Cirugía de la válvula mitral Consideraciones clínico quirúrgicas Asociación Argentina de...

Cirugía de la válvula mitral

Consideraciones clínico quirúrgicas

Asociación Argentina de Angiología y Cirugía

Cardiovascular

Anatomía aplicada de la válvula mitral

Complejo Valvular Mitral

Anillo valvular Velos mitrales Cuerdas tendinosas Músculos papilares Miocardio auricular y ventricular

Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Forma Estructura fibrosa en forma de riñon o “ D” Borde recto comprendido entre los trígonos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón Borde curvo más débil. Fibras musculares Sólo en 10 % es totalmente fibroso


Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones Válvula aórtica .Espacio intertrigonal. Velo Izquierdo y no coronariano.


Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones Velo posterior con Seno Coronario y Arteria Circunfleja Trígono derecho con haz de His


Complejo Valvular Mitral Anillo valvular Relaciones


Complejo Valvular Mitral Velos mitrales Características Velo aórtico , septal o anterior Velo mural, ventricular o posterior


El área de superficie de los velos y el área del orificio tienen una precisa relación geométrica requerida para una optima función

Complejo Valvular Mitral Velos mitrales Clasificación


Yacoub Kumar

Carpentier

Complejo Valvular Mitral Velos mitrales Clasificación- Relaciones



Complejo Valvular Mitral Cuerdas tendinosas Características

Función : tensores en el cierre valvular, soporte ventricular Número : de 4 – 22 dispuestas hacia ambos velos.


Complejo Valvular Mitral Cuerdas tendinosas Clasificaciones

Tandler : Cuedas de 1er, 2do y 3er orden Toronto : Cuerdas basales, de la zona rugosa, comisurales, de cleft. Victor- Nayak : Grupo posteromedial y anterolateral

Complejo Valvular Mitral Músculos papilares y pared ventricular

Anterolateral 70-75% único, mayor ,irrigado doblemente por la arteria descendente anterior y ramas de la Circunfleja.

Posteromedial60% bicéfalo o multicéfalo irrigado por la Coronaria derecha (85%) o ramas de la Circunfleja. Mayor riesgo de ruptura en la isquemia aguda.


Causas de la Insuficiencia Mitral Velos Enf.Reumática, Lupus eritematoso Endocarditis infecciosa Herida penetrante cardiaca Prolapso Mitral Anillo Dilatacion del anillo y/o Calcificación del anillo Cuerda Ruptura (espontanea, isquémica, endocarditis, mixomatos, trauma) Músculo papilar Disfunción por isquemia o infarto Dilatación ventricular Miocardiopatia hipertrófica Congénita Enfermedad Infiltrativa Otras Mixoma de la aurícula, leak para valvular protésico

Causas de la Insuficiencia Mitral Velos Prolapso Mitral

Velos Enf.Reumática,

Cuerda Ruptura (espontanea, isquémica, endocarditis, mixomatos, trauma) Músculo papilar Disfunción por isquemia o infarto

Causas de la Insuficiencia Mitral

Degenerativa- (Enfermedad Barlow, válvula mixomatosa, prolapso mitral, floppy valve) Dilatación significativa de la

porción posterior del anillo mitral (pérdida de coaptación).Frecuente asociación con enfermedad del aparato subvalvular. Progresiva.

Reumática- Importante fibrosis y deformidad tisular. Fusión comisural con retracción del aparato subvalvular.

Fibrosis cuerdas tendinosas.

Funcional- Miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca terminal. Cambios geometría ventricular- Remodelación

hacia la esfericidad. Alteración de todos los componentes valvulares.

Congénita- Grupo heterogéneo. Lesiones aisladas o asociadas a otras cardiopatías. Ausencia de cuerdas,

agenesias de velos ,etc.

Isquémica- Compleja. Mal pronóstico. Diversos mecanismos de remodelado ventricular izquierdo.Sobrevida 38% a

5 años.

Los efectos hemodinámicos de la Insuf. Mitral dependerán del volúmen regurgitante y de la respuesta de la Aurícula Izquierda

El área valvular mitral normal es de + 7.5 cm2

Fisiopatología de la Insuficiencia Mitral

El VI se vacía durante el sístole hacia la Aorta y hacia la Auricula izq., disminuyendo el volumen eyectivo del VI.

El volumen regurgitante depende del tamaño del orificio regurgitante y de la gradiente de presión entre el VI y la AI, y fundamentalmente de la resistencia que se opone al vaciamiento del VI por la Aorta.

Ambos factores pueden variar de un momento a otro, dependiendo de la RVS y del volumen eyectivo (pre y post carga) y del tamaño del VI, el que puede variar según su contractilidad, vasodilatadores, inotrópicos, diureticos, etc, ya que ellos pueden disminuir el volumen regurgitante.

El VI se “sobrecarga” de volumen. Se compensa ( ley de Starling), útil al principio pero fallido posteriormente. El VI se dilata no siendo capaz de mejorar su volumen eyectivo

Fisiopatología de la Insuficiencia Mitral

Clasificación funcional de la Insuficiencia mitral

Tipo IMovilidad valvular normal- Dilatación anular- Hendidura del velo - Agenesia parcial del velo- Perforación del velo

Tipo IIMovilidad valvular aumentada- Elongación de cuerdas- Elongación de músculos papilares- Ausencia de cuerdas- Ruptura de músculo papilar

Tipo IIIMovilidad valvular disminuída IIIa Apertura restringida IIIb Cierre restringido- Fusión comisural- Anillo valvular

Carpentier Alain. J Thorac Cardiovasc Surg86:323-337,1983 “The French Correction”

Clasificación funcional de la Insuficiencia mitral

Carpentier Alain. J Thorac Cardiovasc Surg86:323-337,1983 “The French Correction”

http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/content/vol3/issue2008/images/large/1013fig3.jpeg

Indicaciones para la cirugía de la válvula mitral

Clase I- Ptes sintomáticos con IMS aguda.- Ptes con severa MR crónica y clase funcional (NYHA) II-III-IV en ausencia

de severa disfunción ventricular ( fe < 30% y/o >55 mm de DVFS). - Ptes asintomáticos con severa MR y disfunción ventricular leve o

moderada ( fe 30-60% y/o DVFS > o = 40 mm).- Reparo es recomendado en la mayoría con severa MR que requieren

cirugía.

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with Valvular Heart DiseaseJournal of American College of Cardiology . Vol 48, Nº 3,2006



Clase IIa- Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada en

donde el centro quirúrgico tenga un éxito del 90% sin MR residual. - Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada y

comienzo de fibrilación auricular.- Ptes asintomáticos con severa MR y función ventricular preservada e

hipertensión pulmonar HTP > 50 mmhg sistólica.- Ptes sintomáticos ( NYHA III- IV) con severa MR y disfunción ventricular ( fe < 30% y DVFS > 55mm) con anomalías primarias del aparato mitral en

donde exista alta probabilidad de reparo valvular.- Clase IIb- Reparo debe ser considerado en ptes con severa MR secundaria y debido

a severa disfunción ventricular y persistiendo en clase funcional II- IV a pesar del tratamiento médico para ICC incluyendo marcapasos biventricular


Clase III- La cirugía valvular mitral no está indicada para pacientes MR

asintomáticos con preservada función ventricular ( fe> 60% y/o DVFS < 40mm ) y que exista duda de poder realizar una reparación valvular.

- La cirugía valvular mitral aislada no está indicada para pacientes con MR leve o moderada.


Tratamiento conservador de la válvula mitral

Por Qué la reparación mitral?

Menor mortalidad quirúrgica. Mayor supervivencia a largo plazo. Mejor preservación de la función del cardíaca. Puede ser la única posibilidad en pacientes que están

demasiado evolucionados. Menor incidencia de reoperación con respecto a

cualquier tipo de prótesis. No es necesario el tratamiento anticoagulante. Mayor supervivencia en cirugía de la endocarditis. Menor tasa de reinfección.


la regurgitación

volumen IV

el stress de pared

MVO2

Restituye la anatomía funcional

Ayuda al acortamiento del VI y su motilidad

Acelera vector anterógrado

la eficiencia hemodinámica

Reduce la pérdida energética

Qué produce la reparación mitral?


La factibilidad del reparo Abordaje anatómico vs abordaje funcional


La factibilidad del reparo


Etapas del reparo valvular

• Exposición correcta de la válvula mitral a traves de la AI, surco o bien transeptal . Debridamiento pericárdico a nivel del pliegue con VC superior e inferior.

• Pruebas con injección de solución salina para identificar y corroborar los hallazgos previos de los estudios ecográficos transesofágicos.

• Realización de los reparos correspondientes ( ej. Reseccion cuadrangular, Alfieri,etc)

• Anuloplastia del anillo.

• Test de reparo.

• Adicional procedimiento de reparo si fuera necesario.


Abordaje de la válvula mitral



Abordaje de la válvula mitral - Mininvasiva


Análisis valvular y subvalvular


Técnicas quirúrgicas

Resección cuadrangular posterior Edge - to- edge repair ( procedimiento de Alfieri) Trasposición de cuerdas Anuloplastia Asociación de técnicas o procedimientos


Resección cuadrangular del velo posterior


Procedimiento de AlfieriEdge -to- edge repair (Enf de Barlow)

“The effect of the edge-to-edge technique is to correct leaflet redundancy (which is usually predominant in the middle of the leaflets), to force coaptation (reducing the delay between the initiation of ventricular contraction and valve closure), to restrict leaflet motion and to prevent post-operative SAM.”

Ottavio Alfieri MD Ospedale San Raffaele Milan Italy

http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2005/0809/mmcts.2004.000869/S1

http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2005/0809/mmcts.2004.000869/S2


Transferencia de cuerda prolapso velo anterior


Neo cuerdas


Anuloplastia Objetivos Mejorar la coaptación valvular Disminuir el stress tisular de la valvula reparada Prevenir la dilatación anular

Los anillos restauran la forma sistólica normal y el tamaño del anillo


AnuloplastiaAnillos Rígidos Semirígidos Flexibles


Anuloplastia Anillos



Plástica en la endocarditis


Comisurotomía

Conclusiones finales El reparo mitral es claramente superior al reemplazo valvular.

Ventajas:

• Bajo riesgo operatorio • Mejor preservación de la función ventricular • Bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas • Menor necesidad de anticoagulación• Mejor performance hemodinámico• Menor riesgo a endocarditis • Mejor sobrevida a largo plazo • Menores costos


Gracias . . .

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