Cirugía de Epilepsia en poblaciónpediátricaDR. RAFAEL VILLALOBOSFundación para el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Neurológicas FETEN,Hospital de Nuestra Señora de la Salud y Universidad Autónoma de San Luis Potosí,Servicio de Neurofisiología Invasiva, Departamento de Neurocirugía, S.L.P., México.DR. JAIME TORRES CORZONeurocirugía Funcional y de Epilepsia División de Neurocirugía. Jefe de la Unidadde Biomonitoreo Intituto Nacional de Neurología “Manuel Velasco Suárez”, México.DR. MARIO A. ALONSO VANEGASJefe de Neurología Funcional y Epilepsia, Instituto Nacional de Neurología yNeurocrugía “Dr. Manuel Velasco Suárez”, México, D.F.DR. ROBERTO RODRÍGUEZ DELLA VECCHIA

Neurólogo adjunto del Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí.

RESUMEN

La evaluación de la enfermedad epiléptica ha cambiado radicalmen-te gracias al advenimiento de procedimientos diagnósticos que hantransformado el entendimiento del fenómeno neurofisiológico responsablede la generación de crisis convulsivas. En los Estados Unidos solamente2 millones de personas sufren de esta enfermedad, y de este totalaproximadamente un 20% continua convulsionando a pesar de recibirtratamiento médico apropiado [1], lo cual coloca a esta entidad comouna prioridad en la salud pública de cualquier país. La tecnología enmúltiples áreas de diagnóstico ha permitido manejar al paciente conepilepsia de una manera más integral, y por tanto con expectativas decalidad de vida muy superiores. Podríamos concretar estos avancestecnológicos en sustancialmente tres áreas en donde el progreso hasido afortunadamente desproporcionado; primero el mejoramiento enla obtención de imágenes anatómicas y funcionales que permiten corre-lacionar la patología con actividad epileptogénica definida. Segundo elentendimiento de la semiología electro-clínica como consecuencia dela generación de una actividad cortical anormal con subsiguiente activa-ción de diferentes áreas de la corteza cerebral, lo cual hizo posible elnacimiento del tratamiento quirúrgico de la epilepsia, y finalmente eldescubrimiento de genes que influyen en la presentación de un síndrome

4

de epilepsia determinado que define un diagnóstico y orienta a un trata-miento y pronóstico en particular.

Los pacientes candidatos a cirugía de epilepsia precisan de unaevaluación prequirúrgica extensa que incluye estudio clínico, neurofisio-lógico, de neuroimagen así como la consideración de diversas técnicasquirúrgicas. Esta evaluación requiere un equipo multidisciplinario queintegre todas estas áreas. Hasta la década pasada, eran pocos los cen-tros donde se practicaba cirugía de la epilepsia; no obstante, se ha pro-ducido en los últimos años un fuerte incremento en el número de centrosa nivel mundial. Es por tanto que urge una normatividad de la formacomo se evalúa a los pacientes así como la forma en la cual se realizanlos procedimientos. La cirugía de la epilepsia pediátrica se ha transforma-do en un período muy breve, pasando de ser un proceso relativamenteaislado a una opción terapéutica muy utilizada en varios tipos de epilep-sia refractaria a tratamiento médico, esto se debe fundamentalmenteal mejor conocimiento, entre los epileptólogos y pacientes epilépticos,de lo que la cirugía puede aportarles y, por último, a su efectividad ya su excelente relación costo-beneficio. El tratamiento quirúrgico de laepilepsia constituye en la actualidad una modalidad terapéutica efectivay segura. Los médicos que atienden pacientes epilépticos deben conocere identificar los candidatos quirúrgicos y ofrecerles la cirugía en el mo-mento apropiado, con el objetivo de prevenir las consecuencias negativasde la epilepsia no controlada farmacológicamente.

SELECCIÓN DE CANDIDATOS PARA LA REALIZACIÓNDE CIRUGÍA DE EPILEPSIA

I. Definición de términos

La evaluación del paciente con epilepsia se ha refinado en losúltimos años gracias al surgimiento de la unificación de criterios y lautilización de tecnología sensible en la detección y localización de anor-malidades específicas encaminadas a un diagnóstico y pronóstico demayor certeza. Aunque existen avances importantes en diferentes áreasde diagnóstico, es imposible detallar de forma completa para esta normatecnica cada uno de los procedimientos utilizados en este rubro. Lasconvulsiones generalmente ocurren en el contexto de un síndrome deepilepsia, esto representa a un grupo de signos y síntomas, que asocia-dos, resultan en una entidad reconocible, y nos permite determinar unplan de abordaje específico (1). En esta comunicación pretendemosagrupar a las diferentes modalidades diagnósticas que han influido enla forma como se diagnostica la epilepsia desde el punto de vista dela epileptología y sus diferentes subespecialidades de apoyo médico,los detalles pertenecen al dominio del especialista en diferentes áreasque incluyen la neurofisiología, medicina del sueño, neuroradiología,

36

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

medicina nuclear y genética. Para fines de presentación y clasificaciónestos procedimientos se agrupan como: Estudios neurofisiológicos, es-tudios de imagen, y estudios genéticos. Reconocemos que existen ade-más avances en el área de neuropsicología, sobre todo en lo referentea epilepsia del lóbulo temporal, por tanto esto será objeto de una discu-sión conjunta con la prueba de Wada dado que ambos estudian lenguajey funciones de memoria. La cirugía de epilepsia es la resección o desco-nexión de las regiones subcorticales o neocorticales, encaminada a laremoción de la corteza activa y potencialmente epileptogénica cuyoobjetivo principal es la curación o la mejoría significativa del pacientecon crisis epilépticas independientemente de su funcionalidad.

Indicaciones para la realización de un procedimiento quirúrgicoencaminado al tratamiento de las epilepsias:

Como regla general la cirugía de epilepsia se aplica solamentepara las siguientes dos entidades:

1. Epilepsia refractaria a tratamiento médico (ILAE, 1997).2. Síndrome remediable quirúrgicamente (Engel 1997).

1. Epilepsia fármaco resistente

Se define como la incapacidad para obtener control en la apariciónde crisis convulsivas con 3 o mas anticonvulsivantes mayores en unperíodo no menor a 2 años de tratamiento continuado, con supervisiónadecuada para la ingesta y/o manejo de medicamentos, bajo los están-dares de dosificación adecuados, y/o seguimiento con niveles plasmáticosdentro de lo aceptado como terapéutico.

Se incluye la descripción de los fármacos considerados como an-ticonvulsivantes de primera elección con las dosis de mantenimientoaceptadas (Tabla 8.1).

Cualquier paciente que a pesar de cumplir con los lineamientosdel manejo medicamentoso continua con crisis o presenta efectos ad-versos intolerables puede considerarse como portador de epilepsia re-fractaria a tratamiento médico y por tanto como candidato quirúrgico.

2. Síndrome remediable quirúrgicamente

Los pacientes que califican a un procedimiento quirúrgico en estecontexto, por regla general son pacientes con epilepsia refractaria atratamiento médico. Sin embargo existen categorías dentro de las crisissintomáticas como:

- Las crisis mesiales temporales

37

- La epilepsia neocortical

Los procedimientos quirúrgicos en estas dos entidades de bajoíndice de remisión espontánea, elevada morbilidad y costos de tratamien-to tienen un resultado muy satisfactorio en el control de las crisis, conmorbilidad potencial y el análisis de costo-efectividad del manejo quirúr-gico justifican que los pacientes sean candidatos como síndrome reme-diable quirúrgicamente.

Otros síndromes remediables quirúrgicamente son los siguientes:

- Hemimegalencefalias- Displasias Corticales- Síndrome de Sturge Weber- Encefalitis de Rasmussen- Epilepsia Hemiplejica Infantil (Sindrome HHE)- Sindrome de Landau Kleffner

II. Cirugía de epilepsia desde el punto de vista de síndromes es-pecíficos

Es imperativo mencionar que los procedimientos se basan en cri-sis parciales y no a un fenómeno generalizado, sin embargo dentro deeste contexto puede llegar a ser difícil diferenciar ciertos tipos de crisisparticularmente de origen frontal en la vecindad de la corteza motora,o aquellas con tiempos de generalización secundaria que pueden ocurrirantes de los 150 milisegundos. Se deben cumplir dos premisas: a) Elpaciente cumple con los criterios de epilepsia refractaria a tratamiento

Tabla 8.1. Fármacos de primera elección en dosis de mantenimiento

Acido valpróico 30 - 60 mg/kg/d -

Carbamazepina 20 - 30 mg/kg/d -

Clobazam - -

Difenilhidantoina 5 - 10 mg/kg/d -

Etosuximida 15 - 40 mg/kg/d -

Felbamato - -

Fenobarbital 5 - 8 mg/kg/d -

Lamotrigina 1 - 5 mg/kg/d -

Levatiracetam - -

Metusuximida - -

Oxcarbazepina - -

Tiagabina - -

Topiramato 5 - 9 mg/kg/d -

Zonizamida - -

38

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

médico; b) El paciente es candidato a un procedimiento de cirugía deepilepsia. Las opciones quirúrgicas se pueden dividir de la siguientemanera:

1. El paciente es candidato a cirugía de epilepsia lesional en susvariedades:

a) Resolutivab) No resolutiva

2. El paciente es un candidato a cirugía de epilepsia no lesionalen sus variedades:

a) Resolutivab) No resolutiva

3. El paciente es candidato a cirugía de epilepsia lesional o nolesional en variedad paliativa

A continuación se presenta la propuesta de clasificación basadaen síndromes que se adapta mejor para fines de evaluación prequirúrgica(Tabla 8.2). En este esquema de clasificación se incluyen las epilepsiasidiopáticas, autosómicas, reflejas, o las que no cumplen el diagnósticode epilepsia, aunque estos síndromes no requieran manejo quirúrgico.Es importante mencionar que algunos trastornos específicos tienen ca-racterísticas que les hacen muy peculiares en su abordaje quirúrgicoaun cuando comparten una etiología sintomática definida, un ejemplode lo anterior son la esclerosis tuberosa o la enfermedad de Rasmussen.Algunos trastornos específicos se listan a continuación (Tabla 8.3), yes obvio que no todos ameritan cirugía.

III. Principios básicos de investigación prequirúrgica

La evaluación siempre debe estar encaminada a la determinacióndel inicio epileptogénico, que es el sitio donde se generan los potencialesanormales responsables de la crisis. El entendimiento de la semiologíaelectroclínica es la manifestación del recorrido de la proyección y la ac-tivación secuencial de las diferentes zonas que a su paso la crisis gene-ra en la corteza cerebral. Es por tanto necesario identificar en el procesode la evaluación, lo siguiente:

Inicio epileptogénico: Inicio de los potenciales anormales que, ensu propagación generan una crisis epiléptica.

Zona epileptogénica: Región cortical que además de incluir el IEes capaz de autonomía y por tanto de CE.

Zona sintomatogénica: Corteza cerebral que, al activarse, manifies-ta el evento convulsivo.

Es importante mencionar que el patrón temporal en donde se ma-nifiesta la crisis nos proporciona información valiosa, y aunque existensugerencias de cambios pre-ictales y post-ictales tempranos y tardíos,

39

Tabla 8.2. Clasificación de la Epilepsia basada en Síndromes

Epilepsias Focales Idiopáticas de la lactancia y laniñez

Síndromes Entidades Específicas

Convulsiones Benignas Infantiles (No familiares)

Epilepsia Centrotemporal Benigna

Epilepsia Infantil Temprana Benigna Occipital (TipoPanayiotopoulos)

Epilepsia Occipital Infantil Tardía (Tipo Gastaut)

Epilepsias Focales Familiares(Autosómicas Dominantes)

Convulsiones Benignas Familiares Neonatales

Convulsiones Benignas Familiares

Epilepsia Nocturna Frontal Autosómica Dominante

Epilepsia del Lóbulo Temporal Familiar

Epilepsia Familiar Focal con Localizaciones Variables

Epilepsias Focales Sintomáticas(o probablemente Sintomáticas)

Entidades en donde es aplicable la cirugía deEpilepsia

Epilepsias Límbicas

Epilepsia Mesial Temporal con Esclerosis Hipo-campal

Epilepsia Mesial Temporal Definida por Etiolo-gías Específicas

Otros Tipos Definidos por Localización y Etiolo-gía

Epilepsias Neocorticales

Síndrome de RasmussenSíndrome de Hemiconvulsión-HemiplejiaOtros Tipos Definidos por Localización y Etiolo-

gía

Epilepsias Idiopáticas Generalizadas Epilepsia Mioclónica Benigna de la Infancia

Epilepsia con Crisis Mioclónicas Astáticas

Ausencias Infantiles

Epilepsia con Ausencias Mioclónicas

Epilepsias Idiopáticas Generalizadas con FenotiposVariables

Ausencias JuvenilesEpilepsia Mioclónica JuvenilEpilepsia con Crisis Generalizadas Tonico-

Clónicas Solamente

Epilepsias Generalizadas con Crisis Febriles Plus

Epilepsias Reflejas Epilepsia Idiopática Fotosensible Occipital

Otras Epilepsias Sensitivas Visuales

Epilepsia Primaria de la Lectura

40

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

41

Epilepsia Crisis Estremecimiento

Encefalopatías Epilépticas (en las cuales la anor-malidad epiéptica puede contribuir a la disfunciónprogresiva)

Entidades donde es aplicable la Cirugía de Epilepsia

Encefalopatía Mioclónica Temprana

Síndrome de Ohtahara

Síndrome de West

Síndrome de Dravet (Epilepsia Mioclónica Severade la Infancia)

Estado Epiléptico Mioclónico en Encefalopatías No-Progresivas

Epilepsias MIoclónicas Progresivas Lipofuscinosis Neuronal CeroideSialidosisEnfermedad de LaforaEnfermedad de Unverricht-LundborgDistrofia NeuroaxonalMERRF Epilepsia Mioclónica de FibrasRasgadas RojasAtrofia Dentatorubropalidoluisiana

Crisis que no conllevan neceariamente diagnósticode Epilepsia

Síndrome de Lennox-Gastaut

Síndrome de Landau-Kleffner

Epilepsia con Estado Epiléptico Continuo duranteel Sueño de Ondas Lentas

Crisis Benignas Neonatales FebrilesConvulsiones Reflejas por AbstinenciaAlcohólicaCrisis inducidas por drogas o inducidas por

sustanciasCrisis Postraumáticas Inmdiatas y TempranasSingle Seizures or Isolated Cluters of Seizures Rarely

Repeated Seizures.

Tabla 8.3. Trastornos relacionados a Síndromes de Epilepsia

Epilepsias Mioclónicas Progresivas

Trastornos Entidades Específicas

Lipofuscinosis Neuronal CeroideSialidosisEnfermedad de LaforaEnfermedad de Unverricht-LundborgDistrofia NeuroaxonalMERRF Epilepsia Mioclónica de Fibras RasgadasRojasAtrofia DentatorubropalidoluisianaOtra

Síndromes Neurocutáneos Esclerosis TuberosaNeurofibromatosisHipomelanosis de ItoSíndrome Nevo EpidermalSíndrome de Sturge-Weber

Malformaciones del Desarrollo Cortical

Entidades donde es aplicable la Cirugía de laEpilepsia

Lisencefalia AisladaSíndrome de Miller-DiekerLisencefalia Ligada al XHeterotopia en Banda SubcorticalHeterotopia Nodular PeriventricularHeterotopia FocalHemimegalencefaliaSíndrome Perisilviano BilateralPolimicrogiria Unilateral

Esquicencefalias Focales o Multifocales DisplasiasCorticales

MIcrodisgenesias

Otras Malformaciones Cerebrales

Entidades donde es aplicable la Cirugía de laEpilepsia

Síndrome de AicardiSíndrome PEHOSíndrome AcrocallosoOtros

Tumores

Entidades donde es aplicable la Cirugía de laEpilepsia

TDNE BenignoGangliocitomaGangliogliomaAngioma CavernosoAstrocytomasHamartoma Hipotalámico (con crisis Gelasticas)Otros

Alteraciones Cromosomicas Monosomia Parcial 4P o Síndrome de Wolf-HirschornTrisomia 12pSíndrome de Inversión Duplicación 15Cromosoma 20 en anilloOtros

Trastornos Monogenicos Mendelianos conMecanismos Patogénicos Complejos

Síndrome de X FrágilSíndrome de AngelmanSíndrome de RettOtros

Enfermedades Heredo-Metabólicas Hiperglicinemia No CetosicaAcidemia D-GlycericaAcidemia PropionicaDeficiencia de Sulfito-OxidasaDeficiencia de Fructuosa 1-6 DifosfatasaAcidurias Orgánicas Dependientes de PiridoxinaAminoacidopatías (Enfermedad de Orina de Maple

Fenilcetonuria, Otros)Trastornos del Ciclo de la UreaTrastornos del Metabolismo de CarbohidratosTrastornos del Metabolismo de BiotinaTrastornos del Metabolismo del Ácido Fólico y Vitami-

na B12Deficiencia de Proteína Transportadora de GlucosaEnfermedad de MenkesGlucogenosisEnfermedad de KrabbeDeficiencia de FumarasaTrastornos PeroxisomalesSíndrome de SanfilippoEnfermedades Mitocondriales (Deficiencia de Piru-

vato Deshidrogenasa, Trastornos de la CadenaRespiratoria, MELAS)

Lesiones Prenatales o Perinatales:Isquemicas o Anóxicas o Infecciones Cerebralesque Causan Encefalopatías Estáticas

Entidades donde es aplicable la Cirugía de Epilepsia

PorencefaliaLeucomalacia PeriventricularMicrocefaliaCalcificaciones Cerebrales y otras lesiones causadas

por Toxoplasmosis, CMV, HIV, etc.

Infecciones Postnatales

Entidades donde es aplicable la Cirugía de Epilepsia

CisticercosisEncefalitis HerpéticaMeningitis BacterianaOtras

Otros Factores Postnatales

Entidades donde es aplicable la Cirugía de Epilepsia

Traumatismo CraneoencefálicoAccidente CerebrovascularOtros

Misceláneos

Entidades donde es aplicable la Cirugía de laEpilepsia

Enfermedad de Celiaca (Epilepsia con calcificacionesoccipitales y Enfermedad Celiaca)

Síndrome de Coffin-LowryEnfermedad de AlzheimerEnfermedad de HuntingtonEnfermedad de Alpers

42

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

las capturas de eventos ictales e interictales continúan siendo los pará-metros de investigación principales. Los estudios diagnósticos por tantoson:

El Inicio epileptogénico: Solo en registro ictalLa Zona epileptogénica: Registros ictales e interictalesLa Zona sintomatogénica: Solo en registro ictal

FASE I

Estudios realizados de manera no invasiva para localizar la zonaepileptogénica en pacientes que cumplen con los criterios de la epilepsiarefractaria a tratamiento médico.

FASE II

Evaluación invasiva mediante electrodos implantados en el espaciosubdural para determinar las áreas de la corteza elocuente o epileptogé-nica, que potencialmente será resecada en un segundo tiempo quirúrgico.

IV. Valoración preoperatoria encaminada a estudiar funcioneselocuentes

Las funciones elocuentes directamente relacionadas a la cirugíade epilepsia son variadas y su localización preoperatoria puede sercompleja, de hecho la gran mayoría de la información sobre cortezafuncional proviene de la fase II, sin embargo se pueden hacer en esteapartado varias consideraciones. Las funciones elocuentes identificablesdespués de una cirugía cerebral son lenguaje, visión, función motoray memoria. Es posible que un neurólogo conductual y un neuropsicólogotrabajando conjuntamente puedan identificar déficits específicos, comolos relacionados con la corteza de asociación visual o las zonas aledañasal giro angular, por mencionar algunos. Sin embargo, la piedra angularde esta evaluación preoperatoria incluye la evaluación neuropsicológicay la prueba de Wada. Finalmente es importante mencionar en relacióna esta última que en centros quirúrgicos en los que se cuenta con esti-mulación cerebral, la prueba de Wada puede ser obviada.

1. Evaluación neuropsicológica

Una evaluación neuropsicológica debe formar parte de todo estu-dio prequirúrgico en cirugía de la epilepsia. Para que sea adecuada,debe valorar globalmente todas las funciones cognitivas del pacientey, en función del resultado preliminar y del tipo de cirugía a realizar,deben explorarse más profundamente las funciones cognitivas considera-

43

das como más relevantes por el neuropsicólogo clínico especializado.Será este profesional quien seleccione la batería de pruebas que vana realizarse en cada paciente, de tal forma que proporcione informaciónhomogénea que permita un diagnóstico neuropsicológico completo yexacto. Habitualmente, cada centro de cirugía de epilepsia tiene suprotocolo de estudio neuropsicológico, el cual, en general, incluye prue-bas de función intelectual general, lateralidad, atención, lenguaje, memo-ria, funciones ejecutivas, motoras, práxicas, gnósicas y evaluación depersonalidad, emoción, motivación y ajuste social (2, 3). En la epilepsiadel lóbulo temporal es especialmente importante la valoración de lamemoria y lenguaje. Específicamente, los transtornos de memoria ver-bal se relacionan con las alteraciones del lóbulo temporal izquierdo (odominante para el lenguaje), ya sean por lesión o por resección quirúr-gica, y los de memoria visuoespacial con el lóbulo temporal derecho(o no dominante). Las alteraciones de memoria en epilepsia temporalmesial o medial (ETM) se correlacionan con el grado de pérdida neu-ronal hipocampal y el grado de atrofia visualizado mediante ResonanciaMagnética (RM) (4).

2. Prueba de Wada

La prueba de Wada o de amobarbital intracarotídeo debe ser rea-lizada y evaluada por el epileptólogo y el neuropsicólogo clínico conexperiencia en valoración de pacientes prequirúrgicos. Mediante estaprueba se documentan las posibles alteraciones sobre el lenguaje y lamemoria en la cirugía de resección del lóbulo temporal y frontal, trasanestesiar el hemisferio ipsilateral y contralateral de forma secuencialcon amobarbital sódico. El estudio ipsilateral evalúa la localización dellenguaje en un paciente dado; la inyección ipsilateral a su vez nos ayu-da a determinar el grado de afección de memoria que pudiera presentarel paciente una vez realizada la resección del lóbulo temporal ipsilateral,y por tanto el déficit contralateral potencial. En otras palabras la pruebade Wada estudia el lenguaje ipsilateral y la memoria contralateral. Lagran variabilidad en la realización de la prueba entre los distintos centrosdificulta la validación conjunta. La prueba de Wada ha sido objeto denumerosas críticas; pese a ello, diversos trabajos demuestran su eficaciaen la determinación de la dominancia cerebral para el lenguaje y en lapredicción del deterioro del lenguaje y de la memoria tras la cirugía (5),asimismo, se recomienda cuando no existe lateralización adecuadamediante los estudios no invasivos en la epilepsia del lóbulo temporaly en la epilepsia del lóbulo frontal.

Los objetivos del examen neuropsicológico son diversos. En pri-mer lugar, la detección de alteraciones cognitivas prequirúrgicas quepermita una orientación sobre la localización-lateralización la regiónepileptogénica. Si dichas alteraciones cognitivas discrepan de los resul-tados neurofisiológicos y de neuroimagen, pueden sentar la indicación

44

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

de realizar la prueba de Wada. En segundo lugar, nos permite predecirno sólo la evolución neuropsicológica posquirúrgica, favorable o no, ydefinir las posibles limitaciones o contraindicaciones neuropsicológicaspara la cirugía, sino también comparar la evolución tras la cirugía enfunción de las pruebas neuropsicológicas o de la prueba de Wada (7,8). Finalmente, permitirá establecer la morbilidad de la función cognitivainducida por la cirugía y planificar un programa de rehabilitación neuropsi-cológica adecuado para cada paciente.

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO PARA LOCALIZACIÓN DELA ZONA EPILEPTOGÉNICA EN CIRUGIA DE EPILEPSIA

I. Estudios neurofisiológicos:A. No Invasivos

1. Electroencefalografía Convencional

El electroencefalograma convencional (EEG), continúa siendo elestándar de diagnóstico de los pacientes evaluados por presentar crisisconvulsivas, en todos los pacientes estudiados por un evento paroxísticose inicia la evaluación diagnóstica sometiendoles a esta técnica diagnós-tica. La información contenida en la literatura sobre los resultados enestudios iniciales es diversa, pero las estadísticas en los casos de con-vulsiones de inicio reciente en población pediátrica indican que el 55%de los estudios practicados dentro de las primeras horas de la crisisdemuestran un resultado anormal, y el riesgo de una crisis recurrentees de hasta un 80% en los pacientes con un EEG anormal en la evalua-ción inicial. En estudios recientes, la variable neurofisiológica predictivamás importante para determinar un pronóstico adverso aparte de lascondiciones clínicas (como lo son la frecuencia convulsiva, o la presenciade estado epiléptico inicial) es el hallazgo de enlentecimiento focal enel EEG (9, 10).

2. Electroencefalografía Prolongada

En cerca del 50% de los pacientes con epilepsia, un EEG aisladomuestra resultados normales, y en cerca de 10% de pacientes con con-vulsiones definidas, no se encuentran alteraciones electroencefalográficasa pesar de EEG múltiples. Por tanto, se han analizado diferentes estra-tegias en el tiempo de monitorización. El electroencefalograma prolonga-do (EEGP) ha surgido como un medio para lograr aumentar el índicede detección de anormalidades interictales. Es importante mencionarque existen variaciones considerables en su valor diagnóstico de acuer-do al tipo de síndrome que se va a estudiar, por ejemplo en estudiosde pacientes con alteraciones específicas como la regresión en el len-guaje en transtornos de espacio autista, donde se sospecha una génesis

45

epiléptica, su sensibilidad puede alcanzar hasta un 60%, sin embargoen otras entidades es posible que existan limitantes considerables (10).Por otro lado, los estudios prolongados sirven para demostrar la naturale-za no epileptogénica de ciertos eventos de etiología incierta.

3. Magneto electroencefalografía

La magneto encefalografía se basa en la capacidad del magnetó-metro superconductor de interferencia de detectar campos magnéticosgenerados por corrientes eléctricas intra neuronales. Mientras que lacorriente eléctrica se distorsiona al pasar por los diferentes tejidos hastallegar al cuero cabelludo, creando una localización imprecisa o falsacon relación a su fuente, el campo magnético no se distorciona. El MEGpuede, en un rango de milímetros en un paciente particular. Sin embargo,a diferencia del EEG, el MEG esta restringido a estudios interíctales.A pesar de la limitación mencionada, existe evidencia en la literaturade la utilidad del MEG en las evaluaciones prequirúrgicas. En casoslesionares, las ondas epileptiformes del MEG, se correlacionan precisa-mente con la zona epileptogénica adyacente a la lesión, existen tambiéndatos de la utilidad del MEG para determinar la extensión de la cortezaepileptogénica en casos no lesionares, y la experiencia favorable obteni-da en cirugía de epilepsia, le convierte en una alternativa útil en pacientescon epilepsia sintomática (11).

4. Video Telemetría

La video electroencefalografía o telemetría cerebral es un compo-nente crucial en la evaluación detallada de los pacientes con epilepsia.Las indicaciones más frecuentes de este estudio incluyen: 1) Evaluaciónprequirúrgica, 2) Evaluación diagnóstica de eventos específicos, y 3)Eventos asociados al sueño o trastornos del mismo. La evaluación delas 2 primeras categorías comprende a más del 80 % de los pacientesque son admitidos a una sala de monitoreo continuo. La VT es de granutilidad para diferenciar eventos producidos por epilepsias atípicas depseudo crisis u otras causas de eventos neurológicos paroxísticos. Eldiseño de la unidad de monitoreo es dependiente de la población a es-tudiar. La técnica más utilizada para la precipitación de eventos continúasiendo la reducción gradual de medicamentos anticonvulsivos para locual existen diferentes protocolos en diferentes centros, en donde lasupervisión intensiva del paciente es la regla (12). El estudio en sí, si-gue siendo un adelanto en la forma de evaluar la epilepsia, sin embargonuevas formas de interpretación son interesantes, como lo es compararregistros preictales sobre la base de cambios reconocibles en análisisno linear, con registros basales que demuestran diferencias sensibles,y que pueden anticipar la aparición de crisis convulsivas cuando menostratándose de aquellas con origen en el lóbulo temporal.

46

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

B. Invasivos

1. EEG Invasivo

Si el índice de sospecha en un paciente determinado es alto y siel EEG de superficie no demuestra anormalidades concluyentes, puedeconsiderarse apropiado el uso de electrodos nasofaríngeos o esfenoida-les. La información adquirida recietemente mediante estudios de electro-dos invasivos mustra allazgos interesates. Si bien es cierto que las des-cargas epileptiformes infrecuentes pueden ser detectadas en contactosa nivel de foramen oval profundo (FOP) y no en contactos de superficieo foramen oval superficial (FOS), la proporción no es substancialmentepor lo que la sensibilidad del procedimiento no es mayor en forma esta-dísticamente significativa (13). Si este método no aporta informaciónadicional, se recomienda el uso de EEG prolongado o bien videoteleme-tría.

2. Electrocorticografía

La utilidad de la EcoG radica en determinar la extensión de la zo-na epileptogénica, esto es particularmente importante cuando se intervie-nen quirúrgicamente pacientes con epilepsia no lesionar. La remocióncompleta de la corteza epileptogénica es de crucial importancia paralograr un resultado favorable, esto incluye la región de corteza anormalcircunvecina capaz de autonomía en la producción de crisis, una resec-ción completa asimismo puede resultar en la desaparición de espigasindependientes incluyendo las de aparición cortical contralateral. Suaplicación es determinante en la cirugía de las displasias corticales endonde en cerca de un 70% se demuestran tres patrones característicos;crisis electro gráficas repetitivas, brotes epileptiformes repetitivos o bienespigas continuas o quasi-continuas. En anormalidades corticales nodisplásicas los patrones anteriormente mencionados se presentan conmucha menor frecuencia. Es posible que la EcoG tenga un uso máslimitado cuando se realiza una resección estandarizada o cuando existeuna lesión bien definida (14). Se ha adquirido mayor experiencia en lacolocación de electrodos subdurales en los últimos 10 años, y al momen-to actual se considera como una alternativa segura, sobre todo en pa-cientes menores de 35 años de edad.

3. Estimulación Cortical

La estimulación cortical continúa siendo el estándar de oro paradelimitar la corteza elocuente en el tratamiento quirúrgico de la epilepsia.El uso de estimuladores de polaridad alternada ha permitido la realizacióneficaz y segura del procedimiento en forma intra y extra-operatoria. Sehan diseñado protocolos de estimulación específicos con incrementosen la intensidad y la duración del pulso del estímulo, en los diferentes

47

centros de epilepsia con detalles específicos de hallazgos neurofisiológi-cos especiales para las diferentes edades pediátricas.

II. Estudios de Imagen:

El objetivo de la realización de los estudios de neuroimagen enepilepsia es el identificar la patología que requiere de un tratamientoespecífico, o identificar un síndrome de epilepsia que en sí pudiera dilu-cidar el padecimiento de fondo. Existen prácticas de manejo aceptadasque pueden aplicarse hoy en día, y que en general se describen en es-te apartado. Las indicaciones para realizar un estudio de imagen son:convulsiones parciales o déficit neurológicos focales por historia clínicao en el examen neurológico, pobre respuesta a tratamiento anticonvulsi-vante de primera línea, cambio en el patrón de las crisis o bien evoluciónatípica con presencia de estado epiléptico, finalmente la potencial reali-zación de una cirugía de epilepsia es asimismo una indicación aceptada.

A. Estudios de Imagen no Funcionales

1. Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Aunque desplazada recientemente por estudios de imagen másprecisos, es una herramienta poderosa en circunstancias especialescomo son calcificaciones intracraneales, pacientes con enfermedadesagudas o comatosos, o bien en situaciones de contraindicación paraRM como en pacientes portadores de marcapasos, o implantes cocleares.La TAC es generalmente utilizada como una evaluación inicial razonableen los casos de crisis de aparición reciente con hallazgos neurológicosfocales, en casos de traumatismo craneoencefálico, hemorragia intra-craneal, o un proceso infeccioso agudo. Como regla general se recomien-da en los casos en los que se sospecha masa ocupativa, en los quela evaluación rápida es imperativa (15).

2. Resonancia Nuclear Magnética

La RM es más sensible y especifíca que la tomografía axial com-putarizada. Las ventajas del estudio son varias, entre otras buena dife-renciación entre sustancia blanca y gris, óptima visualización de los ló-bulos temporales y sobre todo, la variedad de contrastes de imágenesque permiten diferenciar la anatomía normal y las anormalidades asocia-das. Es importante obtener cortes que permitan visualizar las estructurasmediales temporales, y por lo tanto deben realizarse imágenes perpendi-culares al hipocampo. En epilepsia del lóbulo temporal es de utilidada la inspección visual simple de la RM para detectar atrofia hipocámpica(uno de los hallazgos más específicos), aumento en la señal en T2 ypérdida de su arquitectura interna, así como la presencia de asimetríaen los cuernos temporales de los ventrículos laterales (que ocasional-

48

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

mente conlleva a falsa lateralización). En lo que se refiere a epilepsiade origen extratemporal, la obtención de cortes coronales finos, de alre-dedor de 3 milímetros, secuencias coronales en T2 con técnica de Flair,y cortes sagitales en T1 constituyen un tamizaje razonable. Ante la po-sibilidad de una lesión o un estudio poco relevante se sugiere repetirla RM si el estudio anterior se realizó con mas de 2 años de anterioridad.

a) Análisis Volumétrico de Estructuras Temporales:

Las anormalidades encontradas en la amígdala e hipocampo songeneralmente atrofia, aumento en la señal de T2 y desorganización enla arquitectura. El estudio volumétrico del hipocampo debe ser inter-pretado en el entendimiento de que su definición parte del puntode vista histológico. La volumetría requiere de la captura de cortesdelgados (<2mm) en plano coronal u oblicuo, imágenes libres de movi-miento y un procesamiento por computadora refinado que permite eldibujo de las estructuras de interés.

3. Iconografía Digital

a) Reformateo Digital de Imágenes y Reconstrucción Multiplanar

Esto incluye en su conjunto el empleo de varias técnicas que utili-zan la manipulación de imágenes previamente obtenidas generalmentepor medio de RM, sin embargo se pueden utilizar imágenes de TAC,Tomografía por Emisión de Positrones (PET), Tomografía Computadapor Emisión de Fotón Único (SPECT), ultrasonido y microscopia digital.La transformación en su mayoría se realiza utilizando el formato computa-cional DICOM. Al momento actual existen programas de gran versatilidadcompatibles con computadoras personales (PC), Unix, o estacionesde trabajo Linux. Se obtiene una imagen para reformateo en terceradimensión de secciones corticales de cuando menos 5 milímetros deespesor, estas imágenes se procesan con la ayuda de dichos progra-mas en planos predeterminados multiplanares, oblicuos, ortogonalesy radiales. La utilización de esta técnica tiene su mejor aplicación enaquellos pacientes con sospecha de epilepsia neocortical temporal obien en epilepsias extratemporales (16). Esta técnica tiene mayor aplica-ción en las malformaciones del desarrollo cortical, como son los trastornosde la proliferación, de la migración, y organización celular.

b) Fusión multimodal

Esta es otra técnica no invasiva derivada del procesamiento deimágenes. Consiste en el manejo de actividad eléctrica y/o campo mag-nético de múltiples áreas del cráneo. Los datos obtenidos medianteEEG o MEG pueden ser fusionados en tercera dimensión con datosanatómicos (RM/TAC) y/o metabólicos (PET). Estas técnicas se basan

49

en las correlaciones resultantes de la fusión de un arreglo anatómicoo una masa ocupativa, y su papel en la localización en epilepsias detipo sintomático. En el estudio se determinan puntos de referencia espe-cíficos para la digitalización de las imágenes, así como un arreglo entercera dimensión para el EEG de tal forma que para cada componentede frecuencia, en el análisis espectral, se asigna una localización topo-gráfica, el coo-registro se hace con un algoritmo de transformación.Con el uso de técnicas depuradas para corregir problemas de transforma-ción digital se pueden obtener errores de súper imposición menores a1 milímetro (17, 18).

B. Estudios de Imagen Funcionales

Los estudios funcionales siempre deben de considerarse en elcontexto de los resultados de estudios no funcionales o anatómicos,y se incluyen en esta categoría: resonancia nuclear magnética funcional(RMf), la espectroscopía nuclear magnética (ENM), la tomografía poremisión de fotón único, y la tomografía por emisión de positrones(SPECT y PET por sus siglas en inglés). En estas modalidades diagnós-ticas, se pueden obtener resultados valiosos cuando se evalúan candida-tos para cirugía de epilepsia si los estudios de imagenología estructuralson negativos, equívocos o difusos, cuando existe discordancia en lalocalización del inicio de la crisis o para confirmar abordaje para el usode electrocorticografía e implantación subdural. La RMf entre otras co-sas es de gran utilidad para establecer lateralización del lenguaje enla evaluación preoperatoria.

1. SPECT

El estudio determina el flujo sanguíneo cerebral en un espaciotemporal determinado que según se maneje, se puede explorar actividadictal o interictal. Técnicamente las variables radio farmacéuticas, asícomo, el tiempo al momento de la inyección, influyen en el resultadofinal. Al procesado de imágenes se le pueden dar modificaciones carac-terísticas dependiendo de la utilización de programas de software espe-ciales. El HMPAO-Tc99m (Haxametilpropileno amina oxima), o el ECD-Tc99m (Dimer etil cisteinato) son los radiofármacos utilizados, dada suliposolubilidad y sus diferentes mecanismos de retención cerebral. Lasmejores inyecciones ictales son las que se realizan con monitoreo portelemetría en los primeros segundos del inicio de la convulsión (inyecciónóptima) hasta 3 minutos del evento, un estudio post-ictal es aquel quese realiza después de 5 minutos de la terminación convulsiva. El índicede concordancia del estudio ictal con una lesión definida en RM esbueno, y en pacientes sin lesiones reconocibles el estudio provee infor-mación valiosa que puede ser usada como una guía para la implantaciónintracraneal (19). Finalmente la perfusión del tejido cortical es muy simi-lar en crisis clínicas reconocibles y eventos subclínicos lo cual sugiere

50

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

que la demanda metabólica en dichas circunstancias es igualmenteimportante.

a) SISCOM

Abreviatura de sus siglas en ingles (Subtraction Ictal SPECTImaging COregistered to MRI). La utilización de esta modalidadtiene su mayor aplicación en pacientes pediátricos dada la inciden-cia aumentada en esta población crisis de origen extratemporal.El SISCOM se deriva del procesamiento del SPECT con el registrode RM en tercera dimensión que incluye la resultante de la sustrac-ción digital de imágenes ictales e interictales, el resultado se su-perimpone para la localización anatómica de los cambios de per-fusión cerebral. La reproducibilidad entre observadores es buena,y significativamente mejor que la interpretación de estudios ictalese interictales no cooregistrados hasta en un 90 % comparado conun 70 % de los estudios individuales.

2. PET

La utilidad clínica de la medicina nuclear en la evaluación preopera-toria de la epilepsia es de particular importancia cuando se refiere aepilepsia de lóbulo temporal no lesional, epilepsia extratemporal, descar-gas epileptiformes interictales bitemporales (DEIBT) y patología dualy displasias corticales. La tomografía por emisión de positrones queutiliza 18F-fluorodeoxyglucosa o 11C-flumazenil provee un buen índicede detección del inicio convulsivo en casos no lesionales y epilepsiaextratemporal. En la investigación de pacientes con DEIBT se puedeconfirmar la existencia de un foco de inicio bitemporal. En los pacientescon disgenesia cortical se puede delinear la extensión de las anormalida-des responsables del fenómeno convulsivo (20).

3. ENM

La determinación de la concentración de diferentes metabolitosen un período de tiempo, que en pediatría incluye la mielinización ycrecimiento cerebral constituye la base de la espectroscopía cerebral.Aunque existen otras moléculas capaces de ser rastreadas, la utilizaciónde espectroscopía del protón del hidrógeno es la técnica mas aceptada.La ENM en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal juega un papelimportante, ya que se encuentran datos de lateralización en la mayoríade los pacientes con resultados normales en la RM, y detecta anormalida-des bilaterales más frecuentemente que el estudio volumétrico por RM.El desarrollo de técnicas multiplanares, en un análisis temporal máseficiente, ha permitido la obtención de un espectro discernible de volú-menes más grandes de tejido cerebral lo cual ha permitido la localizaciónde diferentes metabolitos como es el caso del lactato y las enfermedades

51

mitocondriales (21).

4. Resonancia magnética funcional (RMf)

La aplicación principal en la RMf funcional es la evaluación decandidatos a cirugía de epilepsia, el estudio se realiza en centros espe-cializados, dedicados en buena parte a la investigación. Sus ventajasincluyen el control en la presentación de tareas, su reproducibilidad yrelativa facilidad para su realización en niños, sin embargo las variablesde compatibilidad con la RM, posible claustrofobia y movimiento debentomarse en consideración. La obtención de imágenes es variable a lasdiferentes resoluciones de los equipos y la metodología de captura. Lapresentación de paradigmas a los pacientes, -herramienta por mediode la cual se estudian funciones integradoras superiores específicas-y su diseño, se basan en la función cortical de codificación, como se-mántica y percepción. La utilización de la técnica BOLD (nivel sanguíneode oxígeno dependiente, por sus siglas en inglés), se basa en las pro-piedades paramagnéticas de la hemoglobina en donde se evalúa laactividad neuronal dada su relación con el aumento del flujo sanguíneocerebral, la interpretación se realiza en función del cambio relativo yno cuantitativo, como producto de un epifenómeno y no de una medicióndirecta de la actividad neuronal.

CIRUGÍA: PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES YRESULTADOS

En la actualidad se realiza una amplia variedad de intervencionesquirúrgicas. Estas se dividen fundamentalmente en técnicas de reseccióny de desconexión; las primeras tienen como objetivo la extirpación dela zona epileptógena y las segundas, el aislamiento de dicha zona paratratar de evitar la propagación de las crisis. Además, deben considerarsedos procedimientos relativamente novedosos: la estimulación del nerviovago y la radiocirugía estereotáctica.

Resección del lóbulo temporal

Esta técnica es la más realizada en los centros de cirugía de epi-lepsia (22). En pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal,se encuentra esclerosis mesial temporal (EMT) hasta en un 50-65%,otra lesión distinguible en 25-35% de los pacientes. En la edad pediátricas ecuentra mayor proporción de patología displásica y tumores neuronalesbenignos y una proporción menor de EMT (23).

La lobectomía temporal anterior (LTA) consisitente en la extirpaciónde la porción anterior de la superficie de la convexidad y basal de lacorteza temporal, dependiendo de la dominancia hemisférica del lengua-

52

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

je, y la porción más anterior de las estructuras mesiales del lóbulo tem-poral. Es evidente que cuanto más amplia sea la resección del hipocam-po, mejor evolución tienen los pacientes, sin mayor morbilidad, y quela amígdalo-hipocampectomía selectiva puede ser igual de efectiva quela resección temporal convencional (24, 25). Los pacientes con EMT,con actividad EEG temporal bilateral, o con atrofia hipocampal bilateralen la RM, pueden beneficiarse de la cirugía, aunque su estudio prequirúr-gico va a ser más complejo y en un gran número de ellos será precisala realización de registros EEG invasivos.

En patología lesional del lóbulo temporal, al igual que en la epilep-sia extratemporal, es necesario un estudio prequirúrgico completo paraprecisar la localización de la zona epileptógena, dado que una partede estos pacientes presentan actividad epileptiforme perilesional y enestructuras mesiales del lóbulo temporal contralateral, por EMT concomi-tante, lo que constituye la denominada patología dual (2). Estos pacientesprecisan de resección de la lesión y del complejo amígdalo-hipocampalpara conseguir un resultado satisfactorio. Finalmente, el grupo de máscomplejo y difícil manejo es el constituido por los pacientes sin lesióndemostrable en la RM, en los cuales es necesario su estudio con regis-tros de EEG invasivos, neuroimagen funcional, test de Wada y/o mapeocortical funcional.

Las secuelas de la lobectomía temporal aunque escasas no debendejar de considerarse. La más frecuente es una cuadrantanopsia supe-rior homónima contralateral a la cirugía, mayor cuanto más extensasea la resección lateral; menos frecuente es una disnomia leve en re-secciones del lóbulo dominante del lenguaje y leve alteración de la me-moria verbal o visual, aunque muchas veces existe una mejoría neuropsi-cológica tras la cirugía, al eliminar las crisis y reducirse los fármacosantiepilépticos FAE. Los porcentajes de éxito en resección temporalvarían según el centro, pues dependen de los criterios de selección,tipo de cirugía e incluso de la valoración evolutiva. Al aplicar la escalade evolución de las crisis posquirúrgica más extendida (27) entre el 65-80% de los pacientes a los que se practica una resección temporalquedan libres de crisis y si se añade una mejoría significativa al numeroanterior los resultados llegan hasta un 90% de los casos, con la consi-guiente mejoría en la calidad de vida (28, 29).

Resección neocortical

Los candidatos a resección neocortical pueden dividirse, en funciónde los hallazgos de imagen estructural, en pacientes con lesión definida(lesional) o ausencia de la misma (no lesional), con implicaciones dife-rentes diagnósticas y quirúrgicas diferentes. El porcentaje de ausenciade lesión varía entre el 10-20%, y dentro de las lesiones predominanla patología tumoral benigna, que corresponden al 15-30%, y las displa-

53

sias corticales con el 15-40%; estas últimas son más frecuentes en po-blación pediátrica (30, 31). Los pacientes requieren un estudio neurofisio-lógico preciso para la localización de la zona epileptógena, independiente-mente de la naturaleza de la lesión (tumoral, gliótica, vascular, etc.) da-do que ésta puede no coincidir exactamente con la lesión, por lo cuales necesaria la resección de ambas. En los casos en que esto no seaposible, la resección de la lesión con los márgenes adyacentes es prio-ritaria, dada la mejor evolución con la resección de ésta, que con la dela zona de inicio ictal exclusivamente. En pacientes con anomalías deldesarrollo cortical y en los sujetos sin lesión será necesario habitualmenteun estudio prolongado con electrodos subdurales, para la ubicaciónexacta del foco epileptogénico y dada la escasa concordancia EEG-RM. La ausencia de una guía fidedigna por imagen y la común imprecisiónde los registros de superficie en la epilepsia neocortical; remiten a lanecesidad de resecciones corticales relativamente amplias.

Cuanto más próximo esté el foco epileptogénico a las áreas dellenguaje y zona peri-rolándica, mayor necesidad habrá de precisar laszonas de corteza elocuente. La lesionectomía estereotáctica puede seruna forma útil de tratamiento quirúrgico para la epilepsia peri-rolándica,con mínima morbilidad.

Con respecto a la evolución posquirúrgica, la localización de lalesión o zona epileptógena no modifica el pronóstico, y son comparableslos resultados de la cirugía de resección neocortical en el lóbulo parietal,occipital o frontal. Como factores pronósticos favorables más frecuen-temente descritos en la resección neocortical se encuentran la presenciade lesión, sobre todo tumoral o vascular, la extirpación completa de lalesión y la ausencia de signos EEG generalizados (32).

En la epilepsia lesionar neocortical, los porcentajes de éxito quirúr-gico están comprendidos entre el 50 y el 90%, dependiendo de que seincluyan las anomalías del desarrollo cortical o no. Cuando dichos tras-tornos se analizan por separado, la patología lesional no displásica pre-senta buena evolución tras la cirugía en el 65-90%, tanto mejor cuandose trata de patología tumoral o vascular, mientras que las malformacionescorticales la experimentan en el 35-50% de los casos. En la resecciónneocortical no lesional se obtienen resultados favorables en el 25-40%de los pacientes (33).

La presencia de hallazgos focales ya sea en la exploración neuro-lógica, o en la semiología de las crisis, en los registros EEG o telemetría,o bien en técnicas de imagen convencional, en un niño con síndromede West que no responde al tratamiento farmacológico adecuado, re-quiere una evaluación mas detallada, que incluya un PET en cualquierade sus modalidades (preferentemente con la utilización de marcadoresde serotonina), para detectar zonas de alteración cortical focal, dado

54

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

que la resección de éstas produce la abolición de las crisis y la mejoríadel desarrollo psicomotor en el 75% de las ocasiones.

Resección multilobular. Hemisferectomía y variantes

La resección multilobular es un procedimiento quirúrgico indicadoen aquellos pacientes con una zona epileptógena con substrato lesionalde base, que se extiende a más de un lóbulo, sin llegar a afectar a latotalidad de un hemisferio y que tienen conservada la funcionalidad delas extremidades, por lo que la hemisferectomía estaría contraindicada.Sus indicaciones habituales son las displasias corticales extensas, sín-drome de Sturge-Weber subhemisférico y zonas de gliosis que afectana varios lóbulos. Es necesaria una adecuada valoración electroclínica,estructural y funcional en el estudio prequirúrgico. Sus resultados sondiscretamente inferiores a los de la hemisferectomía en cuanto a la re-solución de las crisis, aunque cuentan con la ventaja de preservar lafunción motora.

La hemisferectomía es el exponente máximo de las técnicas deresección para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia y consiste enla extirpación de un hemisferio completo. Desde su introducción a me-diados del siglo pasado, se comprobó que tenía resultados excelentesen el control de las crisis de pacientes seleccionados, pero trajo consigola complicación de la hemosiderosis cerebral superficial. Cursaba conun cuadro insidioso de deterioro neurológico que, en un porcentaje alto,desencadenaba la muerte del paciente como consecuencia de la hemo-rragia puntiforme crónica en la superficie de escisión y subsiguienteependimitis. Este hecho ha propiciado un continuo desarrollo de la he-misferectomía anatómica y han surgido numerosas técnicas cuyo objeti-vo es preservar la mayor cantidad de tejido cerebral, como la hemisferec-tomía funcional, la hemidescorticación y otras. Entre ellas se incluyela hemisferostomía perinsular (37), en la que, a través de una disecciónsubpial perinsular, se accede al ventrículo lateral y desde el mismo sesecciona el cuerpo calloso y se desconecta la totalidad del hemisferioafectado con una mínima extirpación de tejido. Así, se ha transformadola hemisferectomía, la más agresiva técnica de resección, en el paradigmade las técnicas de desconexión: la hemisferostomía. En los últimos 25años ya no se han descrito más casos de hemosiderosis y cada centrorealiza la técnica con la que po-see mayor experiencia.

Sus indicaciones son los grandes procesos estructurales queafectan a un hemisferio completo y que cursan con déficit neurológicoy crisis prácticamente continuas de dicho hemisferio; como la encefalitiscrónica de Rasmussen, displasias corticales graves como la hemimega-lencefalia, síndrome de Sturge-Weber, síndrome HHE o epilepsia hemi-pléjica infantil y gliosis agudas (postraumáticas, posisquémicas y otras).En pacientes con escaso déficit motor, hay que valorar conjuntamente

55

con el paciente y/o familiares el incremento del déficit frente a la supre-sión o importante reducción de las crisis y considerar la resección multi-lobular, así como, si no se controlan las crisis, ampliar la escisión enuna segunda intervención. Un caso especial es el síndrome de Rasmus-sen, en el que si no existe respuesta a fármacos, dado que el déficitmotor es progresivo, hay que proceder a la hemisferectomía, anticipandoel déficit más que provocándolo, ya que así se evitan las crisis continuasy el deterioro global progresivo. Las complicaciones y secuelas se hanreducido mucho con los perfeccionamientos de la técnica y, en la actua-lidad, la mortalidad es excepcional; no obstante, las complicacionesque más aparecen son los procesos infecciosos y la hidrocefalia (38).El control de las crisis está comprendido entre el 70 y el 85%, mejoríamanifiesta en un 10-20% más, y escasa respuesta en un 5%. Se acom-paña de una gran mejoría en el desarrollo psico-social y de la calidadde vida.

Sección del cuerpo calloso

La sección parcial o total del cuerpo calloso (cuerpo-callosotomía;CC) es una intervención de carácter paliativo, que pretende impedir ladifusión y generalización de las crisis comiciales al desconectar amboshemisferios.

Sus indicaciones no están totalmente estandarizadas, aunque seaceptan como candidatos idóneos los pacientes con epilepsia intratablemédicamente, con origen crítico en focos no identificables o no reseca-bles, que presentan crisis ‘de caída’ (atónicas, tónicas o mioclónicas)con frecuencia elevada y que interfieren gravemente en la funcionalidaddel paciente (39). Pueden beneficiarse de la callosotomía los pacientescon síndrome de Lennox-Gastaut y otras epilepsias generalizadas se-cundarias; los pacientes con síndrome HHE, síndrome de Rasmussen,epilepsia frontal extensa y epilepsia multifocal de diversa etiología, conpredominio en el cuadro clínico de las crisis atónicas y que, por diversosmotivos, no sean candidatos a cirugía de resección. Se han tratado derelacionar ciertos factores con la evolución posquirúrgica de las crisisen función de los estudios neurofisiológicos, de forma que el patrónencefalográfico tiene correlación pronóstica, sin embargo estas descripcio-nes están sujetas a debate. De cualquier forma, en nuestro centro he-mos encontrado que cuando las alteraciones en el EEG son predominan-temente anteriores, la CC convencional que incluye la sección de los2/3 anteriores tiene buenos resultados, caso contrario ocurre cuandolas anormalidades tienden a ser en los cuadrantes posteriores en donde,si las condiciones del paciente lo permiten, la sección completa es demayor utilidad. Los hallazgos de neuroimagen, de igual forma puedenayudar en cuanto a la localización y pronóstico del desempeñó posquirúr-gico; otros factores como el estado cognitivo han sido señalados, comofactor pronóstico. Finalmente el principal determinante en la toma de

56

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

decisión quirúrgica sigue siendo la presencia de crisis atónicas, unavez confirmada la intratabilidad médica y la imposibilidad de cirugía re-sectiva.

Actualmente, en la mayoría de los centros se practica la secciónde los dos tercios o tres cuartos anteriores del cuerpo calloso, al habersedemostrado similar eficacia que con la callosotomía total, aunque conmenor morbilidad. En algunos centros se lleva a cabo la ampliación to-tal de la callosotomía en un segundo tiempo, cuando el resultado noes el adecuado, sobre todo cuando persisten crisis tónicas o tonicoclóni-cas (40).

La morbilidad es escasa. Se ha descrito un cuadro de mutismoe indiferencia posquirúrgico inmediato, con regresión completa en díaso semanas, más acusado y frecuente con la sección total, y el síndromede desconexión interhemisférica en la callosotomía total, que es unconjunto de déficits sutiles que tienden a compensarse totalmente enlas semanas o meses posteriores a la intervención, sobre todo en niños.

Los resultados publicados de la callosotomía son difíciles de anali-zar (41), pues los grupos de pacientes no son homogéneos y las seriespublicadas, en general, no manejan criterios uniformes que permitanla comparación. No obstante, entre el 55 y 80% de los pacientes obtienenuna mejoría apreciable. Los tipos de crisis que mejor responden sonlas atónicas y las tonico-clónicas generalizadas. En nuestro centro, yacorde a la literatura mundial es habitual una mejoría funcional y en laconducta. Hay que resaltar que no es una técnica curativa y tan sóloun 5-10% de los pacientes puede quedar totalmente libre de crisis; apesar de ello, se considera un procedimiento útil en el contexto de sín-dromes remediables quirúrgicamente, dado el espectacular efecto sobrela calidad de vida al disminuir significativamente o eliminar las crisis.

Transección subpial múltiple

Se trata de un procedimiento quirúrgico de desconexión que, másque impedir la propagación, dificulta la aparición de la descarga comicial,pues ataca la zona epileptógena en su origen. Consiste en la prácticade numerosos cortes en la superficie cortical, paralelos entre sí, a inter-valos de 5 milímetros y de 5 milímetros de profundidad, totalmente per-pendiculares a la corteza cerebral, sin dañar los vasos piales, que serealizan con un instrumento en forma de gancho romo, habitualmentebajo control electrocorticográfico (42, 43). Esta técnica se basa en laorganización columnar de la corteza cerebral y en la hipótesis de quepara iniciarse una crisis se requiere un ‘volumen crítico’ de neuronasadyacentes sincronizadas; al interrumpir las conexiones interneuronaleshorizontales, la corteza epileptógena se fragmenta en bloques menoresque el hipotético volumen crítico; al mantener las conexiones verticales

57

con estructuras subcorticales, la función cortical es preservada. Es unatécnica especialmente útil en el tratamiento de pacientes candidatosa cirugía resectiva, en los que el foco epileptógeno se encuentra situadoen áreas de gran significado funcional, y por lo tanto intocables, biensean sensitivo-motoras o del lenguaje. Puede utilizarse en combinaciónde cirugía resectiva cuando en ésta se alcanza el límite de áreas funcio-nalmente críticas (44). Sus indicaciones fundamentales son la epilepsianeocortical con lesión o no, cuyo foco esté ubicado en zonas elocuentesy el síndrome de Landau-Kleffner. También se ha utilizado en pacientescon síndrome de Rasmussen en estadio precoz, de manera que seretrasa la necesidad de hemisferectomía. Habitualmente, las seccionessubpiales producen un edema local, que es el responsable de la disfun-ción de la zona transeccionada, la cual, a veces, aparece y se manifiestacomo paresia, disestesia o trastorno disfásico de diverso grado y desapa-rece en unos días a semanas. Los déficits neurológicos permanentes,que suelen ser leves y bien tolerados, se han descrito en un 10% delos pacientes y se deben a pequeñas hemorragias subpiales. Cuandose analizan conjuntamente los resultados, entre el 50-60% de los pacien-tes queda libre de crisis y un 20-30% más mejora de forma significativa.En las series publicadas de casos de síndrome de Landau-Kleffner tra-tados con transección subpial múltiple de la corteza perisilviana, se hadescrito la normalización mantenida del lenguaje en el 50% de los ca-sos y una mejoría en un 30% adicional. Se trata de una técnica novedosa,efectiva y relativamente segura en manos experimentadas, que se estáconsolidando de forma rápida, dado que amplía las posibilidades detratamiento en pacientes con epilepsia neocortical con focos en áreasfuncionalmente vitales.

OTROS PRECEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ENEPILEPSIA

Estimulación del nervio vago

Es una nueva terapéutica paliativa aprobada en numerosos paísespara su uso en pacientes con epilepsia refractaria a tratamiento médico,que no son candidatos a cirugía de epilepsia convencional. Consisteen la estimulación intermitente del nervio vago izquierdo a nivel delcuello, con una periodicidad de estímulo, frecuencia e intensidad gradua-ble, según las características del paciente, producida por un generadorde impulsos, implantado subcutáneamente en la región infraclavicular(45). El generador puede ser activado y desactivado y las característicasdel estímulo pueden modificarse externamente. Aunque existen variashipótesis, se desconoce el mecanismo de acción. La eficacia y seguridadse han demostrado fundamentalmente en dos estudios multicéntricosaleatorizados, doblemente ciegos, mediante la utilización de baja y altaestimulación. Dichos estudios, que incluyeron 114 (46) y 196 pacientes

58

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

(47) con epilepsia parcial y secundariamente generalizada, resistentea FAE, demostraron la superioridad de la estimulación alta: una disminu-ción media del 25-30% de las crisis, con un 23-31% de pacientes, que,al menos, tenían una reducción del 50% de las crisis. La mejoría se in-crementa al segundo y tercer año al 44%, existiendo una tasa de mante-nimiento de la estimulación al tercer año del 72%. Estos porcentajesde efectividad han cambiado notablemente en los últimos años, comose demuestra en el último reporte de la Academia Americana de Neurolo-gía, la cual reporta una reducción de la frecuenci/intensidad de las crisisen un 67%. Se ha mostrado su eficacia en todas las edades y en estu-dios abiertos en el síndrome de Lennox-Gastaut. Los efectos secundariosson leves o moderados y bien tolerados; los más frecuentes son ronque-ra, que disminuye con la reducción de la estimulación y con el transcursodel tiempo, tos, disnea, parestesias o dolor en el cuello. No se acompañade alteraciones cardíacas ni cognitivas. En la actualidad, hay más de22,000 pacientes registrados mundialmente tratados con esta técnica,de los cuales se encuentran registrados en la base de datos de la com-pañía Cyberonics aproximadamente 7,000 para consulta y monitorizacióndel historial clínico antes y después de la implantación respecto a suscrisis. Y existe una evidencia de clase I de la eficacia y seguridad dela estimulación vagal en la epilepsia. En México a partir de agosto del2001 se han implantado hasta la fecha 25 estimuladores vagales, losresultados han sido muy satisfactorios el 80% de los pacientes han pre-sentado una disminución mayor del 50% en la frecuencia /intensidadde las crisis. Sin embargo, un efecto importante obtenido es que la cali-dad de vida de todos nuestros pacientes ha mejorado significativamente.

Radiocirugía estereotáctica

Este método aplica una dosis alta de radiación procedente deuna fuente externa, de forma estereotáctica, a un pequeño volumen lo-calizado de tejido cerebral, y provoca su destrucción diferida, con unairradiación mínima de los tejidos circundantes. Se suelen utilizar dostipos de radiación: partículas pesadas y fotones. Las primeras son ge-neradas en sincrociclotrones de elevado costo y manejo complejo, ylos fotones se producen en aceleradores lineales o en unidades de ra-diación gamma de cobalto (Gamma Knife), que son los más utilizados.Desde hace años esta técnica está consolidada como una forma detratamiento altamente eficaz en determinadas lesiones cerebrales. Enel análisis de la evolución de las crisis relacionadas con dichas lesiones,habitualmente se produce la desaparición o reducción considerable delas mismas, meses después de la radiocirugía, en el 55-80% de lospacientes (48); y es especialmente favorable en la epilepsia vinculadaa malformaciones arteriovenosas (49). Aunque no se recomienda laradiocirugía en los angiomas cavernosos, se ha demostrado una mejoríaapreciable de las crisis relacionadas con los mismos y se aconseja suuso para tratar la epilepsia vinculada a cavernomas ubicados en áreas

59

elocuentes. También se han tratado pacientes con epilepsia focal nolesional, con ETM, con epilepsia relacionada con hamartoma hipotalámicoy se ha practicado sección del cuerpo calloso con radiocirugía estereotácti-ca; en todos los casos ha habido un alto índice de eficacia, al cabo devarios meses de ser practicada, con escasa morbilidad (50, 51). Aunquees necesaria la confirmación de su efectividad en un volumen mayorde pacientes, así como la valoración de la evolución a largo plazo, laradiocirugía estereotáctica se muestra como una técnica muy prome-tedora en el tratamiento del paciente epiléptico no controlado con FAE.

CONCLUSIONES

La forma en la cual se diagnostica la epilepsia actualmente conti-núa y seguirá siendo basada en el entendimiento del origen de las crisisno como un fenómeno aleatorio, sino en el contexto de un mecanismoque genera un síndrome con características especificas de presentacióny evolución particulares. Los procedimientos diagnósticos actuales ayu-dan a este tipo de abordaje, lo complementan, y nos ayudan a definiruna terapéutica médica o quirúrgica que cada vez es mas integral y,al mismo tiempo, específica.

El tratamiento farmacológico constituye la forma terapéutica tradi-cional y estandarizada del paciente epiléptico. A pesar del incrementoreciente de FAE, uno de cada cuatro pacientes epilépticos continúa pa-deciendo crisis. Muchos de estos individuos pueden beneficiarse deuna intervención quirúrgica. Debido al gran volumen de pacientes epilép-ticos con resistencia a FAE candidatos a cirugía, el desarrollo tan es-pectacular de los medios diagnósticos y quirúrgicos y el mejor conocimien-to fisiopatológico del proceso epiléptico, la cirugía de la epilepsia se haido expandiendo y consolidando paulatinamente. Apenas recientementese han realizado estudios prospectivos comparativos, en los que sepretende evaluar el benefecio de los procedimientos quirúrgicos sobreel tratamiento farmacológico prolongado, considerando no solamentela reducción de las crisis sino también la mejoría en la calidad de viday el ahorro en costos a largo plazo. La canalización de pacientes declínicas en donde se maneja al paciente epiléptico a un nivel de especia-lización mas integral debe ser la regla ante la pobre respuesta medica-mentosa. Este tipo de cirugía debe ser practicada en centros que dis-pongan de un equipo multidisciplinario capacitado y entrenado, quecuente con medios adecuados para realizarla y con protocolos de eva-luación consensuados y establecidos. Asimismo, se debe integrar eldiagnóstico prequirúrgico en función de la experiencia y protocolos decada centro y de las características de cada paciente. Actualmente, lasemiología electro-clínica, la monitorización vídeo-EEG, la RM dirigida,la neuroimagen funcional con SPECT y PET y el estudio neuropsicológico,son las bases de la correcta selección de los pacientes. Otras pruebas

60

Dr.

Raf

ael V

illal

obos

L

INE

AM

IEN

TOS

PA

RA

EL

TRAT

AM

IEN

TO Q

UIR

ÚR

GIC

O D

E L

A E

PIL

EP

SIA

emergentes están mostrando gran utilidad y van a facilitar el estudioprequirúrgico y el acceso de un subgrupo de pacientes a la cirugía. Lasconsolidadas técnicas de resección y desconexión, los procedimientosen fase de expansión, como la estimulación del nervio vago y radiocirugíaestereotáctica, y los métodos en fase de investigación y desarrollo, es-tán modificando los esquemas terapéuticos tradicionales de la epilepsia.

61