Salud y sus DeterminantesAtención a la Salud

Niveles de Atención y Prevención Atención Primaria de la Salud

Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria Prof. Dr. Julio C. Vignolo

Abril, 2009

CICLIPA II 2009

LA SALUD Y SUS DETERMINANTESATENCIÓN A LA SALUD Y ATENCIÓN MÉDICANIVELES DE PREVENCIÓN RENOVACION DE LA APSCAMBIOS EN LA FORMACIÓN MEDICA

POBLACION DE MONTEVIDEO POR SEXO Y GRUPOS QUINQUENALES DE EDADES (al 30/6/2000)

60.000 40.000 20.000 0 20.000 40.000 60.000

Población de Montevideo por sexo y grupos quinquenales de edad 2004

Hombres Mujeres

MONTEVIDEO: POBLACION POR SEXO Y GRUPOS QUINQUENALES DE EDADES (al 30/6/2005)

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0 10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

HOMBRES MUJERES

MONTEVIDEO: POBLACION POR SEXO Y GRUPOS QUINQUENALES DE EDADES (al 30/6/2025)

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000

HOMBRES MUJERES

Alemania, 2000

Componentesde la transición epidemiológica

1. Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles por las no trasmisibles.

2. Desplazamiento de la morbi-mortalidad de los grupos etareos jóvenes a los más envejecidos.

3. Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la morbilidad sus secuelas e invalideces.

4. Transformación profunda en el significado social de la enfermedad

5. Polarización epidemiológica

“Campo de salud”

Herencia

Servicios deatención médica

Estilos de vida

Medio ambiente SALUD

DETERMINANTES DE LA SALUD

Indicadores del nivel de vida como determinantes de la salud:» trabajo» alimentación» libertades humanas» vivienda» seguridad social» recreación» vestimenta» educación

DETERMINANTES DE LA SALUD

Canadá 1976 en contexto de crisis del sistema de salud y de recursos energéticosNuevas perspectivas para la problemática de salud canadienseInforme estatal (conocido como informe Lalonde) se constituye en el antecedente principal en la traducción de la nueva concepción de salud a la redefinición de las políticas sanitarias

SALUD

ESTILOS DE VIDA AMBIENTE BIOLOGÍA HUMANA

SERVICIOS DE SALUD

DETERMINANTES DE LA SALUD

Biología humana» carga genética» proceso fisiológicos » características morfológicas» capacidad inmunitaria

Servicios de salud» prevención» curación» restauración

DETERMINANTES DE LA SALUD

Estilos de vida:» hábitos vinculados a la utilización del tiempo

libre– falta de recreación– falta de ejercicio

» hábitos vinculados al trabajo– específicos– generales: stress

» hábitos vinculados a las modalidades de consumo

– adicciones– nutrición inadecuada

DETERMINANTES DE LA SALUD

Medio ambiente» dimensión física:

– contaminación aérea, hídrica y auditiva– clima– agentes infecciosos clásicos

» dimensión social– pertenencia a clase social: educación,

ingresos– origen cultural– condiciones de habitación y de trabajo– variaciones en la escala social– presiones sociales

Distribuciónde la morbi-mortalidad

según el modelo epidemiológico

Biología humana 19 %

Estilo de vida 43 %

Medio Ambiente 27 %

Sistema de atención

11 % 90 %Sistema de atención

1%Medio Ambiente

2 %Estilo de vida

7 %Biología humana

Porcentaje de Gastos Nacionales de Salud

1974-1976

Modelo de los determinantesdel proceso de Salud-Enfermedad

LALONDE 1974

Estilos de vida

ESTILOS DE VIDA

Medio ambiente: Biológico

Medio ambiente: Biológico

Enf Chagas

Medio ambiente: Psicosocial

VIOLENCIA

Medio ambiente: Psicosocial

ESTRÉS

Medio ambiente: Físico

Los efectos de la contaminación atmosférica y por petróleo

Medio ambiente: Físico

Rayos UV y C de Piel

Determinantes del Procesosalud- enfermedad

AGENTE: biológico, físico, químico, etc.HUESPED: de la personaMEDIO AMBIENTE: físico, social, cultural, económicoSISTEMA DE SALUD: Accesibilidad, costo, tecnología

::

El modelo multinivel de determinantes de la salud

Adalgren & Whitehead, 1991; en MOPECE 2001

Desigualdades en salud: esperanza de vida al nacer

nivel de ingreso

alto ingresobajo ingreso

expe

ctat

iva

de v

ida

al n

acer

(año

s); 1

990s

80

75

70

65

60

55

brecha de ingreso

baja brecha

alta brecha

mediana regional

OPS; La Salud en las Américas, edición 2002

La población y sus necesidades de salud

Puede definirse como un proceso que esta cambiando la naturaleza de la interacción humana mediante una amplia gama de aspectos como el

económico, político, social, tecnológico y ambiental.El proceso de globalización ha determinado cambios que influyen en el

proceso salud-enfermedad:

a) Cambios Climáticosb) Crecimiento demográfico-

Desplazamiento de poblaciones.

c) Estilos de vidad) Urbanización

e) Comercio internacional y movimiento turístico

f) Desarrollo tecnológicog) Armas biológicas -guerra

h) Terrorismoi) Resistencia de los agentes

a los fármacos antimicrobianos.

Globalización

Evolución de la epidemia de SARS en el mundo.

Período 15/04/2003-15/06/2003

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1/03 15/03 27/03 8/04 18/04 27/04 8/05 20/05 1/06 16/06 26/06

Fecha de reporte

N° de Casos

Casos acumulados desde el 1/11/2002Fuente: OPS/OMS; ”http://www.who.int/csr/sars/en/”

Evolución de la Atención Médica

Transición demográfica Transición epidemiológica Transición de la atención médica Transición en la formación médica

Transición de la salud

Evolución de la Atención Médica

En la época anterior a los 40

A partir de los 40 el vigoroso desarrollo de las ciencias médicas y de la tecnología -especialización

Informes Millis y Willard.

TRANSICION EN LA ATENCIÓN MEDICA

Atención asistencialista, esporádica, episódica, biologicista, considera al individuo por órganos y sistemas. Individualista.Superespecialización. Alta tecnología

Holística, continua, integral medicina comunitaria, actúa en el primer nivel de atención. En equipos multidisciplinarios.

ATENCION INTEGRAL A LA SALUD

Actividades Dirigidas al medio:» Natural Higiene Ambiental » Social Programas de Desarrollo

Actividades dirigidas a las personas: » sanas Promoción

Protección » enfermas Diagnostico y Tratamiento

Precoz Recuperación Rehabilitación

Atención a la Salud vs Atención Médica

AtenciAtencióón a la Salud:n a la Salud:

No se restringe únicamente a las actividades desarrolladas en el sector salud

Integra otras actividades que hacen al bienestar de los individuos globalmente

vivienda, alimentación, saneamiento ambiental, educación

Atención a la Salud vs Atención Médica

Atención Médica:

Se enmarca dentro de la atención a la salud, es la actividad tradicional del sectorConjunto de las acciones del personal de salud, con el objetivo de

promover la salud y protegerlaprevenir las enfermedadesdiagnosticar precozmente patologíasrecuperar y rehabilitar la salud de las personas en forma integral psíquica, física y socialmente.

Atención a la Salud vs Atención Médica

Los mejores resultados en la Atención Médica se obtienen cuando se trabaja con un enfoque amplio:

coordinaciones intersectoriales entre los distintos sectores de la sociedadequipos de trabajo multidisciplinarios e interdisciplinarios con profesionales de distintas disciplinasparticipación de la comunidad.

Algunos Conceptos Algunos Conceptos ……

AtenciAtencióón Mn Méédica:dica:

Se enmarca dentro de la atención a la salud, es la actividad tradicional del sectorConjunto de las acciones del personal de salud, con el objetivo:

promover la salud y protegerlaprevenir las enfermedadesdiagnosticar precozmente patologíasrecuperar y rehabilitar la salud de las en forma integral

AtenciAtencióón a la Salud:n a la Salud:

No se restringe únicamente a las actividades del Sector SaludIntegra otras actividades que hacen al bienestar de los individuos

viviendaalimentacióneducaciónSaneamiento ambiental

Génerola mujer utiliza más los servicios de salud.

Oportunidades laborales.

Capacidades diferentesdesde el punto de vista de salud mental como de

aptitudes físicas.

Religión y creencias

Accesibilidadgeográfica y funcional.

La evolución de la Atención Primaria, con su aspiración de prestar una atención integral, requiere analizar el proceso salud-enfermedad desde una perspectiva cultural y situar la enfermedad en un contexto diferente a los enfoques tradicionales tanto clínicos como epidemiológicos

El pasaje de una epidemiología orientada al estudio de las enfermedades infecciosas con un enfoque biologicistade las mismas hacia otra que se basa en el enfoque social de una amplia gama de condiciones de salud y morbilidad, demandó la incorporación de algunas ciencias sociales (sociología, antropología, economía) a la investigación científica en salud colectiva.

Desde un perspectiva sociocultural, la enfermedad debe entenderse como un proceso que sucede necesariamente en un contexto que ejerce una poderosa influencia sobre cualquiera de sus componentes. Afecta la propia percepción de malestar, la interpretación de los síntomas, la conducta de búsqueda de ayuda, la relación médico-paciente, la adherencia a los tratamientos y a la propia evaluación del proceso curativo.

REQUISITOS DE LA ATENCION REQUISITOS DE LA ATENCION MEDICAMEDICA

Para garantizar la calidad de la atenciPara garantizar la calidad de la atencióón mn méédica, se debe cumplir con los dica, se debe cumplir con los siguientes atributos:siguientes atributos:

SEGURIDAD: la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos no ocasionará daños adicionales a los pacientes.

EFECTIVIDAD: se debe lograr el mejoramiento de la salud de los individuos

EQUIDAD: justicia distributiva

EFICIENCIA: se debe obtener los mejores resultados de la salud al menor costo posible

LEGITIMIDAD: adecuada a principios éticos, normas y leyes vigentes en la sociedad

HUMANA

ETICA

REQUISITOS DE LA ATENCION REQUISITOS DE LA ATENCION MEDICAMEDICA

ACEPTABILIDADACEPTABILIDAD: la atención debe ser aceptada por parte de los usuarios de los servicios de salud.

CONTINUIDADCONTINUIDAD: se debe asegurar la continuidad del proceso de atención a lo largo de la vida del individuo.

OPORTUNIDAD:OPORTUNIDAD: es necesario satisfacer las necesidades de atención en el momento preciso en que esta se requiere

UNIVERSALIDADUNIVERSALIDAD: para todos, considerando a la salud como un derecho humano fundamental

ACCESIBILIDADACCESIBILIDAD: vinculado con lo anterior, eliminando en lo posible barreras geográficas, culturales y económicas.

INTEGRALIDADINTEGRALIDAD: es necesario satisfacer los diferentes aspectos de la atención: promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.

SATISFACCISATISFACCIÓÓNN: de los usuarios, con la atención recibida y del personal de salud con los servicios que brindan.

La Salud Pública implica la integración de disciplinas

Interdisciplina y TransdisciplinaConcepto de equipo de salud de APS» La estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de

profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de APS en el seno de una comunidad determinada. Zurro

Equipo interdisciplinario diferente a multidisciplina

» Compuesto por personas formadas en distintas disciplinas profesionales y técnicas, desde distintas vertientes de las ciencias (sociales, naturales, de la salud y otras) cuyos conocimientos específicos, capacidades, habilidades, y experiencias se complementan facilitando un trabajo integral acorde a la realidad y por lo tanto mas efectivo

Transdisciplina » Cada profesional trabajando en equipo con otros va

adquiriendo progresivamente, instrumentos y conocimientos de otras disciplinas pudiendo utilizarlos él mismo.

Modelo de Atención: constituye la forma de organización de las acciones (relación entre los componentes) de atención para garantizar el cumplimiento de los requisitos.

Niveles de Atención

Niveles de Complejidad

Descentralización

Organización de la Atención a la Salud

Niveles de atención

Definimos niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población .

Niveles de Atención Médica

3er

nivel

2do nivel

1er nivel

95% del total de necesidadesde salud de una población

Primer Nivel de Atención• Es la organización de los recursos que permite resolver

las necesidades de atención básicas y más frecuentes,que pueden ser resueltas por actividades de promoción y prevención y por procedimientos simples de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entradapuerta de entrada al sistema de salud.

Se caracteriza por contar con establecimientos de establecimientos de baja baja complejidadcomplejidadcomo consultorios, policlínicas, centros de salud, etc.)

Cuenta con profesionales de las especialidades bespecialidades báásicassicas como:(Médico de Familia o General)

Modalidades de Modalidades de atenciatencióónn:: (ambulatoria, de consulta externa, urgencia y eventualmente observación de patologías de baja severidad.)

Segundo Nivel de Atención• Corresponde a un segundo nivel los segundo nivel los hospitales donde se

prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, cirugía general y psiquiatría

Los establecimientos se deben localizar a menos de seis horas del lugar de trabajo o residencia para asegurar la accesibilidad geograccesibilidad geográáfica.fica.

En cuanto a la resoluciresolucióón de los problemas ambientalesn de los problemas ambientalesa éste nivel se ubican, los lab. de higiene, bromatología, unidades de salubridad, saneamiento y limpieza

Es también un espacio importante para la formaciformacióón y n y especializaciespecializacióón del personal de salud.n del personal de salud.

Tercer Nivel de Atención•

Se reserva para la atención de los problemas poco poco frecuentesfrecuentes, patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología.

En el tercer nivel de atencionatencion se ubican hospitales hospitales que realizan prestaciones con la presencia de RRHH altamente especializados.

Su ámbito de coberturacobertura debe ser la totalidad de un país, o gran parte de él.

Ejemplos:• Hospital Pereira Rossell• Hospital Maciel, etc.

Niveles de Atención Médica

Para que el Sistema de Salud sea exitoso:

adecuada referenciareferencia de los pacientes desde el primer nivel de atención hacia los niveles más complejos

adecuada contrarreferenciacontrarreferencia desde el tercer nivel a los niveles menos complejos

beneficios para el paciente y las instituciones

Referencia Referencia -- ContrarreferenciaContrarreferencia

Referencia:Referencia:“Es un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual unestablecimiento de salud, en vista de su limitada capacidad resolutiva,transfiere la responsabilidad del cuidado de la saludtransfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un pacienteo el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, o en el caso que un agentecomunitario o un actor social identifique un riesgo o signo de alarma”.

Contrarreferencia:Contrarreferencia:“Es un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelvedevuelve la responsabilidadla responsabilidad del cuidado de salud de una paciente o el resultado de una prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente para su control y seguimiento necesario”.

NIVELES DE COMPLEJIDAD

Se entiende como complejidad el número de tareas diferenciadas o procedimiento complejos que comprenden la actividad de determinado establecimiento.

Cada nivel de atención condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada establecimiento:

Elementos del nivel de complejidad:» Los servicios que se ofrecen en cada

establecimiento » Los procedimientos que éstos realizan » El tipo de personal necesario (especialización)

Niveles de prevención

Prevención primaria» Promoción » Protección especifica

Prevención secundaria » Diagnostico y tratamiento precoz

Prevención Terciaria » Recuperación» Rehabilitación

DESCENTRALIZACIDESCENTRALIZACIÓÓN:N:

Es un hecho social que involucra transferencia de los niveles superiores a los inferiores de:

- Poder Decisorio, - Poder Resolutivo, - Recursos necesarios.

Requisitos:Requisitos:

• Buen sistema de Información (referencia – contra referencia)

• Desarrollar áreas de decisión, Capacitación de Personal

• Establecer responsabilidades

Beneficios:Beneficios:

• Conocimiento de la realidad local

• Programación a nivel local

• Fortalece la Participación

Descentralización - Centralización

Descentralización - Centralización

CENTRALIZACIÓN:Los fines y los medios son responsabilidad de los órganos centrales

Regulación del Sistema

Monitoreo del Proceso y los Resultados

Redistibución de RR

Coordinación

RecordarRecordar

En el sector salud ,la descentralizacidescentralizacióónnsurge como una estrategia para mejorar la efectividad de los sistemas de salud y los niveles de salud de la población.Esta distribución del poder lleva implícita la reorganización de la estructura y de la red de servicios,red de servicios, en función de espacios poblacionalesespacios poblacionalesdefinidos de acuerdo a las características de cada país.La articulación vertical del sistema dependerá del SRC,SRC, como elemento articulador de los diferentes niveles y modalidades de atención.

REGIONALIZACION

ES UN MECANISMO DE DESCENTRALIZACION CONSISTE EN REALIZAR DIVISIONES TERRITORIALES HASTA UN NIVEL QUE SE DETERMINE PREVIAMENTEREQUISITOS:

Área delimitadaPoblación definidaDistribución de recursosPlan de acción Financiamiento suficiente y oportuno

CONCEPTO DE APS 1978

Asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos científicamente fundados

y socialmente aceptables puesta al alcance de todos los individuo de la comunidad, mediante

su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y

cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autoresponsabilidad y

autodeterminación

La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de Salud, del que constituye la función central y núcleo

principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad

Elementos esenciales de la APS

Educación para la SaludSuministro de alimentos y nutrición adecuadaAgua potable y saneamiento básicoAsistencia materno-infantil – planificación familiar InmunizacionesPrevención y lucha contra las enfermedades endémicas localesSuministro de medicamentos esencialesTratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes

Líneas de acción estratégicas para la implementación de la APS

Reorientación del personal de salud hacia la APSParticipación de la comunidad Coordinación intersectorial e interinstitucional Centralización Normativa y descentralización ejecutivaEnfoque de riesgo Coordinación docente asistencial Cooperación internacional

A 25 años de ALMA ATA

Farmer et al (1991) Condados de EEUU con menores tasas de mortalidad ajustada por edad presentaron más densidad de médicos de atención primaria.Shi 1994 La cantidad y calidad de médicos de atención primaria estuvo asociada positivamente con una menor mortalidad global, mortalidad por cardiopatía isquémica, mortalidad por cáncer, EVN, mortalidad neonatal y bajo peso al nacer. Shea et al casos y controles en aquellos con HTA y observaron menos complicaciones a los que tenían como referencia APSWelch et al (1993) Frente a la presencia de mayor número de médicos de atención primaria encontraron menos gasto en salud. Starfield, 1994 Los países con mas orientación a la atención primaria presentaron mejores resultados en salud y menores costos en el sistema.

RENOVACION DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Resolución CD44.R6 Reunión Nº 44 del Consejo Directivo en setiembre de 2003» Insta a :

– Evaluar sistemas basados en APS– Celebrar 25 aniversario de APS – Organizar un proceso de trabajo con miras a definir

futuras orientaciones– Mayo de 2004 – Crea el grupo de Trabajo sobre APS

Documento de Posición de la OPS/OMSAgosto, 2005 Montevideo - Uruguay

RENOVACION DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Sistemas de Salud basados en la APS

Valores sociales (Objetivos sociales o

estándares aceptados en el nivel individual y colectivo):

Proveen la Base moral para el desarrollo de políticas y programas» Derecho al más alto nivel de salud » Equidad » Solidaridad

RENOVACION DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Sistemas de Salud basados en la APS

Elemento (Parte o condición de un componente que es básico o esencial):» Cobertura Universal » Atención Integral e integrada » Énfasis en promoción y prevención » Orientación familiar y comunitaria » Participación » Organización y gestión optimas » Políticas y programas pro equidad» Recursos humanos apropiados» Recursos adecuados sostenibles » Acciones intersectoriales

RENOVACION DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Sistemas de Salud basados en la APS

Principios (Fundamento sobre el cual se apoyan los demás elementos):

» Dar respuesta a las necesidades de la población

» Orientado hacia calidad» Rendición de cuenta en los

gobiernos » Justicia Social» Sostenibilidad» Participación» Intersectorialidad

A 25 años de ALMA ATA Relación entre APS y metas del Milenio

En el marco mayor de la APS como estrategia de desarrollo orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer la equidad los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y ajustados con las metas del Milenio. La APS puede ser las estrategia para el logro de los objetivos

OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Declaración del Milenio

(8 de septiembre 2000) Naciones Unidas

Objetivo 1 : Erradicar la pobreza extrema y el hambreObjetivo 2: Lograr la educación primaria universal Objetivo 3: Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujerObjetivo 4: Reducir la mortalidad en la niñezObjetivo 5: Mejorar la Salud MaternaObjetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, la Malaria y otras enfermedadesObjetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambienteObjetivo 8: Fomentar una asociación Mundial para el desarrollo

A 25 años de ALMA ATA Desafíos de futuro

Universalización del accesoPriorizar la salud de los grupos menos privilegiadosReducción de las desigualdades Reducción de la mortalidad infantil y materna Aumentar la EVNCalidad de atención Fortalecimiento de la funciones esenciales de la Salud Publica

RENOVACION DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Sistemas de Salud basados en la APS

Países con Sistemas de Salud con una fuerte orientación de APS (Costa Rica)» Más equitativos » Más eficientes » Más efectivos » Disminuyen % ocupacional » Mejor acceso» Trabajo en equipo multidisciplinarios» Atención integral e integrada» Mortalidad Infantil – Reducción de 15%» Se requiere calidad técnica

Nuevo Plan de Estudios aprobado por el Claustro de la Facultad de Medicina (diciembre 2007) y el Consejo en Marzo de 2008

IUPNA (Instituto Universitario para el Desarrollo del 1er Nivel de Atención)

Área de la UdelaR

IDAD

F A M I L I A

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

I U P N A

I A P S

SF y C

7000 E.M

INTERDISCIPLINA

AREA

60000 y 100000

P e r s o n a s AtenciónIntegral

a la persona

I N T E R D I S C I P L I N A

P R O

M O

C I

O N

A

P

S

COMUNIDAD

MUCHAS GRACIAS !!!