Intervención Intervención quirúrgica.quirúrgica.

CRUZ VIDAÑOS JOANNA CRUZ VIDAÑOS JOANNA CARINKACARINKA

Miotomía extensa para el tratamiento de alteraciones motoras Miotomía extensa para el tratamiento de alteraciones motoras del cuerpo esofágicodel cuerpo esofágico::

La miotomía extensa del esófago está indicada para tratar la disfagia La miotomía extensa del esófago está indicada para tratar la disfagia secundaría a cualquier alteración de la motilidad que se caracterice secundaría a cualquier alteración de la motilidad que se caracterice por ondas segmentarías o generalizadas simultaneas en pacientes por ondas segmentarías o generalizadas simultaneas en pacientes con síntomas que no responden al tratamiento médico. con síntomas que no responden al tratamiento médico.

Este tipo de alteraciones incluye espasmo esofágico difuso y Este tipo de alteraciones incluye espasmo esofágico difuso y segmentario, acalasia vigorosa y alteraciones inespecíficas de la segmentario, acalasia vigorosa y alteraciones inespecíficas de la motilidad relacionadas con divertículo esofágico medio o epifrénico. motilidad relacionadas con divertículo esofágico medio o epifrénico.

La decisión de operar debe tomarse con base en una valoración La decisión de operar debe tomarse con base en una valoración equilibrada de síntomas, dieta, ajustes en el estilo de vida y estado equilibrada de síntomas, dieta, ajustes en el estilo de vida y estado nutricional del paciente, en la que el factor determinante sea la nutricional del paciente, en la que el factor determinante sea la posibilidad de mejorar la incapacidad del paciente para deglutir. posibilidad de mejorar la incapacidad del paciente para deglutir.

El El dolor torácico solodolor torácico solo no esno es una una indicación de intervención quirúrgicaindicación de intervención quirúrgica..

En pacientes seleccionados para intervención quirúrgica es En pacientes seleccionados para intervención quirúrgica es indispensable realizar una manometría preoperatoria con el indispensable realizar una manometría preoperatoria con el propósito de determinar la extensión proximal de la miotomía propósito de determinar la extensión proximal de la miotomía esofágica. esofágica.

- La mayoría de los cirujanos extiende la miotomía hasta - La mayoría de los cirujanos extiende la miotomía hasta abarcar el EEI de modo que se reduzca la resistencia al flujo de abarcar el EEI de modo que se reduzca la resistencia al flujo de salida.salida.

- Si se realiza una disección extensa sobre el cardias es - Si se realiza una disección extensa sobre el cardias es posible que se deba proteger al paciente contra el reflujo posible que se deba proteger al paciente contra el reflujo gastroesofágico.gastroesofágico.

Si existen síntomas de reflujo antes de la intervención Si existen síntomas de reflujo antes de la intervención quirúrgica se requiere vigilancia de pH de 24 horas para quirúrgica se requiere vigilancia de pH de 24 horas para confirmar esta alteración.confirmar esta alteración.

La intervención quirúrgica es posible realizarla mediante La intervención quirúrgica es posible realizarla mediante técnica abiertatécnica abierta o poro por medio de medio de toracoscopiatoracoscopia. .

La La técnica abiertatécnica abierta se lleva a cabo se lleva a cabo mediante toracotomiamediante toracotomia izquierda en el sexto izquierda en el sexto espacio intercostal.espacio intercostal.

Se incide sobre la porción posterior Se incide sobre la porción posterior Se hace 1 incisión de 2cmSe hace 1 incisión de 2cm

de la pleura mediastínica por arriba de la pleura mediastínica por arriba hacia el abdomen, a travéshacia el abdomen, a través

del esófago y se expone la pared del esófago y se expone la pared del peritoneo parietal en ladel peritoneo parietal en la

lateral de esta víscera.lateral de esta víscera. región media del región media del hemidiafragma izquierdohemidiafragma izquierdo.

Se tira de una lengüeta de fondoSe tira de una lengüeta de fondo Remoción del cojineteRemoción del cojinete

gástrico para llevarla hacia el tóraxgástrico para llevarla hacia el tórax graso para exponer lagraso para exponer la

(permite exponer la unión (permite exponer la unión unión gastroesofágica.unión gastroesofágica.

gastroesofágica y su cojinete graso).gastroesofágica y su cojinete graso).

Se inicia una miotomía sobre Miotomía completa que se

el cuerpo esofágico, que se extiende 1cm sobre el

exteinda hasta la mucosa. estómago.

Reconstrucción del cardias Reconstrucción del cardias tras

después de la miotomía, que la miotomía, que muestra la

muestra la posición de las posición intraabdominal de la

suturas utilizadas para unir lengüeta gástrica que cubre los

el colgajo de fondo gástrico 4cm distales de la miotomía.

con los bordes de la miotomía.

Los estudios posoperatorios de la motilidad indican que la Los estudios posoperatorios de la motilidad indican que la miotomia reduce la amplitud de las contracciones esofágicas miotomia reduce la amplitud de las contracciones esofágicas prácticamente a cero y elimina las ondas peristálticas prácticamente a cero y elimina las ondas peristálticas simultáneas. simultáneas.

Es posible que el procedimiento mejore la disfagia del Es posible que el procedimiento mejore la disfagia del paciente. Si no es así, es probable que la disfagia persista y la paciente. Si no es así, es probable que la disfagia persista y la intervención quirúrgica sólo produzca una mejoría mínima.intervención quirúrgica sólo produzca una mejoría mínima.

Por consiguiente, los estudios preoperatorios de la motilidad Por consiguiente, los estudios preoperatorios de la motilidad son cruciales para determinar qué pacientes tienen mayores son cruciales para determinar qué pacientes tienen mayores posibilidades de beneficiarse de una miotomía esofágica posibilidades de beneficiarse de una miotomía esofágica extensa.extensa.

La La técnica toracoscópícatécnica toracoscópíca es complicada debido a que se es complicada debido a que se requiere la retracción completa del pulmón hacia adelante para requiere la retracción completa del pulmón hacia adelante para permitir la exposición del esófago. Para lograr esto es permitir la exposición del esófago. Para lograr esto es indispensable colocar al paciente en posición prona, pues indispensable colocar al paciente en posición prona, pues permite que el pulmón izquierdo caiga hacia adelante y se aleje permite que el pulmón izquierdo caiga hacia adelante y se aleje del esófago.del esófago.

La posición prona es el elemento clave para permitir la La posición prona es el elemento clave para permitir la exposición que se requiere para la miotomía extensa. exposición que se requiere para la miotomía extensa.

Una vez que se retrae el pulmón se lleva a cabo una miotomía Una vez que se retrae el pulmón se lleva a cabo una miotomía que abarque todas las capas musculares del esófago, con que abarque todas las capas musculares del esófago, con extensión distal hasta la unión gastroesofágica endoscópica y extensión distal hasta la unión gastroesofágica endoscópica y próximal hasta el punto en que existan anomalías próximal hasta el punto en que existan anomalías manométricas.manométricas.

Mejoría sintomática Mejoría sintomática

Miotomía del esfínter esofágico inferior Miotomía del esfínter esofágico inferior ::

La acalasía es la alteración funcional más común del esófago La acalasía es la alteración funcional más común del esófago que requiere tratamiento quirúrgico. El objetivo del tratamiento que requiere tratamiento quirúrgico. El objetivo del tratamiento es eliminar la obstrucción funcional al flujo de salida que se es eliminar la obstrucción funcional al flujo de salida que se origina por la incapacidad para la relajación y distensión del origina por la incapacidad para la relajación y distensión del EEI.EEI.

La miotomía del EEÍ, si es adecuada (es decir, si logra una La miotomía del EEÍ, si es adecuada (es decir, si logra una reducción de la precisión del esfínter hasta menos de 10 reducción de la precisión del esfínter hasta menos de 10 mmHg), y se practica en una fase temprana de la enfermedad, mmHg), y se practica en una fase temprana de la enfermedad, resulta en mejoría sintomática y recuperación ocasional de la resulta en mejoría sintomática y recuperación ocasional de la peristalsis del esófago. La disminución de la resistencia del peristalsis del esófago. La disminución de la resistencia del EEI se logra mediante dilatación intraluminal con balón EEI se logra mediante dilatación intraluminal con balón hidrostático y desgarre del músculo del esfínter, o mediante hidrostático y desgarre del músculo del esfínter, o mediante miotomía quirúrgica con sección de la estructura.miotomía quirúrgica con sección de la estructura.

Existen cuatro principios importantes para realizar una Existen cuatro principios importantes para realizar una miotomía quirúrgica del EEI: miotomía quirúrgica del EEI:

a) disección mínima del cardias,a) disección mínima del cardias,

b) miotomía distal adecuada para reducir la resistencia b) miotomía distal adecuada para reducir la resistencia al flujo de al flujo de salida, salida,

c) prevención del reflujo posoperatorio, y c) prevención del reflujo posoperatorio, y

d) prevención del cierre cicatrizal de la miotomía. d) prevención del cierre cicatrizal de la miotomía.

Esta intervención quirúrgica se realiza ahora mediante Esta intervención quirúrgica se realiza ahora mediante laparoscopia.laparoscopia.

Las decisiones terapéuticas relativas al tratamiento de Las decisiones terapéuticas relativas al tratamiento de pacientes con acalasia se centran en cuatro aspectos.pacientes con acalasia se centran en cuatro aspectos.

El El primeroprimero es si los pacientes con diagnóstico reciente se es si los pacientes con diagnóstico reciente se deben tratar mediante dilatación neumática o por medio de deben tratar mediante dilatación neumática o por medio de miotómía quirúrgica. miotómía quirúrgica.

- Los estudios de seguimiento a largo plazo demuestran que la - Los estudios de seguimiento a largo plazo demuestran que la dilatación neumática mejora en forma adecuada la disfagia y la dilatación neumática mejora en forma adecuada la disfagia y la regurgitación faríngea en 50 a 60% de pacientes. regurgitación faríngea en 50 a 60% de pacientes.

- Se requiere un seguimiento estrecho y si la dilatación falla se - Se requiere un seguimiento estrecho y si la dilatación falla se indica la miotomía. indica la miotomía.

- En cuanto a los pacientes sometidos a dilatación y que - En cuanto a los pacientes sometidos a dilatación y que presentan esófago tortuoso o hernia hiatal concomitante, es presentan esófago tortuoso o hernia hiatal concomitante, es peligrosa una dilatación con balón y la intervención quirúrgica peligrosa una dilatación con balón y la intervención quirúrgica constituye la mejor opción. constituye la mejor opción.

La La segunda cuestiónsegunda cuestión se refiere a si la miotomía se debe realizar se refiere a si la miotomía se debe realizar a través del abdomen o el tórax. La miotomía del EEI se realiza a través del abdomen o el tórax. La miotomía del EEI se realiza por ambas vías. Los datos recientes sugieren que es preferible por ambas vías. Los datos recientes sugieren que es preferible la técnica transabdominal, en particular cuando se recurre a la técnica transabdominal, en particular cuando se recurre a técnicas mínimamente invasivas.técnicas mínimamente invasivas.

La La tercera cuestióntercera cuestión es si se debe añadir o no un procedimiento es si se debe añadir o no un procedimiento antirreflujo a la miotomía quirúrgica (la presencia o ausencia antirreflujo a la miotomía quirúrgica (la presencia o ausencia de reflujo patológico tras la miotomía). de reflujo patológico tras la miotomía).

- Se han logrado resultados excelentes tras una miotomía - Se han logrado resultados excelentes tras una miotomía meticulosa sin agregar un procedimiento antirreflujo.meticulosa sin agregar un procedimiento antirreflujo.

- La mayoría apoya la necesidad de una protección antirreflujo, - La mayoría apoya la necesidad de una protección antirreflujo, en particular si se realiza disección extensa del hiato, como en en particular si se realiza disección extensa del hiato, como en el caso de una miotomía transabdominal. el caso de una miotomía transabdominal.

El El cuarto puntocuarto punto se refiere a la posibilidad de lograr la curación se refiere a la posibilidad de lograr la curación de esta enfermedad.de esta enfermedad.

- Es posible que aun cuando la rotura del músculo del EEI - Es posible que aun cuando la rotura del músculo del EEI mediante miotomía o dilatación con balón reduzca la mediante miotomía o dilatación con balón reduzca la obstrucción al flujo de salida a nivel del cardias, la alteración obstrucción al flujo de salida a nivel del cardias, la alteración motora en el cuerpo del esófago persista y se intensifique al motora en el cuerpo del esófago persista y se intensifique al pasar el tiempo, lo que induce mayor alteración del pasar el tiempo, lo que induce mayor alteración del vaciamiento esofágico. vaciamiento esofágico.

- Cuanto más pronto se logre de manera efectiva la - Cuanto más pronto se logre de manera efectiva la disminución de la resistencia al flujo de salida, tanto mejor disminución de la resistencia al flujo de salida, tanto mejor será la evolución y tanto más probable que se recupere cierto será la evolución y tanto más probable que se recupere cierto grado de función del cuerpo esofágico.grado de función del cuerpo esofágico.

Miotomía esofágica abiertaMiotomía esofágica abierta::

Las técnicas abiertas para miotomía distal del esófago se usan en Las técnicas abiertas para miotomía distal del esófago se usan en la actualidad sólo en caso de reintervención. la actualidad sólo en caso de reintervención.

Una miotomía modificada tipo Heller se realiza a través de una Una miotomía modificada tipo Heller se realiza a través de una toracotomía izquierda en el sexto espacio intercostal.toracotomía izquierda en el sexto espacio intercostal.

Se exponen el esófago y una lengüeta de fondo gástrico. Se exponen el esófago y una lengüeta de fondo gástrico.

En seguida se efectúa una miotomía que abarque todas las capas En seguida se efectúa una miotomía que abarque todas las capas musculares y se extienda en dirección distal 1a 2 cm sobre el musculares y se extienda en dirección distal 1a 2 cm sobre el estómago, por abajo de la unión gastroesofágica. estómago, por abajo de la unión gastroesofágica.

El cardias se reconstruye suturando la lengüeta de fondo gástrico a El cardias se reconstruye suturando la lengüeta de fondo gástrico a los bordes de la miotomía, con el fin de evitar la cicatrización del los bordes de la miotomía, con el fin de evitar la cicatrización del sitio de la miotomía y proporcionar cierta protección contra el reflujo sitio de la miotomía y proporcionar cierta protección contra el reflujo en la región del esfínter seccionado. en la región del esfínter seccionado.

Por último, se permite que la lengüeta de fondo gástrico se retraiga Por último, se permite que la lengüeta de fondo gástrico se retraiga hacia el abdomen. hacia el abdomen.

Después de la intervención quirúrgica se mantiene el drenaje Después de la intervención quirúrgica se mantiene el drenaje nasogástrico durante seis días para evitar la distensión del nasogástrico durante seis días para evitar la distensión del estómago durante el proceso de cicatrización. estómago durante el proceso de cicatrización.

A partir del séptimo día se reinicia la dieta por la boca, siempre A partir del séptimo día se reinicia la dieta por la boca, siempre que un estudio balitado confirme que no existe obstrucción que un estudio balitado confirme que no existe obstrucción para el paso del bolo hacia el estómago ni extravasación del para el paso del bolo hacia el estómago ni extravasación del medio de contraste.medio de contraste.

Miotomía esofágica laparoscópica:

La técnica laparoscópica es semejante a la que se utiliza en una funduplicatura tipo Nissen en lo que se refiere a la colocación del trocar y la disección del hiato esofágico.

El procedimiento comienza con la sección de los vasos gástricos conos para preparar la funduplicatura.

A continuación se expone la unión gastroesofágica (UGE) mediante la remoción del cojinete graso.

El nervio vago anterior se desplaza hacia la derecha junto con el cojinete.

Se retira cualquier tejido que cubra la unión gastroesofágica y los 4 a 5 cm distales del esófago.

En seguida se diseca la unión gastroesofágica y se practica una miotomia esofágica distal 1 a 2 cm por arriba de la UGE.

Para incidir los músculos longitudinales y circulares se utilizan Para incidir los músculos longitudinales y circulares se utilizan tijeras o un electrocauterio con forma de gancho. tijeras o un electrocauterio con forma de gancho.

La miotomia se extiende en dirección distal pasando sobre la La miotomia se extiende en dirección distal pasando sobre la unión gastroesofágica hasta 1.5 a 2 cm sobre el estómago. unión gastroesofágica hasta 1.5 a 2 cm sobre el estómago.

Una vez hecho lo anterior, los bordes musculares se separan Una vez hecho lo anterior, los bordes musculares se separan mediante disección roma de la mucosa del esófago hasta mediante disección roma de la mucosa del esófago hasta abarcar aproximadamente 50% de la circunferencia esofágica. abarcar aproximadamente 50% de la circunferencia esofágica.

Completada la miotomía, se realiza un procedimiento Completada la miotomía, se realiza un procedimiento antirreflujo. antirreflujo.

Resección esofágica por alteraciones motoras del esófago en Resección esofágica por alteraciones motoras del esófago en fase terminalfase terminal El El mejor tratamiento para pacientes con disfagia y enfermedad mejor tratamiento para pacientes con disfagia y enfermedad

benigna de larga duraciónbenigna de larga duración, en los que el proceso patológico o , en los que el proceso patológico o los múltiples procedimientos quirúrgicos previos han dañado los múltiples procedimientos quirúrgicos previos han dañado la función esofágica, es la esofagectornía. la función esofágica, es la esofagectornía.

La pérdida de las contracciones esofágicas causa estasis de La pérdida de las contracciones esofágicas causa estasis de alimentos, dilatación del esófago, regurgitación y aspiración. alimentos, dilatación del esófago, regurgitación y aspiración. Estas anomalías Estas anomalías indican que la enfermedad motora del indican que la enfermedad motora del esófago se encuentra en fase terminalesófago se encuentra en fase terminal. .

En estos casos se requiere realizar sustitución esofágica para En estos casos se requiere realizar sustitución esofágica para permitir la alimentación normal. permitir la alimentación normal.

Antes de practicar la resección en pacientes con enfermedad Antes de practicar la resección en pacientes con enfermedad benigna en fase terminal, se debe elegir con cuidado el órgano benigna en fase terminal, se debe elegir con cuidado el órgano que sustituirá al esófago (es decir, estómago, yeyuno o colon). que sustituirá al esófago (es decir, estómago, yeyuno o colon).

Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago

- - Benignos: leiomiomas, papilomas, Benignos: leiomiomas, papilomas, fibromas, hamartomas, hemangiomas, fibromas, hamartomas, hemangiomas, lipomaslipomas

Malignos: Malignos: metástasis (melanoma, mama)metástasis (melanoma, mama) primarios (cáncer escamoso, primarios (cáncer escamoso,

adenocarcinoma, carcinoma células adenocarcinoma, carcinoma células pequeñas)pequeñas)

  

Carcinoma de células Carcinoma de células escamosas de esófagoescamosas de esófagoTumor maligno esofágico más común (Relación 1.2:1 con adenocarcinoma) Tumor maligno esofágico más común (Relación 1.2:1 con adenocarcinoma) 56% de los tumores malignos de esófago en Estados Unidos56% de los tumores malignos de esófago en Estados Unidos- - Riesgo de por vida 0.3% (mujeres), 0.8% (hombres), incidencia 4.8 x 100 000Riesgo de por vida 0.3% (mujeres), 0.8% (hombres), incidencia 4.8 x 100 000- - Hombres 3:1Hombres 3:1- - Factores de riesgo: TabacoFactores de riesgo: Tabaco AlcoholAlcohol NitrosaminasNitrosaminas Ingestión de cáusticosIngestión de cáusticos Cáncer cabeza y cuelloCáncer cabeza y cuello AcalasiaAcalasia Tilosis (queratoderma palmoplantar no epidermolítica)Tilosis (queratoderma palmoplantar no epidermolítica) Membranas (Sx de Plummer-Vinson) Membranas (Sx de Plummer-Vinson) AsbestosisAsbestosis Historia de cáncer de mama tratado con RTHistoria de cáncer de mama tratado con RT Deficiencia de Vit A, C, Fe y Riboflavina Deficiencia de Vit A, C, Fe y Riboflavina Estado socioeconómico bajo Estado socioeconómico bajo Tilosis: trastorno autosómico dominante caract. por hiperqueratosis de palmas y plantas, yTilosis: trastorno autosómico dominante caract. por hiperqueratosis de palmas y plantas, y engrosamiento de la mucosa oral (95% desarrollan Ca esófago a los 65ª-70ª, engrosamiento de la mucosa oral (95% desarrollan Ca esófago a los 65ª-70ª,

anormalidad en cromosoma 17q25)anormalidad en cromosoma 17q25)

Síntomas: Síntomas: DDisfagia (74%), Perdida de peso (57%), odinofagia (17%), fístula isfagia (74%), Perdida de peso (57%), odinofagia (17%), fístula

traqueoesofágica (tos), disfonía (afección al laringeo recurrente) traqueoesofágica (tos), disfonía (afección al laringeo recurrente) Sangrado Sangrado intenso (erosión de la aorta) ictericia, dolor óseo (metástasis)intenso (erosión de la aorta) ictericia, dolor óseo (metástasis)

Dx: trago de bario (sensit 75%), endoscopia con biopsias: masa ulcerada friable Dx: trago de bario (sensit 75%), endoscopia con biopsias: masa ulcerada friable (sensit 70-90%)(sensit 70-90%)

- - Estadificacion: 1)TAC, RMN o PET para descartar enfermedad avanzada (TAC Estadificacion: 1)TAC, RMN o PET para descartar enfermedad avanzada (TAC puede sobreestadiar)puede sobreestadiar)

2)USE (ultrasonido endoscópico): sensibilidad 90% para estadio T, 80% 2)USE (ultrasonido endoscópico): sensibilidad 90% para estadio T, 80% para Npara N

- - Estadios: Tis (in situ), Tx (no evaluable), T0 Estadios: Tis (in situ), Tx (no evaluable), T0 (TNM) (TNM) T0: No evidencia de tumor primario SV 95%T0: No evidencia de tumor primario SV 95% T1: lámina propia (T1a) o submucosa (T1b) SV 46% (50-80%) (a 5a)T1: lámina propia (T1a) o submucosa (T1b) SV 46% (50-80%) (a 5a) T2: muscularis propia SV 30%T2: muscularis propia SV 30% T3 : adventicia SV 22%T3 : adventicia SV 22% T4 : estructuras adyacentes SV 7%T4 : estructuras adyacentes SV 7% Nx (no evaluable), N0 (no ganglios), N1 (ganglios regionales)Nx (no evaluable), N0 (no ganglios), N1 (ganglios regionales) Mx (no evaluable), M0 (no mets a distancia), M1 (Mets a distancia)Mx (no evaluable), M0 (no mets a distancia), M1 (Mets a distancia)

- - 15 a 30% pueden tener síndrome paraneoplásico (hipercalcemia por péptido rel-15 a 30% pueden tener síndrome paraneoplásico (hipercalcemia por péptido rel-PTH)PTH)

EstadioEstadio ClasificaciónClasificación

00 TisTis N0N0 M0M0

II T1T1 N0N0 M0M0

IIAIIA T2T2

T3T3

N0N0

N0N0

M0M0

M0M0

IIBIIB T1T1

T2T2

N1N1

N1N1

M0M0

M0M0

IIIIII T3T3

T4T4

N1N1

Cualquier NCualquier N

M0M0

M0M0

IVIV Cualquier TCualquier T Cualquier NCualquier N M1M1

Sistema WMN de Skinner:Sistema WMN de Skinner:Pared esofágicaPared esofágica

No. ganglios afectadosNo. ganglios afectados

1)1) Localización del tumorLocalización del tumor

o SegmentoSegmento cervicalcervical

o Tercio Tercio mediomedio

o Tercio Tercio inferiorinferior

8%8%EscamosoEscamosoRegión poscricoidea o abajo del Región poscricoidea o abajo del

cricofaríngeocricofaríngeo

Cerca de la tráquea y la aortaCerca de la tráquea y la aortaPoca posibilidad de curaciónPoca posibilidad de curaciónQuimioradioterapia y resecciónQuimioradioterapia y resección

AdenocarcinomaAdenocarcinomaResección en bloque con disección de Resección en bloque con disección de

gangliosgangliosResección ampliaResección amplia

2) 2) Estado de salud del pacienteEstado de salud del paciente

Función respiratoriaFunción respiratoria

FEVFEV1 1 > 2 L> 2 L

Función cardiacaFunción cardiaca

Clínica / ECG / ecocardiografía /Clínica / ECG / ecocardiografía /

Imágenes con talio y dipiridamolImágenes con talio y dipiridamol

3) 3) Estadio clínicoEstadio clínico

Parálisis del nervio Parálisis del nervio laríngeo recurrentelaríngeo recurrente

Parálisis del diafragmaParálisis del diafragma

FístulasFístulas

Derrame pleural malignoDerrame pleural maligno

Tumor mayor de 8 cmTumor mayor de 8 cm

Desviaciones anormales del Desviaciones anormales del esófagoesófago

Ganglios linfáticos crecidosGanglios linfáticos crecidos

Perdida ponderal de pesoPerdida ponderal de peso

Se excluye el tratamiento curativo en pacientes con:Se excluye el tratamiento curativo en pacientes con:

Tx: Quirúrgico solo en T1 o T2 Tx: Quirúrgico solo en T1 o T2 Esofagectomía transtoráccica o transhiatal (anastomosis en cuello), Esofagectomía transtoráccica o transhiatal (anastomosis en cuello),

mucosectomía?mucosectomía?

Resectibilidad 54-69%, SV 13-19 meses con cirugía solaResectibilidad 54-69%, SV 13-19 meses con cirugía sola

Cirugía citoreductiva en estadios avanzados Cirugía citoreductiva en estadios avanzados

Resección endoscópica (para lesiones superficiales <1 cm): curación 94%Resección endoscópica (para lesiones superficiales <1 cm): curación 94% Radioquimioterapia (QT con paclitaxel,cisplatino + RT): SV 32% a 3ª Radioquimioterapia (QT con paclitaxel,cisplatino + RT): SV 32% a 3ª QT-RT neoadyuvante (cisplatino en 6 semanas preop): SV 1-2ª QT-RT neoadyuvante (cisplatino en 6 semanas preop): SV 1-2ª -Solo 1 de 6 estudios demostró beneficio-Solo 1 de 6 estudios demostró beneficio -QT o RT solas neoadyuvantes: no ventaja-QT o RT solas neoadyuvantes: no ventaja RT primaria SV a 5ª similar que con cirugía, menor paliación RT primaria SV a 5ª similar que con cirugía, menor paliación QT primario (paclitaxel, irinotecan): disminución del tumor >50% en 15-30% QT primario (paclitaxel, irinotecan): disminución del tumor >50% en 15-30% Paliativo (Cirugia, RT, QT, ablación, laser, argón plasma, terapia fotodinámica, Paliativo (Cirugia, RT, QT, ablación, laser, argón plasma, terapia fotodinámica,

dilatación, dilatación, colocación endoscópica de prótesis colocación endoscópica de prótesis autoexpandibles)