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Varón de 65 años con disfagia.

Caso clínico

Caso clínico

Mateo, 65 años Antecedentes familiares: sin interésAntecedentes personales: fumador 1 caja/día, hepatopatíaalcohólica, psoriasis, hipertensión arterial (HTA), gonartrosisEnfermedad actual (junio 2010): Cuadro catarral con tos seca, sin fiebre. Asocia molestias para deglución

Exploración física: anodinaTratamiento: sintomático

Caso clínico

Mateo, 65 años Julio 2010: acude por astenia, anorexia, pérdida ponderal involuntaria y persistencia de disfagiaExploración física:

Resto anodino

Talla: 167 cm Peso IMC Peso perdido

Junio 2010 57 kg 20,4 kg/m2

Julio 2010 55 kg 19,7 kg/m2 3,5 %

Mateo, 65 años Pérdida de peso. ¿Existe riesgo de desnutrición?

Persona mayor: 65 años

Enfermedad crónica: HTA

Etilismo crónicoEnfermedad aguda causante de disfagia

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Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición

Caso clínico

Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Prevalencia

El 11% de los pacientes atendidos en la consulta de Atención Primaria está en riesgo nutricional según una encuesta de opinión realizada a médicos de familia1.

La prevalencia de desnutrición oscila entre el 4,3 y el 20,2%, y el riesgo de desnutrición entre un 25,4 y un 61,8%, en la comunidad, y en pacientes institucionalizados2,3.

1. Venegas Moreno E. Nutr.Hosp. 2001;16:1-62. Cuervo M. Public Health Nutr. 2009;12:82-90

3. Ricart Casas J. Aten Primaria. 2004;34:238-43

Caso clínico

Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias

1. Severidad de las complicaciones asociadas:• Agravamiento de la patología de base y peor respuesta al tratamiento• Mayor tasa de reingresos hospitalarios• Deterioro funcional y de la calidad de vida• Aumento de la morbimortalidad y de costes sanitarios.

Caso clínico

Mateo, 65 años Importancia de la desnutrición - Consecuencias (cont.)

2. Aparato respiratorio: Descenso volumen minuto. Riesgo de complicaciones... atelectasias3. Sistema cardiovascular: Descenso hasta 20% masa muscular (VI). En el ECG: Bradicardia, bajo voltaje, prolongación QT4. Aparato digestivo: Atrofia células intestinales, con pérdida de la función de barrera

Caso clínico


5. Sistema renal: Deterioro función renal. Disminución N ureico en ayuno prolongado6. Curación de las heridas. La cicatrización se ve afectada por:• Disminución síntesis de colágeno• Proliferación de fibroblastos y neovascularización• Factores locales como edema• Déficit como micronutrientes: Vit. C, Zn, Mg

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7. Estado inmunológico. Puede afectarse tanto la I. celular como la humoral • Marasmo grave y/o hipoalbuminemia: I. celular• Recuento de linfocitos totales: Marcador de malnutrición. Lifopeniavalor pronóstico • Alteración funcional de neutrófilos, con/sin neutropenia• Disminución sistema del complemento y reactantes de fase aguda, que contribuye a aumentar el riesgo de infección

Caso clínico


1. Pérdida de peso

2. Pérdida de masa muscular:

Esquelética

Respiratoria

Miocárdica

3. Alteración de cicatrización

4. Alteración del aparato digestivo :

Atrofia de vellosidades

Déficit enzimático

5. Alteración inmunidad

Debilidad, ↓ calidad de vida.

↓ actividad física

Insuficiencia respiratoria, infecciones

Insuficiencia cardiaca, bradicardia

Úlceras de decúbito

Traslocación bacteriana

↓ absorción

↑ Infecciones

Aumento de morbimortalidad, ingresos, estancia hospitalaria y gasto sanitario

Caso clínico

Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición

Caso clínico

Caso clínico

Mateo, 65 años Síndromes de la desnutrición

1. Marasmo o desnutrición calórica2. Kwashiorkor o desnutrición proteica3. Desnutrición mixta

Caso clínico

Tipo de desnutrición Pérdida peso Albúmina (g/dl)

Calórica o marasmo del adulto < 20% 3,5-4,5

Energético-proteica leve < 10% 2,5-3,5

Energético-proteica moderada 10-15% 2-2,5

Energético-proteica grave > 15% < 2

Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9

Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC

Mateo, 65 años Clasificación de la desnutrición CIE-9 MC

Caso clínico

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Mateo, 65 años Cribado nutricional

Caso clínico

Mateo, 65 años Cribado nutricional

Valoración inicial encaminada a detectar sujetos desnutridos o en riesgo nutricional

Valoración nutricional

Soporte nutricional

Caso clínico - MUST

IMC (kg/m 2)

≥ 20 ............................ 018,5 – 20 .................... 1< 18,5 ......................... 2

% pérdida de peso no intencionada en 3-6 meses

< 5% ................................. 05-10% ............................... 1> 10% ............................... 2

Enfermedad aguda

Si ha estado o es probable que esté > 5 días en ayuno

2 puntos

1 0 0

Riesgo de malnutrición0 puntos 1 punto ≥ 2 puntos

Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo elevado

Riesgo bajo

Repetir cribado en:

• Hospital: Semanalmente

• Domicilio: Mensualmente

• Comunidad: Anualmente en grupos especiales (p. ej.: > 75 años)

Riesgo medio

Observación

• Hospital y domicilio: registro de ingesta de 3 días.- Si es adecuada o mejora: no actuación clínica. - Si no mejora: seguir el protocolo actual.• Repetir cribado: - Hospital: semanalmente- Domicilio: mensualmente- Comunidad: cada 2-3 meses

Riesgo alto

Tratamiento

• Mejorar la ingesta • Remitir a Unidad de Nutrición o seguir protocolo actual• Monitorizar y revisar el plan de cuidados:- Hospital: semanalmente- Domicilio: mensualmente- Comunidad: mensualmente

Paso 5: Guía de manejo

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Caso clínico - Cálculo de requerimientos

Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x T) ‒‒‒‒ (6,76 x E)

Mujeres: GEB = 655,1 + ( 9,56 x P) + (1,85 x T) – (4,68 x E)

GEB: Gasto energético basal en kcal/día; P: peso (kg); T: talla (cm); E: edad ( años)

Mateo: 1.224 kcal

GET: Harris-Benedict x Factor actividad + Termogénesis Facultativa

Actividad

Reposo en cama 1

Movimiento cama/sillón 1,2

Deambulación 1,3

Factor de estrés

Desnutrición 0,7

Oncológico 0,9-1,3

Qx menor programada 1,1-1,2

Qx mayor 1,2-1,3

Infección moderada 1,2

Politraumatismo 1,4-1,5

Sepsis 1,79

Grandes quemados 1,5-2,3

Factor de corrección de Long Factores de actividad ( OMS, 1985)

Nivel actividad Hombre/Mujer

Ligera 1,55/1,50

Moderada 1,78/1,64

Intensa 2,1/1,82

Mateo: 1.224 x 1,55

1.897 kcal

Mateo: 1.432 - 2.068 kcal

Caso clínico - Cálculo de requerimientos

DESAYUNO8:00 h

1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar3 galletas María

213 kcal8,3 g proteínas

1/2 MAÑANA10:30 h

1 café con leche semi + 1 cucharada de azúcar86 kcal

3,7 g proteínas

COMIDA14:00 h

Crema de calabaza con 1 cucharada de aceite1 huevo fritoPan: 20 g


MERIENDA17:30 h

1 vaso de leche semi + 1 cucharada de azúcar1 magdalena pequeña


CENA21:30 h

Sopa: caldo + fideos (1 cazo )20 g de pan1 yogur desnatado


RECENA 1 manzanilla + 1 cucharada de azúcar 32 kcal

TOTAL1.360 kcal

52,2 g proteínas

¿Cumple todos sus requerimientos?

• Ingestas frecuentes (5-6 tomas) y en pequeñas cantidades• Mastique bien y coma despacio• Tome alimentos que requieran poca masticación y se traguen fácilmente, modificando la consistencia de los alimentos para obtener una textura triturada uniforme o líquida según tolerancia • Utilice proteínas de alto valor biológico• Enriquezca las comidas con leche (líquida o en polvo), quesos o aceite de oliva

Caso clínico - Consejos dietéticos

Agosto 2010: • Persiste disfagia + descenso de otros 2 kg de peso a pesar de las recomendaciones dietéticasActitud:• Se solicita analítica básica• Se solicita Rx de tórax • Se consulta a digestivo• Se remite para valoración nutricional

Caso clínico

Septiembre 2010:

Anemia macrocítica (Hb: 13,6), VSG: 32, GGT: 188. Ferritina: 1.558. Resto normal.

Rx tórax: ligero desplazamiento traqueal.

Hb: hemoglobina; VSG: velocidad de sedimentación globular; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa.

Caso clínico

Esófago gastroduodenalEn el tercio distal esofágico se identifica una lesión mucosa estenosantecircunferencial, con irregularidad del patrón mucoso que permite el paso de contraste al estómago y que afecta hasta el cardias. Imagen compatible con proceso neoformativo.

Caso clínico

GastroscopiaA nivel de cardias: mucosa vegetante, que afecta de forma circunferencial. El calibre de la luz está algo disminuido, ofrece resistencia al paso del endoscopio, con sangrado rezumante tras el paso.

AP: Mucosa esofágica infiltrada porun adenocarcinoma.

Caso clínico

Caso clínico

Diagnóstico definitivo: Adenocarcinoma de 1/3 inferior esofágico estadio T1N0M0

Actitud terapéutica: Se propone para radioterapia

Caso clínico

Valoración nutricional

IMC (kg/m 2)

Grado de desnutrición

< 16 Desnutrición grave

16-16,9 Desnutrición moderada

17-18,4 Desnutrición leve

18,5-25 Normonutrido

Valoración nutricional: antropometría

Mateo:Peso inicial: 57 kgPeso actual: 49 kgIMC actual: 17,5

¿Realmente presenta una desnutrición leve?

Caso clínico


% Pérdida de peso = peso habitual (kg) ‒ peso actual (kg) x 100

Peso habitual(Kg)

SignificativaGrave

1 semana1-2%

≥ 2%

1 mes 5% ≥ 5%

3 meses 7,5% ≥ 7,5%

6 meses 10% ≥ 10 %

El % de pérdida de peso aporta más información que el peso actual

Mateo: 14% en 4 meses

Hombres / mujeres 16-19 a 20-24 a 25-29 a 30-39 a 40-49 a 50-59 a 60-69 a > 70 a

Pliegue tricipital12,63

21,57

13,43

22,36

12,52

23,32

13,06

23,78

12,14

26,33

12,70

26,91

11,63

23,12

10,46

16,44

CMB = CB – (PT x 3,14)23,65

17,85

23,51

17,69

24,28

17,91

24,75

18,36

24,81

19,18

24,52

19,53

22,60

19,73

21,67

20,07

Depleción LEVE: 90-95% MODERADA: 60-90% SEVERA: < 60%


Mateo:

�PT: 9/11,63 x 100 = 77,3%

�CMB: [22 – (0,9 x 3,14)]/22,6 x 100 = 85%

CMB: circunferencia muscular del brazo; CB: circunferencia del brazo; PT: pliegue tricipital.

Caso clínico

Valor normal

Depleción leve

Depleción moderada

Depleción grave

Albúmina (g/dl)

3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1

Transferrina(mg/dl)

250-350 150-250 100-150 < 100

Prealbúmina(mg/dl)

18-28 15-18 10-15 < 10

Colesterol (mg/dl)

> 180 140-179 100-139 < 100

Linfocitos(células/mm3)

> 2.000 1.200-2.000 800-1.200 < 800

Mateo: • Albúmina: 3,4• Transferrina: 135• Prealbúmina: 14,3• Colesterol: 124• Linfocitos: 1.800

Valoración nutricional: parámetros analíticos

Caso clínico

Valoración nutricional: VGS

• Tiene mayor sensibilidad y especificidad que los parámetros analíticos y antropometría.

• Existen variaciones: VGS generado por el paciente (útil en pacientes oncológicos).

*VGS: Valoración global subjetiva

Valoración nutricional: VGS - GP

49167

5157

3 3

2 5


1

Mateo: 11

A partir de aquí lo rellenará su médico


Adenocarcinoma gastrico

65 1T1N0M0

1



0

0


2

2

0-1: No requiere intervención nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento

2-3: Paciente y familiares requieren educación nutricional por parte de especialista en nutrición e intervención médica, farmacológica según los síntomas y el análisis del paciente

4-8: Requiere intervención de un especialista en nutrición junto con su médico/oncólogo según los síntomas

≥ 9: Indica una necesidad de tratamiento nutricional intensivo, mejorar el manejo de los síntomas del paciente y/o intervención farmacológica

Valoración nutricional: VGS – GP

13

Soporte nutricional

Caso clínico

Indicación de soporte nutricional

Situaciones de riesgo nutricional• Cirugía y estados postraumáticos • Sepsis• Enfermedades broncopulmonares• Patología renal• Neoplasias• Signos de alarma:

- Pérdida de peso reciente > 10%- Albúmina < 3 g/dl

Intervención nutricional• Paciente normonutrido con estrés metabólico leve ≥ 7 días• Paciente normonutrido con estrés moderado-grave de 3-5 días• Pacientes desnutridos

Caso clínico

Objetivos del soporte nutricional en el paciente oncológico

• Primarios:Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamientoMejorar la calidad de vidaMejorar el estado inmunológicoPrevenir/corregir las deficiencias nutricionales• Secundarios:Prolongar la supervivenciaAlta hospitalaria precozReducir las complicaciones de la terapia antineoplásica

Caso clínico

Caso clínico – Vía de acceso

1. ¿Tubo digestivo funcionante?

2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura? NP

¿Y la radioterapia?

Dieta + SON NE x sonda

3. ¿> 4-6 semanas?

Ostomía S. nasoentérica

Sí

Sí

Sí

No

No

NoSON: Suplemento oral nutricional

NE: nutrición enteral

NP: nutrición parenteral

Caso clínico – Vía de acceso

1. ¿Tubo digestivo funcionante?

2. ¿Vía oral posible (>50%) y segura? NP

Dieta + SON NE x sonda

3. ¿> 4-6 semanas?

Ostomía S. nasoentérica

Sí

Sí

Sí

No

No

No

La radioterapia esofágica ocasiona esofagitis con odinofagia y disfagia

de intensidad variable

SON: Suplemento oral nutricional

NE: nutrición enteral

NP: nutrición parenteral

Caso clínico - ¿Qué tipo de fórmula estáindicada?

1. ¿Está conservada la función GI? • 1ª fases del intestino corto

• Intolerancia a poliméricas

• Pancreatitis aguda (relativa)

• Mala tolerancia a poliméricaPolimérica Oligoméricas

2. ¿Situación especial?

Fórmula estándar Fórmula específica

3. Necesidades proteicas

4. Requerimientos de volumen

5. Requerimientos de fibra

Fórmula polimérica, concentrada, hiperproteica, con fibra

6. Administración oral o sonda

• Encamados

• Estreñimiento

• Diarrea por antibióticos

Hiperproteica o normoproteica

Concentrada, iso/hipocalórica

Con fibra o sin fibra

Sabor y presentación

No

• Encamados

• Estreñimiento

• Diarrea por antibióticos

Sí

SíNo

Evidencia en fórmulas específicas en pacientes oncológicos

Generalmente : Fórmula estándar. (Grado C)

Período perioperatorio: Fórmulas específicas (arginina, omega-3 y nucleótidos) (Grado A)

5-7 días antes y después de Qx mayor abdominal (esófago, estómago y páncreas) y tumores de cabeza y cuello

Caquexia - anorexia cancerosa : Fórmula específica con EPA. (Grado C)

– Resultados contradictorios

– Dosis recomendada > 1,5 g/día de EPA

Conclusiones

• El paciente oncológico tiene un riesgo nutricional elevado: CRIBADO NUTRICIONAL. • Si el cribado nutricional es positivo deben someterse a una VALORACIÓN NUTRICIONAL completa: VGS-GP.• La atención nutricional debe ser precoz y formar parte del TRATAMIENTO GLOBAL del paciente oncológico. • Cuando el CONSEJO DIETÉTICO no es suficiente debe iniciarse NUTRICIÓN ARTIFICIAL, con las mismas indicaciones que en pacientes no oncológicos.• El uso de FÓRMULAS ESPECÍFICAS (arginina, ω3 y nucleótidos) se limita a periodo perioperatorio de tumores de cabeza y cuello y digestivo alto así como fórmulas con EPA en caquexia cancerosa.

Puntos clave

1. Un buen estado nutricional es clave para conseguir /mantener unabuena salud, e influye en el curso evolutivo/pronóstico de la enfermedad.

2. La nutrición es una ciencia moderna con continuos cambios que exigen una constante actualización.

3. La formación información-consejo dietético-nutricional a la población debe mantenerse activo.

4. La malnutrición empeora el pronóstico/calidad de vida y costes sanitarios.

5. El conocimiento por parte del personal sanitario de los grupos de riesgo nutricional, métodos de cribado y diagnostico, facilita la efectividad de la intervención y mejora los resultados finales.

1. El consejo dietético es suficiente en ocasiones para garantizar el aporte nutricional, y a veces será necesario administrar suplementos orales.

2. En el paciente oncológico, la intervención nutricional debe ser precoz, forma parte del tratamiento global del paciente.

3. Cuando el consejo dietético, incluidos suplementos orales, resulte insuficiente, se iniciará la nutrición artificial.

4. Hospitalización a Domicilio tiene una actuación destacada en todo el proceso, desde el cribado, diagnóstico nutricional, prescripción del consejo y/o suplementos, y el seguimiento del paciente de regreso a su domicilio.

Puntos clave

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