Sandra Milena Martínez R

Anestesia CES

Caso Clínico

Historia…

Mujer 81 años

• Dolor Abdominal, emésis,hiporexia.

Enfermedad Actual:

• Patológicos: HTA, DM 2, TEP masivo 10/2011

• Quirúrgicos: OS húmero sin complicaciones

Antecedentes:

Historia

• Exámen Físico: – PA: 145/75 FC: 100 SatO2:

90%

– Abdomen distendido, dolor a lapalpación en mesogastrio, epigastrio, flanco y fosa iliacaizquierdos. Ruidos peristálticosdisminuidos.

– Hematoma en muñeca derecha

• Tratamiento:– Warfarina?

– Ranitidina 50 mg iv c/8h

– Fitomenadiona 10 mg iv c/24h

– Antihipertensivos

Historia…

Imágenes:

• Ecografía Abdominal: Asa intestinal de paredes francamente engrosadas.

• TAC de abdomen contrastado, signos de Isquemia mesentérica segmentaria de íleon.

Paraclínicos

PARÁMETRO RESULTADO

HEMOGLOBINA 14.9

HEMATOCRITO 44.7

PLAQUETAS 2130000

LEUCOCITOS 14778

SODIO 131

CLORO 98

POTASIO 4,4

CALCIO 8.8

CREATININA 0,69

PARÁMETRO RESULTADO

GLICEMIA 167

PH 7,42

PO2 56

PCO2 36

HCO3 23.4

LACTATO 3.1

BE -1.1

INR 8.99

TP 103.4

En Resumen…

• ASA IV U

• “Paciente sobreanticoagulada, con reporte actual de INR el riesgo de sangrado y muerte por esta causa es muy alto. Comento con cirujano y se decide posponer la cirugÍa hasta que el INR esté mas bajo”.

• Se ordena trasfusión de 5 U mas de PF

• Diligencio consentimiento informado

3 horas más tarde…

Desaturacion (80%), agitación, secreción oral rosada.

PA 160/90 FC 100

Auscultan crepitos en ACP

Edema Pulmonar

Morfina, furosemida, O2

Pendiente TP control

Y después…

Sin SDR

PA 120/60, FC 95, sat 99%

INR: 1.43 TP: 15.9 Cirugía

Inducción –Monitoreo Invasivo

– Reposición K

Resección segmentaria íleon

terminal

FV: Reanimación por 3 minutos

UCI

Evolución

Objetivos

Estratificar el riesgo

Manejo estandarizado

Terapia puente segura

Introducción

• Indicaciones antagonistas VK

– FA

– Prótesis valvulares mecánicas

– Tromboembolismo

– Trombo en VI

• Balance

• Nuevas terapias

Tiene indicaciones de Anticoagulación?

Curr Opin Anaesthesiol 19:52–58. # 2006 Lippincott Williams & WilkinsCHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Que anticoagulante?

• Cual es el mejor?

• Warfarina

• INR Rango terapéutico

» INR > 3

» >65 Años

» Insuficiencia Renal

» Sangrado GI o SNC

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Y ahora que?

Estratificar

Revertir

Con que?

Como?

Estratificación del Riesgo

Complejidad procedimiento

Diagnóstico

Tiempo de evolución

Urgencia

Trauma quirúrgico

Tromboembolismo

Alto

TVP: ≤ 3 meses

Trombofilia severa

TVP después de una cirugía anterior

Moderado

TVP: 3 – 12 meses

Trombofilia NO severa

TVP recurrente

Cáncer

Bajo

TVP: >12 meses

Sin factores de riesgo

J Thromb Thrombolysis (2010) 29:192–198

Cuantos puntos del CHADS tiene?

Condición Puntos

C Falla Cardiaca Congestiva 1

H Hipertensión Arterial 1

A Edad >75 años 1

D Diabetes 1

S Antecedente ACV o AIT 2

Alto: >3 Moderado: 1-2 Bajo:0CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

Y el CHADS 2 VAS?

Condición Puntos

C Falla Cardiaca Congestiva 1

H Hipertensión Arterial 1

A Edad >75 años 2

D Diabetes 1

S Antecedente ACV o AIT 2

V Enfermedad Vascular 1

A Edad 65-74 años 1

S Sexo Femenino 1

Chest 2010;137:263-272.

Alto: >2 Moderado: 1 Bajo:0

Se le aplica el HAS BLED?

Condición Puntos

H Hipertensión Arterial 1

A Anormal función Renal o Hepática 1 ó 2

S Stroke 1

B Sangrado 2

L INR inestable 1

E Edad >65 años 1

D Drogas o alcohol 1 ó 2

Thrombosis and Haemostasis 108.1/2012

Lo debo revertir?

Vitamina K 10mg IV

PFC: 1050 ml

CCP

Que % Factores de Coagulación funcionantes?

NIVEL INR % FACTORES

Supraterapéutico >5 5

4-5 10

Terapéutico 2,6 – 3,2 15

2,2 – 2,5 20

1,9 – 2,1 25

Subterapéutico 1,7 – 1,8 30

1,4 – 1,6 40

1 100

DOSIS CCP

• Unidades CCP:– (%Factores objetivo - % factores actuales) x Kg peso– CCP = (40 -5) x 70 = 2450 UI– CCP 500 UI /20ml = 4,9 = 5– 100ml– Contraindicaciones– INR: 2 – 3,9 25 UI/kg INR: 4 – 6 35UI/kg INR >6

50UI/Kg.

Diferencias

Cuando suspender Warfarina?

INR ideal en terapia puente para pacientes electivos?

Los nuevos anticoagulantes se pueden monitorizar de rutina?

Terapia Puente

Pacientes con Factores Riesgo

Suspender Warfarina 5 días antes

Día 4 prequirúrgico iniciar HBPM

Última dosis 24 horas antes

cx

Reiniciar 48-72 horas después

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

En Resumen…

• FR Paciente

– Indicaciones anticoagulación

– Riesgo tormboembolismo

• FR Quirúrgicos

– Cirugía

– Riesgo de Sangrado

– Riesgo tormboembolismo

– Tiempo sin anticoagulación

Riesgo S vs TTerapia Puente

Medicamento MA Antes Después Antídoto Seguimiento

HHPM (Profilaxis) AT III 4-6h 1h Protamina PLT (5 días)

HHPM (Tratamiento)

AT III IV 4-6hSC 8-12h

1h Protamina TPT

HBPM (Profilaxis) AT III 12h 4h Protamina PLT (5 días)

HBPM (Tratamiento)

AT III 24h 4h Protamina PLT (5 días)

Warfarina OxidVK

INR <1,4 Al removerlo VKCCP

TP- INR

Fondaparinux ID Xa 36-42h 6-12h …. Anto Xa

Rivaroxaban D Xa 22-26h 4-6h CCP? TP- Anti Xaespecífico

Dabigatrán Trombina

NO NEUROEJE

6h Diálisis TCT?

Gracias