Dr.ChristianToroDra.MiriamGuerraArroyo

CICLOCARDIACO

� Definición.-Eslasecuenciadeeventoseléctricos,mecánicosysonorosqueocurrenduranteunlatidocardiacocompleto.

Ciclocardiaco

�  Estoseventosincluyenladespolarizaciónyrepolarizacióndelmiocardio,lacontracción(sístole)ylarelajación(diástole)delasdiferentescavidadescardiacas,elcierreyaperturadeválvulasasociadoylaproducciónderuidosconcomitantes.

TEMA 3. CICLO CARDÍACO

Ciclo cardíaco. Sonidos cardíacos y soplos. Frecuencia cardíaca. Gasto cardíaco. Ecocardiografía. 1. OBJETIVOS

• Determinar los eventos que acontecen en el ciclo cardíaco. Conocer las fases, el juego valvular y las variaciones de presión, volumen y forma en el corazón durante la actividad cardíaca. • Conocer los sonidos y soplos cardíacos, tipos y características. • Determinar que es la frecuencia cardíaca y los factores que influyen sobre la misma. • Entender el concepto de gasto cardíaco, conocer su importancia, métodos de medida, valores normales, cómo se regula y qué factores pueden modificarlo. • Conocer que es la ecocardiografía y sus aplicaciones.

2. CONTENIDOS 2.1. Ciclo cardíaco El período que va desde el final de una contracción hasta el final de la contracción siguiente se denomina ciclo cardíaco. Podemos distinguir dos periodos: sístole y diástole (Fig. 2-1).

En la sístole ventricular, con una duración de 0’2-0’3 seg, podemos distinguir las siguientes fases:

• Fase de transformación (anamórfica). Es una fase isotónica sin cambios de presión. Al final de esta fase se produce el cierre de las v A-V. Dura 0’02-0’04 seg en el perro y 0’08 seg en el caballo. • Fase de contracción isométrica. El interior del ventrículo es sometido a una gran tensión sin acortamiento de sus fibras. Se extiende desde el cierre de las v AV a la apertura de las SL. Dura 0’05 seg.

Figura 2-1. Fases del ciclo cardíaco (García-Sacristán, 1995, adaptado).

SístoleyDiástole

�  Sístole.-Lasístoleventriculariniciaconlacontracciónisométricaycontinuaconlafasedeeyecciónrápidaylafasedeeyecciónlenta.

� Diástole.-Incluyelarelajaciónisométrica,lafasedellenadorápido,lafasellenadolentoyfinalizaconlacontracciónauricular.

�  Corazón:Antesdelasístoleauricular,lasangrehaestadofluyendopasivamentedesdelaaurículaalventrículoatravésdelaválvulaabiertaAV.Lacontracciónauricularaportahastaun20-25%desangreextra.Lacontracciónauricularescompletaantesqueelventrículocomienceacontraerse.

PRESIÓNATRIAL•  Laonda"a"seproducecuando

secontraeelatrio,elaumentodelapresiónauricular(amarillo).

•  Lapresióndelaaurículaderechaseelevaentre4y6mmHgdurantelacontracción,mientrasquelapresiónauricularizquierdaseelevaentre7y8mmHg.

EKG

�  UnimpulsosurgedelnodoSAresultandoenladespolarizaciónycontracciónauricular,elatrioderechosecontraeligeramenteantesqueelatrioizquierdo.

�  LaondaPesdebidoaesadespolarizaciónauricular.

�  ElsegmentoPReseléctricamentesilenciosocomoladespolarizaciónprocedealnodoAV.Estebrevepausaantesdelacontracciónpermitequelosventrículossellenancompletamentedesangre.

SONIDOSDELCORAZÓN•  Uncuartoruidocardíaco(S4)es

anormalyestáasociadaconelextremodelvaciadoauriculardespuésdelacontraccióndelaaurícula.

•  Ocurreconinsuficienciacardiacacongestiva,emboliapulmonarmasiva,laincompetenciatricuspídea,ocorpulmonale.

CONTRACCIÓNISOVOLUMÉTRICA(COMIENZODELASÍSTOLE) Corazón:

�  Elcierredelasválvulasauriculoventricular(AV)sedaalprincipiodeestafase.

�  Mecánicamente,lafaseisovolumétricadelasístoleventricularsedefinecomoelintervaloentreelcierredelasválvulasAVylaaperturadelasválvulassemilunares(válvulasaórticaypulmonar).

�  0.02a0.03segundos

PRESIONESYVOLUMEN:•  LasválvulasAVsecierran

cuandolapresiónenlosventrículos(rojo)superalapresiónenlasaurículas(amarillo).

•  Amedidaquelosventrículossecontraen-suvolumennocambiaisovolumétrico(blanco)-aumentalapresiónenelinterior,acercándosealapresiónenlaaortaylaarteriapulmonar(verde).

ECG:

•  ElimpulsoeléctricosepropagadesdeelnóduloAVatravésdehazdeHisyelsistemadePurkinjeparapermitirquelosventrículossecontraigandesdeelápexhastalabase.

•  ElcomplejoQRSesdebidoaladespolarizaciónventricular,ymarcaelcomienzodelasístoleventricular.

•  Cubrelarepoarizaciónauricular

LOSSONIDOSDELCORAZÓN:

•  Elprimerruido(S1,"lub")esdebidoalcierredelasválvulasAVylaturbulenciadesangreasociada.

EYECCIÓNRÁPIDA

Corazón:•  Lasválvulassemilunares(aórticaypulmonar)estánabiertasalcomienzodeestafasedelasístoleventricular.

PRESIONESYVOLUMEN:•  Losventrículossecontinúan

contrayendo,lapresiónenellos(rojo)superalapresiónenlaaortaylapulmonar(verde).

•  Lasválvulassemilunaresseencuentranabiertas,seeyectalasangredelosventrículos,yelvolumendentrodeellosdisminuyerápidamente(blanco).

•  Laonda"c”depresióndelaaurículanormalmentenoesdiscernibleenelpulsovenosoyugular.

EYECCIÓNREDUCIDA(CONTRACCIONISOTONICA):FINALDELASÍSTOLE

CORAZÓN:•  Alfinaldeestafaselasválvulassemilunares(aórticaypulmonar)secierran.

PRESIONESYVOLUMEN:•  Despuésdelpicodelapresiónen

ventrículosyarterias(rojoyverde),elflujodesangrefueradelosventrículosdisminuyeyelvolumenventriculardisminuyemáslentamente(blanco).

•  Cuandolapresiónenlosventrículoscaepordebajodelapresiónenlasarterias,lasangreenlasarteriascomienzaafluirdenuevohacialosventrículosyhacequelasválvulassemilunaressecierren.Estomarcaelfinaldelasístoleventricularmecánicamente.

ECG:

•  LaondaTesdebidoalarepolarizaciónventricular.ElfinaldelaondaTmarcaelfinaldelasístoleventriculareléctricamente.

RELAJACIÓNISOVOLUMÉTRICA:COMIENZODELADIÁSTOLE

CORAZÓN:•  AlcomienzodeestafaselasválvulasAVestáncerradas.

•  Duraciónotros0.03a0.06s

PRESIONESYVOLUMEN:

•  Alolargodeestaylasdosfasesanteriores,laaurículaduranteladiástolehasidollenadaconsangre,lasválvulasAVseencentrancerradas,causandoquelapresiónauricularaumentegradualmente(amarillo).

•  Laonda"v”esdebidoalflujoinversodelasangredespuésdequepermanececerradalaválvulaAV.

•  Elvolumenventricular(blanco)estáenunmínimoyestálistoparavolverallenarconsangre.

LOSSONIDOSDELCORAZÓN:

•  Elsegundoruidocardíaco(S2,"dup")ocurrecuandolassemilunares(aórticaypulmonar)válvulassecierran.

•  S2esnormalmentedivididaporquelaválvulaaórticasecierraligeramenteantesquelaválvulapulmonar.

LLENADOVENTRICULARRÁPIDO

CORAZÓN:•  Unavezquelas

válvulasAVhanabierto,lasangrequesehaacumuladoenlasaurículasfluyerápidamenteenlosventrículos.

PRESIONESYVOLUMEN:•  Volumenventricular(blanco)aumentarápidamenteamedidaquelasangrefluyedesdelasaurículasalosventrículos.

LOSSONIDOSDELCORAZÓN:

•  Untercersonidocardiaco(S3)esanormalyesdebidoaunllenadorápidoventricularpasivo.

•  Seproduceenlainsuficienciacardíacacongestivadilatada,hipertensiónsevera,infartodemiocardiooinsuficienciamitral.

LLENADOVENTRICULARREDUCIDO(Diástasis)

PRESIONESYVOLUMEN:

•  Volumenventricular(blanco)aumentamáslentamenteahora.

•  Losventrículoscontinúanallenarseconsangrehastaqueestáncasicompleto.

DIASTASIS

CORAZÓN:

PRESIONESYVOLUMEN:

•  Volumenventricular(blanco)aumentamásdespacio.Losventrículossiguenllenandodesangrehastaqueesténcasillenos.

• 

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C A PÍ T U L O 10 A N AT O M Í A Y F ISI O L O G Í A C L Í N I C A S D E L SIST E M A C A R D I O VA SC U L A R

sea muy eficiente y obligue también al corazón a rotarhacia la derecha, apoyando más firmemente su vérticecontra la pared torácica; esto, junto con el aumento detensión de la masa ventricular, provoca el latido de lapunta.

A l final de la sístole ventricular la presión cae a cero.A continuación y después de un pequeño intervalo delatenc ia (e l denominado protodiástole), las vá lvulassemilunares de la aorta y de la arteria pulmonar se cie-rran. Un pequeño intervalo de tiempo separa esta fase dela apertura subsecuente de las vá lvulas auriculoven-triculares y se denomina período de relajación isométrica.E l lleno ventricular se inicia después de este período, osea, siguiendo a la apertura de las válvulas auriculo-ventriculares.

E l tabique interventricular tiene un importante papelen la dinámica de este movimiento y una gran parte de lacontracción ventricular derecha es probablemente debi-da a esta estructura.

E l lleno de los ventrículos tiene los caracteres siguien-tes:

a) Una fase inicial de lleno rápido (diástole temprana),que está provocada por la diferencia de presión exis-tente entre una aurícula distendida y l lena , y unventrículo vacío.

Los estudios tendentes a demostrar la existencia deuna diástole ventricular activa en esta fase, no hansido concluyentes. En esta fase todo el reservorioventricular experimenta una caída tensional debida alpaso acelerado de la corriente sanguínea a través de laapertura de las válvulas auriculoventriculares.

b) Una fase de lleno lento (diástole). E l lleno gradual delos ventrículos disminuye el flujo sanguíneo y se pro-duce un aumento gradual de la presión en el reservoriovenoauricular.

c) Una fase final de lleno rápido (presístole) producidapor la contracción auricular que complementa el llenoventricular. Las venas y las aurículas muestran un au-mento súbito de presión y tan pronto como la contrac-ción auricular se completa, los ventrículos comienzana contraerse a causa de que el estímulo ha alcanzadoya al músculo miocárdico a este nivel.

Los siguientes intervalos de tiempo en segundos, pue-den considerarse típicos de un corazón con una veloci-dad de 68 latidos por minuto:

Sístole ventricularTensión ................................................. 0,06Expulsión máxima ................................... 0,12Expulsión mínima .................................... 0,16Suma total ............................................. 0,34

Fig. 10.7 Posición de las válvulas del corazón habiendo extirpado las aurículas: a, el corazón en diástoles, visto desde la base; b, el corazón en sístole, visto desde la base.

Anillo f ibroso a

valva anterior (aórt ica)!"#"$

valva (coronaria) izq.

bAnillo f ibroso

valva (coronaria) izq.!"#"$

valva posterior

valva der.valva ant .

valva izq.Válvula pulmonar

!#$

valva posterior

valvas comisuralesVálvula mitral

valva (no coronaria)posterior

valva (coronaria) der.

Válvula aórt ica

!"#"$

valva izq.valva der.valva ant .

Válvula pulmonar!#$

valva (coronaria) der.

valva (no coronaria)posterior

Válvula aórt ica

!"#"$

valva anterior(aórt ica)Válvula mitral

!"#"$

Ligamento de l cono

parte interventricular

parte auriculoventricular

Trigono f ibroso izq.

Septo membranoso

valva anterior

valva posterior

!"#"$

Válvula tricúspidevalva media (septal)

Trigono f ibroso der.

Arteria para e l nodo A-V

Anillo f ibroso

Ligamento de l cono

Trigono f ibroso izq.

parte interventricular

parte auriculoventricularSepto membranoso

valva anterior

valva media (septal)

valva posterior

!"#"$

Válvula tricúspide

!#$

Trigono f ibroso der.

Arteria para e l nodo A-V

Anillo f ibroso

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PR OPE D É U T I C A C L Í N I C A Y SE M I O L O G Í A M É D I C A SE C C I Ó N I

Diástole ventricularProtodiástole ...................................... 0,04Relajación isométrica ......................... 0,07Lleno rápido ....................................... 0,10Lleno lento .......................................... 0,20Dinámica auricularIntervalo dinámico .............................. 0,05Contracción auricular ......................... 0,06Suma total ......................................... 0,52

Resumiendo, podemos seña lar que la revoluc ióncardiaca consta de los períodos o fases sucesivas que acontinuación describiremos.Sístole ventricular:

1. Contracción isométrica. Corresponde a la contraccións i n a c or t a m i e n to de l a s f i bra s musc u l a re s de lventrículo, comenzando en el instante en que se cie-rran las válvulas auriculoventriculares (tricúspide ymitral). Durante esta fase el ventrículo forma una ca-vidad totalmente cerrada; las válvulas auriculoven-triculares se ha l lan ya cerradas y las sigmoideas(pulmonares y aórticas) todavía no se han abierto. Lacontracc ión isométrica termina cuando la presiónintraventricular, que se ha elevado muy rápidamenteen su interior, alcanza la presión pulmonar y aórticaprovocando la apertura de las sigmoideas.

2. Expulsión ventricular. Es rápida al principio y luego len-ta. Comienza con la apertura de las sigmoideas. Duran-te esta fase los ventrículos se contraen y expulsan lasangre hacia la arteria pulmonar y la aorta. A l hallarselas sigmoideas abiertas, los ventrículos con su arteriacorrespondiente constituyen una cavidad común cuyapresión interior es la misma. Esta fase termina en el mo-mento en que la presión ventricular desciende lo sufi-ciente para que se cierren las sigmoideas.

D iástole ventricular:

1. Relajación isométrica. Comienza con el cierre de lassigmoideas. Durante esta fase los ventrículos vuelvena constituir cavidades cerradas a l ha l larse todavíaocluidas las válvulas auriculoventriculares. La presiónintraventricular desciende rápidamente. Esta fase ter-mina cuando la presión del interior de las aurículassobrepasa a la de los ventrículos y provoca la aperturade las válvulas auriculoventriculares.

2. Repleción o lleno ventricular. Comienza con la aper-tura de las válvulas auriculoventriculares. Puede sub-dividirse en tres partes:

a) Repleción o lleno ventricular rápido: ocurre en elmomento en que se abren las vá lvulas auricu-loventriculares y se corresponde con la irrupciónbrusca de la sangre auricular a los ventrículos.

b) D iástasis: corresponde a una replec ión o llenoventricular cada vez más lenta.

c) Período telediastólico: caracterizado por la contrac-ción auricular que completa la repleción o lleno delos ventrículos y que se manifiesta en el E C G por laaparición de la onda P. Durante este período elventrículo se mantiene en diástole. E l final de ladiástole ventricular ocurre en el instante en que lapresión de dichas cavidades, al elevarse bruscamen-te, provoca el cierre del aparato valvular auriculo-ventricular.

RUIDOS CARDIACOS

La auscultación del corazón normal revela dos ruidos,ocasionalmente tres. La traducción de los ruidos cardiacospor medio del fonocardiograma puede revelar un cuartoy hasta un quinto ruidos (fig. 10.8).

E l primer ruido tiene lugar al principio de la sístoleventricular y corresponde al período de tensión y al ini-cio del período de expulsión.

E l segundo ruido es mucho más corto, se inicia al finalde la sístole y corresponde a l período de re la jac iónisométrica; se ha sugerido el nombre de ruidos sistólicospara estos dos ruidos constantes del corazón.

Los otros dos ruidos que pueden captarse con menosfrecuencia se producen durante la diástole. E l nombre deruidos diastólicos ha sido sugerido para ellos.

Ruidos sistólicosPrimer ruido. Iniciación de la sístole ventricular, cierrede las válvulas auriculoventriculares y apertura de lasválvulas semilunares.Segundo ruido. F inal de la sístole ventricular, cierre delas vá l vulas semi lunares y apertura de las vá l vulasauriculoventriculares.

Ruidos diastólicosTercer ruido. L leno rápido de los ventrículos.Cuarto ruido. L leno activo y rápido de los ventrículos,debido a la contracción auricular.

Recordemos que en el origen de los ruidos cardiacosparticipan el continente y el contenido, por ser solidariossus componentes.

Complejo correspondiente al primer ruidoSe ha comprobado que los dos principales componen-

tes del primer ruido coinciden con las ondas ventriculares(Q RS) del electrocardiograma y con el trazado corres-pondiente a la presión intraventricular; todos esos ele-mentos manifiestan dos hechos de carácter valvular: elcierre de las válvulas auriculoventriculares y la aperturade las válvulas semilunares.

BIBLIOGRAFÍA�  GuytonandHallTextbookofMedicalPhysiology.JohnE.Hall,Ph.D.TwelfthEdition.104-107.EdElsevier-Saunders,2010.

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�  J.FGuadalajara.Cardiología.Quintaedición�  PropedéuticaClínicaySemiologíaMédicaTomoI.Dr.RaimundoLLanioNavarro,Dr.GrabielPerdomoGonzález. Ed.CienciasMédicas,Cuba2003.