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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAM MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POSGRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA

ENFERMERIA INTENSIVISTA

CURSO:

PRACTICA ESPECIALIZADA II

TEMA:

CASO CLINICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SEDE DE PRCTICA:

SERVICIO DE UCI - HNDAC

PERTENECE:

LIC. MARCOS H. CALCINA CACERES

PROFESOR COORDINADOR DEL CURSO:

LIC. ESP. YONNY SOBENES ANTUCAR

LIMA - 2012

CASO CLINICO HNDAC ENFERMERIA INTENSIVISTA UNMSM - 2012

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CASO CLINICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE DEL PACIENTE: K.J.R.R.

EDAD : 25 aos.

SERVICIO : UCI HNDAC

FECHA DE INGRESO A LA UCI: 22/02/2012

DIAS DE PERMANENCIA: 3 das.

PROCEDENCIA : Emergencia

GRUPO SANGUINEO : O +

ANTECEDENTES:

Accidente de trnsito

Patolgicos: DM ( - ) HTA ( - )

Alergias: ninguna

DIAGNOSTICO MEDICO: Coma ECG 7 + Anisocoria: Injuria Cerebral Traumtica

Hematoma craneal en regin temporal derecha: Edema cerebral severo

IRA tipo II en Ventilacin Mecnica

Politraumatizada: TEC severo, Trauma craneal

TAB Acidosis metablica + Alcalosis respiratoria

THE Hipernatremia, Hipokalemia

2. VALORACIN POR DOMINIOS

a. Dominio 2: Nutricin (digestin metabolismo hidratacin)

El paciente se encuentra en NET por sonda oro gstrica, residuo gstrico biliosos en +/- 10 cc, bilioso, se aprecia disminucin de peso en relacin al aporte calrico y proteico, piel seca, mucosas orales hmedas, est recibiendo Nutricin Enteral a 25 cc/hr por SOG, volumen total 500 cc en 20


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horas, con infusin de solucin de base de NaCl 9 %0 + electrolitos a 150 cc/hr y con infusin de solucin hipertnica de NaCl 7.5 % a 120 cc/hr..

b. Dominio 3: Intercambio/Eliminacin (gastrointestinal-tegumentaria-respiratoria-renal)

Al examen fsico presenta MV disminuidos en bases de ambos campos pulmonares, presencia de secreciones bronquiales fluidas seromucolentas de escasa cantidad, presencia de abundante sialorrea, se encuentra con TET N 8.5, con una comisura de 22,conectado a ventilador mecnico en modo Volumen A/C, volumen tidal programado 400, con volumen minuto de 4.8, con un FiO2 40%, FR de 15 y un PEEP de 5, al examen del sistema gastrointestinal, abdomen blando, depresible, con disminucin de ruidos hidro areos, presencia de SOG para NET, con piel seca y deshidratada, con catter venoso central en subclavia supraclavicular de lado derecho, catter de oximetra venosa en vena bulbo yugular derecho, fijado a 15 cm., y lnea arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de ulceras de presin, con presencia de lesiones de venopuncin. Al examen renal, flujo urinario 3.5 cc/hr/kg, urea y creatinina no alterados, orina clara, con sonda vesical para monitoreo de diuresis horaria.

c. Dominio 4: Actividad/Reposo (equilib de energa-respt cardiovasculares/pulmonares/cerebral)

Al examen cardiovascular, sonidos normofoneticos cardiacos, no soplos, no ingurgitacin yugular, pulsos perifricos conservados, llenado capilar > 2, segn electrocardiografa, ritmo sinusal, eje elctrico normal, con infusin de noradrenalina. Con monitoreo mediante monitor Vigileo; GC: 4.1, IC: 2,7, VS: 69, RVS: 1952, se difiere un patrn hemodinmico: hipovolmico cardiogenico.

Al examen neurolgico, se aprecia traumatismo cerebral en regin temporal derecha, segn TAC, edema cerebral, hundimiento regin frente-temporal derecho, inflamacin de globo ocular derecho, pupilas anisocoricas (3/2), no foto reactivas, no reflejo corneal, hematoma de parpado derecho, no otorragia. Con GlasGow de 7 ptos. (AO 2, RV 1, RM 4), en estado soporosa.

d. Dominio 5: Percepcin/Cognicin (percepcin/sensacin-comunicacin)

Presenta disminucin de la autoimagen personal, por efecto a la enfermedad, depende totalmente de la atencin del personal de salud para la satisfaccin de todas sus necesidades, no es posible la comunicacin verbal ni no verbal debido a dao neurolgico y presencia de TET.

e. dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs (respuesta de afrontamiento)

El afrontamiento por parte de familia es ineficaz debido al poco conocimiento sobre el proceso patolgico y expectativas negativas.

f. Dominio 11: Seguridad/Proteccin (infeccin-termorregulacin)

El paciente presenta catter venoso central, catter de oximetra venosa, lnea arterial, sonda foley y sonda oro gstricas, ventilando por TET conectando a ventilador mecnico en modo volumen A/C. no regula eficazmente temperatura corporal por dao cerebral.

g. Dominio 12: Confort (confort fsico)


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Paciente presenta alteracin de la movilidad fsica debido a proceso patolgico, dependiendo totalmente en la satisfaccin de bsicas y esenciales del personal asistencial.

3. MONITOREO DEL PACIENTE CRTICO

a. Monitoreo Constantes Vitales

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

PAS 110 110 110 115 98 105

PAD 60 72 70 68 58 64

PAM 68 mmHg 132 mmHg 130 mmHg 129 mmHg 110 mmHg 120 mmHg

PVC 2 ml H2O 2 ml H2O 3 ml H2O

FC 94 bpm 95 bpm 96 bpm 94 bpm 95 bpm 94 bpm

EKG R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal

T 36.2 C 36.3 C 36.4 C 36.2 C 36.7 C 36.5 C

HGT 116

b. Monitoreo Hemodinmico Monitor Vigileo

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

GC 4.1 4.2 4.8

IC 2.7 2.4 2.8

VS 69 72 76

IVS 41 44 49

VVS 6 8 9

RVS 1645 1736 1952

IRVS 2891 2945 2967

DO2 415 420 429

SyO2 76 78 79


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b. Monitoreo Ventilatorio

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

Modelo AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA

MODO V A/C V A/C V A/C V A/C V A/C V A/C

FIO2 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 %

VTP/VTE 400/390 400/410 400/420 400/405 400/395 400/410

FRP/FRE 17 18 19 20 19 18

P. PICO 19 23 23 23 23 23

Pausa Insp 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4

SENSIBIL 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5

SAT O2% 99 % 98 % 96 % 94 % 94 % 94 %

ET CO2 22 23 22 21 23 24

c. Monitoreo Neurolgico

Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30

GLASGOW 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET

RAMSAY SD SD SD SD SD SD

V.PUPILAR 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2

Fx MOTOR 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10

d. Monitoreo Clnico - Procedimientos - Accesos Invasivos

Procedimiento Realizacin Nro. De das

Sonda naso gstrica 23/02/2012 1

Sonda vesical 22/02/2012 2

Catter venoso central 22/02/2012 2


6

Lnea Arterial 23/02/2012 1

Tubo Endotraqueal 22/02/2012 2

Catter de Oximetra Venosa 24/02/2012 0

Valoracin s/escala de Norton Riesgo Alto DIARIO

e. Monitoreo Laboratorial y Radiolgico

Examen Resultado Examen Resultado

Ph 7.26 Glucosa 141 mg/dl

Pa O2 45 Urea 22

Pa CO2 32.5 Creatinina 0.62

Sat O2 98.7 TPT 17.5

HCO3 15.8 Hb 10.6

Lactato 4.4 Hto 29.0

Na 159 TGO

K 3.8 Albumina 2.8

Mg Leucocitos 10,940

Cl 128 Plaquetas 184.00

P 3.67

f. Anlisis Gasomtrico

Variable Valor Medido Valor Normal

FiO2 40% 21%

Sat arterial O2 98.7% 93 98 %

Pa O2 45 mmHg 70 100 mmHg

PaO2/FiO2 112.5 > 400

G(A-a)O2 201.2 mmHg 5 15 mmHg


7

Tasa PaO2/PA02 0.18 => 0.8

Magnitud Shunt 10.77 % =< 5%

CaO2 14.01 ml O2/dl 16 26 ml O2/dl

g. Balance Hdrico

INGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL

NET 25 25 25 25 25 25 150

Fentanilo 25 25 25 25 25 25 150

Midazolan 20 20 20 20 20 20 120

NaCl 9 %0 + e- 150 150 150 150 150 150 900

NaCl 7.5 % 120 120 120 120 120 120 720

Noradrenalina 3 3 3 3 3 3 18

Medicam EV 100 100 200

Retos 100 200 300

H2O Oxidac 110

TOTAL INGRESOS 2668

EGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL

Diuresis 210 180 250 230 260 310 1144

Deposiciones 0

Drenajes 0

Resid Gastrico 15

Secrec boca 100

Secrec bronqu 30


8

Perd. Insensib 280

TOTAL EGRESOS 1865

BALANCE HIDRICO TOTAL (6 horas) ( + ) 803

4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Medicamento Va Frecuencia mcg/kg/min

Noradrenalina 8mg/100 SS EV Infusin

Midazolam 50 mg/ 100 SS. EV Infusin

Fentanilo 0.5 g/100 SS. EV Infusin

NaCl 9 %0 1000cc + KCl (1) + SO4Mg (1) + GluCa(1)

EV Infusin 150 cc/hrs

NaCl 7.5 % EV Infusin 120 cc/hrs

Fosfokalium 20 meq (1)

+ 100 SS. EV Stat 100 cc/4 hrs.

KCl 20% (1) + 100 SS EV I II Stat 100 cc/2 hrs

Ceftriaxona 2 gr EV C / 8 hrs.

Vancomicina 500 mg EV C / 6 hrs.

Omeprazol 40 g EV C / 24 hrs. ---

Fenitoina 100 mg EV C / 8 hrs. ---

Diazepan 10 mg EV PRN ---

Metamizol 1 gr EV PRN

Haemacel 3.5% 200 cc (bolos) EV PRN PAM 100 - 110

6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA


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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC NIC COMPLICACIONES

DOMINIO 4:

ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA

CARDIOVASCULAR/ PULMONAR/CEREBRAL

Perfusin Tisular cerebral ineficaz r/c alteracin del flujo sanguneo cerebral

e/p edema cerebral secundario a trauma cerebral precedente.

Perfusin Tisular Cerebral

(0406) 040617 PAM 040616 fiebre 040618 deterioro cognitivo 040620 reflej neurolg alterados

Estado Neurolgico

(0909) 090901 conciencia 090903 funcin sensitiva 090908 tamao pupilar 090909 reactividad pupilar

Manejo de Edema cerebral Valorar estado neurolgico Monitorear PVC, PAM y Sat Bulbo yugular O2 Mantener PAM 100 - 110 Disminuir estmulos ambientales Cabecera 30 Valorar y mantener niveles de electrolitos (Natremia

en 145 155 meq/l, Potasio 4 meq/l) Mantener nivel de sedacin (RASS -5) Mantener T corporal 37 Administrar diurticos osmticos y/o soluciones

hipertnicas Monitoreo neurolgico

Valorar reactividad y tamao pupilar Valorar nivel de conciencia Comprobar presencia de reflejos tusgeno y

nauseoso Comprobar respuesta a estmulo verbal, tctil y

doloroso. Valorar presencia signos menngeos Medidas de neuroproteccion.

Dao neurolgico irreversible.


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DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio

CLASE 4:

FUNCION RESPIRATORIA

Deterioro del Intercambio Gaseoso r/c alteracin en la ventilacin/ perfusin, cambios en la membrana

alveolo capilar evidenciado por gasometra, shunt, Pafi

alterados, secundario a dao neurolgico.

Estado Respiratorio: intercambio de gases (0402)

041101 frecuencia respiratoria 041103 ritmo respiratorio 040208 PaO2 040209 PaCO2 041112 Sat O2 041124 Dificut p respirar con VM 041133 secreciones respiratorias 040214 equilibrio V/Q

Ayuda a la ventilacin y/o oxigenacion (3390)

Monitorizacin respiratoria Vigilancia de parmetros ventilatorios de VM Valorar gasometra y realizar modificacin segn

valores Fisioterapia respiratoria Auscultar sonidos respiratorios Administracin de nebulizaciones y inhaladores

segn prescripcin Realizar seguimiento de informes radiolgicos Aspirar secreciones bronquiales y bucales, si procede Observar signos de insuficiencia respiratoria Cuidados de TET y ventilacin mecnica

Atelectasias

DOMINIO 4:

ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA

CARDIOVASCULAR / PULMONAR

Disminucin del gasto

cardiaco r/c alteracin de la contractibilidad cardiaca

y pre- postcarga e/p GC disminuido, RVS

aumentado, signos de

Efectividad de bomba cardiaca (0400)

040001 PAS 040019 PAD 040617 PAM 040002 Frecuencia cardiaca 040006 pulsos perifricos 040025 PVC 040020 gasto urinario

Cuidados cardiacos Agudos (4044)

Monitorizacin de signos vitales Monitorizacin cardiaca y Hemodinamica Obtener EKG de doce derivaciones Vigilar funcin renal (C-U-flujo urinario) Controlar electrolitos que afectan riesgo de arritmias

(K, Mg, Ca) Vigilar tendencia de parmetros hemodinmicos Monitorizar factores de aporte de oxigeno (PaO2,

Hb, gasto cardiaco) Administracin de analgsicos Valorar sistemas de perfusin coronaria inadecuada

(cambios ST en EKG, enzimas cardiacos elevadas, ngor)

Shoch cardigenico Arritmias


11

hipoperfusion tisular perifrica.

Observar estudios de coagulacin (TPT, TP, plaquetas)

Infusin lquidos IV o diurticos para mantener precarga optima, si procede

Administrar vasopresores (noradrenalina) segn a titulacin

DOMINIO 2: NUTRICION

CLASE 5:

HIDRATACION

Desequilibrio electroltico r/c deterioro de

mecanismos reguladores e/p niveles alterados de

electrolitos sricos (Na, k, P) secundario a dao

neurolgico

Equilibrio electroltico (00195)

060005 Na srico 060006 K srico 060007 Cl srico 060008 P srico

Manejo de electrolitos (2000)

Vigilar niveles de electrolitos sricos Realizar BHE valorar niveles de AGA administracin de cristaloides isotnicos ms

electrolitos, si procede. administracin de soluciones hipertnicas administrar diurticos osmticos, de asa o

ahorradores de K, si procede. Administrar retos de electrolitos segn resultados de

laboratorio Valorar funcin renal

Desequilibrio electroltico severo que afecte funcin

neurolgica

DOMINIO 2: NUTRICION

CLASE 1:

INGESTION

Desequilibrio nutricional por defecto r/c

incapacidad para absorber, ingerir y digerir e/p

Estado nutricional

(1004) 100401 ingestion de nutrientes 100402 ingestion alimentaria 100408 ingestion de liquidos 100410 tono muscular 100411 hidratacion

Terapia nutricional (1120)

Valoracin nutricional Controlar ingesta y calcular calorimetra Cuidados de nutricin enteral Valorar protenas sricas Controlar valores de laboratorio Fomentar un entorno agradable Control de lquidos que ingresan y egresan Valorar residuo gstrico

Desnutricin calrico proteica


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prdida de peso con un aporte nutricin adecuado.

Valorar motilidad intestinal RHA

DOMINIO 11:

SEGURIDAD/PROTECCION

CLASE 1: INFECCION

Alto riesgo de infeccin r/c

defensas primarias y secundarias inadecuadas

e/p procedimientos invasivos y leucograma

alterado

Conocimiento Control de la infeccin

(1902) 184203 practicas que reducen la transmisin 180706 procedimientos de control de la infeccin 184209 tratamiento de la infeccin diagnosticada

Control de infeccin (6540)

Medidas de bioseguridad y tcnicas de asepsia Administracin de antibiticos Cuidados de heridas abdominales Ingestin adecuada Control de temperatura Valorar hemograma Cultivo de secreciones y cultivos de catteres y

drenajes Realizacin de procedimientos bajo tcnica asptica Cuidados de medios invasivos y cambio segn norma Fomentar el reposo

Proceso infeccioso generalizado

DOMINIO 11:

SEGURIDAD/PROTECCION

CLASE 2: LESION FISICA

Riesgo de deteriodo de la

integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica y postracin prolongada

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

(1101) 110102 sensibilidad drmica 110104 hidratacion drmica 110111 perfusion tisular 110113 integridad de la piel 110115 lesiones cutneas

Cuidados del paciente encamado (0740)

Valoracin fsica de piel y membranas Bao y lubricacin de piel Cambios de posicin horaria Cuidados de zonas de presin Considerar uso de colchn neumtico Realizar ejercicios isomtricos Aplicar medidas anti embolicas Alineacin corporal adecuada Masajes y fricciones de piel Aplicar dispositivos de seguridad en pacientes

encamados.

Ulceras por presin Prevenir

deformaciones de articulacin y

msculos.

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