois Gigot posee la experiencia necesaria en cirugía abierta para llevar a cabo adecuadamente la cirugía laparoscópica. No es un cirujano laparoscópico que utiliza la técnica laparoscópica en lacirugía de las vías biliares. Es un cirujano hepatobiliar, formado desde un principio enesta especialidad (que, en realidad, no es una disciplina independiente), que recurrea la cirugía laparoscópica cuando es preciso, cuando actúa en beneficio del paciente,e igualmente aplica la cirugía abierta cuando reporta efectos positivos para el paciente.Para algunos de los capítulos ha contado con la colaboración de otros expertos ciru¡anos.

Las técnicas se describen con gran detalle y se acompañan de fotograftas quirúrgicas y esquemas, con el fin de facilitar la compresión y, por tanto, hacer que sean reproducibles, ya que nos hallamos ante una obra eminentemente didáctica.

El entorno universitario de Jean-Franc;;ois Gigot le confiere la dimensión suplementaria de conocer el trabajo de autores de otros países.

Por último, debo decir que resulta un placer leer este libro, aunque más habría sidopoder haberlo escrito.

Profesor Henri BismuthDirector del Instituto Hepatobiliar, Francia

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Colaboradores

BORIE Frederic, praticien hospitalier universitaire, service de chirurgie digestive, h6pital Saint-Éloi, Montpellier.

CASTAING Denis, professeur des universités, centre hépato-biliaire, h6pital Paul-Brousse, Villejuif.

DE VILLE DE GOYET Jean, professeur de I'université (université catholique de Louvain), service de chirurgie et de transplantationabdominale, c1iniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique.

GIGOT Jean-Fran~ois, professeur de I'université (université catholique de Louvain), unité de chirurgie hépato-bilio-pancréatique,service de chirurgie et de transplantation abdominales, c1iniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique.

GUILLON Fran~oise, particien hospitalier, service de chirurgie digestive, h6pital Saint-Éloi, Montpellier.

HAUTERS Philippe, chirurgien, service de chirurgie générale et digestive, c1inique Notre-Dame, Tournai, Belgique.

KESTENS Paul-Jacques, professeur de I'université (université catholique de Louvain), Longueville, Belgique.

LENGELE Ben6it, professeur de I'université (université catholique de Louvain), laboratoire d'anatomie et service de chirurgie plas-tique, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique.

MILLAT Bertrand, professeur des universités. service de chirurgie digestive, h6pital Saint-Éloi, Montpellier.

NAVEZ Ben6it, chirurgien, service de chirurgie digestive, h6pital Saint-Joseph, Gilly, Belgique.

SMADJA Claude, professeur des universités, service de chirurgie digestive, h6pital Antoine-Beclere, Paris.

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Abreviaturas

ABDACAHYAUBPRPICBSCCCCDCCHCCYCDYCHDCPOCREDQCBEPDHBPLVBPRMEQEEVBVBEHVBIHVBPVCI

Anastomosis biliodigestivaArteria císticaAnastomosis hepatoyeyunalAnomalía de la unión biliopancreáticaRama portal izquierdaConfluyente biliar superiorConducto císticoColecistoduodenostomíaColangiocarcinoma hiliarColecistoyeyunostomíaColedocoyeyunostomíaConducto hepático derechoColangiografía peroperatoriaColangiografía retrógrada endoscópicaDilatación quística congénita de vías biliaresEmbolización portal derechaHepatobiliopancreáticaLitiasis de la vía biliar principalResonancia magnéticaEsfinterotomía quirúrgicaEsfinterotomía endoscópicaVesícula biliarVía biliar extrahepáticaVía biliar intrahepáticaVía biliar principalVena cava inferior

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CAPÍTULO 1

Colecistectomía

B. NAVEZ, J. F. GIGOT

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E n el año 1882, el cirujano alemán Car!Langenbuch !levó a cabo la primera

extirpación de la vesícula biliar mediantelaparotomía. En 1987, Philippe Mouret practicóen Francia la primera colecistectomía por víalaparoscópica, actualmente considerada lavía de abordaje de referencia para estaintervención [1]. Varios ensayos comparativosaleatorios han subrayado los beneficiospostoperatorios de la cirugía mínimamenteinvasiva en función de diversos aspectos: menorinmunodepresión, mejor función pulmonar,menos dolor, hospitalización más corta, rápidareintegración a la actividad normal y ventajasestéticas [2-4]. No obstante, el riesgo detraumatismo quirúrgico de la vía biliar principal(VBP) es más elevado en la cirugíalaparoscópica (0,5%) [51 que en la cirugíaabierta (0,15%) [6]. Si bien ningún cirujanopuede evitar lesionar las vías biliares en todoslos casos, una disección quirúrgica precisa,una identificación anatómica rigurosa y unahemostasia escrupulosa deberían permitirreducir al mínimo este riesgo.

lND1CAC1ÓN QU1RÚRG1CA

La litiasis vesicular sintomática y/o complicada (colecistitisaguda, colecistitis escleroatrófica, migración litiásica coledocal, etc.) constituye una indicación formal de colescistectomía.Sólo la presencia de factores de riesgo generales (cardiorrespiratorios, coagulopatía) puede cuestionar la indicación quirúrgica. Varias conferencias internacionales de consenso hanestablecido la indicación de colescistectomía laparoscópicacomo la intervención de referencia en la litiasis vesicular sintomática [1].

Las contraindicaciones formales del abordaje laparoscópicoson, respecto al paciente, la sospecha de un cáncer de vesícula

Contraindicaciones formales del abordajelaparoscópico

Sospecha de cáncer de vesícula.• Cirujano sin experiencia en cirugía laparoscópica.

y, en lo que respecta al cirujano, la falta de experiencia específica en cirugía laparoscópica o del instrumental adecuado.Un abdomen con múltiples adherencias, procesos inflamatorios agudos, colecistitis supurada, colecistitis gangrenosa, fístulas biliodigestivas o cirrosis con hipertensión portal dificultarán el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, en laactualidad la mayoría de los cirujanos que cuentan con unaexperiencia significativa en cirugía laparoscópica exploran atodos los pacientes a través de esta vía, con la posibilidad deconversión si es necesario. Es preciso obtener un consentimiento informado preoperatorio tras explicar las ventajas, lascomplicaciones del abordaje laparoscópico y las circunstanciasy los beneficios de la conversión en laparotomía en caso deuna intervención difícil. La conversión debe ser consideradapor el cirujano (y por el paciente debidamente informado)como un gesto de prudencia más que como un fracaso técnicoo personal. En caso de poca experiencia, se recomienda seleccionar a pacientes con una patología biliar no complicada. Enlas patologías biliares complejas (área inflamatoria, fístuladigestiva, etc.) o de abdomen con múltiples adherencias, espreferible contar con la colaboración de un cirujano experimentado o llevar a cabo directamente una intervenciónabierta.

Situaciones difíciles en laparoscopia

• Abdomen con múltiples intervenciones quirúrgicas y variasadherencias.

• Procesos inflamatorios significativos (colecistitis supurada, etc.)• Fístulas biliodigestivas.• Cirrosis con hipertensión portal.

RECUERDO ANATÓM1CO

La vesícula biliar (VB) se halla en la cara inferior del hígadoentre los lóbulos IV y V, a la altura del lecho vesicular. Estáformada por un fundus en su extremo anterior, por un cuerpoen su parte media y por un infundíbulo en su extremo distal,que se prolonga por el conducto cístico (CC), de longitud variable (1-5 cm), un diámetro de 2-4 mm y luz ocupada en partepor un repliegue mucoso espiral que se denomina válvula deHeister. En este nivel, la capa muscular del CC forma el esfínter de Lutkens. Existen múltiples variaciones anatómicas enrelación con el trayecto y la implantación del CC en la VBP [7](fig. 1.1). La desembocadura del CC en la convergencia biliar,el conducto hepático derecho (CHD) o en un conducto biliarsectorial derecho en posición extrahepática baja (convergencia biliar escalonada) representan situaciones de riesgo qui-6

RECUERDO ANATÓMICO

rúrgico, sobre todo si, además, el ee es sumamente corto o,a veces, inexistente. La implantación del eHD o del conductosectorial posterolateral derecho dentro del infundíbulo o el eees excepcional « 0,01-0,1 %). En ocasiones, finalmente, uncanalículo biliar procedente del hígado, llamado canal deLuschka, atraviesa el lecho vesicular y desemboca directamenteen la VB.

La asociación entre anomalías biliares y colecistitis agudao escleroatrófica mayor representa una situación de altoriesgo de lesión biliar yatrogénica. En estas situaciones, paraalgunos autores la realización de una colangio-RM permiteuna detección preoperatoria adecuada de anomalías biliares o de un contacto estrecho de la VB con la VBP ylo el eHD(fig.1.2).

3

a b

c d

e

... Variaciones anatómicas del conducto cístico con su correspondiente frecuencia.a, 6, c. Variaciones más habituales de la implantación del conducto cístico.d, e, f Anomalías inusuales de la implantación del conducto cístico.

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Colangio-RM preoperatoria que revela unaconvergencia biliar escalonada, con inserciónde un conducto cístico corto en el canalposterolateral.

La arteria cística que irriga la VB puede ser única o doble,y hay numerosas variaciones anatómicas en su salida y trayecto(fig. 1.3). Una variante anatómica que constituye un riesgo quirúrgico potencial de lesión arterial es la existencia de una arteria cística corta que sale de un borde de la rama derecha dela arteria hepática o de la arteria hepática propia. Habitualmente, el triángulo de Calot está delimitado por el CC porabajo, la VBP por dentro y la cara inferior del hígado por arriba(fig. 1.4).

POS1C1ÓN DEL PAC1ENTE

y víA DE ABORDAJE

La colecistectomía puede llevarse a cabo de dos maneras distintas: mediante laparotomía o por vía laparoscópica, si biendurante el procedimiento un cierto número de intervencioneslaparoscópicas se «convierten» en cirugía abierta.

Abordaje abiertopor laparotomía

El paciente se coloca en decúbito dorsal sobre la camilla, loque permite una exploración radiológica de la VBP con ampli-

Colecistectomía

ficador brillante. Se coloca una fijación de tracción a la camilla del quirófano a la altura del hombro derecho del pacienteque se va a operar para permitir colocar una válvula de retracción metálica rígida en el borde superior de la incisión quirúrgica, en general una incisión subcostal o transversal derecha, lo que permite un buen acceso al campo quirúrgico.

Abordaje por vía laparoscópica

Posición del paciente

El paciente se coloca en decúbito dorsal, con las piernasseparadas, y en posición anti-Trendelenburg. El cirujano sesitúa entre las piernas del paciente (posición denominada «francesa») y el primer auxiliar a la izquierda del paciente. Si se considera necesario, un segundo auxiliar se sitúa a la derecha delprimero. El sistema de vídeo se coloca a la derecha de la cabecera del paciente. La anestesia es general; durante la intervención se mantiene una sonda nasogástrica, con el fin de evitar una punción accidental de estómago distendido con laaguja de Veress que podría impedir una buena visión delcampo operatorio.

Creación de un neumoperitoneoe introducción del primer trocar

Son posibles dos técnicas [8], una «a ciegas» con la ayudade la aguja de Veress y otra «abierta» conocida también como«técnica de Hasson». Esta última se recomienda cuando el cirujano tiene poca experiencia y es obligada en caso de un abdomen con múltiples adherencias, aunque es más laboriosa enel sujeto obeso con un medium parietal muy grueso.

Creación de un neumoperitoneo con ayudade una aguja de Veress

Tras una corta incisión cutánea, se introduce una aguja demandril romo retráctil dentro de la cavidad peritoneal, levantando eventualmente la pared abdominal. La localización preferida es el hipocondrio izquierdo, 2 cm por debajo delreborde costal sobre la línea medioclavicular. Una sonda gástrica de descompresión previa evita que se produzca una perforación gástrica accidental en un estómago distendido. Se perciben muy bien los diferentes relieves que corresponden alpaso de diferentes planos de la pared abdominal. En ausencia de una cicatriz mediana supra o infraumbilical, tambiénpuede emplearse la región supraumbilical.

Una vez que se ha colocado la aguja se llevan a cabo dos pruebas de seguridad consecutivas: en un primer momento se comprueba por aspiración de la jeringuilla que no se extrae ni sangreni líquido digestivo. Acontinuación, se inyecta alrededor de 10 cm3

de aire con el fin de comprobar que no puede ser reaspirado y,por tanto, se ha difundido adecuadamente dentro de la cavidadabdominal (prueba del aire). De no ser así, indica que la aguja no8

POSICiÓN DEL PACIENTE Y VíA DE ABORDAJE

c

e

a b

d

0,4%

5

9 h

Variaciones anatómicas de la arteria cística (AC). 0, b, c. Variaciones del origen de la arteria cística.d, e, ¡, g, h. Variaciones de la terminación de la arteria cística: una sola o dos AC en el triángulo de Calot (d);una AC en el Calot y una AC accesoria de localización variable (e, f); ausencia de AC en el triángulo deCalot, pero una AC fuera del Calot y de localización variable (g, h).

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6Colecistectomía

Representación anatómica del triángulo de Calotlimitado por el borde inferior del hígado por arriba, lavía biliar principal por dentro y el conducto cístico pordebajo y por fuera.

se halla dentro de la cavidad peritoneal o que está situada dentrodel epiplón. La aguja debe entonces retirarse ysustituirse hasta obtener una prueba de aire negativa. La insuflación de COz puede iniciarse progresivamente, por tramos, hasta llegar auna presión intraperitoneal de 12-14 mmHg. Mediante percusión se comprueba lacreación adecuada y homogénea del neumoperitoneo (desapariciónde la matidez prehepática). El primer trocar sólo se coloca despuésde la insuflación abdominal máxima tolerada. La introducción delprimer trocar (preferiblemente desechable o semidesechable conpunta retráctil, de 10-11 mm) se lleva a cabo aciegas en posición

supraumbilical (fig. 1.5: trocar n. o 1) O en el hipocondrio izquierdomediante una incisión cutánea de 15 mm, es decir, superior al diámetro del trocar propiamente dicho, en dirección ligeramente haciaarriba y más bien lateral derecha en caso de inserción supraumbilical. Es preciso evitar orientar el trocar hacia el eje vascular aórtico-cava. en particular, en los sujetos delgados o con hiperlordosis significativa. En caso de obesidad notable. el primer trocar secolocará más arriba sobre la línea mediana o más lateralmente ala derecha a través del músculo recto derecho. En esta técnica, laintroducción de la aguja de Veress y del primer trocar constituyentiempos «ciegos», que conllevan un riesgo potencial de lesión vascular (0,05%) o visceral (0,06%) [9].

Técnica de la <c1aparoscopia abierta»

Consiste en abordar la cavidad peritoneal acielo abierto medianteuna pequeña incisión de 1,5 a2 cm abriendo los diferentes planosmusculares hasta llegar al peritoneo, en el que se practica una incisión electiva de 1 cm y se introduce el primer trocar bajo controlvisual (fig. 1.6). La insuflación de COz puede iniciarse hasta una presión máxima de 12 a 14 mmHg. Con el fin de evitar cualquier fugade COz alrededor del trocar, se aconseja crear una bolsa aponeurótica que se ciñe alrededor de éste. El uso de un trocar desechable provisto de un pequeño balón intraperitoneallleno de aire seconsidera una alternativa excelente. En ausencia de una cicatriz enla región media, se escoge habitualmente la zona periumbilicalcomo localización de una «Iaparoscopia abierta». En caso de unabdomen con cicatrices previas, debe realizarse lejos de éstas. dondeel riesgo de adherencias viscerales es máximo. Esta técnica permiteacceder a la cavidad peritoneal e introducir un primer trocar bajocontrol visual con una gran seguridad quirúrgica, aunque no estátotalmente exento de provocar una lesión visceral.

Posición de los trocares Posición de los trocares

.-' ·4..... ..... Opción1.:.....·~/ ..· ..........~

Caso difícil_______________---'1 b

"3

°3

.4 8.1

S',

1., &olOe

yI8 L Paciente obesoa

Representación esquemática de la posición de los trocares durante una colecistectomía laparoscópica. a. En condicionesnormales. b. En el paciente obeso y en caso de una colecistitis dificil.10

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Exploración e introducción de otros trocares

Una vez que se ha introducido la óptica se lleva a cabo unaexploración global de la cavidad peritoneal para comprobarque no hay adherencias u otras patologías no diagnosticadas.A continuación se introducen los otros tres trocares bajo control visual. Su punto de inserción es variable en función de laanatomía de paciente (fig. /.5).

Se coloca un segundo trocar de 5 mm (fig. /.5: trocar n.O 2)a la altura del costado derecho, lateralmente sobre la línea axilar anterior y más o menos bajo en función del borde inferiordel hígado, con el fin de disponerlo lejos de la vesícula. Seintroduce la pinza de prensión vesicular, fenestrada y atraumática.

Se introduce un tercer trocar de 5 mm (fig. /.5: trocar n. 03)

en posición infraxifoidea, a la izquierda o a la derecha del ligamento suspensorio. Se colocará un separador hepático espatu lado o una cánula de aspiración-irrigación.

Asimismo, se introduce un cuarto trocar de 10-11 mm (fig./.5: trocar n. 04), denominado «trocar quirúrgico», a la alturadel costado izquierdo, por dentro de la línea medioclavicularya una altura variable en función de la localización del hígadoy de la VB. Se introducirán los instrumentos de disección (tijeras, eleetrocoagulación con gancho, disector, tampón montado, etc.) y la pinza con clips. Los trocares n. o 2 y 4 debendisponerse de modo que los instrumentos quirúrgicos en eltriángulo de Calot formen un ángulo de trabajo de 90 0 (principio llamado de «triangulación»). Una vez que los trocaresestén en su sitio, se controlará visualmente el punto de colocación del primer trocar (introducido a ciegas) para asegurarsede que no hay complicaciones asociadas con la introducción(hemorragia, lesión visceral transfixiante, etc.).

En casos complicados o en presencia de un lóbulo hepáticoizquierdo que obstaculiza y se desborda hacia la derecha, amenudo es útil sujetar el ligamento redondo hepáticomediante un punto transcutáneo (Nylon 2/0 con aguja derecha), situado a ambos lados del ligamento suspensorio y transfixiando el ligamento redondo cerca de su inserción hepática(fig. /.7). Se tensan y anudan ambos extremos en el exterior.Esta maniobra eleva la cara inferior del hígado y permite evitar, en la mayoría de casos, tener que colocar un trocar n. o 5para mejorar la exposición. No obstante, si éste se consideraranecesario, debería situarse a media distancia entre los trocares n. o 1 y 4 (fig. /.5).

TÉCN1CA QU1RÚRG1CA

El principio de la técnica quirúrgica no difiere en función desi la intervención se lleva a cabo por laparotomía o por laparoscopia, y sólo son específicos la posición del paciente, la víade abordaje y el instrumental empleado.

Visión quirúrgica de la introducción del primer trocar(la cielo abierto».

I!)I Visión quirúrgica de la suspensión del ligamento redondopor un hilo transfixiante.

Reglas básicas en el transcurso de una colecjstectomía

• Inicio de la disección en la unión infundibulo CÍstica.• Contacto permanente con la pared vesicular.• Uso cauteloso de la coagulación monopolar.• Esqueletonización progresiva de la arteria y del conducto

CÍstico.• Disección retrógrada hasta el cuerpo vesicular con colocación

de c1ips.• Colangiografi'a peroperatoria sistemática.

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Exposición del pedículo hepáticoy liberación de las adherenciasperivesiculares

Una buena exposición del pedículo hepático es esencialantes de iniciar cualquier disección quirúrgica. El pedículohepático se expone en un plano constituido por un espaciosuperoinferior. retrayendo hacia arriba la cara inferior del segmento IV y hacia abajo el bloque duodenopancreático. En lacirugía abierta se utiliza una válvula maleable para elevar el

LRepresentación esquemática de la exposición delpedículo hepático mediante laparotomía.

Visión quirúrgica de la exposición del pedículohepático durante una colecistectomíalaparoscópica.

Colecistectomía

hígado y de la mano del primer auxiliar para descender la primera porción del duodeno (fig. 1.8). En la cirugía laparoscópica se habrá recurrido, respectivamente, a un separador hepático introducido en el trocar epigástrico (trocar n. o 3) y acolocar al enfermo en posición de anti-Trendelenburg(fig. 1.9). Es importante tener un abordaje vertical y anteriordel pedículo hepático. En los pacientes obesos puede emplearse una óptica de 30 0 o colocar el trocar óptico en posiciónelevada. Con frecuencia existen algunas adherencias en la vesícula y el epiplón o el ligamento hepatoduodenal; raramentese trata del colon transverso derecho o del duodeno. Estasadherencias se seccionan con tijeras a ras de la pared vesicular.

Exposición del triángulo de Calot

Sea cual sea la vía de abordaje. la exposición de la cara anterior del triángulo de Calot se consigue por medio de una tracción lateral y hacia la parte inferior del infundíbulo vesicularcon la ayuda de una pinza fenestrada que se introduce en eltrocar n. o 2. con el objetivo de dejar expuesto el triángulo deCalot (fig. 1.10) Yde situar el CC en ángulo recto con la VBP.Para exponer la cara posterior del triángulo el infundíbulo vesicular se basculará hacia arriba y hacia delante mediante lapinza atraumática, mientras que el separador se hace retroceder hacia el interior del pedículo hepático (fig. 1.11). Unatracción excesiva del infundíbulo vesicular expone a un arrancamiento traumático del CC y a una angulación peligrosa dela VBP. Cuando la vesícula se halla distendida a menudo esnecesario puncionarla con la aguja de Veress con el fin devaciar el contenido líquido y permitir la prensión. Se hará uncultivo de la bilis obtenida.

Exposición del pedículo hepático durante unacolecistectomía laparoscópica mediante tracciónlateralmente y hacia abajo del infundíbulo vesicular pormedio de una pinza atraumática.

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DII Exposición de la cara posterior del infundíbulovesicular levantando la vesícula hacia arriba yretrayendo el pedículo hepático hacia laizquierda y hacia arriba.

Disección del triángulo de Calot

Iniciode la disección

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Se inicia en la unión entre el infundíbulo y el conductocístico mediante la incisión de la hoja peritoneal anterior,y después de la posterior a algunos milímetros de la paredvesicular. Durante toda la disección se mantiene el contactocon la vesícula biliar. La unión infundibulocística debe visualizarse con claridad, permaneciendo lejos de la unión cisticocolédoco y evitando disecar la VBP (figs. 1.12y 1.13). Elinstrumento de elección continúa siendo el electrocoagulador aunque, en función de la preferencia del cirujano yde las dificultades, pueden utilizarse una pinza de diseccióno un tampón montado. La ventaja del gancho reside en aislar cada estructura anatómica menor atravesando el triángulo y seccionarlas después de la identificación y de la electrocoagulación. Sin embargo, la coagulación monopolardebe emplearse con gran cautela (potencia débil y tiempode coagulación corto) con el fin de evitar cualquier lesióntérmica del pedículo hepático. La disección del pedículo cístico se pretende conseguir de manera retrógrada, esqueleton izando progresivamente y con prudencia, sin seccionarla arteria y el conducto cístico (fig. 1.14). El CC se aísla enuna longitud de 10 mm a partir de la unión infundibulocística. No es preciso disecarlo más en la dirección de la VBPsalvo en caso de empedramiento cístico. En ese caso, trasla abertura lateral del Ce. se extraen todos los cálculos endocísticos.

La disección se lleva a cabo de manera retrógrada en la caraanterior y posterior del infundíbulo vesicular (fig. 1.15), entreéste y la cara inferior del hígado, donde puede existir una anomalía biliar como una convergencia biliar escalonada del canalposterolateral derecho (fig. 1.16).

lIfI Representación esquemática de la disecciónquirúrgica a distancia de la unión císticohepática-coledocal.

Visión quirúrgica de la disección quirúrgicacon gancho coagulador de la unióncístico-infundibular. Cara posterior.

Esta disección se realiza permaneciendo a ras de la vesículabiliar y de manera atraumática. En esta fase, se libera por completo el triángulo de Calot, tanto en su cara ventral como dorsal. y la vesícula biliar sólo queda unida por el fondo al lechovesicular; es la técnica denominada de «bandera», descrita porJean Mouiel [10] (fig. 1.17).

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IBI Disección del pedículo cístico con ganchocoagulador. a. Inicio de la disección. b. Fin de ladisección.

Seguimiento retrógrado de la disección sobreel infundíbulo vesicular. En su cara posterior.

Colecistectomía

b

Convergencia biliar escalonada en el transcursode una colecistectomía laparoscópica.a. Visión quirúrgica del canal posterolateral (cpld),del conducto cístico (ce), de la vía biliar principal(VB?) y de la rama derecha de la arteria hepática(Ram Der AH).b. Colangiografía peroperatoria que pone demanifiesto la integridad del canal posterolatera/.

a

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Visión quirúrgica de la disección completa deltriángulo de Calot en el transcurso de unacolecistectomía laparoscópica.

Posteriormente. se pinzan la arteria y el conducto cístico conla ayuda de c1ips de titanio (en caso de confusión con la VBP.este tipo de clip puede retirarse fácilmente. a diferencia de losc1ips reabsorbibles cerrados) (fig. 1.18). Yno se secciona ningunaestruáura canalicular dentro del triángulo de Calot antes de llevar acabo una colangiografía peroperatoria (COP). que permiteconfirmar la integridad del árbol biliar extrahepático.

Visión quirúrgica de la disección completa deltriángulo de Calot durante una colecistectomíalaparoscópica con pinzamiento de dos ramasarteriales císticas y del conducto cístico antes dellevar a cabo la colangiografia peroperatoria.

Colangiografia peroperatoria

Por consiguiente. la CPO se lleva a cabo tras una diseccióncompleta del triángulo de Calot y del infundíbulo vesicular porvía retrógrada (fig. 1.19). En estas condiciones. la realizaciónde una CPO va a permitir. si se interpreta correáamente, diagnosticar un posible traumatismo quirúrgico de la VBP en másdel 90% de los casos. lo que conduce a una reparación biliarprimaria en condiciones óptimas (v. cap. 2). Existen otros argumentos a favor de una CPO sistemática durante una colelecisteáomía laparoscópica:

- Disminución de la incidencia de traumatismos quirúrgicosde la VBP.

- Reducción de la gravedad de los traumatismos quirúrgicosde la VBP en caso de confusión entre el CC y VBP (en aproximadamente el 40% de los traumatismos biliares).

- Detección de anomalías anatómicas biliares (implantacióncanalicular anómala. canal de Luschka, etc).

- Detección de litiasis no deteáada de la VBP [11].

Desde el punto de vista técnico. tras colocar un clip de titanio al lado de la vesícula. se efeáúa una incisión parcial delCC en su mitad anterior. Una vez que se ha seguido retrógradamente el CC para extraer una posible litiasis cística (se sospecha si no existe un buen reflujo de bilis a partir de la VBP).el catéter de CPO se introduce varios milímitros en el CC (fig.1.20); éste se ha purgado previamente con suero fisiológicoasegurándose de que no haya rastro de burbujas en el sistemacanalicular. El extremo del catéter se mantiene colocado en el

Colangiografia peroperatoria, que debe efectuarseal final de la disección completa del triángulode Calot.

11

15

12

11m Visión quirúrgica de la introducción del catéter decolangiografia peroperatoria por vía transcística.

CC gracias a un clip dispuesto con cuidado y apenas ceñidoalrededor del CC o mediante una pinza de cpo adaptada (fig./.2/). La CPO se llevará acabo por fluoroscopia dinámica, obteniéndose imágenes secuenciales a presión baja de la VBP bajay del paso duodenal y al final de la inyección, del árbol biliarextra e intrahepático complejo, en particular del lado derecho.Tras efeduar la CPO, se retira el catéter y se cierra el muñóndel CC con 1 02 clips de titanio (fig. /.22), evitando lesionarla VBP y visualizando bien su ubicación. La arteria cística sesecciona preferentemente antes del CC con el fin de evitarlesionarla accidentalmente.

Disección retrógradadel lecho vascular

Se lleva a cabo de atrás hacia delante con un gancho o contijeras coaguladoras, una vez que se ha abierto la capa serosaperitoneal entre la VB y la cápsula de Glisson (fig. /.23). Si nohay restos inflamatorios importantes, el plano de disecciónentre el hígado y la VB es fácil de localizar y de disecar. Encaso de identificar un canal de Luschka, éste se pinza eledivamente. Una vez que la VB se ha desprendido por completo,se sitúa en posición de espera encima del hígado con el fin decomprobar la hemostasia del lecho vascular (fig. /.24).

Extracción de la vesícula biliar

La vesícula biliar se extrae por el trocar umbilical o por eldel lado izquierdo. El infundíbulo vesicular se sujeta medianteuna pinza de 10 mm. La vesícula biliar se extrae progresiva-

Colecistectomía

IEI Visión quirúrgica de la oclusión del catéter decolangiografia peroperatoria a nivel del conductocístico. a. Mediante un clip de titanio. b. Por mediode una pinza de colangiografia de Olsen-Reddick.

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1m Visión quirúrgica del cierre por c1ips del conductocístico al final de la colecistectomía laparoscópica.

16


Visión quirúrgica de la disección retrógradadel lecho vascular.

Visión quirúrgica del lecho vascular al final de unacolecistectomía laparoscópica.

13

b

1m Visión quirúrgica de la extracción de la vesícula biliar por uno de los orificios detrocar de 10 mm.a. Visión intraperitoneal después de aspirar la bilis intravesicular.b. Visión externa de la extracción vesicular.

mente después de retraer el trocar (fig. 1.25). Desde elmomento que el infundíbulo vesicular aparece en la superficie de la piel. se sujeta mediante una pinza de Kocher. La vesícula se abre y después se vacía la bilis mediante aspiración conla jeringuilla después de una punción o por una cánula de aspiración. Si los cálculos constituyen todavía un obstáculo en lasalida de la vesícula, se extraen uno a uno o se fragmentaninstrumentalmente. Si la pared vesicular es frágil, está inflamada y/o los cálculos son muy numerosos, deberá extraersela VB dentro de una bolsa de plástico o de un guante quirúrgico con el fin de evitar cualquier contaminación parietal odiseminación litiásica intraperitoneal (fig. 1.26). Suele ser nece-

sario agrandar el orificio del trocar 1-2 cm y requiere cierreaponeurótico al final de la intervención quirúrgica para evitar una eventración sobre el trocar (fig. 1.27).

Verificación final y cierre

La intervención finaliza con una última inspección del campoquirúrgico, para detectar una posible hemorragia activa, unafuga de bilis o complicaciones en el lugar donde se introducenlos trocares. El drenaje del lecho vesicular se efectúa a través deun drenaje siliconado multiperforado (fig. 1.28), de 12 a 15 Fr,17

14

1m Visión quirúrgica de la vesícula biliar colocadadentro de un saco de extracción.

Visión radiológica de perfil que pone demanifiesto una eventración sobre el orificio detrocar en el transcurso de un tránsito baritado.

introducido por el trocar de 5 mm del lado derecho. En los casossencillos es opcional y en todos los casos de disección difícil ode colecistitis aguda se aconseja encarecidamente. Este drenajetiene como objetivo evitar la formación de una colección subhepática, especialmente de un biloma en caso de fuga biliar apartir de un canal de Luschka o de un muñón cístico. Los trocares se retiran uno a uno comprobando que no hay hemorragia en su trayecto parietal. El abdomen se desinfla por completodespués de retraer la óptica y se cierran los orificios cutáneos.El cierre aponeurótico de los orificios de trocar de 10 mm o másse efectúa sistemáticamente para evitar una eventración postoperatoria. Finalmente, se inspecciona la pieza quirúrgica paradetectar una posible neoplasia subyacente.

Colecistectomía

Colocación de un drenaje Silastic dentro del hiatode Winslow al final de la colecistectomíalaparoscópica.

SlTUAC10NES COMPL1CADAS

Colecistitis aguda oescleroatrófica mayor

La colecistitis aguda o escleroatrófica se asocia con undeterminado número de dificultades quirúrgicas adicionales,relacionadas con procesos inflamatorios o fibróticos locales, locual supone tomar ciertas precauciones especiales en todas lasfases de la disección quirúrgica.

Puntos clave en caso de colecistitis aguda

o Colecistectomía en los 4 días siguientes al inicio del episodioagudo.

o Descompresión mediante punción de la vesícula con aguja deVeress.

o Suspensión del ligamento redondo y/o el trocar n.O 5, si es necesano.

o Casos difIciles (Calot indisecable): vía anterógrada y/o endove

sicular (v. apartado "Colecistectomía subtotal,,).o Saco de extracción sistemático (aumento de tamaño del orifi

cio de extracción).

Colecistitis aguda diferida

Varios estudios retrospectivos o aleatorios [12-14] handemostrado que una intervención laparoscópica precoz (en los4 días siguientes al inicio del episodio agudo) se asocia conuna tasa menor de conversiones en laparotomía y de compli-18

SITUACIONES COMPLICADAS

caciones postoperatorias, en comparación con una cirugía diferida después de un tratamiento médico con antibióticos.Cuanto más pronto se interviene quirúrgicamente la colecistitis aguda en la evolución del proceso inflamatorio, más sefacilita la disección debido al edema. En caso de poca experiencia del cirujano se requiere con frecuencia la conversión auna laparotomía, como sucede en caso de colecistitis gangrenosa, incluso para un cirujano experimentado. Un factornotable de dificultades quirúrgicas independientemente de lademora es la presencia de residuos fibrosos perivasculares derivados de otros brotes inflamatorios agudos anteriores.

Exposición de la vesícula biliar

Con frecuencia, la vesícula se halla incluida dentro del plastrón inflamatorio perivesicular, que se desprenderá con un electrocoagulador, con un tampón o mediante la cánula de aspiración, separando el colon transverso derecho y el duodeno enlas inmediaciones del infundíbulo. Las paredes inflamatorias ygruesas de la VB en la colecistitis aguda hacen difícil asirla. Porconsiguiente, se aconseja puncionarla con la aguja de Veressal principio de la intervención quirúrgica y aspirar la bilis alterada o purulenta. Finalmente, las dificultades de exposición suelen obligar a colocar otro trocar adicional.

Disección del triángulo de Calot

La disección del triángulo de Calot implica especialmente unriesgo en las formas avanzadas de colecistitis aguda o de colecistitis escleroatrófica, en las que la VB es pequeña, se encuentra retraída sobre los cálculos, tiene paredes gruesas y unafibrosis retráctil significativa en el triángulo de Calot. Esta disee-

Visión quirúrgica de la disección del pedículohepático con tampón montado tipo peanutssobre pinza atraumática en el curso de unacolecistectomía laparoscópica para unacolecistitis aguda.

ción se efectuará con tampón montado sobre pinza atraumática (fig. 1.29) o con un electrocoagulador, minimizando el usode la coagulación monopolar. La hemorragia es difusa, nublael campo quirúrgico y obliga a irrigar y aspirar de manera permanente. La disección debe permanecer en contacto con lapared vesicular.

En determinados casos difíciles puede considerarse útil unavía anterógrada parcial que parte del fundus vesicular en dirección al triángulo de Calot (fig. 1.30), con la condición de permanecer estrictamente en contacto con el borde superior dela VB y de no seguir la disección en la dirección del pedículohepático desde el momento que se han desprendido el fundus y el cuerpo de la vesícula. Si existe un macrocálculo enclavado en el infundíbulo vesicular que impide el acceso al triángulo de Calot, puede ser necesario abrir el infundíbulo(prestando atención a la hemostasia de la pared vesicular si laarteria cística no se ha controlado de antemano) y desenclavar el macrocálculo con la pinza (fig. 1.31); éste se colocaentonces en un saco de extracción situado en la cara superiorde la parte derecha del hígado. Esta técnica de abertura delinfundíbulo es igualmente útil si la disección en el triángulode Calot es peligrosa. Esta vía endovesicular permite controlar la disección de la pared vesicular desde el exterior y el interior (fig. 1.32), lo que mejora el reconocimiento de los lími-

lIJiI Representación esquemática de unacolecistectomía dificil en estados inflamatoriosgraves: disección vesicular anterógrada parcial,limitada en el fondo y en el cuerpo de la vesícula,detenida a nivel del infundíbulo vesicular yasociada con una abertura del cuello vesicularpara desenclavar una macrolitiasis infundibularenclavada.

15

19

16

IIJI Visión quirúrgica de la abertura del cuellovesicular para desenclavar una macrolitiasisinfundibular enclavada.

lIDl Tras la abertura voluntaria del infundíbulovesicular, visión quirúrgica del control de ladisección de la pared vesicular desde elexterior y desde el interior.

Colecistectomía

tes de la VB en el triángulo de Calo!, que presenta procesosinflamatorios significativos. También es posible localizar el CCdesde el interior y cateterizarlo para llevar a cabo la CPO.

En caso de inflamación aguda o escleroatrofia significativaque impide la disección del triángulo de Calo!, de compresiónde la VBP por el infundíbulo vesicular o, por último, en casode convergencia biliar escalonada (fig. 1.33), puede considerarse útil llevar a cabo una colecistectomía subtotal, dejandouna parte del infundíbulo vesicular para proteger el árbol biliarextrahepático (condudoJ1ep.á1Lco común o convergencia biliarescalonada) (fig. 1.34). En este caso, tras una CPO de controlpara asegurar la integridad del árbol biliar y que no existe ninguna litiasis en el colédoco asociada (v. fig. 1.35), se suturaeleetivamente el CC por vía endovascular (fig. 1.36), se eliminacon argón o electrocoagulación (fig. 1.37) la mucosa del patchinfundibular y se coloca un drenaje subhepático en el hiato deWinslow. Esta técnica resulta muy segura en las situacionescomplejas. No obstante, conviene evitar que se diseminen loscálculos intravesiculares, lo cual puede ser molesto en caso deempedramiento múltiple. Asimismo, debe excluirse una neoplasia vesicular subyacente. En determinadas colangitis necróticas el plano de disección del lecho vascular es difícil de localizar o es inexistente. No es excepcional tener que dejar unfragmento de pared vesicular en el lecho vesicular para evitar dañar el parénquima hepático, lo que provoca una hemorragia abundante.

lID Colangio-RM preoperatoria que pone demanifiesto varios factores de riesgo en un pacienteintervenido quirúrgicamente por una colecistitisaguda enfriada: una macrolitiasis infundibularenclavada y un conducto cístico corto que nace deuna convergencia biliar escalonada.

20

SITUACIONES COMPLICADAS

17

a b

Colecistectomía subtotal, dejando en su sitio un patch de infundíbulo vesicular en los estadosinflamatorios graves en que existe peligro en la disección del infundíbulo vesicular (compresiónbiliar, síndrome de Mirizzi, convergencia biliar escalonada, etc.). a. Representación esquemática.b. Visión quirúrgica.

1m Colecistectomía subtotal: colangiografiaperoperatoria por vía endovesicular.

1m Colecistectomía subtotal: sutura del conductocístico por vía endovesicular.

Extracción vesicular y fin de la intervenciónquirúrgica

La extracción de la VB se llevará a cabo siempre dentro deuna bolsa de plástico estanca o de caucho (fabricación artesanal a partir de un guante quirúrgico) con el fin de evitar una

sobreinfección del trocar de extracción. El campo quirúrgico,así como la región supra y retrohepática, se irrigan abundantemente con suero fisiológico, en especial en caso de aberturavesicular y de bilis purulenta. El drenaje suprahepático sistemático (drenaje de silicona 12 o 15 Fr) se retira a las 48 h dela intervención quirúrgica.21

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Colecistectomía subtotal: vaporización con argónde la mucosa del patch infundibular que queda ensu sitio.

Fístula colecistoduodenalo colecistocólica

En ocasiones se sospecha por la presencia de aerobilia en lasimágenes preoperatorias; la fístula colecistodigestiva afecta lamayoría de veces a la primera o a la segunda porción de duodeno y más rara vez al colon. Desde la perspectiva de la estrategia quirúrgica lo ideal es disecar y aislar la fístula, despuésde seccionarla con una grapadora lineal. La línea de grapas dellado duodenal o cólico se reforzará con una sobresutura de hilode reabsorción lenta. Si la fístula se abre accidentalmente, losbordes del orificio duodenal se limpiarán y el duodeno se suturará en dos planos (seromuscular y ocultamiento seroseroso).La estanqueidad de la sutura puede comprobarse mediante unaprueba con azul de metileno inyectado a través de la sondanasogástrica. La mayoría de veces la colecistectomía es difícilpuesto que la VB suele ser inflamatoria y no es excepcional quese asocie una litiasis de colédoco.

Conversión a laparotomíaen los casos dificiles

La transformación peroperatoria de una intervención por víalaparoscópica en laparotomía se produce en el 1-3% de laspatologías litiásicas vesiculares no complicadas y en el 10-30%de las formas complicadas [15]. He aquí las principales indicaciones:

- Todas las situaciones difíciles de disección quirúrgica (colecistitis aguda, colecistitis escleroatrófica, fístula biliodigestiva, síndrome de Mirizzi. etc.) cuando la experiencia delcirujano es limitada.

Colecistectomía

- Todos los procesos inflamatorios locales en los que la disección se considera peligrosa en la región del pedículo hepático, en particular si no hay un reconocimiento anatómicoclaro tras una duración significativa de la disección.

- En caso de complicación peroperatoria: hemorragia, fugabiliar de origen desconocido en ausencia de perforación vesicular, lesión biliar claramente documentada, lesión vascularo visceral. imposibilidad de recuperar totalmente cálculosdiseminados dentro de la cavidad peritoneal.

- En caso de duda en cuanto a la integridad del árbol biliaren la epo (ausencia de opacación de las vías biliares altas,árbol biliar hepático derecho incompleto, extravasación delagente de contraste).

La conversión es una prueba de seguridad quirúrgica y debeser percibida como tal por el cirujano. Siempre es mejor unaconversión «con éxito» que una colecistectomía laparoscópicacon complicaciones biliares, digestivas y hemorrágicas graves.

¿Cuándo debe efectuarse la conversión en laparotomía?

• Disección dificil (colecistitis, etc.) cirujano poco experimentado.

• Ausencia de reconocimiento anatómico claro.• Complicación peroperatoria: hemorragia, fuga biliar compli

cada, lesión vascular o visceral, etc.• Duda en cuanto a la integridad del árbol biliar (epO).

COMPL1CAC10NES POSTOPERATOR1AS

Traumatismo quirúrgicode la VBP

Se trata del accidente peroperatorio más grave de la colecistectomía laparoscópica, a menudo con complicaciones graves para el paciente y problemas médico-legales para el cirujano. Este aspecto se aborda en el capítulo 2.

Hemorragia

Las complicaciones hemorrágicas pueden producirse envarias circunstancias.

Hemorragia difusa en caso de colecistitis aguda

En general, fuera de las alteraciones de la coagulación, la«barohemostasia» asociada con el neumoperitoneo es sufi-22

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

ciente para controlar las hemorragias difusas en sábana. Noobstante, la presencia de sangre nubla la imagen; por unaparte, es preciso disponer de una cámara endoscópica y, porla otra, irrigar con frecuencia el campo quirúrgico con suerofisiológico. Es preciso evitar emplear electrocoagulación enexceso.

¿Qué hacer en caso de hemorragia aguda?

• Pinzamiento en bloque o compresión del foco hemorrágico.• Trocar y elementos auxiliares adicionales.• Lavado-aspiración.• Disección e identificación de la estructura vascular lesionada.• Hemostasia por un clip electivo o con la pinza bipolar.• Conversión y reparación con hilo fino si está lesionada la arte

ria hepática o su rama derecha.

Hemorragia aguda

La hemorragia puede producirse a partir de la arteria cística, de la rama derecha de la arteria hepática o más raramentede la vena porta. Con frecuencia, el sangrado es espedaculary, por una parte, conviene no ser presa de pánico y, por otra,hacer retroceder la óptica a distancia del jet (chorro) arterialpara evitar mancharse y, perder así, la visión del campo operatorio, especialmente útil en esta situación de emergencia. Elgesto de hemostasia comprende las etapas siguientes:

- En primer lugar, un gesto de hemostasia transitoria que contempla pinzar en bloque la arteria lesionada con una pinzafenestrada atraumática o comprimirla por medio de lacánula de aspiración. En ningún caso se emplearán la electrocoagulación o la colocación de un clip a ciegas.

- Si es preciso (p. ej., en un paciente obeso) debe añadirsede nuevo un trocar suplementario y/o llamar a un cirujanoexperimentado.

- No debe aspirarse de manera permanente, lo cual suprimeel neumoperitoneo y, por consiguiente, la visión del campooperatorio.

- Lavar el foco hemorrágico y aspirar por contado.- Disección de la estrudura arterial en cuestión.- Realizar la hemostasia definitiva por medio de un clip colo-

cado electivamente o aplicando la pinza bipolar sobre elfoco de hemorragia.

- En caso de lesión de la rama derecha de la arteria hepática,especialmente expuesta en caso de una arteria cística corta,no debe pinzarse el vaso, sino efectuar una conversión alaparotomía a fin de reparar escrupulosamente la arteria conhilo monofilamento 5 o 6/0. Durante el tiempo de conversión requerido se detiene la hemorragia mediante unapinza fenestrada atraumática situada lo más próxima posible sobre el foco hemorrágico.

Lesión hepática durante la diseccióndel lecho vascular

Se produce cuando hay un error en el plano de despegamiento ente el hígado y la VB, lo cual sucede en determinadas colecistitis. El plano de disección es a veces difícil deencontrar, o es inexistente, y si se desea resecar por completola VB se sitúa inevitablemente en el seno del parénquimahepático, de ahí el riesgo de hemorragia y/o de fístula biliar.En caso de sangrado demasiado abundante es preferible mantener una parte de la pared vesicular en contacto con elhígado. En general, la hemorragia se controla fácilmente através de uno de los medios siguientes: eledrocoagulaciónmono o bipolar, vaporización con argón, colocación de compresas hemostásicas reabsorbibles, compresión simple con uninstrumento atraumático o mediante una gasa o puntos desutura en X.

Hemorragia en el orificio de trocar

Por regla general. todos los trocares deben retirarse uno auno bajo control endoscópico. El hecho de no detedar unahemorragia arterial en el orificio de trocar expone a un riesgode hemoperitoneo postoperatorio. Un sangrado moderadopuede controlarse fácilmente a través de diferentes medios:compresión interna con la ayuda del trocar propiamentedicho o de un instrumento, eledrocoagulación desde el interior, una sonda de Foley introducida a través del orificio deltrocar, retirada de un balón hinchado, y manteniendo la tracción con una pinza de Kocher colocada a ras de piel durante5 mino En caso de hemorragia significativa o, en caso de sangrado arterial (arteria epigástrica), será preciso recurrir a puntos totales transparietales o a agrandar la incisión y llevar acabo una hemostasia electiva (puntos en X).

Lesión digestiva

Las lesiones digestivas (gástrica, duodenal, cólica, etc) enel curso de una colecistedomía laparoscópica son muy infrecuentes pero pueden producirse ya sea en la introducción aciegas de la aguja de Veress o del primer trocar, o en elmomento de resecar adherencias inflamatorias perivesiculares.Más que su prevención mediante una técnica adecuada (p. ej.,sonda gástrica previa a la introducción de la aguja de Veresspara prevenir una lesión gástrica), es sobre todo la necesidadabsoluta de su detección peroperatoria lo que importa con elfin de evitar una peritonitis postoperatoria no detectada. Hayque controlar las lesiones viscerales perforantes con una brecha posterior que puede pasar desapercibida. La reparaciónmediante sutura puede efeduarse por vía laparoscópica si laexploración de la lesión es completa y la experiencia quirúrgica en suturas intraperitoneales es adecuada.

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23

20

Abertura accidental de la VBy diseminación Iitiásicaintraperitoneal

Esta complicación, que se produce a menudo durante ladisección de una colecistitis difícil. no es tan banal como podríapensarse, ya que puede ser responsable de un absceso postoperatorio tardío y recidivante sobre una litiasis intraperitoneal residual. En este contexto clínico, una radiografía de abdomen sin preparación o un examen tomodensitométrico sininyección del abdomen pueden poner de manifiesto cálculosresiduales, que a veces van ajustificar una re intervención quirúrgica. En la práctica, desde el momento que tiene lugar unaperforación vesicular se aconseja extraer los cálculos uno a unocon la pinza o colocarlos en un saco de extracción, dispuestoen posición de espera en la cara superoexterna del hígadoderecho. A veces, es posible volver a cerrar la perforación(sutura, endoloop, etc.). En caso de perforación vesiculardeberá retirarse de la cavidad peritonealla totalidad de los cálculos perdidos y extraerlos con la VB dentro de un saco de protección.

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Colecistectomía

CU1DADOS POSTOPERATOR10S

Habitualmente, las repercusiones postoperatorias de unacolecistectomía laparoscópica son muy simples, incluso en casode colecistitis aguda. La reanudación del tránsito intestinal yla rehabilitación funcional del paciente son rápidas, hasta elpunto de que la gran mayoría de los pacientes abandonan elhospital entre el primero y el tercer día después de la intervención quirúrgica. Se considera que la persistencia de losdolores abdominales más allá de dos o tres días después dela cirugía, así como la presencia de bilis o de sangre en el drenaje infrahepático deben hacer pensar en la posibilidad de unacomplicación. Ello debe llevar a realizar un control biológicoy una prueba de imagen, la mayoría de veces una ecografía.Se considera anodino observar una discreta alteración postoperatoria transitoria de la biología hepática, pero la apariciónde una colestasis debe hacer pensar en una complicación biliar.Del mismo modo, en la ecografía es habitual la presencia deuna colección a nivel del lecho vesicular, aunque el aumentode dicha colección o la presencia de una ascitis difusa debehacer pensar de nuevo en una complicación biliar.

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24

CAPíTULO 2

Reparación biliar primaria de. . ~ .

un traumatismo qUlrurglcode la vía biliar en eltranscurso de una

colecistectomía

J. F. GIGOT, B. NAVEZ

25

22

La introducción de la colecistectomÍalaparoscópica se ha acompañado de un

aumento de los traumatismos quirúrgicos de laVB?, en comparación con la era decolecistectomÍa mediante laparotomía antes de ladécada de 1990. En efecto, una encuesta nacionalfrancesa llevada a cabo en 1980 reveló que lafrecuencia de traumatismos quirúrgicos de la VB?en el transcurso de las colecistectomÍas porlaparotomía era del 0,15% [lJ ya que desdeentonces varias series europeas multicéntricas decolecistectomÍas laparoscópicas han puesto demanifiesto una incidencia 3-4 veces superior, entorno al 0,50% [2, 3]. Además, la detecciónperoperatoria de un traumatismo biliar en eltranscurso de la colecistectomÍa laparoscópica esmenos frecuente, por término medio, en torno al40-50% de los pacientes, lo que se salda con unamorbimortalidad significativamente superior acorto y a largo plazo [2, 4, 5J, sin mencionar fasimplicaciones médico-legales de un diagnósticoque se pasa por alto o se establece tardíamente[4].

MECAN1SMOS DEL TRAUMATISMO

QU1RÚRG1CO DE LA VBP

Al igual que en la cirugía abierta, el mecanismo más frecuente de traumatismo quirúrgico de la VBP es la confusiónentre la vía biliar extrahepática (VBEH) y el conducto cístico,favorecida por una tracción excesiva sobre el infundíbulo vesicular, que se produce en aproximadamente el 40% de loscasos [2, 6] (fig. 2./). La disección de un infundíbulo vesicular adherente al borde derecho del pedículo hepático, a la porción extrahepática del conducto hepático derecho o a unaconvergencia biliar derecha escalonada constituye otro mecanismo clásico de lesión biliar, sobre todo en caso de colecistitis aguda, subaguda o escleroatrófica. Otros mecanismos sonmenos frecuentes: desinserción traumática del conducto císticoen la VBP, oclusión parcial o total por un clip o accidente dela hemostasia. No obstante, hay un mecanismo específico delabordaje laparoscópico, que combina un traumatismo instrumental y térmico (por el sesgo del gancho coagulador) responsable de un tercio de los traumatismos quirúrgicosdocumentados [2]. Este fenómeno puede ser el causante de

Reparación biliar primaria de un traumatismo quirúrgico

lesiones, a veces extensas, de quemaduras térmicas de laVBEH, de perforación peroperatoria inmediata, de necrosisbiliar precoz o de estenosis biliares tardías en función de laimportancia de la afectación térmica. La electrocoagulaciónmonopolar se ha relacionado claramente con esta complicación, justificando su uso cauteloso en la disección del triángulode Calot, o mejor, el uso de una coagulación bipolar. Estemecanismo específico de traumatismo quirúrgico de la VBP esigualmente responsable del fracaso frecuente de la reparaciónbiliar primaria ya que el cirujano va a llevarla a cabo sobre unapared biliar alterada por la coagulación, lo que implicará unafístula ylo una dehiscencia anastomótica postoperatoria asociada, a veces, con un coleperitoneo secundario. Por consiguiente, en el contexto de una reparación biliar primaria esesencial analizar muy atentamente la calidad de la paredbiliar sobre la que la reparación se va a efectuar y distinguir-en ocasiones difícil tan precozmente- entre una pared biliarnormal y una pared coagulada (fig. 2.2).

DETECC1ÓN PEROPERATOR1A

DEL TRAUMATISMO B1L1AR

La detección peroperatoria de un traumatismo de la VBP esuna condición esencial para una reparación biliar primariainmediata, evitando así la aparición de una fístula biliarexterna o de un coleperitoneo postoperatorio. Puede detectarse el traumatismo en las circunstancias siguientes:

- Durante una disección quirúrgica que pone de manifiestola sección canalicular o la existencia de un número anómalo de canales biliares seccionados o pinzados.

- Por la salida de bilis dentro del campo quirúrgico (cuandola vesícula biliar no está perforada accidentalmente).

- En el contexto de la conversión en laparotomía por unproblema de hemostasia.

- Lo más habitual. gracias a la colangiografía peroperatoria, con la condición de que ésta se interprete correctamente (lo cual no sucede en el 20 a 30% de los casos [2,4, 7]). La presencia de una extravasación del agente decontraste, la ausencia de opacificación de la vía biliarproximal (fig. 2.3) Yla ausencia de un hepatograma biliarcompleto (en particular, del hígado derecho) (fig. 2.4)constituyen elementos que deben hacer pensar en untraumatismo biliar durante la croo Ésta mejora igualmente de manera significativa la detección de un traumatismo biliar durante la intervención inicial (90-95% delos casos). No obstante, en caso de lesión térmica ocuando el traumatismo se produce en el curso de ladisección quirúrgica que sigue a la la CPO, ésta puedeconsiderarse normal sin proteger al paciente de complicaciones biliares posteriores, precoces o tardías.26

DETECCiÓN PEROPERATORIA DEL TRAUMATISMO BILIAR

23

a

d

9

b

e

h

e

Mecanismos del traumatismo quirúrgico de la vía biliar principal durante una colecistectomía.a. Confusión entre el conducto cístico y el colédoco. b. Tracción excesiva sobre el infundíbulo vesicularque conduce a la exéresis de la vía biliar principal. c. Pinzamiento lateral parcial del colédoco.d. Lesión instrumental parcial con tijeras durante la disección de la VBP en el pedículo hepático. e. Lesióninstrumental con tijeras durante la disección del infundíbulo vesicular del borde derecho del pedículohepático. f Tracción excesiva sobre el infundíbulo vesicular que conduce a una desinserción de la unióncístico-colédoco. g. Lesión térmica con gancho coagulador de la vía biliar principal. h. Confusión entre elconducto cístico y una convergencia biliar escalonada derecha, con pinzamiento de dos segmentos biliares./. Confusión entre el conducto cístico y una convergencia biliar escalonada derecha, con fistula biliar a partirdel segmento biliar proximal.

27

24Reparación biliar primaria de un traumatismo quirúrgico

Resección parcial de la vía biliar principal conligadura del colédoco distal y pinzamiento del

. e á

- ~ . - -

28

25CLASIFICACiÓN ANATÓMICA Y LESIONAL DE LOS TRAUMATISMOS

a

..Colangiografias peroperatorias selectivas por sondas con balón (a) en un paciente quepresenta exéresis completa de la vía biliar extrahepática y de la convergencia biliar superior:los conductos hepáticos derecho e izquierdo no dilatados se hallan opacificados (b).

IV

11

2cm

l"Clasificación de Bismuth de las estenosis postoperatorias yatrogénicas de las vías biliares [1]. Tipo 1.

Estenosis baja, pedicular (a más de 2 cm de la convergencia biliar superior). Tipo n. Estenosis media,subhiliar (a menos de 2 cm de la convergencia biliar superior). Tipo 11I. Estenosis alta, hiliar (en laconvergencia superior). Tipo IV. Estenosis que afecta a la convergencia biliar superior, con conductosseparados o aproximados. Tipo V. Estenosis biliar que afecta a la VBP y una convergencia biliar derechaescalonada.

29

26

confluyente biliar superior (tipo IV) o una convergencia biliarderecha escalonada (tipo V). Por último, se evaluará igualmente la gravedad del traumatismo biliar: lesión puntiforme,laceración o sección parcial, sección total con o sin escisión dela VBEH, quemadura térmica más o menos generalizada. Sóloal final de una valoración precisa de la lesión biliar (que comprende sistemáticamente una epO) puede planificarse la reparación biliar primaria. Así, en caso de reparación biliar diferidaprecoz (algunos días después del traumatismo biliar) la intervención no se planificará sino después de una evaluaciónanatómica biliar mediante colangiografía retrógrada, lo cualactualmente es la prueba de elección en caso de lesión o de

ID Colangiografia retrógrada que revela una interrupcióncompleta del colédoco por dos c1ips metálicos, sinopacificación de las vías biliares altas, indicando unasección de la vía biliar principal.

obstrucción parcial de la VBEH (fig. 2.7). Asimismo, es aconsejable comprobar la integridad de las estructuras arteriales yportales en el pedículo hepático, ya que el traumatismo biliarse asocia a menudo con una lesión vascular, la mayoría deveces arterial.

MOMENTO DE LA REPARAC1ÓN

B1L1AR PR1MAR1A

El mejor momento para reparar un traumatismo quirúrgicode la VBP es, sin lugar a dudas, el de la intervención inicial.En el momento de esta reparación biliar primaria inmediata,generalmente no existe inflamación local o es poco significativa (fuera de una posible colecistitis aguda asociada), si bienlas vías biliares son la mayoría de veces finas y no dilatadas,


lo que exige una reparación biliar primaria delicada y compleja, en manos de un cirujano generalmente poco habituadoa estas anastomosis microquirúrgicas, sin hablar del impactopsicológico negativo que puede experimentar por la apariciónde dicha complicación. En este contexto se aconseja encarecidamente consultar con un cirujano experimentado cuyo juicio sobre la gravedad de las lesiones y la estrategia que debeadoptarse resulte más objetiva.

En caso de sección de un colédoco filiforme sin un entornoinflamatorio local, difícil de suturar en primera intención, seha descrito la oclusión de la vía biliar proximal por un clip ouna ligadura transitoria muy distal, esperar algunos días unadilatación biliar retroobstructiva o reintervenir quirúrgicamente para llevar a cabo la reparación biliar primaria. El desconocimiento del traumatismo biliar antes de la intervenciónquirúrgica se acompaña de complicaciones biliares postoperatorias (ictericia obstructiva, fístula biliar externa, coleperitoneo, sepsis local, etc.), condiciones que, sobreañadidas a laausencia de dilatación de las vías biliares, complican considerablemente una reparación biliar primaria precoz (en los dosmeses siguientes al traumatismo biliar inicial). En este estadio, la presencia de lesiones continuadas de necrosis biliar tér-

Puntos clave de una reparación biliar inmediata

• El mejor medio para diagnosticar un traumatismo biliar es realizar una colangiografia peroperatoria.

• Una vez que se ha establecido el diagnóstico se aconseja laconversión para poder tratar mejor al paciente.

• Resulta esencial comprender el mecanismo del traumatismobiliar inicia\.

• Hacer una valoración precisa de la lesión: localización exacta ygravedad del traumatismo biliar.

• Llevar a cabo una colangiografia por todos los orificios biliares.• Buscar un conducto biliar que falte en el hepatograma.• Pensar en un traumatismo arterial asociado.• No desvascularizar la vía biliar de manera generalizada.• Conservar al máximo el muñón biliar superior.• Respetar las condiciones estrictas de una sutura terminotermi

na\.• Realizar siempre una sutura y/o una anastomosis perfecta con

aposición mucomucosa en tejidos sanos.• Llevar a cabo una prueba de estanqueidad para asegurarse de

la continencia de la sutura.• Proteger la sutura/anastomosis por un drenaje transanastomó

tico en caso de una vía biliar fina.• Proteger la sutura/anastomosis por un drenaje transanastomé

tico en caso de una vía biliar fina.• Ayudarse de otro cirujano en caso de reparación biliar inmediata

dificil.• Si está solo ytiene problemas, deberá drenar el foco quirúrgico,

cerrar y remitir al paciente a un cirujano especializado.

30

mica puede imposibilitar la reparación biliar primaria y precisar una derivación biliar externa, con la idea de realizar posteriormente una reparación biliar diferida tardía (en generalde 2 a 3 meses después) en condiciones técnicas mejores(remisión de los procesos inflamatorios y aparición de unadilatación de las vías biliares secundaria a una estenosisbiliar).

TÉCN1CAS DE LA REPARAC1ÓN

B1L1AR PR1MAR1A

Principios generales

27

Sólo tras una valoración completa de la lesión y una perfecta comprensión del mecanismo del traumatismo se escogerá el tipo de reparación biliar, adaptada al traumatismobiliar detectado. La resección quirúrgica evitará desvascularizar la VBEH y conservará el muñón biliar superior, que posteriormente servirá para la reparación [12]. Ante todo, espreciso evitar, en la precipitación y el estrés, infligir lesionesadicionales, por ejemplo, durante la hemostasia. Si el cirujanoresponsable se halla ante una lesión biliar compleja, sin disponer de una experiencia óptima, es preferible recurrir a unprofesional experto en cirugía biliar o drenar el foco quirúrgico, cerrar y remitir al paciente a un cirujano especializadoen vez de acometer una reparación biliar insegura, que presagia morbilidad, mortalidad y mayores consecuenciasmédico-legales.

Sutura biliarde una lesión lateral

En caso de una lesión puntiforme de la pared biliar a nivelde la VBEH es posible una sutura primaria con un hilo de suturamonofilamento de reabsorción lenta calibre 5/0 a 6/0. Lasutura debe efectuarse en una pared biliar sana, tras reavivarlos bordes y resecar tejidos biliares eventualmente coagulados,bajo riesgo de provocar una fístula biliar o la dehiscencia dela sutura en el período postoperatorio. En caso de una VBPancha es posible una sutura vertical. De existir una VBP finala sutura transversal de una lesión vertical de la vía biliar constituye una plastia de cierre que permite evitar la estenosis postoperatoria ulterior (fig. 2.8). Cuando la lesión biliar lleva auna convergencia biliar derecha escalonada, con un canalposterolateral de calibre reducido, se realizará una sutura

11I Esquema de la técnica de plastia de agrandamientodurante el tratamiento de un traumatismo de la VBP,mediante sutura transversal de una lesión longitudinaldel colédoco.

transversal minuciosa con hilo de sutura monofilamento reabsorbible calibre 5/0 o 6/0, al abrigo de un drenaje de Kehrintroducido a través de una coledocotomía (fig. 2.9). Si lalesión es mínima puede omitirse el drenaje biliar. Se recomiendan la epiploplastia local y el drenaje de contacto.

Coledococoledocostomíaterminoterminal

La sutura de extremo a extremo de una sección completade la VBEH no es concebible salvo en las condicionessiguientes: sección biliar sin pérdida notable de sustancia, focode lesión en posición pedicular del colédoco, vía biliar proximal y distal de calibres comparables, pared biliar bien vascularizada y sutura realizada sin tensión. Para prevenir esteúltimo problema un amplio desprendimiento duodenopancreático permitirá elevar el muñón biliar inferior. Tras preparar los bordes de dos muñones biliares en tejido sano, se llevaa cabo una sutura microquirúrgica en puntos separados conhilo de sutura monofilamento de reabsorción lenta calibre 5/0o 6/0, con la intención de obtener una aproximación mucomucosa perfeda. Los malos resultados comunicados de estaintervención se asocian con el hecho de no respetar estas condi-

31

28

Paciente sometido a una colecistectomíalaparoscópica para tratar una colecistitisescleroatrófica enfriada con lesión parcial de uncanal posterolateral derecho detectada en lacolangiografia peroperatoria (a) y tratada medianteuna sutura transversal directa, al abrigo de undrenaje de Kehr introducido a través de unacoledocotomía (e) guiada dentro del canalposterolateral por un mandril metálico (b).


Visión quirúrgica de una sutura de una secciónparcial transversal de la VBP, con colocaciónde un drenaje de Kehr a través del orificiocístico.

Esquema que representa el drenaje biliarinterno mediante endoprótesis de una suturade una lesión biliar.

32

TÉCNICAS DE LA REPARACiÓN BILIAR PRIMARIA

a e

D!I Aparición progresiva de una estenosis biliar precoz en los tres meses siguientes auna reparación biliar primaria mediante coledococoledocostomía claramentedocumentada en las colangiografías de control repetidas.a. Colangiografía peroperatoria en el transcurso de la colecistectomía inicial querevela una sección de la vía biliar principal.b. Control colangiográfico realizado a las seis semanas después de la sutura decolédoco terminoterminal en el que se aprecia que la anastomosis es permeablecon un hepatograma biliar completo pero que existe una fuga de agente decontraste a lo largo del drenaje de Kehr (colocado a nivel de la suturaterminoterminal) .c. En la colangiografía de control a los tres meses, aparición de una estenosismediocoledocal en la coledococoledocostomía, con una discreta dilatación de lasvías biliares supraestenóticas.

29

ciones. Habitualmente se aconseja proteger esta sutura colocando un drenaje de Kehr introducido a distancia y protegiendo la sutura terminoterminal. De existir una disposiciónanatómica favorable, el drenaje de Kehr puede exteriorizarsepor el orificio del conducto cístico (fig. 2./0).

Una alternativa a la protección de la sutura mediante drenaje biliar externo consiste en colocar una endoprótesis de plástico que sirva de drenaje biliar interno y se introduzca por lalesión bi liar de modo transpapi lar (fig. 2.11). Esta acción se facilita mucho si se ha realizado previamente una esfinterotomíaendoscópica preoperatoria para tratar una litiasis de colédoco asociada. En todos los casos. la endoprótesis se introducede modo transpapilar sobre un mandril metálico flexible y secontrola la colocación adecuada de la endoprótesis medianteuna colangiografía por vía transcística al final de la intervención. La permanencia del drenaje biliar externo o internocontinúa siendo objeto de controversia, si bien habitualmentese admite mantenerlo colocado 3-6 meses para detectar la aparición de una estenosis biliar precoz (fig. 2.12). Su retiradadefinitiva no se efectuará salvo si la reparación biliar primaria es ampliamente permeable. Una de las ventajas de la coledococoledocostomía terminoterminal es que, en caso de

fracaso, siempre es posible un tratamiento endoscópico conuna VBEH con continuidad conservada.

Anastomosis biliocligestiva

En caso de lesión biliar con pérdida notable de sustancia.se recomienda una anastomosis biliodigestiva por asa en YdeRoux. El asa en Y se extrae a nivel del yeyuno proximal trasun control de los pedículos vasculares mesentéricos mediantetransiluminación para crear un asa en Y de Roux larga, de almenos 60 a 70 cm, con el fin de evitar un reflujo digestivopostoperatorio en las vías biliares.

Tras avivar el muñón biliar superior en mucosa sana, se llevaa cabo una minuciosa anastomosis hepatoyeyunal terminolateral después de haber cerrado el extremo del asa en Y aplicando una pinza grapadora automática, completada con unasobresutura seroserosa que oculta hilo reabsorbible 4/0 o 3/0.La confección de la anastomosis hepatoyeyunal es delicada.con una vía biliar superior habitualmente fina. Ésta puede serobjeto de una plastia de agrandamiento realizando una incisión vertical en la pared bi liar en su cara anterior (fig. 2.13).33

30

lJDl Plastia de agrandamiento del conducto hepáticocomún mediante incisión de agrandamiento en sucara anterior para permitir la realización de unahepatoyeyunostomía más amplia.

IILI Colangiografia peroperatoria de control medianteun drenaje transanastomótico en la pacienteanterior: las dos anastomosis hepatoyeyunalesson permeables y continentes.


mi Visión peroperatoria de una paciente quepresenta una resección completa de la vía biliarextrahepática (a) y de la convergencia biliarsuperior (b): el orificio del conducto hepáticoizquierdo (pinza) y del conducto hepáticoderecho, ambos orientados sobre el hilo, sevisualizan claramente (es la misma pacientede la figura 2.5).

Esta anastomosis microquirúrgica se lleva a cabo en puntosseparados de hilo de sutura monofilamento reabsorbiblecalibre 5/0 O6/0 con el objetivo de obtener una aproximaciónmucomucosa perfecta. Cuando el calibre del muñón biliarsuperior es inferior a 5 mm, habitualmente se recomienda«proteger» esta anastomosis biliodigestiva con un drenajetransanastomótico de Silastic, exteriorizado en Volker en la porción supramesocólica del asa en Y de Roux. En caso de exéresis de la convergencia biliar superior (fig. 2.14), trascolangiografías selectivas para verificar la integridad de lasconvergencias biliares secundarias, se lleva a cabo una dobleanastomosis biliodigestiva, extendiéndose sobre el conductohepático izquierdo (v. cap. 8) (fig. 2.15). La intervenciónquirúrgica concluye con la colocación de un drenaje subhepático.

a

b

34

COMPLICACIONES PEROPERATORIAS

TÉCN1CA DE DER1VAC1ÓN

B1L1AR EXTERNA

Hay situaciones en las que una reparación biliar primariano es viable: coagulación generalizada de la vía biliar extrahepática cuyo nivel superior de extensión es difícil precisar,vía biliar milimétrica o estados locales de inflamación notableque no permiten técnicamente una reparación biliar de seguridad. En estas condiciones, y una vez consensuado con uncirujanó más experimentado, sólo es lícito optar por una solución terapéutica que no implique una reparación biliar primaria, con el objetivo de esperar posteriormente la apariciónde una estenosis y, por consiguiente, de una dilatación de lasvías biliares intrahepáticas suprayacentes, más proclives a unareparación biliar de calidad. En caso de un conducto sectorial o segmentario derecho aislado, es posible lograr una oclusión definitiva mediante un clip o una ligadura, siempre ycuando se haya comprobado mediante colangiografía selectiva que el sector biliar drenado por este conducto es limitado.De no ser así, se organiza una derivación biliar externamediante introducción de un catéter de Silastic, unido alextremo distal del conducto biliar seccionado, ahorrando almáximo el muñón biliar superior. Esta técnica puede igualmente aplicarse en caso de muñón biliar superior milimétricodel conducto biliar superior.

Tras la exteriorización cutánea del o de los catéteres de derivación biliar externa, se lleva a cabo una amplia epiploplastia de cobertura en el hipocondrio derecho después de undesprendimiento coloepiploico completo para aislar la regiónquirúrgica del resto de la cavidad abdominal. Se coloca un drenaje ancho subhepático a menudo múltiple (fig. 2.16). Se tienegran cuidado en no dejar que el drenaje contacte con estructuras vasculares del pedículo hepático con objeto de evitar unaerosión vascular postoperatoria o la aparición de un seudoaneurisma (fig. 2.17). En caso de necrosis térmica generalizadade la VBEH y de las VBIH (vías biliares intrahepáticas), asociadacon lesiones de isquemia hepática sobre una lesión arterial asociada (fig. 2.18), cualquier intento de reparación biliar primariao secundaria es ilusoria y sólo puede contemplarse un trasplante de hígado, siempre y cuando no exista una sepsisgeneralizada.

COMPL1CAC10NES PEROPERATOR1AS

Colangiografia de control mediante un drenajede derivación biliar externa para una lesióntipo 11 según Bismuth detectada durante unaexploración quirúrgica precoz en una peritonitisbiliar.

Seudoaneurisma en la rama derecha de la arteriahepática en una paciente con derivación biliarexterna de seis semanas de evolución, conaparición de una hemorragia por el drenajesubhepático y tratada con embolización selectiva.

31

Las complicaciones peroperatorias más frecuentes son:- La incapacidad de lograr una reparación biliar pri

maria continente y permeable. Sea cual sea el tipo de repa-

raclon biliar primaria, se realizará una pruebacon azul de metileno mediante un catéter de colangiografía transcística al final de la intervención qui-

35

32

Intento de reparación biliar precoz en unpaciente que presenta una peritonitis biliar en eltranscurso de una colecistectomía laparoscópica:la exploración quirúrgica pone de manifiesto:(a) necrosis generalizada de la vía biliarextrahepática, (b) asociada con una necrosis delas vías biliares intrahepáticas en lacolangiografia peroperatoria y con lesiones deisquemia hepática por lesiones arterialesasociadas.

rúrgica para evaluar la continencia de la anastomosis.

- La persistencia. en particular en caso de lesión biliar hiliar(tipo IV según Bismuth) o de anomalía biliar (tipo V segúnBismuth) de un sector biliar dañado no detectado y. porconsiguiente. excluido de la reparación biliar primaria. responsable en el postoperatorio de una fístula biliar externacrónica. En el curso de la intervención quirúrgica se aconseja inspeccionar atentamente el campoquirúrgico para detectar otro conducto biliar dañado después de cateterizarlo para llevar a cabo una CPO selectiva.Asimismo. al final de la intervención se tamponará el campoquirúrgico con una compresa para detectar si existe algunafuga persistente de bilis. Cuando el conducto implicadodrena un territorio biliar limitado puede ligarse o pinzarseelectivamente.

- Lesiones vasculares o digestivas. la mayoría de veces asociadas con un traumatismo inicial. aunque a veces en relación con una disección quirúrgica generalizada ydeteriorante de estructuras del pedículo hepático. ocultasen una inflamación local a veces significativa. sobre todoen el caso de una reparación biliar primaria precoz.


b

Errores que deben evitarse

o Establecer un diagnóstico postoperatorio tardío de traumatismo biliar y exponerse a una coleperitonitis postoperatoria.

o Reintervenir al paciente sin disponer de una imagen biliar completa.

o Llevar a cabo una reparación sin haber extirpado los tejidosbiliares con lesiones térmicas.

o Dejar un sector biliar excluido de la reparación biliar primaria.o Hacer una sutura o una anastomosis bajo tensión.o Realizar una sutura/anastomosis imperfecta desde el punto de

vista técnico, responsable de una fistula biliar postoperatoria y,por consiguiente, de una estenosis a largo plazo.

o Insistir en tratar solo y sin experiencia un traumatismo biliargrave.

o Ocultar la verdad al paciente o minimizar la situación, lo cualpuede conllevar demandas médico-legales.

36

CONSECUENCIAS DE LA CIRUGíA

CONSECUENC1AS DE LA C1RUGíA

Asociados con una mortalidad del 5-10% Y una morbilidad postoperatoria del 20-50%. los traumatismos quirúrgicos de la vía biliar representan. por tanto. una patologíapeligrosa para el enfermo. con un impacto significativo ensu calidad de vida física y psicológica a largo plazo [13]. sinmencionar el riesgo de reestenosis biliar a largo plazo. quese estima entre el 20 y el 40% y que justifica. por consiguiente, una estrecha vigilancia biológica y radiológica [1,2. 4, S, 13-15]. Es habitual el tratamiento antibiótico perioperatorio así como una vigilancia atenta del contenido de losdrenajes subhepáticos colocados en busca de una fístulabiliar. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes sedesprenden de:

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- Lesiones traumáticas iniciales no detectadas en el peroperatorio (ligadura o pinzamiento arterial. lesión digestiva:duodenal o cólica transversa derecha. etc).

- De una reparación biliar primaria inadecuada, complicadapor dehiscencia o fuga anastomótica. responsable de complicaciones biliares (fístula biliar. coleperitonitis. etc).

- De complicaciones infecciosas (sepsis biliar. absceso subfrénico o subhepático. shock séptico. insuficiencia renal. fracaso multiorgánico. etc).

Con frecuencia. la aparición de una fístula biliar anastomótica es responsable con el tiempo de una reestenosis biliar, lacual exige endoscopias repetitivas. o con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico. más complejo y con mayor morbilidad.

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33

37

CAPÍTULO 3

Cirugía de la litiasis

de la vía biliar principal:

abordaje transcístico

B. MILLAT, F. BORIE, F. GUILLON, Ph. HAUTERS

38

36

La principal ventaja de la cirugía es quepermite tratar la litiasis vesicular sintomática

y establecer el diagnóstico y el tratamiento de unaeventual litiasis de la vía biliar principal (LVB?).Siete estudios aleatorios han comparado lacirugía de la LVB? mediante laparotomía con lacolangiografia retrógrada endoscópica (eRE) conesfinterectomía endoscópica (EE) preoperatoria[I-3J, la cirugía de la LVB? por laparotomía conla EE, manteniendo la vesícula [4-6J y eltratamiento laparoscópico de la LVB? con la EEpreoperatoria [7]. Alguno de estos estudios no hademostrado una superioridad del tratamientoendoscópico solo o asociado con la cirugía, encomparación con la cirugía sola. Los resultadosdel tratamiento laparoscópico de la LVB? sonsuperiores a la EE postoperatoria [8]. No existeningún estudio comparativo de la cirugía de laLVB? mediante laparoscopia y por laparotomía.La EE es preferible a la cirugía en el contextoparticular de la angiocolitis aguda grave [9J y

para el tratamiento de un cálculo residualdespués de una colecistectomía. Fuera de estasindicaciones, un cirujano que ha llegado adominar todas las vertientes técnicas deltratamiento quirúrgico de la LVB? estarácapacitado para participar en un debatemultidisciplinario que tomaría en consideración laexperiencia en el hospital local.

D1AGNÓSTICO DE LA L1TIAS1S

DE LA vlA B1L1AR PR1NC1PAL

En el curso de una colecistectomía por una litiasis vesicularsintomática, la prevalencia de la LVBP es de un 12% (valoresextremos 7-20%). Aumenta con la edad del paciente, la duración de los síntomas y la presencia de una complicación biliar(angiocolitis, colecistitis). La ecografía percutánea constituyela prueba de referencia para el diagnóstico de litiasis vesicular, al evaluar el calibre de la VBP. La probabilidad de una LVBPse valora en el preoperatorio mediante el uso de escalas predidivas bioclínicas o con técnicas de imagen.

Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal

Evaluación preoperatoriadel riesgo de litiasis de la víabiliar principal (LVBP)

Los criterios biológicos (bilirrubina, fosfatasas alcalinas) o deimagen (calibre de la VBP) no son ni sensibles « 0,7) ni específicos (Sp < 0,5) para establecer el diagnóstico de LVBP. Únicamente la angiocolitis aguda y la idericia preoperatoria poseenun valor predidivo positivo de LVBP superior a 0,5. Del 45 al81 % de los cálculos de la VBP no se detedan mediante ecografíapercutánea. La sensibilidad de la CRE es de 0,87 [10]. La sensibilidad y la especificidad de la ecoendoscopia para establecerel diagnóstico de LVBP son, respedivamente, de 0,92 y 1,0 [10].En comparación con la CRE y la colangiografía peroperatoria,la colangiografía por resonancia magnética (RM) proporcionaun 15% de falsos positivos y un 9% de falsos negativos (fig. 3.1).

.. Cálculo obstructivo de la parte inferior delcolédoco en la colangiografia con resonanciamagnética.

Colangiografia peroperatoria

La sensibilidad de la CPO para establecer el diagnóstico dela LVBP es de un 0,95. En el marco del tratamiento de la LVBPlos objetivos de la CPO son el diagnóstico de la LVBP, la caracterización de los cálculos en número y tamaño (lo cual va adictar la estrategia peroperatoria) y la cartografía anatómicadel árbol biliar (fig. 3.2). La viabilidad de la CPO es superioral 90%. La tasa de éxito atestigua tanto la voluntad de éxitodel cirujano como la dificultad técnica de su ejecución. La primera causa de fracaso es el calibre demasiado fino del condudo cístico. Éste está abierto en la mitad de su circunferencia.Puede hallarse dilatado si su calibre es estrecho o si existen válvulas císticas que impiden introducir el catéter. Es prudenteasegurarse de que no haya cálculos dentro del condudo cís-39

DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS DE LA VíA BILIAR PRINCIPAL

tico, lo cual implicaría el riesgo de que sean propulsadosdentro de la vía biliar en el momento de la introducción delcatéter. La CPO dura, por término medio, de lOa 15 min (valores extremos 5-25 min). Una LVBP se mostró en la CPO comouna laguna móvil dentro de la VBP, movilizándose en posiciónde declive desde la posición de anti-Trendeleburg, o a vecescomo una imagen de detección cupuliforme en la parte inferior del colédoco, lo que impide el paso duodenal del agentede contraste. Una técnica inadecuada de cateterización del conducto cístico o de inyección del agente de contraste puede originar falsas imágenes lacunares asociadas con burbujas.Contrariamente a los cálculos, tienen la tendencia a remontaren las vías biliares altas. El riesgo de la CPO es, por tanto, elde un «falso positivo» de LVPB (estimado en el 2-3%), lo quelleva a una exploración inútil de la VBP.

El material empleado para la CPO varía en función de los equipos, según el calibre del conducto cístico y de los costes aceptados para la evaluación. En laparotomía, la cánula metálica deCaroli ha sido durante mucho tiempo el material más empleado.El calibre del conducto cístico admite catéteres calibre 5 Fr. Alser más fino, pueden utilizarse catéteres intravenosos o sondasureterales 3o 4 Fr. Bajo laparoscopia, se introduce el catéter dentro del abdomen para una punción directa transcutánea, verticalmente con respecto al pedículo hepático, a lo largo delreborde costal derecho. La unión con el conducto cístico y laestanqueidad se aseguran por medio de un clip metálico. La pinzade colangiografía, denominada de Olsen, se introduce a travésde un trocar de 5 mm y permite emplear catéteres 5 F. Las mordazas de la pinza se refuerzan sobre el conducto cístico y aseguransimultáneamente la fijación y la estanqueidad.

La CPO por cateterismo del conducto cístico bajo fluoroscopia permite una exploración en tiempo real de la VBP, una

l1li Colangiografia peroperatoria por víalaparoscópica que pone de manifiesto lapresencia de dos cálculos de colédoco en uncolédoco dilatado. La dilatación del conductocístico y la anatomía de la unión císticohepático-colédoco constituyen una buenaindicación de la vía transcística.

distinción rápida entre las burbujas y los cálculos, y disminuyeel riesgo de falsos positivos (estimados en menos del 1%). Lacompresión suave de la VBP con un instrumento atraumático,bajo control directo fluoroscópico (fig. 3.3), permite, enefecto, distinguir entre una imagen de laguna asociada conburbuja y una verdadera imagen de cálculo, así como conseguir una inyección correcta del árbol biliar hepático sin haberrecurrido a ayudas farmacológicas (sulfato de morfina, glucagón). La búsqueda de cálculos obliga a obtener imágenesen cortes delgados o un agente de contraste diluido, mientrasque la exploración anatómica de los conductos intrahepáticosexige un contraste óptimo. La CPO determina la elección dela estrategia peroperatoria más apropiada para la desobstrucción del colédoco (vía transcística o coledocotomía), basándose en la anatomía biliar del paciente (diámetro del conductocístico, anatomía y angulación de la unión cístico-colédoco) ylas características de los cálculos de la VBP (número, tamaño,localización en relación con la unión cístico-colédoco). El papelque desempeña la CPO en el diagnóstico de las variacionesanatómicas de los conductos biliares y en la prevención o eldiagnóstico de los traumatismos quirúrgicos de la VBP no seabordan en este capítulo.

Ecografia peroperatoria

Las ecografías disponibles son instrumentos multifrecuencia(5, 6,5 Y 7,5 MHz) y permiten obtener imágenes de resolución inferior al milímetro. Bajo laparoscopia, se introduce lasonda a través del trocar umbilical. El extremo de la sonda sesitúa sobre la superficie de la cápsula hepática. La convergenciabiliar superior se explora a través del segmento o lóbulo IV.

..Laguna dentro del conducto cístico común en lacolangiografia peroperatoria. La distinción entreun cálculo y una burbuja se efectúa por palpacióninstrumental y colocando al paciente en posiciónde anti-Trendelenburg.

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La exploración del pedículo hepático se lleva a cabo antes decualquier disección. La sonda colocada sobre la cara anteroexterna del pedículo permite identificar la VBP y los elementos vasculares del pedículo. La identificación de los elementosvasculares se facilita por el modo Doppler-color. Una vez quese ha identificado la VBP se sigue su trayecto de arriba abajosobre la cara lateral del pedículo y se explora su parte terminal a través de la pared duodenal. Los criterios de interpretación son el calibre de la VBP y las imágenes hiperecogénicascon cono de sombra posterior, que hacen pensar en cálculosdentro de la VBP. Bajo laparoscopia, se logra más a menudola ecografía biliar peroperatoria que la CPO, en menos tiempo,con una mejor especificidad para el diagnóstico de la LVBP,aunque con menos precisión en cuanto a la visualización anatómica del árbol biliar.

ANESTES1A y CU1DADOS

PEROPERATOR10S

Las investigaciones útiles para evaluar el riesgo quirúrgico sesolicitan de modo selectivo en función de datos de la anamnesis y de la exploración clínica durante la consulta anestésica preoperatoria. Están justificados los controles de la función renal(urea, creatinina) y de la coagulación sanguínea (plaquetas, factores que dependen de la vitamina K) en presencia de angiocolitis o de ictericia. La cirugía de la LVBP requiere anestesiageneral con intubación. Se coloca una sonda nasogástrica demanera sistemática o a demanda si el cirujano constata que lacavidad gástrica está dilatada. Se retira al final de la intervención. Las indicaciones del drenaje urinario vesical se reservan alas intervenciones cuya duración previsible es superior a120 mino El mantenimiento de la normotermia constituye unanecesidad en caso de intervención prolongada.

No se ha establecido la incidencia real de las complicacionestromboembólicas en la cirugía biliar bajo laparoscopia o porlaparotomía. No obstante, por precaución se administra atodoslos pacientes intervenidos una profilaxis de la trombosis venosade los miembros inferiores mediante heparina de bajo pesomolecular y por medio de un elemento elástico que permitareducir la estasis venosa. En el momento de la laparotomía unmetaanálisis [11] recomendó la profilaxis antibiótica en elcampo de la cirugía biliar; esta indicación sistemática no ha sidoindicada por dos estudios aleatorios recientes bajo laparoscopia[12, 13]. Los pacientes intervenidos para una complicaciónaguda de la litiasis reciben antibioterapia y no profilaxis.

Bajo laparoscopia, la vigilancia peroperatoria continuamediante capnógrafo del contenido en caz espirado se iniciadesde el momento en que se crea el neumoperitoneo. La aspiración del gas intraperitoneal al final de la intervención quirúrgica, la instilación intraperitoneal de suero o de anestésicoslocales y la infiltración de los orificios de trocares con anestésicos locales reducen el dolor postoperatorio.


MATER1AL E lNSTRUMENTAL

Sea cual sea la vía de abordaje, el tratamiento quirúrgico dela LVBP exige un instrumental apropiado: instrumento de fluoroscopia para la CPO, sondas de extracción de cálculos biliares(sonda tipo Dormia) y coledocoscopios rígidos en cirugíaabierta y flexibles en la cirugía laparoscópica (fig. 3.4). La coledocoscopia supone un segunda columna a disposición (fuentede luz, cámara y cable, funda de cámara, monitor) para permitir una colaboración eficaz del conjunto del equipo en lasmaniobras de extracción, un sistema de irrigación yen caso deabordaje laparoscópico un trocar suplementario de 10 mm conreductor atraumático para la introducción del coledoscopio flexible. Una pinza de prensión atraumática sirve para sostener yorientar, si es necesario, el coledocoscopio (fig. 3.5). El coledocoscopio tiene un calibre variable: 3,5,4,5 o 5 mm segúnse emplee por vía transcística o a través de una coledocotomía.La elección del tipo de sonda es responsabilidad del cirujano.Se recomiendan las sondas de Dormia que permiten inyectarel agente de contraste ya que, a menudo, es necesario reinyectar contraste durante las maniobras de extracción paravisualizar los cálculos que se tienen que extraer. La elección dela cesta está en función del tamaño de los cálculos: cesta de 4filamentos para los cálculos «grandes» y cesta de 6 para lospequeños. El portaagujas debe adaptarse al tamaño de las agujas de hilo de sutura monofilamento o trenzado, reabsorbible,calibre 4 o S/O. En caso de abordaje laparoscópico, el material necesario para una conversión en laparotomía se pone sistemáticamente adisposición en el quirófano. El uso de corrientemonopolar cerca de la vía biliar principal es muy prudente afin de evitar los riesgos de difusión por el fenómeno de arcoeléctrico o por conducción a través de clips metálicos, lo queexpone al paciente a una estenosis secundaria de la VBP.

.. Coledoscopio flexible fino para coledoscopiatranscística.41

VíA DE ABORDAJE

Visión quirúrgica de la prensión delcoledoscopio con la ayuda de una pinzaatraumática especial.


El paciente se coloca en decúbito dorsal sobre la camilla, lo quepermite una exploración radiológica con amplificador brillante.Antes de preparar el campo quirúrgico se comprueba sistemáticamente la posición sobre la camilla en relación con el acceso alaparato de radiología. Uno de los miembros superiores reposasobre un reposabrazos fijado en abducción inferior a 90°, Yelotro se dispone a lo largo del cuerpo en un entablillado protegido para permitir el paso del amplificador brillante. Para la laparotomía se fija a la camilla un elemento de tracción a la altura dela espalda derecha del paciente. Colocándose a la derecha delpaciente, el cirujano dispondrá de ambas manos para la exploración de la VBP, aunque dependerá del auxiliar para la calidadde la exposición. No hay que dudar en cambiar de lado en función de las circunstancias o del tipo de maniobras que deban efectuarse. En la cirugía laparoscópica los miembros inferiores sehallan en abducción (<<posición francesa»). Las piernas se disponen sobre un reposapiernas de Goepel con las rodillas flexionadas aSO. Se coloca una cuña pubiana para paliar el deslizamientodel paciente sobre la camilla durante la colocación en proclive delOa 20° y girado hacia la izquierda. Se instala la columna devídeo a la altura del hombro derecho del paciente. El cirujano sesitúa entre las piernas separadas del paciente, el primer auxiliara la izquierda y el instrumentista en el mismo lado que el auxiliar. Si se considera necesario un segundo auxiliar se colocará ala derecha del paciente. Se expone la totalidad del abdomen ydebe adaptarse a la colocación de trocares accesorios, de un eventual drenaje y a la conversión, si es preciso, en laparotomía.

víA DE ABORDAJE

La vía de abordaje en la laparotomía es una incisión subcostal o transversal derecha que ofrece una buena exposicióndel pedículo hepático. Su ventaja con respecto a la incisiónmedial subumbilical ha sido documentada en varios estudioscomparativos.

En la cirugía laparoscópica se recomienda el método denominado «abierto» en vistas a asegurar una calidad para crearun neumoperitoneo. La incisión para el primer trocar, que esel de la óptica, es umbilical o periumbilical. Se introduce a través del orificio un trocar de Hasson o la vaina de un trocar calibre 10 mm con extremo blando, sin mandril. La ópticaintroducida en la vaina comprueba que nos hallamos en unasituación intraperitoneal. La elección de la óptica de Oo 30°está en función de los cirujanos. En el paciente corpulentopuede resultar ventajosa una óptica de 30° para visualizar laregión subhepática si se ha optado por introducir en elombligo. Si únicamente se dispone de una óptica de 0°, unaalternativa consiste en desplazar el lugar de introducción delprimer trocar hacia arriba y hacia el hipocondrio derecho. Elresto de trocares se introducen bajo control escópico.El segundo trocar, epigástrico, es de calibre 5 mm, y se sitúaa la izquierda del ligamento redondo y del ligamento suspensor del hígado. Se emplea para que el auxiliar pueda introducir una pinza de prensión fenestrada con la mano derecha.Si las circunstancias quirúrgicas lo justifican, este trocar permite introducir una cánula de irrigación-aspiración que puedeapartar simultáneamente el hígado y limpiar el campo operatorio.

El tercer trocar lateral derecho calibre 5 mm se introduceun poco por delante de la línea auxiliar derecha, suficientemente alejado de la región subhepática para no obstaculizarla movilidad de los gestos del cirujano por la longitud intraabdominal de la vaina del trocar. Sirve para introducir unapinza de prensión con la mano izquierda del cirujano para asirla vesícula e introducir la pinza de colangiografía.

El cuarto trocar, denominado «operador», es de calibre10 mm, lo que permite cierta flexibilidad en la elección delinstrumental. Su colocación se efectúa a la izquierda de la líneamediana, disponiéndose de modo que el ángulo entre los instrumentos introducidos por el trocar lateral derecho, por unaparte, y el trocar «operador» por la otra sea como mínimo de90°. Los orificios de trocares dispuestos demasiado próximosentre ellos, o los instrumentales que trabajan en ánguloagudo, provocan una molestia en la cirugía que origina inseguridad. El trocar «operador» se emplea para insuflar el gasa fin de evitar que se forme vaho sobre la óptica. Si se estimanecesaria una maniobra de desobstrucción litiásica del colédoco, se recomienda establecer un acceso complementario alo largo del reborde costal derecho, verticalmente respectoal pedículo (fig. 3.6), ya que los instrumentos que se introducen por el trocar lateral derecho no aparecen bien orienta-

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dos con respecto a la VBP. Puede tratarse de la aguja de punción empleada para introducir el catéter de CPO, del trocarsuplementario de retracción de un gran lóbulo izquierdo o deun nuevo trocar de 10 mm, que se empleará para las maniobras de extracción y para la coledocoscopia de control, con unaorientación en el eje de la VBP. El extremo libre de la vainadel trocar se dispone en contacto con la cisticotomía, lo queevita toda necesidad de manipulación del coledocoscopio. Lavaina del coledocoscopio debe estar protegida, de todo contacto con la válvula del trocar y los instrumentos metálicos deprensión bajo laparoscopia.

ID Posición de los trocares durante una exploraciónlaparoscópica del colédoco: utilización de untrocar desechable, no traumático (sin válvulametálica) para introducir el coledoscopio.

EXPOS1C1ÓN QU1RÚRG1CA

La exposición quirúrgica es la misma que para la colecistectomía. Consiste en exponer el pedículo hepático, levantandola cara inferior del hígado y bajando el bloqueo duodeno-pancreático. En la cirugía abierta una válvula maleable retrae elreborde del hígado hacia arriba mientras que la mano del auxiliar baja el primer duodeno. Un desprendimiento duodenopancreático ayudará a la exposición de la cara anterior delcolédoco supraduodenal, permitirá palpar el colédoco en latotalidad de su trayecto y facilitará las maniobras de coledocoscopia. En la cirugía laparoscópica la maniobra de elevación


del borde inferior derecho del hígado se asegura por mediode una pinza de prensión fenestrada que se introduce a través del trocar epigástrico y que sujeta el fondo de la vesículay desplaza éste hacia arriba y hacia fuera. En caso de un lóbulohepático izquierdo voluminoso, que obstaculiza la exposicióndel pedículo hepático, se colocará un trocar adicional, introducido sin el reborde costal derecho, el cual podrá servir posteriormente para introducir sondas e instrumentos dedesobstrucción. El descenso del bloque duodeno-pancreáticose garantiza poniendo en posición anti-Trendeleburg la mesade operaciones. Una pinza fenestrada de prensión (situada enel trocar lateral derecho en caso de abordaje laparoscópico),sostenida por la mano izquierda del cirujano, tracciona elinfundíbulo vesicular hacia abajo y hacia fuera, lo que permiteasí abrir y exponer el triángulo de Calot. A continuación, laresección del triángulo de Calot y la identificación del trípodecístico-colédoco son similares a la técnica de la colecistectomía.El tiempo de tratamiento de la LVBP sigue siempre al de laCPO, que ha detectado la obstrucción litiásica de colédoco. Unabordaje transcístico exige la disección del canal cístico hasta1 cm de su finalización. Esta disección se lleva a cabo con tijeras, con un tampón montado o con gancho coagulador, y congran cautela en el uso de la coagulación monopolar. La realización de una coledocotomía implica una reparación y unadisección atraumática similar de la VBP dentro del pedículohepático cuya arteria hepática, a través de sus pulsaciones, servirá para localizar la VBP que se halla sobre su borde derecho.

Vía transcística

• Ninguno de los estudios aleatorios que han comparado la cirugíade la litiasis de la vía biliar principal mediante laparotomía olaparoscopia con la colangiografía retrógrada con esfinterotomía endoscópica pre o postoperatoria ha concluido a favor dela esfinterotomía endoscópica.

• La colangiografía peroperatoria bajo fluoroscopia constituye unestándar para determinar los cálculos de la vía biliar principal.

• Debe preferirse la vía transcística siempre que el tamaño de loscálculos, el calibre y la implantación del conducto cístico, elnúmero y la ubicación de los cálculos que deben extraerse lopermitan.

• Las complicaciones de la vía transcística son la rotura o la desinserción del conducto cístico y la falsa vía de la sonda de Dormiao su bloqueo en la unión cístico-colédoco con un cálculo demasiado grande para ser extraído a través de esta vía.

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EXTRACCiÓN POR VíA TRANScíSTICA

Tabla 3.1. Estrategia quirúrgica peroperatoria de la litiasis de colédoco:circunstancias favorables de la vía transcística y de la coledocotomía

Vía transcística Coledocotomfa

• Condudo cístico permeable • Pedículo hepático abordable (ausencia de colecistitis• Número limitado de cálculos de colédoco aguda mayor)• Tamaño reducido de los cálculos (inferior al diámetro del • Colédoco dilatado hasta 7-8 mm

conducto cístico) • Ausencia de influencia del número, del tamaño y de la• Cálculos situados por debajo la unión cístico-colédoco localización de los cálculos• Anatomía/ángulo de inserción de la unión cístico-colédoco

(el caso ideal es una inserción en ángulo recto)

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EXTRACC1ÓN

POR viA TRANScisnCA

Indicaciones

Se preferirá la vía transcística siempre que sea posible. Éstarequiere un cierto número de prerrequisitos (tabla 3.1). Eltamaño de los cálculos de la VBP debe ser compatible con eldel conducto cístico a través del cual deberán pasar. El conducto cístico puede dilatarse con la ayuda de sondas o de balones neumáticos de tipo angioplastia. El número de cálculos quedebe extraerse constituye un límite relativo de la vía transcística: en caso de empedrado del colédoco, la opción de la coledocotomía es una alternativa más eficaz. La presencia decálculos por encima de la implantación del condudo císticodebe indicar la coledocotomía: es difícil hacer ascender por víatranscística una sonda hacia la parte alta de la VBP. Si los cálculos son móviles en la VBP alta es posible mediante masajesexternos aplicados sobre el pedículo probar de hacer descender de nuevo estos cálculos hacia la parte baja de la VBP. Unconducto cístico corto, que desemboca en ángulo recto en laVBP, facilita las maniobras de extracción. En cambio, un conducto cístico largo, que se implanta sobre el borde izquierdoo en el trayedo intrapancreático de la VBP, constituirá una contraindicación de la vía de abordaje transcística (fig. 3.7).

Principios generales

La desobstrucción litiásica de colédoco por vía transcísticase lleva a cabo preferentemente con la ayuda de una sondatipo cesta de Dormia, que se introduce tanto a ciegas (fig. 3.8)

lID Colangiografía peroperatoria que pone demanifiesto un conducto cístico largo que seinserta en el borde izquierdo del colédocointrapancreático: una situación anatómicainadecuada para una vía transcística.

como bajo control fluoroscópico o control coledoscópico. Lassondas con cesta, denominadas de Fogarty, no son útiles parala extracción de las LVBP por vía transcística debido al riesgode hacer retroceder el cálculo hacia las vías biliares a'ltas, loque lo hace entonces inextirpable por esta vía (fig. 3.9). Unavez que se logra la desobstrucción, el control de la vacuidadde la VBP se efectúa esencialmente mediante colangiografía,y con menor frecuencia por coledoscopia. La intervención finaliza con el cierre primitivo del muñón cístico o colocando un44

DII Desobstrucción instrumental con la sonda de Dormia por víatranscística de una litiasis de colédoco.a. Representación esquemática.b y c. Desobstrucción litiásica de colédoco con la sonda de

a Dormia bajo control radioscópico.

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Visión quirúrgica de la introducción transcística aciegas de una sonda de Dormia dentro de la víabiliar principal.

drenaje biliar externo transcístico. Este abordaje permite tratar con éxito a dos tercios de los pacientes portadores de LVBP,con una recuperación funcional postoperatoria muy similar ala de la colecistectomía sola, con la condición de que no sehaya colocado un drenaje biliar externo.

b


11II Visión quirúrgica de la utilización de una sondacon balón de tipo Fogarty por vía transcística.

Extracción de los cálculospor vía transcística bajoamplificador brillante

El amplificador se coloca a la derecha del paciente de modoque se pueda trabajar bajo control endoscópico, manteniendoun control visual laparoscópico de las maniobras intraabdomi-

c

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nales. en particular en el momento de la salida de los cálculos.La introducción intraperitoneal de la sonda con cesta se efectúa por medio de una aguja o del trocar que se ha colocado verticalmente respecto al pedículo. La pinza de prensión colocadadentro del trocar lateral debe permitir a un segundo auxiliarorientar el conducto cístico en el eje de la sonda con cesta introducida. La sonda de Dormia se introduce sin forzarla. bajo controllaparoscópico y radioscópico. através de la cisticotomía. enel eje del conducto cístico y empujándola suavemente dentrode la VBP (fig. 3./0). El control endoscópico permite comprobar el avance de la sonda dentro de la VBP y la abertura de lacesta. visualizar el asimiento de los cálculos y cómo se recogendentro de la cesta cerrada (fig. 3.11). Ello permite evitar los pasosinútiles y potencialmente peligrosos (riesgo de pancreatitis) dela sonda a través de la papila en el momento en que se abre lacesta. Como consecuencia de todo ello. debe preferirse la extracción bajo control endoscópico a las maniobras de extracción aciegas. A continuación. la sonda se vuelve a subir progresivamente. imprimiéndole movimientos de rotación sobre su eje demanera que recoja a su paso el o los cálculos. Estos movimientos se imprimen con la mano derecha del cirujano que sostienela vaina de la sonda. lo más cerca posible de su paso dentro deltrocar. Sólo son eficaces si se trabaja en un eje lo más directo yrectilíneo. sin que la sonda forme bucles en el área intraperitoneal. La extracción del cálculo debe seguirse bajo control laparoscópico (fig. 3.12). En los casos en que el calibre de loscálculos sea más grande que el del conducto cístico. en elmomento de la extracción puede requerirse practicar una cisticotomía en el eje del conducto para permitir la salida del cálculo. Es preferible agrandar la abertura del conducto cístico quefragmentar un cálculo friable por una tracción excesiva con elriesgo de abandonar pequeños fragmentos dentro de la VBP ode desinsertar la unión cístico-colédoco. Todos los cálculosextraídos se colocan en una bolsa de plástico que se ha introducido en el abdomen y. si es preciso. se reinicia la maniobra(fig. 3.13).

Extracción bajo controlcoledocoscópico

La extracción bajo control coledocoscópico (fig. 3.14) noes el método de elección para un abordaje transcístico. Sibien se comercializan coledocoscopios de pequeño calibreque pueden introducirse por un conducto cístico de menosde 4 mm de diámetro. estos coledoscopios son tan molestos como frágiles. Tienen esencialmente un interés diagnóstico y permiten explorar una imagen visualizada en la VBPcuando la exploración radiológica no ha permitido establecer un diagnóstico preciso. Sea cual sea su calibre y susoporte. en el 80% de los casos estos coledoscopios no pueden explorar las vías biliares por encima de la convergenciacístico-hepática. Se requiere un caudal de irrigación impor-

l1li Captura de los cálculos con la sonda de Dormiabajo control radioscópico durante una extraccióntranscística de los cálculos de colédoco.

lIfJ Extracción transcística de cálculos de cóledoco duranteuna colecistectomía laparoscópica.a. Control radioscópico de la extracción de los cálculos.b. Visión quirúrgica.

a

b

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a

b

a

Visión quirúrgica de la extracción transcística(conducto cístico ancho) con sonda de Dormia deuna litiasis de colédoco.

Extracción transcística de una litiasis decolédoco bajo control coledoscópico.a. Representación esquemática.b. Bajo control radioscópico.


Extracción transcística de una litiasis de colédocopor vía coledoscóspica (b) y visión quirúrgica dela introducción del coledoscopio dentro delconducto cístico (a).

tante para permitir una buena exploración. La delgadez delconducto de irrigación de estos coledoscopios es tal que seráimposible mantener la presión de irrigación tan pronto comose haya introducido una sonda con cesta no dentro del conducto quirúrgico sino al lado de coledoscopio, lo cual raravez es posible por un conducto cístico no dilatado o que loestá moderadamente. Si se es capaz de vencer estos diferentes obstáculos, podrá intentarse extraer los cálculos de laVBP bajo control coledoscópico directo (fig. 3./5). La sondade Dormia, que se ha hecho bajar por el conducto quirúrgico del coledoscopio o aliado de éste, se abre bajo controlvisual más allá del cálculo que se desea coger. Tanto para lacaptura del cálculo como para su extracción, lo más frecuentees que sea preciso manipular en «monobloque» el coledoscopio y la sonda de Dormia (fig. 3./6). El cirujano debe asegurar el muletaje del coledoscopio y la visualización en lapantalla de las maniobras y debe delegar en un auxiliar lasmaniobras de abertura y cierre de la sonda de Dormia.Nunca debe pretenderse extraer «a la fuerza» cálculos cuyo47


calibre es incompatible con el del conducto cístico ya que secorre el riesgo de bloqueo del conjunto coledoscopio-Dormia-cálculo en la unión cístico-colédoco. Esta situación justifica una coledocotomía para desbloquear el cálculo y lacesta. Después de extraer un primer cálculo se repite, si esnecesario, la maniobra.

Otros métodos de extracciónlitiásica

Varios autores, en particular anglosajones, han descrito unmétodo para tratar los cálculos pequeños de la VBP medianteflushing, un lavado bajo presión de la VBP por suero asociadocon una prueba de relajación de la papila mediante glucagón.Este método debe ser capaz de hacer pasar por la papilamicrocálculos que la franquearían probablemente de modoespontáneo o burbujas que se confunden con cálculos. Lahipertensión asociada con el paso a la fuerza de un cálculo porla papila da lugar a pancreatitis aguda.

Control peroperatoriode la vacuidad de la VBP

La CPO de control se efectúa en las mismas condiciones técnicas que las descritas anteriormente. El «masaje» de la víabiliar principal por un instrumento suave es especialmente útilpara evitar los «falsos positivos» después de las maniobras deextracción. La coledoscopia no nos parece particularmente adecuada para controlar la vacuidad de la vía biliar principal, yla mayoría de veces permite sólo una exploración de la VBPdistal (fig. 3.17). Cuando existe una vacuidad documentada dela VBP, el conducto cístico se vuelve a cerrar del mismo modoque durante una colecistectomía simple por medio de dos clipsreabsorbibles. Si se ha precisado una dilatación del conductocístico o si éste ha sido objeto de un traumatismo por lasmaniobras de extracción se obtiene un cierre estanco medianteuna ligadura con hilo de sutura 00 reabsorbible anudado enposición intra o extracorpórea.

Drenaje biliar externotranscístico

Se espera que un drenaje biliar externo tras una extracción porvía transcística prevenga una retención biliar postoperatoria, permita una colangiografía de control para verificar la ausencia de un

111'I Extracción en monobloque endoscopia-sonda deDormia-cálculo durante una desobstruccióntranscística bajo control coledoscópico de uncálculo de colédoco.

lIfI Control coledoscópico al final de ladesobstrucción litiásica: se observa un aspectonormal de la porción baja del colédoco.

cálculo residual y facilite la SE postoperatoria garantizando laposibilidad de detectar la papila. No obstante, las indicacionesdeben ser limitadas: cálculo que se ha dejado dentro de una VBPy que no se desea tratar mediante coledocotomía bajo laparoscopia o por conversión en laparotomía en espera de la SE postoperatoria, o traumatismo de la papila durante las maniobras deextracción. Se han propuesto diferentes tipos de drenajes: drenajede Pédinelli o drenaje de Escat. Se efectúa una ligadura del muñóncístico con el drenaje utilizando un hilo de sutura reabsorbible 4/0

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(fig. 3.18) de modo que pueda retirarse sin dificultad en un plazode 21 días. Una extirpación demasiado precoz expone aun riesgode fuga biliar intraperitoneal. La colocación de un drenaje biliarexterno complica los cuidados postoperatorios y alarga el períodode hospitalización. Asimismo. el drenaje transcístico tiene complicaciones propias: desplazamiento o arrancamiento accidental. difi-


cultades o retraso en la extracción de un drenaje demasiado bienfijado. etc. Un drenaje aspirativo puede colocarse por detrás delpedículo hepático, y exteriorizarse por el orificio cutáneo del trocar lateral derecho. Este drenaje permitirá una vigilancia postoperatoria para comprobar que no existen fugas biliares, y se retirará a las 48 h después de la intervención quirúrgica.

a

Drenaje biliar externo mediante drenaje transcístico al final de la desobstrucción biliar litiásica por vía transcística.a. Solidarización del drenaje transcístico con el conducto cístico por una ligadura endocorpórea.b. Prueba del azul de metileno al final de la intervención, que indica la estanqueidad de la ligadura cística en el drenajetranscístico.

b

a

Perforación instrumental de colédoco por sonda de Dormia durante una desobstrucción litiásica de colédoco por víatranscística (colangiografia peroperatoria).a. Visualización de los cálculos de la porción inferior del colédoco y de la orientación de la sonda de Dormia en otro eje queel de la vía biliar principal. b. Extravasación limitada del agente de contraste en el pedículo hepático. sobre el bordeizquierdo de la vía biliar principal en la colangiografia de control al final de la desobstrucción. Tras la disección de la víabiliar en el pedículo hepático la perforación puntiforme va a tratarse mediante una sutura laparoscópica.

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COMPLICACIONES PEROPERATORIAS DE LA VíA TRANScíSTICA

COMPL1CAC10NES POSTOPERATOR1AS

DE LA viA TRANScisnCA

La vía transcística no está exenta de complicaciones postoperatorias. A continuación se exponen las más importantes.

La rotura de un muñón cístico, debilitado por la inflamacióny demasiado manipulado por las maniobras de extracción,puede ser resultado de una cisticotomía excesiva o de dilataciones con propulsión excesiva. En caso de no existir unapediculitis notable, por regla general es fácil hallar otra vez elmuñón cístico del lado pedicular, y disecarlo nuevamente demodo que pueda sujetarse y pinzarse.

La des inserción del muñón cístico a ras de la VBP es la formamás grave de rotura del muñón. Impide toda tentativa de cierre directo mediante clips o incluso por sutura debido alriesgo de estenosis secundaria. Debe considerarse como elequivalente de una coledocotomía y manejarse como tal (v.cap. 4).

La falsa vía de la sonda de Dormia, que conlleva una perforación biliar, se diagnostica en la CPO de control la mayoríade veces a través de la fuga del agente de contraste que se

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habrá inyectado y que se traducirá en el pedículo hepático enuna imagen mal delimitada, lacunar y que no se modifica conla reaspiración del agente de contraste y la irrigación-lavado(fig. 3./9). Esta complicación impide proseguir la exploración por vía transcística y justifica una disección de la VBPcon la prueba de azul de metileno para localizar y, después,tratar la lesión biliar. El tratamiento de esta complicación justifica una coledocotomía con coledocoscopia, si la VBP estádilatada, o una conversión en laparotomía. Justifica una suturabiliar primitiva con hilo de sutura monofilamento reabsorbible 5/0 y un drenaje biliar externo. Este accidente puede seruna causa secundaria de estenosis de la vía biliar principal.Deberá mencionarse en el informe quirúrgico.

Las maniobras mal controladas de abertura y de cierre dela cesta de la sonda de Dormia pueden implicar una hemobilia o un traumatismo de la papila, con un riesgo postoperatoriode pancreatitis aguda. Se requiere un drenaje biliar externopostoperatorio y se aconseja monitorizar la amilasemia y laIipasemia en el período postoperatorio.

Finalmente puede producirse un bloqueo de la sonda en launión cístico-colédoco de la sonda con un cálculo demasiadogrande para ser extraído a través de esta vía. Es necesarioentonces abrir la VBP para retirar la sonda y el cálculo que éstacontiene.

[7] EAES ductal stone cooperative group: CUSCHIERI A, CROCE E,FAGGIONI A et al. EAES ductal stone study: preliminary findingsof mulit-center prospeetive randomized trial comparing twostage vs single-stage management. Surg Endosc 1996 : 11301135.

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50

CAPÍTULO 4

Cirugía de la litiasis

de la vía biliar principal:

coledocotomía

B. MILLAT, F. BORIE, F. GUILLaN, Ph. HAUTERS

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La coledocotomÍa constituye la segunda vía deabordaje para extraer los cálculos en la VBP.

El material y el instrumental, la colocación delpaciente sobre la mesa de operaciones, la vía deabordaje y la organización de la intervención quirúrgica son similares a los de la colecistectomÍa y dela vía transcística. Por consiguiente, este capítulo esla continuación del capítulo anterior dedicado a lavía transcística.

lND1CAC10NES

La coledocotomía ha sido durante mucho tiempo el métodode elección para la desobstrucción litiásica del colédocomediante laparotomía. En la cirugía laparoscópica su indicación elude contraindicaciones o el fracaso de la vía transcística (v. tabla 3.1) [1, 2]. No obstante, se requieren doscondiciones de realización necesarias: un colédoco accesibleen el pedículo hepático según las condiciones de inflamaciónlocal y un colédoco dilatado como mínimo hasta 7-8 mm. Laidentificación y la preparación de la cara anterior de la VBPson, en efecto, más o menos fáciles según la infiltración grasay la inflamación del pedículo, a veces mayor en caso de colecistitis aguda. Finalmente, el cirujano debe tener cuidado conel aumento aportado por la visión laparoscópica en la evaluación del calibre de la VBP.

EXPOS1C1ÓN

DE LA VBP PED1CULAR

Se precisa una buena exposición de la VBP para llevar acabouna coledocotomía supraduodenal. Las condiciones de exposición son las mismas que para la colecistectomía y el abordaje transcístico de la VBP. Su principio consiste en exponerel pedículo hepático, elevando la cara inferior del hígado ybajando el bloque duodeno-pancreático. En el campo de lacirugía abierta una válvula maleable retrae el reborde delhígado hacia arriba mientras que la mano del auxiliar hacebajar la primera porción del duodeno (fig. 4./). Un desprendimiento duodenopancreático ayudará a la exposición de lacara anterior del colédoco supraduodenal, permitirá palpar elcolédoco en la totalidad de su trayecto y facilitará las maniobras de la coledoscopia. En la cirugía laparoscópica el descensodel duodeno por un instrumento introducido en el trocar epigástrico procura una excelente exposición a la condición deejercer una contratracción sobre el hígado mantenido haciaarriba. Para obtener esta elevación hepática sin inmovilizar untrocar se ha propuesto suspender el hígado con la ayuda del


ligamento redondo. Esta suspensión se lleva a cabo con laayuda de un hilo de sutura ensartado en una aguja recta, introducido por vía percutánea y colocado lo más cerca posible delapéndice xifoides. El hilo de sutura se anuda en el exterior dela pared abdominal. La resección de la cara anterior de la víabiliar principal debe realizarse aproximadamente a unos 2 cmde manera que no se vea obstaculizada por el peritoneo pedicular durante el cierre (fig. 4.2). Esta resección se efectúa contijeras o cuidadosamente con gancho coagulador. Incluso si la

Exposición y resección de la vía biliar principalen el pedículo hepático en el transcurso de unalaparotomía. Una válvula maleable eleva lacara inferior del hígado mientras que la manodel auxiliar desciende el bloque duodenopancreático, lo que permite exponer el pedículohepático.

Exposición y resección de la vía biliar principal en lalaparoscopia. Un separador hepático eleva la carainferior del segmento IV.

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TÉCNICA DE LA COLEDOCOTOMíA

norma es actuar con prudencia en toda electrocoagulacióncerca de la pared biliar es indispensable tener una visión claray no hemorrágica de la pared antes de abrir el colédoco o elconducto hepático común.

TÉCN1CA

DE LA COLEDOCOTOMiA

Recomendaciones para la coledocotomía

• Evitar cualquier lesión de la pared biliar posterior a la aberturadel colédoco.

• Toda coledocotomía debe ser inferior a la mitad de la circunferencia total de la vía biliar.

• Debe prestarse atención a la isquemia secundaria de la paredbiliar.

• No deben realizarse extracciones "a la fuerza» de cálculosgrandes.

• La coledocoscopia es un instrumento diagnóstico y terapéuticoineludible para la vía de abordaje por coledocotomía.

• Las indicaciones del drenaje biliar externo postoperatorio pueden reducirse. La presencia de un drenaje biliar externo postoperatorio justifica una vigilancia específica.

• La extracción prematura del drenaje es la complicación másgrave (reintervención quirúrgica).

Abertura del colédoco

La abertura de la VBP puede realizarse con tijeras o con bisturíde lámina retráctil. La abertura de la vía biliar puede consistir enuna coledocotomía propiamente dicha si la resección se efectúaen posición supraduodenal, o una hepatotomía si se lleva a cabomás proximalmente en el pedículo, a nivelo por encima de ladesembocadura del conducto cístico (fig. 4.3). La elección de laorientación de la incisión en relación con el eje de la vía biliar,vertical o transversal. es controvertida. La coledocotomía horizontal respeta mejor la distribución de las ramificaciones vasculares de la pared. No debe sobrepasar más de la mitad de lacircunferencia total y puede, por consiguiente, plantear problemas de extracción en caso de un cálculo voluminoso. La coledocotomía vertical interrumpe las ramificaciones vasculares que sedistribuyen en la pared, expone a un riesgo de estenosis en casode VBP fina, pero puede agrandarse según las necesidades. Enla práctica, si la VBP se halla dilatada, lo que sucede con frecuenciaen las indicaciones de la coledocotomía, la orientación de la incisión no tiene probablemente ninguna relevancia. Las reglas quedeben respetarse, y que garantizan la calidad del cierre posteriory la prevención del riesgo de estenosis secundaria, son:

- Evitar cualquier lesión de la pared biliar posterior sobre todosi utiliza un bisturí con lámina retráctil.

- No sobrepasar más de la mitad de la circunferencia total dela vía biliar si se realiza una incisión horizontal.

- No realizar una resección excesiva de las paredes de la víabiliar para evitar cualquier riesgo de isquemia secundaria,en caso de una incisión vertical.

- No llevar a cabo una coledocotomía vertical si el calibre dela vía biliar se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

- Agrandar quirúrgicamente la coledocotomía según el casoen función del calibre de los cálculos que deben extraersey no asumir el riesgo de desgarro de los ángulos de incisión para la extracción «a la fuerza» de uncálculo grande.

11I Visión quirúrgica de una coledocotomíalaparoscópica.a. Incisión con bisturí de lámina retráctil.b. Ampliación de la incisión con tijeras.

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Extracción de los cálculos

Sea cual sea el abordaje quirúrgico (laparotomía o laparoscopia), las condiciones de extracción de los cálculos son muyvariables. La salida espontánea del o de los cálculos es posible desde que se practica una VBP bajo tensión después deinyectar el agente de contraste (fig. 4.4), lo que significa quedebe estarse muy atento a esta maniobra para evitar una pérdida intraperitoneal de los cálculos, en particular durante laexploración laparoscópica. Los cálculos pueden salir por presión con maniobras externas aplicadas con un instrumentosuave sobre la cara anterior de la vía biliar de abajo a arriba.Este método se aconseja si los cálculos son móviles en la

BI Visión quirúrgica de una coledocotomía porlaparotomía: eliminación espontánea de uncálculo de colédoco.

.. Visión quirúrgica de una coledocotomía porlaparotomía: extracción de una litiasis decolédoco con la ayuda de una pinza para cálculos.


colangiografía. En la laparotomía la mano izquierda del cirujano colocada detrás del páncreas en el desprendimiento duodenopancreático permite a menudo la expulsión de los cálculoscon el dedo. La desobstrucción instrumental mediante pinzasde Mirizzi en la laparotomía (fig. 4.5) puede reproducirse enla laparoscopia gracias a la introducción de una pinza fenestrada en la VBP por el trocar epigástrico. Es posible incluso, sies necesario, utilizar las pinzas de Mirizzi retirando el trocarde 5 mm epigástrico, introduciéndolas a través de la pared yasegurando la estanqueidad del neumoperitoneo mediantecompresión transitoria con el dedo. Las pinzas de Mirizzideben introducirse muy suavemente y de manera progresivaton el bocado abierto para evitar empujar de nuevo el cálculoy enclavarlo en la porción baja del colédoco. Un lavado biliarmediante una sonda de enjuague suele permitir movilizar yexpulsar los cálculos siempre y cuando el tamaño de la coledocotomía permita un reflujo libre de líquido inyectado.

La sonda de Dormia es igualmente un instrumento de elección que se introduce a ciegas en la coledocotomía (figs. 4.6.y 4.7) o a través del canal quirúrgico de un coledoscopio(fig. 4.8). Las precauciones de utilización son las mismas quepor vía transcística. La extracción de los cálculos bajo controlcoledoscópico exige una segunda cámara y un segundo monitor. El coledoscopio se introduce por el trocar de 10 mmsituado bajo el reborde costal derecho. El extremo interno deltrocar se sitúa en contacto con la coledocotomía, lo que permite introducir directamente el coledoscopio dentro de laVBP (fig. 4.9). Formalmente está desaconsejado emplear unapinza metálica con garfio para la manipulación del coledoscopio debido a la fragilidad de la vaina. La presión de irrigación en el interior del colédoco provoca una movilización delos cálculos más pequeños y no es excepcional que este lavadopermita la salida de los cálculos aliado del coledoscopio o enel momento de retirarlo. Si los cálculos no salen mediantelavado, será preciso utilizar una sonda de Dormia introducidapor el canal de irrigación. Existen en el mercado endoscopiosprovistos de un canal quirúrgico de 2 mm, lo que permite sin

11I Sonda de Dormia de 5 filamentos.

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IEII Desobstrucción litiásica instrumental con la sondade Dormia en el transcurso de una coledocotomíalaparoscópica.Q. Introducción a ciegas de la sonda de Dormia através de la coledocotomía.b. Extracción litiásica.

.a Sonda de Dormia de cuatro filamentos utilizadapor el canal quirúrgico de un coledoscopioflexible.

lID Coledoscopia peroperatoria en el transcurso deuna coledocotomía laparoscópica.Q. Exploración de la porción inferior del colédoco.b. Visión endoscópica de una litiasis de colédocoen posición suprapapilar.

lIlI Captura de un cálculo de colédoco con la sonda deDormia bajo control coledoscópico a través de unacoledocotomía laparoscópica.

a

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dificultad hacer pasar una sonda de Dormia conservando unbuen caudal de irrigación. Con la ayuda combinada de movi·mientos de rotación del coledocoscopio sobre sí mismo y deldispositivo de soporte, el cirujano consigue visualizar el cál·culo que desea asir (fig. 4.10). El segundo auxiliar introducela sonda de Dormia dentro del canal quirúrgico y se hace descender por debajo del cálculo, con la cesta abierta y bajo control visual. Pueden emplearse dos métodos para coger elcálculo: la retirada de la sonda con cesta a la que se imprimenpequeños movimientos de torsión sobre su eje, o la retirada


en «monobloque» de la sonda y del coledocoscopio. El cierrede la cesta que aprisiona el cálculo se efectúa bajo controlvisual y el conjunto endoscopio·sonda se hace retroceder bajocontrol laparoscópico hasta que se ve salir el extremo de lasonda de Dormia, que contiene el cálculo. Se recomienda lIe·var a cabo la maniobra tantas veces como sea necesario.

En la desobstrucción se puede emplear igualmente unasonda con balón de tipo Fogarty introducida a ciegas y a cieloabierto (fig. 4.11) o por laparoscopia (fig. 4.12). No obstante,conviene estar atentos para prevenir la migración de los cál·culos en las vías biliares altas por cualquier método de obstrucción transitoria (fig. 4.13). Las maniobras de extraccióndeben evitar fragmentar los cálculos, lo que puede ser difícilen caso de cálculos friables, y enclavarlos en la porción bajadel colédoco o el receso papilar. Por consiguiente, no es pre·ciso descender a ciegas en la vía biliar sin asegurarse de ante·mano que no implican un riesgo de empujar y bloquear elcálculo en la parte baja del colédoco. En caso de una litiasisenclavada un método interesante, pero no siempre disponi·ble, consiste en fragmentar el cálculo bajo control coledo·coscópico mediante litotricia endoluminal de contacto hidro·electrolítico o con láser pulsado [3]. La sonda de litotricia secolocará en contacto con el cálculo, evitando cualquier contacto con la pared biliar debido al riesgo de hemobilia o deperforación. En ausencia de litotricia se podrá optar entre laconversión con un abordaje transduodenal de la papila o laesfinterotomía endoscópica postoperatoria. Las dificultades conque tropieza el cirujano serán las mismas para el endoscopista,con riesgo de fracaso y de reintervención para el paciente.

11II Desobstrucción litiásica mediante sonda con balón através de una coledocotomía por laparotomía.

a b

esobstrucción litiásica mediante sonda con balón por una coledocotomía laparoscópica.a. Sonda con balón que sigue una trayectoria hacia arriba, lo que permite la extracción de cálculos de colédoco a través de la

.coledocotomía.b. Fin de la extracción mediante sonda con balón.

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Introducción de una boulette de tejido localizado pormedio de un filamento coloreado (azul) de grancalibre con el fin de evitar la migración del cálculoen las vías biliares intrahepáticas altas en eltranscurso de una desobstrucción litiásica con sondade balón durante una coledocotomía laparoscópica.El tampón se bloquea dentro del conducto hepáticocomún, se localiza su filamento y se dispone fuerade la coledocotomía.

Control peroperatoriode la vacuidad de la vía biliarprincipal

Mientras el método transcístico da prioridad al control escópico, la coledocotomía lo da al coledocoscópico de la desobstrucción biliar litiásica [4, 5]. La CPO por vía transcística seasocia con un riesgo de falsos positivos, relacionado con lasburbujas que se introducen a través de la coledocotomía. Eldiámetro del colédoco permite siempre utilizar coledocoscopios de calibre 5 mm. Estos instrumentales son más sólidos quelos codecoscopios finos y sobre todo poseen un canal quirúrgico que permite simultáneamente una buena irrigación intracoledocal y el paso de una sonda con cesta para recuperar uncálculo residual bajo control visual. La visualización de los cálculos en el colédoco es aún mejor si se emplea una de las pinzas de prensión para garantizar una estanqueidad relativa dela coledocotomía alrededor del coledocoscopio.

Contrariamente a la vía transcística, la exploración coledocoscópica mediante coledocotomía es fácil y completa entodo el árbol biliar. Se recomienda primero un control de lasvías biliares altas intrahepáticas ya que es posible que los cálculos migren hacia arriba durante las maniobras de exploración. Con el fin de evitar las dificultades de un posibledispositivo de soporte notable y los riesgos de traumatismo conel coledocoscopio, para esta exploración de las vías biliares

Control coledoscópico al final de ladesobstrucción litiásica durante unacoledocotomía laparoscópica.a. Exploración de las vías biliares altas.b. Visión endoscópica de las convergenciasbiliares secundarias derechas.

altas en laparoscopia recomendamos introducir el coledocoscopio a través del trocar umbilical dentro del cual se halla laóptica del laparoscopio. La introducción del coledocoscopiopor el trocar umbilical permite ascender sin dificultad por elinterior de las vías biliares altas que se explorarán de formacompleta y sistemática (fig. 4.14). Si en esta fase se detecta uncálculo intrahepático, se lleva a cabo su extracción con la ayudade una sonda de Dormia, que se hace avanzar por el canal quirúrgico o por el lado del endoscopio, bajo control visualdirecto. El control de la vía biliar baja se efectúa de abajo aarriba una vez que se ha identificado el orificio papilar (fig.4.15), sin intentar franquearlo. Se aconseja emplear unasegunda columna de videoscopio al permitir ésta asociar almáximo todo el instrumental quirúrgico con las maniobras deexploración y de extracción.

a

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56Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal

a

Control coledocoscópico de la desobstrucción biliar litiásica durante una coledocotomíalaparoscópica.a. Exploración de la porción baja del colédoco.b. Visión endoscópica peroperatoria de la papila.

b

Cierre de la coledocotomíaExisten cuatro posibilidades de cierre de la coledocotomía:

cierre de un drenaje biliar externo en T, sutura primitiva dela coledocotomía bajo cubierta de un drenaje biliar externotranscístico o bajo cubierta de un drenaje biliar interno porendoprótesis, y cierre primitivo de la coledocotomía sin drenaje biliar [6].

El drenaje biliar externo ha sido el método recomendadocon mayor frecuencia. Supone garantizar una mejor seguridadpostoperatoria evitando los riesgos de una fuga biliar intraperitoneal y permite una colangiografía de control. En contrapartida, aumenta los riesgos de contaminación bacterianade la VBP, puede implicar una depleción hidroelectrolítica,expone a los riesgos de extracción prematura, hace más compleja la recuperación en el postoperatorio y prolonga la hospitalización. El drenaje externo de la vía biliar se complicaaproximadamente en el 5% de los casos. Son posibles dosmétodos: cierre de la coledocotomía sobre un drenaje deKehr o drenaje transcístico por encima del cierre de la coledocotomía. El drenaje externo por drenaje en T (denominadode Kehr) se aconseja en caso de angiocolitis con pared de colédoco inflamatoria, de maniobras de extracción traumatizantes para la papila y de cálculos múltiples o de fragmentos porla extracción debido al riesgo de cálculo residual.

Cierre en un drenajebiliar externo en T

El drenaje en T de Kehr debe ser de látex, de modo que sefavorezcan las adherencias peritoneales y se reduzca el riesgo

de fuga biliar intraperitoneal durante su retirada. En ausencia de infección biliar es suficiente un drenaje calibre 10 a 12.Los brazos de la T se han seccionado previamente en canal,lo que las hace más flexibles para la retirada ulterior del drenaje. Una longitud de 1 cm para cada una de las ramas horizontales es suficiente. En la laparoscopia sólo puedeintroducirse su extremo en T dentro de la cavidad abdominalcon una longitud de rama vertical suficiente por el trocar suplementario colocado inmediatamente por encima de la víabiliar. El extremo distal del drenaje, situado en el exterior delabdomen, se pinza para evitar la fuga del neumoperitoneo.Los dos brazos deben situarse a ambas partes de la coledocotomía en la VBP.

ID Colocación de un drenaje de Kehr en unacoledocotomía laparoscópica.58


Sutura de una coledocotomía laparoscópica tras lacolocación de un drenaje de Kehr en la vía biliarprincipal. Se observa el drenaje de Kehr empujadohacia la parte superior de la incisión de lacoledocotomía y la sutura realizada de arribaabajo.

utura con puntos separados e hilo de suturareabsorbible de una coledocotomía laparoscópicacon colocación de un drenaje de Kehr.

Se han descrito mecanismos para la introducción del drenajeen T dentro de la vía biliar en la laparoscopia. Habitualmente,es suficiente sujetar el extremo de uno de los brazos de la T yde empujarlo en el interior de la vía biliar alta hasta que la totalidad de la longitud del brazo horizontal de la T se encuentredentro de la luz biliar (fig. 4.16). A continuación se retira la pinzay se sigue suavemente el drenaje por su rama vertical para colocar los dos brazos de la T a ambos lados de la coledocotomía.El drenaje se dispone en el ángulo externo de la coledocotomía(abertura horizontal) o hacia su ángulo superior (abertura ver-

Visión quirúrgica al final de la sutura por puntosseparados de una coledocotomía laparoscópicacon colocación de un drenaje de Kehr. Unaprueba con azul de metileno permite controlarla estanqueidad de la sutura.

tical) con o sin punto de cierre del ángulo a nivel del cual sehabrá dispuesto (fig. 4.17). La coledocotomía se refuerza conpuntos separados o con sobresutura con filamento trenzado 4o 5/0 (fig. 4.18). El hilo de sutura trenzado tiene el inconvenientede no deslizarse tan bien como el hilo de sutura monofilamento.No obstante, es más fácil de manipular y de anudar. Paragarantizar la estanqueidad de la sutura puede inyedarse sueropor el drenaje en T bajo control laparoscópico (fig. 4.19). Unmétodo simple consiste en «aplastan> el drenaje de caucho conuna pinza de prensión justo en la salida de la vía biliar, lo quepermite pasar un punto adicional sobre los márgenes de la coledocotomía. Cuando se libera la presión sobre el drenaje su elasticidad garantiza la estanqueidad de la sutura. El drenaje seexterioriza a través de una contraincisión en la cirugía abiertao en el orificio del trocar del reborde costal derecho en la laparoscopia siguiendo una trayedoria direda, pero dejando en posición intraabdominal un bucle «de seguridad» para prevenircualquier arrancamiento. La fijación a la pared debe ser sólidapero evitando estrangular la luz del drenaje. Se empalma conun coledor para conseguir un drenaje en declive, sin aspiracióny durante el final de la intervención se comprobará que aseguraun drenaje efedivo.

Sutura primitiva de la co1edocotomiacon drenaje transcistico

El cierre primitivo de la VBP por debajo de un drenaje transcístico se sustenta en la hipótesis de que el drenaje transcístico y sus riesgos serían menores que el del drenaje de Kher,lo que no se ha demostrado de manera formal. Este métodopermite una sutura protegida de la vía biliar principal. La téc-

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nica de colocación de un drenaje transcístico se describe en elcapítulo 3. Una prueba con azul de metileno permite igualmente evaluar la estanqueidad de la sutura. El drenaje sesuelda con el muñón cístico de manera estanca con un hilo desutura de reabsorción rápida y de pequeño calibre. Una fijación demasiado sólida obligaría a diferir la ablación más alláde las demoras habituales. Los cuidados y la vigilancia postoperatorios de un drenaje de Kehr y de un drenaje transcístico son los mismos. Este método combina, en efecto, los riesgos de una sutura del colédoco y los inconvenientes deldrenaje biliar externo.

Sutura primitiva de la vía biliarsin drenaje biliar [7]

Se preconiza un cierre primitivo de la coledocotomía si lapared del colédoco es de buena calidad y si se tiene la certezade haberse logrado una vacuidad completa de la vía biliar principal. sin traumatismo de la papila. La sutura en la coledocotomía no tiene particularidades técnicas. Puede realizarse conpuntos de sutura separados o mediante una sobresutura, conhilo de sutura monofilamento o trenzado reabsorbible 5/0.Bajo laparoscopia los extremos de la sobresutura se anudanen posición endocorpórea, o bien se bloquean conr pequeñosclips reabsorbibles. Es posible controlar la estanqueidad de lasutura y la vacuidad de la vía biliar inyectando un agente decontraste al que se añade azul de metileno por el muñón cístico, como en la colangiografía clásica. Si la sutura es estancay si se cumplen las condiciones para un cierre primitivo sin drenaje, se refuerza a continuación el muñón cístico con dos c1ips.Puede colocarse un drenaje de aspiración de pequeño calibre

lID Representación esquemática de un drenaje biliarinterno por endoprótesis colocada a través deuna coledocotomía laparoscópica con suturaprimitiva.


por detrás del pedículo hepático y saliendo por el orificio cutáneo del trocar lateral derecho. Este drenaje permitirá la observación postoperatoria de la ausencia de fugas biliares y seretirará a las 48 h de la intervención quirúrgica.

Sutura primitiva de la VBP con drenaje biliarinterno por endoprótesis [8]

Una alternativa al drenaje biliar externo que permite evitaruna depleción biliar postoperatoria al asegurar una descompresión biliar eficaz consiste en suturar el colédoco después dehaber efectuado una endoprótesis transpapilar por la coledocotomía en el postoperatorio (fig. 4.20). El cirujano debeconfiar en la calidad de su desobstrucción Iitiásica. Esta técnicano es probablemente ideal en caso de pancreatitis aguda

Endoprótesis biliar flexible multiperforada conanillo metálico de localización para su control deubicación bajo colangiografia peroperatoria decontrol.

1m Endoprótesis biliar flexible multiperforada conanillo metálico de localización para su control deubicación bajo colangiografia peroperatoria decontrol.

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CONSECUENCIAS POSTOPERATORIAS

biliar o de maniobras traumáticas de la papila durante ladesobstrucción instrumental. Se utiliza una prótesis de plásticoendoscópica flexible de pequeño tamaño (en general, calibre7) (fig. 4.2/) que se hace deslizar sin forzarla a través de la coledocotomía sobre un mandril metálico flexible transpapilar conel fin de evitar todo traumatismo biliar. La buena ubicacióntranspapilar de la prótesis se comprueba al final de la intervención mediante colangiografía de control. Esta técnica nopermite un control colangiográfico postoperatorio en busca deun cálculo residual. La prótesis debe retirarse secundariamente mediante endoscopia después de 15 a 21 días(fig. 4.22).


DE LA COLEDOCOTOM1A

Las principales dificultades que se plantean en la coledocotomía alusiones refieren a la extracción de los cálculos. Unacomplicación relativa de esta extracción es la fragmentaciónde un cálculo grande único y de múltiples fragmentos que serápreciso, no obstante, recuperar. La «complicación» más frecuente (estimada en torno al 3-5%) consiste en la persistencia de una litiasis residual, responsable de colestasis, deangiocolitis o de fístula biliar en la sutura de colédoco. En función de la edad, del riesgo quirúrgico del paciente y de las condiciones locales, la mayoría de veces la elección terapéuticaserá la de una SE postoperatoria.

Una segunda fuente de complicaciones está asociada con laincisión de la coledocotomía. Siempre debe ser inferior a lamitad del diámetro de la VBP en caso de incisión horizontal.El cierre debe ser estanco. Una abertura demasiado grande yuna fístula biliar postoperatoria son causas potenciales deestenosis secundaria. La inflamación de la pared de colédocoda lugar a la coledocotomía hemorrágica, a veces a causa dehemorragia no abundante pero persistente, molesta, de unaarteriola en el borde de la incisión. Una hemostasia electivadebe conseguir que este borde deje de sangrar para permitiruna sutura en buenas condiciones técnicas. La luz del colédocoinflamatorio hace que la mucosa sangre al menor contacto delos instrumentos: pinzas, sonda de Dormia y coledocoscopio.Esta hemorragia en la luz hace más difícil la exploraciónmediante coledoscoscopia y más incierta la verificación de lavacuidad. Una hemorragia más importante puede ser la causade hemobilia postoperatoria con obstrucción relativa de la VBPy del drenaje biliar externo a causa de coágulos. La hemobilia puede ser una causa de angiocolitis postoperatoria, quesiempre es grave. Para evitar esta complicación, se recomienda proceder con mucha prudencia en caso de inflamación pedicular. Una hemorragia cuyo origen sea la inflamaciónde la mucosa de la vía biliar principal constituye una indica-

ción para optar por un drenaje en T de gran calibre, superioral calibre 100 12 habitual, para el drenaje biliar externo.

El riesgo de la sutura primitiva del colédoco sin drenaje esla fístula biliar. Se estima en un 1-2%. Cuando no se acompañade ningún síntoma clínico o biológico, una fístula biliar exteriorizada por el drenaje intraperitoneal colocado al final de laintervención se tratará con una mera vigilancia clínica hastasu desecación. Una ecografía transcutánea verificará la ausencia de colección intraperitoneal y confirmará la calidad del drenaje. En ausencia de drenaje peritoneal postoperatorio, la fugaimplica un «biloma» subhepático o una coleperitonitis secundaria. La colección biliar localizada subhepática es accesible auna punción percutánea con ecografía. La coleperitonitisgeneralizada supone una reintervención, que finaliza porregla general colocando un drenaje biliar externo. Segúnel estado general del paciente y las condiciones locales, estareintervención puede efectuarse bajo laparoscopia si ha tenidoesta vía de abordaje en primera intención. La extracción postoperatorio prematura de un drenaje biliar externo puede tratarse del mismo modo. Se ha propuesto la colocación de unaendoprótesis biliar por vía endoscópica para paliar estas fugasbiliares. Sin embargo, no trata el derrame biliar intraperitoneal. Por consiguiente, será necesario asociarlo el mínimo lacolocación percutánea ecográfica de un drenaje peritoneal.Una re intervención precoz puede ser la solución más fácil yrápidamente eficaz.

CONSECUENC1AS POSffiPERAffiR1AS

El control tras la exploración de la VBP de la amilasemia yla lipasemia carece de interés salvo si existen síntomas dolorosos que hagan pensar en un diagnóstico de pancreatitis postoperatoria. La vigilancia postoperatoria general y local está enfunción de la técnica utilizada. En caso de vía transcística o decierre primitivo de la coledocotomía, se considera que la certidumbre de la vacuidad de la vía biliar se ha adquirido en elperíodo peroperatorio. Ninguna exploración biliar se ha justificado a priori. La vigilancia del drenaje aspirativo subhepático verifica la ausencia de cualquier fuga biliar.

Un drenaje biliar externo postoperatorio justifica una vigilancia específica. El drenaje de la bilis se lleva a cabo por gravedad en un receptáculo que se mantiene a presión normal.La primera vigilancia de un drenaje biliar externo se refiere alcaudal:

- Si el caudal del drenaje es pequeño, es preciso comprobarque no existen acodaduras, que su fijación sobre la piel noes demasiada apretada y que no hay fugas biliares en eldrenaje aspirativo que se ha colocado por detrás del pedículo al final de la intervención quirúrgica. Ante la menorduda, y en particular si los signos clínicos o biológicos lo

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inducen: dolores, fiebre, alteraciones de las pruebas biológicas hepáticas (bilirrubina, fosfatasa alcalina) hay que acelerar el control colangiográfico para comprobar si el drenajeestá bien colocado en la vía biliar. Un desplazamiento precoz del drenaje es casi siempre una indicación para reintervenir al paciente.

- Si el caudal del drenaje es importante, superior a 600 o700 mi cada 24 h, es preciso pensar en un obstáculo inferior y, en primer lugar, en un cálculo residual. El diagnóstico se establecerá mediante colangiografía. Larelevancia de la fuga biliar puede tener rápidas consecuencias metabólicas (deshidratación, fuga de sodio y debicarbonatos) que se tolerarán peor cuanto mayor sea laedad del paciente. Las pérdidas se compensan preventivamente gracias a los aportes por vía intravenosa u víaoral.La colangiografía de control mediante drenaje biliar externo

es sistemática. Si no se aprecian signos particulares se llevará acabo 3-4 días después de la intervención quirúrgica. La ausencia de anomalías durante la colangiografía de control permiteel pinzamiento del drenaje 24 h después de la colangiografía y

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Los drenajes biliares externos, transcísticos o los drenajes enT, se retiran en régimen ambulatorio. Para retirarlos sin quese produzcan complicaciones es preciso que se hayan formadoalrededor del drenaje adherencias peritoneales, que deberánevitar cualquier fuga de la bilis hacia la cavidad. Para que secreen adherencias es preciso tener en cuenta la elección delmaterial: drenaje de látex y no de silicona, la técnica quirúrgica empleada y respetar una demora postoperatoria suficiente[10]. La cirugía laparoscópica crea menos adherencias. En lacirugía por laparotomía se recomienda aguardar 3 semanaspara retirar un drenaje biliar externo.

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CAPÍTULO 5

Tratamiento de la litiasisintrahepática

D. CASTAING

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62

La litiasis intrahepática se define por la presenciade cálculos en las vías biliares intrahepáticas.

Aunque la convergencia biliar y el conductoizquierdo no sean estrictamente intrahepáticos, loscálculos situados a este nivel forman parte de laslitiasis intrahepáticas. Es una afección muy inusualque representa alrededor del J% del conjunto decasos de litiasis en los países occidentales.

CLA51Fl CACl ÓN

Clasificación de las litiasis intrahepáticas

• Litiasis de migración con cálculos asociados o residuales.• Litiasis primitiva:

- Sin anomalía de las vías biliares.- Con anomalía de las vías biliares (dilatación o estenosis).

Tratamiento de la litiasis intrahepática

Litiasis de migración

Los cálculos se forman fuera de las vías biliares intrahepáticas (la mayoría de veces dentro de la vesícula biliar) y migransecundariamente al hígado. Se asocian con litiasis de la vesícula biliar o de la vía biliar principal o son residuales (fig.5.1).

Litiasis primitiva

Litiasis colesterólica sin anomalia de las víasbiliares

Es proporcionalmente más frecuente en el mundo occidental que en el oriental. Los cálculos son ricos en colesterol.

Se forman en la periferia del hígado y son de pequeñotamaño. Son visibles en la ecografía en forma de pequeñaszonas con mayor ecogenicidad; a veces son difíciles de distinguir del granuloma ya que no se observa la luz biliar(fig.5.2).

La bilis está sobresaturada de colesterol debido a una anomalía en la secreción de fosfolípidos, lo cual se confirma porla presencia de cristales microscópicos de colesterol en la bilis.Las vías biliares son normales (salvo en caso de migración deun cálculo que supondría un obstáculo) y no hay ningún cálculo dentro de la vía biliar principal. Con frecuencia, esta litiasis se asocia con una mutación del gen ATPB4, en estado deheterocigoto.

Litiasis intrahepática de migración, residual después de unacolecistectomía anterior. 64

CLASIFICACiÓN

Litiasis con anomalía de las vías biliares

Dilatación de las vías biliares

Puede tratarse de anomalías congénitas variables, como laenfermedad de Caroli (dilatación biliar segmentaria de víasbiliares intrahepáticas), o de las dilataciones de las vías biliares asociadas con un quiste de colédoco (fig. 5.3).

Estenosis de las vías biliares

Ya sea la estenosis adquirida, la mayoría de veces yatrogénica (lesión de vías biliares, estenosis anastomótica de unaanastomosis biliodigestiva), o bien congénita y se habla de diafragma (fig. 5.4).

Formación de cálculos

Los cálculos poseen una composición mixta: matriz proteica,colesterol, sales biliares no conjugadas y bilirrubinato de calcio. Si predomina el bilirrubinato de calcio los cálculos son pardos, friables y se hallan ajustados dentro de las vías biliares.

La estasis biliar, originada por una dilatación o por una estenosis, o bien por la asociación de ambas, favorece la aparición de una infección bacteriana. La bilirrubina, secretadanormalmente en la bilis en forma de bilirrubina glucuronoconjugada hidrosoluble, puede hidrolizarse en ácido glucurónico y bilirrubina no conjugada por la acción de unab-glucuronidasa que poseen los gérmenes que se hallan habitualmente en esta infección como Clostridium, Bacteroides yEscherichia coli. La bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble y forma con los iones de calcio contenidos en la bilis debilirrubinato de calcio que precipita. Con frecuencia se da unaanomalía de la secreción de los fosfolípidos responsable deuna sobresaturación de colesterol que va a precipitar igualmente.

La frecuencia de esta litiasis es destacada en todo el sudesteasiático, aunque si bien la población es análoga genéticamente entre Taiwan y Hong Kong la prevalencia de la litiasis intrahepática es muy distinta (50 frente a 3%). Los chinosde Singapur presentan una frecuencia notable de litiasis intrahepática si han nacido en China y una frecuencia baja si sonoriginarios de Singapur. Por consiguiente, no existe únicamente un origen genético. Se ha pensado en otros factorescomo una infección por parásitos de las vías biliares que provocan una inflamación de las paredes biliares, una o variasestenosis y una descamación del epitelio cuyos residuos pueden constituir factores de nucleación. Cuando se ha iniciadola nucleación, el cálculo no hace más que aumentar. Se distinguen dos tipos de parásitos: Clonorchis siniensis, que es unparásito muy ubicuo en las zonas no urbanas de ExtremoOriente, y Ascaris lumbricoides. Con el desarrollo económico,estas infecciones disminuyen y, sin embargo, la frecuencia dela litiasis intrahepática no desciende. Las dietas pobres en proteínas y en lípidos, habituales en las poblaciones pobres orurales del sudeste asiático, conllevan un descenso de la con-

Litiasis intrahepática colesterólica sinanomalía de las vías biliares (flecha).

Litiasis intrahepática en una enfermedad de Caroli(dilatación biliar segmentaria de las vías biliares).

Litiasis intrahepática en las estenosis primitivas de lasvías biliares de la porción izquierda del hígado.

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centración de ácido glucurónico en la bilis y, por lo tanto, delas posibilidades de conjugación de la bilirrubina.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones de la litiasis intrahepática colesterólica,sin anomalía de las vías biliares, se inician generalmente antesde los 40 años de edad. Con frecuencia, se trata de una pancreatitis aguda o de un cólico hepático. La eficacia del ácidoursodesoxicólico en la recidiva de estas manifestaciones constituye un buen medio para afirmar su naturaleza.

Para la litiasis con anomalía de las vías biliares, las manifestaciones clínicas empiezan hacia los 50 años de edad. Setrata de dolores o sobre todo de angiocolitis recidivantes (lacolangitis piogénica recurrente oriental de los autores anglosajones) cuya frecuencia y relevancia son muy variables. En estasformas puede desarrollarse un colangiocarcinoma (5- 15% delos pacientes).

Las modificaciones histológicas que conlleva una litiasisintrahepática se clasifican en colangitis crónica proliferativa,supurativa o granulomatosa. El tejido conjuntivo fibroso de lapared biliar presenta una proliferación generalizada asociadacon una infiltración de moderada a grave de células inflamatorias y una proliferación de elementos glandulares mucinosos en caso de colangitis proliferativa. La colangitis supurativase caracteriza por ulceraciones y por una inflamación-supuración de la pared biliar. La siguiente fase consiste en la aparición de nódulos granulomatosos, una mayor actividad deproducción de mucina y una atrofia del parénquima hepático.Rara vez evoluciona a cirrosis (denominada cirrosis biliarsecundaria) fuera de un obstáculo en la vía biliar principal yla aparición de hipertensión portal.

Manifestaciones clínicas

• La litiasis de migración se manifiesta por crisis de angiocolitis.• La litiasis sin anomalía de las vías biliares implica pancreatitis agu

das odolores agudos biliares antes de los SO años de edad.• La litiasis con anomalía de las vías biliares provoca dolores o

angiocolitis recidivantes ulteriores.


D1AGNÓSnCO

Ecografia

La ecografía es un método no invasivo que permite establecer el diagnóstico de litiasis intrahepática y de sus complicaciones; los cálculos pueden observarse directamente en las.vías biliares (zonas hiperecogénicas con un cono de sombra),una dilatación de las vías biliares, abscesos angiocolíticos. Eldiagnóstico puede ser difícil en presencia de aerobilia y es preciso movilizar el enfermo durante la exploración para ver siexiste una movilización concomitante de zonas hiperecogénicaso Asimismo, permite ubicar fácilmente la localización precisa de los cálculos si estos son visibles.

Escáner y RMEl escáner tiene rendimientos comparables para el diag

nóstico de litiasis intrahepática, pero menores para el análisisde estenosis biliares asociadas. La colangio-RM posee una sensibilidad y una especificidad comparables con la de la ecografía. Las imágenes de reconstrucción en tres dimensionespermiten elecciones terapéuticas adaptadas.

ColangiografiaLa colangiografía directa retrógrada o percutánea es la

exploración con mejor rendimiento diagnóstico.

Colangiografia percutánea(técnica de Okuda) ecoguiada

Se prefiere la realización de la colangiografía percutánea ala colangiografía retrógrada ya que:- Puede ser ecoguiada, lo que permite opacificar todos los

conductos biliares obstruidos.- Se lleva a cabo en condiciones de asepsia quirúrgica, lo que

limita el riesgo de angiocolitis.- Permite obtener directamente la bilis y realizar un análisis

bacteriológico fiable.

Como en todas las maniobras efectuadas en las vías biliares, se debe administrar 2 h antes una cobertura antibiótica:1 g de cehriaxona y premedicación mediante un comprimidode Atarax.

Se lleva a cabo bajo anestesia local o bajo neuroleptoanalgesia. El paciente debe estar en ayunas debido al riesgo devómitos.

El paciente se coloca en decúbito dorsal con el brazo derechoen ángulo recto. Se desinfecta la piel y se disponen en el interior del campo quirúrgico la parte inferior derecha del tórax, laregión epigástrica y la parte superior del hipocondrio derecho.

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TRATAMIENTOS DE LA LITIASIS INTRAHEPÁTICA

Se efectúa una inyección local de anestésico a lo largo deltrayecto de punción dentro del espacio intercostal, en el bordesuperior del lado inferior. Debe ir justo hasta la cápsula de Glisson, que es una zona especialmente sensible.

La posición del hígado y de los pedículos glissonianos y delas vías biliares se determina con la ayuda de una sonda deecografía percutánea (3,5 MHz), en particular el pedículoglissoniano donde se halla dispuesto el conducto biliar que seva a drenar. La sonda debe colocarse de manera que el conducto se halle en su eje con el fin de corregir pequeños errores de «puntería». Hay que evitar atravesar otras estructurasvasculares (en particular, venas suprahepáticas) y, a la derecha, el fondo de saco pleural.

La punción se realiza con la ayuda de una aguja de Chibacalibre 22 (fig. 5.5). A fin de localizar bien el extremo de laaguja bajo ecografía, se esmerila 1cm con la ayuda de un bisturí o de un portaagujas. La progresión de la aguja, entonces,puede seguirse más fácilmente en la pantalla de control delecógrafo, ya que su extremo aparece muy hiperecogénico.

La inyección de agente de contraste se efectúa bajo controlradioscópico. La inyección, cuando es dentro del conductobiliar, se lleva a cabo muy progresivamente, sin lavado rápidoy adoptando progresivamente el contorno biliar.

Debe tenerse cuidado en llenar por completo las vías biliares sin hipertensión. Para ello, puede ser necesario movilizaral paciente sobre la derecha y la izquierda. En efecto, un buennúmero de errores diagnósticos se deben a que las vías biliares no se llenan correctamente.

Al final del procedimiento, es preciso esforzarse en vaciarlas vías biliares del agente de contraste y obtener un poco debilis para llevar a cabo un examen bacteriológico de ésta.

Recomendaciones para la colangiografía percutánea;debe ser:

· Ecoguiada.• Realizada en condiciones de asepsia quirúrgica.• Bajo cobertura antibiótica (empírica o basada en obtenciones

previas).• Con obtención o extracción de bilis al final del procedimiento.

Colangiografia retrógrada

Se utiliza menos debido a que los errores diagnósticos enlas vías biliares intrahepáticas son más frecuentes a causa dela dificultad de repleción de las vías biliares intrahepáticas periféricas asociada con una estenosis, un cálculo obstructivo o untapón de mucina. La frecuencia de las angiocolitis obliga a realizar esta exploración bajo un estricto control antibiótico.

,9 ~ n ~ 8 N ~ ~ n m B ~ ~ ~ 8 ft

l1li Aguja de Chiba calibre 22 (denominada de Okuda)para las colangiograñas percutáneas. El mandril hasalido de la aguja.

En relación con la colangiografía percutánea, ésta planteala desventaja de no permitir las precauciones de asepsia quirúrgica y de escoger el conducto biliar antes de ser opacificado.

En ambos casos, la inyección de contraste se efectúa bajouna leve presión con el fin de evitar una fractura en los canalículos biliares.

TRATAM1ENTOS DE LA L1TIAS1S

lNTRAHEPÁTICA

Tratamientos de la litiasis intrahepática

• Quirúrgicos:- Coledocotomía con extracción.- Verificación de la vacuidad.- Drenaje de la vía biliar.- Drenaje de Kehr.- Anastomosis hepatoyeyunal en una asa montada en Yde Roux.- Prevención de la recidiva: fondo de saco del asa dejada bajo la

pared o abierta en la piel en estomía terminal.

• Hepatectomías o trasplante.

• Percutáneas, que requieren:

- Un acceso a las vías biliares ya sean existentes (fistula, un drenaje biliar o un asa en Yabierta en la piel) o creado por puncióndirecta de las vías biliares o del asa.

- Desobstrucción bajo control visual mediante endoscopia percutánea.

- Control que se efectúa por endoscopia en otro momento.

• Médicos: ácido ursodesoxicólico.

- En caso de litiasis primitiva, incluso si el tratamiento inicial seha realizado correctamente, el riesgo de recidiva es notable ydebe integrarse en la elección terapéutica.

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II!II Abertura con tijeras, horizontal del conductohepático para una litiasis intrahepática y de la víabiliar principal. La abertura se lleva a cabo justopor debajo de la convergencia biliar.

ea Suspensión de las paredes biliares con la ayuda demonofilamentos no reabsorbibles finos.

Tratamiento quirúrgico

Coledocotomía y extracción

La incisión en la vía biliar principal debe realizarse lo másalta posible. bajo la convergencia y horizontalmente si la víabiliar es suficientemente ancha. A veces es preciso efectuar unpequeño desprendimiento de la placa hiliar, lo que confierealgo más de movilidad por debajo del hígado para todas lasmaniobras (fig. 5.6).

A partir del momento en que se abre el conducto hepático seextrae bilis (fig. 5.7) para efectuar un examen bacteriológicodirecto y un cultivo. Entonces se inicia el tratamiento antibiótico.


BI Extracción de bilis desde la abertura del conductohepático.

~~ Extracción de cálculos con la ayuda de_una_sonda de; _

Dormia deslizada dentro del conducto izquierdo.

Los márgenes de la incisión en la vía biliar se mantienenabiertos mediante puntos de monofilamento no reabsorbible510, que se hacen pasar en todo su grosor y se fijan con pinzas (fig. 5.8).

Los cálculos se extraen con una pinza de cálculo, con lasonda de Dormia (fig. 5.9) Ymediante lavado bajo presión delas vías biliares (fig. 5./0). Durante estas maniobras es precisotener cuidado en no provocar lesiones de la pared biliar, enparticular en los extremos de la incisión, sobre todo si determinados cálculos son un poco grandes y difíciles de extraer.

Cuando se trata de una litiasis con anomalía de las vías biliares, los cálculos se hallan encajados en las vías biliares intrahepáticas de las cuales adoptan su forma (fig. 5.11). Con frecuencia,

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III!I Lavado de las vías biliares con la jeringa deSoupalt, con suero fisiológico, bajo presión.Esta maniobra moviliza los cálculos pequeños.

11II Cálculos colesterólicos ajustados en las vías biliaresintrahepáticas que tienen una forma característica.

hay un cálculo más grande que genera el obstáculo, y los otroscálculos se forman por encima. La extracción del mayor de estospermite la evacuación fácil del resto de cálculos.

Verificación de la vacuidad

La vacuidad de las vías biliares se controla mediante coledocoscopia. Debe realizarse hacia abajo y hacia arriba (fig.5.12) ya que durante las maniobras pueden migrar cálculospequeños o fragmentos de cálculos hacia la porción baja dela vía biliar. Es posible tapar transitoriamente, con la ayudade una pequeña broca, el orificio distal para evitar este desplazamiento.

lIfI Endoscopia peroperatoria de las vías biliaresintrahepáticas con la ayuda de un coledocoscopiorígido.

En la cirugía abierta la mayoría de veces se emplea un coledocoscopio rígido, que es más fácil de manipular. La exploración con este endoscopio no puede prolongarse más allá delas convergencias biliares secundarias. Se lleva acabo bajo irrigación con suero. Las precauciones de asepsia deben ser especialmente escrupulosas.

Es preciso buscar residuos litiásicos asociados con una eventual fragmentación de los cálculos en el transcurso de laextracción.

Drenaje de la vía biliar

Si se está seguro de que las vías biliares están totalmentedesobstruidas, es posible reforzar la hepaticotomía sobre undrenaje de Kehr. Este drenaje debe ser lo más grande posible(en función del tamaño de la vía biliar principal), con ramascortas. Su trayectoria de salida debe ser lo más directa posible (fig. 5.13).

En efecto, va a servir para hacer una colangiografía de control en el postoperatorio a las dos semanas con el fin de afirmar que las vías biliares se hallan libres. En caso contrario, sutrayectoria, a partir de las 3 a 4 semanas, va a poderseemplear para la extracción de la litiasis residual (v. más adelante «Acceso a las vías biliares»).

Si no se está seguro de que la desobstrucción sea incompletao no se puede avanzar más en su ejecución en el período peroperatorio, es preciso realizar una anastomosis hepatoyeyunalen una asa montada en Y de Roux, llevando el fondo de sacodel asa a la piel en estomía para completar la desobstrucciónen el postoperatorio (fig. 5.14). Si se cree que existe riesgo derecidiva de la litiasis es necesario igualmente efectuar una asaen Y, se cierra el fondo de saco y se deja bajo la pared y, porconsiguiente, un poco más largo que para una asa en Y normal (fig. 5.14).

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l1li Colocación de un drenaje de Kehr. El tamaño deldrenaje corresponde al máximo que puede tolerarla vía biliar. Las ramas se recortanaproximadamente a 2 cm.

IIII Anastomosis hepatoyeyunal por un asa en Y de Roux. Enla parte alta, el fondo de saco del asa, que se deja largo,se abre en estomía. En parte inferior el fondo de saco,cerrado, se coloca bajo la pared.


lIL1 Zona de paso del asa a través del mesocolon: a laderecha yen el genu inferius, en la fosetaavascular situada a este nivel. La hemostasia deesta zona debe ser especialmente cuidadosa.

DrIl Fondo de saco del asa dejado largo, alrededor de\0 cm. Asciende fácilmente bajo la pared para serutilizado para las maniobras externas ulterioreseventuales.

El asa en Y se confecciona a partir de la primera asa yeyunal. seccionada en función de la vascularización de las arcadas. El extremo distal se cierra con la pinza provista de grapasautomáticas TA 55. Se efedúa una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral a 70 cm de este extremo entre la parte proximal, dejada abierta, y el yeyuno. El extremo distal se hacepasar en transmesocólico, a la derecha del duodeno en el planosupramesocólico (fig. 5.15).

El fondo de saco se deja largo, en general en torno a 10 cm(fig. 5.16), de modo que pueda llevarse fácilmente bajo la70


b

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pared, fijarse a este nivel y utilizarse para las maniobras exter·nas en caso de recidiva de la litiasis. Si durante la intervenciónla desobstrucción parece incompleta, pero si por motivos detiempo (las desobstrucciones y las técnicas de control son amenudo prolongadas) o técnicas (multiplicidad de cálculos ycolocación de estos dentro de las vías biliares distales) ésta nopuede ser completada, el extremo del fondo de saco se dejaabierto en la piel en estomía terminal.

Diferentes modos de maniobras externas.

a. Acceso por una yeyunostomía situada en elfondo de saco.• Ventajas: puede accederse a las vías biliares

derechas e izquierdas y remontar todas lasbifurcaciones (flechas).

• Inconvenientes: la estomía y su dispositivo yaque la bilis es líquida, abundante e irritativapara la piel.

b. Acceso por una punción transcutánea delfondo de saco del asa.• Ventajas: puede accederse a las vías biliares

derecha e izquierda y remontar todas lasbifurcaciones (flechas).

• Inconvenientes: dificultad de la punción.

c. Acceso por punción transhepática.• Ventajas: facilidad (relativa) de colocación de

un drenaje.• Inconvenientes: no pueden explorarse

correctamente las vías biliares del ladopuncionado.

Tratamientos percutáneos

Los tratamientos percutáneos o las maniobras externas con·llevan tres tiempos sucesivos: obtener un acceso a las vías bilia·res, efectuar la acción propiamente dicha y controlar su eficacia.

Esta intervención se lleva a cabo en el quirófano con las pre·cauciones de asepsia quirúrgica. Se requieren una anestesiageneral o una neuroleptoanalgesia. El cirujano se coloca a laderecha del paciente y frente a él, a la izquierda del paciente.tiene el aparato de radioscopia y el ecógrafo.71

70

Al igual que para la colangiografía, se requiere una cobertura antibiótica lo más adaptada posible.

Acceso a las vias biliares

Se requiere la existencia de un trayecto fistuloso entre lasvías biliares y la piel, suficientemente ancho y directo, con paredes sólidas para evitar una falsa ruta, para llevar a cabo diferentes maniobras.

Son posibles dos situaciones:

- Una trayectoria utilizable que ya existe, puesto que hay unafístula, un drenaje biliar o una asa de anastomosis biliodigestiva en Y abierta en la piel y, en dicho caso, se va aemplear (fig. 5. 17a).

- Una trayectoria que no existe (o bien, de existir, es demasiado tortuosa para poder ser empleada) y entonces es preciso crearla (fig. 5.17b o 5. 17e).

Creación de una trayectoria por puncióndirecta de las vias biliares

Bajo control ecográfico, se punciona y se drena un conductobiliar intrahepático suficientemente distal (para evitar puncionar al mismo tiempo una rama arterial o portal de gran calibre que pueda causar hemobilia) y cuya posición sea adecuadacon respecto a la litiasis, es decir, bastante proximal para permitir deslizar los instrumentos lo más coaxialmente posible.

El primer tiempo de esta punción se lleva a cabo como enla colangiografía percutánea con la ayuda de una aguja finacalibre 22 cuyo extremo se ha deslustrado. Una vez que laaguja se ha colocado en el interior de las vías biliares, se desliza una guía metálica a través de su luz. Sobre esta guía sedesliza una aguja envainada de Dos Santos «con aortografíatranslumbar») (fig. 5.18). Se evita puncionar directamente conesta aguja para no provocar lesiones de los vasos sanguíneosde gran calibre. El mandril metálico de la aguja se retira y sesustituye en la vaina por una guía metálica de 0,35 mm dediámetro. El trayecto se dilata por medio de sondas de diá-

mi Aguja con aortografía translumbar de Dos Santos.Se separan el mandril, la aguja y la vaina. En elextremo de la vaina, en I cm, existen orificioslaterales que permiten una inyección más fácil delagente de contraste.


metro progresivo a lo largo de la guía metálica hasta introducir una vaina de diámetro 16 Fr para poder realizar unaendoscopia biliar (cuyo diámetro es de 5,4 mm).

En este momento se introduce una segunda guía metálicaen las vías biliares por mediación de la vaina. Ésta se retira ydespués de vuelve a colocar de modo que esta segunda guíase sitúe fuera de la vaina en la misma trayectoria. En caso deuna falsa trayectoria durante las maniobras sirve para volvera colocar con seguridad un drenaje en la trayectoria.

Creación de un trayecto medianteuna punción de asa

Si se ha efectuado una anastomosis hepatoyeyunal puedepuncionarse el fondo de saco del asa, ya se haya colocado enposición subcutánea o en la posición habitual.

Bajo ecografía, se localiza el fondo de saco del asa (figs. 5.19y 5.20). Generalmente es visible bajo la cara inferior delhígado.

Se le localiza por su luz y por las ondulaciones peristálticas.La punción se lleva a cabo con la ayuda de una aguja calibre

22 cuyo extremo se ha deslustrado. Cuando la punta de la agujaestá bien colocada, se inyecta el fluido de contraste. La imagende la luz intestinal es bastante característica (fig. 5.21).

Se desliza una guía metálica y se dilata la trayectoria hasta16 Fr con la ayuda de un introductor percutáneo de marcapasos (figs. 5.22 y 5.23) como en el apartado sobre «Creaciónde un trayecto por punción directa de las vías biliares».

lJg Punción percutánea del fondo de saco del asa en Y.El cirujano sostiene con su mano izquierda la sondade ecografía y en la mano derecha la aguja depunción. Ambas manos deben tener movimientossincronizados. Se emplean guantes radioprotectoresa causa de la irradiación prolongada.

72


mi Punción percutánea del fondo de saco del asa en Y.La progresión de la aguja se sigue en la pantalladel ecógrafo.

Inyección de agente de contraste en el asa quepermite comprobar la posición adecuada de la aguja yel paso de una guía metálica con un extremo flexiblecon objeto de dilatar la trayectoria. La guía metálicadeforma un poco la pared intestinal.

Fondo desaco del asa

Duodeno

Vena cavainferior

lID Introductor percutáneo de marcapasos de 16 Frde diámetro integrado por un dilatador de plásticorígido y una vaina negra fina y flexible.

Seguimiento bajo radioscopia de la progresión delmandril ya que es necesario ejercer bastante presióny existe un riesgo de crear una falsa trayectoria o detorcer la guía metálica.

71

73

72

Maniobras propiamente dichas

Lo más frecuente es que se realicen bajo control radioscópico y endoscópico. Se emplea un broncoscopio pediátrico,que es más largo que los coledocoscopios (fig. 5.24). Es preciso inyectar constantemente suero por el conducto quirúrgicocon el fin de evacuar la bilis. Es el motivo por el que durantela primera sesión estas maniobras no pueden prolongarsedemasiado: la cantidad de suero es importante, el intestino sehalla distendido y el riesgo de fuga en el trayecto que no estáorganizado es real.

Los cálculos se extraen mediante lavado bajo presión de lasvías biliares con la ayuda de un catéter flexible introducido porel canal quirúrgico, por una sonda de Dormia y por litotricia

mi Paso de un broncoscopio pediátrico de 4,5 cmde diámetro en el interior de la vaina. Se hadejado una guía metálica fuera de la vaina enla trayectoria.

lID Litotricia de una litiasis en las vías biliaresintrahepáticas. La sonda de litotricia se halla enblanco en la parte derecha. Se lleva a cabo bajocontrol visual con la ayuda del endoscopio.


de choque hidroeléctrica (fig. 5.25). Cuando existe una estenosis ésta se dilata empleando un catéter con balón tipoGründzig que se desliza sobre una guía metálica colocada dentro de la estenosis, ya sea ésta anastomótica o no. Pueden realizarse biopsias de las zonas sospechosas._

Una vez que se ha realizado la maniobra o en caso de quese requieran sesiones sucesivas, es preciso mantener en la trayectoria un drenaje para facilitar el drenaje biliar, mantenerel acceso a las vías biliares y realizar el control. La mayoría deveces se utiliza una sonda de Foley n. o 14 cuyo extremo seha cortado para permitir el paso de una guía metálica y cuyobalón se hincha con la ayuda de agente de contraste en el asa(fig. 5.26). Esta disposición evita fijar el drenaje con filamentos en la piel, lo que a menudo resulta doloroso.

Control

Se trata de un control radiológico ylo endoscópico (fig. 5.27).Es un período independiente, la mayoría de ocasiones, de laacción anterior que se acompaña de la introducción de aire enlas vías biliares y, a menudo, de una hemobilia a minima.

Cuando se estima que se ha completado el tratamiento seretira el drenaje en régimen ambulatorio, sin tomar precauciones especiales y sin anestesia. El trayecto se cierra espontáneamente en algunos días.

Hepatectomías

Rara vez se utilizan. En efecto, es preciso que los cálculos selocalicen exclusivamente o de manera predominante en unaporción del hígado o que existan abscesos angiocolíticos difíciles de tratar.

No tienen ninguna particularidad en relación con las hepatectomías en otras indicaciones salvo el hecho que se lleva a

1m Balón de la sonda de Foley inflado con agente decontraste diluido, lo que permite controlar suposición adecuada.

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INDICACIONES

I!!I Control endoscópico de la vacuidad de las vías biliaresdespués de maniobras externas.

cabo una anastomosis biliodigestiva debido al riesgo de migración en el postoperatorio de pequeños cálculos no desobstruidos y de recidiva de la litiasis. Durante la realización de lahepatectomía es preciso comprobar la vacuidad de la partebaja de la vía biliar. Si se está seguro de la desobstrucción yque no se trata de una litiasis primitiva puede finalizarse laintervención por medio de un drenaje biliar (fig. 5.28).

Las indicaciones de trasplante hepático están excepcionalmente asociadas con la existencia de una cirrosis biliar secundaria a cálculos diseminados en todas las vías biliares yasociados con estenosis (colangitis esclerosante. rechazo biliardespués de trasplante) ya que toda tentativa de desobstrucción está abocada al fracaso (fig. 5.29).

lND1CAClüNES

Angiocolitis

La angiocolitis se produce cuando se combinan una retención biliar (de cualquier causa) y una infección biliar. Se documenta ante una asociación de dolor. fiebre e idericia. o mása menudo de una colestasis anictérica en el marco de una obstrucción intrahepática segmentaria o sectorial.

Los microorganismos más habituales responsables son losanaerobios (peptoestreptococos, enterococos y baderoides) o

mi Colocación de un drenaje transcístico despuésde la hepatectomía.

Litiasis intrahepática difusa que no puede tratarseeficazmente con otra maniobra que no sea untrasplante hepático.

los aerobios (Escherichia eoli. Klebsiella. Proteus y Pseudomonas). Eltratamiento consiste en la administración de un antibiótico en perfusión (si es posible adaptada al antibiograma de la bilis o de loshemocultivos) en situaciones de urgencia. Si existe un drenajebiliar éste debe abrirse y colocarse inmediatamente en el receptáculo. La obtención de bilis con fines baderiológicos debe efectuarse cada vez que se lleva a cabo un procedimiento en las víasbiliares. La vigilancia de las constantes debe hacerse cada 2 h. Hayque tener en cuenta un shock séptico. Si persiste la angiocolitises preciso plantearse una descompresión biliar ya sea percutánea,endoscópica con colocación de un drenaje nasobiliar o quirúrgica.

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74

No se ha definido la duración óptima del tratamiento antibiótico. No obstante, parece razonable proponer una duraciónde 15 días después de alcanzar un estado afebril.

Litiasis colesterólica sin anomalíade las vías biliares

Debe proponerse el ácido ursodesoxicólico: es eficaz y noentraña riesgos significativos (fuera de la diarrea), inclusopara un tratamiento a largo plazo.

Independientemente de si existe o no litiasis vesicular, debepracticarse una colecistectomía. Si hay una litiasis asociada dela vía biliar principal ésta debe tratarse quirúrgicamente (posiblemente por vía laparoscópica) o por endoscopia.

Litiasis asociada con unaanomalía de las vías biliares

Estenosis adquirida

La presencia de una estenosis, sea cual sea su etiología, debehacer plantearse su tratamiento. Pueden contemplarse variasposibi Iidades terapéuticas:

- Anastomosis biliodigestiva.- Dilatación.- Colocación de una prótesis.

La realización de una anastomosis biliodigestiva no difierede lo expuesto en el apartado anterior; el problema estriba enque, en este caso, es preciso poder efectuar la anastomosispor encima de la estenosis. Puede hacerse si esta última espedicular o hiliar, pero si es intrahepática puede hacerseinviable. Si existen múltiples estenosis es preciso situar laanastomosis por encima de la estenosis lo más proximalmenteposible en las vías biliares. Si una derivación de esta índole noparece ejecutable, puede llevarse a cabo una hepatectomía sila o las estenosis se localizan en una porción del hígado. Éstano difiere de la técnica de las hepatectomías salvo en la rea-

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lización de una anastomosis hepatoyeyunal. Si ésta no pareceser viable, debe plantearse un trasplante hepático.

Una dilatación sola no puede llevarse a cabo de manera aislada ya que el riesgo de estenosis repetida es muy elevado.Es preciso colocar un drenaje o una prótesis para mantenerabierta la zona de dilatación. Esta maniobra puede llevarse acabo ya sea por vía endoscópica o por vía percutánea transhepática. Aquí la dificultad reside en llevar a cabo una desobstrucción litiásica por la misma vía. La elección de la prótesis,si se presenta el caso, debe considerar prótesis de plástico quepuedan cambiarse o extraerse fácilmente. No hay que utilizarprótesis metálicas que no pueden cambiarse y que acaban porser una fuente de litiasis sobre los filamentos metálicos.

Dilatación congénita

En este caso debe considerarse el riesgo de degeneración.Es muy importante en un quiste de colédoco asociado con unaanomalía de la unión biliopancreática. Es igualmente relevanteen caso de enfermedad de Caroli complicada por una litiasisintrahepática. El tratamiento entonces es el de la anomalía yno el de la litiasis intrahepática (resección del quiste de colédoco o trasplante hepático en el marco de la enfermedad deCaroli).

Tratamientos iterativos

De hecho, sea cual sea el tratamiento inicial. en particularsi es quirúrgico, el riesgo de recidiva de la litiasis intrahepática es muy significativo si nos hallamos ante una litiasis primitiva. Este riesgo debe tomarse en consideración a la horade decidir el primer tratamiento (colocación del fondo de sacodel asa en la piel).

En este contexto se emplean preferentemente tratamientospercutáneos ya que se evitan los riesgos de una reintervencióny puede acometerse un tratamiento para contrarrestar elriesgo de una probable recidiva. Si existe una anastomosisbiliodigestiva se preferirá una punción de asa que permitaremontar hacia la parte proximal de las vías biliares y, por consiguiente, poder explorar su totalidad.

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CAPÍTULO 6

Derivación biliodigestiva. , .

qUlrurglca

F. BORIE

77

76

La ictericia, consecuencia de una compresióntumoral o de una estenosis (benigna o

maligna) de la vía biliar principal, es el principalsíntoma que justifica la indicación de unaderivación biliar por anastomosis biliodigestiva(ABO) quirúrgica. La ictericia rápidamenteinvalidante por el prurito asociado, exige sindemora una extracción del obstáculo. Laalternativa terapéutica a una ABO quirúrgica es

la retirada del obstáculo mediante maniobras noquirúrgicas de drenaje por vía endoscópica opercutánea transhepática. Los métodos dederivación biliodigestiva quirúrgicos son múltiplessegún los que se empleen en el plano biliar,la vía biliar principal o la vesícula biliar, y en elplano digestivo, el duodeno o el yeyuno. En lapráctica, los diferentes tipos de disposicionescomprenden la colecistoduodenostomía,la colecistoyeyunostomía, la hepatoo coledocoyeyunostomía y la hepato ocoledocoduodenostomía.

lNDlCAClONES

Características de las anastomosis biliodigestivas

• Utilizando la vesícula:- Morbimortalidad idéntica a otras técnicas.- Recidiva secundaria de la ictericia (invasión cística) .

• Utilizando el colédoco:- Morbilidad más elevada en caso de derivación yeyunal.- Invasión tumoral en caso de derivación duodenal.

GeneralidadesLas indicaciones de la ABD eliminan cualquier obstáculo de

la vía biliar principal. Esta intervención constituye un segundotiempo de reconstrucción tras la ablación de la patologíabiliar subyacente (estenosis o tumor, benigno o maligno, primitivo o extrabiliar) o una acción paliativa de derivación paratratar los síntomas del paciente si la patología subyacente no

Derivación biliodigestiva quirúrgica

puede ser objeto de exéresis. El origen tumoral (tumor de lacabeza del páncreas o de las vías biliares) es el más frecuente.Debido a su diseminación local o general. la exéresis con finescurativos de un tumor de la cabeza del páncreas, por ejemplo, se considera sólo en uno de cada cinco pacientes en elmomento del diagnóstico. En los otros casos, el tratamientopaliativo de las complicaciones evolutivas (ictericia, obstrucción duodenal y dolor) tiene como objetivo preservar unadeterminada calidad de vida. Cuatro estudios controlados yaleatorios y un metaanálisis han comparado el tratamientomediante endoprótesis y el tratamiento quirúrgico paliativo [15]. Ninguno de estos estudios ha empleado endoprótesismetálicas. En un análisis global, los métodos permitieronobtener tasas no significativamente distintas de éxito inicialpara el drenaje de la retención biliar, con tasas de complicaciones inmediatas, de mortalidad y de duraciones de la hospitalización a favor de la vía no quirúrgica. Los escollos deldrenaje por endoprótesis fueron la tasa de rehospitalizacióny las reintervenciones por una recidiva secundaria de la ictericia a causa de una obstrucción de la prótesis y obstrucciónduodenal secundaria que podía precisar una gastroenterostomía. Otra indicación de ABD son las piedras en las vías biliares en un paciente de edad avanzada y/o frágil. El objetivoterapéutico debe ser un tratamiento completo, rápido y definitivo. La derivación biliodigestiva quirúrgica parece ser la indicación ideal. preferible a las otras maniobras no quirúrgicasde desobstrucción prolongada y traumática. Finalmente, laúltima indicación de ABD es la presencia de una vía biliar principal o secundaria dañada o estenosada: esta indicación se trataen un capítulo aparte.

Indicaciones de los diferentestipos de anastomosis biliodigestiva

ABD en la vesicula biliar:colecistoduodenostomia (CCD)y colecistoyeyunostomia (CCY)

Se ha propuesto la ABD que utiliza la vesícula biliar debidoa su sencillez, su rapidez de realización y a la ausencia de resección quirúrgica (pedículo hepático y colecistectomía), en general. en los pacientes de riesgo. La condición sine qua non paracontemplar este-tipode-anastomosis es que-e-xista uncondudocístico permeable, que permita un drenaje colecistocolédocoy duodenal satisfactorio. Exige previamente la realización sistemática de una colangiografía peroperatoria mediante punción de la vesícula. La presencia de una colecistitis y deantecedentes de colecistectomía no permite utilizar esta técnica. En la práctica, esta ABD no es viable en uno de cada cuatro pacientes [6-9]. En última instancia, el riesgo de este tipode ABD es la obstrucción secundaria del conducto cístico porel tumor. Las derivaciones en la vesícula biliar representan untercio de las ABD quirúrgicas en las experiencias americanas78

PREPARACiÓN DEL PACIENTE PARA LA INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA

y anglosajona [6-8], aunque solamente el 12% en la encuestade la Asociación Francesa de Cirugía [9]. Las tasas de morbimortalidad perioperatorias de las ABD en la vesícula biliar son,respectivamente, del 25 yel 17% en la literatura [9,10]. Sustasas de obstrucción secundaria serían del 4 al 20% [6, 9].

ABD en la vía biliar: coledocoduodenostomía(CCD) y coledocoyeyunostomía (CDY)

Las ABD en el duodeno son técnicamente fáciles de realizar. Respetan la salida biliar en el duodeno, pero favorecenel reflujo duodenobiliar. Este reflujo no tiene repercusiones enausencia de estasis gástrica siempre y cuando la anastomosissea ancha. En caso de tumor duodenal, tumor ampular diseminado y tumor pancreático maligno en el borde superior, elriesgo real de invasión tumoral rápida de la CCO debe contraindicar este tipo de derivación biliodigestiva. En la encuestade la Asociación Francesa de Cirugía la CCD se llevó a cabo enel 58% de las derivaciones biliares paliativas [9].

Se considera que las ABD en el yeyuno son de ejecución máslarga y más hemorrágicas que las anastomosis en el duodeno[7]. Desvían la salida de la bilis a distancia del marco duodenal y del estómago y no son ulcerogénicas. El tipo de asa quese emplea es preferentemente un asa en Y de Roux [11], realizándose excepcionalmente el asa yeyunal en omega. Serequiere la ejecución de un asa en Y de al menos 70 cm delongitud para evitar cualquier riesgo de reflujo digestivo enlas vías biliares. En la literatura científica las tasas de mortalidad y de morbilidad perioperatorias de las ABD en la vía biliarson, respectivamente, de 25 y del 15% [6, 7, 9,10,12]. Sutasa de obstrucción secundaria se sitúa alrededor del 10% [6,7,9,10,12].

Comparación de los resultados entrelas diferentes ABD

Sólo un estudio aleatorio y algunos estudios retrospectivoshan comparado las ABD que emplean la vesícula biliar con lasque utilizan la vía biliar principal. La CCY comparada con laCOY y con la CCO tiene una morbilidad y una tasa de recidivas de obstrucción biliar significativamente más elevadas [7,13]. A tenor de estos resultados, debe preferirse la ABD queemplea la vía biliar principal a la que utiliza la vesícula biliaren el tratamiento quirúrgico de la obstrucción biliar.

Ningún estudio aleatorio y muy pocos estudios retrospectivos han comparado las ABD que emplean el duodeno conlas que utilizan el yeyuno. Un estudio retrospectivo que comparó dos grupos pareados puso de manifiesto que la CCO y laCDY tenían las mismas tasas de éxito y las mismas morbimortalidades postoperatorias en el tratamiento de la ictericia[9]. En cambio, la ejecución de las derivaciones biliares en unasa en Yfue más larga y más hemorrágica que las anastomosis en el duodeno [7].

77

PREPARAC1ÓN DEL PAC1ENTE PARA

LA lNTERVENC1ÓN QU1RÚRG1CA

La obstrucción biliar biológica se documenta mediante ladeterminación de las enzimas hepáticas de colestasis (bilirrubina total y directa, gamma-GT, fosfatasas alcalinas, transaminasas). La ictericia prolongada puede causar alteraciones dela coagulación por déficit de absorción de la vitamina K. Estasalteraciones deben investigarse en el período preoperatorio ycorregirse administrando vitamina Kpor vía intravenosa lenta.En caso de procesos angiocolíticos asociados, la infecciónbiliar se controlará mediante un tratamiento antibiótico adaptado. Finalmente, se busca la localización del obstáculo biliar,en particular en lo que se refiere al nivel proximal de la obstrucción, a fin de estimar la viabilidad de la ABD. Para hacerlo,la RM constituye actualmente la exploración no invasiva dereferencia. Sea cual sea la forma de presentación clínica, serecomienda un tratamiento antibiótico perioperatorio concefalosporinas de primera o de segunda generación.


y viA DE ABORDAJE

El paciente se dispone en decúbito dorsal, con los brazos encruz y el cirujano se sitúa a la derecha. El campo quirúrgico debeser ancho y englobar desde la línea mamilar hasta el pubis y enlos flancos extenderse lejos a ambos lados. La vía de abordajeempleada con mayor frecuencia es una incisión subcostal derecha o transversal (fig. 6./). El abordaje vertical xifopubiano sereserva a los pacientes longilíneos. El abordaje transversal o subcostal derecho es la vía de abordaje preferente ya que exponeampliamente la totalidad del pedículo hepático, proporciona unacceso ideal al hígado y permite una acción submesocólica.Parece ser que esta vía de abordaje es la mejor tolerada en elplano respiratorio y produce menos eventraciones. Los separadores que se emplean son el de Olivier o la válvula de Rochard,los cuales permiten sobreelevar el reborde costal derecho. El separador de Ricard o de Palmaire que reposa sobre los bordes supe-rior e fnfenor ae-laincisión permite una exposiCíon adecuada.tl---ángulo derecho se hace descender y se inicia el desprendimientodel bloque duodenopancreático. La colocación de una válvulagrande en la rama inferior de la válvula de Ricard o de Palmairepermite mantener descendidos elementos del plano submeso-cólico y tener una visión amplia del pedículo hepático. Se fija unaválvula maleable al separador de Olivier o a la válvula Rochardsobreelevando el lóbulo inferior del hígado (fig. 6.2).

79

78

_ Vías de abordaje.

.. Exposición del campo quirúrgico u operatorio.


TÉCN1CAS QU1RÚRG1CAS

DE ABD

Principios técnicos de larealización de una ABD

La confección de la anastomosis debe hacerse en un tejidodigestivo y biliar sano y preferentemente en una vía biliarancha. No debe existir ninguna tensión anastomótica en losmárgenes perfectamente enfrentados, lo que conduce a unaaposición mucomucosa. Los puntos de la anastomosis debenabarcar toda la pared biliar y solamente el plano extramucosodigestivo. A fin de evitar cualquier fuga en los puntos, la agujadebe ser fina. La mayoría de veces el hilo de sutura que seemplea es hilo reabsorbible tipo Vicryl o POS 4.0 o 5.0. Laanastomosis puede llevarse a cabo con dos hemisobresuturas,preferibles en las vías biliares anchas, o con puntos de suturaseparados en las vías biliares finas. Cuando la anastomosis correel riesgo de ser profunda, es preferible pasar todos los puntos del plano posterior delante de la presión. El número depuntos de sutura depende esencialmente del grosor de la víabiliar anastomosada. Deben espaciarse aproximadamentecada 3 mm en los planos anteriores y posteriores. Cada anastomosis descrita en este capítulo se llevará a cabo conformea estos principios. Las fugas biliares postanastomóticas noson excepcionales. Sólo el drenaje es eficaz al evitar que se produzca una colección de bilis o un coleperitoneo. Si bien en laliteratura no se comunica ningún estudio sobre el drenaje peritoneal después de una ABO, la Sociedad Francesa de CirugíaDigestiva lo recomienda.

Confección de la anastomosis biliodigestiva

Debe realizarse:- En un tejido digestivo y biliar sano, preferentemente en una vía

biliar ancha.- Sin tensión anastomótica en márgenes perfectamente enfren

tados.- Con puntos de sutura que abarquen toda la pared biliar y en el

plano extramucoso digestivo.- Con un hilo de sutura reabsorbible ensartado en una aguja fina.- Si la anastomosis es profunda, pasando todos los puntos de

sutura del plano posterior hacia delante de la presión.

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ABD

Tipo de anastomosis biliodigestiva

ABD en el duodeno

Anastomosis colecistoduodenal (fig. 6.3)

El primer tiempo quirúrgico consiste en comprobar la permeabilidad del conducto cístico y de su desembocadura en lavía biliar principal por encima del obstáculo y en llevar a cabouna colangiografía por punción con aguja en la zona de lafutura anastomosis. Después de evacuar el contenido vesicular (bilis y cálculo) se realiza una incisión transversal de 3 cmen el eje de la vesícula; a continuación, se lleva a cabo una

111 Anastomosis colecistoduodenal.Q. Esquema anatómico.b. Visión quirúrgica después de abrir la vesícula.

incisión en el duodeno de la misma longitud que la realizadaen la vesícula biliar. Ésta es vertical o transversal para obteneruna congruencia anastomótica perfecta entre la vesícula biliary el duodeno. La anastomosis se realiza posteriormente pormedio de puntos de sutura separados o por dos hemisobresuturas.

Anastomosis coledocoduodenal

La primera parte de la intervención consiste en realizar enun principio una colecistectomía a fin de evitar el riesgo ulterior de colecistitis. Posteriormente, se libera la vía biliar principal. La resección puede verse obstaculizada por la presenciade hipertensión portal responsable de la función de suplencia de pericoledocal y pedicular que será preciso respetar.A fin de evitar cualquier tensión en la anastomosis hepático ocoledocoduodenal, se recomienda llevar a cabo una maniobra amplia de Kocher (desprendimiento del bloque duodenopancreático). La anastomosis coledocoduodenal puedeefectuarse de dos maneras.

Anastomosis coledocoduodenallaterolateralLa incisión de la vía biliar principal debe ser transversal. En

cambio, lo más frecuente es que la incisión duodenal sea longitudinal en su borde posterosuperior (fig. 6.4). El tamaño deesta última incisión estará en función de la de la vía biliar prin-

.. Anastomosis coledocoduodenal laterolateral.Esquema anatómico de la incisión biliar yduodenal.

79

81

80

a'-- ----l

b

c

Anastomosis coledocoduodenal laterolateral.a. Esquema anatómico del plano posterior de laanastomosis. b. Visión quirúrgica del plano posterior dela anastomosis. c. Visión quirúrgica de la confección delplano anterior de la anastomosis.


cipal. La anastomosis se llevará a cabo mediante puntos desutura separados o por dos hemisobresuturas con hilo de sutura reabsorbible (fig. 6.5). El borde inferior de la coledocotomía se sutura al borde posterior de la duodenotomía y elborde superior de la coledocotomía al borde anterior de laduodenotomía (fig. 6.6).

Anastomosis coledocoduodenal terminolateralTras la resección se secciona la vía biliar principal. La parte

distal se liga firmemente o bien se cierra mediante sobresutura con hilos de sutura de reabsorción lenta a fin de evitar,en caso de un obstáculo ampular. una fístula crónica por elmuñón del colédoco inferior por reflujo pancreático. La parteproximal de la vía biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia máxima de 5 mm, teniendo mucho cuidado en no desvascularizarla (fig. 6.7). Por este mismo motivo,la sección biliar no se realizará demasiado distalmente. A continuación se lleva a cabo una anastomosis terminolateralmediante puntos separados o por dos hemisobresuturas conhilos de sutura reabsorbibles (fig. 6.8).

ABD que utiliza el yeyuno

Confección del asa yeyunal

La confección de un asa yeyunal en Yse realiza a partir de laprimera o la segunda asa yeyunal después del ángulo duodenoyeyunal (fig. 6.9). La arcada vascular se localiza mediantetransiluminación (fig. 6.10). La arcada vascular secundaria seaísla y se secciona a la altura de la sección del yeyuno (fig. 6.//).Esto último se lleva a cabo con la ayuda de una pinza mecánica

Visión quirúrgica: fin de la anastomosiscoledocoduodenal laterolateral.

82

a


a1 -,

b

81

IIJI Anastomosis coledocoduodenal terminolateral:preparación.a. Esquema anatómico.b. Visión quirúrgica.

(fig. 6.12). Una sobresutura hemostática oculta las dos líneas deunión con grapas con hilos de sutura reabsorbibles de tipo Vicryl3.0 o PDS 4.0. A una distancia de 70 cm del yeyuno retirado ymás abajo de la futura anastomosis biliodigestiva, se lleva acabouna anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral o laterolateralpor dos hemisobresuturas de hilos de sutura de reabsorción lenta(fig. 6.13). Esta misma anastomosis puede realizarse de formalaterolateral colocando una pinza mecánica introducida a través de una incisión en cada uno de los dos segmentos intestinales. Posteriormente se cierran los orificios de introducción conuna grapa lineal. El asa yeyunal puede pasarse a continuacióna una posición transmesocólica o precólica siguiendo las con-

DI Anastomosis coledocoduodenal terminolateral.a. Esquema anatómico. b. Visión quirúrgica con plastiade agrandamiento por incisión longitudinal a la caraanterior de la anastomosis.

diciones locales y el extremo de dicha asa yeyunal sirve entonces para realizar la ABD.

La anastomosis en asa en «omega» (fig. 6.14) consiste en hacerascender hasta el nivel de la vía biliar principal o de la vesículabiliar una asa yeyunal suficientemente larga. El intestino delgadose desenrolla a partir del ángulo de Treitz hasta obtener un bucleque «sube» sin tensión en posición precólica o transmesocólicaen el pedículo hepático. Teóricamente, se requiere una longitudigual de los segmentos por lo que se utiliza una longitud significativa de intestino delgado. Por ejemplo, cuando el mesenterio es corto no siempre es viable. Se crea una anastomosisbiliodigestiva laterolateral o terminolateral en convexidad del asa.

83

82Derivación biliodigestiva quirúrgica

ID Esquema anatómico de la confección del asa yeyunal en Y de Roux.

DI!Il Visión quirúrgica de la confección del asa yeyunalen y de Roux. Transiluminación del mesenteriodel asa yeyunal.

Sección del mesenterio tras la ligadura de los piesvasculares.

84


a

lIfJ Visión quirúrgica de la sección yeyunal con la grapadora (a y b).

II!I Restablecimiento de la continuidad digestiva en elpie del asa por anastomosis yeyunoyeyunalterminolateral.

Anastomosis colecistoyeyunal laterolateralen asa en omega.

b

83

85

84

IILI Anastomosis colecistoyeyunal laterolateral en asaen Y de Roux.a. Esquema anatómico.b. Visión quirúrgica

Posteriormente, se lleva a cabo una anastomosis laterolateralentre los dos fragmentos en el pie del asa en posición inframesocólica. Esta anastomosis puede realizarse manualmente omejor con la ayuda de una pinza con grapas y una sección lineal.

Anastomosis colecistoyeyunal

La incisión yeyunal se realiza como mínimo a 5 cm delextremo. La mayoría de veces es longitudinal en el borde anti-


IIII Anastomosis coledocoyeyunal laterolateral en asaen Y de Roux.a. Visión quirúrgica de la abertura biliar.b. Visión quirúrgica de la próxima anastomosis.

mesentérico del yeyuno. Con el fin de evitar cualquier riesgose recomienda practicar una incisión yeyunal levemente inferior a la realizada en la vesícula biliar. Esta anastomosis colecistoyeyunal se efectúa en laterolateral en la vesícula biliar o,con menor frecuencia, en terminoterminal. La anastomosiscolecistoyeyunal se realiza mediante dos hemisobresuturas ocon puntos separados con hilo de sutura de reabsorción lenta(fig. 6.15).

Anastomosis coledocoyeyunal

Tras la colecistectomía del principio y la resección de la víabiliar principal, la coledocoyeyunostomía puede efeduarse enlaterolateral o en terminolateral.86


En caso de una anastomosis coledocoyeyunal laterolateralla incisión de la vía biliar principal se realiza en su cara anterior (fig. 6.16). Ésta es transversal en caso de una vía biliar dilatada y longitudinal si la vía biliar es fina (después de unaendoprótesis). En cambio. la mayoría de veces la incisiónyeyunal es longitudinal en su borde antimesentérico. Estaúltima incisión estará en función del tamaño de la vía biliarprincipal. El borde inferior de la coledocotomía se suturará alborde posterior de la yeyunotomía (fig. 6.17). Posteriormente,

BfI Visión quirúrgica del plano posterior de laanastomosis coledocoyeyunal laterolateral enasa en Y de Roux.

el borde superior de la coledocotomía y el borde anterior dela yeyunotomía se suturarán conjuntamente. La anastomosis se llevará a cabo por puntos separados o mediante doshemisobresuturas con hilos de sutura de reabsorción lenta(fig.6.18).

En caso de anastomosis coledocoyeyunal terminolateral sesecciona la vía biliar principal después de reseccionarla meticulosamente teniendo cuidado en no desvascularizarla(fig. 6.19). La parte distal se une o se cierra mediante unasobresutura con hilo de sutura de reabsorción lenta. La parte

Durante la creación de una anastomosis biliodigestiva nodebe olvidarse

o En caso de utilizar la vesícula: comprobar la permeabilidad delconducto cístico y de su desembocadura en la vía biliar principal.

o En caso de utilizar el colédoco: realizar en un principio una colecistectomía.

o En caso de utilizar el yeyuno: efectuar una incisión yeyunal comomínimo a 5cm del extremo ocluido yen su borde antimesenténeo.

o En caso de anastomosis coledocoduodenal: desprender el bloqueduodenopancreático.

o En caso de anastomosis coledocodigestivo terminolaterol:- Cerrar firmemente la parte distal de la vía biliar principal- Liberar en una distancia máxima de 5 mm la cara posterior de

la parte proximal.

85

a

astomosis coledocoyeyunal laterolateral en asa en Y de Roux.Q. Visión quirúrgica de la confección del plano anterior.b. Visión quirúrgica de la anastomosis terminada.

87

86Derivación biliodigestiva quirúrgica

a b

Da Anastomosis coledocoyeyunal terminolateral en asa en Y de Roux.Q. Esquema anatómico.b. Visión quirúrgica de la preparación de la anastomosis.

a

lIl!I Anastomosis coledocoyeyunalterminolateral en asa en Y de Roux.Q. Esquema anatómico.b. Visión quirúrgica después de crearel plano posterior con colocación deun drenaje Silastic transanastomótico.c. Visión quirúrgica de laexteriorización del drenaje Silastic enel nivel de la porción supramesocólicadel asa en Y de Roux.

b

e88

87CONSECUENCIAS DE LA CIRUGíA

a b

IIII Anastomosis coledocoyeyunal terminolateral en asa en Y de Roux al final de laanastomosis.a. Esquema anatómico.b. Visión quirúrgica.

proximal de la vía biliar principal se libera en su cara posterior en una distancia máxima de 5 mm. Posteriormente, se realiza una anastomosis terminolateral con puntos separados ocon dos hemisobresuturas con hilo de sutura de reabsorciónlenta (figs. 6.20 y 6.21).

CONSECUENC1AS DE LA C1RUGiA

Complicaciones postoperatoriastempranas

Las complicaciones postoperatorias tempranas pueden serde tipo general o asociadas con el acto quirúrgico. Las complicaciones generales tromboembólicas y cardiorrespiratorias,las pancreatitis agudas y determinadas formas de ictericia. Lascomplicaciones asociadas con la cirugía son inespecíficas comolas evisceraciones agudas postoperatorias y las coleccionessupuradas intraabdominales que requieren, la mayor parte delas ocasiones, una reintervención quirúrgica temprana, o específicas de la cirugía biliar (hemorragias, fugas biliares externase intraperitoneales, pancreatitis agudas):

Las hemorragias postoperatorias tempranas corresponden auna hemorragia del foco quirúrgico o a una hemobilia. Lahemorragia del foco quirúrgico responsable de una hemoperitonitis exteriorizada o no por un drenaje justifica la mayoríade veces volver a operar pronto al paciente. La hemobilia es

la consecuencia más usual de una lesión peroperatoria de laarteria hepática o de una de sus ramas que se comunican conlas vías biliares a través de un hematoma cístico o de un falsoaneurisma. Un escáner abdominal con inyección y una arteriografía permitirán establecer el diagnóstico. En todos loscasos el tratamiento es quirúrgico.

Las fugas biliares externas e intraperitoneales atestiguan unafuga anastomótica biliodigestiva, un aflojamiento del muñóncístico, una sección de un conducto hepático de trayectoriaaberrante, o de una lesión o sección de la vía biliar que hapasado desapercibida. Si dicha fuga biliar se drena correctamente, no estará indicado reintervenir al paciente. En cambio,si existe una fuga biliar mal drenada o un coleperitoneo, serequiere una reintervención quirúrgica precoz para llevar acabo un lavado peritoneal y un drenaje correcto, y hasta unareparación quirúrgica.

Las pancreatitis agudas postoperatorias se producen tras el desprendimiento del bloque duodenopancreático o en el transcurso de maniobras o de exploraciones instrumentales de laregión papilar, por ejemplo, durante una extracción difícil decálculos. El tratamiento consiste en un tratamiento sintomático y excepcionalmente quirúrgico.

Complicaciones postoperatoriastardías

Las principales complicaciones tardías son la angiocolitis yla ictericia sobre estenosis.

89

88

La aparición de angiocolitis tiene diversos orígenes: estasisbiliar sobre una anastomosis demasiado estrecha o estenosada,formación de un cálculo, estasis o migración de alimentos enlas vías biliares a través de la anastomosis biliodigestiva oreflujo digestivo en un asa en Y demasiado corta.

La aparición de ictericia puede tener lugar en caso de una estenosis anastomótica inicialmente realizada en vías biliares finaso que complica una antigua fístula biliodigestiva. En función

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del contexto clínico, la ejecución de una nueva anastomosisbiliodigestiva o la colocación de una endoprótesis percutáneapor vía radiológica tratará la ictericia.

En caso de una ABD lateral en la vía biliar, la persistenciade un fondo de saco biliar distal puede ser responsable de un«síndrome de muñón biliar» como, por ejemplo, una angiocolitis o una pancreatitis por estasis o migración de un cuerpoextraño.

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90

CAPíTULO 7

Esfinterotomía quirúrgicatransduodenal

J. F. GIGOT, P. J. KESTENS

91

90

S upuestamente descrita en 1884 porLangenbuch, la esfinterotomía quirúrgica (EQ)

tuvo su momento álgido entre los años SO y 70, enuna época en que el tratamiento de la litiasis decolédoco y el abordaje de la papila todavía eranexclusivamente quirúrgicos. La introducción en1973 de la esfinterotomía endoscópica, perotambién la morbilidad a veces significativa de estadelicada intervención, han relegado esteprocedimiento prácticamente al olvido. Después dedudarlo mucho, la inclusión de este capítulo sejustifica por la ausencia de la alternativaendoscópica en determinadas prácticas quirúrgicas.No obstante, esta técnica excepcional, de complejaejecución y con complicaciones a veces graves,incluso mortales, sólo debe adoptarse concircunspección y prudencia.

lND1CAC10NES ACTUALES

En un entorno pluridisciplinario de la litiasis de colédoco,la enfinterotomía endoscópica ha sustituido por completo lasindicaciones de la EQ: estas últimas se limitan a los casos deun cálculo de colédoco enclavado en la papila y que no sepuede extraer mediante coledocotomía supraduodenal. Elcálculo enclavado en la ampolla de Vater sale entonces a laluz duodenal. lo que hace que sea más fácil acceder a él. Enesta indicación tan específica y limitada el abordaje transduodenal de la papila todavía puede encontrar una posibleindicación, sobre todo cuando el cirujano no dispone de experiencia endoscópica. Sin embargo, una de las causas de enclavamiento papilar de un cálculo de colédoco está relacionadacon maniobras de desobstrucción incorrectas, es decir, con elacto quirúrgico en sí mismo. La utilización de técnicas de litotricia de contacto peroperatoria bajo control endoscópico(v. Cap. 4) permite ampliar las posibilidades de desobstrucciónlitiásica por vía alta de un cálculo verdaderamente enclavadoen la papila y nos ha permitido no emplear nunca la EQ ennuestra experiencia de 15 años en el campo de la cirugía biliar.La patología estenosante del esfínter de Oddi (las «oditis estenosantesll), que constituían otra gran indicación de EQ, es unaentidad anatomofuncional actualmente bastante cuestionada para no justificar más el uso de esta técnica quirúrgica deriesgo [1].

En cambio, la EQ forma parte del abordaje transduodenaldel conducto pancreático en la intervención denominada deKestens (técnica de doble corriente), que consiste en un drenaje y una desobstrucción del conducto pancreático por víatranspapilar o por wirsungtomía corpóreo-caudal (fig. 7.1), que

Esfinterotomía quirúrgica transduodenal

_ Visión quirúrgica de una intervención de dobledrenaje canalicular pancreático según Kestens. Sevisualiza la duodenotomía y la pancreatotomíacorpóreo-caudal generalizada a través de la cual seintroduce un dilatador fino de Bakes (asteriscosnegros) en el conducto de Wirsung cefálico yexteriorizado a nivel del orificio papilarwirsungniano a la vez que se hace salir a través dela papila (asteriscos blancos) un mandril metálicoflexible introducido por vía transcística.

se emplea en la cirugía de las pancreatitis crónicas y finalizamediante una anastomosis pancreatoyeyunallaterolateral [2].No obstante, el contexto de la EQ es totalmente distinto enesta última indicación, ya que los riesgos de complicacionespancreáticas son sumamente bajos debido a la pancreatitis crónica asociada.

ANATOMiA QU1RÚRG1CA

DE LA REGlÓN PAP1LAR

La anatomía de la ampolla de Vater se ilustra en la figura 7.2. La papila aparece como una protuberancia en la carainterna de la segunda porción del duodeno (02), habitualmente en la unión de los dos tercios superiores y del tercio inferior de 02. La colangiografía peroperatoria permite localizaruna papila en posición anómala (p. ej., en la tercera porcióndel duodeno [03]) y, por consiguiente, centrar la duodenotomía. La papila es la unión en el duodeno del orificio del colédoco y del orificio de Wirsung, cada uno de ellos rodeado porun esfínter propio, en un único conducto (o en dos conductos con desembocaduras independientes en el 10% de loscasos), que cuenta con un esfínter común.

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TÉCNICAS DE ESFINTEROTOMíA QUIRÚRGICA

91

ID Representación esquemática de la anatomía de la papila.A, porción inferior del colédoco; B. esfinter muscular delcolédoco; C. canal de Wirsung; D, esfinter muscular delWirsung; E, esfinter muscular común; F, mucosaduodenal.

Principios generalesLa sección del esfínter del conducto común constituye la

esfinterotomía propiamente dicha, que puede ser más omenos agrandada en el orificio y el esfínter de colédoco. Elabordaje de la papila se lleva a cabo habitualmente por unavía combinada, asociando una duodenotomía con un abordajedirecto de la papila y una abordaje biliar alto, integrado poruna coledocotomía supraduodenal o por una abordaje transcístico. Hay varios principios de seguridad que dominan estatécnica quirúrgica. En efecto, es preciso:

- Efectuar un reconocimiento anatómico preciso.- Asegurar una manipulación instrumental prudente.- Evitar una esfinterotomía a ciegas sin localizar previamente

la vía biliar principal.- Llevar a cabo una sección esfinteriana en el borde derecho de

macizo papilar, clásicamente entre las 8.00 y las 11.00 h.- Localizar y conservar el orificio de Wirsung que no debe,

de ningún modo, manipularse, dañarse o situarse en laesfinterotomía y/o la esfinteroplastia.

Se mantendrá un drenaje biliar externo durante un períodode 15 a 21 días con el fin de evitar una hiperpresión en el interior del colédoco asociada con el edema postoperatorio de laregión papilar intervenida.

Vía de abordaje

TÉCN1CAS DE ESF1NTEROTOMíA

QU1RÚRG1CA

Puntos clave de una esfinterotomía quirúrgica

• Ponderar detenidamente y con prudencia la indicación de unaesfinterotomía quirúrgica.

• Llevar acabo este procedimiento con una precisión y una suavidad extremas.

• Efectuar un gran desprendimiento duodeno-pancreático paraexponer la segunda porción del duodeno.Localizar previamente la situación del macizo papilar porpalpación duodenal o mejor mediante colangiografta peroperatoria.

• Hacer un reconocimiento anatómico preciso.• Realizar una sección esfinteriana en el borde derecho del macizo

papilar, clásicamente entre las 9.00 y las 11.00 h.Localizar y conservar el orificio de Wirsung.Dejar un drenaje biliar externo de protección.Cerrar cuidadosamente la duodenotomía.Dejar un drenaje peritoneal provisional en contacto con lasutura duodenal.

La intervención se lleva a cabo por una incisión supraumbilical, una incisión paramedial derecha o una incisión subcostal o, incluso, por una transversal derecha. El desprendimiento duodeno-pancreático (maniobra de Kocher) permiteexponer el bloque duodeno-pancreático. Puesto que la vesícula está siempre presente preconizamos una colecistectomíatáctica, que permite evitar una colecistitis aguda postoperatoriapor reflujo y sobre todo permite una colangiografía transcística con objeto de ubicar el nivel de la desembocadura papilar en la cara interna de D2. Con frecuencia, es posible que elcirujano pueda palpar la protuberancia papilar a través de lapared del duodeno y así centrar la duodenotomía. En caso contrario. un catéter de Silastic n. o 5 -introducido por vía transcística y que se hace avanzar transpapilarmente- permitirá supalpación en la luz duodenal (fig. 7.3). El abordaje de la papilase efectúa por medio de una incisión longitudinal de aproximadamente 2 cm en la cara externa de la segunda porción delduodeno. lo cual ofrece la ventaja de poder agrandarse eventualmente si se ha localizado malla papila. Una vez que se harealizado la duodenotomía. se palpa la protuberancia papilaren la cara interna de D2 (fig. 7.4) a menos que no sea el catéter de Silastic introducido por vía transcística el que facilita sulocalización. Posteriormente. dos separadores de Farabeufsituados en los ángulos superiores e inferiores de la duodenotomía van a permitir una buena exposición de la papila, quese localiza por medio de tres pinzas de Chaput situadas aambos lados y en el polo superior del macizo papilar. que

93

92Esfinterotomía quirúrgica transduodenal

Esfinterotomía biliar

.. Visión quirúrgica de la localización mediante palpacióndel macizo papilar a través de la duodenotomía.

En caso de orificio papilar no permeableLa situación es más difícil si el orificio papilar no es permea

ble, en general porque existe un cálculo enclavado. En estascircunstancias, el cálculo sale en la porción baja del colédocoy puede realizarse una incisión en el esfínter que se presuponeque mejorará el cálculo (fig. 7.9). Desde el momento en quese visualiza el cálculo se intenta movilizarlo hacia arriba paraempujarlo por la porción baja del colédoco, incluso agrandarla enfinterotomía para que pueda extraerse (fig. 7.10). Unavez que se ha alcanzado el objetivo de la esfinterotomía secomprueba, no obstante, que ésta se ha realizado corredamente en el esfínter común y/o biliar introduciendo una pinzafina de punta roma en el orificio biliar o haciendo pasar uncatéter de Silastic por vía transcística. De nuevo, el orificio delcondudo de Wirsung se localiza y conserva con cuidado. Laintervención finaliza con un lavado por vía combinada coledocal y transpapilar de la luz del colédoco para eliminar losúltimos fragmentos litiásicos.

Finalmente. la duodenotomía se refuerza en dos planostransversalmente con el fin de no estrechar la luz digestiva (fig.7.l/). Se coloca un drenaje biliar externo a través de un dre-

En caso de papila permeableExisten dos medios para orientar la esfinterotomía: en un

principio puede introducirse un catéter Silastic por vía transcística, que sale al exterior a través de la papila en el interiorde la luz duodenal. Una pinza fina sujeta el extremo del catéter cuya tracción hacia arriba hace penetrar y subir con suavidad el extremo de la pinza por la porción baja del colédoco(fig. 7.5). El ensanchamiento leve y prudente del bocado delinstrumento abre un espacio estrecho y se hace una incisión enla papila con bisturí elédrico, seccionando el esfínter en la longitud adecuada (fig. 7.6). La otra técnica consiste en introducir por vía papilar un catéter con balón, tipo sonda de Fogarty,que se hace ascender por la porción baja del colédoco, y después se hincha y se tira de él hacia abajo hasta obtener un bloqueo a nivel de la papila. La esfinterotomía se lleva a cabo conbisturí elédrico deshinchando el balón de la sonda de Fogarty.Es sumamente importante realizar la incisión en el esfínter enel borde derecho de éste, entre las 9.00 y las 11.00 h, con elfin de permanecer lejos del orificio de Wirsung, en general. posterior y más a la izquierda. La esfinterotomía se inicia con laincisión de la mucosa y después se sigue de la sección de lasfibras esfinterianas progresivamente. Al final de la esfinterotomía nos hallamos en un orificio papilar amplio cuya partesuperior se sigue por la porción baja del colédoco, con visualización del orificio de Wirsung por detrás (fig. 7.7). Para evitar cualquier traumatismo y riesgo de pancreatitis aguda en elpostoperatorio desaconsejamos cualquier tipo de manipulación(cateterismo con un catéter Silastic o con un estilete abrochado, esfinterotomía, etc.) en el orificio wirsungiano comoaconsejan, no obstante, determinados autores (fig. 7.8).

El principal problema estriba en ubicar el orificio biliar yla dirección del colédoco intrapancreático. Pueden darsedos situaciones: la papila es permeable o impermeable, esdecir, que una litiasis enclavada en la papila no permite elpaso ni por las vías altas ni bajas.

entonces se expone perfectamente para llevar a cabo la esfinterotomía.

.. Representación esquemática de la palpaciónperoperatoria a través de la pared duodenaldel orificio papilar gracias a un catéterintroducido por vía transcística.

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I

1

a


b

Introducción de una pinza fina en el orificio papilar, reforzado en el catéter deSilastic que se ha introducido por vía transcística y se ha retraído suavementehacia arriba. Q. Representación esquemática. b. Visión quirúrgica.

93

11I Una vez que la pinza se abre suavemente en el orificio papilar, se efectúa unaincisión del esfTnter común, después biliar, con bisturí eléctrico para realizar laesfinterotomía biliar. Q. Representación esquemática. b. Visión quirúrgica.a

b

Representación esquemática al final de laesfinterotomía: se observa la porción bajadel colédoco en hilera al fondo de laesfinterotomía y por detrás el orificiowirsungiano.

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94

a L..- --'

b

111 Representación esquemática de la «protección» delorificio de Wirsung para localización y cateterismomediante un catéter flexible. a. Visiónendoduodenal. b. Visión frontal.


.. Representación esquemática de la incisión papilaren una litiasis enclavada de la porción baja delcolédoco, que sale a la luz duodenal.

Representación esquemática de la extracciónlitiásica con pinza de cálculo después de unaesfinterotomía biliar.

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l1li Visión quirúrgica del cierre transversal en dosplanos de la duodenotomía.

L-

lIfI Representación esquemática de unaesfinteroplastia entre los bordes duodenales ybiliares de la esfinterotomía.

naje de Kehr introducido a nivel de la coledocotomía supraduodenal o por un drenaje transcístico que se hace pasar transpapilarmente en la luz duodenal. Se mantiene una lámina dePenrose algunos días en contacto con la sutura duodenal.

Esfinteroplastia biliarSi se desea evitar una estenosis papilar secundaria a la cica

trización puede realizarse una esfinteroplastia. que consiste enun adosamiento del borde duodenal y biliar mediante puntos separados con hilo de sutura monofilamento reabsorbible4 05/0 (fig. 7.12). La hemostasia en los bordes de la esfinterotomía debe ser perfecta para evitar un hematoma postoperatorio local compresivo. En la colocación de los puntos desutura se tiene mucho cuidado para no traumatizar ni volvera cerrar accidentalmente el orificio de Wirsung. Además.determinados autores aconsejan en esta técnica particularlocalizarla con un fino catéter de Silastic.

Errores que hay que evitar

• Evitar una esfinterotomía a ciegas sin localizar previamentela vía biliar principal.

• Realizar la esfinterotomía en el borde posterior izquierdo delesftnter con riesgo de dañar el orificio de Wirsung.

• Manipular, lesionar o incluir el orificio de Wirsung en la esfinterotomía y/o la esfinteroplastia.Exponerse a que se produzca un hematoma local a nivel dela esfinterotomía por una hemostasia imperfecta.

• Llevar a cabo una esfinterotomía biliar de demasiada longitud.


Las complicaciones peroperatorios de la esfinterotomía porvía transduodenal pueden producirse durante las maniobrasde localización o de exposición de la papila, o bien en el transcurso de la esfinterotomía propiamente dicha [3. 4].

Accidentes previosa la esfinterotomía

La falsa ruta instrumental puede ser responsable de una perforación de la pared del colédoco en su porción terminal intrapancreática. de localización variable pero habitualmente porencima del macizo papilar. Si la perforación es baja y limitada.

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96

la esfinterotomía quirúrgica se extenderá hasta la perforaciónde modo que se reúnan los dos orificios asociados a unaesfinteroplastia meticulosa. Una perforación del colédoco posterior en la cabeza del páncreas no puede ser objeto de unasutura direda y debe tratarse mediante un drenaje de Kehr degran calibre asociado con la administración de somatostatinao de derivados.

El bloqueo instrumental es una complicación excepcionalteniendo en cuenta el instrumental (drenajes de Silastic. etc.)descrito en este capítulo.

Accidentes propiosde la esfinterotomía

Con el fin de prevenir una hemorragia peroperatoria se tieneun gran cuidado en la hemostasia en el momento de seccionar el esfínter con bisturí eléctrico. La presencia de unapequeña arteriola con frecuencia en el borde superior de lapapila exige a veces una sutura fina y precisa con la aguja.

Una esfinterotomía demasiado amplia en el esfínter biliarexpone a una desinsercián duodenoco/edoca/, creando una brecha entre la pared duodenal y la del colédoco. Este accidenteexcepcional se previene evitando realizar una esfinterotomíageneralizada y, llegado el caso, pradicando una esfinteroplastia.


En un importante trabajo coledivo [3], la incidencia de estascomplicaciones secundarias tempranas es del 4,5%. Consistenen complicaciones duodenales asociadas con una estenosisduodenal temprana (0,25%) o en una fístula duodenal (0,80%),a veces responsable de una peritonitis o de un absceso localizado. La prevención de estas complicaciones se garantizamediante una sutura duodenal minuciosa, habitualmente endos planos, que se efedúa transversalmente y colocando unalámina de Pemose flexible cerca de la sutura durante algunos

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días. La obstrucción gastroduodenal secundaria a estenosisinflamatoria precoz de la región de la sutura obliga a una alimentación parenteral por vía intravenosa y a un drenaje gástrico a veces de larga duración, pero que siempre solucionael problema.

La hemorragia postoperatoria precoz es muy infrecuente(1,5%) tanto en forma de hemobilia por el drenaje de Kehrcomo de hemorragia digestiva tipo melena, en relación conla exploración, el instrumental o con la esfinterotomía. Es preciso recordar la relevancia que tiene una hemostasia perfedaal final de la intervención en todos los focos quirúrgicos resecados. La mayoría de veces estas hemorragias son transitoriasy autolimitadas. En caso de hemorragia mayor puede estarindicada una reintervención quirúrgica o un tratamiento endovascular.

La pancreatitis aguda es una complicación gravísima (1,6%),y con frecuencia mortal, de esta técnica. En la mayoría de casosse trata de una forma grave que exige el ingreso del pacienteen la unidad de cuidados intensivos. Es indispensable un seguimiento biológico periódico de la enzimología hepática y pancreática en el período postoperatorio para poder establecer undiagnóstico precoz. No obstante, a menudo se observa una alteración transitoria de las pruebas hepáticas y pancreáticas después de este procedimiento quirúrgico sin que llegue a tratarsede una verdadera pancreatitis aguda postoperatoria. Esta complicación se asocia la mayoría de veces con un traumatismodiredo del orificio pancreático en el transcurso de las maniobrasquirúrgicas de esfinterotomía o de esfinteroplastia (maniobrasde localización, falsa trayedoria del instrumental, traumatismodiredo, obturación, edema postoperatorio, etc.). Teniendo presente el riesgo específico de pancreatitis en este procedimientoquirúrgico puede plantearse la administración perioperatoria desomatostatina y/o de análogos.

Finalmente, se ha descrito la angiocolitis por reflujo, de aparición temprana (0,25%) o tardía, aunque en caso contrario laevolución espontánea sea a menudo hacia un cierto grado deestrechamiento de la esfinterotomía inicial. Una esfinterotomíamuy ancha expone especialmente al paciente a esta complicación tardía,.~ue a veces implica una reintervención biliar de desconexión pápilar por anastomosis biliodigestiva terminolateral.

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98

CAPíTULO 8

Reparación secundaria

de la estenosis biliar. , .

postoperatona yatrogenlca

C. SMADJA, J. F. GIGOT

99

98

La mayoría de las veces las estenosis biliarespostoperatorias son secundarias a un

traumatismo quirúrgico de la vía biliar principal,principalmente como consecuencia de unacolecistectomía. En algunos casos complican unaresección hepática mayor, una gastrectomía ouna duodenopancreatectomía cefálica. Laintroducción en los años 90 de la cirugía por víalaparoscópica ha dado lugar a una exacerbaciónde los traumatismos quirúrgicos de la VBP y aestenosis secundarias. La gravedad de estasestenosis biliares se asocia tanto con su extensiónproximal en las vías biliares como con laexistencia de numerosos factores de riesgoasociados: lesiones arteriales, litiasissupraestenótica o intrahepática difusa, fistulabiliodigestiva, atrofia/hipertrofia hepática y unestadio evolutivo tardío, cirrosis biliar secundariae hipertensión portal [/-3].Si bien actualmente existen alternativasterapéuticas no quirúrgicas, la reparación biliarquirúrgica continúa siendo la técnica de elecciónpara asegurar al paciente una calidad de vidaóptima, sin sintomatología biliar residual y sinnecesidad posterior de tratamiento continuado[4, 5].

H15TOR1A NAruRAL

DE LA E5TEN0515 B1L1AR

Después de un traumatismo de la VBP, el proceso de cicatrización tisular conduce en un plazo de algunas semanas aalgunos meses (en general. de 2 a 4 meses) a una fibrosis delos conductos con esclerosis ascendente del nivel de la estenosis biliar en relación con la lesión biliar inicial, un fenómenoque se agrava aún más en caso de reintervenciones repetidas.Una reparación biliar demasiado precoz puede soldarse poruna estenosis de la anastomosis biliodigestiva, ya que la reparación se realiza en condiciones locales desfavorables (colecistitis aguda inicial, coleperitonitis, fístula biliar externa) enun tejido biliar inflamatorio y en ausencia de dilatación de lasvías biliares intrahepáticas. En cambio, cuando la reparaciónbiliar se efectúa a distancia del traumatismo, los fenómenosinflamatorios locales postoperatorios han desaparecido, seforman secuelas biliares de quemaduras térmicas y la aparición de ictericia asociada con una dilatación de las VBIH per-

Reparación secundaria de la estenosis biliar postoperatoria

mite plantearse la reparación biliar en condiciones óptimas.No obstante, la espera no debe ser prolongada inútilmente conla esperanza de una dilatación más significativa de las VBI Hpara facilitar la reparación biliar. En efecto, una espera prolongada expone al paciente al desarrollo de lesiones de fibrosis hepática con riesgo de cirrosis biliar secundaria. Por último,es preciso señalar que en los traumatismos que interrumpentotalmente el confluyente biliar superior la dilatación de lasVBIH es a veces poco relevante. Lo mismo es aplicable en casode una fístula biliar externa persistente, a menudo asociadacon episodios angiocolíticos.

A pesar de una espera prolongada que puede superar unaño, una afectación de un conducto sectorial recto o unainterrupción aislada del conducto hepático derecho, en particular, en caso de un trayecto biliar fistuloso o biliodigestivono se acompaña siempre de una dilatación de las VBIH. En estasituación, la ausencia de dilatación no permite plantearse laetapa de reparación quirúrgica. La revisión periódica de estospacientes permite observar la aparición de una atrofia de laparte derecha del hígado que se acentúa progresivamente conuna hipertrofia compensadora de la parte izquierda del hígado(fig. 8.1). En esta situación, la ausencia de síntomas biliarespuede conllevar una actitud conservadora hasta la atrofiacompleta del territorio del hígado excluido. No obstante, encaso de episodios infecciosos, a menudo en una litiasis intrahepática de estasis secundaria, la hepatectomía derecha es elprocedimiento indicado. Finalmente, en caso de una estenosis biliar crónica no tratada o complicada por episodios deangiocolitis de repetición, la evolución progresa a una aparición de cirrosis biliar secundaria más o menos complicada poruna hipertensión portal: en este estadio el tratamiento de elección ya no es la reparación biliar y debe considerarse la indicación de un trasplante hepático.

ID Resonancia magnética que muestra una atrofia de laparte derecha del hígado, con dilatación de las víasbiliares (flecha) e hipertrofia compensadora del ladoizquierdo del hígado.

100

rANATOMíA QUIRÚRGICA


La fusión de la cápsula de Glisson con el tejido de sostén queenvuelve los elementos biliovasculares constituye, en la carainferior del hígado, el sistema de placa (fig. 8.2) [6]. Estesistema se divide en placa vesicular frente a la vesícula biliar,en placa umbilical frente a los elementos biliares de la parteizquierda del hígado y, finalmente, en placa hiliar propiamentedicha frente a la convergencia biliar. En 1956, Hepp yCouinaud [7] describieron una técnica de descenso de la placahiliar a través de la cual se podía obtener una exposición muybuena de la convergencia biliar y más especialmentedel conducto hepático izquierdo, considerando su longitud(fig. 8.3).

En efecto, en el plano anatómico la longitud del conductohepático izquierdo en su porción extrahepática es, por términomedio, de 2 cm, mientras que el del conducto hepático derecho, de dirección vertical, rara vez alcanza 1 cm (fig. 8.4).Esta particularidad anatómica permite obtener más fácilmenteuna mejor exposición del conducto hepático izquierdo que delconducto hepático derecho en su trayecto extrahepático.En estas condiciones, en particular en ausencia de interrupcióndel confluyente biliar superior, la exposición del conductohepático izquierdo en su trayecto extrahepático permite llevara cabo una reparación biliar de calidad, lo que logra un drenaje de la totalidad del árbol biliar.

EVALUAC1ÓN PREOPERATOR1A

Preparación del pacienteEspecialmente en caso de ictericia prolongada, puede haber

alteraciones de la coagulación secundarias a un déficit de vitamina K que deben estudiarse y corregirse sistemáticamentemediante inyección de vitamina Kantes de la intervención quirúrgica. Por último, debe precisarse el estado bacteriológicode la bilis cada vez que sea posible con el fin de adaptar eltratamiento antibiótico perioperatorio.

Clasificación anatómicade las estenosis biliares

La clasificación utilizada por la mayoría de cirujanos hepatobiliares es la de Bismuth [1] (fig. 8.5), la cual clasifica la estenosis en función de su altura en el árbol biliar extrahepático.Desde una perspectiva práctica, pueden dividirse esquemáticamente las estenosis biliares entre las que interrumpen el confluyente biliar superior (tipo IV) (fig. 8.6) Y las que no lointerrumpen (tipos 1,11, 111). Esta separación refleja bien las dificultades quirúrgicas de la reparación biliar. Por último, el tipoVde Bismuth hace alusión a la lesión de una convergencia biliarescalonada en relación con una variación anatómica (fig. 8.7).

99

IDRepresentación esquemática de la placa: placa vesicular (a), placa hiliar(6) y placa umbilical (e). Los segmentos hepáticos se numeran según laclasificación de Couinaud (con permiso de Elsevier).

101

100Reparación secundaria de la estenosis biliar postoperatoria

b

ID Representación esquemática deldescenso de la placa hiliar según latécnica de Hepp-Couinaud (conpermiso de Elsevier).a. La flecha muestra el plano deresección y la zona de incisión (----) enla cara inferior del segmento IV paraabordar el conducto hepático izquierdo.b. Representación esquemática en corterrontal de la maniobra de descenso dela placa hiliar, que eleva la cara inferiordel segmento IV para desprender lacara anterosuperior del conductohepático izquierdo.c. Después de la resección y el descensode la placa hiliar, puede accederse a loselementos vasculobiliares izquierdos.

Representación esquemática de laorientación espacial de los dosconductos hepáticos derecho eizquierdo y de los conductossectoriales rectos. Se observa ladirección horizontal del conductohepático izquierdo en una trayectoriaextrahepática bastante larga y eltrayecto extrahepático corto delconducto hepático derecho (conpermiso de Elsevier).

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EvALUACiÓN PREOPERATORIA

11 111

101

IV

V

Clasificación de Bismuth de las estenosis postoperatorias yatrogénicas de las vías biliares [1].Tipo /. Estenosis baja, pedicular (a más de 2 cm de la convergencia biliar). Tipo l/. Estenosis media, subhiliar(a menos de 2 cm de la convergencia biliar). Tipo 1I/. Estenosis alta, hiliar (a nivel de la convergencia biliar). TipoIV. Estenosis que interrumpe la convergencia biliar, con canales separados o aproximados. Tipo V. Estenosis biliarque interrumpe la vía biliar principal y se asocia con una convergencia biliar recta escalonada.

lID Colangio-RM que muestra una estenosis de tipo IV segúnla clasificación de Bismuth [1] con interrupción delconfluyente biliar superior.

Colangio-RM que pone de manifiesto una estenosis detipo V según la clasificación de Bismuth [1], que asociauna estenosis del conducto hepático común y unaestenosis de un conducto posterolateral recto en formade convergencia biliar escalonada.

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Evaluación de la lesión

En la actualidad, la RM es la exploración radiológica no invasiva más completa para llevar acabo una evaluación de la lesión,inicialmente mediante una colangio-RM que documenta perfectamente la localización y la extensión de la estenosis biliar,así como la coexistencia de una litiasis supraestenótica o intrahepática difusa (fig. 8.8). La angio-RM sustituye actualmente ala arteriografía para poner de manifiesto una lesión de la arteria hepática, traduciéndose en la presencia de un cavernomaarterial secundario a un accidente hemostásico (fig. 8.9). Estecavernoma arterial hace que el abordaje biliar sea más delicado

DE REPARAC1ÓN B1L1AR

Puntos clave de la reparación secundaria de una estenosis biliar postoperatoria yatrogénica

• La reparación biliar quirúrgica continúa siendo la técnica deelección.

• El traumatismo biliar produce una fibrosis canalicular ascendente. Una reparación biliar demasiado temprana puede soldarsepor medio de una anastomosis biliodigestiva.

• La RM es el mejor examen radiológico no invasivo para evaluarlas lesiones biliares.

• El descenso de la placa hiliar permite obtener una buena exposición del conducto hepático izquierdo en su porción extrahepática. Si no existe ninguna interrupción del confluyente biliarsuperior, permite llevar a cabo una reparación biliar de calidad.

• La reparación biliar se efectúa con la ayuda de un asa en YdeRoux que debe medir en torno a 70 cm de largo para evitar cualquier reflujo de líquido digestivo en las vías biliares intrahepáticas.

• Una anastomosis biliodigestiva mucomucosa es la única garantía de un resultado de calidad.

• En presencia de una interrupción del confluyente biliar superioro de una convergencia escalonada, el riesgo de drenaje incompleto de las vías biliares intrahepáticas es mayor. La localizaciónperoperatoria de todos los territorios biliares excluidos condiciona la calidad del resultado de la reparación biliar.

• La atrofia de una mitad del hígado debe tenerse en cuenta en laestrategia quirúrgica.

TÉCN1CAS

Drenaje biliar preoperatorio

El drenaje biliar externo previo a una reparación biliar noestá indicado salvo en caso de una angiocolitis grave resistenteal tratamiento antibiótico con el fin de controlar la infecciónbiliar y de preparar el paciente para la intervención quirúrgica.En el resto de casos, esta acción es infructuosa en contradicción con los objetivos de la intervención de realizar una anas'tomosis biliodigestiva en vías biliares dilatadas.

y hemorrágico [8]. Los fenómenos de atrofia/hipertrofia delparénquima hepático se observan también mediante exámenesmorfológicos hepáticos en el período preoperatorio. La atrofiade la parte derecha del hígado y la hipertrofia de la parteizquierda implican una basculación posterior del hígado y unarotación del pedículo hepático que pueden dificultar especialmente el acceso al hilio hepático [9].

Cavernoma arterial secundario a un traumatismode la arteria hepática propia documentada en laarteriografia de un paciente que presenta unaestenosis yatrogénica de las vías biliares.

Colangio-RM que revela una estenosisanastomótica de una anastomosis hepatoyeyunalcomplicada por una litiasis intrahepática bilateral.

...~

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TÉCNICAS DE LA REPARACiÓN BILIAR

Principales directrices

El objetivo de una reparación biliar de calidad consiste enefectuar una anastomosis biliodigestiva por aposición mucomucosa entre un vector digestivo bien vascularizado, asegurado por un asa en Yde Roux, y la mucosa sana de la vía biliarsupraestenótica. El asa en Y debe medir al menos 60-70 cmde largo para evitar al máximo un reflujo de líquido digestivoen las VBIH. En efecto, una asa demasiado corta puede sersecundariamente fuente de episodios angiocolíticos o de litiasis intrahepática de estasis. Un elemento esencial de éxitoconsiste en asegurar un drenaje completo de las VBI H, garantizando que ningún sector biliar intrahepático se ha excluido.Ante la duda, una ecografía peroperatoria al final de la reparación biliar buscará la persistencia de sectores biliares hepáticos dilatados. En ausencia de interrupción del confluyentebiliar superior, una sola anastomosis biliodigestiva permite drenar el conjunto de las VBIH. En caso de interrupción del confluyente biliar superior se requiere una doble anastomosis amenos que una distancia pequeña entre los dos conductoshepáticos permita una reconstrucción del confluyente biliarsuperior [1, 10). a menudo protegido por una intubación transanastomótica. Sea cual sea el tipo de reparación, se colocaun drenaje subhepático, que saldrá al exterior a través de unacontraincisión lateral y declive del flanco derecho.

En ausencia de interrupcióndel confluyente biliar superior

La intervención se lleva a cabo a través de una laparotomíasubcostal derecha que no rebasa la línea medial y sigue ellecho de la undécima costilla. Se inicia con la liberación de laregión subhepática, en general, obstruida por adherencias.Esta liberación se efectúa de derecha a izquierda, permaneciendo en contacto con la cápsula hepática. Con frecuencia,el epiplón mayor, el colon transverso, están adheridos íntimamente a la cara inferior del hígado. Esta liberación deberealizarse paso a paso a fin de evitar provocar una lesión delcolon transverso y sobre todo del duodeno. En efecto, ésterecubre generalmente el pedículo hepático y se adhiere a lacara inferior del segmento IV y al lecho vascular. El desprendimiento completo del duodeno permite la exposición delpedículo hepático.

En esta fase de la resección puede descubrirse una eventualfístula bilioduodenal no detectada, y se trata mediante unasutura duodenal. La detección de una angostura biliar fistulosa ayuda a veces a localizar la vía biliar mediante colangiografía selectiva por el orificio fistuloso o por la introducciónde un estilete abotonado o de un fino catéter de localización.

En ausencia de una fístula asociada, la resección se lleva a cabohacia el hilio hepático en contacto con la pared biliar. Si no existeuna interrupción del confluyente biliar superior, un simple descenso de la placa hiliar permitirá efectuar esta reparación biliar

Representación esquemática del lugar de incisiónde la cápsula hepática para la maniobra dedescenso de la placa hiliar.

tras la exposición del conducto hepático izquierdo en su trayectoria extrahepática. En la práctica, el descenso de la placahiliar se efectuará tras una incisión en la cápsula de Glisson enel borde posterior del segmento IV-B (fig. 8./0): esta maniobrase facilita al uso del bisturí ultrasónico (fig. 8.1I). Se realiza entonces el abordaje del conducto hepático izquierdo. En caso de dudasobre la naturaleza biliar de la estructura canalicular resecada,una punción con aguja fina que extrae la bilis confirmará la identificación del conducto hepático izquierdo y, además, permitirála obtención de una muestra para bacteriología (fig. 8.12). Sehace entonces una incisión en el conducto hepático izquierdocon bisturí y se abre con tijeras, de derecha a izquierda, en sentido longitudinal (fig. 8.13). Esta acción se facilita por la colocación de hilos de tracción en los bordes del conducto y por laintroducción de una pinza en el interior de conducto hepáticoizquierdo (fig. 8.14). Esta maniobra se extiende sobre el conducto hepático derecho siempre que sea posible para obteneruna boca anastomótica lo más grande posible.

Tras construir una asa en Y de Roux, la anastomosis biliodigestiva se efectuará generalmente en laterolateral en el conducto hepático izquierdo, con puntos separados con hilo desutura monofilamento de reabsorción lenta calibre 4/0 o 6/0,vigilando escrupulosamente para obtener una aposición mucomucosa perfecta (fig. 8.15) Y evitar cualquier estenosis de laanastomosis. Para llevar a cabo esta anastomosis mucomucosa,la sutura ocupará la totalidad de la pared biliar, pero será extramucosa en el intestino delgado. Cada vez que sea técnicamenteposible, todos los puntos se anudarán en el exterior. Durantela preparación de esta asa en Y, la incisión en el borde antimesentérico del intestino delgado se adaptará a la boca anastomótica, procurando evitar una abertura demasiado ancha enel intestino delgado. Esta anastomosis hepatoyeyunal (AHY) norequiere drenaje biliar transanastomótico.

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ID Visión quirúrgica de la maniobra de descenso de la placahiliar.a. Descenso de la placa hiliar con bisturí ultrasónico.b. Después de hacer bajar la placa hiliar, visualizacióndel conducto hepático izquierdo sin su porciónextrahepática.


lIfI Visión quirúrgica de la parte alta del pedículohepático: se lleva a cabo una punción con aguja delocalización para liberar el conducto hepáticoizquierdo.

lB Visión quirúrgica después de abrir el conductohepático izquierdo: la introducción de una pinzaen el conducto hepático izquierdo muestra ladirección de éste guiando la abertura con tijeras.

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I TÉCNICAS DE LA REPARACiÓN BILIAR

Visión quirúrgica de la exposición del muñón biliarsuperior colocando hilos de localización. La puntade las tijeras se introduce en el conducto hepáticoizquierdo con agrandamiento de la bocaanastomótica en el conducto hepático izquierdo.

En caso de interrupción delconfluyente biliar superior

La reparación biliar es más compleja en este caso. La interrupción del confluyente biliar superior se detecta, en general, en la colangio-RM preoperatoria y se confirma medianteuna eventual colangiografía peroperatoria que opacifica sólolas VBIH de una mitad del hígado. Además, una exposiciónsimilar del conducto hepático izquierdo a través del descensode la placa hiliar requerirá una resección propulsada del condudO hepático derecho, maniobra que complican su resecciónvertical y su corta longitud extrahepática. Se emplean diversos procedimientos: abertura con electrobisturí del lecho vesicular, extensión hacia la derecha con bisturí ultrasónico deldescenso de la placa hiliar y estabilización con bisturí ultrasónico del conducto hepático derecho en su porción extrahepática. Cuando la obstrucción de la convergencia biliar esincompleta a veces es posible cateterizar con la ayuda de unestilete abotonado o de un drenaje de Silastic de calibre finolos dos condudos hepáticos y prolongar la abertura de la paredbiliar hasta ellos. En caso de una obstrucción completa y dedestrucción del confluyente biliar superior por una esclerosisgrave, puede facilitarse el reconocimiento del muñón de dosconductos hepáticos mediante una punción superficial conaguja fina (fig. 8./6), lo que permite una angiografía selectiva o un abordaje canalicular en el trayecto de la aguja. Una

Visión quirúrgica de una aposiciónmucomucosa durante la realización delplano posterior de una anastomosishepatoyeyunal.

Visión quirúrgica de una estenosis del confluyentebiliar superior (tipo IV según Bismuth) después deabrir el conducto hepático izquierdo, que seexpone por medio de hilos de tracción. Intento delocalización del conducto hepático derecho en elborde derecho del pedículo hepático mediantepunción con aguja de localización.

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a

Visión quirúrgica de una estenosis del confluyente biliar superior (tipo IV según Bismuth).Q. Después de extirpar el confluyente biliar superior, visualización del origen de dos conductos hepáticosderechos e izquierdos próximos entre sí.b. Reconstrucción de una neoconvergencia biliar por reconstitución del espolón biliar con puntos separadoscon hilo de calibre fino de reabsorción lenta.

b

vez localizados, la abertura de los conductos biliares se efectúa en la mayor longitud posible.

El confluyente biliar superior destruido por la esclerosiscicatrizal se extirpa hasta llegar al territorio canalicular sano.Posteriormente, cuando los extremos proximales de los dosconductos hepáticos están próximos entre sí, se reconstruye laconvergencia biliar acercando y aproximando la pared posterointerna de los dos conductos con la ayuda de puntosseparados con hilo de sutura monofilamento 5/0 o 6/0, anudados en el exterior (fig. 8.17). Si la distancia entre los dos conductos hepáticos es demasiado notable para realizar unareconstrucción sin tensión, se efectuará una doble AHY (fig.8.18). En caso de calibre canalicular reducido, una incisión contijeras de la cara anterior de los conductos biliares permiteagrandar la boca anastomótica biliar. En caso de reconstrucción del confluyente biliar superior, generalmente se intubarála AHY mediante un drenaje tutor transanastomótico de Silastic multiperforado y exteriorizado con Volker en posicióntransparietal a la altura de la porción supramesocólica del asaen Y. Al final de la intervención se lleva a cabo una pruebacon azul de metileno a través del drenaje biliar transanastomótico. Éste permitirá igualmente un control radiológico postoperatorio de la continencia y de la permeabilidad de la AHY,así como la desobstrucción biliar litiásica. Con el fin de permitir un posible acceso biliar ulterior, un hilo metálico de marcapasos rodea circularmente el punto de exteriorización deldrenaje tutor a la altura de la serosa del intestino delgado, enel punto donde el asa de intestino delgado se une con el peritoneo subparietal (fig. 8.19).

ID Control colangiográfico postoperatorio de unaestenosis biliar de tipo IV según Bismuth. Sevisualizan bien las vías biliares intrahepáticasderechas gracias a la inyección de agente decontraste en el drenaje transanastomótico situadoen el conducto hepático derecho. La terminacióndel conducto hepático izquierdo se visualiza porreflujo a partir del asa en Y.

Esta acción no complica en absoluto el procedimiento yrepresenta de cara al futuro una facilidad de acceso al asa eny mediante punción percutánea bajo control radioscópico.

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IIP.I Control colangiográfico que pone de manifiestoel punto de salida del asa del drenajetransanastomótico, que sale al exterior conVolker, y con presencia de un hilo de cerciajemetálico en el punto de exteriorización dedrenaje transanastomótico en el punto de sufijación subperitoneal.

En caso de afectación aisladadel conducto hepático derechoo de un conducto biliarposterolateral derecho enuna convergencia escalonada

La reparación biliar de una estenosis aislada del condudohepático derecho o de un condudo sedorial derecho es aún másdifícil ya que el principal problema es localizar a nivel hiliar elmuñón canalicular biliar derecho implicado, a menudo ademáspoco dilatado. Cualquier colangiografía por punción de la VBPes inútil ya que por definición las VBIH izquierdas se hallan conservadas, en continuidad con la VBP y sin comunicación con elcondudo biliar derecho dañado (fig. 8.20). Pueden emplearsediversos mecanismos para la localización canalicular:

- Punción superficial con aguja fina en la parte lateral derecha del hilio hepático.

- Tentativa de localización mediante ecografía peroperatoriadel condudo biliar dilatado a nivel hiliar.

- Porción transhepática bajo ecoguía peroperatoria del conducto biliar derecho implicado con introducción de unmandril metálico flexible sobre el que se desliza un catéterfino de colangiografía (fig. 8.21). Esta maniobra permitelocalizar en el hilio el mandril metálico o el azul de metileno inyectado en posición intracanalicular.

Colangio-RM que muestra una estenosis delconducto hepático derecho, con dilatación de lasvías biliares intrahepáticas derechas mientrasque la vía biliar principal y las vías biliaresintrahepáticas izquierdas se hallan intactas.

Cuando se utiliza esta última técnica hay que mantener elhilo guía en posición intracanalicular constante ya que suexteriorización accidental planteará dificultades al cirujanoante un condudo biliar derecho descomprimido y no dilatado,lo que complica más su localización. Una vez que se ha identificado el conducto hepático derecho, el abordaje y el agrandamiento de la abertura biliar son similares a la técnica clásicade reparación biliar (fig. 8.22). Teniendo en cuenta el pequeñocalibre del conducto biliar, la extensión de la incisión canalicular se reducirá con una boca anastomótica final estrecha,lo que hace más delicada la construcción de la AHY. Portodos estos motivos, se intubará igualmente la AHY medianteun drenaje tutor transanastomótico.

Descripción de la intervención encaso de estenosis biliar en eltranscurso de una resección hepática

Esta complicación es excepcional y se produce principalmente después de una hepatedomía mayor. Es tanto más frecuente cuanto el tumor hepático más comprime o invade laconvergencia hiliar. Cuando el traumatismo biliar se producetras una hepatectomía derecha o derecha ampliada, la reparación debe realizarse preferentemente en el conducto hepático izquierdo después de hacer descender la placa hiliar, lo

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109

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a

b

IIII Reparación biliar de una estenosis de tipo V segúnBismuth.a. Colangiografia peroperatoria de control conopacificación selectiva del conducto biliarposterolateral derecho después de colocar uncatéter fino de colangiografia.b. Visión quirúrgica de la exposición del conductobiliar posterolateral derecho a nivel hiliar concolocación de mandril metálico.


1m Visión quirúrgica de la exposición del muñón delconducto hepático derecho, en la parte derecha delpedículo hepático con presencia de hilos delocalización correspondientes a la imagen de RM dela figura 8.20.

que no siempre es fácil, teniendo en cuenta la hipertrofia compensadora y la basculación del resto del hígado. Si el abordajedel conducto hepático izquierdo no es viable, puede proponerse una anastomosis en el conducto biliar del segmento 111mediante aproximación del ligamento redondo (fig. 8.23)[11]. En esta última técnica, se moviliza el ligamento redondoy se abre progresivamente la escisión umbilical. A veces serequiere, antes de efectuar esta maniobra, seccionar un puentedel parénquima hepático que une los segmentos 111 y IV. Estamaniobra permite exponer en el flanco izquierdo del ligamento redondo una rama del conducto del segmento 111. Lareconstrucción se llevará a cabo entonces a través de una AHYlaterolateral.

Cuando el traumatismo biliar se produce después de una hepatectomía izquierda general en el sector anterior derecho (segmentos Vy VIII), se buscará el conducto sectorial posterior derechoa la altura del fragmento de hepatectomía ayudándose, en casonecesario. de una ecografía peroperatoria. La abertura de este conducto en una distancia que rara vez supera 3o 4 mm permite efectuar una AHY laterolateral con puntos separados por un hilomonofilamento de reabsorción lenta 6/0 o 7/0. Esta anastomosises técnicamente difícil de realizar ya que la pared canalicular essumamente frágil. En esta situación está indicada una intubacióntransanastomótica exteriorizada con Volker a través de la pareddel asa en Ya fin de descomprimir esta frágil anastomosis biliodigestiva. Este drenaje permitirá controlar la estanqueidad en elperíodo postoperatorio antes de retirarlo (fig. 8.24).

En un traumatismo de una anomalía biliar o en el transcursode una hepatectomía izquierda en forma de un conducto anteromedial o más a menudo posterolateral derecho, que se ori-110


109

e

2 __- ...........

a

Representación esquemática del abordaje del conducto del segmento 111 mediante una aproximación de ligamentoredondo (con permiso de Elsevier). Q. Representación esquemática de la anatomía portal (1) y biliar (2) del lóbuloizquierdo: el sistema canalicular de segmento 111 se localiza por encima de la rama portal correspondiente (3), poruna resección realizada en el borde izquierdo del ligamento redondo (4). Representación esquemática de laresección (6) y del abordaje del canal biliar del segmento 111 (e), con realización de una anastomosis biliodigestivaterminolateral (á).

mi Control colangiográfico postoperatorio de unaanastomosis hepatoyeyunal difícil en elconducto biliar posterolateral derecho despuésde una hepatectomía izquierda aumentada detamaño. Se observa extravasación del agente decontraste en el drenaje peritoneal. La evoluciónestará marcada por una desecación rápida de lafuga biliar, seguida de un buen resultadofuncional a los 3 años de la reparación biliar.

1m Colangio-RM que pone de manifiesto una lesióndel conducto posterolateral derecho después deuna hepatectomía izquierda para un adenomahemorrágico en una paciente una anomalía biliar,que corresponde a la implantación de unconducto posterolateral derecho en el conductohepático izquierdo. En un corte transversal deRM se observa la existencia de una dilataciónaislada del sector biliar posterolateral derecho.

111


a

a

1m Reparación biliar secundaria en la paciente anterior.a. Visión quirúrgica de la resección del muñón biliar posterolateral derecho a nivel del fragmento desección de la hepatectomía izquierda.b. Control colangiográfico postoperatorio que muestra una anastomosis hepatoyeyunal perfectamentepermeable en el conducto posterolateral derecho.

lIlI Litiasis supraestenótica de estasis en una paciente intervenida por una estenosis de la anastomosishepatoyeyunal tras la exéresis de un quiste de colédoco.a. Colangiografia percutánea transhepática por el conducto hepático izquierdo que muestra una estenosisanastomótica y una litiasis supraestenótica voluminosa.b. Visión quirúrgica que confirma la existencia de la litiasis supraestenótica de estasis tras la exposición y lalocalización del confluyente biliar superior.

gina en el conducto hepático izquierdo (fig. 8.25) (incidenciadel 8 al 10%) puede realizarse una reparación biliar de maneraidéntica tras localizar el muñón biliar estenosado en el fragmentode sección hepática (fig. 8.26).

Casos particularesSi nos hallamos ante una litiasis intrahepática difusa asociada,

se impone una desobstrucción biliar litiásica completa por vía

instrumental (pinzas de cálculos, sonda de Dormia, etc.) (fig.8.27) mediante lavado de las VBIH y, en ocasiones, por litotricia electrohidráulica endoluminal bajo control colangioscópico. La vacuidad de las VBIH se asegura a través de unacoledocoscopia con la ayuda de un fibroscopio flexible. La existencia de empedrado litiásico intrahepático exige un drenajede las VBIH por medio de un drenaje transanastomótico exteriorizado con Volker para posibles maniobras radiológicascomplementarias postoperatorias de desobstrucción.112

IL COMPLICACIONES PEROPERATORIAS

En caso de reparación biliar anterior por anastomosis biliodigestiva, a veces se precisa alargar un asa en Y demasiado corta o transformar un asa en omega en un asa en Y deRoux.

COMPLlCAC10NES PEROPERAffiR1AS

Las principales dificultades y complicaciones peroperatoriasque se plantean durante una reparación biliar secundaria son:

- Lesión digestiva, cólica, del intestino delgado o duodeno duranteuna adhesiólisis, que en ocasiones resulta difícil. Su gravedadobedece más a su desconocimiento que a su tratamiento conuna sutura minuciosa.

- Lesión vascular durante una resección, a veces ardua, delpedículo hepático. Su hemostasia no debe comprometer enabsoluto la vascularización de un hígado que ya presentabaproblemas colestásicos.

- Bacteriemia peroperatoria durante las maniobras de desobstrucción biliar litiásica. Se prescribe un tratamiento antibióticoamplio peroperatorio a fin de evitar esta complicación.

- Aparición de hemobilia durante las maniobras de desobstrucción biliar litiásica o en la localización del conducto biliarpor punción demasiado profunda con la aguja en el hilio opor punción transhepática portal accidental a pesar de un control guiado por ecografía.

- Hemorragia parenquimatosa hepática durante el descenso de laplaca hiliar o de la resección del conducto hepático derecho.

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- Fracaso en la identificación de las vías biliares (la mayor dificultad para el cirujano no experimentado), en particular ala derecha, donde la dilatación no siempre es importantey, por tanto, la persistencia de un sector biliar excluido en casode estenosis biliar generalizada en la convergencia biliarsecundaria derecha.


La vigilancia postoperatoria es la de cualquier intervención quirúrgica abdominal, controlando especialmente el aspecto dellíquido del drenaje subhepático en busca de una posible fístulabiliar anastomótica. Antes del alta del paciente se lleva acabo unacolangiografía de control a través del drenaje transanastomótico.Salvo en circunstancias particulares, el drenaje biliar se retirageneralmente tres semanas después de la intervención quirúrgica.En caso de una litiasis intrahepática residual se programan, de cuatro a seis semanas después de la intervención quirúrgica, maniobras de desobstrucción percutánea radiológica mediante undrenaje biliar transanastomótico exteriorizado con Volker; éste esel momento para asegurarse de que existe una cicatrización suficiente de la AHY y que se ha formado un trayecto fistuloso organizado. Aunque la mayoría de las recidivas de las estenosis seproducen en los 5 años siguientes a la reparación biliar, es indispensable un seguimiento clínico y biológico a largo plazo puestoque puede aparecer una estenosis anastomótica hasta lOa 20años después [12]. La colangio-RM es la prueba no invasiva deelección para valorar a largo plazo la permeabilidad anastomótica. El riesgo de recidiva de estenosis biliar a largo plazo varíaentre un 10 Yun 30% en las series más recientes [1, 3,4, 12-15J.

[7J HEPP J, COUINAUD C. L'abord et I'utilisation du canal hépatique gauche dans les réparations de la voie biliaire principale. Presse Med 1956, 64: 947-948.

[8J ALVES A, FARGES O, NICOLET J et al. Incidence and consequence of an hepatic artery injury in patients with postcholecystectomy bile duct strictures. Ann Surg 2003, 238:93-96.

[9] CZERNIAK A, SOREIDE O, GIBSON RN et al. Liver atrophy complicating benign bile duct strictures. Surgical and interventional radiologic approaches. Am j Surg 1986, 152:294-300.

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[11] SOUPAULT R, COUINAUD C. Sur un procédé nouveau de dérivation biliaire intra-hépatique. Les cholangio-jéjunostomies gauches sans sacrifice hépatique. Presse Med 1957,65: 1157-1159.

111

113

112

Bibliografia (continuación)

[12] BISMUTH H. Postoperative strictures of the bile duct. In:BLUMGART LH. The biliary trad. Churchill Livingstone, 1982.

[13] Pm HA, MIYAMOTO T, PARAPATIS SK et al. Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures. AmJ Surg 1982,144: 14-21.


[14] TOCCHI A, COSTA G, LEPRE L et al. The long-term outcomeof hepaticojejunostomy in the treatment of benign bileduct strictures. Ann Surg 1996, 224: 162-167.

[15] MURR MM, GIGOT JF, NAGORNEY DM et al. Long-termresults of biliary reconstruction after laparoscopic bile ductinjuries. Arch Surg 1999,134: 604-610.

114

CAPÍTULO 9

Resección quirúrgica

de los colangiocarcinomas

hiliares

J. F. GIGOT, C. SMADJA, B. LENGELE

115

E l colangiocarcinoma hiliar (CCH) correspondea un adenocarcinoma primitivo del

confluyente biliar superior (CBS). El CBS derivade la confluencia de los conductos hepáticosderecho e izquierdo para formar el conductohepático común. La localización anatómica deeste tumor hace dificil su exéresis debido a laextensión tumoral proximal rápida a nivel de lasvías biliares intrahepáticas, de la propia arteriahepática, de la vena porta y de sus ramascorrespondientes. Finalmente, la ictericiamecánica, a menudo intensa, casi siempreasociada, aumenta el riesgo quirúrgico cuando seconsidera necesaria una hepatectomía mayor. Estapatología cuyo tratamiento quirúrgico conllevabauna morbimortalidad elevada ha experimentadouna mejora del pronóstico gracias a los avancesrecientes en las pruebas morfológicas. En efecto,estas pruebas autorizan una valoración de laresecabilidad cada vez más precisa tanto en elplano local como a distancia, lo que permite evitarasí una intervención quirúrgica paliativa. Además,en la actualidad cuando está indicada una cirugíamayor de exéresis parece entrañar menos riesgos.Esto se debe en gran medida a una mejorpreparación de la exéresis hepática en el períodopreoperatorio, si ésta se estima necesaria. Hacealusión, en particular, al drenaje del hígado quequeda después de una hepatectomía y a unaeventual embolización portal del territoriohepático que debe resecarse, lo que permite unahipertrofia compensadora del hígado restante. Porúltimo, una invasión vascular arterial o portal noconstituye actualmente una contraindicaciónabsoluta de la exéresis, pero precisa unareconstrucción vascular cuyo resultado condicionaen gran parte el pronóstico vital tras la exéresisdel CCH.


La figura 9.1 muestra la anatomía del pedículo hepático yde la región hiliar. En un principio, es preciso observar la dirección muy vertical y el trayecto extrahepático corto del conductohepático derecho. Así. cuando se desarrolla un eeH preferentemente en la derecha. afecta rápidamente al conductohepático derecho. y las ramas arterial y venosa correspon-

Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares

.. Anatomía de las vías biliares intra yextrahepáticas.

dientes en su porción intrahepática. lo que hace indispensable una exéresis hepática cuando afecta a la convergencia biliarsecundaria derecha. En cambio. el conducto hepático izquierdode dirección oblicua tiene una trayectoria extrahepática máslarga. Esta particularidad anatómica permite un abordaje quirúrgico más fácil de la convergencia biliar secundaria izquierdaen el receso de Rex, y ésta a distancia del eeH. Del mismomodo. pueden abordarse directamente los extremos distalesde los elementos vesicales izquierdos a nivel del receso de Rex.Este concepto de abordaje quirúrgico de elementos vasculobiliares izquierdos, sin disección previa de la región hiliar, fuedesarrollado por Neuhaus et al. [1]. Esta estrategia permite unaexéresis oncológica monobloque a distancia del eeH. Igualmente es preciso tener en cuenta la existencia de una eventual anomalía arterial. Puede tratarse de una arteria hepáticaderecha que se origina de la arteria mesentérica superior y sedirige a la parte posterolateral derecha del pedículo hepáticoo de una arteria hepática izquierda que nace de la arteria coronaria estomática y se dirige al epiplón menor. La presencia deuna de estas dos arterias debe tomarse en consideración a lahora de elegir una exéresis, en particular, cuando pareceestar indicada una reconstrucción vascular de la arteria hepática propia o de una de sus ramas.116

115

de una confirmación histológica preoperatoria. En efecto, cualquier intento de biopsia conlleva un riesgo de infección y unatasa significativa de falsos negativos. Además, hay que recordarque puede hallarse una lesión benigna en un 5-15% de los casos[2, 3]. El objetivo de las imágenes preoperatorias es principalmente determinar de manera precisa la extensión tumoralmacroscópica en las VBIH, la VBP, el parénquima hepático, loselementos arteriales y portales y en los ganglios locorregionales. Estas exploraciones permitirán detectar metástasis hepáticas y peritoneales. Es igualmente relevante buscar la presenciade una atrofia hepática, derecha o izquierda, la cual atestiguala mayoría de veces una afectación portal homolateral (fig. 9.2).Esta atrofia hepática, cuando está presente, va a facilitar o contraindicar una resección hepática en función de si la extensióndel tumor en las vías biliares se sitúa en el mismo lado o en ellado opuesto a la atrofia hepática documentada.

En general. la diseminación canalicular del eeH se evalúamediante la clasificación de Bismuth et al. [4, 5] (fig. 9.3). Estaclasificación tiene en cuenta esencialmente una posible interrupción del eBS y la afectación de una o de dos convergen-

a

Atrofia hepática izquierda en un paciente conCCH.a. Escáner preoperatorio.b. Trombosis de la rama portal izquierda en laarteriografia preoperatoria (flecha).

EVALUAC1ÓN DE LA D15EM1NAC1ÓN

TUMORAL Y DE LA RE5ECAB1L1DAD

En el paciente ictérico se plantea el diagnóstico de eeH poruna imagen no invasiva que comprende una ecografía o unatomodensitometría. Estas pruebas confirmarán el origen mecánico de la ictericia por la presencia de una dilatación de las VBIHsin dilatación de la vía biliar principal y la constatación de unamasa tumoral localizada en el hilio. Normalmente no se dispone

Clasificación de Bismuth de los CCH en función dela diseminación tumoral a la convergencia biliarsuperior y a las convergencias biliares secundarias[4, 5].a. Tipo 1: CCH bajo el CBSb. Tipo 11: CCH que afecta al CBS.C. Tipo 111: CCH diseminado al CBS y a lasconvergencias biliares secundarias derecha (tipolila) o izquierda (tipo IIIb).d. Tipo IV: CCH diseminado al CBS y a lasconvergencias biliares secundarias bilaterales.

117

116Resección quirúrgica de los colangiocarcinomas hiliares

Tipo I Tipo 11

Tipo lila Tipo lIIa+ Tipo IIIb Tipo IIIb+

Tipo VTipolVbTipolVaTipo IV

Clasificación de Madariaga et al. [6] de la extensión biliar de un CCH.

cias biliares secundarias. Esquemáticamente, un CCH que noafecta a la CBS se tratará mediante una simple exéresis de laVBP. Cuando está afectada la CBS será preciso ampliar la exéresis a una resección de segmento l. En caso de invasión deuna convergencia biliar secundaria es preciso llevar a cabo unaresección hepática mayor. Finalmente, cuando se han invadidolas dos convergencias biliares secundarias está indicada unahepatectomía total con trasplante hepático siempre y cuando

no exista una contraindicación de orden carcinológico de esteprocedimiento.

No obstante, la clasificación de Madariaga et al. [6] (fig. 9.4)considera de manera más detallada la diseminación biliartumoral en relación con las convergencias biliares secundarias.

La resonancia magnética es el examen de referencia paradeterminar la extensión tumoral macroscópica, a la vez queen el plano biliar (colangio-RM) (fig. 9.5), hepático (secuen-118

~ EVALUACiÓN DE LA DISEMINACiÓN TUMORAL

liD Colangio-RM que pone de manifiesto un CCH de tipolila con interrupción de la CBS y afectación de lasconvergencias biliares secundarias derechas.

.. Angio-RM en la evaluación de un CCH.Invasión de la convergencia portal.

117

cias parenquimatosas antes y después de la inyección de unagente de contraste) y vascular (angio-RM) (fig. 9.6). Graciasa sus rendimientos y a su carácter no invasivo, la colangio-RMha sustituido a la colangiografía percutánea transhepática, másinvasiva y a menudo incompleta en caso de interrupción biliarproximal múltiple. Ésta evita el riesgo infeccioso de la colangiografía retrógrada. Si existe una prótesis endobiliar, la RMtiene un menor rendimiento para determinar el engrosamiento tumoral de la pared biliar. Lafigura 9.7 detalla la estrategia diagnóstica de estos tumores en dos etapas, no invasivae invasiva, incluyendo una arteriografía celiomesentérica clásica (fig. 9.8) Yuna laparoscopia exploradora en búsqueda depequeñas metástasis hepáticas superficiales y de una carcinosis peritoneal [7]. La arteriografía celiomesentérica continúasiendo superior a la angio-RM para el diagnóstico de una invasión arterial [8]. En las imágenes preoperatorias se busca si hayalguna anomalía arterial. En este contexto se retoman los criterios de no resecabilidad teniendo en cuenta la extensiónbiliar, la invasión vascular y una posible atrofia hepática. Porúltimo, una volumetría hepática permite confirmar que en casode una hepatectomía mayor, el volumen del hígado restantees suficiente, sobre todo si parece estar indicada una hepatectomía derecha ampliada para un tumor de tipo Ila segúnBismuth. Al final de la evaluación de la extensión tumoralpodrá establecerse la estrategia quirúrgica de exéresis(tabla 9.1).

~lCCHnoresecable

~ ~.

\\\

Eéografiacon Do~ler hepático

• VBIH dilatada's yVBP normal• Invasión vascular• Masa hiliar

Resonancia magnética(colangio-RM, secuencias

parenquimatosas antesydespués de inyección

de contrasteyangio-RM)

.....

Arteriografiaceliomesentérica

Laparoscopia

CCHresecable

Etapasno

mvasivas

Etapasmvasivas

.. Manejo de las decisiones diagnósticas de los CCH.119


Criterios de no resecabilidad de un CCH

• Extensión /ocorregiona/*:

- Extensión biliar bilateral hasta las convergencias biliares secundarias derecha e izquierda (CCH de tipo IV según Bismuth).

- Trombosis, cavernoma del tronco porta pedicular.

- Atrofia hepática con extensión biliar hasta la convergencia biliarsecundaria contralateral.

• Difusión metastásica:

- Metástasis ganglionares regionales.

- Metástasis hepáticas peritoneales.

*La diseminación auna convergencia biliar secundaria o la-a1:ro~

tia hepática unilateral asociada con una afectación vascularcontralateral no constituye una contraindicación formal de laexéresis pero obliga auna reconstrucción vascular.

Arteriografia celíaca en la evaluación de un CCH:invasión de la rama derecha de la arteria hepática.

Tabla 9.1. Estrategias quirúrgicas en función de la diseminación biliar de un eeH

Clasificación de BismuthTipo ITipo II

Tipo lila o derechoTipo IIlb o izquierdo

Tipo IV

Estrategia quirúrgicaExéresis de la VBPExéresis de la VBP, del eBS asociado a una exéresis del segmento I y, eventualmente, del

segmento IVExéresis de la VBP, del eBS con hepatedomía derecha ampliada a los segmentos I y IVExéresis de la VBP, del eBS con hepatedomía izquierda ampliada a los segmentos I y IV Y

al sedar anterior medial derecho si es necesarioIrresecable por definición, salvo mediante hepatectomía total con trasplante hepático en

ausencia de invasión ganglionar

PREPARAC1ÓN DEL PAC1ENTE

La evaluación de la posibilidad de operar y resecar el eeHtiene un cierto grado de urgencia para no dejar que empeore una colestasis clínica importante (bilirrubina total> 340 mmol), con consecuencias fisiológicas nefastas en vistas de una hepatectomía mayor (alteraciones de la coagulación, insuficiencia renal, etc). Pese a la ausencia de evidenciacientífica documentada y a la influencia de los cirujanos asiáticos, la ejecución de un drenaje biliar preoperatorio se considera una acción útil [9]. El método óptimo de drenaje biliar(endoscópico o percutáneo transhepático) continúa siendoobjeto de debate. El drenaje biliar del hemihígado que va apermanecer es suficiente, a no ser que una endoscopiahaya infectado el conjunto de la VBI H. En caso de 50brein-

fección biliar, casi siempre secundaria a una acción de opacificación ylo de drenaje biliar incompleto, la mayoría deveces endoscopia, en el período preoperatorio deberá controlarse siempre la infección, en general. mediante gramnegativos. El tratamiento asociado será una antibioterapiaadaptada y un drenaje percutáneo transhepático. Finalmente, en caso de un volumen hepático insuficiente delfuturo hígado residual (p. ej., después de una hepatectomíaderecha aumentada), puede emplearse una embolizaciónportal derecha por vía percutánea transhepática (fig. 9.9).Ésta va a inducir una hipertrofia del lóbulo hepáticoizquierdo, lo que indica una hepatectomía generalizada después de 5 a 6 semanas [9, la). Para obtener una hipertrofia hepática óptima se aplica un drenaje biliar previo eficaz(bilirrubina total < 85 mmol/l). En el período preoperatorio inmediato se velará igualmente por corregir posiblesalteraciones de la coagulación por déficit de vitamina K.120

INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA

.. Embolización portal derecha (EPD) por víapercutánea transhepática izquierda en unpaciente portador de un CCH de tipo lila, queprecisa una hepatectomía derecha aumentada conun volumen insuficiente de hígado residual.Portografía después de una EPD.

lNTERVENC1ÓN QU1RÚRG1CA

Colocación del pacientey vía de abordaje

El paciente se sitúa en posición de decúbito lateral izquierdocon preparación de un posible acceso vascular: por consiguiente, se incluyen sistemáticamente en el campo quirúrgicola región cervical izquierda para coger el injerto yugular y lasdos cavidades inguinales para obtener el injerto de safena.Como en cualquier hepatectomía mayor que implique unriesgo hemorrágico preoperatorio significativo se requieren uncatéter arterial de vigilancia tensional y un acceso venoso central. La incisión quirúrgica ideal que empleamos es una laparotomía subcostal derecha generalizada hacia la izquierdacon un posible pliegue epigástrico en caso de entrada costalestrecha. Dos válvulas metálicas anchas sobre un piquete deToupet exponen la región quirúrgica supramesocólica. El ligamento redondo se secciona entre dos ligaduras y se efectúauna incisión en el ligamento falciforme hasta el cruce cavosuprahepático. El hígado se desplaza hacia arriba y el ángulocólico derecho hacia abajo mediante dos válvulas metálicas deretracción. El bloque duodeno-pancreático se libera por mediode una amplia maniobra de Kocher.

Exploración peroperatoriade la resecabilidad

La exploración quirúrgica se inicia con la búsqueda atentade metástasis peritoneales y/o hepáticas mediante palpaciónmanual y una ecografía peroperatoria. La presencia de adenopatías regionales, celíacas, retroperitoneales, paraaórticasinvadidas en un examen histológico extemporáneo constituyeuna contraindicación clásica de la exéresis, si bien Kitagawaet al. [11] han descrito una supervivencia significativa inclusoen caso de invasión microscópica de los ganglios paraaórticos.La palpación peroperatoria permite evaluar macroscópicamente la diseminación a la región lateral izquierda o derechadel hilio hepático. Si no se ha colocado una endoprótesis biliar,la ecografía peroperatoria va a determinar igualmente la diseminación biliar en los conductos hepáticos, la extensión hepática y la invasión vascular.

Principios generalesde las exéresis de los CCH

Objetivos

El objetivo del tratamiento quirúrgico de los CCH consiste enllevar a cabo una exéresis con miras radicales (RO) tanto en elplano macroscópico como en el microscópico. Este objetivo debealcanzarse en la primera intervención quirúrgica, en condiciones ideales en centros hepatobiliares especializados. En efecto,de producirse una recidiva por una exéresis incompleta no hayuna segunda oportunidad, en particular, en el examen histológico definitivo. En la actualidad, sólo están indicadas las exéresis carcinológicas. Las exéresis voluntariamente paliativas [R2]de los CCH no han demostrado su eficacia. No obstante, unnúmero significativo de exéresis quirúrgicas RO en el planomacroscópico se revelan microscópicamente R1 en el examenhistológico concluyente. La clasificación de Bismuth sirve paraevaluar la diseminación biliar macroscópica y para orientar laestrategia quirúrgica (tabla 9./). Sin embargo, en el planomicroscópico este tumor agresivo se caracteriza por frecuentesinvasiones biliares mucosas, en caso de lesión papilar, y submucosas en caso de lesión nodular o infiltrante [12], así comopor una invasión linfática y perinerviosa [13]. Asimismo, elhecho de recurrir a múltiples muestras histológicas extemporáneas tiene como objetivo garantizar la radicalidad del acto quirúrgico. En caso de una lesión neoplásica y/o de displasia graveen el fragmento de la sección biliar proximal se emplea unaresección hepática homolateral, al igual que cuando la regiónde la sección biliar distal está invadida tras extirpaciones sucesivas, es lógico en el plano oncológico asociar una duodenopancreatectomía cefálica. Finalmente, los autores japonesesdemostraron que la existencia casi constante de una invasión delos conductos biliares del segmento I en los CCH de tipo I y 111según Bismuth obligaba a una exéresis sistemática de este seg-

119

121


11

111

lIliI Representación esquemática de la invasión del lóbulo caudado en caso deun CCH que afecta a la convergencia biliar superior.

mento [14, 15] (fig. 9./0). Con el fin de efeduar una exéresisradical se aconsejan las estrategias peroperatorias siguientes:

- No resecar el tumor sino permanecer lejos de éste, respe-tando así el principio oncológico de una exéresis monobloque.Resecar el segmento I en los tipos 11 y 111 de la clasificaciónde Bismuth.En caso de hepatedomía derecha o izquierda ampliadas, seccionar en un principio la vía biliar proximal restante en la convergencia biliar secundaria probando de obtener así unmargen de seguridad biliar lo más relevante posible.Asociar una resección vascular y/o una duodenopancreatectomía cefálica siempre que se estime necesario.Llevar a cabo una acción de «limpieza» ganglionar locorregional generalizada.

Descenso de la placa hiliar

El descenso de la placa hiliar (v. cap. 8) no se emplea deforma rutinaria en la cirugía de exéresis de los CCH salvo enlos CCH de tipo l según Bismuth-Corlette. En efecto, desde elmomento que el tumor afecta al CBS (es decir, en los tipos 11a IV), este acto se considera contrario al principio oncológicode una exéresis radial «monobloque» del CCH. La informaciónque esta maniobra podría aportar sobre la extensión tumoral

proximal puede obtenerse mediante imágenes preoperatoriasy a través de la ecografía peroperatoria. En cambio, cuandoel examen histológico extemporáneo pone de manifiesto unadisplasia grave en el muñón biliar proximal en un CCH de tipo 1,el descenso de la placa hiliar va a permitir preparar la extensión de la exéresis al CBS y la resección de los conductos hepáticos izquierdo y derecho hasta las convergencias secundariasderechas e izquierdas que siempre son extrahepáticas. En estecaso, esta maniobra estará precedida de la liberación de lavesícula biliar de sus uniones hepáticas tras una ligadura-sección de la arteria cística. El conducto cístico se respeta, lo quepermite efectuar una exéresis monobloque del CCH. Estamaniobra, realizada con bisturí monobloque a ras de la reflexión del borde inferior del segmento IV sobre el pedículo hepático, va a permitir exponer el CBS. Posteriormente, se prosiguela resección con bisturí ultrasónico hacia las convergenciassecundarias derechas e izquierdas.

«Limpieza)) ganglionar generalizada

Una vez concluida la fase de exploración peroperatoria, selleva a cabo una «limpieza» celuloganglionar generalizada(fig. 9.11). Ésta se realiza de manera retrógrada desde laregión celíaca hasta la arteria hepática común y después pro-122

IIII Visión quirúrgica de la acción de «limpieza.. ganglionarpedicular generalizada. Se observa la sección delcolédoco distal sobre un clip y la presencia de unaarteria hepática derecha que se dirige a la parteposterolateral del pedículo hepático.

pia a nivel del pedículo hepático, el cual se diseca así progresivamente y las estruduras vasculobiliares se unen, respetando el contacto de los elementos vasculares y a distancia deleeH. Durante la «limpieza» ganglionar se presta una atenciónmáxima a respetar anatómicamente una arteria hepática accesoria derecha que discurre por la parte posterolateral delpedículo hepático. También se extirpan los ganglios retroduodenopancreáticos. Asimisimo, se aplica una «limpieza»ganglionar interaórtico-cava. Sólo los ganglios celíacos, interaórticos-cavas y retroduodenopancreáticos son objeto de unexamen histológico extemporáneo.

Exéresis de la VBP

El conducto colédoco se secciona en el borde superior delpáncreas (fig. 9.12). Esta sección de la VBP permite facilitarla disección posterior y también obtener un examen histológico de la región de la sección biliar distal. Un clip ancho detitanio completará la sutura biliar en vistas a la localización parauna posible radioterapia postoperatoria. En caso de invasiónde la zona de la sección biliar, se efedúan una o varias resecciones biliares sucesivas disecando progresivamente el conducto colédoco en su porción intrapancreática. Sólo si existeuna invasión microscópica que persiste en los diferentes exámenes histológicos extemporáneos se efectuará una duodenopancreatectomía cefálica al final de la exéresis biliar. Esteprocedimiento incrementa notablemente la morbilidad postoperatoria, pero mantiene la radicalidad del acto quirúrgico[16].

lIfI Visión quirúrgica de la sección del colédoco en elborde superior del páncreas (endoprótesiscolocada).

Visión quirúrgica de la acción de «limpieza..ganglionar generalizada llevada a cabo de maneraretrógrada y centrada en los elementos vascularesizquierdos en un paciente portador de un CCH detipo IlIb, que requiere una hepatectomía izquierdaampliada. La extracción de la vía biliarextrahepática (con un mandril metálico verde ensu interior) permite acceder y unir los elementosvasculares del pedículo hepático.

121

123

122

La exéresis se prosigue hacia la región hiliar levantando laparte inferior de la pieza de exéresis (fig. 9.13), lo que permite acceder a la cara anterior de los elementos vascularespediculares. Las diferentes estructuras vasculares, la venaporta, la arteria hepática propia y sus ramas de división se unenprogresivamente y se efectúa la «limpieza» ganglionar, en particular, de los ganglios retrocoledocales y pancreaticoduodenales posteriores y superiores. Los elementos vascularesizquierdos, la rama porta izquierda y la rama izquiera de laarteria hepática propia se abordan en el borde izquierdo delpedículo hepático, donde se disecan o se unen hasta la basedel receso de Rex. Teniendo presente la dirección más vertical y su trayectoria extrahepática breve, los elementos vasculares derechos, la rama porta derecha y la rama derecha dela arteria hepática propia son más difíciles de disecar a distanciadel tumor (fig. 9.14). La liberación completa de la vesículabiliar de sus uniones hepáticas, sin seccionar el conducto cístico, constituye un momento previo indispensable a su abordaje. Tanto a la izquierda como a la derecha, los diferenteselementos vasculares disecados se sitúan en «lazadas» de localización. Al elevar hacia arriba la parte inferior de la pieza deexéresis, se escinden progresivamente los elementos vasculares del tumor biliar, permaneciendo en contacto directo conlas estructuras vasculares. Es igualmente en esta fase de ladisección que se detecta una invasión arterial o portal focal quehabía pasado desapercibida. Al haber disecado y dispuesto en«lazadas» los extremos proximales y distales de estos vasos, seráfácil llevar a cabo una exéresis monobloque de la localizaciónvascular invadida y proceder a una reconstrucción vascular (v.más adelante). En esta fase de la disección la pieza de exéresis se sostiene únicamente por sus uniones biliares en el CBSy por los conductos hepáticos derecho e izquierdo (fig. 9. 14).


Exéresis quirúrgica de un CCHtipo I según Bismuth

Se trata de un CCH situado bajo el CBS que precisa una exéresis completa de la VBP y de la vesícula biliar (fig. 9.15).Las primeras etapas de la intervención se describen en lospárrafos anteriores. La sección biliar lleva a nivel de CBS,dejando una boca anastomótica única (fig. 9.16). Se obtiene

r.wra..... Visión quirúrgica del final de la disección y de la

..Iimpiezéi>' ganglionar del pedículo hepático, loque permite unir las estructuras arteriales yportales, localizadas en lazadas. El tumorpermanece unido por la convergencia biliarsuperior, y se ha extirpado la vía biliarextrahepática en la parte superior izquierda de laimagen.

Estrategia quirúrgica en caso de un CCH de tipo I según Bismuth.124


una muestra de bilis con fines bacteriológicos. Tras un examen histológico extemporáneo negativo de la región de sección biliar proximal puede iniciarse la fase de reconstrucciónbiliar. En caso de invasión microscópica, la exéresis debeextenderse al ess. El descenso de la placa hiliar permite abordar el ess y los conductos hepáticos (v. el apartado «Descenso de la placa hiliar»). La sección biliar se realiza entoncescon tijeras lo más proximalmente posible a izquierda y a derecha. Los conductos biliares del segmento I se seccionanigualmente en su entrada en el ess. En función de sutamaño, se ligarán o se incluirán en la anastomosis biliodigestiva. Todos los conductos se localizan con hilo reabsorbible de localización de calibre 4/0 o 5/0. La pieza quirúrgica

a

se abre en el quirófano y se prepara para la colocación dehilos de localización en los diferentes orificios biliares paraun último examen histológico extemporáneo.

Exéresis quirúrgica de un CCHtipo 11 según Bismuth

Se trata, por definición, de un eeH que afecta al ess sin propagarse hacia las convergencias biliares secundarias derechae izquierda. Su resección exige una exéresis monobloque de

---------....... b

123

Visión quirúrgica tras la exéresis de un CCH de tipo I según Bismuth y "limpieza.. ganglionar del pedículohepático.Q. Reconstrucción biliodigestiva en el conducto hepático común.b. Reconstrucción biliodigestiva en los dos conductos hepáticos y el espolón del CBS.

lIfJ Estrategia quirúrgica ante un CCH de tipo 11 según Bismuth-Corlette.125

124

BII Visión quirúrgica de la movilización del lóbulocaudado de la cara anterior de la vena cava inferiordespués de elevar el lóbulo hepático izquierdo(tampón) en una hepatectomía izquierda ampliadapara un CCH de tipo IIlb.

_ Visión quirúrgica en el mismo paciente: la caraanterior de la vena cava inferior se halla totalmenteliberada.

la VBP, del eBS y del segmento hepático I y, eventualmente,del segmento IV por motivos carcinológicos de invasión localy de exposición anatómica (fig. 9.17). Las primeras etapas dela exéresis son idénticas a las que se han descrito en los párrafos anteriores.


III!I Visión quirúrgica de un CCH de tipo 11 segúnBismuth tras una exéresis de la convergencia biliarsuperior asociada con resección de los segmentosIVb y 1. Las convergencias biliares secundariasderecha e izquierda se localizan en el hilio.Se observa la "Iimpiezan generalizada delpedículo hepático.

Exéresis del segmento 1

Esta exéresis hepática se inicia con la movilización del lóbulocaudado de la cara lateral izquierda y, posteriormente, anteriorde la vena cava inferior (VCI), levantando el lóbulo hepáticoizquierdo (fig. 9.18). Las venas que unen el lóbulo caudado y lavel se controlan progresivamente mediante ligaduras o c1ips. Ellóbulo caudado se moviliza lo más lejos posible hacia arriba yhacia la derecha desprendiendo por completo la cara anteriorde la VCI. Aveces se asocia una movilización completa de la partederecha del hígado seccionando el ligamento coronario derecho,lo que permite a la derecha la misma liberación del segmento Ide la cara anterior de la Vel, ligando o pinzando las venas deSpiegel presentes. Una vez realizado, la cara posterior del segmento I se libera completamente de sus uniones cavas (fig. 9.19).

Exéresis monobloque del segmento lVb y del CBS

La segmentectomía IVb se inicia con la incisión del parénquima hepático en el borde derecho del ligamento suspensor.La transección parenquimatosa se prosigue hacia abajo yhacia atrás hasta la base del receso de Rex y desemboca en la126

125INTERVENCiÓN QUIRÚRGICA

Hepatectomíaizquierda

Hepatectomíaizquierda ampliada

Estrategia quirúrgica en caso de un CCH de tipo IIlb.Esquema simplificado de la extensión de la exéresis biliar: se visualiza el lugar de sección en las víasbiliares intrahepáticas según se lleva a cabo una hepatectomía izquierda o izquierda ampliada.

movilización del lóbulo caudado. De este modo, se desprendela convergencia biliar secundaria izquierda, abordada a estenivel, se secciona con tijeras y se localiza mediante hilos deexposición (fig. 9.20). A la derecha, la transección parenquimatosa se inicia en el lecho vesicular en el plano de orientación de la cisura principal, permaneciendo a la izquierda dela vena suprahepática media. La transección parenquimatosase sigue hacia abajo en dirección a la convergencia biliarsecundaria derecha, que se secciona y se localiza por mediode hilos de exposición. La repercusión de la segmentectomíaI y IV es clásica y se limita, por lo general, a la exéresis delsegmento IVb (parte anterior del segmento IV). El CCH sereseca así en monobloque con una sección biliar por encimade las convergencias biliares secundarias derecha e izquierda.Tras un examen histológico extemporáneo negativo de las partes de sección biliar en la pieza de exéresis, puede contemplarse la fase de reconstrucción bajo una cobertura de drenajestransanastomóticos de Silastic.

Exéresis quirúrgicade un CCH tipo IIlbo izquierdo según Bismuth

Se trata de un CCH diseminado por definición hacia laizquierda, con afectación de la convergencia biliar izquierday que exige, por tanto, una hepatectomía izquierda ampliadaen un principio al segmento I y, con mayor frecuencia, parcialmente al sector anteromedial derecho para abordar demanera independiente los conductos biliares sectoriales

derechos más allá de la convergencia biliar secundaria(fig. 9.21).

Las primeras etapas de la exéresis se describen en los párrafos generales anteriores. El momento crucial de la disección pedicular es el del abordaje y el control en el borde derecho del hiliohepático, por su cara posterolateral, de los elementos vasculares derechos (rama portal derecha, rama derecha de la arteriahepática propia, una arterial hepática accesoria derecha), quedeben estar libres de invasión tumoral (fig. 9.22). Su diseccióndebe realizarse lo más lejos posible en posición intrahepática.En caso de invasión vascular, siempre y cuando se hayan disecado los extremos proximales y distales del vaso implicado y sehayan colocado en lazadas en un territorio sano, se procederáa la reconstrucción vascular (v. más adelante).

La técnica de la hepatectomía izquierda ampliada al segmento I engloba, aparte de la movilización y la exéresis del segmento I descrita anteriormente, un control inicial de los elementospediculares vasculares izquierdos, una liberación y un control delcruce cavosuprahepático izquierdo y una transección parenquimatosa en el plano de la cisura principal. En una hepatectomíaizquierda clásica, la transección hepática lleva la sección biliar alnivel del conducto hepático derecho, a menudo bastante próximoal CCH y, por consiguiente, con un riesgo significativo de invasión macroscópica o microscópica (figs. 9.23 y 9.24). Con objetode llevar la sección biliar proximal hasta o más allá de la convergencia biliar secundaria derecha, y de situarse más lejos delCCH, la línea de transección parenquimatosa hepática debe desplazar hacia la derecha la vena suprahepática mediana, en el sector anteromedial derecho, en una orientación oblicua hasta laparte derecha del hilio hepático. El conducto anteromedial derecho se empuja hacia atrás y el conducto posterolateral derecho se127

126

a

b

mi Visión quirúrgica del abordaje hiliar derecho deelementos vasculares en un paciente portador deun CCH de tipo IIlb y que precisa unahepatectomía izquierda ampliada.Q. Abordaje de la rama derecha de la arteriahepática.b. Abordaje y control mediante "lazadasn de larama portal derecha. La convergencia portal selibera de la cara posterior del tumor, y la ramaportal izquierda se localiza por medio de una"Iazadan azul.

diseca con un disector ultrasónico durante la transección parenquimatosa hepática (fig. 9.25).

Al final de la hepatectomía, una vez que se han seccionado losorificios biliares de conducto anteromedial y posterolateral derecho y se localizan en los hilos, puede iniciarse entonces la fase dereconstrucción biliar tras un examen histológico extemporáneonegativo de dos áreas de sección biliar (fig. 9.26). En caso de inva-


mi Visión quirúrgica durante la exéresis de unahepatectomía izquierda en un paciente con unCCH de tipo IIIb.Sección del conducto hepático derecho(endoprótesis intracanalicular colocada). El planode transección se efectúa en el eje de la venasuprahepática media, percibida en el fragmento desección.

mi Visión quirúrgica en la misma paciente. Finde la exéresis hepática.

sión persistente en este punto, que señala, de hecho, un tumorhiliar clasificado de tipo IV según Bismuth, es difícil llevar acabouna exéresis biliar adicional: la anastomosis biliodigestiva se realizará en un drenaje percutáneo transhepático derecho introducido por vía endobiliar y que sale al exterior de manera retrógradaen la cápsula hepática derecha para permitir un tratamiento porradioterapia local tras una resección paliativa.

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lID Visión quirúrgica de una hepatectomía izquierdaampliada parcialmente en el sectoranteromedial derecho en un paciente portadorde un CCH de tipo IIlb con el fin de obteneruna sección biliar en la convergencia biliarsecundaria derecha (en la punta del aspirador).

Exéresis quirúrgicade un CCH tipo lilao derecho según Bismuth

Se trata de un eeH generalizado por definición hacia la derecha. que comprende la convergencia biliar secundariaderecha y que requiere realizar una hepatectomía derechaampliada a los segmentos l y IV (fig. 9.27).

lID Fase de reconstrucción biliodigestiva después deuna hepatectomía izquierda ampliada para unCCH de tipo IIIb. Tras construir unaanastomosis biliodigestiva en el conductoposterolateral derecho se procede a realizar elmismo procedimiento en el conductoanteromedial derecho (en el cual hay unmandril metálico).

Las primeras etapas de la exéresis de la VBP se describen alprincipio del apartado «Principios generales de las exéresis delos eeH». El momento primordial de la disección pedicular esel abordaje y el control de los elementos vasculares izquierdos (rama portal izquierda, rama izquierda de la arteria hepática propia). Asimismo. es preciso buscar y conservar unaarteria hepática izquierda en el epiplón menor. El equipo deNeuhaus [1] ha desarrollado el concepto de aproximacióndirecta a los elementos vasculobiliares en el receso de Rex, lo

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Hepatectomíaderecha ampliada

Estrategia quirúrgica en caso de un colangiocarcinoma de tipo lila que precisa una hepatectomíaderecha ampliada. Esquema simplificado. 129

128

Visión quirúrgica del abordaje directo de loselementos vasculares izquierdos (arterial y porta) adistancia del tumor en un CCH de tipo lila queprecisa una hepatectomía derecha ampliada. Loselementos vasculares izquierdos se localizan en lalazada vascular.


cual permite un abordaje directo de la convergencia biliarsecundaria izquierda. Para ello, en primer lugar, se seccionael puente parenquimatoso hepático que une los segmentos IVy 111 con un bisturí ultrasónico. A continuación, se retrae elborde inferior del segmento IV hacia arriba con la ayuda deuna válvula maleable metálica. Se abordan la arteria hepáticapropia y su rama izquierda en la parte lateral izquierda delpedículo hepático, y se disecan progresivamente hacia arribahasta su entrada en el hígado, de la rama izquierda de la arteria hepática (fig. 9.28). Del mismo modo, tras haber abordadoinicialmente la vena porta en su trayectoria pedicular, durantela fase de disección y de «limpieza» del pedículo hepático sediseca la rama portal izquierda hasta su entrada en el hígado,en la cara posterior, y su disposición en lazada.

En esta fase, Neuhaus et al. [1] proponen realizar en un primer momento una sustitución vascular portal. No adoptamos estaestrategia salvo cuando las imágenes preoperatorias han documentado una invasión vascular (fig. 9.29). Se prosigue con ladisección hasta que se identifica el origen de la rama derechade la arteria hepática y de la rama portal derecha, que se unendoblemente mediante una ligadura transfixiante y posteriormentese seccionan, liberando así los elementos vasculares izquierdos,que se conservan (fig. 9.30). El conducto hepático izquierdo nose aborda por vía hiliar pero sí durante la sección parenquimatosa hepática, que se inicia en el borde derecho del ligamentosuspensor. Siguiendo la transección parenquimatosa hacia abajo

Visión quirúrgica del abordaje directo de los elementos vasculares izquierdos en el receso de Rex en unpaciente con CCH de tipo lila con invasión del origen de la rama portal izquierda (RPI).a. La parte proximal de la RPI en la entrada al hígado y el tronco porta pedicular (en la parte inferior de laimagen) se localizan en lazadas de exclusión azules. La arteria hepática propia y sus ramas de división selocalizan en lazadas vasculares rojas.b. La misma imagen: una resección portal en el territorio sano va a efectuarse con reconstrucción vascularmediante un injerto yugular interno izquierdo interpuesto.

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129

lIIiI Visión quirúrgica del final de la disección del pedículohepático y de elementos vasculares izquierdos en unpaciente intervenido quirúrgicamente por un CCH detipo lila, que requiere una hepatectomía derechaampliada.

y hacia atrás, hasta la base del receso de Rex, se desprende laconvergencia biliar secundaria izquierda, que se aborda a estenivel y se secciona lo más lejos posible del eeH (fig. 9.31). Enesta fase el carácter radical de la exéresis se confirma medianteun examen histológico extemporáneo de dos conductos biliaressegmentarios del lóbulo izquierdo y de su entorno periférico canalicular. El resto de la intervención quirúrgica se prosigue con una

exéresis del segmento I (v. anteriormente). Se trata de una exéresis hepática mayor perfectamente estandarizada que extirpa enmonobloque el eeH y el parénquima hepático (fig. 9.32).

Sustitución y reconstrucciónvascular

La sustitución vascular puede realizarse en la rama arterial y/oportal homolateral o en las dos estructuras vasculares. La indicación de este acto estriba en la voluntad de obtener una exéresis radical con miras RO [17], aunque debe ponderarsedetenidamente el riesgo. En efecto, en el marco de una hepatectomía mayor con un hígado residual a menudo de volumenlimitado, la sustitución vascular, sobre todo arterial, es un procedimiento delicado que es objeto de complicaciones específicas potencialmente graves (isquemia, trombosis, etc.) y querequiere una técnica rigurosa en manos especializadas. La coexistencia de una ictericia intensa secundaria a una obstruccióncanalicular mayor hace, además, que el hígado residual sea muysensible a la isquemia caliente, que debe ser lo más corta posible. En estas condiciones, si existe invasión vascular documentada en las imágenes preoperatorias preconizamos un drenajebiliar preoperatorio eficaz sistemático del hígado restante antesde la resección del eeH. Ante una sospecha de invasión macroscópica durante la disección quirúrgica conviene no proseguir conla disección en contacto con el vaso sanguíneo, sino preparar unaresección monobloque con fines radicales. Para poder plantearseesta resección vascular es indispensable disecar, colocar lazadas y controlar, en una distancia suficiente, la porción distal

a b

IIII Visión quirúrgica en el mismo paciente con CCH de tipo lila durante una hepatectomíaderecha ampliada.a. Conducto hepático izquierdo abordado por vía transparenquimatosa hepática en elreceso de Rex. Se visualiza el injerto portal interpuesto.b. Abordaje intraparenquimatoso de las convergencias biliares secundarias izquierdas(en la punta del aspirador).

131

130

DD Visión quirúrgica al final de la exéresis de unahepatectomía derecha ampliada para un CCH detipo lila según Bismuth. Se visualiza en la regiónde la sección hepática la convergencia biliarsecundaria izquierda con una endoprótesis en elconducto del segmento 11.

II!I Paciente con CCH de tipo IIlb que requiere unahepatectomía izquierda ampliada, aunque coninvasión de la rama derecha de la arteria hepática(rasgo negro). Después de aislar los segmentosproximal y distal del vaso sanguíneo, se lleva acabo una reconstrucción con injerto arterialgastroepiploico.

del vaso sanguíneo implicado, en un territorio macro y microscópicamente sano. Este acto de reconstrucción vascular selleva a cabo con pinzamiento transitorio sin heparinización previa por vía sistémica.

En la mayoría de casos, en particular, en caso de que existainvasión focal, es posible una resección con sutura directa ter-


minoterminal (fig. 9.33). En caso de pérdida de sustancia vascular tras la exéresis, se hace necesaria una interposición por unsegmento arterial o portal autólogo. Para una sustitución arterial se emplea un injerto arterial autólogo (arteria hepáticaizquierda o derecha homolateral a la exéresis cuando éstas existen, arterial gastroduodenal) o un injerto venoso pedio o desafena. Para sustituir el tronco de la vena porta o una de susramas, empleamos una vena yugular interna izquierda. La suturavascular se efectúa con surjet continuo de hilo no reabsorbiblesmonohebra calibre 6/0 para la vena y 8/0 para la arteria. Al finalde la reconstrucción vascular la permeabilidad y el flujo sanguíneo se controlan sistemáticamente mediante Doppler peroperatorio. En caso de hepatectomía mayor en hígado con colestasisgrave en un paciente que precisa una doble sustitución arterialy portal. a veces se utiliza una derivación veno-venosa mesentérico-portal para evitar una isquemia hepática [18].

Puntos clave en el tratamiento de un colangiocarcinomahiliar

• Sólo las exéresis con miras radicales ocupan un lugar en el tratamiento de los colangiocarcinomas hiliares.

• La evaluación de la resecabilidad debe ser también lo menosinvasiva posible. Cualquier episodio séptico que complique enparticular una opacificación radiológica de las vías biliares puedecomprometer la exéresis del tumor.

• La invasión de los ganglios celíacos e interaórticos-cava constituye una contraindicación de la exéresis del tumor.

• Cuando el tumor se localiza en el confluyente biliar superior losconductos biliares del segmento Ise encuentran muy a menudoinvadidos. La resección de este segmento es indispensable parallevar a cabo una exéresis carcinológica.

• Cuando el confluyente biliar superior está afectado por el tumorla disección tumoral mediante descenso de la placa hiliar puedellevar a una exéresis paliativa. En esta situación se recomiendala exéresis monobloque de los segmentos Iy IV.

• Cuando una convergencia biliar secundaria se halla afectada porel tumor debe realizarse una sección biliar contralateral sindisección previa del confluyente biliar superior para evitar unaexéresis paliativa.

• La invasión de la sección distal de la vía biliar principal exigeampliar la exéresis asociando una duodenopancreatectomíacefálica, lo cual incrementa el riesgo quirúrgico.

• El drenaje biliar y la embolización portal preoperatorios disminuyen el riesgo de una hepatectomía mayor cuando está indicada.

• La invasión vascular contralateral no representa una contraindicación formal de exéresis carcinológica si parece técnicamente viable una reconstrucción vascular.

132

COMPLICACIONES PEROPERATORIAS

SIl Visión quirúrgica de la reconstrucciónbiliodigestiva después de una hepatectomíaderecha ampliada para un CCH de tipo lila segúnBismuth. Visualización de dos conductossectoriales del segmento 111 por delante y delsegmento 11 por detrás en el cual se halla undrenaje percutáneo transhepático.

Reconstrucción biliodigestiva

La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una ovarias anastomosis biliodigestivas con aposición mucomucosaen un asa en Yde Roux larga (v. cap. 6) (fig. 9.34). Estas anastomosis se realizan sistemáticamente en un drenaje transanastomótico. introducido por vía retrógrada a través de lacápsula hepática o por vía transhepática percutánea. ya sea através de la porción supramesocólica del asa en Y de Roux,fijada a la pared abdominal anterior con la ayuda de un buclede hilo metálico de localización. Este mecanismo permite unacceso radiológico intervencionista posterior a la anastomosisbiliodigestiva. La intervención concluye colocando drenajes deSilastic en posición retropedicular y a nivel del fragmento dehepatectomía.


Las complicaciones peroperatorias se refieren esencialmentea la hepatedomía mayor más que a la exéresis y a la reconstrucción biliar propiamente dicha. Éstas engloban esencialmente los riesgos siguientes [19]:

Hemorragia peroperatoria, que se produce en el transcursode la resección del eeH o la realización de una hepatectomía mayor. Puede precisar una transfusión peroperatoriamasiva.

- Desvascu/arización yatrogénica de una parte del hígado residual. que es origen de necrosis y de sobreinfección local enel postoperatorio. Por consiguiente. se presta una atenciónmáxima a la integridad vascular y biliar del hígado residual.

- Secreción séptica peroperatoria debido a la presencia frecuente de bilis sobreinfectada, comprendida en el hemihígadono drenado. Es primordial prevenir en el preoperatorio esta sobreinfección biliar, evitando cada vez que seaposible cualquier acto de opacificación y/o el drenaje endoscópico, así como repetir las colangiografías por los drenajesbiliares transhepáticos. Se evita cualquier opacificación biliarcon hiperpresión. En el período peroperatorio se administraráun tratamiento antibiótico adaptado.

- Trombosis vascular que representa la complicación mayor peroperatoria del acto de reconstrucción vascular, la mayoría deveces relacionada con una mala praxis. Por consiguiente, estareconstrución debe ser perfecta de entrada con el fin de evitarque se alargue el período de isquemia. Se controlará sistemáticamente antes del cierre mediante un control Doppler peroperatorio y. ante la menor duda, se rehará.

CU1DADOS POSTOPERATOR10S

Se trata de una cirugía mayor con una tasa de mortalidadde un 5-10% y de complicaciones del 30-50%, cifras significativamente más elevadas que en la hepatectomía mayor enun hígado sano. Las repercusiones quirúrgicas combinan lasde una hepatectomía mayor en un hígado de colestasis con.en ocasiones. infección de la bilis y de una anastomosis biliodigestiva. Será preciso hidratar correctamente al paciente,prevenir los episodios sépticos mediante un tratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia la bilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobre todo en caso de opacificaciónbiliar preoperatoria por vía retrógrada) y prevenir una posible insuficiencia renal. El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeH reside en que se produzca una insuficienciahepática postoperatoria por un volumen hepático residual insuficiente. sobre todo si el tiempo de isquemia necesario parauna reconstrucción vascular asociada es prolongado.

Este riesgo aumenta por la necesidad de transfusiones peroperatorias masivas, la desvascularización parcial yatrogénicadel hígado residual y por la aparición de un estado sépticoperioperatorio. Sobre todo influye la existencia de una colestasis mayor asociada y de un hígado residual ya insuficienteen la volumetría hepática preoperatoria. Asimismo, si se prevéuna hepatectomía mayor se prevendrán eficazmente estos

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133

132

dos factores de riesgo en el período preoperatorio realizandoun drenaje biliar eficaz del hígado que permanece tras la resección hepática y de una embolización portal del hígado que seresecará. En el período postoperatorio se buscarán sistemáticamente los signos clínicos (encefalopatía, flapping, etc.) y biológicos (pruebas hepáticas, de coagulación, incluido el factor Vy el ácido láctico) de insuficiencia hepática. Además, será preciso evitar prescribir cualquier medicación potencialmentehepatotóxica. Un tratamiento antibiótico perioperatorio servirá para reducir el riego de angiocolitis.

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134

CAPÍTULO 10

Dilatación quística, .

congenltade las vías biliares

J. DE VILLE DE GOYET, J. F. GIGOT

135

134Dilatación quística congénita de las vías biliares

La dilatación quística congénita de las víasbiliares (DQVB), denominada antiguamente

«quiste de colédoco», es una afección congénitaexcepcional cuya prevalencia es mayor en lapoblación asiática. Existe un predominiofemenino y la enfermedad se diagnostica conmayor frecuencia en la infancia, lo que haceque sea una patología habitualmente detectadapor los cirujanos pediátricos. No obstante,en un 20-23% de los pacientes esta patologíase diagnostica en la edad adulta. El cuadromalformativo congénito asocia una dilataciónquística congénita de las vías biliaresy una anomalía casi constante de launión biliopancreática (en forma de un canalbiliopancreático común largo), a veces conestenosis biliares o pancreáticas y en el niñolesiones de fibrosis hepática congénita. Cuandoexiste una anomalía de la unión biliopancreática(AUBP) es habitual la detección de una tasaelevada de enzimas pancreáticas en la bilis.

ANATDMiA Y CLAS1F1CAC1ÓN

a. Sacular

11

a

b. Fusiforme

111

bLa dilatación quística puede afectar únicamente a la vía biliar

extrahepática o a la vía biliar intrahepática, o al conjunto delas vías biliares. La clasificación de Todani [1] (fig. /0.1) encinco tipos se basa en la anatomía de la lesión (localización,forma y extensión anatómica). El tipo I es la forma más comúnen la práctica clínica (70-90%); afecta únicamente a la VBEH(fig. /0.2) Ypuede ser sacular o fusiforme (fig. /0.3). El tipoII es excepcional (2-5%) y aparece como un divertículo biliarde la VBEH. El tipo 111 (2-4%), denominado también «coledococele», consiste en una dilatación aislada de la porciónampular de la vía biliar (fig. 10.4). El tipo IV (5-20%) se asocia a una dilatación quística de las VBEH y de las VBI H (fig./0.5). Por último, el tipo V (12%), también conocido con elnombre de «enfermedad de Caroli» (fig. /0.6) conlleva dilataciones múltiples en las VBIH, la mayoría de veces difusas ybilobulares, aunque existen formas unilobulares. Esta clasificación no permite clasificar todas las formas de DQVB y otrosautores han propuesto modificaciones más detalladas [2].

Desde el punto de vista anatómico, la AUBP (fig. /0.7)puede variar: Komi distingue tres tipos en función de si la víabiliar se implanta en el conducto pancreático o, al contrario,para formar el conducto común, y de si el conducto comúnse halla más o menos dilatado o de si existe o no un conducto

IV

V

ll!II Clasificación de las dilataciones quísticascongénitas de las vías biliares según Todani [1]después de la afectación de las vías biliaresextrahepáticas y/o intrahepáticas.Tipo l. Afectación de la VBEH.Tipo 11. Divertículo de la VBEH.Tipo 111. Coledococele.Tipo IV. Afectación que asocia VBEH y VBIH.Tipo V. Afectación de las VBIH.

136

ANATOMíA y CLASIFICACiÓN

pancreático accesorio [3]. En estas dos últimas variantes anatómicas de la AUBP puede haber tapones proteicos o verdaderos cálculos en el conducto común o en el conductopancreático (aproximadamente en el 40% de los pacientes),lo cual constituye una complicación que debe tenerse encuenta para la intervención.

Dilatación quística congénita de las vías biliares detipo I según Todani que afectan a la VBEH deforma sacular (colangiografia peroperatoria).

Dilatación quística congénita fusiforme de las víasbiliares de tipo l según Todani que afecta a laVBEH (colangiografia peroperatoria).

Dilatación quística congénita de las vías biliaresde tipo 111 según Todani, denominada tambiéncoledococele. a. Colangio-CT espiral. b. Visiónendoscópica de la protrusión del coledococele enla luz duodenal.

lID Dilatación quística congénita de las vías biliares detipo IV según Todani que asocian una dilataciónquística segmentaria de la VBEH y de la VBIH(colangiografia retrógrada).

135

137

136

lID Dilatación quística congénita de las vías biliaresde tipo V según Todani, denominada tambiénenfermedad de Caroli, con presencia dedilataciones quísticas intrahepáticas bilobulares(colangio-RM) .

Dilatación quística congénita de las vías biliares

lMÁGENES PRE Y PEROPERATOR1AS

El objetivo de las imágenes preoperatorias consiste en definir y clasificar la anatomía de la DQVB, en excluir otra patología hepato-bilio-pancreática (HBP) asociada y, por consiguiente, en deducir la estrategia terapéutica completa. La ecografía percutánea o el escáner abdominal (fig. 10.8) revelan unquiste subhepático, de tamaño variable y con un contenidolíquido. Su posición epiportal debe hacer sospechar un origenbiliar. En un buen número de casos, en particular en losniños, el examen ecográfico puede ser suficiente por sí solopara plantear el diagnóstico en la medida en que puedeponerse de manifiesto la continuidad entre la masa quísticay, por una parte, la vesícula biliar y, por la otra, las vías biliares. No obstante, la colangiowirsungografía por resonancia magnética se impone como examen no invasivo de referencia en

lIiII Representación esquemática de la anomalía en la unión biliopancreática hallada enlas dilataciones quísticas congénitas de las vías biliares.a. En relación con una unión biliopancreática normal.b. Tipos de anomalía en la unión biliopancreática descritos por Komi [3].

138

PRESENTACiÓN CLíNICA

1; Examen tomodensitométrico que pone demanifiesto una dilatación quística congénita de lasvías biliares (**) y de la vesícula biliar (*).

el diagnóstico y en la clasificación de las DQVB. englobándoselo referente a la AUBP [4] (fig. 10.9). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica continúa siendo la mejor prueba-aunque invasiva- para determinar la anatomía de la AUBPy permite llevar a cabo acciones terapéuticas como la extracción endoscópica de cálculos biliares o wirsungianos y el tratamiento definitivo de la DQVB de tipo 111 medianteesfinterotomía endoscópica (fig. 10.10). Actualmente. es habitual limitar la exploración preoperatoria a la ecografía y a lacolangiowirsungo-RM y a practicar pruebas endoscópicas ycolangiográficas complementarias únicamente durante laintervención por vía anterógrada (v. más adelante).

CUADRO CLiN1CO

En el niño la presentación acostumbra a ser benigna enforma de masa abdominal. de dolor o de ictericia. En eladulto y en caso de antecedentes quirúrgicos de derivacionesquísticodigestivas. las formas complicadas son más frecuentescon una mayor incidencia de infección biliar, de litiasis sobreañadida y de cáncer [5-10] (tabla 10.1). La pancreatitis es elmodo de presentación clínica en el 25-30% de los pacientes,sobre todo en caso de AUBP y de DQVB > 5 cm de diámetro. Finalmente. en esta afección existe un riesgo significativode degeneración neoplásica [7-9], motivo por el cual inclusoen el paciente asintomático en cualquier DQVB se propone laresección quirúrgica una vez que se ha planteado el diagnóstico. La incidencia de cáncer en un DQVB es progresivamentecreciente con la edad del paciente [6, 10]; del 0-1 % en el niño.del 12 al 16% en el adulto, y alcanza el 30-40% después de

Dilatación quística congénita de las vías biliares detipo IV según Todani que se asocian a unaafectación sacular de la VBEH y dilatacionesquísticas de las VBIH (colangiowirsungo-RM).a. DQCB sacular de tipo I según Todani, con unióndel colédoco intrapancreático y del conducto deWirsung a distancia de la luz duodenal (flecha),que indica la existencia de un conducto común.b. DQCB fusiforme de tipo I según Todani.Se visualizan bien el conducto común, el conductode Wirsung y un conducto pancreático accesorio.Se visualiza mal la inserción de colédoco en elconducto común.

a

b

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Colangiowirsungografia retrógrada en dospacientes portadores de DQVB.a. Visualización excelente del conducto común yde la inserción de la vía biliar en el conducto deWirsung.b. Presencia de litiasis múltiples en el conductobiliopancreático común.


los 40 años. El riesgo de degeneración neoplásica implica laintegridad del tracto biliopancreático, especialmentea la vesícula biliar o la dilatación quística propiamente dicha (8090% de lo casos de cáncer en una DQVB). Incluso en caso deexéresis quirúrgica completa de la DQVB pueden observarseneoplasias sincrónicas y metacrónicas en el tracto biliopancreático residual [6. 8. 11].

PREPARAC1ÓN PARA LAlNTERVENC1ÓN QU1RÚRG1CA

En la mayoría de casos la intervención puede realizarse deforma electiva en un paciente en buen estado y sin un riesgoparticular. En las formas complicadas la sobreinfección delquiste debe controlarse antes de la intervención (tratamientoantibiótico. eventualmente un drenaje biliar endoscópico opercutáneo). En caso de una afección crónica de larga evolución conviene buscar una hipertensión portal. la cual justificala descompresión previa o plantear un posible trasplantehepático.

lNTERVENC1ÓN QU1RÚRG1CA

Principio directrizLa intervención de elección es la exéresis de la totalidad de

la DQVB presente en la VBEH y su reconstrucción posteriormediante una derivación biliodigestiva en una mucosa biliarsana, con una aposición mucomucosa. Esta acción de exéresis eliminará el reflujo wirsungobiliar y, por consiguiente. disminuirá el riesgo de pancreatitis, de sobreinfección ascendente.de litiasis intraquística y de degeneración neoplásica en la dilatación quística. Las intervenciones de drenaje por medio dequistoenterostomías. sin exéresis de la DQVB, deben prohibirse

Tabla 10.1. Patologías hepatobiliopancreáticas asociadas frecuentemente en los pacientes con una dilatación quística congénita de las vías biliares

Hígado - Fibrosis hepática congénita- Cirrosis biliar secundaria- Hipertensión portal- Absceso intrahepático

Vías biliares - Litiasis: intracística, coledocal, intrahepática, vesicular. etc.- Estenosis canalicular- Cáncer- Angiocolitis- Rotura del quiste: coleperitoneo

Páncreas - Pancreatitis aguda (a veces crónica)- Estenosis canalicular pancreática (conducto de Wirsung, conducto accesorio. etc.)- Litiasis canalicular pancreática o en el conducto común

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ya que exponen el paciente a complicaciones y a un riesgo dedegeneración neoplásica a largo plazo. Los factores que influyen en el tratamiento quirúrgico son el estado general delpaciente, la anatomía y la extensión de la DQVB, la presenciade patologías HBP asociadas y los antecedentes de intervención de drenaje de la DQVB. En la tabla 10./1 se expone detalladamente la estrategia quirúrgica en función del tipo deDQVB según Todani.

Consejos prácticos

• Definir de modo preciso el tipo anatómico de DQVB antes dela intervención.

• Evitar las intervenciones en los quistes complicados en la faseaguda (infección, pancreatitis).

• Iniciar la intervención mediante una colangiografta.

• Empezar la resección en la parte media del pedículo hepáticomovilizando el conducto cístico.

• Abrir el quiste para orientar la resección periquística de la partebaja del quiste.

• Realizar una exploración endoscópica del cuello y del conductobiliopancreático común, que completa la exploración radiológica pre o peroperatoria.

• Los límites de resección quística deben realizarse en mucosabiliar macroscópicamente sana.

Abordaje y preparaciónUna incisión subcostal o transversal derecha (eventual·

mente bisubcostal si el quiste es voluminoso o si se planteauna procedimiento hepático asociado) permite un abordajefácil del pedículo hepático y de la cabeza del páncreas,mediando una retracción adecuada de la parrilla costal hacia

arriba. Si el quiste es grande, distiende el pedículo hepáticodonde aparece como el elemento más anterior, vuelve aempujar hacia abajo y hacia la izquierda el duodeno y lacabeza del páncreas, y hacia abajo el ángulo cólico derecho.La obtención de una muestra de bilis para cuantificar las enzimas pancreáticas contribuirá al diagnóstico de reflujo pancreatobiliar secundario a una AUBP (tasas de amilasashabitualmente > 10.000 Ufl).

Colangiografia peroperatoriaLa intervención se inicia con una colangiografía por punción

vesicular o por vía transcística (fig. 10. JI). El objetivo de esteexamen peroperatorio indispensable consiste en:

- Detallar la anatomía de la unión de los conductos biliopancreáticos y de su conducto común.

- Detallar la anatomía de las vías biliares intrahepáticas(¿hay dilataciones?) y de relaciones entre la DQVB y laconvergencia biliar superior.

- Excluir una litiasis en las vías biliares intra o extrahepáticas, en el condudo biliopancreático común o en el con·dudO de Wirsung.

Exéresis de la dilatación quísticaextrahepática

El vaciamiento parcial del quiste, sobre todo cuando éste esrelativamente voluminoso y a tensión, puede facilitar su resección posterior. Inicialmente se realiza una colecistedomía,aunque se deja la vesícula biliar en continuidad con el quiste,ya que puede emplearse como elemento de tracción útil parala resección posterior (fig. 10.12). La dilatación quística de laVBEH (tipo 1) se reseca entonces en el pedículo hepático enrelación con:

- Los elementos vasculares del pedículo hepático.- El bloque duodeno-pancreático en su parte inferior.- La convergencia biliar superior por arriba.

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Tabla 10.2. Estrategia quirúrgica en función del tipo de dilatación quística congénita de las vías biliares segúnTodani

Tipo 1: Exéresis de la VBEH + colecistectomía + reconstrucción biliodigestiva por hepatoyeyunostomía ohepatoduodenostomía

Tipo 11: Exéresis del divertículo biliar

Tipo 11I: Exéresis transduodenal + esfinteroplastia quirúrgica o esfinterotomía endoscópica

Tipo IV: Exéresis de la VBEH + colecistectomía ± hemihepatectomía asociada

Tipo V: Si tiene forma unilobular: hemihepatectomíaSi tiene forma bilobular difusa: trasplante hepático

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II!III Colangiografía preoperatoria que revela unadilatación quística congénita de las vías biliaresde tipo IV, asociada a una afectación fusiformede la VBEH y a una dilatación quística en las víasbiliares intrahepáticas izquierdas (flecha blanca).La anatomía de la unión biliopancreática estáclaramente documentada, con presencia de unalitiasis en el conducto común (flecha negra).

lJ!IfJ Visión quirúrgica de una dilatación quísticacongénita de las vías biliares de tipo 1. Se visualizala unión con el conducto hepático común y laextensión de la DQCB en el colédocointrahepático. La vesícula se ha mantenido encontinuidad con la DQCB para actuar comotracción.


Resección en relación con los elementosvasculares del pediculo hepático

Se efectúa una incisión en la hoja peritoneal de la caraanterior del hilio hepático. Cuando se trata de un quiste muyvoluminoso la primera etapa consiste en abordar la parteinferior de dicho quiste liberando el duodeno. En esta fasela resección no se extiende demasiado lejos por detrás delbloque duodenopancreático, sino que se prosigue hacia laizquierda y después hacia arriba de modo que ascienda entre el quiste, por una parte y. por la otra, el tronco dela arteria hepática y sus ramas (se hallarán sucesivamentela arteria gastroduodenal. la arteria cística y la rama derecha de la arteria hepática) (figs. 10.13 y 10.14). En general.la vena porta se encuentra detrás del quiste. aunque puedehallarse comprimida en función del desarrollo del quiste; laexploración para descubrirlo se efectúa más fácilmente abordando el quiste por la derecha; se lleva a cabo una incisiónen la hoja peritoneal en el borde posterior derecho del hilio.y a continuación el hilio se moviliza prudentemente haciadelante para descubrirlo. En un 10-20% de los casos unaarteria hepática derecha. que se origina de la arteria mesentérica superior, puede discurrir en el ángulo posterior derecho del pedículo. entre la vena porta y el quiste, y serápreciso reconocerla y conservarla en el transcurso de laresección. Cuando el quiste se ha movilizado totalmente ensu parte media. puede rodearse de un cordoncillo. La resección se lleva a cabo siguiendo exactamente el plano de laadventicia de la VBEH. siendo. en general. fácil de encontrar el plano de despegamiento; el error más frecuenteconsiste en resecar a través de la pared del quiste propiamente dicha. donde la fibrosis y la inflamación complican laresección y la hacen hemorrágica.

Se emplea instrumental convencional. Es frecuente hallarmúltiples ramificaciones vasculares que irrigan la pared de laDQCB. Se ligarán los vasos sanguíneos de mayor calibre. si bienel uso de clips de titanio o simplemente la coagulación bipolar garantizan una resección rápida y fácil. En determinadoscasos difíciles recurrir a un disector ultrasónico puede ser útilpara facilitar la resección.

En los pacientes con múltiples episodios de infección lainflamación de la pared quística puede provocar una intensafibrosis periquística y un ensamblaje de las estructuras vasculares del pedículo hepático. difícil de resecar de manerasegura. Puede emplearse entonces una variante técnica [12].que consiste en dejar una parte de la pared interna (mucosectomía). El quiste se abre en su parte media y se halla unplano de despegamiento en la pared misma del quiste. Laintervención se continúa de la forma habitual. pero siguiendoeste plano de despegamiento interno. La resección transmural combinada con los efectos de la infección o de la inflamación anteriores hacen que esta resección sea hemorrágicay conviene limitar el uso de esta técnica, que no puede utilizarse si no se ha descartado previamente mediante inspección y biopsia endoscópica la existencia de una neoplasia

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141

VP

Esquema anatómico de la resección de una dilatación quística congénita de las vías biliares (K) de tipo I de los elementos delpedículo hepático (A, arteria hepática; VP, vena porta).

asociada en la VBEH. Una preparación adecuada del paciente(antibióticos, drenaje percutáneo en caso necesario) debe permitir una intervención electiva y emplear la técnica convencional en la mayoría de los casos.

Resección y sección de la parteinferior del quiste

La parte inferior de la DQVB finaliza a un nivel variable dela porción intrapancreática del colédoco, a menudo en elconducto común, siendo el principal problema localizar conprecisión la transición entre la pared biliar sana y quística.Cuando la DQVB es de tipo fusiforme puede ser difícil individualizar el cuello, ya que la disminución del calibre se producede manera progresiva. Al dilatarse, el colédoco abre y «despliega» la cabeza del páncreas al empujarla hacia delante yhacia abajo. Así, en las dilataciones quísticas de gran tamañoes bastante fácil resecar progresivamente la DQVB en la cabezapancreática hasta su cuello, controlando numerosos vasosmediante clips de hemostasia (fig. JO. 15). Cuando la dilataciónquística es segmentaria o fusiforme, este efecto de aberturadel conducto colédoco intrapancreático es menor y la resec-

lI!I9 Visión quirúrgica al final de la exéresis de una dilataciónquística congénita de las vías biliares de tipo I segúnTodani. Se visualizan las estructuras vasculares delpedículo hepático (rama derecha del árbol hepático. conclip en la arteria cística, vena porta). Se han colocadohilos de localización en el conducto hepático seccionadoa la altura de la convergencia biliar principal.

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ID Representación esquemática de la resecciónintrapancreática de una dilatación quísticacongénita de las vías biliares en el páncreas hastallpediculizarn el borde inferior de la DQVB en elcolédoco intrapancreático o el conductobiliopancreático común procurando no dañar esteúltimo.

lI!m Visión quirúrgica de la resección del colédocointrapancreático en una forma fusiforme de dilataciónquística congénita de las vías biliares tras la sección deésta en su parte media: la unión entre la DQVB y elcolédoco intrapancreático se lleva a caboprogresivamente.


ción es más difícil (fig. JO. 16). En ambos casos se prestará unaespecial atención a la resección del cuello de la dilatación quística para evitar cualquier traumatismo del conducto de Wirsung. La resección de la parte baja de la DQVB se facilita porla abertura y la sección de ésta en su parte medial, y la visiónendocavitaria en la DQVB permite entonces orientar una resección periquística precisa.

Cuando el muñón inferior de la DQVB se ha «pediculizado»totalmente en su cuello, es aconsejable llevar a cabo una exploración endoscópica del cuello y del conducto biliopancreáticocomún, que completa la exploración radiológica pre o peroperatoria y permite comprobar que no hay litiasis del conductobiliopancreático común. En este caso se eliminarán el (los) cálculo(s) mediante lavado hacia el duodeno o por medio demaniobras instrumentales o endoscópicas. La colangiografíay la endoscopia peroperatorias ayudan a situar con precisiónla unión con el conducto común biliopancreático y, por consiguiente, evitan que se dañe accidentalmente y una resecciónincompleta con persistencia de un muñón residual de dilatación quística (fig. 10.17), que es origen de una posible degeneración. Una vez que se ha garantizado la vacuidad delconducto biliopancreático común, el cuello puede seccionarsey suturarse preferentemente por medio de una doble ligadurareforzada con hilo no reabsorbible (o por c1ips) para evitar unafístula pancreática (fig. JO. 18).

Resección de la parte superior del quiste

Aprovechando la vesícula biliar utilizada como medio detracción, se reseca la parte superior de la DQVB elevándolahasta la convergencia biliar superior, donde se detiene con frecuencia la dilatación quística (figs. JO. 14 y JO. 19). De nuevo,la sección biliar mostrará una mucosa biliar macroscópicamente sana. Excepcionalmente, en el adulto la DQVB puede

11m Visión quirúrgica del final de la resecciónintrapancreática de una dilatación quísticacongénita de las vías biliares de tipo l segúnTodani.a. DQVB sacular y vesicular llpediculizadasn en elcolédoco intrapancreático (flechas).b. Ligadura apuntalada y clip del colédocointrapancreático en una DQVB de tipo fusiforme.

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a b

11m Persistencia de un muñón residual intrapancreático de dilatación quística congénita de las vías biliares tras unaexéresis quirúrgica incompleta.G. Corte axial de resonancia magnética que muestra una imagen hipointensa en la cabeza del páncreas(flecha).b. Imagen de colangio-RM que revela la anastomosis hepatoyeyual en la convergencia biliar superior (flecha),el duodeno (O) y la OQVB residual (*) con visualización de la unión biliopancreática y del conducto común.

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a

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I!m Colangiografía peroperatoria que muestra unadilatación quística congénita de vías biliares detipo I según Todani. Se visualiza la unión con laparte superior del conducto hepático común, quese halla conservado.

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c

comprender la convergencia propiamente dicha y extendersehasta los conductos hepáticos derecho e izquierdo (fig. 10.20).lo que obliga a su resección. que siempre es más difícil en ellado derecho. La resección se llevará a cabo con un disectorultrasónico a ras de la pared biliar quística. aislando la implantación de los conductos hepáticos en la dilatación quística. Selocalizan los diferentes conductos biliares mediante hilos delocalización monofilamento reabsorbibles de calibre 5/0 o6/0 para su reconstrucción posterior.

Reconstrucción de la continuidadbiliodigestiva

Sea cual sea el mecanismo para recobrar la continuidad biliodigestiva lo importante es llevar la anastomosis a una mucosa


b

Forma compleja de dilatación quística congénita delas vías biliares que engloba la convergencia biliarsuperior.a. Colangiografia peroperatoria que revela unaimplantación independiente de las vías biliaresintrahepáticas (conducto hepático izquierdo,conducto anteromedial derecho y conductoposterolateral derecho) (flechas). Se observanclaramente la parte inferior de la DQVB y laanatomía de la unión biliopancreática.b. Visión quirúrgica tras la exéresis completa de laDQVB que comprende la convergencia biliarsuperior. Se visualiza el orificio de tres conductoshepáticos (flechas): conducto hepático izquierdo,conducto anteromedial derecho y conductoposterolateral derecho (en el que se coloca undilatador de Bakes).c. Colangiografia peroperatoria selectiva al final dela exéresis de la dilatación quística con opacificaciónde las vías biliares intrahepáticas: conducto hepáticoizquierdo, conducto anteromedial derecho yconducto posterolateral derecho.

biliar sana para evitar una estenosis ulterior de la anastomosis biliodigestiva (1-7%). La reconstrucción por medio de unaanastomosis hepatoyeyunal en asa en Yde Roux larga con aposición mucomucosa es la utilizada con mayor frecuencia (v. cap.6). En caso de una DQVB que engloba la convergencia biliarsuperior o las convergencias biliares secundarias. la anastomosis se efectuará en los dos conductos hepáticos o en variosconductos sectoriales (fig. 10.21). En caso de vías biliares finales (p. ej .• sectoriales) puede dejarse colocado un drenajetransanastomótico de Silastic de manera provisional para descomprimir la anastomosis y permitir un control colangiográfico postoperatorio de la permeabilidad y la continencia (fig.10.22). Todani et al. [13] han sugerido la realización de unaanastomosis hepatoduodenal. más fácil y que en las DQVB detipo IV permite un control endoscópico a largo plazo de lasdilataciones quísticas intrahepáticas.146

a

PROBLEMAS ESPECíFICOS

lID Control colangiográfico postoperatorio tras laexéresis de la porción pedicular de una dilataciónquística congénita de las vías biliares de tipo IV:se visualizan lesiones residuales en las vías biliaresintrahepáticas en forma de dilatación segmentariadel condücto hepático izqüierdo y de dilataciones

c- ~_~~__, ~_I ~L_L~ !:_I_~_~~__ -

se visualizan lesiones residuales en las vías biliaresintrahepáticas en forma de dilatación segmentariadel condücto hepático izqüierdo y de dilataciones

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hemihepatectomía en un principio -a menudo izquierdacon el propósito de proteger al paciente de complicacionesbiliares tardías que se observan a menudo en estos casos (2325%) en forma de litiasis intrahepática (15-23%) (fig. /0-23),con o sin estenosis anastomótica [14,15] (fig. /0.24). La mayorparte de los autores están, no obstante, a favor de una actitud conservadora ante estas dilataciones quísticas intrahepáticas, al menos hasta que se producen complicaciones. Porconsiguiente, en los pacientes con estas anomalías persiste unriesgo de complicación biliar a largo plazo y es útil plantearsepreparar un acceso percutáneo retrógrado del árbol biliar (através del asa en Y y de la anastomosis) (fig. /0.25). Parahacerlo, debe colocarse en Y en su trayectoria supramesocólica hacia el lado derecho donde se fijará mediante puntos desutura con hilo no reabsorbile, en una superficie correspondiente a algunos centímetros cuadrados, que se localizamediante cerclaje con hilo metálico. Esta localización podráemplearse posteriormente para orientar un acceso percutáneoen el asa en Y. La trayectoria, una vez dilatada, permite introducir un endoscopio y llevar a cabo maniobras endoscópicasintrahepáticas por vía retrógrada.

II!I!J Colangiografia percutánea transhepática que revelaun empedrado litiásico en una dilatación quísticacongénita sacular del conducto hepático izquierdotras una exéresis de la porción pedicular de unadilatación quística congénita de las vías biliares detipo IV con una anastomosis hepatoyeyunal. Lapaciente se trata mediante litotricia endoluminalaunque posteriormente precisará una hepatectomíaizquierda.


lIlEI Colangiografia percutánea transhepática que ponede manifiesto una litiasis intrahepática difusa enuna estenosis anastomótica tras una anastomosishepatoyeyunal para una dilatación quísticacongénita de las vías biliares de tipo I según Todani.

lID Representación esquemática de la creación de unabsceso percutáneo del árbol biliar tras unaanastomosis hepatoyeyunal y exéresis de unadilatación quística congénita de las vías biliares,fijando la porción supramesocólica del asa en Y alperitoneo.

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COMPLICACIONES PEROPERATORJAS

Errores que deben evitarse

- Una resección demasiado generalizada de la porción inferior conlesión del Wirsung (fistula).

- Una resección incompleta de la porción inferior del quiste(riesgo de degeneración secundaria).

- Una resección insuficiente de la porción superior del quistecon anastomosis en el territorio mucoso afectado (riesgo deestenosis anastomótica).

- Una lesión vascular en caso de compresión de la vena porta ode una arteria hepática derecha que se origina en la arteriamesentérica superior.

- Dejar un cálculo en el conducto común o en el conducto pancreático.

- Pasar por alto un foco de degeneración sincrónico en las víasbiliares residuales.

- Un drenaje por cistoenterostomía sin exéresis de la DQVB.

DQVB complicada pordegeneración neoplásica

Cuando se sospecha una neoplasia biliar -en las imágenespreoperatorias. en la colangiografía o en la endoscopia intraquística peroperatoria- se remite al paciente a un cirujano

Resonancia magnética hepática que muestra lapresencia de un colangiocarcinoma periféricometacrónico en una paciente operada hacevarios años por una dilatación quística congénitade vías biliares.

oncológico. combinando la exéresis radical de la DQVB y una«limpieza» pedicular y celíaca generalizada. una duodenopancreactectomía cefálica según Whipple si está afectada laVBEH intrapancreática y una hemihepatectomía en caso de quese localice en las dilataciones quísticas intrahepáticas.


Las principales complicaciones que pueden producirse en eltranscurso de la resección de un quiste de colédoco son lassiguientes:

- Lesión vascular. La arteria hepática y sus ramificaciones. asícomo la vena porta. se comprimen como consecuencia dela DQVB y. en caso de inflamación o de fibrosis periquística notable. la resección puede ser difícil y peligrosa. Encaso de daño vascular se llevará a cabo la reparación apropiada con control de los flujos intrahepáticos derecho eizquierdo mediante ecografía Doppler.

Lesión pancreática/pancreatitis reactiva. Es habitual una reacción pancreática postoperatoria transitoria (biológica). Encaso de lesión accidental profunda del parénquima hepático. deben considerarse un drenaje de proximidad y unreposo digestivo postoperatorio prolongado. Asimismo.durante los primeros días se determinan periódicamente lasenzimas pancreáticas séricas y en el fluido de drenaje abdominal a fin de comprobar el carácter transitorio y moderado

Colangio-RM postoperatoria tardía después deuna anastomosis hepatoyeyunal y exéresis deuna dilatación quística congénita de las víasbiliares, que pone de manifiesto la persistenciade una dilatación quística sacular en las víasbiliares intrahepáticas derechas e izquierdas(mismo paciente que en la fig. 10.22).

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de la reacción pancreática y la ausencia de una fístula pancreática. De existir una fístula permeable se mantienen eldrenaje abdominal y el reposo digestivo (nutrición parenteral y somatostatina).

- Lesión del conducto de Wirsung o del conducto biliopancreático.Es una de las complicaciones peroperatorias más graves. Semantendrá drenaje peritoneal óptimo en contacto con el páncreas. Debe considerarse la colocación de una endoprótesiscanalicular por vía retrógrada transpapilar en caso de que sehaya dañado el conducto de Wirsung.

- Secreción séptica, que se produce durante una intervenciónen las DQVB sobreinfectadas y no tratadas suficientementeen el período preoperatorio. Deben obtenerse muestras debilis durante la intervención quirúrgica, que orientarán laelección de los antibióticos ante una sobreinfección en elperíodo postoperatorio.

- Hemorragia, que se produce especialmente en el transcurso deresecciones transmurales de la DQVB. En los pacientes inter-

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venidos en la fase de cirrosis, en los enfermos colestásicos yen los que han padecido una sobreinfección reciente, el riesgohemorrágico es significativo. Estos pacientes deben intervenirsequirúrgicamente, con preferencia en centros cuya infrastructura y experiencia sean las apropiadas.

COMPL1CAC10NES TARDiAS

y SEGU1M1ENTO A LARGO PLAZO

El riesgo de complicaciones biliares intrahepáticas secundarias, como muñón de colédoco residual complicado (fig.10.17), estenosis, litiasis (fig. 10.24) Ycáncer (fig. 10.26) ocomplicaciones pancreáticas (pancreatitis, litiasis, cáncer)justifica un seguimiento regular a largo plazo mediantepruebas hepáticas, ecografía y colangiowirsungo-RM (fig.10.27).

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