MAREOS Y SINCOPES

CASOS CLINICOS (2)

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Dr. Antonio CabarcosServicio de Medicina InternaHospital Donostia - 20/04/09

©2009 UpToDate®

Varón de 68 añosMareo y Síncope

ANTECEDENTES PERSONALESNo alergias medicamentosas

HTA - Antihipertensivo no conocido No DM. No patología de base

IQ: gastrectomia + apendicectomia

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ENFERMEDAD ACTUAL EN URGENCIAS

Mientras jugaba a las cartasEpisodio sincopal de breve duración

No precedido de pródromosNo relajación de esfínteres

Con recuperación espontáneaCefalea hemicraneal derecha

Hace 6 meses episodio similar no estudiado

EXPLORACION GENERAL EN URGENCIAS

Tª: 36,60 ºC, T.A.: 163/ 79 , F.C.: 72 p.m., F.R.: 20 r.p.m.Consciente y orientado ; Glasgow 15/15 ; Funciones superiores conservadas ;Lenguaje coherente y bien estructurado; bien nutrido, hidratado y perfundido; eupneico; Buena coloración de piel y mucosas. C y C: Yugulares normales. No soplos cervicales No signos meníngeos. ACP: Rítmico a 72 x´, no soplos ni extratonos. Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. No soplos . Ruidos intestinales normales. Cicatriz de laparotomia supraumbilical. Puñopercusión renal indolora bilateral.Espinopercusión indolora. MMII: No hay edemas ni signos de TVP. Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica: PICNR. Campimetría por confrontación conservada. Pares craneales conservadas. No nistagmus. Tono y balance muscular conservada. Sensibilidad normal. ROT presentes y simétricos. No dismetrias. Marcha normal. Romberg negativo.

ANALITICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

Leucocitos 9640 ; Fórmula normal ; Hb 15.2 ; Plaquetas 289000 ; Cr 0.95 ; Urea 34 Glucosa 125; Iones normales; Enzimas cardíacos normales; INR: 0.92; Dímero D 320

EKG: Ritmo sinusal a 75 x´. HAI . Sin alteraciones de la repolarización

Rx Tórax 2P: Sin alteraciones significativas

JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSINCOPE A ESTUDIO

TRATAMIENTO DE ALTA EN URGENCIASIngreso en Medicina Interna

EXPLORACION GENERAL EN PLANTA

Soplo Cervical Izquierdo No Soplo Cardíaco

Temperamento nervioso-ansioso

REINTERROGADO EN PLANTA

Molestias brazo izquierdoDolor en hombro y brazo izquierdo

Tratado con infiltraciones en hombroFumador activo 1 ½ paquetes/día

Bebedor ½ litro/día + chupito ocasional

ANALITICA EN PLANTA

Hematies 5.120.000. Hemoglobina 15,7. Hematocrito 48.4 %. VCM 94,5. HCM 30,7. CHCM 32,4. ADE 14,6. Plaquetas 293. Leucocitos 10.200. VSG 1ª hora 11 mm/h. INR 1,06 IP 92. TTPA 27,2. Ratio TTPA 0,94. Bilirrubina total 0,50 . Creatinina 1,18 . Glucosa 107. Urato 6.8 . Urea 53. Proteínas totales 7,10 . Cloro 106. Na145. K 4,80. Ca 9,6. Fosfato inorgánico 3,4. Colesterol 312. HDL 45,7. Trigliceridos 312. LDL 203,9 Cálculo no valorable por valor de triglicéridos > 250. Pro BNP 71,59. GFR 73. Fosfatasa alcalina 62. GGTP 50,2. GOT 14. GPT 17. LDH 279. Fe 109. Ferritina 181,2. Proteinas totales 7,1. Albumina 3,98. Hemoglobina-A1c 5.6 %. Vitamina B12 248,9. Folatos 6,3Tiroxina libre (FT4) 1,06. Tirotropina (TSH) 1,29. PSA 1,24.

RX TÓRAXSin alteraciones

significativas

ECGNormal

ECG HOLTERESPV de baja densidadNo pausas ni bloqueos

ECOCARDIOGRAMAHVIzdaFE 75%

TAC CRANEAL Normal

ECO DOPPLER DE TSAProbable robo de la subclavia

ECO DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS

LADO DERECHOCarótidas interna, externa y vertebral sin alteraciones velocimétricas y flujo anterogrado

LADO IZQUIERDOCarótidas interna y externas normales

Presencia de flujo invertido en la arteria vertebral izquierdaProbable robo de la subclavia por estenosis proximal

ANGIO-RNM TSAEjes carotídeos permeables, sin imágenes de estenosis, con trayecto discretamente tortuoso extracraneal

Arteria vertebral derecha y basilar permeables, de calibre normalEstenosis focal severa en arteria subclavia izquierda distal a su origen y proximal al origen de la arteria vertebral

Flujo invertido craneocaudal

ANGIO-RNM CEREBRALSin alteraciones significativas a nivel de arterias cerebrales anteriores, posteriores, y ACM derecha

Estenosis focal en segmento M2 de la ACM izquierda, con menor número de vasos en segmento M3No llegamos a visualizar arterias comunicantes posteriores

ANGIO-RNM TSA - CEREBRAL

Estenosis focal severa distal al origen de la arteria subclavia izquierdaFlujo invertido en arteria vertebral izquierda que presenta calibre normal

-----Estenosis focal en segmento M2 de arteria cerebral media izquierda

REVASCULARIZACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

REVASCULARIZACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CON COLOCACION DE STENT DE TSA

JUICIO CLÍNICO

SÍNDROME DE ROBO DE LA SUBCLAVIA IZDA (MAREOS, SÍNCOPES EN DOS OCASIONES, CEFALEA CRANEAL CONTRALATERAL, DOLOR EN OCASIONES EN ESI, SOPLO A NIVEL CERVICAL IZDO)

REVASCULARIZACIÓN DE SUBCLAVIA IZDA, CON COLOCACIÓN DE STENT POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

ESTENOSIS FOCAL EN SEGMENTO M2 DE ACM IZDA

FACTORES DE RIESGO (HTA, TABAQUISMO, HIPERLIPIDEMIA)

TRATAMIENTO

Régimen de alimentación Dieta sin sal

MedicaciónAdiro 100…..…..: 0-1-0Iscover……………: 0-1-0Omeprazol 20…: 1-0-0Astucor 10………: 1-0-0Ixia 20……………..: 1-0-0Trankimazin 0,5.: 1-1-1

JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSíncope a estudio

TRATAMIENTO DE ALTAIngreso en Medicina Interna

JUICIO DIAGNOSTICO AL ALTASíndrome de robo de la subclavia izquierdaEstenosis segmento M2 de ACM izquierda

FR: HTA – Tabaquismo - Hiperlipidemia

TRATAMIENTO AL ALTAAngioplastia con stent

AntiagregaciónTratamiento de factores de riesgo

COMENTARIOS Y ENSEÑANZAS

Mejorar nuestro interrogatorioMejorar nuestra exploración física

(85%)

Tratar de ver al enfermo como persona(fotografía completa del enfermo)

Facilita el diagnostico diferencialMejorar la orientación diagnostica

Mujer de 77 añosMareos y Síncopes

------ANTECEDENTES PERSONALES

No alergiasDemencia con agitación

Intervenciones Quirúrgicas - Cataratas - Histerectomía - Colecistectomía - Paladar

Implante Holter subcutáneo

2

ENFERMEDAD ACTUAL EN URGENCIAS

Episodio de mareo y sincope Sentada para comer, presenta palidez, sudoración, cianosis labial y caida

Tras estimularle un rato ha comenzado a hablarDos vómitos alimenticios

Cefaleas de características tensionales en días previosSu hija refiere que se ha quejado de dolor en epigastrio con

irradiación hacia brazo izquierdo que la enferma niega

Revisión de Holter unos días antes con múltiples episodios sincopales desde su implantación, sin haber registrado arritmias significativas

EXPLORACION GENERAL EN URGENCIAS

Tª35,5ºC , TA: 100/65 , F.C.: 78 p.m. , S.O.: 99 %Consciente, orientada; bien nutrida; hidratada y perfundida; eupneica; buenacoloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: dolor a la palpación de ambas sienes que reproduce le dolor de cabeza. Orofaringe normal, yugulares normales, no soplos ni adenopatías. Tórax: Auscultación cardiaca: Rítmico, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. No se auscultan soplos, ruidos intestinales normales. Puñopercusión renal bilateral no dolorosa. Extremidades: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica: Consciente y orientada en tiempo y espacio.Lenguaje : No disartria. Repetición, comprensión y evocación normales.No rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pupilas: I y N. No nistagmus.Pares craneales normales. Campimetría confrontación normal. Fuerza normal. Sensibilidad táctil, dolorosa y profunda: Normal. Reflejos osteotendinosos: Presentes y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar bilateral en flexión

ANALITICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

Bioquímica: Cr 1.09 ; Glucosa 129 ; Resto sin alteraciones significativas incluidas enzimas cardiacas. Hemograma y coagulación sin alteraciones significativas

EKG: Ritmo sinusal a 78 l.p.m. Sin alteraciones de la repolarización

Rx Tórax 2P: Elongación aorta torácica. Cardiomegalia. Resto normal

JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSINCOPE

CEFALEA TENSIONAL

TRATAMIENTO DE ALTA EN URGENCIASIngreso en Medicina Interna

EXPLORACION GENERAL EN PLANTA

Hipotensión de ingreso y mantenida(a pesar de ello en tratamiento hipotensor)

Otoscopia: Tapón de cerumen en oído derecho, negruzco, claramente de muy larga evolución

Test de minimental: 10 de puntuación

REINTERROGADO EN PLANTA

Mareos y sincopes de repetición desde hace 3 añosVista por múltiples especialistas

Exploraciones físicas, neurológicas y analíticas normales Realizados múltiples estudios en 3 años(incluso por triplicado y recientemente)

Ecocardiogramas Eco Duplex TSATAC cerebralesRMN cranealECG Holters

Implante de Holter subcutáneo hace 1 año

ANALITICA EN PLANTA

JUICIO CLÍNICO

MAREOS Y SINCOPES DE ORIGEN YATROGÉNICO(FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS)

TAPÓN DE CERUMEN EN OÍDO DCHO. DE LARGA EVOLUCIÓN (NEGRUZCO) QUE SE EXTRAE

DEMENCIA EVOLUCIONADA OCULTA (PAUCISINTOMÁTICA) - PUNTUACIÓN DE 10 EN EL MINIMENTAL

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIAHipotensión mantenida

EVOLUCIÓN EN CONSULTAS EXTERNAS AL MESNo episodios de sincope

Desaparición de sus molestias y dolor de cabeza

JUICIO DIAGNOSTICO EN URGENCIASSíncope

Cefalea Tensional

TRATAMIENTO DE ALTAIngreso en Medicina Interna

JUICIO DIAGNOSTICO AL ALTAMareos y síncopes de origen yatrogenico

(FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS)

Tapón de cerumen en oído derechoDemencia evolucionada paucisintomática

Puntuación de 10 en test de minimental

TRATAMIENTO AL ALTAExtracción del tapón de cerumen

Ajuste tratamiento hipotensorImplicar al médico de AP

COMENTARIOS Y ENSEÑANZAS

Mejorar nuestro interrogatorioMejorar nuestra exploración física

(85%)

Tratar de ver al enfermo como persona(fotografía completa del enfermo)

Facilita el diagnostico diferencialMejorar la orientación diagnostica

Sencillez y Sentido ComúnSiempre y en primer lugar: Fármacos

Evitar terapéuticas innecesarias