MIGUEL ANIBAL APAZA CANAZAMEDICO RADIOLOGO

SERVICIO DE ECOTAC- UNIDAD DE DIAGNOSTICO MULTISCIPLINARIO DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA-

UDIM

HIDRO- ANGIOTEM EN LA EVALUACION PREQUIRURGICA EN CANCER GASTRICO

• CONCEPTOS GENERALES– IMPORTANCIA DE TOMOGRAFIA– HIDROCT– ESTADIAJE

• DESARROLLO DE TEMA– ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO

IMPORTANCIA DE LA TOMOGRAFIA

• Como resumen podíamos decir que el uso de la tecnología en el diagnóstico tiene como indicaciones:

• Reforzar una hipótesis diagnóstica; para comprobar una hipótesis diagnóstica; para excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades; para pesquisar o rastrear enfermedades asintomáticas, en este caso descubren o excluyen una enfermedad específica; y no es menos cierto que algunas veces en el proceso del diagnóstico hay exámenes que se indican para tranquilizar al paciente y/o al médico.

• Entonces la espacialidad de radiología queda relegada a: examen auxiliares, ayuda diagnostica, diagnóstico por imágenes, etc.

PROBLEMATICA• MUCHOS PACIENTES CON MAL DIAGNOSTICO• PACIENTES SIN DIAGNOTICO• SOBRE DIAGNOTICO, ENCARNIZAMIENTO

DIAGNOSTICO.

MARIO BUNGE• “A mí, el problema que me inicio en la filosofía en la

medicina o en pensar y hacer algunas publicaciones sueltas, fue en el problema del diagnóstico, que me parece de los problemas más difíciles, a mí no me extraña que gran parte de los diagnósticos sean equivocados, y en todo caso temporarios porque es un problema inverso. Los problemas inversos van del efecto a la causa, no van de arriba para abajo, de axioma a teoremas, si no al revés de teoremas a axiomas. Y no hay reglas no hay algoritmos para resolver problemas inversos. Ni en física, ni en ingeniería, ni en medicina. Cada problema debe tratarse independientemente como problema nuevo y exige ingenio para resolver el problema”.

SIGNOS TOMOGRÁFICOS

• Superficie luminal irregular, nodular.• Engrosamiento asimétrico de pliegues.• Engrosamiento pared focal, difuso (linitis

plástica), o una masa lobular c/s ulceraciones.• Densidad incrementada de grasa perigástrica.• Nódulos de superficie serosa = linfáticos

dilatados.• Diámetro de esófago en UGE > aorta (DDx

hernia hiatal).

ESTADIFICACION DEL TUMOR (T)

Estadio I. (a) tumor intraluminal que invade la mucosa. (b) Imagen coronal con realce focal no transmural en el cuerpo superior

Estadio II. Engrosamiento de la pared mayor de 1 cm e invade la submucosa y la muscularis propia. (b) Imagen axial muestra una masa en el cuerpo inferior, ulcerativa, focal, transmural con realce sin extensión perigástrica.

Estadio III: (a) El tumor invade la muscularis propia y la serosa. Adenopatías en la cadena ganglionar. (b) Tumor en el antro con gruesa infiltración de la grasa perigástrica.

Estadio IV. (a) Extensión a través de la serosa dentro de la cavidad peritoneal. Adenopatías y metastasis hepáticas (b) Gran masa ulcerante, exofítica, con metastasis hepáticas. La masa parece comprometer el páncreas.

ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO

CANCER GASTRICO• El cáncer al estómago es la primera causa de

mortalidad por cáncer en el Perú y, según laOrganización Mundial de la Salud (OMS), ocupa el segundo lugar en el mundo.

• TASA DE SOBREVIDA A LOS CINCO AÑOS 20%

GRUPO DE TRABAJO DE CANCER GASTRICO EN LA RED ASISTENCIAL

GUILLERMO ALMENARA

LAPAROSCOPIA, CIRUGÍA ABIERTA

• Menor pérdida de sangre, menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida de la función intestinal, la estancia hospitalaria y la morbilidad postoperatoria menor, al precio de un mayor tiempo operatorio.

• No hay diferencias estadísticas en la disección de los ganglios linfáticos, el margen de resección, la mortalidad hospitalaria, y los resultados a largo plazo, lo que indica el parecido seguridad oncológica.

Laparoscopic versus Open Total Gastrectomy for GastricCancer: An Updated Meta-Analysis

Weizhi Wang1, Xiaoyu Zhang1, Chen Shen2, Xiaofei Zhi1, Baolin Wang2*, Zekuan Xu1*1 Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, China, 2 Department of General Surgery, The Second Affiliated

Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, China

D1

N1 : Ganglios paracardiales derechos

N2 : Ganglios paracardiales izqierdos.

N3 : Ganglios a lo largo de la curvatura menor.

N4 : Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.

N5 : Ganglios suprapilóricos.

N6 : Ganglios infrapilóricos.

D2

N7 : Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.

N8 : Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.

N9 : Ganglios alrededor del tronco celiaco.

N10 : Ganglios a nivel del hilio esplénico.

N11 : Ganglios a nivel de la arteria esplénica.

N12 : Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal

D3

N13 : Ganglios retropancreáticos.

N15 : Ganglios en el mesocolon del colon transverso.

N16 : Ganglios paraórticos.

DEBERÁ EN LO POSIBLE HACERSE UNA CIRUGÍA CON NIVEL D2 (GASTRECTOMÍA D2), PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO QUE INCLUYE:

1. Omentectomía mayor y menor.2. Disección de la hoja anterior del mesocolon transverso.3. Disección de la superficie serosa del borde superior del páncreas.4. Remoción de los ganglios Infrapilóricos (No.6).5. Disección de los ganglios de la arteria gástrica derecha, (Pilórica) (No.5).6. Disección de los ganglios de la arteria hepática (No.8).7. Disección de los ganglios del tronco celiaco (No.9) y gástrica izquierda

(No.7).8. Disección de los ganglios de la arteria esplénica (No.11).

9. Si es gastrectomía total la esplenectomía esta indicada, como en la gran mayoría de los casos la pancreatectomía distal, (No 10) (hilio esplenico).

10. Disección de los ganglios Hepato-duodenales (No 12)

ESTADIO NNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.b

N1 Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales.

N2 Metástasis en 3–6 ganglios linfáticos regionales.

N3 Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.

N3a Metástasis en 7–15 ganglios linfáticos regionales.

N3b Metástasis en ≥16 ganglios linfáticos regionales.

T1

T2

T3

T4

CRITERIOS DE INFILTRACIÓN ADENOPÁTICA

El diámetro menor es mayor a 6mm (ganglios perigástricos) o mayor a 8mm (ganglios linfáticos extraperigástricos).Morfología redondeada (ratio de diámetros longitudinal-tranversal inferior a 0,5)Hilio graso excéntrico o ausente.Realce heterogéneo o aumentado.Necrosis central.

GASTRECTOMÍA TOTAL Y SUBTOTAL

D0: Linfadenectomia menor a D1D1: 1-7D1+: D1+ grupos 8-9-11pD2: D1+ grupos 8-9-10-11p-11d- 12a

D0: Linfadenectomía menor a D1D1: Grupos 1- 3- 4d-s4b-5-6-7D1+: D1 + grupos 8a-9 D2: D1 + grupos 8a-9-11p-12a

T - N EN ESTADIAJE• 2D: AXIALES- MPR• 3D: VOLUMEN RENDERING

• Exactitud de la estadificación T: 3D 84% Y 2D 77%.

• Estadificación N: 3D 63% y 2D 61%.

Imaging abdominalJulio / agosto de 2005 , Volumen 30 , Número 4 , pp 465-472

Fecha: 29 de marzo 2005

EL PUNTO DE VISTA ONCOLOGICOEN CANCER GASTRICO

• ESTADIFICACION TNM• HIDROTOMOGRAFIA• DISEMINACION REGIONAL• ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA• OTROS:

EL PUNTO DE VISTA ONCOLOGICOEN CANCER GASTRICO

• ESTADIFICACION TNM• HIDROTOMOGRAFIA• DISEMINACION REGIONAL• ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA• OTROS:

VIAS DE DISEMINACION

• LIGAMENTOS:o GASTROHEPATICOo HEPATODUODENALo GASTROESPLENICOo ESPLENORRENALo GASTROCOLICO

PARAMETROS TECNICOS- ANGIOTEM• 120 kVp, 300 mA, la velocidad de 0,5 segundos de rotación del

gantry, de 1 mm de grosor de corte, velocidad de la mesa de 15 mm por rotación, y los intervalos de reconstrucción de 0,5 mm.

• Para el examen de TC con contraste, un agente de contraste no iónico (300 mg de I / ml)

• 5 ml /seg. usando un inyector automático .• 100 ml < 40 kg• 2,5 ml x Kg. Pacientes entre 40 y 60 kg• 150 ml > 60 kg. • Se plantea: siendo el campo de

escaneo de 200 a 250 mm. que incluye de la cúpula hepática al borde inferior gástrico en apnea.–Promedio de 8 segundos en una fase

para 16 filas de detectores.–Promedio de 20 segundos en una

fase para 4 filas de detectores.

TIEMPOS PROMEDIO

Takahasi--------------------------------------------------- Mitsuru

ANGIOTEM• FASES ARTERIAL Y VENOSA• RECONSTRUCCIONES MIP• VOLUMEN RENDERING-3D

ARTERIAS

VENAS

TIPOS PROPUESTOS POR MICHELSTipo  I Anatomía normalII La AHI está reemplazada desde la AGI

III La AHD está reemplazada desde la arteria mesentérica superior (AMS).

IV Ambas AHI y AHD están reemplazadas.V Hay una AHI accesoria, rama de la AGI.VI Hay una AHD accesoria, rama de la AMS.VII Ambas AHI y AHD son accesorias.

 VIII

Combinación de patrones correspondientes bien a una AHI reemplazadaasociada a una AHD accesoria, o bien a una AHI accesoria y una AHD reemplazada.

IX El TC está ausente. Todo el tronco hepático deriva de la AMS.

X No hay AH en el TC. Todo el tronco hepático deriva de la AGI.

AH= la arteria hepática, AE= arteria esplénica, AGI= gástrica izquierda, TrC= tronco celíaco, AHI= arteria hepática izquierda, AHD= arteria hepática derecha. (AHD) para el LHD. AHC= arteria hepática común. AGD= arteria gastroduodenal , AHP= arteria hepática propia. Existe una arteria hepática media, irriga el segmento IV hepático nace de la AHD como de la AHI (1/1).  

EVALUACIÓN VASCULAR PREOPERATORIA

July 2004, Volume 183, Number 1Gastrointestinal Imaging

Preoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT Before Laparoscopy-Assisted Gastrectomy

Mitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-Woong Lee2,Hisashi Shinohara2, Eiji Nomura2 and Nobuhiko Tanigawa

IMPORTANCIA DEL DRENAJE VENOSO

ANGIOTEM

CRITERIO RADIOLÓGICO PUEDE VARIAR SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA• GASTRECTOMIA SUBTOTAL.• GASTRECTOMIA TOTAL.• GASTRECTOMIA TOTAL CON PRESERVACION DE

BAZO.

CIRUGIA ABIERTA VS LAPAROSCOPIA

• VENTAJAS– INCISION MAS PEQUEÑA– MENOR SANGRADO INTRA OPERATORIO– MENOR DOLOR POSTOPERATORIO– RECUPERACION FUNCIONAL INTESTINAL

TEMPRANA– MEJOR CALIDAD DE VIDA

• DESVENTAJAS– FALTA DE SENSACION TACTIL– MENOR CAMPO OPERATORIO– INCAPACIDAD PARA MANIPULAR ORGANOS

CIRUGIA LAPAROSCOPIA• GASTRECTOMIA DISTAL:

• GASTRECTOMIA TOTAL: Necesidad de disección de ganglios linfáticos en hilio esplénico y necesidad de esofagoyeyunostomia.

• DIRECTRICES JAPONESAS: Recomiendan disección hiliar esplénica en pacientes con neo proliferación de tercio superior y medio que se someten a laparoscopia con disección D2.

PUNTOS TÉCNICOS IMPORTANTES EN GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DISTAL• Abordaje de la arteria y vena gastro epiploica

izquierda. Disección de ganglios. • El tronco gastrocólico de Henle puede ser

erróneamente disecado bajo guía laparoscópica• El accesorio vena cólica derecha puede ser

lesionado por error durante la disección de ganglios linfáticos subpiloricos.

• El origen de la RGA debe ser ligado después de la disección de la primera porción del duodeno o la eversión de la curvatura mayor. 

• Es esencial que la vena gástrica izquierda se confirme y se ligue antes de la disección de los ganglios linfáticos.

• Si la ligadura no se realiza antes, puede lesionarse por error durante la disección de los ganglios linfáticos (8a), que conduce a una hemorragia masiva.

• La disección en bloque de los ganglios linfáticos alrededor del tronco celíaco (9) expondrá la arteria gástrica izquierda.

• Por lo tanto, para ligar de manera segura los orígenes arteriales y venas y para diseccionar los ganglios linfáticos mediante guía laparoscópica, la evaluación simultánea de las arterias y las venas alrededor del estómago utilizando 3D CTA antes de gastrectomía laparoscópica se considera útil.

• GASTRICA DERECHA

•Read More: http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.183.1.1830145

• Cuando la arteria gástrica derecha de origina a partir de GDA, el estómago debe se evertido, se identifica el origen de RGA, y la arteria se liga. 

PUNTOS TÉCNICOS IMPORTANTES EN GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL

PROBLEMA A RESOLVER• DISECCION HILIAR ESPLENICA CON

PRESERVACION DE BAZO. La incapacidad para juzgar intuitivamente la forma de los vasos esplénicos aumenta la probabilidad de lesión vascular y sangrado.

• Arteria gastroepiploica izquierda: nacimiento en arteria esplénica lobar inferior.

• Vasos gástricos cortos son liberados, sujetan, y se cortan en el origen.

• Tejidos grasos linfáticos detrás del hilio esplénico se disecan.

• Los tejidos grasos, incluyendo los ganglios linfáticos del bazo, son retirados del hilio esplénico

A: LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA ANATOMÍA VASCULAR ESPLÉNICA MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON IMÁGENES IMÁGENES 3D; B: VISTA OPERATIVO DESPUÉS DE LA FINALIZACIÓN DE LA DISECCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DEL BAZO

World J Gastroenterol. Apr 28, 2014; 20(16): 4797–4805.Published online Apr 28, 2014. doi:  10.3748/wjg.v20.i16.4797

PMCID: PMC4000518Role of 3DCT in laparoscopic total gastrectomy with spleen-preserving splenic lymph node dissection

Jia-Bin Wang,

TWO-LOBE SPLENIC VESSELS

TRES VASOS ESPLÉNICOS. 

• La identificación de los vasos esplénicos es crítico en preservación laparoscópica de bazo.

• La técnica laparoscópica tiene limitaciones significativas:– Siendo esencialmente de dos dimensiones con

una pérdida de la percepción de profundidad y la orientación espacial

• Evaluación 3DCT preoperatoria de la anatomía ayuda a la ligadura segura y rápida, y la disección de los linfonodos hiliares esplénicos, especialmente en los pacientes obesos.

Tanto la sensibilidad y el valor predictivo positivo de 3D CTA revelan 100% correcta determinación de la arteria gástrica izquierda, origen de arteria hepática izquierda, y la vena coronaria gástrica izquierda. La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la arteria gástrica derecha fueron del 97% y 100%, respectivamente.

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Gastrointestinal ImagingPreoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT Before

Laparoscopy-Assisted GastrectomyMitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-Woong

Lee2,Hisashi Shinohara2, Eiji Nomura2 and Nobuhiko Tanigawa2

RESUMEN: ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO.

• DISTENSION ADECUADA: TECNICA HIDROGASTRICA.

• SEGÚN TECNOGIA: REDUCIR CAMPO DE BARRIDO, EN UNA SOLA APNEA.

• RECONSTRUCIONES CON CONOCIMIENTO DE ANATOMIA QUIRURGICA. EN LO POSIBLE REPRESENTACION DE ARTERIAS Y VENAS JUNTAS.

• TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO.

GRACIAS