1. Juana Mateos Rodilla [email protected]
Circunstancias sociales y sanitarias de los pacientes con problemas
ortogeratricos Juana Mateos Rodilla
2. Juana Mateos Rodilla [email protected] 4 Cambios
en los modelos de financiacin sanitaria Envejecimiento progresivo
de la poblacin Progreso tecnolgico Aumento de las expectativas
Intensificacin de los servicios sanitarios Mayor accesibilidad a
los servicios sanitarios Aumento de la morbilidad social
8. Juana Mateos Rodilla [email protected] 11 La
atencin al paciente no depende tan solo de la suma de cuidados
9. Juana Mateos Rodilla [email protected]
Dificultades y reticencias de coordinacin 12 Fraccionamiento de la
distribucin de servicios en salud Falta de flexibilidad No nos
adaptamos a las nuevas demandas Preocupacin por la eficiencia
Atencin Integral Continuada Personalizada Incapacidad de respuesta
a las necesidades
10. Juana Mateos Rodilla [email protected] 13 La
continuidad de cuidados
11. 14
12. 15 Estructurales Organizativas Culturales Relacionales
Prdida de calidad Ms costes Uso ineficiente de recursos Pacientes
hiper- demandantes
14. 17 Responder a situaciones de necesidades complejas Que
requieren intervenciones de naturaleza mixta (sanitaria y social)
De forma simultnea o secuencial, complementaria y estrechamente
articulada Intervencin combinada Espacio mixto Estructuras nicas
integradas
15. Juana Mateos Rodilla [email protected] 18
Divisin, descentralizacin y especializacin Arquitectura compleja
del sistema Cooperacin y colaboracin Sistema integrado Coherencia
interna
16. Juana Mateos Rodilla [email protected]
Garantizar la continuidad de la atencin Evitar desajustes Recurrir
a estrategias e instrumentos para la prestacin de cuidados Atencin
integral centrada en la persona Prioridad de permanencia en el
entorno social habitual Mximo nivel de bienestar, calidad de vida y
autonoma
19. Juana Mateos Rodilla [email protected] 22 Grupos
de atencin preferente Proveer cuidados Valorar relaciones
interfamiliares Conocer recursos familiares Obtener informacin
adicional sobre el entorno Descubrir factores que dificultan el
cumplimiento Educar y entrenar en el autocuidado Atencin al
cuidador Valorar riesgos Valorar signos de alarma y
complicaciones
21. Juana Mateos Rodilla [email protected] Estado de
salud deteriorado Ingresos y visitas a urgencias Bajos IMC
Incontinencia Dolor Dependencia para las ABVD Energa insuficiente
Dficit visuales Cambios de memoria Estado mental Sentimiento de
inutilidad Sentimiento de ser carga Tristeza, soledad
Multimorbilidad Polimedicacin
22. Juana Mateos Rodilla [email protected]
Dificultades econmicas Problemas de la vivienda Aislamiento social
y geogrfico Conflictividad Disfuncin familiar Vivir solo O viudedad
Sospecha de malos tratos Cuidadores formales no profesionales
Familia vive lejos Claudicacin familiar Sobrecarga del cuidador
Desajuste en la convivencia Conflictos de pareja Enfermedad mental
Otras personas discapacitadas Estrs familiar Prestaciones
23. Juana Mateos Rodilla [email protected] Familias
pequeas Disminucin de la fertilidad Incorporacin de la mujer al
trabajo Menos cuidadores informales Mayor dispersin geogrfica de
las familias Oportunidades de tratamiento Avances tecnolgicos
Polticas favorecedoras de lo ambulatorio y lo domiciliario Mayor
esperanza de vida Ms cronicidad Cuidadores formales no
profesionales Ms dependencia
24. Juana Mateos Rodilla [email protected] 27
Identificar, estratificar a la poblacin, conocer el riesgo
25. Juana Mateos Rodilla [email protected] Dar
respuesta Riesgo medio Riesgo alto Riesgo bajo
26. 29 1. Patologa crnica invalidante 2. Prdida de pareja en el
ltimo ao 3. Cambio de domicilio en los ltimos 6 meses 4.
Hospitalizacin en el ltimo ao 5. Persona que vive sola o con
familia con capacidad limitada de apoyo 6. Relacin familiar
conflictiva 7. Familia con dificultad para asumir la
responsabilidad de la atencin al enfermo 8. Condiciones de higiene
personal inadecuadas o deficientes 9. Vivienda inadecuada a las
necesidades del enfermo 10.Falta de recursos econmicos
27. Juana Mateos Rodilla [email protected] Tener en
el radar Personas de atencin domiciliaria Personas con servicios
sociales de ayuda domiciliaria Al alta hospitalaria Personas con
enfermedades crnicas avanzadas y al final de la vida
28. Juana Mateos Rodilla [email protected] 31 Al
inicio Clasificarlos. Valorar el riesgo Identificar al cuidador.
Valorar el esfuerzo, carga y competencia Asignar profesional de
referencia (enfermera, trabajador social, gestor del caso) Iniciar
la coordinacin de agentes, roles, servicios, recursos,
herramientas. Calendario de reuniones peridicas con agentes
sociales, redes de apoyo formales e informales
29. Juana Mateos Rodilla [email protected] 32 Al
inicio Protocolos de atencin conjuntos Instrumentos de valoracin
conjuntos Informacin Formacin y supervisin de auxiliares a
domicilio y otros recursos (vecinos, voluntariado) Gestin del
material ortoprotsico (Colchones antiescaras, sillas, camas
articuladas, bastones). Acuerdos con hospitales, ONG,
30. Juana Mateos Rodilla [email protected] 1.
Potenciar la mayor autonoma posible (discapacidad por dolor o por
limitacin funcional 2. Calidad de vida 3. Manejo ambiental: confort
y prevencin de cadas
31. Juana Mateos Rodilla [email protected] Conocer
sus preferencias al retorno Conocer sus expectativas, demandas e
intereses
32. Juana Mateos Rodilla [email protected] Fotografa
de Ana Tordable Ramrez ESADP DA norte Circunstancias del enfermo
Factores no modificables: Edad Sexo Raza Historia de fracturas
maternas Factores potencialmente modificables Osteoporosis
Enfermedades neurolgicas Discapacidad visual Fractura previa Cadas
repetidas Polimedicacin Psicotropos Exceso consumo alcohol Cafena,
tabaco Bajo peso Institucionalizacin Entorno urbano
33. Juana Mateos Rodilla [email protected] 36 ANTES
Actividades preventivas Identificar y corregir factores de riesgo
Valoracin integral multidimensional Prevencin de la osteoporosis
Calcio Ejercicio Abandono alcohol y tabaco Nutricin adecuada IMC
Calcio y vitamina D Exposicin solar Mejorar el equilibrio Mejorar
la manera de caminar Mejorar la movilidad y la autonoma funcional
Tratamiento de los problemas visuales y auditivos Diagnstico y
tratamiento precoz del deterioro cognitivo Dietas completas y
equilibradas Movilidad en la calle Uso de andadores y bastones
Percepcin /manejo de la salud Nutricional metablico Eliminacin
Actividad/ ejercicio Sueo/descanso Cognitivo/perceptual
Autopercepcin/autoconcepto Rol/relaciones Sexualidad Afrontamiento
y tolerancia al estrs Valores y creencias
34. Juana Mateos Rodilla [email protected] 37 ANTES
Diagnstico de problemas y respuestas Establecimiento del plan de
atencin Objetivos individuales y actividades Prevenir riesgos
35. 1. Deterioro de la movilidad 2. Compromiso del
funcionamiento fisiolgico debido a las alteraciones de la movilidad
(riesgo de lceras, estreimiento, trombosis venosa, fuerza y tono
muscular, cuadros articulares, etc. 3. Dolor 4. Manejo inefectivo
del rgimen teraputico 5. Intolerancia a la actividad 6. Alto riesgo
de traumatismo 7. Dficit del autocuidado 8. Baja autoestima
situacional
37. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y
Calidad [email protected] Faltan recursos
sociosanitarios Se van a casa sin ningn tipo de ayuda La familia no
se hace cargo No se conocen o gestionan recursos Nivel econmico
precario Vivir solo O viudedad Sospecha de malos tratos Cuidadores
formales no profesionales Familia vive lejos Claudicacin familiar
Sobrecarga del cuidador No apoyo social Conflictos de pareja
Enfermedad mental Otras personas discapacitadas Estrs familiar
Vivienda insuficiente
38. Juana Mateos Rodilla [email protected] 41 1.
Disminuir reingresos 2. Disminuir estancias 3. Aumentar la
satisfaccin del paciente y familia 4. Asegurar la continuidad y los
cuidados
39. Juana Mateos Rodilla [email protected] 42
Servicios Roles Herramientas Enfermera, principal proveedor Mdico
de familia ESADP Incorporar a la auxiliar de enfermera
Fisioterapeutas Enfermeros especialistas en salud mental Geriatras
Terapeutas ocupacionales Teleasistencia Servicios de ayuda a
domicilio Telecuidados Ayudas tcnicas ATENCIN DOMICILIARIA,
PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN PERSONAS MAYORES, SERVICIOS DE
CRONICIDAD, ATENCIN A LA PERSONA MAYOR FRGIL, ATENCIN EN CUIDADOS
PALIATIVOS
40. 43
41. Juana Mateos Rodilla [email protected] 44 1.
Prolongar la autonoma fsica, psquica y social 2. Aumentar la
expectativa de vida libre de enfermedad y discapacidad 3. Favorecer
la permanencia en el domicilio y/o entorno habitual 4. Conseguir la
mejor calidad de vida posible 5. Atencin integral a la persona
cuidadora 6. Coordinar los servicios, agentes, roles, instrumentos
y recursos 7. Gestionar el material y aparataje necesario. 8.
Facilitar y planificar las transiciones y traslados
42. Juana Mateos Rodilla [email protected]
Estandarizar la prctica Nuevo enfoque de atencin: no a enfermedades
sino a los problemas y respuestas que genera la dependencia
Aumentar la satisfaccin de los pacientes y cuidadores Aumentar el
nivel tecnolgico de los servicios Nuevas estructuras para la
atencin domiciliaria Sistemas de gestin orientados a la
continuidad
43. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y
Calidad [email protected] Cartera de servicios definida
de atencin domiciliaria Valoracin integral multidimensional Visitas
de screening a poblaciones con factores de riesgo conocidos
Mantener a los profesionales de referencia Valoracin sistemtica de
los riesgos en el hogar Mejorar la provisin de ayudas tcnicas y
adaptaciones del hogar Utilizar sistemas de clasificacin para
priorizar ingresos
44. Juana Mateos Rodilla [email protected] Alta
precoz y planificada (mejora la mortalidad y la dependencia)
Mecanismos de integracin y coordinacin de los servicios de atencin
domiciliaria con otros servicios sociales y con los servicios
sanitarios Dimensionar recursos a nivel primario Mejorar la calidad
del alta
46. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y
Calidad [email protected] 49 Valoracin integral
multidimensional y multiprofesional Enfermera de referencia Plan de
actuacin conjunto Seguimiento y monitorizacin proactivos Evaluacin
Gestin de citas y trmites Gestin del material y aparataje
47. Juana Mateos Rodilla [email protected]
Movilizacin precoz Conseguir mismo grado de capacidad funcional y
autonoma en la marcha que antes del ingreso 1. Cambios posturales
en cama. Paciente encamado 2. Transferencia cama-silla, silla- cama
3. Estabilidad. Ponerse en pie. 4. De pie a sentado 5. Ejercicios
de potenciacin muscular y movilidad articular progresiva 6.
Bipedestacin 7. Recuperacin de la marcha 8. Capacidad de subir
escaleras Ejercicios isomtricos de cuadriceps y glteos Ejercicios
activos de articulaciones no afectadas Ejercicios activos del
miembro afectado Uso correcto de bastones y andadores
48. Juana Mateos Rodilla. Directora Enfermera de Procesos y
Calidad. Gerencia de Atencin Primaria
[email protected] 51
49. Juana Mateos Rodilla [email protected] Fotografa
de Ana Tordable Ramrez ESADP DA norte
50. Juana Mateos Rodilla [email protected] 53 Todos
los pacientes necesitan que se gestionen sus cuidados, pero no
todos los pacientes necesitan un gestor para su caso Bower y Falk
Necesidades complejas Gravedad de su afeccin en salud Interaccin de
mltiples factores fsicos, sociales, econmicos, espirituales ,
emocionales y del entorno Varias enfermedades que precisan
intervencin de numerosos profesionales y diferentes servicios
Elevado coste Dispersin Duplicidad de esfuerzos y readmisiones
51. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y
Calidad [email protected] El impacto del hecho de
cuidar en la salud de la persona cuidadora El cuidador mercenario
Cuidador formal no profesional La complejidad de la familia
Dimensin social Claudicacin familiar
52. Juana Mateos Rodilla .Directora Enfermera de Procesos y
Calidad [email protected] Grandes cambios adaptativos
que tiene que realizar el cuidador Muchos y de gran magnitud El
cuidador solicita menos atencin sanitaria Muy variada la motivacin
para cuidar Total compromiso frente al desentendimiento