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1

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ENE

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SECCIN I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y NMERO DE HOGARES

CENSOS NACIONALES 2017: XII DE POBLACIN, VII DE VIVIENDA Y III DE COMUNIDADES INDGENASCDULA CENSAL

SECRETO ESTADSTICO: INFORMACIN CONFIDENCIAL AMPARADA POR DECRETO SUPREMO N 043 - 2001 - PCM

SECCIN II. CARACTERSTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA

A. UBICACIN GEOGRFICA:1. DEPARTAMENTO

5. ZONA N 6. SECCIN N 7. A.E.U. N 8. MANZANA N 9. FRENTE N 10. SECCIN N 11. A.E.R. N

Inicial

Cdigo Nombre

Cdigo Nombre

Cdigo Nombre Cdigo Nombre

Final

4. CENTRO POBLADO

2. PROVINCIA 3. DISTRITO

B. UBICACIN CENSAL:REA URBANA REA RURAL

Doc.CPV.01.03

1. Avenida 2. Calle 3. Jirn 4. Pasaje 5. Carretera 6. OtroTipo de va:12. DIRECCIN DE LA VIVIENDA (En tipo de va, rellene solo un valo )

N de puerta

13. SR./A. SI HOGAR ES LA PERSONA O GRUPO DE PERSONAS QUE SE ALIMENTAN DE UNA MISMA OLLA Y ATIENDEN EN COMN OTRAS NECESIDADES BSICAS, CUNTOS HOGARES OCUPAN ESTA VIVIENDA?

Block Interior Piso

TOTAL DEHOGARES

14.HOGAR

N

Manzana

Nombre de va:

Lote Kilmetro

1. TIPO DE VIVIENDA:POR OBSERVACIN DIRECTA POR OBSERVACIN DIRECTA

1 Casa independiente 2 Departamento en edificio 3 Vivienda en quinta 4 Vivienda en casa de vecindad (Callejn, solar o corraln)5 Choza o cabaa 6 Vivienda improvisada7 Local no destinado para habitacin humana 8 Otro tipo

A. VIVIENDA PARTICULAR

CONTINE LA ENTREVISTA CON ELJEFE O JEFA DEL HOGAR

2. CONDICIN DE OCUPACIN DE LA VIVIENDA:

1 Con personas presentes

2 Con personas ausentes 3 De uso ocasional

4 En alquiler o venta

5 En construccin o reparacin

6 Abandonada o cerrada

7 Otra causa

(Rellene solo un valo )

9 Hotel, hostal, hospedaje, casa pensin

10 Establecimiento de salud11 Establecimiento penitenciario12 Centro de atencin residencial

para adultos mayores13 Centro de atencin residencial

para nias/os y adolescentes14 Conventos, monasterios o

similares15 Cuartel, campamento, base

de FF.AA. o PNP.16 Otro tipo (Especifique)

B. VIVIENDA COLECTIVA

17 En la calle (personas sin vivienda)

18 Garita, puerto, aeropuerto o similares

C. OTRO TIPO

A. OCUPADA

B. DESOCUPADA

Pase aSeccin

V

Pase a lasiguientevivienda

Pase aPgta. 3

3. EN LA VIVIENDA, EL MATERIAL DE CONSTRUCCIN PREDOMINANTE EN LAS PAREDES EXTERIORES ES DE:

5. EN LA VIVIENDA, EL MATERIAL DE CONSTRUCCIN PREDOMINANTE EN LOS PISOS ES DE:

1 Ladrillo o bloque de cemento?

2 Piedra o sillar con cal o cemento?

3 Adobe?

4 Tapia?

5 Quincha (caa con barro)?

6 Piedra con barro?

7 Madera (pona, tornillo, etc.)?

8 Triplay / calamina / estera?

9 Otro material?

(Lea cada alternativa y rellene solo un valo )

1 Parquet o madera pulida?

2 Lminas asflticas, vinlicos o similares?

3 Losetas, terrazos, cermicos o similares?

4 Madera (pona, tornillo, etc.)?

5 Cemento?

6 Tierra?

7 Otro material?

4. EN LA VIVIENDA, EL MATERIAL DE CONSTRUCCIN PREDOMINANTE EN LOS TECHOS ES DE:

1 Concreto armado?

2 Madera?

3 Tejas?

4 Planchas de calamina, fibra de cemento o similares?

5 Caa o estera con torta de barro o cemento?

6 Triplay / estera / carrizo?

7 Paja, hoja de palmera y similares?

8 Otro material?




Pase aSeccin

V

C. NMERO DE HOGARES: (Inicie la entrevista con el Jefe o Jefa del hogar)

VIVIENDA N CDULAADICIONAL1Nmero de

Cdula Principal:Continuacin de:

CAPA

n humana

saludencia

atencin residencial

TATATAAS Y SERVICIOSTAC

TAC UNA MISMA OOCUPAN ESTA VIVIENDA?

PACITATAACIN DIRECTACUPACIN DE LA VIVIEN

C esente

Con personas aus 3 De uso ocasiona

4 En alqui

5

n valo

ltos mde atencin residencial as/os y adolescentestos, monasterios o

amento

PADA

DESOCUP

PAACACACACPAPAPAPAPAPAAPCC

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A.E.R. N

Inicial

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNACIN

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ACI

ACACACACAAACACote IICICICICICI

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CCCCCC

ACACcon el Jefe o Jefa del hoga

2

Pase aPgta. 8

6. EL AGUA QUE UTILIZAN EN LA VIVIENDA, PROCEDE PRINCIPALMENTE DE:

1 Red pblica dentro de la vivienda?

2 Red pblica fuera de la vivienda, pero dentro de la edificacin?

3 Piln o pileta de uso pblico?

4 Camin-cisterna u otro similar?

5 Pozo (agua subterrnea)?

6 Manantial o puquio?

7 Ro, acequia, lago, laguna?

8 Otro? (Especifique)


10. EL BAO O SERVICIO HIGINICO QUE TIENE LA VIVIENDA, EST CONECTADO A:

8. PAGAN POR EL SERVICIO DE AGUA?

9. A QU EMPRESA O ENTIDAD SE PAGA POR EL SERVICIO DE AGUA?

1 Red pblica de desage dentro de la vivienda?

2 Red pblica de desage fuera de la vivienda, pero dentro de la edificacin?

3 Pozo sptico, tanque sptico o biodigestor?

4 Letrina (con tratamiento)?5 Pozo ciego o negro?6 Ro, acequia, canal o similar?7 Campo abierto o al aire libre?8 Otro?

12. CUNTAS HABITACIONES EN TOTAL TIENE LA VIVIENDA, SIN CONTAR EL BAO, LA COCINA, LOS PASADIZOS, NI EL GARAJE?


SECCIN II. CARACTERSTICAS Y SERVICIOS DE LA VIVIENDA (Continuacin)

Total de habitaciones

1 S

2 No

1 S

2 No

1 Empresa prestadora de servicios (EPS - SEDA- EMAPA)

2 Municipalidad3 Organizacin comunal4 Camin cisterna (pago directo)

5 Otro (Especifique)


7. LA VIVIENDA TIENE EL SERVICIO DE AGUA TODOS LOS DAS DE LA SEMANA?

7A. CUNTAS HORAS AL DA?

1 S

2 No


7B. CUNTOS DAS A LA SEMANA TIENE AGUA?

7C. CUNTAS HORAS AL DA?

13. LA VIVIENDA QUE OCUPA ES:

1 Alquilada?

2 Propia, sin ttulo de propiedad?

3 Propia, con ttulo de propiedad?

4 Cedida?

5 Otra forma? (Especifique)


SECCIN III. CARACTERSTICAS DEL HOGAR1. EN SU HOGAR, LA ENERGA O

COMBUSTIBLE QUE UTILIZA PARA COCINAR LOS ALIMENTOS ES:

1 Electricidad?

2 Gas (baln GLP)?

3 Gas natural (sistema de tuberas)?

4 Carbn?

5 Lea?

6 Bosta, estircol?

7 Otro (residuos agrcolas, etc.)?

8 NO COCINAN

(Lea cada alternativa y rellene uno o ms valos )

2. SU HOGAR TIENE:

1 Equipo de sonido?..................

2 Televisor a color? ...................

3 Cocina a gas? ........................

4 Refrigeradora o congeladora?....

5 Lavadora de ropa? .................

6 Horno microondas?................

7 Licuadora?..............................

8 Plancha elctrica?..................

9 Computadora/Laptop/Tablet?

10 Telfono celular?....................

11 Telfono fijo?.............................

12 Conexin a TV. por cable o satelital? ...................................

13 Conexin a Internet? .................

14 Automvil, camioneta?..............

15 Motocicleta? ..............................

16 Lancha, bote motor o peque peque, canoa? .............................


3. DURANTE LOS LTIMOS 5 AOS, DESDE OCTUBRE DEL AO 2012 A LA FECHA, ALGUNA PERSONA QUE ERA MIEMBRO DE ESTE HOGAR, SE FUE A VIVIR PERMANENTEMENTE A OTRO PAS?

3A. CUNTAS PERSONAS?

1 S

2 NoContinue...

NoS

Pase a Pgta. 10

NoS

11. LA VIVIENDA TIENE ALUMBRADOELCTRICO POR RED PBLICA?

CITACIN

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cequia, canal o similar?mpo abierto o al aire libre?

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valo

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DA QUE OCUPA ES:

Alquilada?

Propia, sin ttu

Propia, con ttu

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3

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00000001

En vivienda particular: Al finalizar la entrevista en el hogar, revisa la cdula censal y verifica que el nmero de personas censadas en la Seccin V. Caractersticas de la Poblacin, sea igual a las registradas en la Seccin IV. Personas que conforman el hogar. Luego sume el total de personas de la quinta seccin por sexo y anote en los casilleros respectivos.

En vivienda colectiva u otro tipo: Al finalizar la entrevista, revise la Seccin V. Caractersticas de la Poblacin de las cdulas censales utilizadas, suma el total de personas por sexo y antalo en los casilleros respectivos.

TOTAL

HOMBRES

MUJERES

RESUMEN DEL EMPADRONAMIENTO

SECCIN IV. PERSONAS QUE CONFORMAN EL HOGAR (Solo para el/la Jefe/a del Hogar)

Registre a las personas en el orden que se indica a continuacin:

1. EN ESTE HOGAR, CUNTAS PERSONAS DURMIERON AQU, LA NOCHE ANTERIOR AL DA DEL CENSO?. NO OLVIDE A LOS RECIN NACIDOS, ANCIANOS Y VISITAS.

2. CULES SON LOS NOMBRES Y APELLIDOS DE CADA UNA DE LAS PERSONAS QUE DURMIERON AQU, LA NOCHE ANTERIOR AL DA DEL CENSO? (NO OLVIDE REGISTRAR A LOS RECIN NACIDOS, ANCIANOS Y VISITAS)

Total de Personas

SI EN EL HOGAR HAY MS DE 10 PERSONAS, UTILICE UNA O MS CDULAS ADICIONALES, SEGN CORRESPONDA.

N O M B R SE

A P E L L I D O P E T A R N O A P E L L I D O M R N O

N O M B R SE

A P E L L I D O P E T A R N O A P E L L I D R N O

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A P E L L I D O P E T A R N O A P E L E T T R N O

N O M B R SE

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N O M B R SE

A P E L L I D O P E T A E L L I D O M E T T A R N O

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N O M B R SE

A P E L L I D O P E T A R N O A M E T T A R N O

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N O M

A P E L L ET R N O A P E L L I D O M E T T A R N O

A P E L P E T A R N O A P E L L I D O M E T T A R N O

N O M B R E

A P E L L I D N O A P E L L I D O M E T T A R N O

N

N

N

- Jefe o jefa del hogar- Esposa/o o compaera/o- Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as adoptivos/as solteros/as sin hijos/as

- Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as adoptivos/as solteros/as con hijos/as- Hijos/as, hijastros/as y/o hijos/as adoptivos

casados/as o unidos/as y su familia

- Yerno / nuera- Nieto/a- Padres y/o suegros- Otros/as parientes (tos/as, hermanos/as, etc.)

- Trabajador/a del hogar- Pensionista- Otras personas no parientes

del/de la jefe/a (amigos/as, compadres, etc.)

CGAR HAY GAR HAYCCCAP

CAPAAPCACAPPAPAPAPAPAPAPCAP

CAP

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D O PP E T TA RR N

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4

SECCIN V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN

1 Jefe o Jefa del hogar 2 Esposo/a o compaero/a 3 Hijo(a) / hijastro(a) 4 Yerno / nuera 5 Nieto/a 6 Padre / madre / suegro/a 7 Hermano/a 8 Otro/a pariente 9 Trabajador/a del hogar10 Pensionista11 Otro/a no pariente

PERSONA N NOMBRE

1 Quechua? 2 Aimara? 3 Ashaninka? 4 Awajn / Aguaruna? 5 Shipibo - Konibo? 6 Shawi / Chayahuita? 7 Matsigenka / Machiguenga? 8 Achuar? 9 Otra lengua nativa u originaria?

10 Castellano?11 Portugus?12 Otra lengua extranjera? 13 LENGUA DE SEAS PERUANAS14 NO ESCUCHA / NI HABLA


(Rellene solo un valo . Para primaria anote el grado o ao)



2 No

1 S

2 Si

3 No

1 An no haba nacido

Distrito:

12. SABE LEER Y ESCRIBIR?

13. CUL FUE EL LTIMO NIVEL Y GRADO O AO DE ESTUDIOS QUE APROB?

1. CUL ES LA RELACIN DE PARENTESCO CON EL JEFE O JEFA DEL HOGAR? 11. CUL ES EL IDIOMA O LENGUA MATERNA CON

EL QUE APRENDI A HABLAR EN SU NIEZ:

1 Seguro integral de salud (SIS)?

2 ESSALUD?

3 Seguro de fuerzas armadas o policiales?

4 Seguro privado de salud?

5 Otro seguro?

6 NINGUNO

8. SE ENCUENTRA AFILIADO AL:

14. ACTUALMENTE, ASISTE A UNA INSTITUCIN EDUCATIVA, COLEGIO, INSTITUTO SUPERIOR O UNIVERSIDAD?

10. CUL ES EL NMERO DE SU DNI (Documento nacional de identidad)?

DNI:

1 S 2 No

2. SEXO

3. CUL ES SU FECHA DE NACIMIENTO?

5. VIVE PERMANENTEMENTE EN ESTE DISTRITO?

5A. EN QU DISTRITO Y PROVINCIA VIVE PERMANENTEMENTE?

1 Hombre 2 Mujer

Pase a Pgta. 6

Pase a Pgta. 7

Si vive en el extranjero, anote solo el nombre del pas.

PARA TODAS LAS PERSONAS PARA PERSONAS DE 3 AOS Y MS DE EDAD

Provincia / Pas:

1 S

2 No

7. CUANDO USTED NACI, VIVA SU MADRE EN ESTE DISTRITO?

7A. EN QU DISTRITO Y PROVINCIA VIVA SU MADRE?

Pase a Pgta. 8

6. HACE 5 AOS, DESDE OCTUBRE DEL AO 2012, VIVA EN ESTE DISTRITO?

6A. EN QU DISTRITO Y PROVINCIA VIVA HACE 5 AOS?

GRADO AO

AO

o

1 Sin nivel 2 Inicial

4 Secundaria

6 Superior no universitaria incompleta 7 Superior no universitaria completa 8 Superior universitaria incompleta 9 Superior universitaria completa 10 Maestra / Doctorado

9. A continuacin le har algunas preguntas para saber si usted presenta alguna dificultad o limitacin permanente que le impida desarrollarse normalmente en sus actividades diarias, TIENE ALGUNA DIFICULTAD O LIMITACIN PERMANENTE PARA:

1 Ver, an usando anteojos?

2 Or, an usando audfonos?

3 Hablar o comunicarse, an usando la lengua de seas u otro?

4 Moverse o caminar para usar brazos y/o piernas?

5 Entender o aprender (concentrarse y recordar)?

6 Relacionarse con los dems por sus pensamientos, sentimientos, emociones o conductas?

7 NINGUNA

Distrito:

Si viva en el extranjero, anote solo el nombre del pas.

Provincia / Pas:

Distrito:

Si viva en el extranjero, anote solo el nombre del pas.

Provincia / Pas:

3 Primaria

AO

5 Bsica especial

Pase aPgta. 16

1 S 2 No

Da Mes Ao

4. CUNTOS AOS CUMPLIDOS TIENE?

Aos cumplidos:

(Si tiene menos de 1 ao anote 0)

1 Solo tiene partida de nacimiento

2 Solo tiene carn de extranjera

3 No tiene documento alguno

4 No recuerda

1 Aqu, en este distrito? 2 En otro distrito? (Especifique)

15. LA INSTITUCIN EDUCATIVA O COLEGIO, INSTITUTO SUPERIOR O UNIVERSIDAD A LA QUE ASISTE, EST UBICADA:(Lea cada alternativa y rellene solo un valo )

Distrito:

Provincia / Pas:


CAPACITACIN

Konibyahuita

achiguechuar?

9 lengua nativa u origina

0 Castellano11 Portugu12

L

valos

Si

No

n no haba nacidoAP2. SACCS)?arma liciales?e salud?

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o, anote solo el nombre del pa

ITA

DE OCTUBRE DEL A EN ESTE DISTRITO?

QU DISTRITO YOS?

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uacin le har algunas pregr si usted presenta alguna

mitacin permaneesarrollarse normalmen

diar LGUNLIMITACIN PERMANE

1 Ver, an

2 Or,

3

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5

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ENE

RELL

ENE

00000001

1 No trabaj pero tena trabajo? (por vacaciones, huelga, paro en el centro de trabajo, etc.)

2 Aunque no trabaj, tiene algn negocio propio al que volver?

3 Realiz algn trabajo ocasional (cachuelo) por un pago en dinero o especie?

4 Realiz labores en la chacra o en la crianza de animales?

5 Estuvo ayudando en la tienda o negocio de un familiar?

6 Estuvo al cuidado del hogar y no trabaj?

7 NO TRABAJ

17. LA SEMANA PASADA:

18. LA SEMANA PASADA, ESTUVO BUSCANDO TRABAJO ACTIVAMENTE?

Pasea

Pgta. 19

SECCIN V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN (Continuacin)

19. LA SEMANA PASADA, CUL ES LA OCUPACIN PRINCIPAL QUE DESEMPE?

(Ejemplos: PROFESOR DE EDUCACIN SECUNDARIA, ABOGADO, PEN AGRCOLA, AGRICULTOR, VENDEDOR AMBULANTE DE COMIDA, ETC.)

(Especifique)

1 Empleador/a o patrono/a?

2 Trabajador/a independiente o por cuenta propia?

3 Empleado/a?

4 Obrero/a?

5 Trabajador/a en negocio de un familiar?

6 Trabajador/a del hogar?

7 Otro (Especifique)?

21. LA SEMANA PASADA, EN SU CENTRO DE TRABAJO SE DESEMPE COMO:

Total de hijos/as:

CONCLUYA LAENTREVISTA

27. CUNTOS HIJOS E HIJAS NACIDOS VIVOS EN TOTAL HA TENIDO?

1 De 1 a 5 personas?



4 De 51 a ms personas?

22. LA SEMANA PASADA, EN SU CENTRO DE TRABAJO, INCLUYNDOSE USTED, LABORARON:

1 Quechua?

2 Aimara?

3 Nativo o indgena de la amazona? (Especifique)

25. POR SUS COSTUMBRES Y SUS ANTEPASADOS, USTED SE SIENTE O CONSIDERA:

Hijos/as vivos/as:

28. CUNTOS DE SUS HIJOS E HIJAS ESTN ACTUALMENTE VIVOS?

29. EN QU MES Y AO NACI SU LTIMO HIJO O HIJA NACIDO VIVO?

20. LA SEMANA PASADA, A QU ACTIVIDAD SE DEDIC EL NEGOCIO, ORGANISMO O EMPRESA EN LA QUE TRABAJ?

(Ejemplos: CONFECCIN DE VESTIDOS, CULTIVO DE ARROZ, CRIANZA DE GANADO VACUNO, VENTA DE ABARROTES AL POR MAYOR, RESTAURANTE, ETC.)

(Especifique) 1 Conviviente

2 Separado/a

3 Casado/a

4 Viudo/a

5 Divorciado/a

6 Soltero/a

24. ACTUALMENTE, CUL ES SU ESTADO CIVIL O CONYUGAL?

PARA PERSONAS DE 12 AOS Y MS DE EDAD

PARA MUJERES DE 12 AOS Y MS DE EDAD








4 Perteneciente o parte de otro pueblo indgena u originario?

(Especifique)

1 Catlica

2 Evanglica

3 Otra (Especifique)

26. CUL ES SU RELIGIN?

4 NINGUNA

1 NINGUNO

1 NINGUNO

1 Aqu, en este distrito?

2 En otro distrito? (Especifique)

23. EL LUGAR DONDE DESEMPEA SU TRABAJO, EST UBICADO:


Distrito:

(Si trabaj en varios distritos anote el ltimo distrito en el que trabaj)

Provincia / Pas:

5 Negro, moreno, zambo, mulato / pueblo afroperuano o afrodescendiente?

6 Blanco?

7 Mestizo?

8 Otro (Especifique)?

Mes

Ao

16. LA SEMANA PASADA, TRABAJ PARA OBTENER UN INGRESO O PARA COLABORAR CON LA PRODUCCIN EN EL HOGAR?

(No considerar los quehaceres del hogar)

1 S 2 No

PARA PERSONAS DE 5 AOS Y MS DE EDAD

Pase a Pgta. 19

1 S

2 NoPase a Pgta. 24

CAPACIT

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Distrito:

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