CAULE 24 AGOSTO 2011 - mileon.files.wordpress.com · yFluctuantes en su tamaño. yNo dolorosas....

ELENA MAGAZ GARCÍA

MIR 3 MEDICINA INTERNA

24 AGOSTO 2011

CASO CLÍNICO

Servicio Medicina Interna

CAULE

MOTIVO de CONSULTA

Varón, 14 años

Adenopatías cervicales bilaterales de aprox. 2 meses de evolución.

Fluctuantes en su tamaño.No dolorosas.Buen estado general. No fiebre. Refiere faringitis previa a objetivarse las adenopatías tratada con antibioterapia.


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ANTECEDENTES PERSONALES

Vive en medio urbano.

No contacto con animales.

Alérgico a gramíneas y moho.

No intervenciones quirúrgicas.

Estudiante de 3º de ESO.

No tratamientos habituales.

(Ocasionalmente toma de antihistamínico.)


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ANAMNESIS por APARATOS

No cefaleas.

Obstrucción nasal perenne durante primavera e invierno.

No tos, disnea ni autoescucha de sibilancias.

Digestivo : nada a destacar.

Locomotor : nada a destacar.

No sintomatología urinaria.


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EXPLORACION :Buen estado general.Talla : 1,75 m. Peso = 65 Kg. TA = 130 / 80 Adenopatías por debajo del cm. cervicales derechas de

consistencia elástica, no dolorosas, no adheridas a piel ni a planos profundos.

En región cervical izquierda una adenopatía de aprox. 1 cm. en su diámetro mayor con las mismas características. Dudosa adenopatía axilar derecha rodadera de aprox. 1 cm.Faringe enrojecida sin exudado.

No enfermedad periodontal. Braquers.AP normal. Cor : rítmico, 64 latidos / min.

Abdomen : blando y depresible. No masas ni megalias. No edemas en miembros inferiores. Pedios +


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ANALITICA

Hemoglobina: 14,9 gr./dl.

Hto:42 % VCM: 88 HCM: 31 CHCM: 35

Leucocitos: 6.500 (52 % neutrófilos, 36 % linfos, 6 % monos)

Plaquetas : 243.000 VSG: 2 mm.

Glucosa: 92 Urea: 32 Creatinina : 0,8

Acido Úrico : 6,2

GOT: 21 GPT: 14 FA: 870 GGT : 13 (UI/l)

LDH: 443 U/l


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Rx TÓRAX : sin hallazgos patológicos significativos.


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DIAGNÓSTICODIFERENCIAL


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Adenopatías cervicales bilaterales

2 meses de evolución.

Fluctuantes en su tamaño.

No dolorosas.

No fiebre.

Refiere faringitis previa

< 1cm

Consistencia elástica

No adheridas a piel ni a planos profundos

↑ FA

VARÓN 14 AÑOS


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1.HISTORIA CLÍNICA:

A. Familiares.

A. Personales de exposición : animales, insectos, TBC, sexuales, tabaco, alcohol , ADVP, radiaciones, trabajos (silice), viajes, fármacos

( alopurinol, atenolol, captopril , carbamacepina…)

Síntomas y signos funcionales localizados (odinofagia,

disfagia, otalgia, …) y Generales (fiebre, astenia, pérdida peso).


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2.EXPLORACIÓN FÍSICA:

Inspección y exploración general:

Exploración física general: ACP, abdomen, ORL , mamas y piel.

Adenopatías en otros territorios (axilares, inguinales).

Hepato-esplenomegalia.

Palpación:

Signos de infección local.

Consistencia: dura (neoplasia), renitente (kyste) blando (lipoma)

Forma y Tamaño

Única/múltiple unilateral/bilateral, localizada/generalizada

Adherida a planos profundos

Palpitante (buscar soplo)


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BenignidadBenignidad MalignidadMalignidadEdadEdadEvoluciEvolucióónnCrecimientoCrecimientoNumeroNumeroTamaTamaññooConsistenciaConsistenciaDolor a la Dolor a la palpacipalpacióónnAdherenciaAdherenciaSignos de Signos de InflamaciInflamacióónn

JovenJoven<15 d<15 dRRáápidopidoMMúúltiplesltiplesPequePequeññaaBlandaBlandaDolorosaDolorosa

MMóóvilvilSiSi

>40a>40a>1m>1mLentoLentoÚÚnicanica>2cm>2cmDuraDuraIndoloraIndolora

AdheridaAdheridaNo No

¡La edad es el factor pronóstico más importante!Servicio Medicina Interna

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Adenopatías cervicales


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ADENOPATIAS CERVICALES


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ADENOPATIASADENOPATIASCERVICALES CERVICALES

Inflamatorias Agudas/subagudas

<15 dias

No inflamatoriasCrónicas >1mes

Adenitis oadenoflemon

CERVICALANTERIOR

INFRAMANDIBULAR

INFRACLAVICULAR

CERVICAL POSTERIOR

BUSCARAGENTECAUSAL

Clasificación:Servicio Medicina Interna

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1. Agudas/subagudas: <15 dias

Adenoflemón o adenitis:

- Es la más frecuente , antecedentes de patología dentaria en dias previos.

- Lesión única bajo ángulo mandibular.

- Dura , fluctuante, dolorosa , puede fistulizar.

Tratamiento :

ATB, analgésicos, antiinflamatorios.

Cirugía: para drenaje si absceso.


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1.2. Agudas/Subagudas:

POLIADENOPATIAS: ( más frecuentes)

VEB:Jóvenes, cervicales asociadas a astenia y esplenomegalia, test MNI : +, Serologia de Paul Bunnel.Toxoplasma:Sobre todo posteriores , indoloras y pequeñas. Serología de MNI -. IgM en 3s. Regresan espontáneamente. TBC:Bacilo de Koch (unilaterales, inframandibulares o espinales, fluctuantes)


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ÚNICAS:

VIH: Serologia +.

Sífilis : chancro orofaringeo; Serologia +.

Micobacterias atípicas: (niños).Arañazo de gato: (Bartonella hensallae): adenopatia voluminosa a veces supurada.Sarcoidosis: alteraciones en otras localizaciones (cutáneas , pulmonares, mediastínicas…). Dx: histología.(granuloma epiteloide gigantocelular sin caseificar).


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2.No inflamatorias, crónicas:>1mesCervicales anteriores:

ADENOPATIAS:

Adulto con hábito Etilo-tabáquico- MTX de cáncer de vías altas.Examinar cavidad oral.Dx: histológico.

Más joven: - E. Hodkin (rara)- Linfoma no Hodgkin

(masa gg de crecimiento rápido)Dx: histológico.

Anciano:- LLC: macropoliadenopatias simetricas bilaterales.Dx: Anatítica y punción esternón.

NO ADENOPATÍAS:

Tumoraciones congenitas laterlo-cervicales: (infancia)- Quiste del seno cervical - Linfangioma quístico

Tumoraciones palpitantes: (angio RNM o Arteriografia)- Aneurisma carotidieo (soplo)- Fístula yugulo-carotidiana- Tumor del globus-carotidiano

Tumoraciones nerviosas:- Neurinoma del X pc


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2.2. No inflamatorias, crónicas:

INFRA- MANDIBULAR

Adenopatia MTX de Adc de lengua, labio, encia, paladar.

Litiasis de canal de Warton (RX o Eco)

Tumores de glandula submandibular

SUPRA-CLAVICULARMTX de cancer esofago, pulmonar.Schwanoma del plexo braquial.MTX de Pancoast

CERVICALES POSTERIORES:Schwanoma del XI pc o del plexo cervical MTX de cavum u orofaringeo

Las que mejor Las que mejor rendimiento sacan rendimiento sacan de la biopsia de la biopsia


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ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATÍASINFECCIOSA

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB)SÍNDROMES MONONUCLEÓSIDOS (CMV,adenovirus,VHA,VHB, varicela-zoster, herpes simple, herpes tipo 6, parvovirus B19,sarampión, rubeola)INFECCIÓN VIH

INFECCIONES CUTÁNEAS DE ORIGEN PIÓGENOOTITIS EXTERNAS, FARINGOAMIGDALITIS,QUERATOCINJUNTIVITIS (Tracoma)ABSCESOS DENTARIOSBRUCELOSIS


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ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATOTULAREMIASÍFILISFIEBRE TIFOIDEAMUERMO, PESTE, CARBUNCO,CHANCROIDE,TUBERCULOSISMICOBACTERIAS ATÍPICASLEPRALINFOGRANULOMA VENÉREOLEISHMANIASISTOXOPLASMOSISHISTOPLASMOSIS


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infecciones por virus

Epstein-Barr

Citomegalovirus

VIH, Toxoplasma

Herpesvirus-6

SÍNDROMES MONONUCLEÓSICOSServicio Medicina Interna

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MONONUCLEOSISEs la enfermedad más frecuentemente causada por el virus de E-B

Hay evidencia serológica de una infección por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos

Adolescentes y adultos jóvenes

fiebre, faringoamigdalitis adenopatías y hepatoesplenomegalia

• INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas

• Desde adultos asintomáticos a niños


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Niños: asintomáticos-faringoamigdalitis levesMayores: FOD - inespecíficosClínica: Fiebre: alta, 2 semanas...más prolongada

Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)

- odinofagia (puede ser severa)

Adenopatías (90%)Hepatomegalia (15%)Esplenomegalia (50%)

Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)

Infrecuentes: neumonía, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo


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DIAGNÓSTICO Historia clínica y examen físicoLeucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis

(30-90% de linfocitos atípicos- similares a linfoblastos)

Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma rápida y sencilla la presencia de Acs. heterófilos

Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la presencia de Ac específicos frente a antígeno de la cápside o del núcleo viral

Acs. IgM indican infección actual Plaquetopenia leve-moderadaElevación de transaminasas (2-3 semanas)

Elevación de triglicéridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ


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CMVINMUNOCOMPETENTE

Asintomático o S. Mononucleósico (la > frecuente tras neonato)

similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatías.autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD.

Raras complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOScolitis, hepatitis, neumonía, úlceras digestivas, retinitis, rechazo.

(1-6 m. Postrasplante)


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HERPESVIRUS HUMANO 6 Se ha vinculado al exantema súbito

Consiste en una elevación brusca de la temperatura, hasta 40º, de 2-4 días, seguida de un descenso rápido que coincide con la aparición de un exantema maculopapular que persiste 1 ó 2 días. Aparece entre los 6 meses y los 3 años y es cultivable.


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PARVOVIRUS

SARAMPIÓN

RUBEOLA: exantema morbiliforme con adenopatias generalizadas (retroauriculares y occipitales)

HERPES SIMPLE: adenopatías inguinales


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ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATOBartonella henselae

Aparición subaguda de una linfadenopatía regional autolimitada

Jóvenes < de 20 años inmunocompetentes

Curso benigno y autolimitado

Más de 90% de los pacientes tiene el antecedente de contacto con gatos, y entre 55% y 83% tiene el antecedente de arañazo de gato

Astenia, fiebre, exantema y/o esplenomegalia

Evolución espontánea a curación


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TULAREMIA: Reservorio animal en roedores, contacto directo o efracción cutánea o

mucosa. Chancro de inoculación y adenopatía voluminosa, dolorosa y muy inflamatoria, rapidamente fistulizada a piel

SÍFILIS 1ª OROFARINGEA:Erupción maculopapular , poliadenopatías firmes y dolorosas.

BRUCELOSISFiebre, adenopatías basicervicales,firmes, poco dolorosas,esplenomegalia:

enfermedad articular (artritis periférica no erosiva, sacroileitis, espondilitis). Lácteos no pasteurizados.

ACTINOMICOSISDespués de un traumatismo o manipulación dentaria. Adenopatías

submaxilares dolorosas, fistulización a piel.


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TOXOPLASMOSISInfección producida por T. Gondii (protozoo intracelular)

Oral: ingestión de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos.

TransplacentariaTrasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitosInoculación accidental laboratorio


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Solo aparecen síntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a vecesADENOPATÍASSÍNDROME GENERAL FEBRILRASH CUTÁNEO MACULOPAPULAR

Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumonía, miocarditis.Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT

Diagnóstico diferencial con EB-CMV-VIH


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INFECCION POR VIHADENOPATÍAS

MóvilesIndolorasBilaterales SimétricasMás frecuentes los procesos linfoproliferativos

LEISHMANIASIS VISCERALFiebre de larga evolución, adenopatías firmes indoloras y

móviles, afectación generalizada de todos los grupos cervicales, sindrome general,esplenomegalia y pancitopenia


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TBCPuede asociar sintomas infecciosos inespecíficos, respiratorios y síndrome constitucional

Especialmente en hilio pulmonar o mediastino. A veces en reg submandibular o cervical (70-90%)

Histopatología típica con:cél de Langhanscél epitelioideasnecrosis de caseificación


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NEOPLÁSICAS

ENFERMEDAD DE HODKING

LINFOMA NO HODKING

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA B

ENFERMEDAD DE WALDENSTROM

LEUCOSIS AGUDA

METÁSTASIS CERVIVALES


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DIFERENCIAS ENTRE LH y LNHL Hodgkin

Una sola cadena ganglionar (cervical, mediastínica, para-aórtica)Diseminación ordenada contiguaRaro en A Waldeyer y MesentéricosRaro comp extraganglionar

L No HodgkinFrecuente compromiso de múltiples nódulos periféricosDiseminación no contigua.Comp frecuente de A de Waldeyer y Mesent.Comp Extraganglionar común.(medula ósea, bazo,tubo GI,SNC…)


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Linfomas no HodgkinSignos y Síntomas:

MalestarFiebrePérdida de pesoSudoración

Extranodular: 25% EstómagoCabeza y cuello

IntraoralPaladar blandoPersonas de edad >65 a. (20-40 años)Sí LNH extranodular, 3/4 cabeza-cuello y 1/4 senos paranasales

Mayoría de LNH son desde su inicio multifocales.


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Linfoma de HodgkinEdad: bimodal, adultos jóvenes y mayores de 50 a.Signos y síntomas:

Fiebre (>38°C)Pérdida de peso inexplicableSudoración excesivaPruritoFatiga

MÁS IMPORTANTE:Ubicación más frecuentes:

SupraclavicularCervical

60-80% se inician en cabeza/cuello


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INMUNOLÓGICAS

MISCELÁNEA


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1ºSINDROME MONONUCLEÓSIDO

VARON JOVEN

ADENOPATIAS DE CARÁCTER BENIGNO

FARINGITIS PREVIA

2ºLINFOMA (HODKING), METÁSTASIS CERVIVALES…

3ºVIH, TBC…

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

CMV


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Básicas:

HG ,formula leucocitaria, PCR, y VSG.BQ: Enzimas hepáticos, fx renal, Br , FA Prueba de Mantoux .Serologías infecciosas.

(VIH, Brucella, toxoplasma, VHB,VHC,CMV,VEB,Lúes,rubeola, leishmania…)Inmunologia: ANA, FR, ECA, proteinograma.Marcadores tumorales: ß 2 microglobulinaRX tórax (Adenopatias mediastínicas)

Ecografia cervical y abdominal.

En ocasiones son necesarias otras:

TAC; RNM ; Gammagrafia.

Angio RNM o arteriografía.

Mielograma.

Citologia ganglionar mediante PAFF.

Cervicotomia exploradora con adenectomia


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BIOPSIA GANGLIONAR

Adenopatias que no disminuyen de tamaño en 4-8 semanas.

Adenopatías supraclaviculares.Rx de tórax anormal.Hepatoesplenomegalias.Características neoplásica.

PAAF


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