cefaleaMir1_2012

CURSO RESIDENTES HOSPITAL

GALDAKAO

2012ko Iraila/ Septiembre de 2012

CEFALEAEN EL

SERVICIO DE URGENCIAS

MARISOL GALLARDOSº URGENCIAS

HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO

CEFALEA

1. CLASIFICACIÓN

2. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

3. MANEJO TERAPÉUTICO

INTRODUCCIÓN

CEFALEA EN URGENCIAS

CONCEPTODolor entre región orbitaria y suboccipitalAlgia facialAlgia cervical

PREVALENCIA ELEVADA90% algún episodio de cefalea 50 - 60% cefaleas periódicas12-13% migrañas4-5% cefalea diaria

ATENCIÓN EN URGENCIASPrincipal motivo de consulta neurológica2-5% pacientes atendidos en Urgencias90-95% proceso benigno sin patología subyacente

CLASIFICACIÓN

CEFALEAS: PRIMARIA / SECUNDARIA

SÍNTOMA: patología subyacente

ENFERMEDAD:no patología subyacente

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE CEFALEAS (IHS 2004)

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN IHS 2004

CEFALEAS PRIMARIASMIGRAÑA

CEFALEA DE TENSIÓN

TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS- CEFALEA EN RACIMOS- HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA- SUNCT

OTRAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

NEURALGIAS CRANEO-FACIALES

NEURALGÍA DEL TRIGÉMINO

NEURALGÍA HERPÉTICA

NEURALGÍA OCCIPITAL

OTRAS

TCE: hemorragias, post-TCE, latigazo

PATOL. VASCULAR CRANEOCERVICAL:ACV, hemorragias, arteritis temporal

PATOL. INTRACRANEAL NO VASCULAR:neoplasias, post-punción, HTIC idiopática

POR FÁRMACOS O SU SUPRESIÓN

INFECCIONES: meningitis, encefalitis, sistémica

TRASTORNO DE LA HOMEOSTASIS: hipoxia, hipercapnia, SAHOS, HTA, ayuno

PATOLOGÍA ESTRUCTURAS CRÁNEO-FACIALES

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

CLASIFICACIÓN

MIGRAÑA

CLASIFICACIÓN DE LA MIGRAÑA

común o sin aura

clásica o con aura

• aura típica con migraña• aura típica con cefalea no migrañosa • aura típica sin cefalea• migraña hemipléjica• migraña basilar

complicaciones de la migraña

• migraña crónica • status migrañoso• aura persistente sin infarto• infarto migrañoso

CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

MIGRAÑA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: MIGRAÑA SIN AURA

A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios B,C Y D

B. Duración entre 4 y 72 h (sin tto. o tto. ineficaz)

C. Al menos 2 de las siguientes características: 1. unilateral2. pulsatilidad3. intensidad moderada-grave4. aumenta con actividad física

D. Se asocia al menos 1 de los siguientes síntomas:1. náuseas, vómitos o ambos2. fotofobia y fonofobia

E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad


MIGRAÑA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: MIGRAÑA CON AURA

A. Al menos 2 ataques con criterios b,c y d

B. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes:1. síntomas visuales reversibles2. síntomas sensitivos reversibles3. disfasia reversible4. se agrava con actividad física

C. Al menos 2 de los siguientes: 1. síntomas visuales homónimos, sensitivos unilaterales o ambos2. al menos 1 de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente durante ≥5´y/o diferentes síntomas se suceden durante≥5´3. cada síntoma dura entre 5 y 60 ´

D. Cefalea con los criterios B,C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o en los 60´tras su fin

E. Síntomas no se atribuyen a otra enfermedad


MIGRAÑA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

MIGRAÑA CRÓNICA

Episodios de cefalea que aparecen ≥ 15 días/mesDurante > 3 meses consecutivos Sin abuso de medicaciónRasgos clínicos de migraña

STATUS MIGRAÑOSO

Episodio de migraña cuya fase de cefalea dura > 72 hPueden existir intervalos sin cefalea < 4 hSuele asociarse con abuso de fármacos


CEFALEA DE TENSIÓNCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Al menos 10 episodios de cefalea

Que duren entre 30 ´y 7 días

Y que tengan al menos 2 de las siguientes características :1. opresiva, no pulsátil2. intensidad leve-moderada3. bilateral4. no agravada por esfuerzos físicos5. sin náuseas ni vómitos6. fotofobia o fonofobia (no más de 1)

FORMASEpisódica infrecuente: nº episodios < 1 día / mes (< 12 días / año)

Episódica frecuente: nº episodios <15 días / mes al menos 3 meses

Crónica: nº episodios ≥ 15 días / mes durante más de 3meses

Probable


CEFALEA EN RACIMOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. Se necesitan al menos 5 crisis que cumplan criterios b, c y d

B. Dolor intenso o muy intenso unilateral; orbitario; supraorbitario, temporal o ambos; que dura entre 15-180´sin tto.

C.La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:

1. inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo o ambos 2. congestion nasal ipsilateral, rinorrea o ambos 3.edema papebral ipsilateral 4. sudación en frente y cara ipsilateral 5. miosis o ptosis ipsilateral o ambos 6. inquietud motora y desasosiego

D. Frecuencia de las crisis entre 1 / 2 días y 8 / día

E. El dolor no puede atribuirse a otra enfermedad


HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Ataques dolor similar a cefalea en racimos:unilateral grave-muy grave, orbitario, supraorbitario y/o temporal

Con similares signos y síntomas acompañantesPero de duración más breve ( de 2 a 30 min )Mayor frecuencia de los ataques ( > 4 / día )Más en mujeresRespuesta absoluta a indometacina

FORMAS CLÍNICAS

EPISÓDICA:Al menos 2 períodos que duran de 1 semana a 1 año con períodos de remisión de al menos 1 mes

CRÓNICA: Ausencia de períodos de remisión durante 1 año o más o períodos de remisión que duran < 1 mes.


SUNCT

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Cefalea trigémino autonómica poco frecuente y muy rebelde al tto:

Ataques de dolor unilateral

Localizados en región orbitaria, supraorbitaria o temporal

De corta duración 5-240 seg

Acompañados de inyección conjuntival y lagrimeo

Aparecen en nº 3 y 200 / día

Puede precipitarse con el estímulo de zonas gatillo


NEURALGÍAS CRANEALES

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Dolor en el territorio de 1 o más ramas del trigémino, generalmente segunda y terceraUnilateral, paroxístico, de muy corta duración ( de una fracción de

segundo a 2 min )Dolor fulgurante de inicio y fin bruscos

Aparece con estímulos en zonas gatillo o espontáneamenteFormas: clásica o sintomática (D/ lesiones estructurales)

NEURALGIA HERPÉTICA

Dolor craneal o facial herpético agudo: precede o acompaña a erupción herpética en las primeras semanas

Neuralgía post-herpética: persiste pasados 2 meses de la erupción herpética

I

IIIII


CEFALEA CRÓNICA DIARIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MIGRAÑA CRÓNICA

CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA

HEMICRÁNEA CONTINUA

CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE NOVO

CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS


CEFALEAS CRÓNICAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: MIGRAÑA CRÓNICA

Episodios de cefalea que aparecen ≥ 15 días/mesDurante > 3 meses consecutivos Sin abuso de medicaciónRasgos clínicos de migraña

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA

CRÓNICA: nº episodios ≥ 15 días / mesDurante más de 3 meses Rasgos clínicos de cefalea tensional


HCEFALEAS CRÓNICAS

HEMICRANEA CONTINUA

Persistente > 3 mesesUnilateral, intensidad moderada con exacerbaciones de dolor

grave, con síntomas asociados inyección conjuntival lagrimeo, congestión nasal rinorrea, ptosis miosis

Diagnóstico ► respuesta completa a indometacina.

CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE NOVO

Cefalea con de características similares a cefalea tensional pero de inicio o desarrollo rápido, diaria y no remitente desde el inicio

Crónica > 3 meses de evoluciónEn general bilateral, opresiva, intensidad leve-moderadaPosible foto-fonofobia-náuseas levesFormas:

- Autolimitada- Refractaria resistente a mútiples tratamientos


CEFALEAS CRÓNICAS

A. Cefalea presente ≥

15 días / mes

B. Abuso regular durante > 3 meses de 1 o más fármacos para tto. agudo / síntomático de la cefalea:

1- ergotamina, triptanes, opioides o combinación de analgésicos ≥10 días / mes

2- analgésicos simples o cualquier combinación de ergotamina, triptanes y opioides ≥

15 días / mes sin abuso de cualquiera de las variedades individualmente

C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso del fármaco

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS




MIGRAÑA CEFALEA TENSIONAL

CEFALEA RACIMOS

LOCALIZACIÓN unilateral 60-70% bilateral unilateral siempre

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

pulsátil opresivo punzante-explosivo

INTENSIDAD moderado-grave leve-moderado grave

DURACIÓN 4 - 72 horas 30 min - 7 días 15 min – 3 horas

NÁUSEAS-VÓMITOS si si / no no

FOTO-FONOFOBIA si si / no no

INYECCIÓN CONJUNTIVAL- NASAL

no no si

ACTIVIDAD reposo habitual inquieto

SEXO mujer / varón 2-4 / 1 2-3 / 1 1 / 5



CEFALEA ASOCIADA EN EL TIEMPO A OTRA PATOLOGÍA ESTRUCTURAL, TÓXICA O METABÓLICA,

RECONOCIDA COMO CAPAZ DE CAUSAR CEFALEA

CEFALEA NO CUMPLE CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DE UNA

CEFALEA PRIMARIA


ARTERITIS DE LA TEMPORAL

CARACTERÍSTICAS:

Arteritis de células gigantes

Paciente > 60 años

Arteria temporal indurada , dolorosa y sin latido

Síntomas asociados: • alteraciones visuales, • claudicación mandibular, • polimialgia cinturas escapulohumeral o pelviana, • pérdida de peso, • febrícula.

Elevación VSG y PCR, anemia normo-normo

Biopsia arteria temporal

Arteria Temporal


CEFALEAS POST-PUNCIÓN LUMBAR

CARACTERÍSTICAS:

Por hipotensión del LCR.

Antecedente de punción lumbar

Aparece o empeora al levantarse o sentarse

Mejora con el decúbito


HEMORRAGÍA SUBARACNOIDEA

CARACTERÍSTICAS:

Instauración brusca, explosiva

Intensidad muy grave

Localización occipito-nucal

rigidez de nuca

Otros síntomas:

• náuseas, vómitos,• alteración del nivel de conciencia

Aneurisma


NEOPLASIA CEREBRAL

CARACTERÍSTICAS

Instauración progresiva

Intensidad moderada

Dolor constante, sordo

OTROS SÍNTOMAS:

• náuseas y vómitos• focalidad neurológica• alteración del comportamiento• Crisis convulsivas

DIAGNÓSTICO

PLANTEAMIENTO INICIAL

ANAMNESISEXPLORACIÓN

ANALÍTICAPUNCIÓNLUMBAR

NEUROIMAGEN

CEFALEA

CEFALEA SÍNTOMA

CEFALEA ENFERMEDAD

CEFALEAS PRIMARIAS


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

Edad de inicio

Historia personal y familiar

Modo de presentación: agudo-subagudo-crónico

Cualidad del dolor: pulsátil-sordo-opresivo-lancinante

Intensidad del dolor: leve-moderado-incapacitante

Localización: periocular-occipital-hemicraneal

Duración y frecuencia de los episodios: min-horas-días

Factores precipitantes o agravantes: estrés, hormonales

Síntomas asociados: náuseas-vómitos, foto-fonofobia, fiebre

Experiencias terapéuticas previas: positivas-negativas

Automedicación: fármacos y dosis

Estudios diagnósticos previos

Situación anímica del paciente

Motivo por el que consulta en ese momento concreto

¡¡ACTUACIÓN

MÁS IMPORTANTE

PARA

DIAGNOSTICAR

UNA CEFALEA!!

DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN

Nivel de conciencia

Signos focales neurológicos

Fondo de ojo

Rigidez de nuca

Soplo carotídeo

Epífora, rinorrea, miosis, ptosis

Puntos dolorosos faciales o craneales

Zonas gatillo

Arteria temporal

Articulación temporo-mandibular

Estado general, fiebre, TA

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE ALARMACefalea intensa de comienzo súbito

Empeoramiento reciente de una cefalea crónica

Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente

Localización unilateral estricta ( excepto cefaleas primarias unilaterales)

Cefalea con manifestaciones acompañantes: trastornos de la conducta o del comportamiento, crisis epilépticas, alteración neurológica focal, papiledema, fiebre

Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria ni por una enfermedad sistémica

Signos meníngeos

Cefalea por esfuerzo, tos o cambio postural

Cefalea predominantemente nocturna

Cefalea de características atípicas

Cefalea refractaria a tto. correcto

Cefalea en edades extremas de la vida

Pacientes oncológicos o inmunodeprimidos

DIAGNÓSTICO

INDICACIONES DE TAC

HISTORIA CLÍNICA TÍPICA

SE CUMPLEN CRITERIOSDIAGNÓSTICOS DE IHS

EXPLORACIÓN NORMAL

HISTORIA CLÍNICA ATÍPICA

DATOS QUE SUGIEREN CEFALEA SECUNDARIA

EXISTEN CRITERIOS DE ALARMA

EXPLORACIÓN ANORMAL

DIAGNÓSTICO

INDICACIONES DE TAC

Cefalea intensa de inicio explosivo

Evolución subaguda con empeoramiento progresivo

Síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa

Papiledema o rigidez nucal, fiebre no explicable por enfermedad sistémica

Síntomas/signos de HTIC

No clasificable por la historia clínica

Pacientes que dudan del diagnóstico, con marcada ansiedad o con temor a u eventual proceso intracraneal

DIAGNÓSTICO

INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR

Sospecha HSA con TAC normal: inicio súbito, dolor intenso, rigidez de nuca

Sospecha encefalitis con TAC normal: fiebre, alteración nivel de conciencia, focalidad neurológica, convulsiones

Sospecha de meningitis: fiebre, rigidez de nuca

Pacientes oncológicos: descartando otras etiologías (metástasis) con TAC

Indicaciones no urgentes: cefaleas secundarias a alteraciones de la presión

DIAGNÓSTICO

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

ANÁLISIS SANGUÍNEODescarta: infecciones, artritis temporal, enfermedad sistémica

Rx CRÁNEONo es estudio sistemáticoDescartar : sinusitis, mastoiditis, malformaciones óseas

RNMNo estudio sistemáticoIndicaciones:

• hidrocefalia en TAC, • sospecha lesiones en zonas mal visualizadas en TAC (fosa posterior, silla turca,

seno cavernosos),• cefalea tusígena (Arnol Chiari), • sospecha trombosis venosa, • sospecha hipopresión lCR, • sospecha infarto migrañoso no visualizado en TAC

DIAGNÓSTICO

ESQUEMA DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA

NO CRITERIOS C.PRIMARIA

CLÍNICA ATÍPICA

SOSPECHA C.SECUNDARIA

CRITERIOS C.PRIMARIA

NORMAL ANORMAL

ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS

ESTUDIOSCOMPLEMENTARIO

S

NOESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS

NECESIDAD DE DD

TRATAMIENTO

MIGRAÑA

TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA

MEDIDAS GENERALES:

• Reposo en cama • Lugar oscuro• Sin ruidos• Hidratación

FÁRMACOS:

• AINES • Antieméticos• Ansiolíticos• Triptanes• Ergotamina• Corticoides

TRATAMIENTO

MIGRAÑA

TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA

CRISISLEVE- MODERADA

CRISISMODERADA-GRAVE

AINEANTIEMÉTICOS

TRIPTANES1ª 2ª

NORESPONDE

RESPONDE

TTO. DELESTATUS MIGRAÑA

MISMO TTO . ENOTRAS CRISIS

NO RESPUESTA

EFECTO ADVERSO

TRATAMIENTO

MIGRAÑA

TRATAMIENTO DEL STATUS MIGRAÑOSO

ANTIEMÉTICO IV

REPOSICIÓN HIDROSALINA SEDACIÓN IV

AINE IV TRIPTAN SC + ++

MEJORÍA NO MEJORÍA

DEXAMETASONA IV METILPREDNISOLONA IV

MISMO TTO FUTURAS CRISIS REPLANTEAR EL DIAGNÓSTICO NO MEJORÍA

TRATAMIENTO

CEFALEA TENSIONAL

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

PARACETAMOL

AAS

METAMIZOL

IBUPROFENO

TRATAMIENTO PREVENTIVO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLÍCOS:AMITRIPTILINA (Tryptizol) 25 – 75 MG / NOCHE

ISRS: SERTRALINA

ANSIOLÍTICOS ASOCIADOS

TRATAMIENTO

CEFALEA EN RACIMOS

TRATAMIENTO DE LA CRISIS

TRIPTANES: SUMATRIPTAN 6 mg SC, NASAL

OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA OXÍGENO 100% 7-10 litros durante 15 min

TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN

PREDNISONA 1-1,5 mg / kg / día– 7 días, disminución progresiva en 3 SEMANAS

TRATAMIENTO PREVENTIVOVERAPAMILOLITIOTOPIRAMATO

TRATAMIENTO

OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA

INDOMETACINA (Inacid): 150 mg ORAL – RECTAL

RESPUESTA ABSOLUTA-CRITERIO DIAGNÓSTICO

SUNCT

REBELDE AL TRATAMIENTO

NEUROMODULADORES: LAMOTRIGINA TOPIRAMATOGABAPENTINA CARBAMACEPINA

TRATAMIENTO

NEURALGÍAS

NEURALGÍA DEL TRIGÉMINO

CARBAMACEPINA (Tegretol): inicio 100-300 mg / día-oral, aumento progresivo de 100 mg / 2 – 3 días hasta 600-1200 mg / día en 3 dosis

OXACARBACEPINA (Trileptal): inicio 150 mg-oral, mantenimiento 600 - 2400 / día en 2 tomas

GABAPENTINA: inicio 300 mg-oral, mantenimiento 900- 2400 mg / día

PREGABALINA: inicio 75 mg / 12 h-oral, mantenimiento 300-600 mg / día

FENITOINA (Epanutin): inicio 100 mg / 12 h-oral, mantenimiento 100 mg / 6 h máximo

BACLOFEN (Lioresal): inicio 100 mg / 8 h-oral, mantenimiento25 mg / 8 h máximo

OTROS: AMITRIPTILINA, CLONACEPAM, TOPIRAMATO, VALPROATO, LAMOTRIGINA

TRATAMIENTO

NEURALGÍAS

NEURALGÍA HERPÉTICA

FASE AGUDA

•ANTIVÍRICOS: en las primeras 72 horas

•ANALGÉSICOS

•PREDNISONA

POST-HERPÉTICA

•AMITRIPTILINA (Tryptizol): 25-75 mg /día-oral

•GABAPENTINA

•PREGABALINA

•OPIACEOS

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO GENERAL

ETIOLÓGICOSINTOMÁTICO: PARACETAMOL, METAMIZOL, IBUPROFENO

DEXKETOPROFENO

CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN

SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO DE ABUSO:AINES, tripatanes, ergóticos

NAPROXENO: 500 mg / 12 h - oral durante 15 días, 500 mg / 24 h durante 15 días más.

PREDNISONA: 60-100 mg/día, disminución progresiva durante 7-14 días

OTROS: ANSIOLÍTICOS, ANTIEMÉTICOS

TRATAMIENTO


ARTERITIS TEMPORAL

PREDNISONA : 1 mg / kg peso / día-oral

METILPREDNISOLONA : 1 g / día – 3 días IV si aparece neuropatía óptica isquémica

CEFALEA POST-PUNCIÓN LUMBAR

MEDIDAS GENERALES:• reposo horizontal• administración abundante de líquidos

FÁRMACOS:• CAFEINA (Durvitan Retard): 300 mg / 8 h• OTROS FÁRMACOS: TEOFILINA, ANALGÉSICOS

CONVENCIONALES

SELLADO DE LA FUGA DE LCR: parches de sangre epidurales, sellado quirúrgico

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Status migrañoso no controlado en urgencias

Infarto migrañoso

Aura prolongada

Cefalea crónica diaria refractaria

Formas resistentes de cefalea en racimos

Cefaleas secundarias

CURSO RESIDENTES

CEFALEA

DD CEFALEAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS:

ANAMNESIS

EXPLORACIÓN

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

SIGNOS DE ALARMA

INDICACCIONES DE TAC

MANEJO TERAPÉUTICO EN FUNCIÓN DE:

TIPO CE CEFALEA

INTENSIDAD CRISIS

GRACIASPOR LA ATENCIÓN

CURSO RESIDENTES

CEFALEA

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