Cirrosis¿Qué es la cirrosis?La cirrosis refleja un daño progresivo e irreversible en el hígado. Esta lesión provoca que se cicatrice el tejido hepático (fibrosis) y se formen estructuras anómalas, como los nódulos de regeneración. Todo esto conlleva un fallo en las funciones hepáticas y un pronóstico grave.

El concepto de cirrosis implica tanto la presencia de fibrosis, como la de los nódulos de regeneración. La presencia única de fibrosis no permite establecer el diagnóstico de cirrosis, ya que esta se puede encontrar también en otras enfermedades del hígado diferentes.

Funcionamiento del hígadoEl hígado es el órgano individual más grande y complejo del cuerpo humano. Se encarga de muchas funciones esenciales para el buen funcionamiento del organismo. Entre otras cosas, el hígado procesa la mayoría de los nutrientes que se absorben en la digestión. Elabora muchas sustancias como el colesterol, los factores de coagulación y la bilis, que es un líquido que facilita la digestión de las grasas. Además, este órgano se encarga de limpiar la sangre eliminando aquellas sustancias que puedan ser lesivas para el cuerpo humano.

Dada su complejidad y exposición a sustancias dañinas, el hígado es especialmente vulnerable. Sin embargo, este órgano es capaz de regenerarse, reparando o reemplazando el tejido dañado; si una zona queda deteriorada, puede ser sustituida por otra de manera indefinida, o hasta que se repare el daño.

Cirrosis, una evolución de la hepatitis crónicaLa hepatitis es una enfermedad del hígado que se caracteriza por la presencia de inflamación y daño de las células de este órgano (hepatocitos). Cuando esta inflamación persiste más de seis meses, se habla entonces de hepatitis crónica.

En esta situación, el paciente no suele presentar síntomas, por lo que el diagnóstico puede ser accidental, y detectarse al realizarle una analítica o una prueba de imagen que manifieste el daño hepático. El enfermo puede permanecer sin clínica muchos años, sin darse cuenta de su problema. En otras ocasiones, la inflamación crónica del hígado provoca la formación de tejido cicatricial. Esto es lo que se conoce como cirrosis, que es la situación final de la mayoría de las hepatitis crónicas evolucionadas.

La hepatitis crónica puede seguir diversos caminos: progresar con gran lentitud y causar un daño limitado; o bien avanzar con rapidez ocasionando un daño hepático extenso.

Para diagnosticar una hepatitis, tanto la historia clínica, como la exploración del paciente son herramientas muy útiles. No obstante, es posible que sea necesario realizar una biopsia del hígado (tomar una muestra del órgano para estudiarla) para identificar el tipo de hepatitis y conocer el grado de evolución de esta.

Causas de la cirrosisLa cirrosis puede deberse a diversas causas:

Cirrosis y abuso de alcoholLa cirrosis alcohólica es la causa más frecuente. El tiempo mínimo de abuso para que se origine una cirrosis se considera de unos 10 años. Sin embargo, no todos los alcohólicos crónicos desarrollan cirrosis, aproximadamente ocurre en un 15% de ellos, por lo que se considera que también han de estar involucrados otros factores. Los enfermos que manifiestan una cirrosis alcohólica, normalmente han consumido más de medio litro de alcohol de alta graduación al día.

Las causas por las que el alcohol provoca una fibrosis en el hígado no se conocen. Se sabe que las mujeres son más susceptibles al daño hepático que los hombres, por lo que cantidades más pequeñas de alcohol provocan más daño en ellas.

Hepatitis víricasEstas hepatitis son producidas por virus que tienen predisposición por el hígado. No todos llegan a provocar una hepatitis crónica que evolucione a cirrosis; esto es más frecuente en las hepatitis por virus B o C.

Hasta un 10% de las cirrosis tienen como causa al virus de la hepatitis B.

El alcoholismo y la cirrosis posthepatitis vírica suponen en conjunto el 80% de las cirrosis.

Enfermedades hereditariasEnfermedades como la hemocromatosis (cúmulo de hierro en el hígado y otros órganos), la enfermedad de Wilson(depósito de cobre en el hígado) o la deficiencia de alfa-1-antitripsina pueden ser causa de cirrosis.

Inflamación o bloqueo de los conductos biliaresCuando se produce una obstrucción crónica en los conductos biliares del hígado (por donde circula la bilis) se produce una inflamación en el hígado que conduce a la formación de una cirrosis biliar.

Otras causasAlgunos fármacos, como el metrotexate, son muy lesivos para el hígado y pueden producir un daño que acabe en cirrosis. También pueden ser causa de cirrosis algunas cardiopatías, la diabetes, ciertas cirugías intestinales…

Qué es la cirrosis

Síntomas de la cirrosisUna gran parte de los pacientes con cirrosis no muestran síntomas: no presentan ni manifestaciones clínicas de daño hepático ni alteraciones en los análisis. En estos casos, se dice que la cirrosis está compensada; es decir, el organismo ha encontrado ciertos mecanismos para evitar la aparición de los síntomas debidos al fallo hepático. Estos

mecanismos de compensación no son totalmente beneficiosos para el enfermo ya que, a la larga, son responsables de muchas complicaciones de la cirrosis.

Otra parte de los pacientes presenta una cirrosis descompensada. En ellos, los mecanismos antes referidos se han visto superados por la enfermedad y entonces aparece la clínica.

Los síntomas de la cirrosis que pueden aparecer en un paciente son: pérdida de apetito, fatiga y debilidad, pérdida de peso, coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), e incluso signos de inflamación abdominal. Sin embargo, la clínica más importante de la cirrosis es aquella que se deriva de sus complicaciones como son: hemorragia digestiva, ascitis (acumulación excesiva de líquido en el abdomen), daño cerebral, peritonitis bacteriana espontánea, sepsis (infección diseminada) o incluso cáncer de hígado.

Complicaciones de la cirrosisEstos son algunos de los problemas y complicaciones que pueden derivarse de una cirrosis:

Hipertensión portalLa vena porta es una vena muy voluminosa cuya función es la de llevar los nutrientes al hígado para que los metabolice. El incremento de presión en este sistema venoso es lo que se conoce como hipertensión portal. En la cirrosis hepática, este aumento de presión se debe a que existe una obstrucción del flujo de sangre hacia el hígado debido a las alteraciones que se producen en el paciente cirrótico (fibrosis y alteración de la estructura normal del órgano). La hipertensión portal es la responsable de las principales complicaciones de la cirrosis.

Hemorragia digestiva por varicesAl aumentar la presión en la vena porta, por comunicación con otros vasos sanguíneos, se origina la dilatación de venas en el esófago y el estómago para intentar derivar el flujo de sangre por esos vasos. Estas dilataciones venosas se conocen como varices, y clínicamente son mucho más importantes las que se encuentran en el esófago.

Si se produce la rotura de alguna de estas varices, lo que ocurre en dos tercios de los enfermos con cirrosis, se origina un sangrado digestivo que puede exteriorizarse en forma de vómitos de contenido hemático. Este sangrado es una urgencia que amenaza seriamente la vida del paciente (mortalidad de 25-50%) y que requiere atención médica inmediata.

AscitisLa acumulación excesiva de líquido en la cavidad abdominal es debida a la hipertensión portal y a la disminución de albúmina (una proteína) en suero, como consecuencia de la insuficiencia hepática. La ascitis se manifiesta con un abdomen prominente. Cuando el líquido que se acumula es bastante, se produce ascitis a tensión donde, además del abultamiento del abdomen, puede existir dolor.

En todo paciente con ascitis se debe hacer una punción abdominal para tomar una muestra del líquido (paracentesis) para estudiar la causa.

El tratamiento suele consistir en la restricción de sal en la dieta, el uso de diuréticos potentes, la infusión de albúmina intravenosa, o la evacuación del líquido mediante paracentesis.

Peritonitis bacteriana espontáneaSe puede definir como la infección del líquido de la ascitis. En los cirróticos, los sistemas de defensa antibacteriana se encuentran alterados por diversos mecanismos. Esto explicaría la elevada incidencia de infecciones en estos pacientes. Entre estas infecciones, destaca la peritonitis bacteriana espontánea, que suele manifestarse con dolor abdominal y fiebre. Muchas veces los pacientes apenas presentan síntomas abdominales, y este cuadro se expresaría como un empeoramiento de su enfermedad hepática o con la aparición de una encefalopatía.

El tratamiento es con antibióticos por tratarse de una infección.

Encefalopatía hepáticaCuando el hígado está dañado, deja de filtrar los productos tóxicos de la sangre. De esta forma, se produce un aumento en los niveles de sustancias como el amoniaco y otros elementos, que pueden llegar al sistema nervioso central y provocar un daño importante. A esta lesión cerebral causada por el daño del hígado se la conoce como encefalopatía hepática. Esta enfermedad deteriora el funcionamiento cerebral y cursa con confusión mental, somnolencia, temblores e incluso coma. Pese a parecer un problema grave, es totalmente reversible con tratamiento, que consiste en la administración de laxantes como la lactulosa, y de antibióticos que disminuyan la flora bacteriana productora de amoniaco.

Síndrome hepatorrenalEs una complicación muy grave en los pacientes con cirrosis y ascitis, que consiste en un daño agudo del riñón. No se conoce bien la causa de este cuadro, pero se sabe que la peritonitis bacteriana espontánea y el alcoholismo son dos situaciones que favorecen su aparición. El tratamiento definitivo será el trasplante hepático.

Diagnóstico de la cirrosisSe puede llegar a un diagnóstico de cirrosis mediante los siguientes pasos:

Exploración del pacienteEn la exploración del paciente se pueden observar signos de daño hepático crónico como la coloración amarillenta de la piel, la inflamación abdominal y la pérdida de peso. Sin embargo, estos signos no están siempre presentes. Aun así, con la exploración cuidadosa del paciente se pueden evidenciar otras manifestaciones que inciten a sospechar un daño hepático. Al explorar el abdomen, se puede determinar si el hígado está aumentado de tamaño; aunque a medida que progresa la cirrosis, es posible que esto no sea tan evidente. Cuando sucede esto, el flujo sanguíneo ya está tan comprometido que puede provocar congestión en otros órganos como el bazo.

Análisis de sangre

En los análisis de sangre también se pueden observar datos que supongan una alarma de daño hepático. No obstante, en la cirrosis establecida, los resultados analíticos pueden acercarse a la normalidad.

Pruebas de imagenPara determinar cuál es el alcance de la enfermedad, es posible que sean necesarias ciertas pruebas de imagen como son la ecografía, el TAC (tomografía axial computarizada) o la resonancia magnética.

Biopsia hepáticaEl diagnóstico definitivo de la cirrosis se hace en base al estudio de una muestra de tejido hepático (biopsia).

Tratamiento de la cirrosisLa cirrosis no tiene curación, pues el daño hepático es irreversible, aunque su progresión es muy lenta. No existe ningún tratamiento que modifique la historia natural de la enfermedad. El tratamiento de la cirrosis ha de dirigirse a evitar o controlar las complicaciones derivadas.

Medidas generales en el tratamiento de la cirrosisAunque esta enfermedad es irreversible, es posible tomar diferentes medidas para reducir el daño hepático:

Dejar el alcohol.

Limitar el uso de fármacos. Al existir una deficiente función hepática, no se pueden metabolizar y eliminar bien la mayoría de los medicamentos.

Evitar otras enfermedades. La lesión del hígado provoca en el organismo una mayor dificultad para combatir las infecciones, lo que las hace más peligrosas para estos pacientes. Es muy importante que los cirróticos eviten el contacto con posibles focos de infección y se vacunen contra las hepatitis víricas A y B, la gripe y la neumonía neumocócica.

Tener una alimentación rica en frutas, verduras y cereales. En ocasiones es necesaria la administración de suplementos vitamínicos (vitaminas A, D y K). Entre los consejos dietéticos, también se incluye la restricción de la sal en las comidas, para evitar la acumulación de líquidos. En la cirrosis es fundamental que la dieta no contenga excesivas proteínas porque pueden favorecer el desarrollo de una encefalopatía hepática.

Tratamiento farmacológicoEn general, el paciente con cirrosis no complicada no precisa ningún tratamiento, salvo que su cirrosis se deba a una enfermedad que requiera un tratamiento específico.

El control de las varices esofágicas, para evitar que se rompan y produzcan un sangrado digestivo, se puede realizar mediante fármacos que reduzcan la presión venosa, y técnicas quirúrgicas que consistan en cerrar estas varices.

La acumulación excesiva de líquido se puede reducir mediante la administración de diuréticos que ayuden a eliminarlo.

El picor que puede producirse por las altas concentraciones de metabolitos en la sangre, se puede tratar mediante colestiramina u otros medicamentos.

El tratamiento de la encefalopatía hepática se realiza con laxantes y antibióticos, para reducir los niveles de amoniaco en sangre.

Trasplante hepáticoEn todos los casos y, especialmente, en situación terminal, es posible la realización de un trasplante de hígado. Este es el tratamiento de la cirrosis definitivo.

Generalmente este tipo de tratamiento se indica cuando la enfermedad se encuentra ya tan avanzada que el hígado no puede funcionar. La tasa de éxito del trasplante hepático supera actualmente el 90%. El problema se plantea cuando la cirrosis está relacionada con la hepatitis viral, porque esta enfermedad puede reaparecer en el hígado trasplantado.

Diagnóstico de la cirrosis

Distribución de las enzimas en los espacios extra e intracelular En la célula las ez pueden encontrarse en el líquido celular (citosol) o bien pueden estar fijadas a determinadas organelas (ej. Adheridas a las mitocondrias). Hay enzimas 100 % citoplasmáticas es decir que se encuentran solamente en el citosol, a estas se las llama uniloculadas. Por ejemplo GPT (glutámico-pirúvico transaminasa) ó LDH (láctico deshidrogenasa). Otras enzimas están en un cierto porcentaje en las organelas y otro porcentaje en el citoplasma, es decir que son biloculadas, como la GOT (glutámico-pirúvico transaminasa) que está 60% en el citoplasma y 40% en mitocondria, MDH (malato deshidrogenasa) 50 % en citoplasma y 50% en mitocondria. En las células somáticas normales, las actividades catalíticas de las numerosas enzimas se mantienen muy constantes, ya que existe un equilibrio entre la síntesis y la degradación enzimática, pero constantemente llegan al espacio extracelular pequeñísimas cantidades de muchas enzimas intracelulares. En muchas enfermedades orgánicas está aumentada la salida de enzimas desde el interior celular, esto puede deberse por un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares, o bien por disolución de la estructura celular. De esta manera se originan modificaciones del nivel enzimático en el plasma sanguíneo, de indudable valor que ayudan a realizar un diagnóstico. Variantes enzimáticas Las enzimas se subdividen en 3 grupos: 1) Isoenzimas: son variaciones en la molécula de la enzima que le da características físico-químicas (distinto pH, distinto Km, diferente acción de inhibidores y activadores) e inmunológicas diferentes, localización o lugares de origen diferentes; de modo que realizan el mismo tipo de reacción y actúan sobre el mismo sustrato pero en condiciones distintas. Las causas de estas múltiples formas enzimáticas pueden ser 3: La información genética para estas moléculas enzimáticas están localizadas en distintos genes. Por ejemplo la MDH tiene 3 isoenzimas que están codificadas en los cromosomas 1, 4 y 6. Cuando los monómeros constituyentes de una ez (ez oligoméricas) están codificadas en genes diferentes. Por ejemplo la LDH, tiene 2 monómeros el M se encuentra en el cromosoma 11 y el H se encuentra en el cromosoma 12. Mutaciones: hay genes que codifican para ciertas ez que están predispuestos a mutar más que otros. Por ejemplo la Glutámico Deshidrogenasa (GLDH), presenta hasta 50 formas diferentes, todas son normales, pero difieren en algunos aminoácidos, estas diferencias aminoacídicas se deben a mutaciones puntuales. 2) Heteroenzimas: enzimas de función semejante, específica de las diversas especies biológicas, por ejemplo la LDH del hombre y del conejo. 3) Aloenzimas: variante de ez e isoez condicionadas genéticamente que solo aparecen en determinados individuos de una misma especie. La mayoría de las aloenzimas no conducen a las manifestaciones patológicas. Sirven para caracterizar el tipo bioquímico de un individuo. Por ejemplo hay aloenzimas de la Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa y de la Pseudocolinestearasa. Fundamentos clínicos de la enzimología Las ez plasmáticas se clasifican de acuerdo a Bücher en 3 grandes grupos: Enzimas Plasmoespecíficas: Serían las enzimas que tienen su lugar de acción en el plasma. Estas enzimas son sintetizadas en determinados tejidos y vertidas a la sangre activamente, que es su lugar de acción, donde se encuentran su sustrato y su coenzima. Por ejemplo las

enzimas del complejo protrombínico, lipoproteinlipasa, plasminógeno y pseudocolinesterasa. Este grupo de enzimas son sintetizadas fundamentalmente por el hepatocito y son muy activas en el plasma (a diferencia de otras que si están aumentadas indican daño). Entonces de este grupo de ez nos interesa saber sus valores inferiores; porque una disminución de su actividad (normalmente alta en suero) indica una alteración en la síntesis, y como la mayoría son producidas en el hígado esto nos estaría indicando una alteración de la funcionalidad hepática. Enzimas secretadas o exocitoenzimas Son enzimas secretadas por glándulas ó tejidos muy especializados, su lugar de acción está alejado, es el caso de las enzimas digestivas segregadas por el páncreas y que van al duodeno a ejercer su acción, como por ejemplo la amilasa, lipasa, tripsina, etc. Clínicamente, estas enzimas en sangre están en baja actividad. Aumentarían sus niveles en la patología aguda como la pancreatitis y en casos de patología crónica, donde la glándula está hipofuncionante, por lo que su actividad estaría disminuida en su lugar de acción; en este caso en duodeno. Enzimas celulares o endocitoenzimas Son todas las enzimas que tienen su lugar de acción dentro de la misma célula que las sintetiza, no tienen acción en plasma por falta de sustrato y de coenzima. Se dividen es 2 grupos: CATEDRA DE BIOQUIMICA – FACULTAD DE MEDICINA - UNNE Página 2 ENZIMAS 1) Ubicuas: Son todas las que intervienen en el metabolismo general como por ejemplo LDH, MDH, ALT o Alanina-aminotransferasa, AST o Aspartato-aminotransferasa. A estas ez se las denomina comúnmente transaminasas y su otra sinonimia es GPT y GOT. 2) Organoespecíficas: Enzimas especificas de determinados órganos ó tejidos que actúan en procesos metabólicos específicos de ciertos tejidos. Por ejemplo la GLDH, y SDH. División de las enzimas que aparecen en el plasma según su origen Grupo Ejemplos Especificas del plasma Protrombina, plasminógeno, ceruloplasmina, lipoproteinlipasa, pseudocolinstearasa De secreción Amilasa pancreática, salival, fosfatasa prostática, pepsinógeno. Enzimas celulares De vías principales LDH; MDH; Glicerol-3- fosfato Deshidrogenasa; 1,6 difosfo-fructo-aldolasa; GOT; GPT. Organoespecificas Ez del ciclo de la urea; glucosa-6-fosfatasa; 5´ND. Para la valoración enzimática hay que tener en cuenta: a) Distribución de las enzimas; o sea conocer la topología enzimática frente a un aumento de una enzima para saber que correlación clínica tiene. b) Localización de las enzimas dentro de la célula; para poder entender que tipo de daño sufrió la misma. Por ejemplo si encontramos un aumento de enzimas citoplasmáticas indica que la alteración no es tan severa, pero si además aumentan las enzimas mitocondriales significa que existen en ese tejido focos necróticos que permiten el pasaje de las mismas que solamente aparecen en sangre en casos de necrosis intracelular. c) Conocer el tiempo de vida media de esa enzima; para poder interpretar los tiempos de desaparición de esas actividades enzimáticas aumentadas. Por ejemplo si estamos frente al aumento plasmático de una enzima de vida media larga, llevará más tiempo la normalización de sus valores desde el momento de su entrada al plasma. En cambio, si están aumentado los valores de cierta ez y su vida media es corta, esta se normaliza más rápidamente. Determinación de enzimas séricas hepáticas El hígado es una glándula importante

porque allí no solo se realiza la síntesis proteica, sino también la detoxificación de una serie de compuestos que deben ser eliminados de nuestro organismo. Contiene un gran número de enzimas, pero las que tienen mayor interés clínico son las transaminasas, la fosfatasa alcalina, la gammaglutamiltranspeptidasa y 5´ND. Schmidt y colaboradores llegaron a determinar que no todas las células del hígado tenían la misma concentración enzimática, sino que la concentración dependía del tipo de metabolismo que desarrollaba y esto está en relación con la disponibilidad de oxigeno que tienen los hepatocitos. Los hepatocitos cercanos al espacio porta tienen mayor disponibilidad de oxigeno que los hepatocitos cercanos a la vena centrolobulillar, por lo cual es diferente el incremento de enzimas en sangre ya sea que provengan de hepatocitos de la zona centrolobulillar o periportal. Transaminasas Son enzimas que realizan reacciones de transaminación (consiste en la transferencia del grupo amino de una aminoácido dador a un cetoácido aceptor; convirtiéndose el aminoácido dador en un cetoácido y el cetoácido aceptor en un aminoácido) dando lugar a aminoácidos y cetoácidos distintos de los originales. En el hígado se han detectado no menos de 60 reacciones de transaminación, pero las únicas transaminasas con valor clínico son la GOT y la GPT. Estas enzimas no son específicas del hígado y se hallan también en músculo, corazón, páncreas y cerebro. La GOT está constituida por dos isoenzimas, una citoplasmática y otra mitocondrial, mientras que la GPT es exclusivamente citoplasmática. Las concentraciones normales de estas enzimas en plasma traducen la normal destrucción de las células que las contienen, el cociente normal GOT/GPT es de aproximadamente 1,3. En todas las enfermedades hepáticas que cursan con necrosis celular existe hipertransaminasemia, más intensa cuanto más aguda sea la lesión. Las hepatitis víricas y tóxicas, y más raramente la insuficiencia cardíaca de instauración súbita y el hígado de shock, suelen producir niveles más de 10 veces superiores a los normales. El hallazgo de una elevación moderada de las transaminasas (menos de 10 veces los valores normales) es más difícil de interpretar y puede corresponder a una hepatitis crónica, a una hepatitis aguda de poca intensidad, a la fase de regresión de una hepatitis aguda, pero también a una cirrosis, a una enfermedad biliar o a muchos otros procesos. Un cociente GOT/GPT superior a la unidad con hipertransaminasemia moderada sugiere una hepatopatía alcohólica o neoplásica. Gammaglutamiltranspeptidasa La GT, conocida también γcomo gammaglutamiltransferasa, cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un péptido a otro o de un péptido a un aminoácido. El tejido más rico en esta enzima es el riñón, seguido del páncreas, el hígado, el bazo y el pulmón. En las células se localiza en las membranas, fundamentalmente del retículo endoplásmico liso, en los microsomas, en la fracción soluble del citoplasma y en los conductillos biliares. Los valores séricos normales de GT difieren en ambos sexos, γsiendo más CATEDRA DE BIOQUIMICA – FACULTAD DE MEDICINA - UNNE Página 3 ENZIMAS elevados en los varones que en las mujeres. La GT aumenta en la γmayoría de las enfermedades del hígado, por lo que su especificidad es escasa. La

GT es una enzima sumamente sensible, aumenta en menor o mayor grado en todasγ las hepatobiliopatías, los mayores aumentos se ven en procesos obstructivos o

neoplásicos, también está aumentada en hepatitis. Los aumentos más importantes se observan en procesos tumorales, en la colestasis intrahepática o extrahepática por proliferación de conductillos biliares, además su síntesis es inducida por el alcohol y también por barbitúricos Tener en cuenta estos 2 factores cuando se solicita su determinación. La actividad de la enzima es inhibida por estrógenos y progesterona, importante a tener en cuenta porque existe una colestasis del embarazo que cursa con GT normal por estar inhibida la ez por esas 2 hormonas γque están aumentadas en el embarazo. La GT es una enzima sumamente sensible, γaumenta en todas las hepatobiliopatías, en menor o mayor grado. La GT es un γparámetro muy útil para el control de los pacientes alcohólicos, aunque también pueden traducir la exposición a tóxicos industriales. La interrupción del consumo de alcohol, en ausencia de otras causas de inducción enzimática, es seguida de una reducción inmediata de los valores plasmáticos de GT, hasta normalizarse γcompletamente al cabo de 6-8 semanas. Fosfatasa Alcalina La FAL sérica tiene varios orígenes (hígado, riñón, placenta, intestino, huesos, leucocitos), aunque las fuentes más importantes son el hígado, los huesos y el intestino. Durante el crecimiento, los niveles séricos son altos debido al aumento de la fracción ósea, que traduce la actividad osteoblástica en el hueso. Lo mismo ocurre durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, en el que las elevaciones se deben a fosfatasa alcalina de origen placentario. La FAL tiene tres isoenzimas porque se origina en tres genes diferentes, una isoenzima de origen placentario, una intestinal y una que se llama no placentaria/no intestinal. Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa alcalina se recurre a la separación electroforética de sus isoenzimas. Otro método consiste en la determinación de las fracciones termoestable (hepática) y termolábil (ósea). La modificación de la proporción de ambas fracciones permite conocer cuál es la responsable de la elevación de los niveles séricos. Sin embargo, en la práctica es suficiente efectuar una valoración indirecta mucho más sencilla, que consiste en la determinación de otras enzimas que se elevan en caso de colestasis, como la GT o la 5-nucleotidasa. El aumento de γfosfatasa alcalina de origen hepático revela obstrucción biliar intra o extrahepática, con ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas, producidas por el aumento de bilirrubina por encima de 2 mg/dl) o sin ella, o la existencia de un proceso hepático expansivo, infiltrativo o de naturaleza granulomatosa. Determinación de enzimas séricas pancreáticas La comprobación de cifras elevadas de las diferentes enzimas pancreáticas en plasma y orina apoya fuertemente la existencia de una lesión pancreática. Este hallazgo, junto con la clínica y los datos obtenidos mediante las técnicas de imagen, constituyen los pilares del diagnóstico de la pancreatitis aguda. Las principales causas de pancreatitis son las enfermedades de las vías biliares y el alcoholismo crónico, situación en la que las enzimas pancreáticas elevan sus niveles en sangre. Sin embargo no existe relación directa entre la duración y la altura de los aumentos de actividad enzimática en suero con la gravedad y pronostico de esta enfermedad. Una enzima que se dosa es la amilasa, ya que en la práctica y en condiciones normales, sólo el páncreas y las glándulas salivales contribuyen de forma significativa al mantenimiento de los niveles séricos

de esta. No obstante, además de originarse en el páncreas, esta enzima proviene de otros órganos, como las trompas de Falopio, los ovarios, las glándulas salivales, el intestino, el pulmón, la próstata y el hígado. Por esta razón, procesos inflamatorios desarrollados en estos órganos pueden provocar elevaciones de las cifras de amilasa. Debido a la inespecificidad de la ez suele utilizarse como recurso la detección sérica de la fracción P3 de la amilasa (isoenzima de origen exclusivamente pancreático, aislada por electroforesis) que ha sido observada de forma casi constante en la pancreatitis aguda y está prácticamente ausente en los abdómenes agudos de otras etiologías. Pero además pueden emplearse otras alternativas, como es la cuantificación de la lipasa sérica, que es la segunda determinación más frecuentemente empleada para diagnóstico de la pancreatitis aguda. La lipasa es más específica del páncreas, aunque no totalmente, ya que también es producida por el intestino, la faringe, el riñón y el bazo que en procesos inflamatorios de alguno de estos provocará elevaciones de la enzima. Otra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus isoenzimas salival (S) y pancreática (P). La inhibición de la isoamilasa tipo S, por un doble anticuerpo monoclonal, es un método sencillo y rápido que permite juzgar la elevación aislada de la enzima de origen pancreático, evitando así el problema de confusión con hiperamilasemias extrapancreáticas. En oposición al aumento de amilasa, que también puede estar elevado en enfermedades no pancreáticas (ejemplo parotiditis) el aumento de lipasa solo puede deberse a afecciones del páncreas. La amilasa, se filtra por el glomérulo por su bajo peso molecular, en cambio la lipasa al presentar un alto peso molecular no se filtra y en consecuencia no aparece en orina. Por tal motivo, es posible determinar la amilasa en orina, recogiendo la muestra de dos horas. Sin embargo, en ocasiones, es posible detectar niveles urinarios de amilasa elevados durante algo más de tiempo que en sangre, ya que en algunos casos la elevación de amilasa sérica puede ser fugaz. Las enzimas pancreáticas pueden ayudar también en el CATEDRA DE BIOQUIMICA – FACULTAD DE MEDICINA - UNNE Página 4 ENZIMAS caso de pancreatitis crónica. En esta enfermedad, la disminución de los niveles de amilasa total, amilasa pancreática, lipasa y tripsina orientan hacia la existencia de pérdida avanzada de parénquima exócrino. Por el contrario, su elevación, aunque con intensidad discreta, coincidiendo con brotes de dolor, señalaría la permanencia de actividad inflamatoria aguda sobre tejido funcionante, aun en el contexto de enfermedad crónica. No menos importante es el tener en cuenta que en los casos graves de necrosis pancreática pueden disminuir rápidamente las actividades enzimáticas elevadas. En las determinaciones enzimáticas que no se realizan con suficiente precocidad deja de ser posible el comprobar actividades elevadas. Determinación de enzimas séricas en el infarto de miocardio Creatininafosfokinasa La CK es una ez dimérica formado por monómeros que pueden ser de 2 tipos: M y B. Por lo tanto la CK tiene 3 isoenzimas: CK-MM (localización muscular) o CK 3 CK-MB (localización cardíaca) o CK2 CK-BB (localización cerebral) o CK1 Los distintos órganos presentan distribuciones diferentes de las isoenzimas. En el cerebro solamente se observa CK-BB. La barrera hematoencefálica intacta parece ser impenetrable para la CK, por lo que en general

no debe contarse con la presencia de CK-BB en el suero. En individuos sanos la actividad total de CK en suero se compone fundamentalmente de CK-MM. En el infarto, no solo es de importancia la comprobación de la actividad CK-MB sino también su proporción en la actividad total de la CK. Las determinaciones de CK y CK-MB ayudan también a reconocer precozmente reinfartos o la extensión del infarto. Además del infarto pueden encontrarse aumentos de la actividad sérica de la CK y CK-MB en otras lesiones del miocardio. p.ej. en miocarditis, arritmias graves, intervenciones quirúrgicas. La CK está aumentada en esfuerzos físicos, inyecciones intramusculares, heridas musculares y daño hipóxico de los músculos esqueléticos. Este aumento se debe casi exclusivamente a lesiones de la musculatura esquelética. Láctico Deshidrogenasa Tipo Composición Localización LDH1 HHHH Miocardio, eritrocito, riñón, páncreas LDH2 HHHM Miocardio, eritrocito, riñón LDH3 HHMM Páncreas, pulmón, leucocitos LDH4 HMMM Hígado, músculo esquelético LDH5 MMMM Hígado, músculo esquelético Es una ez. tetramérica formada por la combinación de dos tipos de cadenas diferentes: las designadas H del miocardio y las M del músculo estriado esquelético. Estas subunidades pueden combinarse de cinco maneras diferentes dando lugar a las isoenzimas correspondientes. El infarto de miocardio es la muerte celular de las miofibrillas causada por falta de aporte sanguíneo a una zona del corazón que en la mayoría de los casos es a consecuencia de la oclusión aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio. Esta patología ocasiona diversas alteraciones humorales, como leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). No obstante, desde el punto de vista diagnóstico, sólo tiene importancia el aumento en la actividad sérica de ciertas enzimas, liberadas al torrente circulatorio como consecuencia de la necrosis. Normalmente en el plasma la concentración de la LDH 1 es menor que la de la LDH 2. En el infarto la alteración que se manifiesta es el aumento de LDH1 que llega a valores que superan a la LDH 2. Esta alteración aparece precozmente antes que los valores de LDH total supere su valor normal y permanece alterado el isoenzimograma tiempo después que los valores de LDH total retornaron a la normalidad por eso tiene valor para diagnóstico tardío dado que la alteración de la LDH1 es patognomónico del infarto, en cambio la LDH2 es característica de los procesos de hemólisis de los glóbulos rojos. En la práctica se determinan tres de ellas, CK, GOT y LDH, la velocidad con que se activan es diferente para cada una de ellas. La más precoz es la CK (6-8 hs), intermedia la GOT (16-48 hs) y más tardía la LDH (24- 60 hs). Los valores de las dos primeras se normalizan al cabo de 3-4 días, mientras que la LDH permanece elevada entre 8 y 14 días. Es importante recordar que estas enzimas no son específicas del corazón, puesto que se encuentran en otros tejidos; por consiguiente, un valor anormal de cualquiera de ellas puede deberse a un proceso distinto al infarto. Así pues, para sustentar el diagnóstico de necrosis miocárdica se realizan determinaciones seriadas durante los primeros 3-4 días y se requiere que muestren la curva de ascenso y su normalización típica para cada una de ellas. La determinación de las isoenzimas de la CK y de la LDH facilita el diagnóstico y permite conocer si el aumento se debe específicamente a un infarto de miocardio, ya que las isoenzimas CK-MB y la LDH1 son casi exclusivas del

corazón. Además, la primera puede estar anormalmente elevada en algunos casos en que la actividad de la CK total es normal. Recientemente se ha demostrado que ciertos marcadores como la mioglobina pueden ser más precoces, y también las troponinas T e I, las cuales son más específicas que las enzimas utilizadas clásicamente. Los valores máximos de estas enzimas presentan una correlación discreta con la extensión de la necrosis y se han utilizado con fines pronósticos; no obstante, existen muchos factores diferentes que influyen en el grado de actividad enzimática, por lo que este parámetro sólo tiene un valor orientativo. CATEDRA DE BIOQUIMICA – FACULTAD DE MEDICINA - UNNE Página 5 ENZIMAS Desde el punto de vista bioquímico los cambios que se producen en esta enfermedad son: Iniciada la isquemia (falta de aporte sanguíneo) se producen cambios iónicos intracelulares, la célula usa el oxígeno disuelto en el espacio intersticial. El miocito pierde actividad contráctil; Se observa una reducción del metabolismo oxidativo por ende una disminución de la disponibilidad del ATP, para compensar esto la célula usa las reservas de creatinina fosfato, allí actúa la CK, la cual es rica en el tejido cardíaco, como consecuencia se observan cambios electrocardiográficos inespecíficos; Posteriormente se produce la activación de la glucólisis anaeróbica con aumento de la captación de glucosa, vasodilatación y una pérdida de potasio y fosfato. Como consecuencia de la activación de la glucólisis anaeróbica se produce un aumento de la concentración de lactato y protones que ocasiona acidosis celular. Estos cambios son reversibles y se producen como un intento para tratar de compensar la falta de oxígeno. Si la isquemia se prolonga en el tiempo estas alteraciones se tornan irreversibles. BIBLIOGRAFIA 1. Revista Factores de riesgo hoy. Laboratorios Phoenix. Numero 2. Talleres Gráficos Valdez. Abril 2001. 2. Raquel Osatinski, Luis Garnek. Revista de la Asociación Bioquímica Argentina. Año 1997. 3. Raquel Osatinski. Proteínas plasmáticas. Revista de la Asociación Bioquímica Argentina. Año 1997. 4. Lorena L. Enzimología Clínica. Año 1990. 5. Smith-Thier. Fisiopatología Clínica. Editorial Panamericana. Año 1986. 6. Anderson SC, Cockayne S. (1995). Química Clínica. Méjico. Ed. Interameericana McGraw-Hill. 7. KAPLAN. Clinical Chemistry. Interpretation and Techniques. Buenos Aires. Ed. Panamericana. 8. www.uned.es/pea-nutricion-y-dieteticaI/guia/guianutr/enzimas.htm 9. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/e ncyclopedia_Ah-Ap.htm 10. www.alfa1.org/info_alfa1_higado_pruebas_fu ncion_hepatica.htm 11. www.cun.es/areadesalud/pruebasdiagnosticas/analisis-diagnosticos-en-uninfarto-agudo-de-CK su funcionCataliza la produccion de fosfocreatinaDonde se encuentra la CKMusculo liso, estriado y CardiacoValores normales de CK.5 a 1.2 mg/dl

incremento de CK se debe a..estres en el corazon, lesion, danos muscularfosfatasa alcalina función?catalizar la ruptura de enlaces químicos con participación de moléculas de agua, eliminando un grupo Fosfato.En los :NucleotidosProteínasLipidosvalores normales de Fosfatasa alcalina?44 a 147 UI/LDonde se encuentra Fosfatasa alcalina?Casi todos los tejidos, + concentracion en higado, huesos, riñones, intestinosincremento de Fosfatasa alcalina se debe a..hepatitis, leucemia, obstruccion biliar, enfermedades oseasFosfatasa Acida funcion ?liberar grupos fosfatos adheridos a otras moleculasValores normales de Fostasa Acida :(FAT) 2.5 a 11.7 UI/L (FAP) 0.2 a 3.5 UI/LUn incremeto de Fostasa Acida de aumento AltoPosible Cancer Pancreatico,Un incremeto de Fostasa Acida de aumento ModeradoHepatitis, Insuficiencia Renal AgudaAmilasa y Lipasa sonEnzimas PancreaticasFuncion de AmilasaDegradacion de Carbohidratos

Amilasa donde se producePancreas y glandulas salibalesValores normas de amilasa25 a 140 UI/LInflamacion de pancreas generaPancreatitis, Quiste en el pancreas y Obstruccion BiliarFuncion LipasaDegradacion de Lipidos y los combierte en Acidos grasos libresen el Intestino DelgadoLa Lipasa se encuentra ense sintetiza en el PancreasValores normales de la Lipasa0 a 160 UI/LIncremento en la LipasaCancer Pancreatico, Pancreatitis cronica y bloqueo intestinalAlanino Amino Transferasa (ALT) FuncionTransfiere grupos aminosALT se encuentra en+ Higado, - riñon y corazonvalores normas de ALT10 a 40 UI/LIncrementos de ALT se debe aHepatitis, Cirrosis, Necrosis hepatica y tumores en el higadoAspartato Amino Transferasa (AST) FuncionTransfiere gurpos amino aspartato

AST Se Encuentra En..?+ Higado, Corazon - Riñones, cerebro y tejido muscularIndice de ALT Y AST para que sirve?sirve para clasificacr diferentes padecimientos hepaticossi en la division de los resultados de ALT y AST sale Menor a 1 es?Enfermedades Cronicas, (Cirrosis hepatica, tumores)si en la division de los resultados de ALT y AST sale Mayor a 1 es?Enfermedades Hepaticas viridica, VirusDeshidrogenasa lactica funcion?convercion de piruvato a lactatodeshidrogenasa lactica Donde ocurre?En el Corazon y fuerte indicativo de ataques cardiacosincrementos de Deshidrogenasa lactica se debe a?Ataque cardiaco, Anemia Hemolitica, Lesiones Muscularesmio