Cicatrización Periodontal y Regeneración

Cicatrización Cicatrización Periodontal y Periodontal y RegeneraciónRegeneración

Luz Adriana Moreno

Ignacio SantanderLina María Turner

R.

CONSIDERACIONES BASICAS EN CONSIDERACIONES BASICAS EN LA CICATRIZACION PERIODONTAL LA CICATRIZACION PERIODONTAL PARA DESENCADENAR PARA DESENCADENAR REGENERACIONREGENERACION

C.A.G. McCULLOCH Periodontology 2000 Vol 1, 1993.

COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN EN EL AMBIENTE PERIODONTAL

Ha sido notable el progreso que ha tenido en los últimos años el entendimiento de los procesos biológicos básicos que afectan la cicatrización y particularmente la identificación de moléculas que regulan la división celular.

El papel que juegan las moléculas de adhesión en la modulación de la forma y la función del tejido y su aplicación con el fin de obtener una óptima cicatrización constituye un gran reto en el estudio de los procesos reparativos y regenerativos en el periodonto.

bob.bourdeaux.com/Other_Thumbnails/Wound/Wound_Healing.jpg

Microbiota - diversos patógenos. Múltiples tipos de células

especializadas. Múltiples complejos de unión

especializados. Superficie dental avascular. Estroma – interacciones celulares.

COMPLICACIONES EN LA COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACION PERIODONTALCICATRIZACION PERIODONTAL

Es poca la investigación realizada sobre el papel que la flora patógena microbiana tiene en el resultado de procedimientos quirúrgicos. Esta carencia de conocimiento es reflejada en los numerosos protocolos de antibiótico que son usados actualmente para el tratamiento quirúrgico.

MICROBIOTAMICROBIOTA

riken.go.jp/engn/r-world/info/release/news/2004/feb/image/feb_01.jpg

La nueva formación de tejidos periodontales perdidos y la regeneración de la unión dentogingival necesita la acción concertada de por lo menos 5 tipos de células locales.

Múltiples Tipos de Células Especializadas.Múltiples Tipos de Células Especializadas.

BASIC CONSIDERATIONS IN PERIODONTAL WOUND HEALING TO ACHIEVE REGENERATION.C.A.G. McCULLOCH. PERIODONTOLOGY 2000, VOL1, 1993

Acción conjunta de células locales...

www.nature.com/nrm/journal/v1/n3/images/nrm1200_208a_f1.gifwww.nature.com/nrm/journal/v1/n3/images/nrm1200_208a_f1.gif

De igual manera debe haber participación de células que contribuyen en el proceso de reabsorción:

Célulasderivadas de

monocitos circulantes

Población de fibroblastos

El LP, el tejido conectivo gingival y el epitelio forman diferentes tipos separados de inserción a la superficie dental.

Las células que sintetizan estas uniones mantienen su dimensión y tipo de inserción en un rango muy estrecho a la superficie dental y al tejido gingival .

Múltiples complejos de unión especializados


Una de las principales metas del tratamiento peridontal es la reinserción del tejido a la raíz.

Las superficies de raíz expuestas pueden actuar como sustrato para inserciones célulares, pero no pueden contribuir directamente en angiogénesis o formación de otros tipos de célula que son esenciales para la reinserción

SUPERFICIE DENTAL AVASCULAR

La apropiada diferenciación celular en la cicatrización depende en parte del contacto con elementos del estroma.

INTERACCIONES CELULA-ESTROMA

neurobio.mcphu.edu/ FischerWeb/MCS.htm

En el proceso de restauración de la arquitectura y función de los tejidos periodontales perdidos suceden por lo menos 7 eventos...

ndsystems.com/ asp/g_sitebuilder.asp?body

La infección, degradación de los tejidos deben ser digeridos y eliminados y el sitio de la herida debe procurar estar libre de patógenos.

www.mnsfld.edu/~mcb/

La población de células progenitoras con capacidad de sufrir múltiple división celular deben estar adyacentes al sitio de la herida.

www.selectivegenetics.com/images/gam_figure_tech1_v2.jpg

La división celular debe responder a factores solubles y de matriz con un apropiado número de mitosis para llegar a ser células especializadas.

micro.utexas.edu/courses/levin/bio304/genetics/mitosis.gif

Las células progenitoras y especializadas deben migrar la sitio apropiado por síntesis de matriz.

En el sitio de la herida la población celular se renueva a sí misma para establecer la re-población del tejido y mantenerlo a largo plazo.


Las células repobladoras deben ser capaces de llevar a cabo el apropiado crecimiento, funciones como diferenciación, y señalización de manera que se restaure la homeostasis dinámica de los tejidos.

Origen del tejido:

DESARROLLO DEL PERIODONTO

CementoHueso alveolar

L P

Folículo dental

capa interna

DesarrolloRadicular

Vaina epitelial de Hertwig

Posterior a la formación de la dentina radicular fragmentos coronales de la vaina radicular de Hertwig pierden su continuidad y permite que células del folículo dental entren en contacto con la dentina radicular.

Estas células mesenquimáticas se diferencian en cementoblastos, que posteriormente haran parte de la población de fibroblastos del LP.

www.columbia.edu/.../ d5361/1D_index.html

La cementogénesis consiste en una serie de procesos complejos que requieren la interacción de entre células epiteliales inductivas sensibles a células mesenquimales perifoliculares y la

superficie de dentina

Moléculas ReguladorasMoléculas Reguladoras

La pérdida de continuidad de la vaina radicular de Hertwig puede ser ocasionada por apoptosis o mediada por la migración activa de precementoblastos hacia la dentina que a su vez esta dada por quimioatractantes secretados por células epiteliales.


Variaciones temporales y espaciales en la expresión de proteoglicanos de la superficie celular y de TGFß1 indican que estas moléculas están involucradas en la interacción mesenquima-epitelio que dirigen principalmente la morfogénesis.


Patrón de FormaciónPatrón de Formación

El proceso de formación del LP, cemento y hueso alveolar está unido a los procesos de iniciación y morfogénesis.

El patrón es generado por campos celulares por medio de los cuales se coordina el desarrollo de tejidos y órganos.

HomeostasisHomeostasis

Formación periodonto funcional

Estabilización celular

HOMEOSTASIS

Si se hallan en el LP células progenitoras para osteoblastos y cementoblastos en etapas tempranas deben intervenir mecanismo homeostáticos que preserven el ligamento y prevengan la anquilosis.


Estudios realizados en ratones indican que la relación Diente/LP comprende precursores de cementoblastos.

La relación Hueso/LP comprende precursores de osteoblastos.

ORIGEN Y FENOTIPO DE LAS CELULAS PERIODONTALES


Es importante en el establecimiento de la forma de los tejidos la desintegración de la vaina epitelial radicular.

Las células que persisten como restos epiteliales de Malassez permanecen estables excepto si son estimuladas por mediadores inflamatorios.

dentistry.ouhsc.edu/.../ Chapter6/6.13.html

LINEAS Y JERARQUIAS CELULARESLINEAS Y JERARQUIAS CELULARES

Células Steem

Más primitivas en mamíferos

•Auto-renovación•Sensible factores reguladores.

• Tipos celularesespecializados en un tejido.

Cultivos celulares demuestran claramente la existencia de múltiples linajes celulares en tejidos periodontales que proveen seguridad y redundancia fenotípica, que minimiza las consecuencias de la disminución de lineas celulares con funciones metabólicas importantes.

FENOTIPO Y REGULACIONFENOTIPO Y REGULACION

En la cicatrización las células que van a repoblar los sitios afectados se derivan de precursores, por lo cual el control de la proliferación de células stem es importante y se realiza mediante factores solubles o de matriz que las estimulen específicamente.


Si las señales jerárquicas específicas no operan hay confusión en los factores de regulación que conducen a una ampliación de la poblaciones progenitoras y poblaciones celulares más diferenciadas

Pérdida de la Homeóstasis del

tejido.

Sistemas de Control de la Población Sistemas de Control de la Población celular Periodontalcelular Periodontal

•Ancho periodontal•Borde libre del epitelio unión

en unión amelocementaria•Presencia de zonas de cemento

celular y acelular

Manifestaciones del sistema de control del LP

FALLA

AnquilosisPeriodontitis

Neocementogénesis

Los vasos sanguíneos juegan un papel central en la nutrición y en la secreción de factores de crecimiento, por lo tanto puede estar asociado con el control del sistema que regula la erupción fisiológica dental por medio de la proliferación de células endoteliales.

MIGRACIONMIGRACION

La migración en el LP se da a lo largo de las fibras colágenas y está involcrado en movimientos apico-coronales.

Mecanismos de selección de la nueva población celular en los sitios de la herida hacen parte de la homeostasis.


El tratamiento periodontal convencional El tratamiento periodontal convencional proporciona una reparación y NO una proporciona una reparación y NO una

regeneración de los tejidos.regeneración de los tejidos.

Reparación se caracteriza por Reparación se caracteriza por migración migración apical del epitelio gingival.apical del epitelio gingival.

CAFFESSE R, QUIÑONES C. Polypeptide growth factors and attachment proteins in periodontal wound healing and regeneration. Periodontology 2.000. Vol.1, 1.993. P:69-79

Regeneración se da xRegeneración se da xMigración de Células Migración de Células del L.P hacia la del L.P hacia la superficie radicular, se superficie radicular, se adhieren, proliferan y adhieren, proliferan y maduranmaduran

Moléculas Reguladoras de la Moléculas Reguladoras de la Migración CelularMigración Celular

Factores de Crecimiento polipeptídico y Proteínas de la Factores de Crecimiento polipeptídico y Proteínas de la Matriz Extracelular.Matriz Extracelular.

Otras moléculas como: Otras moléculas como: FGF (Factor de Crecimiento Fibroblástico “FCF”). FGF (Factor de Crecimiento Fibroblástico “FCF”). PDGF (Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas PDGF (Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas

“FCDP”).“FCDP”). IGFs (Factores de Crecimiento insulínico “FCI”).IGFs (Factores de Crecimiento insulínico “FCI”). TGFs (Factores de Crecimiento Transformante “FCT”).TGFs (Factores de Crecimiento Transformante “FCT”). EGF (Factor de Crecimiento Epidermal “FCE”).EGF (Factor de Crecimiento Epidermal “FCE”). Algunas proteínas de Adhesión (Ej: Fibronectina).Algunas proteínas de Adhesión (Ej: Fibronectina).


Estos factores estimulan la formación de Estos factores estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos.nuevos vasos sanguíneos.

FGF-1FGF-1 FGF-2FGF-2

FGF tiene efectos estimulantes en la FGF tiene efectos estimulantes en la neovascularización, además efectos neovascularización, además efectos

quimiotacticos y mitogénicos en quimiotacticos y mitogénicos en fibroblastos y osteoblastos juegan un fibroblastos y osteoblastos juegan un

papel importante en la cicatrización y la papel importante en la cicatrización y la regeneración periodontal.regeneración periodontal.


Factor de Crecimiento derivado Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas de Plaquetas PDGFPDGF

Ha sido aislado de varias células y tejidos: Ha sido aislado de varias células y tejidos: plaquetas, monocitos, macrófagos, plaquetas, monocitos, macrófagos, fibroblastos, células endoteliales y matriz fibroblastos, células endoteliales y matriz ósea.ósea.

PDGF (FCDP) estimula células de origen PDGF (FCDP) estimula células de origen mesenquimal (fibroblastos, células glial, mesenquimal (fibroblastos, células glial, células del músculo liso, y óseascélulas del músculo liso, y óseas


Estudios han analizado Estudios han analizado el efecto de la aplicación el efecto de la aplicación tópica (en raíces) de tópica (en raíces) de FCDP + FCI-1 para ver la FCDP + FCI-1 para ver la cicatrización en perros cicatrización en perros Beagle con periodontitis Beagle con periodontitis recurrente. Encontrando recurrente. Encontrando regeneración regeneración periodontal significativa periodontal significativa con nuevo depósito de con nuevo depósito de cemento y neo-cemento y neo-formación ósea.formación ósea.


Pertenece a la familia de proteínas de Pertenece a la familia de proteínas de cadena sencilla.cadena sencilla.


Factor de Crecimiento Factor de Crecimiento Insulínico Insulínico IGFIGF

FCIFCIFCI-1: 70 a.a, peso mol.:7.649DaFCI-1: 70 a.a, peso mol.:7.649Da

FCI-2: 67 a.a, peso mol.:7.471DaFCI-2: 67 a.a, peso mol.:7.471Da

FCI-2FCI-2

FCI-1 y 2 son sintetizados por varios FCI-1 y 2 son sintetizados por varios tejidos: Hígado, músculo liso y placenta. tejidos: Hígado, músculo liso y placenta.

Son Transportados: en plasma como un Son Transportados: en plasma como un complejo con una proteína de unión.complejo con una proteína de unión.


FCI-1FCI-1

Han sido aislados de tejidos normales y neoplásicos.Han sido aislados de tejidos normales y neoplásicos.

Factor de Crecimiento Factor de Crecimiento Transformante Transformante TGFTGF

FCT FCT αα 50 a.a., Peso Mol.: 5.600Da50 a.a., Peso Mol.: 5.600Da

Homologo en 42% con FCE, Homologo en 42% con FCE, compiten por el receptor.compiten por el receptor.

Estimula las células epiteliales Estimula las células epiteliales y endoteliales.y endoteliales.


FCT FCT ββ

• 2 cadenas a.a., Peso Mol.: 25.000Da

• Existen 3 formas de TGF= β1, β2 y β3

• Son sintetizados por varios tejidos, los más representativos son: Hueso y plaquetas.

• Regulador de la replicación y diferenciación celular.

• Puede ser un factor estimulante o inhibidor del crecimiento (proliferación osteoblastos).

• Modula otros factores (FCDP, TGF-α, FCE y FCF) Alterando su Rta. Celular o induciendo su expresión.

• Estimula la quimiotaxis y proliferación de los fibroblastos

• 2 cadenas a.a., Peso Mol.: 25.000Da

• Existen 3 formas de TGF= β1, β2 y β3

• Son sintetizados por varios tejidos, los más representativos son: Hueso y plaquetas.

• Regulador de la replicación y diferenciación celular.

• Puede ser un factor estimulante o inhibidor del crecimiento (proliferación osteoblastos).

• Modula otros factores (FCDP, TGF-α, FCE y FCF) Alterando su Rta. Celular o induciendo su expresión.

• Estimula la quimiotaxis y proliferación de los fibroblastos



Estudios In vivo

Estudios In vivo

FCT FCT ββ > la formación de Tejido de Granulación.

Las BMPs pertenecen a la Las BMPs pertenecen a la superfamilia de proteínas del FCT-superfamilia de proteínas del FCT-ββ

BMPBMP Proteína Morfogenética Proteína Morfogenética ÓseaÓsea

Potente regulador de la formación ósea y de cartílago Potente regulador de la formación ósea y de cartílago en el desarrollo embriológico.en el desarrollo embriológico.

Participa en la regeneración ósea y de cartílago en el Participa en la regeneración ósea y de cartílago en el periodo post-natal.periodo post-natal.

GIANNOBILE y SOMERMAN. Growth and Amelogenin-Like Factors iin Periodontal Wound Healing. Ann Periodontology. 2.003. Vol.8, No.1. p:193-204.

BMP-1BMP-1

BMP-2 participa en aposición BMP-2 participa en aposición ósea (implantes y elevación ósea (implantes y elevación del piso de seno).del piso de seno).

BMPs son potentes BMPs son potentes estimulantes de la estimulantes de la reparación periodontal.reparación periodontal.

BMP-2 y BMP-7 son eficaces BMP-2 y BMP-7 son eficaces en la regeneración de en la regeneración de lesiones periodontales lesiones periodontales crónicascrónicas

La aplicación tópica de BMP-La aplicación tópica de BMP-2 y BMP-7 se usa en defectos 2 y BMP-7 se usa en defectos óseos periodontales.óseos periodontales.

BMP-BMP-22

Asociada con unión intercélular y célula-matriz Asociada con unión intercélular y célula-matriz extracelular.extracelular.

Baum y Wright, identificaron la fibronectina en Baum y Wright, identificaron la fibronectina en fibroblastos gingivales. Encontrándola encima y fibroblastos gingivales. Encontrándola encima y entre los fibroblastos.entre los fibroblastos.


Caffesse y Cols. (estudio en beagles), Caffesse y Cols. (estudio en beagles), encontraron que histológicamente, se presenta encontraron que histológicamente, se presenta una > unión de tejido conectivo, después de usar una > unión de tejido conectivo, después de usar una terapia que comprendía: ácido cítrico + una terapia que comprendía: ácido cítrico + fibronectina topica + alisado radicular a campo fibronectina topica + alisado radicular a campo abierto, que al usar separadamente cada una de abierto, que al usar separadamente cada una de estas 3 terapias.estas 3 terapias.


A. Espécimen control tto: colgajo “alisado radicular”.A. Espécimen control tto: colgajo “alisado radicular”.B. Espécimen tto: colgajo “alisado radicular” + B. Espécimen tto: colgajo “alisado radicular” +

fibronectina tópica.fibronectina tópica.C. Espécimen tto: colgajo “alisado radicular” + ácido C. Espécimen tto: colgajo “alisado radicular” + ácido

cítrico tópico.cítrico tópico.


D. Espécimen tto: colgajo “alisado radicular” + D. Espécimen tto: colgajo “alisado radicular” + ácido cítrico tópico + aplicación fibronectina.ácido cítrico tópico + aplicación fibronectina.

E. Magnificación área DE. Magnificación área D

F. Magnificación coronalF. Magnificación coronal


Estudios en simios con terapia de ácido Estudios en simios con terapia de ácido cítrico + fibronectina + colgajo quirurgico cítrico + fibronectina + colgajo quirurgico

demostró: > la celularidad en zona demostró: > la celularidad en zona supracrestal, en el tercio coronal del supracrestal, en el tercio coronal del ligamento periodontal y a nivel de los ligamento periodontal y a nivel de los

espacios en la médula ósea.espacios en la médula ósea.


Estudios en humanos con periodontitis Estudios en humanos con periodontitis (moderada – avanzada), usaron: (moderada – avanzada), usaron:

fibronectina + colgajo quirúrgico + acido fibronectina + colgajo quirúrgico + acido citrico en un grupo y en otro sólo cirugía. citrico en un grupo y en otro sólo cirugía.

Un año después los resultados en el grupo Un año después los resultados en el grupo de terapia combinada fueron: < de terapia combinada fueron: <

profundidad de bolsa, > nivel clínico de profundidad de bolsa, > nivel clínico de unión unión >> 2mm 2mm


REGENERACION PERIODONTAL EN REGENERACION PERIODONTAL EN HUMANOS USANDO FACTOR DE HUMANOS USANDO FACTOR DE

CRECIMIENTO DERIVADO DE CRECIMIENTO DERIVADO DE PLAQUETAS RECOMBINANTE PLAQUETAS RECOMBINANTE

HUMANO (rhPDGF-BB) Y HUESO HUMANO (rhPDGF-BB) Y HUESO ALOGENICOALOGENICO

Myron Nevins, Marcelo Camelo, Marc Nevins.

J Periodontol 2003; 74 (9)

Los injertos oseos y algunos reconocidos sustitutos oseos participan en la regeneración de hueso perdido en la región orofacial.

Al usarlo alrededor de dientes produce mayor número de resultados clínicos satisfactorios, y la completa restauración del nuevo aparato de inserción.

www.exn.ca/.../1998/ 10/14/19981014-ocobblack.jpg

www.dent.ucla.edu/pic/ members/ros/images/31.jpg

Los injertos de hueso autogeno proveen los mejores resultados pero laadición de tiempo operatorio,complicaciones postoperatorias, aumento del dolor y la limitada disposición de volumen de hueso autógeno intraoral hacen que este nosea la primera opción en cirugía periodontal de rutina.

Periodontal Regeration in Humans Using Recombinant Human Platelet-Derived Growth Factor BB

(rhPDGF-BB) and Allogenic Bone. M. Nevins, M. Camelo. J PERIODONTOL 2003;74(9)

Los aloinjertos oseos se han usado como Los aloinjertos oseos se han usado como sustitutos de hueso autógeno en el sustitutos de hueso autógeno en el tratamiento de defectos tratamiento de defectos óseos asociados con óseos asociados con enfermedad periodontal.enfermedad periodontal.

Estudios en humanos han mostrado el llenado Estudios en humanos han mostrado el llenado de grandes defectos oseos con hueso nuevo de grandes defectos oseos con hueso nuevo por medio de DFDBA (aloinjerto oseo por medio de DFDBA (aloinjerto oseo descalcificado, seco-congelado), descalcificado, seco-congelado), demostrando regeneración periodontal.demostrando regeneración periodontal.

www.zimmer.com/ctl?op=global&action=1&id=7803&template=PC&prcat=P6&prod=y

FACTORES DE CRECIMIENTO Y FACTORES DE CRECIMIENTO Y MORFOGÉNESISMORFOGÉNESIS

Huesos, plaquetas y una variedad de células y tejidos contienen proteinasbioactivas llamadas factores de crecimiento o morfogenes

www.rndsystems.com/.../ AxonDevel-C.jpg

Factores de crecimiento son principalmente agentes mitogénicos (proliferación celular) y quimiotácticos (reclutamiento celular).

Morfogenes actuan por osteoinducción causando diferenciación de células stem en células formadoras de hueso.

OBJETIVOOBJETIVO

Proporcionar respuestas suficientemente documentadas sobre la terapia con PDGF purificado o sintético a nivel histológico

sobre defectos periodontales humanos.



MATERIALES Y METODOSMATERIALES Y METODOS

9 Pacientes adultos entre 27 y 51 años. 8 mujeres, 1 hombre No fumadores Evidencia radiográfica de defectos

periodontales avanzados: mínimo 5mm en defectos horizontales y verticales para defectos de furca, 7 mm mínimo verticalmente para defectos interproximales.

Pacientes sistémicamente sanos sin contraindicaciones de terapia periodontal.



FASE PREQUIRURGICA: FASE PREQUIRURGICA: Raspaje y alisado radicular generalizado mediante instrumentos manuales yultrasónicos BAL e instrucción en H.O. MEDIDAS:Iniciales se tomaron no más de14 dias antes

odespués del procedimiento quirúrgico. RECESION: CEJ union amelocementaria a MGL margen

g. Libre.DP: profundidad de bolsa y a su vez CAL

nivel de inserción.

Las medidas de tejidos duros fueron tomados en el momento quirúrgico verticalmente desde la cresta alveolar a la base del defecto óseo, horizontalmente desde la raiz adyacente a la base del hueso alveolar original y ligamento.



RESULTADOS Los defectos interproximales presentaron marcada

disminución en profundidad de bolsa en los sitios cubiertos por ABB-C.

El nivel de inserción CAL incrementó notablemente en los defectos tratados con PDGF.



Cuatro defectos tratados con rhPDGF-BB/aloinjerto mostraron regeneración coronal al punto de referencia.



EVALUACION CLINICA Y RADIOGRAFICA :DEFECTOS INTRAOSEOS TRATADOS CON rhPDGF BB/DFDBA

Histológicamente los sitios tratados con aloinjerto PDGF mostraron nuevo , hueso denso supracrestal, organizado, altamente vascularizado y nuevo LPD y cemento coronal.

No se observó epitelio de unión largo a pesar de no haber usado membranas de barrera.

2 sitios tratados con ABB C mostraron regeneración coronal, con nuevo hueso menos denso y LP menos organizado en comparación con los tratados con factor de crecimiento.



Resultados de los defectos tratados con rhPDGF-BB y aloinjerto:

PB: 6.2 mm a 2.8 mm CAL: 9.59 mm a 4.77 mm Altura osea: 7.38 mm a 9.52 mm

8 de 10 defectos tratados con rhPDGF-BB/DFDBAmostraron regeneración coronal histológicamente, mientras 2 de 4 con ABB-C demostraron regeneración.

DISCUSION

La ingeniería de tejidos es más efectiva al combinar matrices conductivas, factores de crecimiento y tejidos apropiados.

Se conduce a un mayor éxito clínico e histológico al combinar rhPDGF-BB con DFDBA.

rhPDGF-BB mitogénico y quimiotáctico para fibroblastos del LP y hueso alveolar

DFDBA matriz conductiva, contribuye osteoinducción de proteínas de matriz ósea.

Este es el primer estudio que demuestra la regeneración periodontal, incluyendo hueso, LPD y cemento documentado en muestras histológicas en humanos, con defectos óseos interproximales y furcas clase II.



CICATRIZACION PERIODONTAL Y REGENERACIÓN

Periodontology 2000-1999 Introducción RE

GENERACIÓN Desde los años 50 se han implementado

nuevos métodos de terapia periodontalcon el acercamiento a los experimentos

científicos.

Dentro de los descubrimientos importantes que han influido en el desarrollo de estos procedimientos están:

Capacidad inductiva del hueso en desmineralizar matriz ósea seguida

por la introducción de derivadosy sustitutos óseos y el acondicionamiento

de la superficie radicular.

Histocompatibilidad de la superficieexpuesta de la raíz con respecto

a la presencia endotoxinas.

El concepto de compartimientos del tejido que condujeron

a la introducción de los membranas como coadyuvantes en procesos quirúrgicos.

Entendimiento de la acción de los factores del crecimiento y otros

mediadores biológicos.

Cicatrización periodontal y regeneración

Reparación Reparación periodontalperiodontal

Nueva adherencia.Nueva adherencia.

Adhesión colágenaAdhesión colágena

Repareción de T.CRepareción de T.C

la curación o reparación de una herida con perdida sustancial de tejido se logra por la formación de un tejido cicatrizal colagenoso en que no se restaura completamente la forma y función de la estructura perdida.

La regeneración periodontalLa regeneración periodontal

Recontrucción de la parte perRecontrucción de la parte perdida, restaurando forma y funcióndida, restaurando forma y función

La regeneración hueso alveolar,La regeneración hueso alveolar,cemento, ligamento periodontalcemento, ligamento periodontal

Y enciaY encia

Este artículo proporciona una descripción de los factoresEste artículo proporciona una descripción de los factores mecánicos y biológicos críticos en la regeneración periodontalmecánicos y biológicos críticos en la regeneración periodontal

principalmente ayudado por modelos animales. principalmente ayudado por modelos animales. Y son apoyo de protocolos clínicos en relación con cirugíaY son apoyo de protocolos clínicos en relación con cirugía

reconstructiva , recesión gingival, defectos alveolaresreconstructiva , recesión gingival, defectos alveolares y peri-implantes..y peri-implantes..

Características de los defectos Características de los defectos periodontalesperiodontales

Los defectos periodontales pueden ser Los defectos periodontales pueden ser caracterizados morfológicamente caracterizados morfológicamente

como:como:

Supraoseos, intraoseos,Supraoseos, intraoseos, de furca, de furca,

recesiones gingivalesrecesiones gingivales y combinaciones de estos.y combinaciones de estos.

la naturaleza de defectos

la cantidad y la disposición del gingiva residual, la morfología del hueso alveolar residual y el ligamento

periodontal, así como a la anatomía particular del diente o de los dientes

implicados.

Para cualquier defecto periodontal, la cantidad y el carácter de la encia residual es crítica para alcanzar la adaptación pasiva del colgajo y el

cierre primario de la herida.

la naturaleza de defectos depende

MODELOS ANIMALES DISCRIMINATORIOS

Los modelos de Preclínicos proporcionan una oportunidad de observar la naturaleza de la

terapia reconstructiva periodontal de evaluar la eficacia y la seguridad de implantes, de

dispositivos de realizar construcciones biológicas o

inducir la regeneración periodontal antes del uso clínico.

Los estudios se han realizado en el roedores, felinos, porcinos, caninos y modelos primates no humanos.

Mientras que las ratas y otros roedores se utilizan con frecuencia en el estudio de

fenómenos biológicos básicos, sólo animales esqueléticamente más grandes permiten el estudio de

defectos periodontales de un tamaño y de una configuración clínico relevantes.

Dinámica de acontecimientos Dinámica de acontecimientos curativos tempranoscurativos tempranos

Fases de cicatrización (fig1)

Inflamación temprana y tardia

Formación de tejido de granulación

Formación de matriz y remodelación

Fases de cicatrización

Dinámica de acontecimientos Dinámica de acontecimientos curativos tempranoscurativos tempranos

La duración de cada fase

la morfología de la cicatriz

la condición de los tejidos adyacentes

factores sistémicos y locales.

Sirius red-Hem y eos

La grafica) es una muestra de periodonto marginal un dia después de realizar una incisión en encía y reposición de un colgajo mucoperiostio.

La fase inflamatoria temprana presenta(1 Hr) un infiltrado de eritrocitos RBC en el cuágulo del colgajo

Photomicrograph.magnif x 450

A las 6 horas la superficie da la raiz presenta alineación de neutrófilos que descontaminan la herida y por fagicitosis eliminan el tejido dañado


En el plazo de tres días la reacción inflamatoria llega a su última fase, los neutrofilos disminuyen gradualmente y el flujo de macrofagos aumenta.(fig 5)

Photomicrograph.magnif x 10.500

Los macrofagos contribuyen

Debridamiento de la herida removiendo las celulas de sanguíneas rojas, neutrófilos y residuos de tejido desprendido

proliferación de células de músculo liso, células endoteliales y angiogénesis. (inflamación- Tejido de granulación)

interviene en la aparición de factores de crecimiento, proliferación

fibroblástica y producción de matriz,

Hacia el dia 7 la fase de tejido de granulación entra gradualmente en la tercera fase de curación en la que el tejido rico en células sufre una maduración y remodelación listo para resolver las demandas funcionales


Maduración y remodelación de Maduración y remodelación de la cicatriz la cicatriz

La adaptación funcional requiere de mecanismos para que las fibras de colágeno se unan al cemento radicular, estos procesos pueden sufrir variaciones dentro de una misma cicatriz:

1.El tejido conectivo curativo puede reconocer a la raiz como cuerpo extraño inerte, parecido a un proceso de encapsulación, con fibras colágenas en paquetes paralelos a la superficie de la raiz (vertical)

“adherencia de colágeno" no muy visible, por fibrillas jóvenes pero dan algun soporte a fuerzas mecánicas.

Methylene-blue, magnif x 25

2.Una raiz expuesta puede promover la diferenciación de cementoblastos formando tejido duro para el anclaje de fibras colágenas, aprox en 3 semanas después de la instauración de la cicatriz

3.Inicio de reabsorción , iniciada por deposición de cemento, reabsorción osteoclástica con desmineralización por los ácidos de las células clásticas y degradación y remoción de matriz orgánica.

Celulas gigantes- reabsorción-L Howship, exp tubulos,celulas clásticas,cemento reparativo –

Nuevas fibras colágenas

Scanning, magnification: A x750,B 340,C x1300, D x 400

Significado de la disposición del espacio Karring, Nyman y col han explorado el concepto de emplear

los dispositivos pasivos de la membrana manteniendo los compartimientos separados del tejido durante la curación

para sostener la regeneración periodontal .Informes anteriores han tensionado la importancia crucial de

la disposición del espacio de sostener la regeneración del hueso

Membrana colapsada obstruyendo la regeneración ósea

Photomicrograph,Hematox y eosina

Una optima cicatrización despues de una cirugía periodontal reconstructivaLa debe dar lugar a la formación del cementum nuevo, del ligamento periodontal y del hueso alveolar, sellados apropiadamente por el tejido gingival.

Las colagenasas se han encontrado en altos Las colagenasas se han encontrado en altos niveles en pacientes con enfermedad niveles en pacientes con enfermedad periodontal (fluido Crevicular gingival, y en periodontal (fluido Crevicular gingival, y en saliva).saliva).

GAPSKI, BARR, SARMENT, LAYHER, SOCRANSKY y GIANNOBILE. Systemic MMP Inhibition Periodontal Wound Repair. Journal Periodontology 2.004. Vol.75, No.3. p:441-452

Los cationes de Zn y a

Los cationes de Zn y a los iones de Ca++ del

los iones de Ca++ del dominio catalitico de la

dominio catalitico de la molécula de MPMmolécula de MPM

TetraciclinTetraciclinaa

InhibeInhibe MPMMPM

Al

unirse a

Doxiciclina 20mg (analoga de la Tetraciclina) Doxiciclina 20mg (analoga de la Tetraciclina) inhibe la actividad de la colagenasa en tejido inhibe la actividad de la colagenasa en tejido gingival y en fluido crevicular.gingival y en fluido crevicular.

Investigaciones han demostrado su eficacia al Investigaciones han demostrado su eficacia al combinarse con raspaje y alisado radicular (RAR) combinarse con raspaje y alisado radicular (RAR) ya que < la profundidad de bolsas y > el nivel ya que < la profundidad de bolsas y > el nivel clínico de unión.clínico de unión.


MPM (gelatinasas y colagenasas) en MPM (gelatinasas y colagenasas) en lesiones agudas, y mucho más en lesiones lesiones agudas, y mucho más en lesiones crónicas, debido a que en la cicatrización crónicas, debido a que en la cicatrización retrasada se presenta proteolisisretrasada se presenta proteolisis


GelatinasaGelatinasa Colagenasa


HiperglicemiaHiperglicemia

Alteración de la Alteración de la cicatrización cicatrización

posiblemente asociado posiblemente asociado a una sobre-expresión a una sobre-expresión

de las MPMsde las MPMs

En animales diabéticos tratados con minociclina 20mg/día (tertraciclina semi-sintética). Encontraron un

de formación ósea comparado con el grupo control.


La inhibión de La inhibión de niveles elevados niveles elevados de MPMs de MPMs específicas específicas durante etapas durante etapas tempranas de tempranas de reparaciónreparación

Contribuye a

la buena la buena cicatrización tanto cicatrización tanto en tejido conectivo en tejido conectivo como en el huesocomo en el hueso

Mejorar el Mejorar el pronóstico al pronóstico al

ttotto

promoviendo

promoviendo

GAPSKI y Cols, examinaron medidas clínicas GAPSKI y Cols, examinaron medidas clínicas y de laboratorio del estado periodontal luego y de laboratorio del estado periodontal luego

de 6 meses de tto con Doxiciclina post-de 6 meses de tto con Doxiciclina post-cirugía periodontal en pacientes (30-75 cirugía periodontal en pacientes (30-75

años) con periodontitis crónica avanzada.años) con periodontitis crónica avanzada.


Fueron evaluados durante un periodo de Fueron evaluados durante un periodo de 12 meses con parámetros clínicos, 12 meses con parámetros clínicos,

microbiológicos, y bioquímicos.microbiológicos, y bioquímicos.

Presentaban bolsas y nivel de unión clínico Presentaban bolsas y nivel de unión clínico >> 5mm a 12mm y además sangrado al 5mm a 12mm y además sangrado al

sondaje.sondaje.


Grupo Estudio:Grupo Estudio: Recibió terapia antibiotica Recibió terapia antibiotica N=12N=12 (doxiciclina (doxiciclina

durante 90 días durante 90 días después del después del colgajo para colgajo para raspaje) + raspaje) + cirugía “colgajo”.cirugía “colgajo”.

Grupo Control:Grupo Control: Recibió cápsulas placebo Recibió cápsulas placebo N=12N=12 durante 6 meses + durante 6 meses +

cirugía cirugía “colgajo”.“colgajo”.


ResultadosResultados

De los 12 pacientes del G. Estudio, se excluyeron De los 12 pacientes del G. Estudio, se excluyeron 2.2.

De los 12 pacientes del G. Control, 1 se retiró.De los 12 pacientes del G. Control, 1 se retiró.

Ambos grupos < la profundidad de bolsa (sin Ambos grupos < la profundidad de bolsa (sin diferencias significativas entre ellos).diferencias significativas entre ellos).

Los 2 grupos obtuvieron ganancia de unión Los 2 grupos obtuvieron ganancia de unión clínica.clínica.


En el G. Estudio se < en un 25%-60% el sangrado En el G. Estudio se < en un 25%-60% el sangrado gingival. En el G. Control < en 15%gingival. En el G. Control < en 15%

La administración de Doxiciclina por 6 meses, La administración de Doxiciclina por 6 meses, mejoró el proceso de cicatrización post-mejoró el proceso de cicatrización post-

quirúrgica en el grupo tratado, comparado con quirúrgica en el grupo tratado, comparado con el grupo control.el grupo control.


En pacientes tratados con Doxiciclina < la En pacientes tratados con Doxiciclina < la reabsorción ósea.reabsorción ósea.

La < del sangrado al sondaje sólo se dio La < del sangrado al sondaje sólo se dio mientras se tomaba el medicamento.mientras se tomaba el medicamento.


Cicatrización Periodontal y Regeneración

Health & Medicine

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