Manejo anestésicoen epilepsia

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & ReanimaciónUdeC

Presentación de caso

• Nombre: xxx• Edad: 18 años• Ocupación: estudiante• Estado civil: soltero• Natural y residente en Melgar, Cun• Lateralidad: Diestra• Fecha: 17/07/2012

Motivo de consulta

Programado para cirugía de epilepsia

Enfermedad Actual

• Paciente quien desde los 13 años presenta crisis convulsivas parciales que generalizan. Primeros dos episodios relacionados con la infección de tejidos blandos

Enfermedad Actual

• Posteriormente, a los 2 años presenta crisis convulsiva que inicia con aura epigástrica y sensación de olor desagradable, con posterior perdida de la consciencia, supra versión de la mirada, postura tónica de 4 extremidades de predominio izquierdo.

• En otras ocasiones presenta flexión del brazo izquierdo y tiende a levantarse «como sí quisiera salir corriendo». No relajación e esfínteres ni mordedura lingual.

• Post-ictal es caracterizado por confusión, arresto del lenguaje, somnolencia. También ha presentado crisis tónico-clónicas generalizadas. Concomitantemente episodios de Deja-Vu & Jamais-Vu

Enfermedad Actual

• Ha tomado carbamazepina, a valproico, levetiracetam y lacosamida. Refiere cambios secuenciales por empeoramiento de las crisis. Actualmente toma oxcarbazepina 600 mg TID & Clobazam 20 mg QPM

• Previamente una frecuencia de 6 episodios cada 3 días; ahora, 2 veces por semana cada 2 semanas ( la mayoria son tónicas con aura)

Antecedentes

• Patológicos: Celulitis en rodilla izquierda, por la que permaneció 15 días en coma después de cirugía

• Farmacológicos1. Trileptal 600 mg cada 8 hrs2. Clobazam 10 mg cada 12 hrs

• Niega antecedentes familiares de epilepsia

Examen físico

• TA 110/70, FC 75, FR 16• RsCsRs sin soplos ni clics• RsRs simétricos sin sobre agregados• Alerta, orientado en las 3 esferas• Abstracción, juicio y raciocinio

conservados• Lenguaje con buen debito, nomina;

repite y comprende adecuadamente

Examen físico

• Pupilas isocoricas y reactivas• Campimetría por confrontación y movimientos

oculares conservados• Simetría facial presente, elevación simétrica del

velo del paladar con reflejo nauseoso conservado• Fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades• Tono y trofismo conservados• Reflejos ++/++++ en 4 extremidades• Respuesta plantar flexora B/L• Sensibilidad superficial y profunda conservadas• Coordinación normal• No reflejos patológicos

Paraclínicos • RMN (11/11/2007): discreta disminución del volumen del

hipocampo derecho con ligera hiperintensidad del lado izquierdo

• Telemetría de 12 hrs (22/01/2009): actividad lenta temporal derecha

• EEG de vigilia (05/02/2010): actividad lenta temporal con algunas descargas de ondas agudas localizadas en temporal medio y anterior

• Telemetría de 72 hrs (24/01/2012): 5 eventos ictales con aura psíquica que progresan a crisis dialepticas/automotoras en la región temporal derecha en su aspecto medial con irradiación a región frontal ipsilateral

Evolución

• 23-26/07/2012: ingresa para video electroencefalografía

Resultado

• 5 crisis típicas : aura abdominal que sube retroesternal, seguido de sensación de olor desagradable y perdida de contacto con el medio, postura distónica de miembro superior izquierdo con versión de la cabeza a la izquierda, automatismo oral y de la mano derecha.

• Crisis de 43-120 segundos de duración• Descargas interictales de punta en región

temporal derecha• PET CT: hipometabolismo temporal posterior

derecho y parietal

Evolución

• 27/08/2012: ingresa para craneotomía temporo-parietal derecha

27/08/2012

• Se realiza craneotomía temporo-parietal derecha para implantación de electrodos de monitoria electroencefalografía (grillas subdurales #3 para mapeo cortical) bajo anestesia general.

• Procedimiento sin complicaciones• Ingresa a cuidado critico para monitoria

hemodinámica y neurológica• Se retira medicación anticonvulsivante (sólo

clonazepam en caso de convulsión)

Tto post-Cx

• Omeprazole 20 mg c/24 hrs PO• Plasil 10 mg c/8hrs IV• RL 100ml/hora IV• Diclofenac 50 mg C/12 hrs IV• Acetaminofén 1000 mg c/8hrs PO

29/08/2012

Crisis de inicio focal con alucinaciones auditivas con

posterior generalización tónico -clónico generalizada de 20

segundos de duración seguido por 10 minutos de somnolencia. Post-ictal con agitación psico motora

Tto: se inicia lacosamida 200 IV C/12hrs

29/08/2012

Se retiran rejillas subdurales y se realiza resección de circunvoluciones T3-4-5 en sus cms anteriores; en T5 incluye parte anterior de hipocampo, uncus, amígdala por posible lesión

intraparenquimatosa temporal (posible glioma 6-7mm)

30/08/2012

Buenas condiciones generales, libre de crisis convulsivas

• Tto: se cambia lacosamida a vía oral y se reinicia clobazan y oxcarbazepina

31/08/2012

Libre de crisis

• Tto: se inicia enoxaparina 40 SC/día, se suspende lacosamida

Signos vitales

PA FC FR O2Sat T

27/08/2012

120/80 72 18 99 36,7

28/08/2012

122/69 64 17 99 36,1

29/08/2012

135/75 85 18 95 36,5

30/08/2012

117/70 87 19 95 36,5

31/08/2012

116/68 74 19

Laboratorios

Fecha Hb Plaq Creat Na K pH

28/08/2012

13,6 234000 0,64 139,9 3,9 7,39

29/08/2012

13,6 238000 0,64 139 4

30/08/2012

13,1 206000 0,67 141,2 3,75 7,37

Epilepsia & Anestesia

Definición

“Desorden del cerebro caracterizado por predisposición perdurable a generar convulsiones, y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición”Fisher et al, 2005. Fisher R.S., van Emde Boas W., Blume W., et al: Epileptic seizures and epilepsy: definitions

proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46:470-472

Los ejes del ILAE

• Eje 1: fenomenología ictal• Eje 2: tipo de convulsión• Eje 3: síndrome• Eje 4 : etiología• Eje 5: discapacidad

Engel Jr. J.: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42:796-803

Clasificación

Convulsiones temporales mesiales

• Parece despierto• No interacción con el medio• Comportamientos repetitivos sin

propósito• <3 min• Precedida por convulsión parcial

simple• Post-ictal: confusión, verguenza

En quien esta indicado el manejo quirúrgico?

Dos de dos:• Un esquema de drogas

antiepilépticas fue insuficiente para tener control de las convulsiones

• Probabilidad razonable que la cirugía será de beneficio para el paciente

Fases del manejo quirúrgico

• Fase I– Fase de diagnostico

• Fase II– La cirugía

• Fase III– La rehabilitación

Estudios de fase I

• Electroencefalograma • Resonancia magnética• Video electroencefalograma /video

telemetría• SPECT cerebral ictal e interictal• Valoración neuropsicología• Test de Wada

Fase II

• Si no hay diagnostico preciso o se sospecha de focos bilaterales – Uso de electrodos subdurales (grillas)– Electrodos profundos– Electrocorticografía – Determinar sí se encuentra en zona

elocuente.

Electrodos subdurales

Por que la cirugía es tan eficaz en la epilepsia temporal mesial?

Porque son causadas por lesiones estructurales circunscritas (esclerosis temporal mesial, glioma, hamartoma,

esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, quistes, etc.)

Por que la cirugía con paciente despierto es mejor que la cirugía con el paciente bajo anestesia general?

1. Mejor preservación del lenguaje2. Mejor predictor de resultados

satisfactorios3. Hospitalización mas corta4. Menor necesidad de monitoreo

invasivo5. Menor nausea y vomito post-

operatorios

Medicamentos

Cómo actúan los anticonvulsivantes tradicionales?

• Reduciendo entrada de Na & Ca• Incrementando la actividad

inhibitoria del GABA• Disminuyendo actividad excitatoria

(glutamato, aspartato)

Cómo actúan los nuevos?

• Inhibiendo las proteínas SV2(de las vesículas sinápticas): levetiracetam

• Uniéndose a los sitios esteroides de los receptores GABA A : ganaxolone

• Uniéndose a los canales de potasio voltaje dependientes: retigabine

Interacciones medicamentosas

Inductores del citocromo P450

Los halogenados

• Sevofluorane: ↑• Isofluorane & desfluorane: ↓

Opioides

• Fentanil, alfentanil, sufentanil, morfina, meperidina, remifentanil: proconvulsivantes

Tiopental/propofol

Actividad excitatoria durante la inducción

Es necesario solicitar niveles de anticonvulsivantes?

NO

Gracias