Miguel Román RodríguezMédico de familia. Centro de Salud Son Pisá. IdISBa. Palma. Baleares

Juan Enrique Cimas HernandoCentro de salud Contrueces. Gijón

Guía rápida de espirometrías

Introducción

¿Qué información suministra el espirómetro?

Diagnóstico de obstrucción respiratoria

Interpretación de los resultados

Uso de los resultados en la práctica clínica

Prueba broncodilatadora

Reconocer la EPOC

Diagnóstico diferencial

Uso de los resultados en la práctica clínica en atención primaria

XOT-

ES

P1-

AB

R20

SUMAR PARA GANAR

glicopirronio

indacaterol

• Indacaterol / glicopirronio es el único LABA/LAMA con mayor eficacia demostrada frente a salmeterol/fluticasona en la reducción de exacerbaciones1.• breezhaler® es el inhalador con menor tasa

de errores críticos2. Tus pacientes con EPOC ganan en ventajas.

Guía rápida de espirometrías

Autores:Miguel Román Rodríguez. Médico de familia. Centro de Salud Son Pisá. IdISBa. Palma. Baleares.Juan Enrique Cimas Hernando. Centro de salud Contrueces. Gijón

© 2020, J&C Ediciones Médicas, SLAribau 146, pral. 2ª 08036-BarcelonaTel: +34 93 415 90 44 info@jc-edicionesmedicas.com

Composición:Consuelo Algarra Vergara • Escultor Llimona, 50 - Barcelona mconsu72@gmail.com

Reservados todos los derechos. Queda hecho el depósito que marca la ley. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, ni copiada ni alma-cenada en ningún sistema de reproducción ni transmitida de ninguna manera ni por ningún medio, electrónico, mecánico, grabación ni cualquier otro medio, sin el permiso expreso del editor.

El editor y los autores han puesto todo su empeño en la correcta confección de este libro, pero declinan cualquier responsabilidad si hubiera algún error u omi-sión. En particular se ha tenido especial cuidado en las dosis de los fármacos, pero nuevas dosis y nuevos efectos secundarios están constantemente siendo revisados. Por lo tanto, se recomienda al lector que consulte las instrucciones impresas de las compañías farmacéuticas antes de administrar cualquiera de los fármacos recomendados en este libro.

Printed in Spain

La espirometría forzada es una prueba que mide el volumen máximo de aire que un individuo puede exhalar con el máximo esfuerzo. La principal me-dida que se obtiene es la capacidad vital forza-da (FVC).

Puesto que también se mide el tiempo que el pacien-te tarda en expulsarlo, pueden obtenerse los volúme-nes forzados obtenidos en un tiempo determinado (es decir, un volumen en un tiempo, que es la defini-ción de flujo).

Esta prueba es altamente accesible, fácil de usar e interpretar y de gran rendimiento clínico.

Desde hace muchos años existe un consenso ge-neral en todos los ámbitos de la asistencia sanita-ria sobre la necesidad de que sea una herramienta de uso común en el primer nivel de atención para poder garantizar una atención de calidad a pacien-tes con enfermedades de alta prevalencia, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma.

Tanto los médicos como el personal de enfermería de los centros de atención primaria (AP) deben conocer cómo se realiza una espirometría de calidad y ser ca-paces de evaluarla e interpretarla.

Introducción

Aunque los espirómetros modernos pueden ofrecer resulta-dos de multitud de variables, en realidad, para poder inter-pretarlos, es suficiente con tres parámetros básicos:

• La capacidad vital forzada (FVC).• El volumen espiratorio forzado en el primer

segundo (FEV1).• La relación entre ambos (FEV1/FVC).

La FVC es el volumen total exhalado durante una espi-ración realizada con la mayor fuerza posible a partir de una inspiración completa. Debemos asegurarnos de que el paciente ha vaciado todo el aire movilizable de sus pulmones para no falsear la medida si queda algo sin exhalar. Se expresa en litros.

El FEV1 es el volumen espirado en el primer segun-do de una maniobra forzada desde flujo inspiratorio máximo. Se expresa en litros/segundo (se trata de un flujo).

La relación entre el volumen espirado en el primer se-gundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC), también denominado FEV1%, indica el porcentaje de la capaci-dad vital que se espira durante el primer segundo de la maniobra. Es el parámetro fundamental para medir obstrucción bronquial. Se puede expresar en porcentaje o proporción.

¿Qué información suministra el espirómetro?

En condiciones normales, durante el primer segundo de la espiración forzada se expulsa más del 70% de la FVC. Si la relación FEV1/FVC es menor de ese por-centaje, significa que existe una obstrucción al flujo espiratorio.

No obstante, hay que tener en cuenta que esta re-lación varía con la edad, siendo mayor del 70% en personas jóvenes y menor de ese límite en edades más avanzadas.

Por ello, se ha propuesto utilizar el límite inferior de la normalidad (LIN) del FEV1%, que correspondería al per-centil 5 de los valores de referencia de un sujeto como valor límite para valorar si existe obstrucción.

Con esta medida se evitaría el infradiagnóstico de obs-trucción en jóvenes y el sobrediagnóstico en ancianos, que ocurre utilizando el límite fijo del 70%.

Sin embargo, el LIN aún no está disponible en el software de una gran parte de los espirómetros actualmente insta-lados y tan solo los valores teóricos GLI 2012 lo indican sin necesidad de otras conversiones.

Diagnóstico de obstrucción respiratoria

a. Tipos de curvas espirométricas

El primer paso para la correcta interpretación de la espirometría es revisar las curvas generadas durante la maniobra.

Estas curvas son de dos tipos: curvas de volumen-tiem-po (V-T) y curvas de flujo-volumen (F-V). La revisión de dichas curvas nos permitirá decidir si la maniobra reali-zada ha sido correcta y se puede valorar como acepta-ble, o si por el contrario han existido fallos importantes que obliguen a repetir la prueba.

• Curva volumen-tiempo: el volumen se mide en litros, en el eje de ordenadas (vertical, y), y el tiempo en se-gundos, en el eje de abscisas (horizontal, x). La curva de V-T normal tiene un ascenso rápido, ya que se ex-pulsa más del 70% de todo el aire en el primer segun-do; posteriormente, la pendiente se va haciendo cada vez menos pronunciada hasta que se aplana y llega al máximo volumen (FVC). El volumen de aire expulsado en el primer segundo es el FEV1 (Fig. 1).

Figura 1. Curva de V-T. En el eje de abscisas se repre-senta el tiempo transcurrido (s) y en el de ordenadas el volumen espirado (l). El pun-to más alto de la curva indica la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espirado en el primer segundo es el FEV1.

FVC

FEV1

1 2 3 4 5 6 7

(s)

(l)8

7

6

5

4

3

2

1

0

Interpretación de los resultados

• Curva flujo-volumen: en este tipo de curva el flujo se mide en litros/segundo, en el eje de ordenadas (vertical), y el volumen en litros, en el eje de abscisas (horizontal). La curva de F-V normal tiene un ascenso muy rápido, cer-cano al eje de ordenadas (flujo) hasta alcanzar un pico. A partir de ahí desciende en línea más o menos recta, con una pendiente menos pronunciada que en el ascen-so, hasta acabar contactando, de forma asintótica, con el eje de abscisas (volumen), marcando así la FVC (Fig. 2).

Figura 2. Curva de F-V. En el eje de abscisas se representa el volumen espirado (l) y en el de ordenadas el flujo (l/s). El punto más alto representa el pico de flujo espiratorio (PEF), y el lugar donde la curva toca el eje x señala la capacidad vital forzada (FVC).

1 2 3 4 5 6 7 8

121086420 FVC

PEF

(l/s)

(l)

b. Aceptabilidad de la maniobra

La observación de las curvas permite identificar una maniobra correcta y, por tanto, una prueba interpretable. Debe verificar-se en la curva de F-V que la prueba ha tenido un inicio ade-cuado, explosivo, y que alcanza un pico máximo de esfuerzo muy cercano al inicio de la maniobra, que la morfología de la maniobra es adecuada, sin artefactos que señalen un flujo incorrecto o anormal, y que finaliza correctamente de manera progresiva y no abrupta, asegurando la espiración de la prác-tica totalidad del volumen inspirado previamente (Fig. 3).

Figura 3. Criterios de acep-tabilidad de la curva de F-V donde se señalan los tres puntos principales: 1) que tenga un buen inicio, 2) que tenga un pico de flu-jo y ausencia de artefactos en la parte descendente de la curva y 3) que finalice de forma asintótica.

1 2 3 4 5 6 7 8

12

10

8

6

4

2

0 (I)

1

3

2

(l/s)

c. Reproducibilidad de la maniobraAdemás de ser las curvas aceptables, para poder interpretar una espirometría debe ser reproducible, es decir, que este-mos razonablemente seguros de que todas las veces que re-pitamos la prueba obtendremos valores similares. Para ello se requiere que, tras realizar al menos tres curvas aceptables, la diferencia entre las dos mejores ha de ser menor de 100 ml o del 5% de la FVC, lo que sea mayor. La mayoría de los espirómetros calculan este dato de forma automática (Fig. 4).

Figura 4. Reproducibilidad de la curva de F-V. A. Curvas no reproducibles. B. Curvas reproducibles.

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

(l/s) (l/s)A B

(l) (l)

1210

86420

121086420

d. Errores más frecuentesLa observación de las curvas permite identificar errores del paciente y/o del técnico que invalidan la prueba y obligan a repetirla (Fig. 5).

Figura 5. Principales errores de la maniobra. Obsérvese que gene-ralmente aporta más información sobre la calidad la curva de F-V que la de V-T. A. Inicio lento. B. Esfuerzo insuficiente. C. Esfuerzo varia-ble (doble esfuerzo). D. Tos en el primer segundo de la espiración. E. Cierre de la glotis. F. Finalización precoz.

B 121086420

1 2 3 4 5 6 7 8

(l)

(l/s) 6543210

2 4 6 8 10 12 14

(s)

(l)

D 121086420

1 2 3 4 5 6 7 8

(l)

(l/s) 6543210

2 4 6 8 10 12 14

(s)

(l)

F121086420

1 2 3 4 5 6 7 8

(l)

(l/s)6543210

2 4 6 8 10 12 14

(s)

(l)

C 121086420

1 2 3 4 5 6 7 8

(l)

(l/s) 6543210

2 4 6 8 10 12 14

(s)

(l)

E121086420

1 2 3 4 5 6 7 8

(l)

(l/s)6543210

2 4 6 8 10 12 14

(s)

(l)

121086420

1 2 3 4 5 6 7 8

(l)

(l/s)A 6543210

2 4 6 8 10 12 14

(s)

(l)

La mayoría de los espirómetros muestran mensajes de adver-tencia sobre el cumplimiento o incumplimiento de los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las maniobras en la pan-talla o en el informe impreso. Es importante que el profesional que interpreta la prueba tenga en cuenta estos mensajes.

e. Resultados de la espirometría: valores de referencia

Los resultados obtenidos en la espirometría deben relacionarse con valores de referencia o teóricos de personas sanas del mis-mo sexo y similares características de talla, peso y edad. Los valores obtenidos en cada paciente se comparan con los teóri-cos y se expresan en porcentaje del valor observado respecto del teórico (valor observado/valor teórico 3 100). Un valor del 100% implica que el parámetro observado es igual al teórico. Consideramos que, para la FVC y el FEV1, un valor ≥ 80% del teórico es normal, siendo patológico cuando es menor del 80%. De manera similar a lo explicado anteriormente en relación con el FEV1%, sería recomendable utilizar el LIN en lugar del pun-to de corte fijo del 80% del teórico para evitar sobreestimar o infraestimar los resultados en algunos casos. También es im-portante comprobar que las tablas de referencia utilizadas son adecuadas para nuestros pacientes, sobre todo en los casos en que sean de etnias distintas a la caucásica. En la población española se recomienda el uso de los valores de referencia de GLI-2012 o bien los de SEPAR (también denominados de Roca o Barcelona). En el caso de otras etnias distintas de la caucási-ca, debe indicarse al introducir los datos en el aparato para que se aplique el factor de corrección.

f. Resultados de la espirometría: patrones espirométricos

La interpretación de los resultados de una maniobra con una curva aceptable y reproducible no genera gran difi-cultad, ya que solamente puede ofrecer 4 patrones espi-rométricos distintos, de fácil identificación. La simple ob-servación de las curvas puede orientar sobre el patrón de la prueba (Fig. 6), aunque es conveniente comprobarlos mediante la valoración de los valores numéricos según se expone en la tabla 1.

Figura 6. Patrones espirómetricos en las curvas. En verde se re-presenta la curva normal, en lila los patrones alterados. A. Patrón normal. B. Patrón obstructivo. C. Patrón restrictivo. D. Patrón mixto.

12

10

8

6

4

2

0

12

10

8

6

4

2

0

12

10

8

6

4

2

0

12

10

8

6

4

2

0

8

7

6

5

4

3

2

1

0

8

7

6

5

4

3

2

1

0

8

7

6

5

4

3

2

1

0

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

(I)

(I)

(I)

(I)

(s)

(s) (s)

(s)

(I/s)

(I/s)

(I/s)

(I/s)

(I)

(I) (I)

(I)A

C

B

D

Tabla 1. Resumen de los patrones espirométricos

Tipo de patrón FEV1/FVC FVC FEV1

Normal Normal Normal Normal

Obstructivo ↓ Normal ↓ (*)

Restrictivo Normal ↓ ↓

Mixto ↓ ↓ ↓

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.* En obstrucción muy leve, el FEV1 puede ser normal.

La espirometría por sí sola no diagnostica nada; solo apoya (o no) un diagnóstico de presunción previo basado en datos clínicos asociados y otras pruebas complementarias. Por tanto, encontrar una alteración espirométrica no equivale a un diagnóstico, ya que este vendrá dado, además de por la misma prueba, por otra serie de datos clínicos. Sin em-bargo, la espirometría sí proporciona pistas importantes, y el análisis de sus datos permite clasificarla en cuatro patro-nes espirométricos: normal, obstructivo, restrictivo y mixto. Estos diferentes patrones, junto con los datos clínicos del paciente, permitirán orientar el diagnóstico.

Uso de los resultados en la práctica clínica

Para definir los patrones espirométricos puede seguirse el algoritmo de la figura 7.

Figura 7. Algoritmo para determinar el patrón de una espirometría. FEV1: volumen espirado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LIN: límite inferior de la normalidad. (Modificado de Cimas JE, et al. Guía de procedimiento para la espirometría en atención primaria. semFYC, 2016.)

NO

NO

SÍ

SÍ

Sospecha clínica

ESPIROMETRÍA

¿Curva aceptable?

Repetir

¿Curva reproducible?

FEV1/FVC≥ 70% (o ≥ LIN)

NO OBSTRUCCIÓN< 70% (o < LIN)OBSTRUCCIÓN

FVCFVC

NORMAL≥ 80% (o ≥ LIN)

PatrónNORMAL

NORMAL≥ 80% (o ≥ LIN)

PatrónOBSTRUCTIVO

BAJO< 80% (o < LIN)

PatrónRESTRICTIVO

BAJO< 80% (o < LIN)

PatrónMIXTO

La prueba broncodilatadora (PBD) permite estudiar la dilatación que puede producirse en los bronquios del paciente tras administrarle un broncodilatador (general-mente salbutamol) y si esa broncodilatación (BD) llega a la reversibilidad completa (normalización de un patrón previamente obstructivo).

Para llevar a cabo la PBD se hace primero una espiro-metría basal (pre-BD). A continuación se administran al paciente 4 disparos de salbutamol en cámara de inhala-ción. Se espera 20 min, y se repite la espirometría (post-BD). Se compara el FEV1 pre-BD con el FEV1 post-BD. Si aumenta un 12% o más y ≥ 200 ml, se considera la PBD positiva.

Hay que mirar también el patrón pre-BD y el patrón post-BD. Si un patrón es obstructivo en la pre-BD, pero se normaliza en la post-BD, se habla de reversibilidad completa de la obstrucción.

Prueba broncodilatadora

La EPOC, por definición, es funcionalmente una obs-trucción bronquial poco o nada reversible; es decir, aún haciendo una PBD, la curva post-BD debe seguir sien-do obstructiva. De hecho, se habla de diagnóstico de EPOC cuando en un paciente con clínica sugestiva se encuentra un FEV1% (ratio FEV1/FVC) post-BD < 70%.

Dado que el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC es el consumo de cigarrillos, la GOLD recomien-da buscar EPOC mediante espirometría con la PBD en todo paciente mayor de 35 años, fumador de más de 10 paquetes-año y con síntomas compatibles (disnea de esfuerzo, tos persistente, expectoración, etc.).

Reconocer la EPOC

Es importante señalar de nuevo que la espirometría no diagnostica, solo apoya o no una sospecha clíni-ca. Por ello, ante el hallazgo de un patrón obstructivo en la espirometría, serán los datos clínicos los que tendrán más peso en el diagnóstico diferencial.

Obviamente, el principal diagnóstico diferencial con la EPOC es el asma. En este último caso, la PBD suele ser positiva y puede alcanzar una reversibili-dad completa en la espirometría post-BD, o en ca-sos con mayor grado de inflamación bronquial, tras repetir la espirometría después de un ciclo de 14- 21 días de corticoesteroides orales (o 2-3 meses de corticoesteroides inhalados a dosis altas). En cualquier caso, la aparición de una espirometría con patrón no obstructivo en cualquier momento descarta que se trate de EPOC.

Un caso particular es el fenotipo mixto EPOC-asma (ACO, asthma-COPD overlap), es decir, pacientes con asma que además desarrollan EPOC bien por haber sido fumadores o por tener un asma mal evolu-cionada, con mucho remodelado bronquial, y que se comporta funcionalmente como una obstrucción no reversible. En los casos de ACO, la PBD suele ser muy positiva.

En aquellos casos en que la espirometría muestra un patrón mixto (obstrucción + restricción) habría que indicar al paciente la realización de una prueba de volúmenes completos (pletismografía) para valorar si la restricción se debe a alguna enfermedad restric-tiva o es solo una restricción funcional de volumen por atrapamiento aéreo, con aumento del volumen residual, que es lo que sucede en la mayor parte de los pacientes con EPOC grave.

Diagnóstico diferencial

Bibliografía

• Cimas JE, Calvo E, Fernández A, Gonzálvez J, Lobo MA, Mascarós E, et al. Guía de procedimiento para la espirome-tría en atención primaria. Barcelona: semFYC ed, 2016.

• García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Gal-diz JB, et al. Espirometría. Arch bronconeumol 2013;49(9): 388-401.

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Spirometry guide: Spirometry for health care provi-ders. (Actualizado en 2010).

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. (Actualizado en 2020).

• Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asth-ma Management and Prevention, 2019.

• Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and Eu-ropean Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care 2019;200(8):e70-e88.

• Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. ATS-ERS taskforce: Standardisation of Lung Function Testing. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Xoterna Breezhaler 85 microgramos/43 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene 143 µg de maleato de indacaterol equivalente a 110 µg de indacaterol y 63 µg de bromuro de glicopirronio equivalente a 50 µg de glicopirronio. Cada dosis liberada (la dosis que libera la boquilla del inhalador) contiene 110 µg de maleato de indacaterol equivalente a 85 µg de indaca-terol y 54 µg de bromuro de glicopirronio equivalente a 43 µg de glicopirronio. Excipiente(s) con efecto conocido: Cada cápsula contiene 23,5 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhala-ción (cápsula dura) Cápsulas con tapa de color amarillo transparente y cuerpo incoloro transpa-rente conteniendo un polvo blanco o casi blanco, con el código «IGP110.50» del producto impreso en azul bajo dos barras azules en el cuerpo y el logo de la compañía ( ) impreso en negro en la tapa. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Xoterna Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los síntomas en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de admi-nistración Posología La dosis recomendada consiste en la inhalación del contenido de una cáp-sula una vez al día, utilizando el inhalador de Xoterna Breezhaler. Se recomienda que Xoterna Breezhaler se administre a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, se debe administrar tan pronto como sea posible en el mismo día. Se debe indicar a los pacientes que no se administren más de una dosis al día. Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes de edad avanzada (a partir de 75 años de edad). Insuficiencia renal Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacien-tes con insuficiencia renal de leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave o enfer-medad renal terminal que requieren diálisis, debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática Xoterna Breezhaler se puede utilizar a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia hepática de leve a modera-da. No se dispone de datos sobre el uso de Xoterna Breezhaler en pacientes con insuficiencia hepática grave, por lo tanto se debe tener precaución en estos pacientes (ver sección 5.2). Pobla-ción pediátrica No existe una recomendación de uso específica para Xoterna Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años) para la indicación de EPOC. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Xoterna Breezhaler en niños. No se dispone de datos. Forma de adminis-tración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas no deben tragarse. Las cápsulas deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Xoterna Breezhaler (ver sección 6.6). Se debe instruir a los pacientes sobre como administrar el medicamento correctamente. A los pa-cientes que no presenten mejoría en la respiración se les debe preguntar si están tragando el medicamento en lugar de inhalándolo. Para consultar las instrucciones de uso del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a los prin-cipios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y pre-cauciones especiales de empleo Xoterna Breezhaler no se debe administrar conjuntamente con medicamentos que contienen otros agonistas beta-adrenérgicos de larga duración o antagonistas muscarínicos de larga duración, grupos farmacoterapéuticos a los que pertenecen los componen-tes de Xoterna Breezhaler (ver sección 4.5). Asma Xoterna Breezhaler no se debe utilizar para el tratamiento del asma debido a la ausencia de datos en esta indicación. Los agonistas beta2-adre-nérgicos de larga duración pueden aumentar el riesgo de acontecimientos adversos graves, inclu-yendo muertes, relacionados con el asma, cuando se utilizan para el tratamiento del asma. No para uso agudo Xoterna Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo. Hipersensibilidad relacionada con indacaterol Se han notificado reacciones de hipersensibilidad inmediatas tras la administración de indacaterol o glicopirronio, los cuales son los componentes de Xoterna Breezhaler. Si se producen signos que sugieran una reacción alérgi-ca, en particular, angioedema (dificultad para respirar o tragar, hinchazón de la lengua, labios y cara) urticaria o erupción cutánea, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Broncoespasmo paradójico Al igual que con otros tratamientos inhalato-rios, la administración de Xoterna Breezhaler puede producir broncoespasmo paradójico que pue-de ser potencialmente mortal. Si esto ocurre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Efectos anticolinérgicos relacionados con glicopirronio Glau-coma de ángulo estrecho No se dispone de datos en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, por lo tanto, Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Se debe in-formar a los pacientes a cerca de los signos y síntomas del glaucoma de ángulo estrecho agudo y de que deben interrumpir el uso de Xoterna Breezhaler si se desarrolla alguno de estos signos o síntomas. Retención urinaria No se dispone de datos en pacientes con retención urinaria, por lo tanto, Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Pacientes con insu-ficiencia renal grave En pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada se observó un au-mento promedio moderado en la exposición sistémica total (AUClast) a glicopirronio de hasta 1,4 veces y de hasta 2,2 veces en pacientes con insuficiencia renal grave y enfermedad renal terminal. En pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min/1,73 m2), incluyendo los de enfermedad renal terminal, que requieren diálisis, Xoterna Breezhaler debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver sección 5.2). Se debe monitorizar estrechamente a estos pacientes por la posible aparición de reacciones adversas. Efectos cardiovasculares Xoterna Breezhaler debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocar-dio, arritmias cardiacas, hipertensión). Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos con este medicamento, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha notificado, asimismo, que los agonistas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como

el aplanamiento de la onda T, prolongación del intervalo QT y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. Por lo tanto, los agonistas beta2-adrenér-gicos de larga duración se deben utilizar con precaución en pacientes con conocimiento o sospe-cha de prolongación del intervalo QT o tratados con medicamentos que afectan al intervalo QT. Los pacientes con cardiopatía isquémica inestable, insuficiencia ventricular izquierda, antece-dentes de infarto de miocardio, arritmia (excluyendo fibrilación atrial estable crónica), anteceden-tes de síndrome de QT largo o aquellos con prolongación del intervalo QTc (>450 ms) (método Fridericia), se excluyeron de los ensayos clínicos, y por lo tanto, no se dispone de experiencia en este grupo de pacientes. Xoterna Breezhaler debe utilizarse con precaución en este grupo de pa-cientes. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomi-tante, lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas (ver sección 4.5). No se han observado efectos clínicamente relevantes de hipocaliemia en los ensayos clínicos de Xoter-na Breezhaler a la dosis terapéutica recomendada (ver sección 5.1). Hiperglucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plas-mática. Tras el inicio del tratamiento con Xoterna Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante ensayos clínicos de larga duración, la mayoría de los pacientes tratados con Xoterna Breezhaler experimentaron alteraciones clínica-mente considerables de la glucemia (4, 9%) a la dosis recomendada comparado con placebo (2, 7%). No se ha investigado el uso de Xoterna Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. Alteraciones generales Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en pacien-tes con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Excipientes Los pacientes con intolerancia hereditaria a galac-tosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interac-ción La administración concomitante de indacaterol y glicopirronio por vía inhalatoria oral, en condiciones de estado estacionario de ambos componentes, no afectó a la farmacocinética de cada uno de ellos. No se realizaron estudios de interacción específicos con Xoterna Breezhaler. La información sobre el potencial de interacciones está basada en el potencial de cada uno de sus dos componentes. Uso concomitante no recomendado Bloqueantes beta-adrenérgicos Los blo-queantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2- adre-nérgicos. Por ello, Xoterna Breezhaler no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenér-gicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también de-ben administrarse con precaución. Anticolinérgicos No se ha estudiado la administración conco-mitante de Xoterna Breezhaler con otros medicamentos conteniendo anticolinérgicos y por lo tanto, no está recomendada (ver sección 4.4). Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los acontecimientos adversos de indacaterol (ver sección 4.4). Precaución necesaria con el uso concomitante Tratamiento hipocaliémico La administración con-comitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Para tener en cuenta con el uso concomitante Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la exposición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento con indacaterol en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima recomendada de indacaterol. Cimetidina u otros inhibidores del transportador de cationes orgánicos En un ensayo clínico en voluntarios sanos, la cimetidina, un inhibidor del transportador de cationes orgánicos, la cual se cree que contribuye a la excreción renal del glicopirronio, incrementó la exposición total (AUC) a glicopirro-nio en un 22% y disminuyó el aclaramiento renal en un 23%. En base a la magnitud de estos cambios, no se espera una interacción de los fármacos clínicamente relevante cuando el glico-pirronio se administra conjuntamente con cimetidina u otros inhibidores del transportador de cationes orgánicos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de Xoterna Breezhaler en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción a una exposición clínicamente relevante (ver sección 5.3). El indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Por lo tanto, Xoterna Breezhaler debe utilizarse únicamente durante el embarazo si el beneficio esperado para el paciente justifica el riesgo po-tencial para el feto. Lactancia Se desconoce si indacaterol, glicopirronio y sus metabolitos se ex-cretan en la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles muestran que indacaterol, glicopirronio y sus metabolitos se excretan en la leche de ratas lactantes. Únicamen-te se debe considerar el uso de Xoterna Breezhaler por mujeres en periodo de lactancia, si el be-neficio esperado para la mujer es mayor que cualquier posible riesgo para el lactante (ver sección 5.3). Fertilidad Los estudios de reproducción y otros datos en animales no indican ningún proble-ma con respecto a la fertilidad en machos o hembras. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de este medicamento sobre la capacidad para condu-cir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, la aparición de mareo puede influir sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas La presentación del perfil de seguridad está basada en la experiencia con Xoterna Breezhaler y los

componentes individuales. Resumen del perfil de seguridad La experiencia de seguridad con Xo-terna Breezhaler comprende hasta 15 meses de exposición a la dosis terapéutica recomendada. Xoterna Breezhaler mostró un perfil de reacciones adversas similar a los componentes individua-les. Como contiene indacaterol y glicopirronio, se puede esperar en la combinación, el tipo y gra-vedad de las reacciones adversas asociadas con cada uno de estos componentes. El perfil de seguridad se caracteriza por los síntomas beta-adrenérgicos y anticolinérgicos típicos relaciona-dos con los componentes individuales de la combinación. Otras reacciones adversas más fre-cuentes relacionadas con el producto (al menos el 3% de los pacientes para Xoterna Breezhaler y también superior a placebo) fueron tos, rinofaringitis y cefalea. Tabla de reacciones adversas Las reacciones adversas detectadas durante los ensayos clínicos y de fuentes post-comercialización se enumeran según la clasificación de órganos del sistema MedDRA (Tabla 1). Dentro de cada clase de órganos del sistema, las reacciones adversas se clasifican por frecuencias, incluyendo primero las más frecuentes. Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se especifican por orden decreciente de gravedad. Además, la correspondiente categoría de frecuen-cia para cada reacción adversa se basa en la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); fre-cuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla Reacciones adversas Reacciones adversas Infecciones e infestaciones Infección de las vías respiratorias altas: Muy frecuente. Rinofaringitis: Frecuente. Infección del tracto urinario Frecuente. Sinusitis Frecuente. Rinitis Frecuente. Trastornos del sistema inmunológico Hiper-sensibilidad: Frecuente. Angioedema2 )Poco frecuente. Trastornos del metabolismo y de la nutrición Hiperglucemia y diabetes mellitus: Frecuente. Trastornos psiquiátricos Insomnio: Poco frecuente. Trastornos del sistema nervioso Mareo: Frecuente. Cefalea: Frecuente. Pareste-sia: Rara. Trastornos oculares Glaucoma1 : Poco frecuente. Trastornos cardiacos Isquemia co-ronaria: Poco frecuente. Fibrilación auricular: Poco frecuente. Taquicardia: Poco frecuente. Palpi-taciones: Poco frecuente. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Tos: Frecuente. Dolor orofaríngeo incluyendo irritación de garganta: Frecuente. Broncoespasmo paradójico: Poco frecuente. Disfonía2 Epistaxis: Poco frecuente. Trastornos gastrointestinales Dispepsia: Fre-cuente. Caries dental: Frecuente. Gastroenteritis: Poco frecuente. Sequedad bucal: Poco frecuen-te. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Prurito/erupción cutánea: Poco frecuente. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Dolor musculoesquelético: Poco fre-cuente. Espasmos musculares: Poco frecuente. Mialgia: Poco frecuente. Dolor en las extremida-des: Poco frecuente. Trastornos renales y urinarios Obstrucción de la vejiga y retención urinaria: Frecuente. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Pirexia1 : Fre-cuente. Dolor torácico: Frecuente. Edema periférico: Poco frecuente. Fatiga: Poco frecuente1. Re-acción adversa observada con Xoterna Breezhaler, pero no con los componentes individuales.2 Informes recibidos de la experiencia post-comercialización; sin embargo, las frecuencias se han calculado en base a los datos de los ensayos clínicos. Descripción de reacciones adversas selec-cionadas La tos se observó de forma frecuente, pero por lo general era de intensidad leve. Notifi-cación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la re-lación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medica-mentos de Uso Humano: https://www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis No existe información acerca de la sobredosificación clínicamente relevante con Xoterna Breezhaler. Una sobredosis puede producir de forma exagerada los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareo, arritmias ventricula-res, acidosis metabólica, hipocaliemia e hiperglucemia o puede inducir efectos anticolinérgicos, como aumento de la presión intraocular (causando dolor, problemas en la visión o enrojecimiento de los ojos), estreñimiento o dificultades en la micción. Está indicado prescribir tratamiento sin-tomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos para tratar los efectos beta2-adrenér-gicos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Estearato de magnesio 6.2 Incompa-tibilidades No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años El inhalador de cada envase debe des-echarse una vez que se hayan utilizado todas las cápsulas. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 25°C. Las cápsulas deben conservarse siempre en el blister original para protegerlas de la humedad y extraerlas sólo inmediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase El inhalador de Xoterna Breezhaler es de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Blister unidosis perforado de PA/Alu/PVC – Alu. Cada blíster contiene 6 o 10 cápsulas duras. Envase unitario conteniendo 6x1, 12x1, 30x1 o 90x1cápsulas duras, junto con 1 inhalador. Envase múltiple conteniendo 90 (3 envases de 30x1) cápsulas duras y 3 inhaladores. Envase múltiple conteniendo 96 (4 envases de 24x1) cápsulas duras y 4 inhaladores. Envase múltiple conteniendo 150 (15 envases de 10x1) cápsulas duras y 15 inhaladores. Envase múltiple conteniendo 150 (25 envases de 6x1) cápsulas duras y 25 inhalado-res. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Debe utilizarse el inhalador que se propor-ciona con cada nueva prescripción. El inhalador de cada envase debe desecharse una vez que se hayan utilizado todas las cápsulas. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Instrucciones de uso y manipulación Lea las Instrucciones de Uso completas antes de usar

Xoterna Breezhaler. Paso 1. Introducir Paso 1a. Retire el capuchón. Paso 1b. Abra el inhalador. Paso 1c. Extraiga la cápsula: Separe uno de los blísteres de la tira del blíster. Abra el blíster y extraiga una cápsula. No presione la cápsula a través de la lámina. No trague la cápsula. Paso 1d. Introduzca la cápsula: No coloque nunca la cápsula directamente en la boquilla. Paso 1e. Cierre el inhalador. Paso 2. Perforar y soltar Paso 2a. Perfore la cápsula una sola vez: Sujete el inhalador en posición vertical. Perfore la cápsula presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Deberá oír un ruido cuando se perfore la cápsula. Perfore la cápsula sólo una vez. Paso 2b. Suelte completamente los pulsadores. Paso 3. Inhalar profundamente Paso 3a. Es-pire completamente: No sople dentro del inhalador. Paso 3b. Inhale el medicamento profunda-mente: Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. No presio-ne los pulsadores. Inspire de forma rápida y tan profundamente como pueda. Durante la inhalación oirá un zumbido. Puede notar el gusto del medicamento cuando inhale. Paso 3c. Contenga la respiración: Contenga la respiración durante 5 segundos. Comprobar que la cápsula está va-cía: Abra el inhalador para comprobar si queda polvo en la cápsula. Si queda polvo en la cápsula: Cierre el inhalador. Repita los pasos 3a a 3c. Extraiga la cápsula vacía: Deseche la cápsula vacía en la basura de su casa. Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchón. Información impor-tante • Las cápsulas de Xoterna Breezhaler deben conservarse siempre en el blíster y se deben extraer sólo inmediatamente antes de su uso. • Para extraer la cápsula del blíster no presione la cápsula a través de la lámina. • No trague la cápsula. • No use las cápsulas de Xoterna Breezhaler con otro inhalador. • No use el inhalador de Xoterna Breezhaler con otro medicamento en cápsu-las. • No coloque nunca la cápsula en su boca ni en la boquilla del inhalador. • No presione más de una vez los pulsadores laterales. • No sople en el interior de la boquilla. • No presione los pul-sadores mientras esté inhalando a través de la boquilla. • No manipule las cápsulas con las manos húmedas. • No lave nunca su inhalador con agua. Su envase de Xoterna Breezhaler contiene: • un inhalador de Xoterna Breezhaler • una o más tiras de blíster, cada una contiene 6 o 10 cápsu-las de Xoterna Breezhaler para utilizar con el inhalador. Preguntas frecuentes: ¿Por qué no hizo el inhalador un ruido al inhalar? La cápsula puede estar atascada en el compartimento. Si esto ocurre, libere la cápsula con cuidado, dando golpecitos en la base del inhalador. Inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 3a a 3c. Qué debo hacer si queda polvo en el inte-rior de la cápsula? No ha recibido cantidad suficiente de su medicamento. Cierre el inhalador y repita los pasos 3a a 3c. He tosido después de inhalar, ¿es importante? Puede ocurrir. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. Noto pequeños fragmentos de la cápsula en mi lengua, ¿es importante? Puede ocurrir. No es perjudicial. La probabilidad de que las cápsulas se fragmenten aumenta si la cápsula se perfora más de una vez. Limpieza del inhalador: Frote la boquilla por dentro y por fuera con un paño limpio y seco, que no deje pelusa para eliminar cualquier residuo de polvo. Mantenga el inhalador seco. No lave nunca su inhalador con agua. Eliminación del inhalador después de su uso: Se debe desechar cada inhalador después de que todas las cápsulas se hayan usado. Pregunte a su farmacéutico cómo deshacerse de los medicamentos e inhaladores que ya no necesita. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited, Vista Building, Elm Park, Merrion Road, Dublin 4, Irlanda 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZA-CIÓN EU/1/13/863/001-008 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 19/septiembre/2013. Fecha de la última reno-vación: 22/mayo/2018. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Diciembre2019. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medi-camentos http://www.ema.europa.eu 11. PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DIS-PENSACIÓN. Xoterna Breezhaler 85 microgramos/43 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP(IVA): 70,25€. Medicamento sujeto a prescripción médica. Reembolsado por el Sistema Nacio-nal de Salud con aportación reducida.

Referencias: 1. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman K, Vestbo J, Roche N, Ayers T, et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016; 374(23): 2222-34 2. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Balestra A, Lamarque S, Chartier A, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: breal-life assessment of 2935 pa-tients. Eur Respir J 2017 Feb 15; 49(2)