CIN Y SIL

DIAGNOSTICO

Y

TRATAMIENTO

NOMENCLATURAS

CIN: Neoplasia intraepitelial cervical.

CIN I: Displasia leve.

CIN II: Displasia moderada.

CIN III: Displasia severa o CARCINOMA “IN SITU”.

SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas.

HPV: Virus responsable de muchos casos de CANCER ESCAMOSO o CANCER ADENOESCAMOSO.

IMPORTANCIA Y PRONOSTICO DE LOS CIN

CIN I: Lesiones intraepiteliales de bajo grado (HPV). SIL de bajo grado. Comportamiento impredecible. Bethesda 1988.

CIN II y CIN III: Lesiones intraepiteliales de ALTO GRADO. SIL DE ALTO GRADO. Precursores del cáncer invasor. Bethesda 1988.

ROL DEL PAPILOMA VIRUS (HPV) EN EL TRACTO GENITAL INFERIOR

TIPO DE LESIONES: verrugosas, endofíticas, exofíticas y papilomatosas.

HPV: ES UN VIRUS EPITELIOTROPO Y MULTRICÉNTRICO.

Vías de transmisión sexual

Otras vías de transmisión

Guantes, Pinzas, Ropa interior, etc.

Relaciones Sexuales

Heterosexuales

Homosexuales

Microtraumas

Lesiones Dérmicas

Infecciones Subclínicas Condilomas Acuminados

Condilomas Planos

PATOGENIA

EL HPV SE INSTALA EN EL NÚCLEO CELULAR.

INCUBACIÓN: 6 SEMANAS A 9 MESES.

PRESENTACIÓN

DE LA

INFECCIÓN

1) INFECCIÓN CLÍNICA: CONDILOMAS ACUMINADOS.

2) INFECCIÓN SUBCLÍNICA: CONDILOMA VIRAL PLANO.

DIAGNOSTICO: CITOLÓGICO Y COLPOSCÓPICO

3) INFECCIÓN LATENTE: HIBRIDIZACIÓN

VIRAL DEL ADN EN TEJIDOS AFECTADOS.

COILOCITO: células patognomónicas de infección subclínica por HPV.

Infección subclínica: asintomática.

EL DESARROLLO NEOPLÁSICO DEPENDE DE:

1) Subtipo viral.

2) Interacciones de ADN viral con el de las células.

3) Sitio donde el ADN viral se integre a la estructura cromosómica.

4) Predisposición genética.

5) Mecanismos inmunológicos del huésped.

6) Efectos sinérgicos virales con otros factores: tabaco – infecciones –

radiación – nutrición – citoquinas – etc.

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES:

1) Inicio precoz de relaciones sexuales.

2) Parejas múltiples.

3) Alta paridad.

4) Bajo nivel socio-económico.

5) Cigarrillo.

6) Inmunodepresión.

7) ETS, etc.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA

Técnica de PAP – Espátula – Cepillo Intracervical (Cito Brush).

Clasificación de Papanicolaou I - II – III – IV – V.(Orientativa)

Clasificación Bethseda 1988

Multiplicación metaplásica limitada

Diferenciación epidermoide

Maduración normal

METAPLASIA FISIOLÓGICA

ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL

DIAGNOSTICO

( subcilíndrica) con capacidad metaplásica

Célula cilíndrica muco-secretante de endocervix

Núcleos agrandados – variaciones de la forma – hipercromacia – distribción anormal de la cromatina – membrana nuclear irregular – mitosis.

Citoplasma: pérdida de la relación núcleo – citoplasma, discariosis.

SIL de bajo grado

Células fusiformes – Citoplasma eosinófilo - Hiperqueratosis.

Modificación por: Coilocitosis – Multinucleación – Disqueratosis – Núcleo grande con halo perinuclear – COILOCITO.

SIL de alto grado

Núcleos muy grandes; relación núcleo-citoplasma, a favor del núcleo; engrosamiento de la membrana nuclear; cromatina granular; toma todas las capas del epitelio.

Citología del SIL

Lesiones intraepiteliales de BAJO GRADO

Leucoplasia, base y mosaico marginal, tenues, planos, de bordes netos, superficie regular.

La BASE con puntos vasculares finos y el MOSAICO con campos poligonales simétricos y calles vasculares finas.

Zona yodo negativa muda, de bordes netos.

COLPOSCOPIA

Imágenes colposcópicas compatibles con lesiones intraepiteliales de alto grado

LEUCOPLASIA, BASE Y MOSAICO con relieve marcado, extensos, superficie irregular, bordes difusos, asimétricos, periorificiales o con penetración en conducto endocervical.

La BASE con puntos vasculares gruesos y asimétricos y aumento de la distancia intercapilar.

El MOSAICO con campos asimétricos, redondeados con calles vasculares gruesas e irregulares

Prueba de Schiller

IMAGENES COLPOSCOPICAS: normales y anormales

IMÁGENES SOSPECHOSAS

Base

Mosaico

Mancha Roja no Característica

Hipertrofia Vascular Adaptativa

Base Mosaico

Leucoplasia Zona de transformación atípica

Zona de transformación atípica Ca “in situ”

Lesiones exofíticas, extensas, de aspecto lardáceo, necrosis y alteraciones vasculares de fácil sangrado.

Lesiones endofíticas, crateriformes de fondo saneoso, sangrantes y secreción de aspecto de carne lavada.

Lesiones con aspecto de ectopia, con papilas irregulares, polimorfas, asimétricas, con anomalías vasculares, duras

y friables, que se desprenden al examen con el ácido acético.

Cáncer vegetante

Cáncer vegetante avanzado

METAPLASIA FISIOLÓGICA

DISPLASIA LEVE – CIN I

DISPLASIA MODERADA – CIN II

DISPLASIA SEVERA-CA. IN SITU – CIN III

CARCINOMA INVASOR

CANCER CERVICAL - EVOLUCION

HISTOLOGÍA DE LOS CIN

CIN I: Anormalidades nucleares mínimas en estractos profundos del epitelio – Mitosis escasas – Condiloma plano – HPV: produce hiperplasia del estracto basal – Coilocitos, multinucleación – Disqueratosis – Paraqueratosis – Atipia nuclear.

CIN II: La maduración toma la mitad superior del epitelio con atipias nucleares en superficie – Mitosis desde la base hasta la mitad de epitello.

CIN III: Anormalidades nucleares en todo el espesor del epitelio – Mitosis frecuentes.

EPITELIO SUPERFICIAL DE ECTO Y ENDOCERVIX

BIOPSIA

a) Biopsia simple.

b) Biopsia anular.

c) Biopsia endocervical.

d) Biopsia ampliada.

DIAGNOSTICO DEL CIN

CANAL ENDOCERVICAL

1)

Cepillad

o

2) Raspado

3) Microcolpohisterocscopia

ECTOCERVIX

Raspado superficial con Espátula de AYRE

CLASIFICACIÓN DE LOS CIN Y SIL

SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas.

SIL de bajo grado: CIN I y lesiones por HPV.

SIL de alto grado: CIN II y CIN III o “ca in situ”.

Multiplicación metaplásica

limitada

Diferenciación epidermoide

Maduración perturbada

Displasia leve - CIN I - SIL de bajo grado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA

MADURACION ALTERADA EN CIN Y SIL

Multiplicación metaplásica

limitada

Diferenciación epidermoide tardía

Maduración perturbada

Displasia moderada - CIN II - SIL de alto grado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA

Multiplicación metaplásica

HIPERPLÁSICA

AUSENCIA DE DIFERENCIACIÓN

Displasia severa - CIN III - SIL de alto grado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN ATÍPICA

AUSENCIA DE MADURACIÓN

TIPIFICACIÓN DEL ADN VIRAL O HIBRIDACIÓN VIRAL

1) Southern Blot: el ADN celular se extrae del material de biopsia –

HPV ONCOGÉNICOS: SUB TIPOS 16, 18, 45, 56.

2) Técnica Dot Blot: se agrega ADN problema al filtro (escasa especificidad).

3) Hibridación “in situ”: extendido o cortes congelados en parafina.

4) PCR o Polymerasa Chain Reaction: amplificación de secuencias de ADN del HPV.

PLOÍDIA CELULAR: lo más grave es la aneuploidia (cáncer epidermoide). Es el primer cambio celular en la neoplacia.

VALORA EL TIPO DE HPV EN LESIONES DEL CERVIX.

Evalúa secuencias de ADN y ARN virales.

ESTUDIO CROMOSÓMICO

Lesiones frecuentes:

ESTUDIO DE LA PAREJA MASCULINA

2) Condiloma Plano.

1) Condiloma Acuminado.

3) Papulosis Boweroide.

PENESCOPIA

I. SIL DE BAJO GRADO – CIN I – CONDILOMAS.

A) MÉTODOS QUÍMICOS: a) Ácido Tricloroacético - b) Podofilino 5% - c) Fluoracilo.

B) MÉTODOS FÍSICOS: a) Crioterapia (CO2) - b) Laser de Anidrido Cabónico - c) Diatermocoagulación.

C) MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Escisión - b) Asa radioquirurgica(LEEP).

MÉTODO QUIRÚRGICO: a) Cono con asa radio quirúrgica (LEEP) – b) Cono con laser – c)Cono con bisturi frio – d) Histerectomia total simple intrafascial.

TRATAMIENTO SEGÚN LESIÓN

A) MÉTODOS FÍSICOS: Crioterapia (CO2).

B) MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Asa radio quirúrgica – b) Cono pequeño con bisturí frio o Laser.

II. SIL DE ALTO GRADO – CIN II

III. SIL DE ALTO GRADO - CIN III O CA “IN SITU”

Parámetros a tener en cuenta para el tratamiento local

1) Lesión totalmente visible.

2) Endocervix negativo.

3) Neoplasia no invasora.

4) Concordancia Cito – Histologica.

5) Seguimiento estricto.

6) Elección del método terapéutico adecuado.

NEOPLASIAS INTRACERVICALES (CIN) – LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS (SIL) Y EMBARAZO

CIN II y III:

1) Biopsia bajo control COLPOSCÓPICO en casos sospechosos.

2) Citología exfoliativa (PAPANICOLAOU).

3) Excepcionalmente CONIZACIÓN previo CERCLAJE de cuello con el método de SHIRODKA. Paciente internada 2 o 3 días antes, con inhibición de contracciones uterinas con Antiespasmódicos comunes (BUTILI IOSCINA), antes del 5˚ mes de gestacion; o IXOSUPRINA luego del 5˚ mes de gestación. Anestesia peridural. Reposo en cama por varios días con medicación útero inhibidora, pre y pos cirugia. Antibiotico prevencion.

4) Riesgo de Corioamnioitis – Rotura prematura de membranas o Parto prematuro. Controles pos parto (PUERPERIO): a los 3 meses con la metodologia habitual.

CIN I: No se trata. Solo se controla cada 6 meses con eventual PAPANICOLAOU - COLPOSCOPIA Y BIOPSIA en casos sospechosos.CONTROL PUERPERAL a los 3 meses, con los mismos métodos anteriores.

PREMISA FUNDAMENTALEN PACIENTES EMBARAZADAS CON SIL DE ALTO GRADO NO SE DEBE PERMITIR EL PARTO POR VIA NATURAL . REALIZAR OPERACIÓN CESÁREA.ACORDAR CON LA CONDUCTA A SEGUIR CON LA PACIENTE, SUS FAMILIARES, EL GINECOLOGO Y EL OBSTETRA.

Seguimiento de las pacientes tratadas

1˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 4 meses.

2˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 6 meses.

3˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada año.