1. 1. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Circunstancias sociales y sanitarias de los pacientes con problemas ortogeratricos Juana Mateos Rodilla
2. 2. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 4 Cambios en los modelos de financiacin sanitaria Envejecimiento progresivo de la poblacin Progreso tecnolgico Aumento de las expectativas Intensificacin de los servicios sanitarios Mayor accesibilidad a los servicios sanitarios Aumento de la morbilidad social
3. 3. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com
4. 4. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Servicios sociales Servicios sanitarios
5. 5. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com
6. 6. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 9 Herramientas e instrumentos Estrategias y planes Marco conceptual, marco normativo
7. 7. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com t
8. 8. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 11 La atencin al paciente no depende tan solo de la suma de cuidados
9. 9. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Dificultades y reticencias de coordinacin 12 Fraccionamiento de la distribucin de servicios en salud Falta de flexibilidad No nos adaptamos a las nuevas demandas Preocupacin por la eficiencia Atencin Integral Continuada Personalizada Incapacidad de respuesta a las necesidades
10. 10. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 13 La continuidad de cuidados
11. 11. 14
12. 12. 15 Estructurales Organizativas Culturales Relacionales Prdida de calidad Ms costes Uso ineficiente de recursos Pacientes hiper- demandantes
13. 13. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 16
14. 14. 17 Responder a situaciones de necesidades complejas Que requieren intervenciones de naturaleza mixta (sanitaria y social) De forma simultnea o secuencial, complementaria y estrechamente articulada Intervencin combinada Espacio mixto Estructuras nicas integradas
15. 15. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 18 Divisin, descentralizacin y especializacin Arquitectura compleja del sistema Cooperacin y colaboracin Sistema integrado Coherencia interna
16. 16. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Garantizar la continuidad de la atencin Evitar desajustes Recurrir a estrategias e instrumentos para la prestacin de cuidados Atencin integral centrada en la persona Prioridad de permanencia en el entorno social habitual Mximo nivel de bienestar, calidad de vida y autonoma
17. 17. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 20
18. 18. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Itinerario fluido
19. 19. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 22 Grupos de atencin preferente Proveer cuidados Valorar relaciones interfamiliares Conocer recursos familiares Obtener informacin adicional sobre el entorno Descubrir factores que dificultan el cumplimiento Educar y entrenar en el autocuidado Atencin al cuidador Valorar riesgos Valorar signos de alarma y complicaciones
20. 20. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com
21. 21. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Estado de salud deteriorado Ingresos y visitas a urgencias Bajos IMC Incontinencia Dolor Dependencia para las ABVD Energa insuficiente Dficit visuales Cambios de memoria Estado mental Sentimiento de inutilidad Sentimiento de ser carga Tristeza, soledad Multimorbilidad Polimedicacin
22. 22. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Dificultades econmicas Problemas de la vivienda Aislamiento social y geogrfico Conflictividad Disfuncin familiar Vivir solo O viudedad Sospecha de malos tratos Cuidadores formales no profesionales Familia vive lejos Claudicacin familiar Sobrecarga del cuidador Desajuste en la convivencia Conflictos de pareja Enfermedad mental Otras personas discapacitadas Estrs familiar Prestaciones
23. 23. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Familias pequeas Disminucin de la fertilidad Incorporacin de la mujer al trabajo Menos cuidadores informales Mayor dispersin geogrfica de las familias Oportunidades de tratamiento Avances tecnolgicos Polticas favorecedoras de lo ambulatorio y lo domiciliario Mayor esperanza de vida Ms cronicidad Cuidadores formales no profesionales Ms dependencia
24. 24. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 27 Identificar, estratificar a la poblacin, conocer el riesgo
25. 25. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Dar respuesta Riesgo medio Riesgo alto Riesgo bajo
26. 26. 29 1. Patologa crnica invalidante 2. Prdida de pareja en el ltimo ao 3. Cambio de domicilio en los ltimos 6 meses 4. Hospitalizacin en el ltimo ao 5. Persona que vive sola o con familia con capacidad limitada de apoyo 6. Relacin familiar conflictiva 7. Familia con dificultad para asumir la responsabilidad de la atencin al enfermo 8. Condiciones de higiene personal inadecuadas o deficientes 9. Vivienda inadecuada a las necesidades del enfermo 10.Falta de recursos econmicos
27. 27. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Tener en el radar Personas de atencin domiciliaria Personas con servicios sociales de ayuda domiciliaria Al alta hospitalaria Personas con enfermedades crnicas avanzadas y al final de la vida
28. 28. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 31 Al inicio Clasificarlos. Valorar el riesgo Identificar al cuidador. Valorar el esfuerzo, carga y competencia Asignar profesional de referencia (enfermera, trabajador social, gestor del caso) Iniciar la coordinacin de agentes, roles, servicios, recursos, herramientas. Calendario de reuniones peridicas con agentes sociales, redes de apoyo formales e informales
29. 29. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 32 Al inicio Protocolos de atencin conjuntos Instrumentos de valoracin conjuntos Informacin Formacin y supervisin de auxiliares a domicilio y otros recursos (vecinos, voluntariado) Gestin del material ortoprotsico (Colchones antiescaras, sillas, camas articuladas, bastones). Acuerdos con hospitales, ONG,
30. 30. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 1. Potenciar la mayor autonoma posible (discapacidad por dolor o por limitacin funcional 2. Calidad de vida 3. Manejo ambiental: confort y prevencin de cadas
31. 31. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Conocer sus preferencias al retorno Conocer sus expectativas, demandas e intereses
32. 32. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Fotografa de Ana Tordable Ramrez ESADP DA norte Circunstancias del enfermo Factores no modificables: Edad Sexo Raza Historia de fracturas maternas Factores potencialmente modificables Osteoporosis Enfermedades neurolgicas Discapacidad visual Fractura previa Cadas repetidas Polimedicacin Psicotropos Exceso consumo alcohol Cafena, tabaco Bajo peso Institucionalizacin Entorno urbano
33. 33. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 36 ANTES Actividades preventivas Identificar y corregir factores de riesgo Valoracin integral multidimensional Prevencin de la osteoporosis Calcio Ejercicio Abandono alcohol y tabaco Nutricin adecuada IMC Calcio y vitamina D Exposicin solar Mejorar el equilibrio Mejorar la manera de caminar Mejorar la movilidad y la autonoma funcional Tratamiento de los problemas visuales y auditivos Diagnstico y tratamiento precoz del deterioro cognitivo Dietas completas y equilibradas Movilidad en la calle Uso de andadores y bastones Percepcin /manejo de la salud Nutricional metablico Eliminacin Actividad/ ejercicio Sueo/descanso Cognitivo/perceptual Autopercepcin/autoconcepto Rol/relaciones Sexualidad Afrontamiento y tolerancia al estrs Valores y creencias
34. 34. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 37 ANTES Diagnstico de problemas y respuestas Establecimiento del plan de atencin Objetivos individuales y actividades Prevenir riesgos
35. 35. 1. Deterioro de la movilidad 2. Compromiso del funcionamiento fisiolgico debido a las alteraciones de la movilidad (riesgo de lceras, estreimiento, trombosis venosa, fuerza y tono muscular, cuadros articulares, etc. 3. Dolor 4. Manejo inefectivo del rgimen teraputico 5. Intolerancia a la actividad 6. Alto riesgo de traumatismo 7. Dficit del autocuidado 8. Baja autoestima situacional
36. 36. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com
37. 37. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y Calidad juana.mateos@salud.madrid.org Faltan recursos sociosanitarios Se van a casa sin ningn tipo de ayuda La familia no se hace cargo No se conocen o gestionan recursos Nivel econmico precario Vivir solo O viudedad Sospecha de malos tratos Cuidadores formales no profesionales Familia vive lejos Claudicacin familiar Sobrecarga del cuidador No apoyo social Conflictos de pareja Enfermedad mental Otras personas discapacitadas Estrs familiar Vivienda insuficiente
38. 38. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 41 1. Disminuir reingresos 2. Disminuir estancias 3. Aumentar la satisfaccin del paciente y familia 4. Asegurar la continuidad y los cuidados
39. 39. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 42 Servicios Roles Herramientas Enfermera, principal proveedor Mdico de familia ESADP Incorporar a la auxiliar de enfermera Fisioterapeutas Enfermeros especialistas en salud mental Geriatras Terapeutas ocupacionales Teleasistencia Servicios de ayuda a domicilio Telecuidados Ayudas tcnicas ATENCIN DOMICILIARIA, PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN PERSONAS MAYORES, SERVICIOS DE CRONICIDAD, ATENCIN A LA PERSONA MAYOR FRGIL, ATENCIN EN CUIDADOS PALIATIVOS
40. 40. 43
41. 41. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 44 1. Prolongar la autonoma fsica, psquica y social 2. Aumentar la expectativa de vida libre de enfermedad y discapacidad 3. Favorecer la permanencia en el domicilio y/o entorno habitual 4. Conseguir la mejor calidad de vida posible 5. Atencin integral a la persona cuidadora 6. Coordinar los servicios, agentes, roles, instrumentos y recursos 7. Gestionar el material y aparataje necesario. 8. Facilitar y planificar las transiciones y traslados
42. 42. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Estandarizar la prctica Nuevo enfoque de atencin: no a enfermedades sino a los problemas y respuestas que genera la dependencia Aumentar la satisfaccin de los pacientes y cuidadores Aumentar el nivel tecnolgico de los servicios Nuevas estructuras para la atencin domiciliaria Sistemas de gestin orientados a la continuidad
43. 43. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y Calidad juana.mateos@salud.madrid.org Cartera de servicios definida de atencin domiciliaria Valoracin integral multidimensional Visitas de screening a poblaciones con factores de riesgo conocidos Mantener a los profesionales de referencia Valoracin sistemtica de los riesgos en el hogar Mejorar la provisin de ayudas tcnicas y adaptaciones del hogar Utilizar sistemas de clasificacin para priorizar ingresos
44. 44. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Alta precoz y planificada (mejora la mortalidad y la dependencia) Mecanismos de integracin y coordinacin de los servicios de atencin domiciliaria con otros servicios sociales y con los servicios sanitarios Dimensionar recursos a nivel primario Mejorar la calidad del alta
45. 45. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Visita domiciliaria proactiva Seguimiento telefnico ALTA
46. 46. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y Calidad juana.mateos@salud.madrid.org 49 Valoracin integral multidimensional y multiprofesional Enfermera de referencia Plan de actuacin conjunto Seguimiento y monitorizacin proactivos Evaluacin Gestin de citas y trmites Gestin del material y aparataje
47. 47. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Movilizacin precoz Conseguir mismo grado de capacidad funcional y autonoma en la marcha que antes del ingreso 1. Cambios posturales en cama. Paciente encamado 2. Transferencia cama-silla, silla- cama 3. Estabilidad. Ponerse en pie. 4. De pie a sentado 5. Ejercicios de potenciacin muscular y movilidad articular progresiva 6. Bipedestacin 7. Recuperacin de la marcha 8. Capacidad de subir escaleras Ejercicios isomtricos de cuadriceps y glteos Ejercicios activos de articulaciones no afectadas Ejercicios activos del miembro afectado Uso correcto de bastones y andadores
48. 48. Juana Mateos Rodilla. Directora Enfermera de Procesos y Calidad. Gerencia de Atencin Primaria jmateos.gapm05@salud.madrid.org 51
49. 49. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com Fotografa de Ana Tordable Ramrez ESADP DA norte
50. 50. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com 53 Todos los pacientes necesitan que se gestionen sus cuidados, pero no todos los pacientes necesitan un gestor para su caso Bower y Falk Necesidades complejas Gravedad de su afeccin en salud Interaccin de mltiples factores fsicos, sociales, econmicos, espirituales , emocionales y del entorno Varias enfermedades que precisan intervencin de numerosos profesionales y diferentes servicios Elevado coste Dispersin Duplicidad de esfuerzos y readmisiones
51. 51. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y Calidad juana.mateos@salud.madrid.org El impacto del hecho de cuidar en la salud de la persona cuidadora El cuidador mercenario Cuidador formal no profesional La complejidad de la familia Dimensin social Claudicacin familiar
52. 52. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y Calidad juana.mateos@salud.madrid.org Grandes cambios adaptativos que tiene que realizar el cuidador Muchos y de gran magnitud El cuidador solicita menos atencin sanitaria Muy variada la motivacin para cuidar Total compromiso frente al desentendimiento
53. 53. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com
54. 54. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y Calidad juana.mateos@salud.madrid.org 57
55. 55. 58
56. 56. 60
57. 57. Juana Mateos Rodilla juanamateosrodilla@gmail.com