CATÉTER VENOSO CENTRAL, PUNCIÓN SUBCLAVIA , SONDA NASOGÁSTRICA Y SONDA VESICAL .CARLOS JULIO BORBOA RUIZ.

INTRODUCCIÓN.• Cuando el enfermo sea sometido a intervenciones en las

que pueda haber pérdida de líquidos o cambios de volumen sanguíneo.• Instalar tubos largos de polietileno en la luz de una vena

superficial.• Se introducen hasta la vena cava superior o la aurícula derecha.

Colocación del catéter en posición central para control

posterior en el transoperatorio

En general se prefiere abordar por los afluentes de la vena cava superior

Índice de complicaciones conocido.• Indicaciones para instalar el catéter venoso central.

• 1. Cuando se desea tener acceso venoso confiable y duradero.• 2. Cuando es necesario medir la presión venosa central en los

pacientes.• 3. Cuando se tiene que instalar un tratamiento endovenoso repetido

para administrar sustancias que irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.

En las situaciones programables del preoperatorio se usa:

• a) Los estados de inestabilidad fi siológica.• b) Los estados de choque.• c) En venas periféricas inaccesibles.• d) En casos en los que se necesite efectuar procedimientos de

hemodiálisis en insufi ciencia renal aguda

En diversas situaciones de emergencia como:

Venas mas accesibles • Del pliegue del codo.

• Desembocan en la vena basílica en el canal bicipital interno, el cual desemboca, a su vez, en el brazo de una de las dos venas braquiales.

La vena cefálica no es adecuadaporque suele pasar con dificultad el

catéter al nivel del surco deltopectoral.

• Venas yugulares externas y, de preferencia, la vena yugular interna o la vena subclavia derecha.

• Las izquierdas también son utilizables, pero sólo como una última opción debido a que puede lesionarse el conducto torácico.

Técnicas para el acceso venoso en el cateterismo de la vena cava.

Es variable.• Depende de los recursos con que se cuenta• y de la naturaleza de la indicación.

El procedimiento tiene antecedente histórico en Forssman, quien en 1929 se lo aplicó a sí mismo para demostrar que era factible.• Se inició el abordaje de las cavidades del corazón.• Ha sido la vía para la investigación.• Inspiración para el perfeccionamiento de muchos de

los procedimientos quirúrgicos endovasculares.

…• La mayoría de los anestesiólogos prefiere instalar el catéter la noche

anterior a la operación.• Verificar la posición del extremo en la vena cava superior y en la aurícula

derecha tomando una placa radiográfica.

• Esta precaución porque no es raro que la punta del tubo se desvíe hacia los vasos del cuello.• Las tomas de la presión venosa son inexactas.

• Si la vía es empleada para administrar líquidos y medicamentos.• Su infusión no es central y podría ocasionar con el tiempo complicaciones

indeseables.

Otros médicos hacen el cateterismo en la sala de inducción anestésica o en la misma sala de operaciones

antes de iniciar la intervención; la verificación de la posición del catéter es la misma.

Técnica estéril Puesto que el lecho vascular se invadirá por tiempo

prolongado, es obligatoria.

El paciente se coloca en decúbito dorsal con el brazo separado del tórax.

Región debe estar debidamente rasurada, y se prepara la piel; se aísla la región y se limita con campos estériles.

El operador. Vestir gorro, cubreboca, guantes y bata quirúrgicos.

No hace falta contar con ayudante.

Sin embargo, nunca se debe hacer sin la presencia de una enfermera circulante.

Antes de iniciar se debe realizar el recuento cuidadoso de los materiales y equipos necesarios, incluso los elementos para aplicar anestesia local.

Técnicas y la elección depende de los recursos y preferencias del operador

• Por la luz de la aguja se hace pasar un catéter largo que se ha medido antes y se introduce hasta que se supone que está instalado en la aurícula derecha.

Punción con una aguja de calibre 14 o 16 de diferentes marcas y diseños.

• Punción con aguja larga de ese mismo nombre, la cual tiene asideros en el pabellón para facilitar su manejo.

• Una vez tomado el vaso se pasa por la luz de la aguja una guía metálica flexible que se hace ascender por la vena hasta una posición más segura.• Entonces se retira la aguja con la que se hizo la

punción y sobre la guía se desliza hacia el interior del vaso el catéter largo previamente seleccionado.

Tecnica de Seldinger.

• Se hace una disección quirúrgica de la vena y se introduce de manera directa en su luz el catéter largo.

Anteriores no factible.

Punción subclavia.

El cateterismo central por punción subclavia es un procedimiento mucho más complejo.

Al paciente se le coloca en un plano inclinado a 20°.

Cabeza. Ligeramente más baja que el resto del cuerpo.

Girada hacia el lado contrario al sitio de la punción

Hombro derecho se hace descender al máximo posible mediante la tracción suave del brazo.

Facilita la técnica y evita la aspiración de aire al interior del vaso subclavio.

Embolismo aéreo.

El método de elección es realizar la punción en el lado derecho.Las referencias anatómicas son señaladas con lápiz marcador.

Lugar en que se hará la punción • Entre uno y dos travesees

de dedo abajo del borde inferior de la clavícula en su tercio medio. • Se preparan los

tegumentos.• Se ponen los campos

estériles.• Se infiltra con anestesia

local.• Piel y tejido celular subcutáneo

y el borde inferior de la clavícula.

…Enseguida

Se acoplan.• Aguja de punción y la camisa de un equipo de punción subclavia a una jeringa de 10 cm3.

• Cargada con 5 ml de solución salina isotónica.• Introduce la punta hacia la línea media, con tendencia ligera hacia la cabeza.

Se avanza en el sentido en el que se encuentra la articulación de la clavícula con el esternón.• Al ir avanzando.

• Hace aspiración suave e intermitente con el émbolo de la jeringa.• Al alcanzar entre 4 y 6 cm de profundidad suele aspirarse sangre venosa.

• Se sabe que ha entrado en la vena subclavia.

Se retira la jeringa con la aguja.• El tubo o camisa de plástico queda alojado en la luz de la vena.

• Se introduce el catéter intraluminal.

Maniobras y la fijación del tubo.

• Preferido para la punción subclavia, cuando se pretende dejarlo instalado por tiempo prolongado con la finalidad de administrar alimentación parenteral en el periodo posoperatorio.

El catéter de Hickman.

• Cuando el catéter se instala con objeto de tener una vía permeable a largo plazo.• En ERC que se pretende instalar

un equipo de hemodiálisis.• Catéter grueso de doble lumen con

su extremo instalado en la aurícula derecha.

Catéter de Mahurkar

Tipos de catéter

Complicaciones.P

unci

ones

per

iféric

as. En pliegue

del codo son poco frecuentes.• se pueden

observar lesiones de la arteria humeral y del nervio mediano.

Pun

cion

es s

ubcl

avia

s y

yugu

lare

s.Más comunes.• Lesión de la cúpula pleural con atrapamiento de

aire en la cavidad pleural y colapso del pulmón, que se llama neumotórax.

• Formación de hematomas en el cuello por laceración de los vasos que se penetran.

• Posición inadecuada del catéter con mal funcionamiento de la línea.• Pudo haberse doblado en cualquier forma en

el interior de los vasos y del corazón mismo.• Irritación del miocardio por estímulo mecánico

del catéter.• Infección local y por diseminación hematógena

con flebitis, sepsis y endocarditis.Menos común.• Lesiones del conducto torácico cuando se hace

la punción en el lado izquierdo, la cual se caracteriza por la acumulación de quilo en la cavidad pleural (a esta complicación se le conoce como quilotórax).

…Complicaciones.

•hidrotórax infusional.• Cuando el catéter queda alojado en la cavidad pleural y se derraman en ella los líquidos que se perfunden.

•Hemotórax• Cuando el derrame es sanguíneo.

SONDAJE NASOGASTRICO

• La instalación de una sonda nasogástrica.• Procedimiento médico quirúrgico

que consiste en el paso de la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal.

• Este tubo tiene una luz hueca que permite tanto la extracción de secreciones gástricas como la introducción de soluciones al estomago.

SONDA NASOGASTRICA • La sonda es un tubo de material plástico más o menos

flexible que normalmente se coloca por vía nasal, aunque también se puede colocar por vía oral. 

• Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano.  • Las de polivinilo son gruesas y rígidas, por lo que son muy útiles

para la succión.  • Las de silicona y las de poliuretano son más finas y elásticas,

preferibles para sondajes de larga duración.

• Calibre, éste es variable, se mide en French.

• Número 14 suele ser válido para la mayoría de los casos.

• Las sondas que más se suelen usar son las del tipo Levin.

• Tienen una sola luz y varias perforaciones cerca de su extremo distal.

OBJETIVOS• Cuando, por diferentes patologías, existe

dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico.

ASPIRACIÓN DEL CONTENIDO INTESTINAL.

• En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo.

AUXILIAR PARA EL DIAGNÓSTICO.

• Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.

TERAPÉUTICA.

• Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas cuando no es posible la vía oral.

ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS.

Inserción de la sonda nasogástrica

• Indicación.• Intervención quirúrgica de la porción superior del abdomen.• Necesidad de descomprimir el tubo digestivo.• Evacuar los líquidos.

• La longitud del segmento.• Se mide sobre el paciente colocándolo desde la punta de la nariz

hasta el lóbulo de la oreja y de allí se extiende la sonda hasta abajo del apéndice xifoides.

Si se planea llevarla hasta el duodeno, se agregan 25 cm a esta longitud.

Consideraciones.

En los pacientes con estado de ansiedad.

Aplicar antes gel con lidocaína simple. • Anestesiar la

retrofaringe.• Inhibir los

reflejos exagerados.

Se coloca al paciente semisentado a 45° y con el cuello ligeramente flexionado.

El tubo bien lubricado se introduce por una narina.• Se desliza por el piso de las

fosas nasales.

Al llegar a la retrofaringe, movimientos de deglución.• Aspiración de contenido gástrico

confirma la posición adecuada.• Verificar posición con una

radiografía.

…• Es deseable colocar al paciente en posición sentada semifowler.• Se disminuye el reflejo

nauseoso y se facilita la deglución.

Sonda de Levin puede pasar erróneamente a la tráquea, lo cual debe ser corregido de inmediato.

Verificar • Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las

siguientes técnicas:

• Aspirar con una jeringa a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico será indicador de su posición correcta.

• Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla 20-50 ml de aire con una jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo del aire.

La fijación de la sondaes, de preferencia, en la

mejilla.

Finalmente se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de

preferencia con esparadrapo.

Deje funcionando la sonda.• Dejar al paciente en una posición cómoda y adecuada.

• Recoger el equipo y colóquelo en su lugar.

• Retirarse los guantes y realizar lavado de manos.

SONDA VESICAL• El sondaje vesical es la colocación de un catéter a

través de la uretra hasta la vejiga para drenar orina.

• El cateterismo vesical es un hecho muy común en los ingresos hospitalarios (10 a 15% de pacientes), y constituye el principal factor de riesgo de infección urinaria.

INDICACIONES DEL SONDAJE VESICAL

• Causa Neurologica• Causa Urologíca

Retención urinaria:

• Inestabilidad hemodinamica• Trastornos de consiencia • Cirugias prolongadas (>3horas)• Cirugias con gran perdida sanguínea

Necesidad de control de diuresis Extricta

Hematuria Macroscópica

Cirugía Pelvica

CONTRAINDICACIONES DEL SONDAJE VESICAL

• Incontinencia urinaria:.• Utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores, pañales.

• Prostatitis aguda.• Lesiones uretrales.

• Estenosis, fístulas.• Traumatismos uretrales.

• Doble vía,

Sonda vesical

Siempre se pide al enfermo vaciar la vejiga.En casos es necesario instalar una sonda vesical.• Cuando el cirujano desea prevenir la distensión de la vejiga.• Operaciones de la mitad inferior del abdomen.• La vejiga llena sería obstáculo mecánico durante la intervención

• Se desea vigilar el gasto urinario.• Para asegurar o controlar el flujo de orina en la operación

urológica.

Sonda Foley

La técnica de inserción es igual adentro y afuera de la sala de operaciones.

La más utilizada.

Se conecta a un frasco o bolsa de plástico que servirá de colector.

Siempre debe realizarse el cateterismo de la vejiga con técnica estéril y el balón de la sonda seleccionada se prueba antes de usarla.

Dimensión

Debe estar en función de lo más adecuado a la talla del paciente.

Número 14 o 16 F para la mujer adulta

16 a 18 F para el hombre adulto

El globo de 5 ml de

capacidad.

Colocación Se prepara la piel del perineo y el pene o la vagina con agente antiséptico.

Se coloca una bandeja o una charola de riñón estéril entre las dos extremidades inferiores que en la mujer se flexionan.

La sonda se toma con guantes estériles y se aplica gel lubricante a su extremo.

Con la mano libre se separan los labios mayores o se sujeta el pene.

Se introduce la sonda en una sola maniobra y con delicadeza, Hasta obtener orina y vaciar la vejiga.

Se infla el balón con una cantidad ligeramente mayor que la capacidad del globo.

La sonda se conecta al sistema colector y se fija con adhesivo a la piel del muslo del paciente.

NORMAS PARA EL USO DE LA SONDA VESICAL

Mantener siempre

la integridad

del sistema cerrado.

Garantizar la

movilización del

paciente

Limpieza diaria de la unión meato-sonda

Intervalos del

cambio de sonda

Cultivos del

control de la punta

de la sonda

urinaria.

Las irrigaciones deben

ser evitadas.

Puntos de Contaminación

COMPLICACIONES • A CORTO PLAZO

• Infecciones • Retención urinaria por coagulos

• A LARGO PLAZO• Infecciones urinarias • Imposibilidad para desinflar el balon del catéter

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