Cirugía de las estenosis laringotraqueales infantiles

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Cirugía de las estenosislaringotraqueales infantiles

A. Farinetti, R. Nicollas, O. Mimouni-Benabu, S. Roman, J.-M. Triglia

El tratamiento de las estenosis laringotraqueales supone un auténtico desafío para elotorrinolaringólogo, sobre todo en la población pediátrica. Las estenosis subglóticas sedefinen como una disminución del calibre de la luz de la región subglótica respecto a lonormal. En los últimos 30 anos, la traqueotomía transitoria se ha sustituido por diver-sos tratamientos curativos (cirugía mínimamente invasiva por vía endoscópica, cirugíaabierta). El tratamiento tiene un triple objetivo: recuperar una función respiratoria normaly conservar las funciones fonatoria y deglutoria. En este artículo se resumen las distintastécnicas e indicaciones quirúrgicas en el tratamiento de las estenosis laringotraquealesinfantiles. Cada indicación debe evaluarse caso por caso, dependiendo del estado gene-ral del nino y de las características de la estenosis (grado altura, funcionamiento de lascuerdas vocales). También se describe el desarrollo de las técnicas quirúrgica por víaendoscópica, con la persistencia y el interés de las técnicas de laringotraqueoplastia o deresección cricotraqueal en las estenosis de grado elevado. A pesar de la estandarizacióndel diagnóstico y del tratamiento de estas estenosis, el tratamiento de una estenosiscongénita subglótica sigue siendo un procedimiento difícil y que conlleva un riesgo defracaso.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Estenosis laríngeas; Estenosis traqueales; Nino; Endoscopia;Laringotraqueoplastia; Resección cricotraqueal

Plan

■ Introducción 1■ Evaluación preoperatoria 1■ Métodos terapéuticos 2

Técnicas endoscópicas mínimamente invasivas 2Técnicas quirúrgicas por vía externa 4Medidas asociadas 9Técnicas quirúrgicas robotizadas 9Cirugía de revisión 9Indicaciones 10

� IntroducciónEl tratamiento de las estenosis laringotraqueales es

un auténtico desafío para el otorrinolaringólogo (ORL),sobre todo en la población pediátrica. La complejidad delas situaciones preoperatorias implica que no existe unaúnica modalidad terapéutica aislada que pueda resolver elproblema [1].

Se deben tener en cuenta varios parámetros a la hora deescoger la técnica quirúrgica: tipo de estenosis (adquiridao congénita), localización (supraglótica, glótica, subgló-tica o combinada), el grado de obstrucción, la longitud

craneocaudal de la estenosis y la asociación a otras afec-ciones (inmovilidad de las cuerdas vocales, por anquilosiso de origen neurógeno) [2]. La presencia de lesiones tra-queales (estenosis o traqueomalacia aislada) relacionadascon una traqueotomía puede complicar el tratamientoquirúrgico.

Teniendo en cuenta todos estos parámetros, existenvarias modalidades terapéuticas: vía endoscópica o cirugíapor vía externa (laringotraqueoplastia [LTP] o reseccióncricotraqueal [RCT]).

El resultado final se evalúa en función de la restauraciónde una luz de la vía aérea superior adecuada, estable enel tiempo, y en función de la conservación de la calidadfonatoria y de la deglución.

En todos los casos, esta cirugía requiere un equipo decirujanos experimentados, con una buena colaboracióncon el equipo anestésico, así como una evaluación endos-cópica preoperatoria rigurosa.

� Evaluación preoperatoriaEn cualquier estenosis laringotraqueal, de origen congé-

nito o adquirido, se debe realizar un estudio sistemático enbusca de malformaciones asociadas, como una fístula tra-queoesofágica, una malformación cardíaca u otra afecciónde la línea media.

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1Volume 15 > n◦1 > abril 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(14)67416-8

dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(14)67416-8

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Cuadro 1.Clasificación de Myer-Cotton en función de la superficieestenosada.

Grado I 0-50%

Grado II 51-70%

Grado III 71-99%

Grado IV Ausencia de luz detectable

A

B

C

Figura 1. Estudio preoperatorio de una estenosis subglóticaadquirida de grado IV en un nino de 7 meses.A. Imagen endoscópica.B. Reconstrucción sagital de tomografía computarizada (TC).C. Reconstrucción coronal de TC.

Se debe realizar una fibroendoscopia nasofaringolarín-gea para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales, ladinámica faringolaríngea y la presencia de posibles tras-tornos de la deglución asociados.

La evaluación endoscópica preoperatoria de las víasaéreas superiores se realiza bajo anestesia general,mediante laringoscopia directa con endoscopios de 0◦ y30◦. Proporciona todas las informaciones necesarias parala descripción de la estenosis subglótica: localización,extensión y grado de la estenosis (Cuadro 1), localiza-ción de la traqueotomía, lesiones traqueales secundarias,número de anillos traqueales residuales sanos distales alestoma.

La tomografía computarizada, con reconstrucción 3D yendoscopia virtual, puede completar el estudio (Fig. 1).

� Métodos terapéuticosLa elección de la técnica quirúrgica depende del estado

general, del peso, de la edad del nino y de las característi-cas de la estenosis.

Se pueden dividir en:• técnicas endoscópicas mínimamente invasivas;• técnicas por vía externa: LTP o RCT.

Técnicas endoscópicas mínimamenteinvasivas

La reparación endoscópica, que se describió inicial-mente como un complemento para las técnicas de cirugíaabierta, ha tenido éxito en el tratamiento de las esteno-sis gloto-subglóticas y en el de las parálisis de las cuerdasvocales.

Permite liberar las dos manos del cirujano, con la utili-zación de un microscopio binocular o de ópticas rígidas.Muchas se pueden realizar sin intubación, lo que per-mite un postoperatorio mejor (ya que no se requiereninguna sedación, ni contención física para sostener eltubo endotraqueal, de modo que no existe ningún riesgode desintubación), así como una disminución clara delas complicaciones pulmonares postoperatorias (reduc-ción de la duración de la hospitalización). El láser puedeutilizarse en el tratamiento primario o en el tratamientosecundario de las complicaciones de la cirugía inicial. Losresultados son buenos, del orden del 80%.

LáserExiste una amplia gama de aplicaciones del láser en

las vías respiratorias superiores infantiles: atresia de coa-nas, papilomatosis recidivante, quistes de las vías aéreassuperiores, tejido de granulación supraestomal, estenosisgloto-subglóticas.

La utilización del láser en las afecciones laríngeas infan-tiles se ha desarrollado considerablemente desde la décadade 1960. Además, los últimos avances tecnológicos per-miten modular con más precisión la dirección del hazláser a través del broncoscopio gracias a los micromani-puladores, y son más seguros gracias a los sistemas deevacuación del humo de vaporización, que están conecta-dos directamente a los endoscopios. Las resecciones conláser permiten alcanzar las zonas de difícil acceso (regiónsubcomisural anterior), así como las zonas muy distales.

Los principios que deben aplicarse en la cirugía láserson minimizar el tiempo de exposición y la potencia delláser, así como utilizar el haz láser más pequeno posiblepara conservar los tejidos subyacentes.

Láser de CO2[3, 4]

El láser CO2 es uno de los más utilizados y suele con-siderarse como la referencia en ORL. En 1982, Simpsondescribió en su estudio los factores predictivos de éxito ode fracaso del tratamiento endoscópico [5]. Se utilizó porprimera vez como alternativa a la vía transpalatina paravaporizar el componente óseo y membranoso de las atre-sias de coanas bilaterales, así como para el desbridamientode las lesiones papilomatosas recidivantes. A excepción delas estenosis laringotraqueales congénitas cartilaginosas,el tratamiento de las estenosis de grado 1 es eficaz, conuna tasa de éxito mayor o igual al 90%.

Sus características físicas (longitud de onda de10.500 nm, haz invisible) hacen que su penetración tisu-lar sea poco profunda, con efectos térmicos mínimos, loque reduce el edema postoperatorio y el riesgo de pericon-dritis. Coagula los vasos menores de 5 mm de diámetro,debido a su elevada absorción por el agua y otros mediostransparentes. Sus efectos tisulares hacen que la cicatriza-ción se produzca en los mismos plazos que tras una cirugíarealizada con microinstrumentos fríos.

Se utiliza con un sistema de brazos articulados conec-tado al microscopio quirúrgico, con una potencia de3-5 W, en modo ultrapulsado (150 mJ/cm2) de menosde 0,2 ms de duración. La técnica consiste en realizarincisiones radiales en cada cuadrante (técnica de Shap-say), seguida más o menos de dilataciones suaves con un

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dilatador a intervalos de 6 semanas. La vaporización delas estructuras cartilaginosas está contraindicada, porquedejaría expuesto un cartílago denudado en la luz subgló-tica, con un riesgo de pericondritis y de reestenosis.

La inyección intralesional de corticoides no ha demos-trado su eficacia.

Es posible utilizar después el láser de CO2 con mangosflexibles, gracias a los progresos tecnológicos, lo que per-mite la modulación de la dirección del láser, en lugar derealizar disparos rectilíneos.

Láser de KTPSe trata de un láser de ytrio-aluminio (YAG) de longitud

de onda duplicada debido a su paso a través de un cristalde potasio titanil fosfato. El haz visible (532 �m) verde seabsorbe preferentemente por la oxihemoglobina, lo quees muy útil para el tratamiento de las lesiones vascularescomo los hemangiomas subglóticos [6].

La tasa de penetración tisular es elevada: 4 mm frentea 0,9 mm para el láser de CO2. Se debe prestar una aten-ción especial ante el riesgo de lesiones transmurales de latráquea.

Sus efectos tisulares provocan la aparición de lesionesde necrosis coagulativa, que persisten 15 días después desu aplicación, lo que retrasa la cicatrización.

Presenta la ventaja de poder utilizarlo con fibras de400 �m, a través de broncoscopios rígidos de 3 mm dediámetro, por lo que es más manejable que el láser deCO2. Por lo tanto, permite una buena visualización de laslesiones subglóticas posteriores, al contrario que el láser deCO2, que no puede emplearse en broncoscopios menoresde 4 mm de diámetro.

Láser de tulioSe trata de un láser prometedor, que combina las venta-

jas del láser de CO2, con pocas lesiones tisulares laterales, ylas del láser de KTP, con la utilización de fibras ópticas fle-xibles de 100-400 �m de diámetro. Este láser permite unahemostasia excelente, como el láser de KTP, sin riesgo depenetración tisular profunda.

Láser de Er:YAGLas características técnicas de este láser limitan su utili-

zación en ORL pediátrica: su penetración tisular es menorque la del láser de CO2, pero su acción puede ser coagu-lante o ablativa si se usa a alta potencia y corta duración,lo que conlleva un riesgo de lesiones transmurales muyelevado, una extensión imprevisible en profundidad ylateral, así como un edema postoperatorio intenso.

La utilización de cualquiera de los haces de láser pro-voca la combustión del oxígeno respirado, lo que puedequemar de forma irreversible las vías respiratorias. Porello, el tubo de intubación debe estar protegido, para loque se pueden usar tubos específicos para el CO2 y el KTP(tubo traqueal Laser-Flex) o bien papel que refleje el hazpara proteger el balón (aluminio) o, también, interpo-niendo compresas húmedas entre la sonda y la región quevaya a tratarse.

Perspectivas de futuroSe están investigando nuevas longitudes de onda que

combinan una absorción tisular y una penetración ópti-mas, con mejores condiciones de aplicación: láser deHo:YSGC (holmio), láser diodo, láser de excímeros XECLy terapia fotodinámica.

Dilatación con balón [7, 8]

Esta técnica se disenó inicialmente para las dilatacio-nes vasculares o esofágicas y constituye el tratamiento deprimera elección de las estenosis gloto-subglóticas adqui-ridas, así como de las estenosis traqueales secundarias(70% de éxito). Los diámetros y longitudes de los balonesse adaptan al calibre y la altura de la estenosis.

La laringoplastia con balón es eficaz para interrum-pir el proceso de cicatrización de las estenosis

Figura 2. Dilatación con balón, después de un tratamientocon láser, de una estenosis gloto-subglótica anterior.

adquiridas. Se debe evitar en las estenosis de largaevolución, congénitas o que tengan un componentecartilaginoso extenso.

Se realiza mediante laringoscopia de suspensión, conun endoscopio de 0◦ y con el nino en ventilación espon-tánea. El balón es el de un catéter esofágico de dilataciónde 6 mm o de un catéter de angioplastia de 5 mm. Se inflacon suavidad, rellenándolo con suero fisiológico, a unapresión de 1-2 atmósferas, que se mantiene hasta la desa-turación del nino al 92% (Fig. 2). La presión de insuflaciónse controla con un manómetro. Después de la dilatación,se deja un tubo de intubación endotraqueal durante 24-48 horas. El primer control endoscópico se realiza a las2-4 semanas.

No se ha publicado ningún artículo que describa estatécnica en el tratamiento de las estenosis congénitas odespués de las ampliaciones cartilaginosas.

Endoprótesis y tutoresLas endoprótesis dilatan y permiten una ventilación a

través de su luz, pero no se utilizan para las afeccioneslaríngeas infantiles.

Existen diversos tutores para el tratamiento de las este-nosis, que pueden utilizase de forma transitoria o durantevarias semanas o meses después de una LTP de amplia-ción. Se colocan por encima de la traqueotomía (tubosde Albouker de teflón, láminas de silicona reforzada yenrollada a modo de «brazo de gitano», tubos en T deMontgomery, endoprótesis laringotraqueales de MonnierLT-mold) (Fig. 3).

MicrodesbridadorEste dispositivo fue utilizado por primera vez en ORL

por Setliff, en Estados Unidos, para la cirugía endoscópicanasosinusal, tras lo que su empleo se extendió al trata-miento endoscópico de la papilomatosis laríngea infantilen 1999 [9]. A partir de 2000, empezó a utilizarse en eltratamiento de las estenosis de las vías aéreas superio-res.

Permite una escisión precisa y rápida de las lesiones obs-tructivas, con aspiración simultánea de la hemorragia, loque permite una mejor visualización del campo quirúr-gico. Tiene las mismas aplicaciones que el láser, con laventaja de poder ajustar el microdesbridador en longi-tud y en angulación, de no causar lesiones térmicas y derespetar la mucosa sana subyacente a la lesión obstruc-tiva.

Sin embargo, esta técnica fría está contraindicadacuando existe un riesgo hemorrágico intraoperatorio.Como tratamiento complementario intraoperatorio paracontrolar la hemorragia, se utiliza una vasoconstricciónlocal con adrenalina.

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A

B

Figura 3. Principio del calibrado endolaríngeo con una láminade silicona reforzada (A, B).

Los avances tecnológicos no permiten todavía utilizarloa través de un broncoscopio.

Agentes farmacológicosSe puede realizar una aplicación local de mitomicina C

(MMC) después del tratamiento endoscópico. Se trata deun antibiótico derivado de la bacteria Streptomyces caespi-tosus, que se utiliza como quimioterapia por vía sistémicaen el tratamiento de tumores sólidos y por vía local parael tratamiento de los tumores superficiales de la vejigaurinaria.

Los estudios prospectivos en animales han demostradobuenos resultados en la prevención de las estenosis glóti-cas o subglóticas postoperatorias después de la reseccióncon láser [10–12].

No existe ninguna línea directriz que determine clara-mente las concentraciones y la duración de la aplicaciónlocal. La dilución utilizada varía según los equipos de0,2 a 0,4 mg/l, con una aplicación durante 3-4 minutos.Se deben evitar las aplicaciones repetidas (aunque no seconocen sus efectos adversos).

El mecanismo de acción aún se ignora: sería un pro-fármaco cuya forma tóxica produce radicales libres deoxígeno, que provocan rupturas de las cadenas de ácidodesoxirribonucleico (ADN) y la apoptosis de los fibroblas-tos.

La MMC se empleó inicialmente como segunda elec-ción, pero en la actualidad se utiliza de forma sistemáticacomo tratamiento adyuvante de las escisiones conmicroinstrumentos o con láser. Sin embargo, hay que sermuy prudente, sobre todo en los recién nacidos, debido alos efectos antimitóticos de esta sustancia.

Se están desarrollando varios análogos de la MMCcon nuevos modos de aplicación (geles, películas). Se hademostrado en estudios recientes que el quitosano seríamás eficaz que la MMC en la prevención de las estenosisglóticas anteriores tras el láser [13].

División cricoidea anteriorMirabile y Couloigner desarrollaron en 2010 esta

técnica de cricotomía por vía endoscópica para el trata-miento de estenosis subglóticas adquiridas y congénitas,de grado II a IV, con una tasa de éxito del 83% [14].

Consiste en una sección medial anterior con instrumen-tos fríos del cartílago tiroideo subglótico, del cricoides y delos primeros anillos traqueales, asociada a una dilatacióncon balón, seguida de la colocación de un tutor laríngeo,que se deja 1-4 semanas.

Técnicas quirúrgicas por vía externaLas técnicas quirúrgicas por vía externa, con o sin inter-

posición de un injerto cartilaginoso, siguen siendo las másutilizadas. Se distinguen las LTP de ampliación y las RCT.

El papel de la traqueotomía en la estrategia terapéuticaha evolucionado. En la actualidad, su indicación más fre-cuente es en el postoperatorio inmediato a la espera dela descanulación (técnica en dos intervenciones) o si fra-casa la cirugía y/o para proteger las vías aéreas superioressi existen trastornos de la deglución.

Técnicas de laringotraqueoplastiaSe han desarrollado diversas técnicas de LTP.

Laringotraqueoplastia de EvansFue descrita en 1974 como tratamiento de las estenosis

gloto-subglóticas aisladas con una movilidad normal delas cuerdas vocales [15]. Esta técnica ya no se utiliza en laactualidad porque es difícil y conlleva varios riesgos defracaso (granulomas al nivel de las zonas cruentas).

Esta intervención consistía en una tirotomía medialvertical, seguida de una incisión escalonada del anillo cri-coideo anterior y de los primeros anillos traqueales, traslo que se realizaba un cierre mediante sutura de los extre-mos de las lengüetas horizontales creadas de este modo, loque permitía una ampliación anterior de la circunferenciacricotraqueal.

De esta técnica, aún se utiliza un tutor de lámina desilicona delgada (0,125 o 2,5 mm) o reforzada, enrolladasobre sí misma y tallada de forma bivalva en su extremosuperior para mantener la comisura glótica anterior. Estecilindro se mantiene sujeto con un hilo no reabsorbibleque pasa a través de la tráquea y la lámina y queda fijadoa nivel subcutáneo o transcutáneo (Figs. 4 y 5).

Laringotraqueofisura (división cricoidea anterior)Esta técnica, descrita por Cotton y Seid en 1980, con-

siste en una critocotomía anterior de descompresión olaringotraqueofisura, con el fin de evitar la traqueotomíaen los recién nacidos prematuros que tienen un tubo deintubación nasotraqueal y que no pueden desintubarsedebido a la presencia de una estenosis subglótica adqui-rida inflamatoria [16]. El objetivo es lograr la cicatrizaciónde una diastasis cricoidea mantenida mediante un tubode intubación endotraqueal.

La técnica comienza con una incisión vertical mediala través del anillo anterior cricoideo y la mucosa subgló-tica (Fig. 6). Esta incisión se continúa hacia abajo, a travésde los dos primeros anillos traqueales, y después haciaarriba, a través del cartílago tiroides y de la comisura ante-rior hasta quedar a 3 mm de la escotadura tiroidea paraexponer el tubo de intubación. Los bordes de la incisióncricoidea se atraviesan con dos hilos que se pasan a travésde la incisión cutánea y se fijan en el tórax, para permitirla colocación de una cánula de traqueotomía si se pro-duce una extubación accidental o si hay dificultades dereintubación.

Para evitar estas dificultades, algunos autores recomien-dan la colocación de un injerto de cartílago costal en laabertura cricotraqueal. Sin embargo, la viabilidad a largoplazo del cartílago es incierta, porque se coloca en un



2

A

1

B

C

Figura 4.A. Tallado del injerto en forma de «barco» con dos zonas dedistinto grosor.B. Corte en 1.C. Corte en 2.

A B

Figura 5. Extracción y colocación de un injerto pediculado dehueso hioides (A, B).

ambiente con inflamación y pericondritis activa. La inci-sión se cierra dejando un drenaje no aspirativo. El tubo seretira al cabo de 7-15 días, mientras el paciente aún estáen la unidad de reanimación.

Laringotraqueoplastia con cuadrisección del cartílagocricoides

Esta técnica reciente, descrita por Cotton en 1992, estáindicada en las estenosis laringotraqueales muy graves [17].Consiste en una sección de las paredes anterior, posteriory laterales del cartílago cricoides. Puede combinarse conuna interposición de cartílago autólogo a nivel anteriory/o posterior. Puede efectuarse en una sola intervencióncon intubación postoperatoria de 10 días o en dos inter-venciones, con una traqueotomía provisional que permiteun calibrado endolaríngeo más prolongado.

Después de realizar una incisión cutánea cervical hori-zontal (al nivel del estoma o a la altura del cartílagocricoides si no hay estoma), se efectúa una laringofisuraanterior por sección vertical medial del cricoides. Se rea-liza una traqueotomía si el paciente no la tenía antes dela intervención, con introducción de un tubo armado enla tráquea.

A B

C

Figura 6. Representación esquemática de la laringotraqueofi-sura (A-C).

A

B

Figura 7. Laringotraqueoplastia con cuadrisección del cartí-lago cricoides.A. Corte axial esquemático del cricoides.B. Vista quirúrgica.

La incisión vertical se continúa en sentido ascendente alo largo del tercio inferior del cartílago tiroides o de todasu longitud, dependiendo de la extensión de la esteno-sis hacia el nivel glótico, y en sentido descendente hastael 2.◦ o el 3.er anillo traqueal, procurando respetar unapequena distancia entre el extremo inferior de la incisióny el estoma. El cartílago cricoides se abre a nivel posterioren la línea media y lateralmente a ambos lados, respe-tando el músculo tiroaritenoideo medio, para no lesionarlos nervios laríngeos inferiores (Fig. 7).

La ampliación de la subglotis se realiza con un injertode cartílago costal (cf infra).



Figura 8. Injerto cartilaginoso costal tallado en lanzadera condoble bisel.

En comparación con la técnica de la RCT, el resultadofinal es similar, con la misma tasa de descanulación posto-peratoria. Sin embargo, en la RCT no hay una separaciónde la comisura posterior por el injerto, lo que permite quela calidad vocal postoperatoria sea mejor.

La LTP con cuadrisección del cartílago cricoides sepuede realizar en todos los tipos de estenosis (aunque seanamplias), incluso en las que presentan una inmovilidadde las cuerdas vocales. Sus indicaciones son una alterna-tiva a la RCT, en caso de estenosis laringotraqueal amplia,de estenosis que llegue al plano glótico o de inmovilidadglótica.

Reconstrucción laringotraqueal con ampliacióncartilaginosa

El fundamento es una conservación cricoidea total parapreservar lo que durante mucho tiempo se ha conside-rado (quizá de forma errónea) la localización de uno delos centros principales del crecimiento laríngeo. Se asociaa la colocación de un elemento para mantener el espaciohacia delante e incluso hacia atrás.

LTP con ampliación anterior. La técnica original fuedescrita por Cotton en 1978 para las estenosis subglóticascon movilidad normal de las cuerdas vocales [18–20]. Constade las siguientes etapas:• extracción de un injerto cartilaginoso, por lo general a

partir de la 8.a o 9.a costilla, que se conserva en suerofisiológico;

• cricotomía anterior y sección del tejido fibroso cica-trizal hasta la luz subglótica. Esta incisión vertical secontinúa hacia arriba a lo largo del tercio inferior delcartílago tiroides, hasta un punto situado justo pordebajo de la comisura anterior que no se incide, y haciaabajo a través de los 2-4 primeros anillos traqueales,dependiendo de la altura de la estenosis. Esta incisiónpuede llegar o no al estoma. El tejido cicatrizal y lamucosa endoluminal se inciden en vertical sobre lalínea media a lo largo de toda la longitud de la este-nosis, sin realizar ninguna resección, para no crear unasuperficie cruenta;

• tallado del injerto cartilaginoso en forma de lanzaderao de barco de unas dimensiones adecuadas a la incisión(Fig. 8). El pericondrio de la cara anterior de la costilla sesitúa hacia la luz traqueal, con un doble bisel para evitarla migración del injerto hacia dicha luz. Se sutura a losbordes con puntos separados de hilo reabsorbible 5/0,extramucosos, que engloben todo el grosor del injerto,pero sólo la mitad superficial de dichos bordes, para queel injerto no se impacte en la luz subglótica (Fig. 9);

• cierre de la cervicotomía dejando un drenaje no aspira-tivo.Laringotraqueoplastia con ampliación posterior.

Es la técnica de Rethi [21], modificada por Albouker etal [22]. Su descripción inicial la hizo Grahne en 1971 [23],

A

B

Figura 9. Vista en posición quirúrgica de la colocación delinjerto cartilaginoso costal anterior durante una laringotraqueo-plastia con una técnica en una única intervención (A, B).

en un nino menor de 3 anos. Después de una cricoto-mía anterior, se efectúa una incisión medial vertical delsello cricoideo y del pericondrio posterior, ampliada haciaarriba a la región interaritenoidea y hacia abajo sobreel tabique traqueoesofágico. Se debe evitar seccionar elmúsculo interaritenoideo para no crear una disfonía pos-toperatoria como secuela. La separación entre las dosmitades del sello cricoideo se mantiene por la interpo-sición de un injerto cartilaginoso y, después, por el cierrede la laringotomía anterior sobre un tubo de calibradoendolaríngeo, que va desde las cuerdas vocales a la loca-lización de la traqueotomía y que se fija con puntos noreabsorbibles [24].

La utilización de un injerto posterior está indicada enlas situaciones graves: estenosis de grado 3 o 4, esteno-sis gloto-subglótica, revisión quirúrgica, fijación de lascuerdas vocales, diafragmas laríngeos. Varios autores handemostrado que la LTP en una sola intervención con uninjerto posterior no requiere métodos de inmovilizaciónfísica o farmacológica, de modo que se reduce la estanciaen la unidad de reanimación y en el hospital [25].

Las complicaciones son los fracasos de la técnica, ladisfonía postoperatoria como secuela y las propias de laintubación endotraqueal.

Hay diversos aspectos de estas técnicas que merecen uncomentario.

¿Qué tipo de injerto cartilaginoso debe extraerse?. La mor-bilidad del sitio donante, el aumento de la duración dela intervención y el tiempo necesario para tallar el cartí-lago son elementos que deben tenerse en cuenta. Se handescrito varios tipos de materiales: tabique nasal (1970),cartílago auricular (1972), cartílago tiroides (1972), huesohioides (1975) y cartílago costal (1991).



El injerto de cartílago costal es el más utilizado en la LTP.El cartílago costal se extrae en una primera intervención,antes de la reconstrucción, para minimizar el riesgo decontaminación. Por convención, el injerto se extrae poruna incisión inframamaria arciforme en el futuro surcoinframamario, a nivel de la 8.a o 9.a costilla derecha, adya-cente a la unión osteocartilaginosa. Después de realizaruna incisión transversa, se identifican los bordes de lacostilla. Se visualiza la unión osteocartilaginosa y la por-ción cartilaginosa adyacente a la costilla se secciona en sutotalidad. Un segmento de 3-4 cm se extrae con el peri-condrio anterior, para no lesionar la pleura subyacente.La conservación del pericondrio interno permite la for-mación de neocartílago y, por lo tanto, la regeneración.Después de completar la hemostasia se realiza una pruebade hermeticidad antes del cierre para descartar un posibleneumotórax [26].

En cambio, el cartílago tiroides puede extraerse por lamisma incisión que la de la LTP. Después de la exposicióndel ala tiroidea, el cartílago se secciona con el pericondrioanterior, dejando el pericondrio interno in situ [27].

La utilización de la parte superior (ala) del cartílagotiroides en la LTP en una sola intervención se describióen 1999, con resultados similares a los obtenidos con loscartílagos auricular o costal [28]. La utilización del cartílagotiroides tiene ventajas sobre los otros. El grosor del alatiroidea es casi idéntico al del cartílago cricoides, por loque no requiere tallado. El injerto se extrae por la mismaincisión utilizada para exponer el cartílago cricoides, loque elimina la necesidad de una segunda incisión quirúr-gica. No se ha descrito ninguna complicación especial conel cartílago tiroides. La resección del ala tiroidea no afectaal crecimiento laríngeo.

Se han observado modificaciones de la estabilidad larín-gea inducidas por la LTP con independencia del tipo decartílago utilizado. La alteración descrita con más fre-cuencia es el prolapso de las estructuras supraglóticas(aritenoides y epiglotis). Sin embargo, este tipo de compli-cación no se ha descrito en los estudios experimentales.

¿Qué dimensiones debe tener el injerto?. Koltai, en 2006,describió las dimensiones de los injertos cartilaginosospara establecer unos tamanos apropiados para los injertoscartilaginosos industriales [29]. Esta estrategia permitiríaimplantar directamente un cartílago sintético al evitar lasetapas de extracción y de tallado del injerto autólogo. Elcartílago anterior debe tener una forma elíptica, mayorde 3 mm de grosor. Su longitud debe ser de 10-35 mm, ysu anchura de 3-13 mm. El injerto posterior tiene formarectangular e, idealmente, su longitud es de 22 mm y suanchura, de 2-6 mm.

¿Debe realizarse una técnica con una o con dos intervencio-nes quirúrgicas? [26, 30]. Existen dos variantes técnicas: enuno o dos tiempos. Las técnicas en dos tiempos implicanla colocación de un tutor en el lecho quirúrgico (láminade silicona polimérica reforzada enrollada, que se fija conun punto transcervical o tubos de Montgomery). El tutorse retira en un segundo tiempo, seguido unos días despuésde la descanulación.

La morbilidad debida a la traqueotomía en la edadpediátrica ha favorecido el desarrollo de la LTP en una solaintervención. En ninos menores de 3 anos, el porcentajede accidentes anóxicos graves por descanulación acciden-tal es del 0,5-5% [31]. La técnica en una sola intervenciónevita la realización de una traqueotomía en la mismaintervención quirúrgica o consiste en su cierre si el ninoera portador de una inicialmente. Esto elimina una fuentepotencial de contaminación al cerrar la traqueotomía. Lasetapas de estabilización, cicatrización y descanulación,que suelen requerir varios medes en la técnica con dosintervenciones, se reducen a un corto período postope-ratorio de alrededor de 7 días. Por lo tanto, esta técnicasimplifica el postoperatorio y acorta la hospitalización.

Los cuidados de enfermería postoperatorios, durante los7 días de intubación nasotraqueal, con el nino despierto

y en ventilación espontánea, se realizan en la unidad dereanimación. El 7.◦ día se efectúa una endoscopia larín-gea, con intento de extubación en los días posteriores sila reconstrucción es satisfactoria. Los cuidados postopera-torios difieren según los centros, con distintos niveles desedación, bien como única medida o bien combinados auna parálisis neuromuscular.

Estos cuidados meticulosos son fundamentales paraevitar la descanulación accidental y las posibles compli-caciones inherentes a la reintubación.

Las tasas de descanulación son del 84-95%, comparablesa las descritas en la técnica clásica en dos tiempos (92%).

¿Cuándo debe utilizarse una endoprótesis?. Las endo-prótesis se emplean en las técnicas de ampliación paraproporcionar un soporte a la cicatrización mucosa. Ofre-cen estabilidad y disminuyen el riesgo de desplazamientodel injerto y de cicatrices retráctiles.

Es preferible evitarlos en la medida de lo posible. Care-cen de utilidad en la LTP con ampliación mediante injertoanterior, pero son importantes si se usa un injerto pos-terior o si se realiza una división del plano glótico. Lascomplicaciones inherentes a su obstrucción pueden serdesastrosas y conllevan un riesgo mayor de aspiracióndurante la alimentación. Sin embargo, los ninos los tole-ran bien y son muy útiles en los casos complicados. Sedejan colocados durante 4-6 semanas.

Laringoplastia con ampliación combinada, anteriory posterior [25, 32, 33]. En las estenosis muy graves, connecrosis intensa del cricoides o fibrosis retráctil subco-misural posterior o interaritenoidea que provoque unainmovilidad en aducción de las cuerdas vocales, es necesa-rio realizar una ampliación anterior y posterior. La técnicapuede realizarse en uno o dos tiempos.

Técnicas de resección cricotraqueal [2, 34–44]

Después de la primera RCT, realizada por Conley en1953, la RCT parcial (RCTP) se convirtió en el tratamientode elección de las estenosis subglóticas adquiridas deladulto a mitad de la década de 1970 [45]. Sin embargo, losORL pediátricos han rechazado durante mucho tiempoesta técnica por el riesgo de dehiscencia de la anasto-mosis, de lesiones de los nervios recurrentes y de susconsecuencias desconocidas sobre el crecimiento y la fun-ción laríngea. Los trabajos de Ward y Triglia con modelosanimales y los hallazgos endoscópicos de los pacien-tes operados con un seguimiento superior a 7 anos handemostrado que no tiene un efecto inhibidor sobre el cre-cimiento de la zona cricotraqueal [34].

La RCTP se acepta en la actualidad ampliamente comouna alternativa a la reconstrucción laringotraqueal paralas reestenosis subglóticas graves de grado III o IV.

El objetivo es suprimir la zona de estenosis y anasto-mosar las dos zonas sanas entre sí. Al igual que la LTP, latécnica puede realizarse en un tiempo (resección simultá-nea de la traqueotomía), cuando la estenosis es puramentesubglótica en un nino con buena salud, o en dos tiempossi hay comorbilidad (otras anomalías congénitas laringo-traqueales, patologías neurológicas o cardiopulmonares).

La técnica anestésica depende de la presencia de unatraqueotomía: ventilación a chorro en ninos sin tra-queotomía (inducción con mascarilla, dilatación de laestenosis con bujías calibradas y después intubación conel tubo de mayor diámetro posible, sustitución del tubode intubación por un catéter que se fija tras la incisión dela membrana cricotiroidea) o ventilación convencional através de la traqueotomía.

La técnica comienza por una incisión cervical horizon-tal a nivel del 2.◦ anillo traqueal. La piel periestomal sereseca si el nino tiene una traqueotomía. Se realiza uncolgajo platismal superior, seguido de la separación delos músculos infrahioideos de la línea media para expo-ner el eje laringotraqueal desde el hueso hioides al huecosupraesternal. A continuación, la sección medial del istmo



A

B

C

Figura 10. Técnica de resección cricotraqueal.A. Disección traqueal anterior y lateral para movilizar la tráqueadistal.B. El segmento traqueal se anastomosa al sello cricoideo.C. Anastomosis tirotraqueal realizada en una sola intervención.

tiroideo permite realizar la disección traqueal anteriory lateral, sin intentar identificar los nervios recurrentesy permaneciendo siempre en contacto con los anillostraqueales. Se debe conservar cuidadosamente la vascu-larización traqueoesofágica, sobre todo al movilizar latráquea distal. A nivel del arco cricoideo anterior, la disec-ción de los músculos cricotiroideos permite identificarlateralmente las articulaciones cricotiroideas (Fig. 10A).Después de haber fijado unos puntos de anclaje en la trá-quea distal, se realiza una sección inferior en la parte bajade la estenosis o a nivel del estoma si éste se debe cerrar.La membrana traqueal se diseca y se separa de la paredesofágica anterior a lo largo de una distancia equivalentea la longitud de la superficie cruenta del sello cricoi-deo. Se debe evitar una separación demasiado extensa e

inútil entre la tráquea y el esófago. El ascenso de la trá-quea distal se logra liberando los anillos cartilaginosos delas estructuras mediastínicas laterales y anteriores. La inci-sión superior comienza en el límite inferior de la zonaanterior del cartílago tiroides. A nivel lateral, el cricoi-des se secciona en sentido oblicuo de arriba hacia abajo yde detrás hacia delante para llegar al borde inferior delsello cricoideo, delante de la articulación cricotiroidea(Fig. 10BA). Esto permite la escisión de todo el arco ante-rior del cricoides, sin peligro para los nervios recurrentes,que siempre se encuentran detrás de esta articulación. Anivel posterior, la mucosa se incide por debajo de las arti-culaciones cricoaritenoideas o más abajo, dependiendo delas lesiones, y se separa del sello cricoideo hasta su bordeinferior.

Para mejorar la congruencia entre los dos extremos dela resección, se debe ampliar la luz subglótica sin compro-meter la calidad vocal. Para ello, se adelgaza el cricoidescon una fresa de diamante a nivel posterior y lateralmentey se incide el tercio inferior del cartílago tiroides en la líneamedia, hasta la cara interior de la comisura glótica ante-rior. De este modo, el espacio triangular se rellena con uninjerto cartilaginoso tallado a partir del primer anillo tra-queal. En los ninos, el diámetro de la luz traqueal siemprees superior al de la subglotis proximal.

Después de retirar el rodillo situado bajo los hombros,se realiza la anastomosis tirotraqueal, comenzando conla sutura de la membrana posterior, con puntos separa-dos de hilo reabsorbible 5/0 o 6/0, que se anudan en laluz, y con puntos 3/0 o 4/0, que se anudan en el exteriorpara las suturas anteriores y laterales (Fig. 10C). Para ali-viar la tensión, cuando la resección traqueal es extensa,se puede descender la laringe seccionando los músculosen el borde superior del hueso hioides. Después de cerrarla incisión dejando un drenaje no aspirativo, la cabezadebe mantenerse en flexión. Ya no se recomienda prote-ger la anastomosis pasando unos hilos entre el mentón yla pared torácica.

La RCTP se puede realizar en un tiempo si el número deanillos traqueales resecados con el segmento estenótico esinferior o igual a cinco (61% de las RCTP). La ausencia detraqueotomía postoperatoria es favorable para la cicatriza-ción de la anastomosis. La RCTP se realiza en dos tiempossi la localización de la traqueotomía inicial obliga a resecarseis o más anillos traqueales.

La RCTP ampliada es una variante eficaz para el trata-miento de las estenosis graves subglóticas asociadas a otrasafecciones glóticas o subglóticas (estenosis glótica poste-rior, fusión cicatrizal de las cuerdas vocales, diafragmade las cuerdas vocales extendido a la región subglótica,cicatrización aberrante supraglótica, glótica y subglótica).

Las modificaciones son las siguientes:• laringofisura anterior completa con sección del sello

cricoideo en la línea media, hasta el músculo intera-ritenoideo;

• separación suficiente de las dos mitades del sello cricoi-deo para colocar correctamente un injerto cartilaginosocostal. Los colgajos laterales de pericondrio colocadoshacia la luz glótica y unas pequenas extensiones cartila-ginosas del injerto dispuestas bajo el cricoides ayudana estabilizar el injerto, que se fija con puntos separadosde hilo reabsorbible 4/0;

• creación de un colgajo mucoso pediculado traqueal,por resección de uno o dos anillos de la tráquea distal,que va a permitir la regeneración mucosa de la subglo-tis. La tráquea se asciende a continuación y el colgajose sutura a la mucosa de la comisura laríngea poste-rior con puntos separados de hilo reabsorbible 5/0 o6/0;

• cierre de la laringofisura sobre una sonda de intubacióno una endoprótesis, que se pasa a través de las cuerdasvocales para restaurar la forma de la comisura anterior;

• el procedimiento se completa con una RCTP clásica.El puente cartilaginoso pediculado a partir del anillo



Figura 11. Colocación del corsé al final de la intervención.

traqueal se utiliza para la anastomosis entre las alas delcartílago tiroides. Por último, el istmo tiroideo se vuelvea suturar para optimizar la vascularización.El equipo de Cincinnati ha realizado la RCTP con un

100% de éxito. Cuando se utiliza como cirugía de rescatetras el fracaso de la LTP, la tasa de descanulación es del90%, pero los resultados son menos favorables en las RCTPampliadas (70%). No se ha demostrado ningún deteriorode la calidad vocal en las RCTP.

Medidas asociadasCuidados postoperatorios

En el período postoperatorio, se pueden utilizar variosmétodos para evitar los movimientos de fricción sobrela sonda de intubación: sedación simple, curarizacióno contención mecánica con un corsé, que es la opciónutilizada por el equipo de los autores de este artículo(Fig. 11).

Se requiere una humidificación adecuada del aire ins-pirado, por la asociación de aerosoles antibióticos y decorticoides, así como la humidificación continua del aireambiente de la habitación. Las aspiraciones deben limi-tarse al máximo para no causar lesiones de la mucosadistal.

Es prioritario evitar el reflujo gastroesofágico, porque esun factor de riesgo de desarrollo de estenosis subglóticas.En algunos centros, se recomienda realizar una pH-metríade 24 horas de forma sistemática antes de la interven-ción para diagnosticar un posible reflujo gastroesofágico.Muchos equipos refieren que el tratamiento antirreflujocon inhibidores de la bomba de protones es una parteesencial del tratamiento médico de las vías aéreas supe-riores infantiles, durante un período de 6 semanas.

Se administra una profilaxis antibiótica sistemática,aunque se trate de una cirugía «limpia contaminada»,durante al menos 10 días de postoperatorio, en pre-vención del riesgo de pericondritis que provocaría unfracaso del procedimiento. Aún no existen directricessobre la elección de la antibioticoterapia en la edadpediátrica y se usan las recomendaciones referentesa la cirugía laringotraqueal del adulto (amoxicilina-ácido clavulánico). La antibioticoterapia en dosis curativasólo está indicada en caso de infección postoperatoriademostrada (como una infección pulmonar), que obligaa administrar un tratamiento empírico (amoxicilina-ácido clavulánico o cefalosporina de tercera generación),que se adapta de forma secundaria según el antibio-grama.

El papel de los corticoides es controvertido; están con-traindicados en la fase inicial de cicatrización y en la fasepreoperatoria. Resultan útiles en las 24 horas previas a laintubación y si aparecen granulomas inflamatorios.

Seguimiento postoperatorioEn la resección con láser, la primera endoscopia de con-

trol se efectúa a los 7 días como máximo para limpiar lazona operada de los depósitos de fibrina, que son máximosa las 48-72 horas cuando se usa el láser de KTP.

En las técnicas por vía externa, se realiza una endosco-pia para la extubación entre el 5.◦ y el 10.◦ día. Si existe unedema gloto-subglótico leve o moderado, el nino se desin-tuba. Si el edema es más intenso, el nino se reintuba conun tubo de menor diámetro durante 48 horas, tras la apli-cación local de corticoides. Las endoscopias subsiguientesse realizan a las 3 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 ano, segui-das de una vez al ano durante 2 anos y después cada2 anos, dependiendo del estado respiratorio del nino. Seefectúa un seguimiento en consulta cada 3 meses durante1 ano y después cada 6 meses durante 2 anos, seguido deuna vez al ano hasta el final del crecimiento.

Técnicas quirúrgicas robotizadasEn el futuro, la evolución de la cirugía pediátrica general

hacia la robotización permitirá la reconstrucción quirúr-gica de las vías aéreas superiores mediante una técnicamínimamente invasiva, por vía transoral, con instru-mentos largos y usando el microscopio quirúrgico [1]. Elobjetivo de la cirugía robotizada es disminuir el dolor pos-toperatorio y la duración de la hospitalización, así comoasegurar una convalecencia más rápida, gracias al uso deincisiones más pequenas.

Además, permite limitar el temblor del cirujano, por-que los instrumentos se controlan por ordenador, lo quegarantiza unos movimientos muy finos de los instru-mentos, una mayor flexibilidad de los instrumentos y laposibilidad de visualizar las regiones anatómicas de difícilcontrol.

El equipo de Rahbar et al fue el primero en extender losbeneficios de la cirugía robotizada transoral a la cirugíalaríngea [46]. Después de las pruebas en cadáveres, trata-ron dos casos de fisuras laríngeas de tipo 1 y 2 con éxito,sobre cinco casos. Las dificultades que plantea la cirugíarobotizada laríngea son:• poder administrar una anestesia segura que permita el

acceso simultáneo a los instrumentos robotizados;• obtener una exposición adecuada;• poder solventar las limitaciones de tamano de la

cavidad oral y de la faringe, así como la falta de ins-trumentos óptimos.A pesar de las dificultades debidas a las dimensio-

nes de los brazos robóticos, esta cirugía aporta ventajasrespecto a la cirugía endoscópica convencional: visualiza-ción 3D, limitación del temblor, libertad de movimientocon instrumentos precisos y «delicados». Sin embargo, elvolumen de los brazos limita en la actualidad su utiliza-ción en la cirugía pediátrica.

Cirugía de revisión [47, 48]

La tasa de fracaso de las técnicas de LTP es del 10-20%.Las causas de fracaso no se identifican en ocasiones, aun-que se pueden senalar varias categorías:• evaluación preoperatoria insuficiente;• selección inadecuada del paciente: dependencia del

oxígeno o de la ventilación;• fracaso de la técnica quirúrgica: técnica quirúrgica (o

elección en una o en dos intervenciones) inadecuadapara el tipo de lesión y el tipo o la duración del cali-brado.Hay varias complicaciones que pueden requerir una

reintervención quirúrgica (Fig. 12):• granuloma supraestomal [49]: en la mayoría de los casos,

se deben a que el paciente intenta cerrar las cuer-das vocales a pesar de la endoprótesis. Puede tratarse



Fracaso del tratamiento de unaestenosis gloto-subglótica

Granulomas

LáserMitomicina C

Cierrequirúrgico

LTP Éxito

Fístulastraqueocutáneas

Colapsosupraestomal

Suspensióntraqueal

Aerosoles decorticoides

LáserMitomicina C

Disnea

Fracaso

LTP oRCT

LTP

Fracaso

Aguda Medio/largoplazo

< 1 cm ybajo grado

Otras

+

Figura 12. Árbol de decisiones. Algo-ritmo decisional de la revisión quirúrgicadespués del tratamiento de una estenosisgloto-subglótica. LTP: laringotraqueoplas-tia; RCT: resección cricotraqueal.

mediante resección quirúrgica endoscópica (microins-trumentos o láser), con o sin uso simultáneo deMMC;

• fístula traqueocutánea: se produce en el 50% de lospacientes portadores de una traqueotomía, pero lamayoría se han descanulado en el primer ano posto-peratorio. El cierre quirúrgico está indicado si la fístulapersiste a los 6 meses de la descanulación: resección deltrayecto epitelializado de la piel a la tráquea, cierre delorificio traqueal y aproximación de los músculos infra-hioideos mediante sutura, sutura cutánea y vendajecompresivo;

• colapso supraestomal (entre la lámina de silicona enro-llada y la traqueotomía): debido al tipo de endoprótesisutilizada en el procedimiento en dos intervenciones.Si no desaparece tras la descanulación, se requiere unasolución quirúrgica (sutura del colapso a los múscu-los anteriores, con intubación de 48 horas, o LTP deampliación anterior);

• reestenosis: esta complicación puede deberse a infla-mación y/o a fibrosis; las vías aéreas son suficientescuando la luz subglótica permite el paso de un bron-coscopio de un tamano inferior al tamano normalpara la edad. La estenosis inflamatoria responde biena métodos conservadores: antibióticos-corticoides porvía local y sistémica, MMC por vía local. La estenosisfibrosa puede tratarse de diversas formas:◦ resección con láser si es anterior, no circunferencial

y menor de 1 cm de longitud,◦ división cricoidea anterior: fracaso de la extubación

tras al menos dos reintervenciones secundario a unaenfermedad subglótica, peso inferior a 1,5 kg, ausen-cia de soporte ventilatorio desde hace más de 10 días,menos de un 30% de suplementación de oxígeno,ausencia de cardiopatía congestiva desde hace másde 1 mes, ausencia de infección pulmonar ni detratamiento antihipertensivo desde hace al menos1 mes,

◦ LTP o RCTP en caso de estenosis gloto-subglótica.

Indicaciones [50]

Las técnicas de tratamiento son las mismas tanto en lasformas adquiridas como en las congénitas. Se basan endos tipos de vías de acceso diferentes (Fig. 13), según el

Estenosis subglótica

RCT o LTP (1 o 2intervenciones)

Éxito

Éxito

Láser/endoscopia

Fracaso Éxito

LaserLTP (2

intervenciones)

Éxito Fracaso

Figura 13. Árbol de decisiones. Tratamiento de las estenosissubglóticas (según Burns [51]). LTP: laringotraqueoplastia; RCT:resección cricotraqueal.

grado de estenosis evaluada por la clasificación de Myer-Cotton, la longitud de la estenosis, así como el estado delcricoides y del plano glótico.

Estenosis supraglóticasLas formas asintomáticas o con una repercusión respi-

ratoria moderada requieren una vigilancia simple. En casode disnea por colapso supraglótico, se recomienda un tra-tamiento endoscópico con láser o con microinstrumentosfríos.

Estenosis glóticasEl algoritmo propuesto por Nicollas en 2008 orienta

su tratamiento: abstención si no hay trastornos respira-torios ni disfonía, tratamiento endoscópico en caso dediafragma laríngeo anterior delgado sin extensión subgló-tica (y/o calibrado), vía externa en caso de diafragma conextensión subglótica u otra malformación local asociada(diastema laríngeo).



Estenosis subglóticas y traquealesLas estenosis de grado I no provocan disnea y sólo

requieren vigilancia simple, pues la estenosis desaparececon el crecimiento laringotraqueal normal. Si existe unarepercusión respiratoria o estenosis de grado I o II con unaextensión menor de 5-10 mm, puede estar indicado untratamiento con láser.

En las estenosis de grado 2 y 3 moderadas, la mejoropción es una LTP con ampliación anterior.

Las estenosis totales 4 y 3 graves son una indicaciónexcelente para la RCTP cuando la estenosis es puramentesubglótica, alejada del plano glótico y con una movilidadaritenoidea normal.

En cambio, las estenosis subglóticas graves extendidasal plano cordal plantean un problema muy difícil. Es posi-ble realizar una RCTP ampliada. Sin embargo, ante ladificultad de esta cirugía, una LTP de ampliación com-binada, asociada en ocasiones a una cuadrisección delcartílago cricoides es más adecuada.

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Para saber másSite du service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale pédiatrique du

CHU de Marseille. www.orl-marseille.com.

A. Farinetti, Chef de clinique-assistante.R. Nicollas, Professeur des Universités-praticien hospitalier ([email protected]).O. Mimouni-Benabu, Chef de clinique-assistante.S. Roman, Praticien hospitalier.J.-M. Triglia, Professeur des Universités-praticien hospitalier.Service d’ORL pédiatrique et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’enfants de la Timone, Aix-Marseille Université, 264, rue Saint-Pierre, 13385Marseille cedex 5, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Farinetti A, Nicollas R, Mimouni-Benabu O, Roman S, TrigliaJM. Cirugía de las estenosis laringotraqueales infantiles. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2014;15(1):1-12 [Artículo E –46-400].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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Cirugía de las estenosis laringotraqueales infantiles

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