CC_PET_2015_VF
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5. Documento oficial que presenta y entrega la persona interesada para acreditar su edadANOTAR LA OPCIN QUE CORRESPONDA.
6. Actualmente se encuentra laborando?ANOTAR LA OPCIN QUE LE INDIQUEN.
|____|____|
Folio CUIS |___|___|___|___|___|___|___|___| Folio Programa |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Folio SEDESOL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Clave SIIPSO de proyecto, obra o accin |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
CUESTIONARIO COMPLEMENTARIO 2015 PROGRAMA DE EMPLEO TEMPORAL
Cuestionario |___| de |___|
7. Qu cantidad de dinero percibe o percibi y en qu periodo, por la ltima actividad laboral que desempe?ANOTAR Y MARCAR LA OPCIN QUE LE INDIQUEN.
$ |___|___|___|___|___|
2. Desea participar en esta ocasin en el PET?ANOTAR LA OPCIN QUE LE INDIQUEN.
|____|
ANOTAR EL FOLIO DEL DOCUMENTO, EN CASO DE NO EXISTIR FOLIO, MARCAR "NO TIENE"
FOLIO:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| NO TIENE
NOTA: La opcin "NO TIENE" slo aplicar para la Constancia de Identidad, edad y residencia con fotografa, expedida por la autoridad municipal (LOCALIDADES DE HASTA 10,000 HABITANTES)
Clave nica de Registro de Poblacin (CURP) ........ 01Acta de nacimiento .................................................... 02Credencial para votar vigente ................................... 03Cartilla del Servicio Militar Nacional .......................... 04Pasaporte vigente ..................................................... 05Constancia de identidad, edad y residencia con fotografa, expedida por la autoridad municipal(LOCALIDADES DE HASTA 10,000 HABITANTES) ..................... 06Formas migratorias ................................................... 07Credencial del Instituto Nacional de las PersonasAdultas Mayores (INAPAM) ....................................... 08Cdula de identidad ciudadana ................................. 09Cdula Profesional .................................................... 10Cdula de identidad personal.................................... 11
1. Quin es la persona interesada en recibir el apoyo por parte del Programa Social?ANOTAR CORRECTAMENTE EL RENGLN CON BASE EN EL CUIS.
I. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
Correo electrnico: |_________________________|@|_________________________| NO TIENE
NMERO DE RENGLN
CUIS
|____|____|
NO TIENETelfono Celular: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|Telfono Fijo: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
NO TIENE RECADOS
4. Tiene folio del Servicio Nacional de Empleo? |____|ANOTAR LA OPCIN QUE LE INDIQUEN.
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|ANOTAR EL FOLIO EN CASO DE TENERLO
S .............................................................................................1No ............................................................................................2S, pero no lo tiene al momento de la entrevista .....................3
TERMINAR CUESTIONARIO
S ............................1No ...........................2
S ....................................01No ...................................02Nunca he recibido uningreso por mi trabajo ........98
Cundo fue la ltima vez que percibi ingresos por alguna actividad laboral u otra fuente de ingreso?
|____|____|DA
|____|____|MES
|____|____|____|____|AO
Diario ........................................
Cada semana .........................
Cada 15 das ..........................
Mensual ...................................
Cada ao .................................
PASE A LA PREGUNTA 8.
|____|____|
3. Es usted beneficiario del Programa Prospera? |____|ANOTAR LA OPCIN QUE LE INDIQUEN.
S ..... 1No .... 2
Tiene Folio Prospera? |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|ANOTAR EL FOLIO EN CASO DE TENERLO
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Proporcionar informacin socioeconmica falsa, con el propsito de recibir indebidamente los apoyos y servicios contenidos en los Programas de Desarrollo Social, ser objeto de suspensin o baja de los programas.
Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, se otorgar proteccin de los datos personales que se incorporen al Padrn nico de Beneficiarios.
________________________________________________________________Firma o huella digital de la persona interesada
Los apoyos que el Programa entrega no dan lugar a relacin laboral o contractual alguna entre los beneficiarios y las Instancias Participantes o Ejecutoras.
Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Administracin de Padrones de la Direccin General de Atencin a Grupos Prioritarios (DGAGP), con fundamento en el artculo 10 de la Ley General de Desarrollo Social, Artculo 77 inciso b) fraccin VI de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria y Presupuesto de Egresos de la Federacin vigente en el ejercicio fiscal, cuya finalidad es disponer de una herramienta de consulta para el estatus de los beneficiarios de los programas sociales adscritos a la DGAGP, el cual fue registrado en el listado de Sistema de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica y podrn ser transmitidos a dependencias o entidades del mbito federal, estatal y/o municipal o asociaciones de la sociedad civil con la finalidad de realizar estudios, investigaciones, estadsticas o cruces de datos con programas similares en el mbito de su competencia, adems de otras transmisiones previstas en la Ley. La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos Personales es la DGAGP. El interesado podr ejercer los derechos de acceso y correccin en Paseo de la Reforma 51, Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc, CP 06030, Mxico DF. Lo anterior se informa en cumplimiento del Decimosptimo de los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federacin del 30 de septiembre de 2005 y dems ordenamientos emitidos por el IFAI.
"Este programa es pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos al desarrollo social".
12. El representante tiene CURP? ANOTAR LA OPCIN QUE LE INDIQUEN.
|____|
S ..........................................................................1S, pero no la tiene al momentode la entrevista .....................................................2No .........................................................................3
CURP:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cul es?
II. DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA INTERESADA
8. Quin es la persona que desea nombrar como representante?NOTA: El representante es una persona mayor de 16 aos facultada por la o el beneficiario para acudir en su representacin a recibir sus Apoyos Econmicos Directos.
ANOTAR LA OPCIN QUE CORRESPONDA.
|____|EN CASO DE QUE EL REPRESENTANTE SEA INTEGRANTE DEL
HOGAR ANOTAR EL NMERO DE RENGLN DEL CUIS.
Integrante del Hogar .............. 1 Integrante de otro Hogar ....... 2No quiere nombrarrepresentante ........................ 3 TERMINAR
CUESTIONARIO.
PASE A LA PREGUNTA 13.
|___|___|
9. Nombre completo del representante
|________________________________________________________________________|PRIMER APELLIDO
|________________________________________________________________________|SEGUNDO APELLIDO
|________________________________________________________________________|NOMBRE(S)
10. Sexo del representante: ANOTAR LA OPCIN QUE LE INDIQUEN.
|____|
11. Fecha de nacimiento del representante
|____|____|DA
|____|____|MES
|____|____|____|____|AO
Hombre ...................................................................1Mujer .......................................................................2
13. Cul es el nmero telefnico y/o correo electrnico donde se pueda contactar al representante? ANOTAR EL TELEFNO Y/O CORREO ELECTRNICO Y MARCAR LA OPCIN QUE CORRESPONDA.
Telfono Celular: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| NO TIENE
Correo electrnico:
|_______________________|@|_______________________| NO TIENE
Telfono Fijo: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| RECADOS NO TIENE
EN CASO DE QUE LA RESPUESTA SEA "SI" ANOTAR LA CURP QUE LE
INDIQUEN.
