Caso PATITA (de cirugía traumatológica, asepsia ... · estos casos es que no hay hemorragias...

REDVET. Revista electrónica de Veterinaria 1695-7504 2010 Volumen 11, Número 5

Caso PATITA (de cirugía traumatológica, asepsia, microbiología) http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050510/51020.pdf

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REDVET Rev. electrón. vet. http://www.veterinaria.org/revistas/redvet - http://revista.veterinaria.org Vol. 11, Nº 05, Mayo/2010– http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050510.html

Caso PATITA (de cirugía traumatológica, asepsia, microbiología)

Baraboglia, E. R. Práctica privada Cipolletti, Río Negro, Argentina Casilla de correo 34 correo argentino

Email: [email protected]

Voy a mostrar casos que a todos nos aparecen con alta frecuencia como son los derivados de accidentes de tránsito o algunos otros como mordeduras, que causan severas lesiones especialmente con exposición ósea.

Quisiera que discutamos distintas propuestas de solución. Voy a focalizar el tema en dos casos representativos – caso 1:

Patita y caso2: Guido - y si desean podemos tratar otros..

Llega de urgencia con un típico accidente de tránsito con destrucción muy severa especialmente por abrasión desde el tercio inferior de tibia y peroné hasta la puntas de los dedos, miembro izquierdo.

Foto 1 Aquí se ve tal como llega cubierto de lodo, arena y todo tipo de suciedad. Ya veremos más adelante que las cosas no son como parecen, sino peor. Algo común en estos casos es que no hay hemorragias profusas.

REDVET. Revista electrónica de Veterinaria 1695-7504 2007 Volumen VIII Número 6


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También es llamativo como el animal no se queja. En casos como este, resulta muy difícil evaluar el estado neurológico de modo que si no se puede establecer convincentemente hay que reparar y ver más adelante que ocurre, obviamente informando adecuadamente a los propietarios.

Foto 2 La sangre más la suciedad dificultan en parte visualizar el grado gravísimo de destrucción. O sea nos proporciona una visión homogénea que no permita valorar a fondo el real daño. Foto 3 Un detalle importante es que se visualiza claramente al astrágalo lo que obviamente significa que la articulación tarsiana esta abierta y por lógica expuesta a la misma suciedad.



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Foto 4 Ahora que está limpio ya vemos otra cosa. El dedo está señalando todo lo que queda de la arteria tibial anterior o craneal, o sea no está la arteria dorsal del pie. No se observa un solo metatarsiano íntegro, ver las esquirlas. Por más esfuerzo que hago no visualizo cuatro metatarsianos. Llega a verse la cavidad medular de un metatarsiano. No hay ninguno que no este esmerilado. Ver la desconexión entre metatarsianos y falanges y entre metatarsianos y tarso, o sea articulaciones que no existen más. No se visualiza ninguna de las arterias ni venas de las metatarsianas dorsales ni de las digitales comunes dorsales. A partir del tarso no se observan vestigios de los nervios peroneos profundos ni superficiales. No se observan vestigios de los tendones de extensor común, extensor corto y extensor lateral de los dedos. En medial no veo restos de ninguna de las porciones del flexor profundo de los dedos. Tampoco veo restos del ligamento colateral medial del tarso.



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Foto 5 Otro detalles. ¿Cuántos metatarsianos tiene el perro y cuántos se ven? Observar la punta de los dedos, especialmente el II que lo único que muestra aparentemente sano en dorsal es la uña.

La verdad que acá hay mucho para analizar. En primer lugar sería muy interesante que comentáramos y discutiéramos muy bien eso de la asepsia, cirugía aséptica, cirugía = esterilidad etc., que tanto hemos escuchado y luego cómo podría repararse este estropicio, que reitero es muy común. Si podemos aportar bibliografía y si hay fotos mejor. Cómo sería el postoperatorio. Como haríamos el control de la infección, la viabilidad del miembro, la posible funcionalidad etc.

Las tres primeras imágenes, muestran tal como llega el animal, la

cuarta y la quinta ya lavada la pata. Reitero. No hay una sola estructura ósea sana. Incluso huesos

quemados por la abrasión. La articulación tarsiana esta abierta. No se detecta un solo vaso sanguíneo dorsal, obviamente los linfáticos tampoco. No se visualiza el menor vestigio de filetes nerviosos, tampoco de tendones. No hay ninguna articulación sana, la piel ni hablar.

Como expectativa médica podemos aspirar a:

1. Salvar al animal.

2. Salvar el miembro.

3. Que el miembro mantenga algo de funcionalidad.

4. Que el miembro mantenga toda su funcionalidad.

5. Que no queden vestigios ni aún de cicatrices dérmicas.



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Que en última instancia son las expectativas a que aspira el propietario.

Veamos lo que encontramos en los libros y esto sólo para la parte

ósea, que como hemos visto es sólo una parte del problema

Ahora veamos como lo hicimos nosotros, que no es lo que ven en

los libros. Mejor dicho en los clásicos textos de cirugía veterinaria, jamás los muestran, sino siempre esquemas de cómo enclavijar los metatarsianos o metacarpianos, artrodesis pancarpiana o pantarsiana etc. En fin, pura cháchara. Imagínense toda esta ferretería colocada en la pobre pata del pobre PATITA.

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De la 6 a la 8 evaluamos los daños y las posibles medidas a tomar y decidimos tener en cuenta los puntos 1 y 2 como primera meta posible, o sea salvar el animal y el miembro.

Para amputar hay tiempo.

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9 Aquí estamos recortando tejidos que consideramos no recuperables. El correcto desbridamiento es un paso fundamental. Otro es salvar siempre la mayor cantidad de piel que sea posible.

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Se lava con litros y litros de agua de red.



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Ver como queda aún arena y detrás de la pata restos esfacelados.

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¿Dónde está la piel? ¿Cómo está esa piel?

Ver el “scalp” sobre los dedos centrales

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Se vuelve a lavar con agua de red.



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En las tres anteriores lavamos con agua de red, cepillo de cerda de

cirugía y detergente común lava vajilla.



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El lavado y cepillado, además del efecto limpieza, reactiva la herida

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Volvemos a enjuagar intensivamente con muchos litros de agua de

red.

Por esta razón trabajamos sobre una camilla en el consultorio y no sobre la mesa de cirugía, pues no habría como evacuar tanta agua. En cambio las camillas son diamantadas y poseen un orificio central con

caño de desagote.

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Ver nuevamente la leyenda de la foto 4.

Observar que trabajamos junto al caño de desagote, de esa

manera el animal no se moja, lo que luego haría que vuelva agua sucia hacia la zona problema.



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Continuamos evaluando y comentando las distintas

alternativas, que como veremos para

nosotros es sólo una.

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Estamos tratando de ver que

hacemos con ese resto de metatarsiano.

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Todo el instrumental quirúrgico consiste en un porta agujas de

Mathieu, una pinza diente de ratón, una

tijera pico Mayo y agujas rectas punta triangular con

hilo de algodón.

La bandeja plástica es una tapa de caja de vacunas.



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Se cubre todo con azúcar.

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Colocamos todos los huesos lo más aproximado posible al lugar que originalmente les

correspondía.

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Se sutura con hilo de algodón. La abertura que se ve en lateral fue intencionalmente hecha sobre tejidos sanos con el propósito de relajación que disminuyan las tensiones sobre la sutura y además que sirva de espacio de drenaje.

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Terminada la “bolsa” que contiene los despojos de lo que alguna vez fue una pata. Mirar la fecha.

31 El vendaje colocado el día anterior, consistente en este caso únicamente en malla tubular y cinta de papel. Consideramos que cualquier método de inmovilización que ensayáramos sería perjudicial, especialmente por perturbar aún más la circulación ya muy comprometida. Por otra parte en estos casos la rápida utilización del miembro nos ha dado excelentes resultados, creemos que activa la circulación, alinea los fragmentos óseos y demuestra la evolución. Ver como chorrea pus.



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Otra toma a las 24 horas.

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Otro ángulo a las 24 horas.

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A los dos días el mismo vendaje.



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Un juego fotográfico.

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En las dos anteriores vemos el mismo vendaje colocado

hace tres días.



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En las dos previas, vemos el vendaje que lleva cinco días puesto

Y a medida que lo inclinamos como chorrea generosamente pus.

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También al quinto día vemos ya la posición de la pata.

Se muestra uno de nuestros mayores secretos del éxito, el balde en la cabeza.

Directamente al que se lo saca lo echamos y no lo atendemos

nunca más.



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Van quince (15) días y

agregamos una porción de malla tubular sobre el viejo

vendaje que se estaba destrozando ya que caminaba

casi normalmente.

Se coloca azúcar entre vendaje y vendaje.

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Vemos como se trasluce la secreción ya muy putrefacta

desde el vendaje original.

43 Aquí tenemos a PATITA a los

quince usando normalmente su miembro.

El detalle que ya va por el segundo balde y lo está rompiendo.

44 Otra toma a los quince días. Siempre con el vendaje original.



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A los 23 días luce lo que va quedando de su vendaje original y está así por que a las dos semanas ya caminaba casi perfectamente.

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Otra toma con su vendaje de 23 días. Al tacto ya hace mucho tiempo que es una cosa dura, como una especie de cáscara

formada por las secreciones deshidratadas en la cara externa del vendaje, en la interna ya veremos.

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Aquí estamos en los veintiocho (28) días.

¿Qué habrá bajo el vendaje?



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El vendaje a los 28 días por fuera.

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A los 28 días se extrae el vendaje y ahora podemos verlo por

dentro.

El olor pútrido es indescriptible.

«Not all cheese that smells bad, is bad» (no todo queso que despide hedor es malo).



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Le sacamos el balde unos minutos para que sea el propio animal quien se limpie.

Se indica únicamente un excelente polvo cicatrizante de uso

humano: Farm X, Laboratorio Felipe Bajer

Fórmula: Alcoderm (aceites neutros, cresoles, ácido bórico). Propionato de sodio, óxido de cinc, undecilinato de cinc.

Uso: Colocar las veces que sea necesario para que la lesión

permanezca seca.



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A los cincuenta y seis días (56).

Recordemos que la pata destrozada era la izquierda.

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A los 56 días.



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A los 56 días.

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La triste despedida.

Anestesia efectuada: Ninguna. Tratamiento antibacteriano: 1er día mezcla de penicilinas procaínica + benzatínica +

dihidroestreptomicina, una sola vez en todo el tratamiento. Toxoide antitetánico precipitado con hidróxido de aluminio. Se indica Enrofloxacina 5 mg/Kg./24 hs PO x 10 días en total

Esta historia terminó y se ha cumplido con



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1. Salvar al animal.

2. Salvar el miembro.

3. Que el miembro mantenga algo de funcionalidad.

4. Que el miembro mantenga toda su funcionalidad.

5. Que no queden vestigios ni aún de cicatrices dérmicas. Bueno ahora queda que nos expliquen los que saben cirugía, cómo

lo hacen ellos y cómo es eso de la cirugía aséptica, de cirugía = esterilidad, de bioesterilidad y lo de los guantes de cirugía.

¿Estas heridas eran estériles? ¿Qué podría entenderse cómo cirugía aséptica en estos casos? ¿Podemos decir tan impunemente que cirugía = esterilidad? No he inventado nada, estas prácticas se conocen hace unos

noventa y cinco años.

Comentarios: 25.03.10 - Esto es una muestra de la realidad práctica de lo cotidiano a lo que con frecuencia nos vemos enfrentados.

Carlos Sanín

29.03.10

Estimado Carlos

Vos decís:

"Esto es una muestra de la realidad práctica de lo cotidiano a lo que con frecuencia nos vemos enfrentados"

Yo decía

"De cirugía traumatológica, asepsia, microbiología…

Voy a mostrar casos que a todos nos aparecen con alta frecuencia como son los derivados de accidentes de tránsito o algunos otros como



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mordeduras, que causan severas lesiones especialmente con exposición ósea.

Quisiera que discutamos distintas propuestas de solución."

Fijate como coincidimos. O sea no son rarezas. No son cirugía de hipófisis o de retina sino de una aparición constante y esto me trae varias reflexiones.

La primera que luego de cuarenta y tres años de profesión y de estudiar cada día como el primero, llego a la conclusión de que muchos famosos lo son más por su lengua que por sus hechos. Decime cual de los libros de cirugía, en este caso en traumatología, muestran fotos de sus operaciones. En mi biblioteca salvo los ya no modernos de Traumatología y ortopedia canina de W.G. Whittick dos tomos, Editorial Aedos Barcelona, España 1978 y Leonard's Ortohopedic Surgery of the Dog and Cat Third Edition, J.M. Alexander. W.B. Saunder company Philadelphia USA 1985; después no encuentro fotografías de lo que explican sino dibujos y más dibujos descarnados. Eso puede servir para los paleontólogos que intentan rearmar esqueletos prehistóricos. Al menos yo en tantos años no operé nunca un esqueleto. Todo esto me crea serias dudas acerca de si realmente hacen lo que pregonan, especialmente a juzgar por lo económica que resultan hoy las cámaras digitales y las fotografías. Por ejemplo, si recorremos FOSSUM, veremos excelentes fotografías del instrumental, Cap. 8 o en Principios de asepsia quirúrgica, Cap 7. Pero en el Cap. 28 Fundamentos de cirugía ortopédica y manejo de las fracturas, Pág. 763 a 830 hay hermosas fotografías, pero ninguna de cirugías. En el Cap 29 Manejo de fracturas específicas Pág. 831 a 953, no hay ninguna fotografía de ningún acto quirúrgico, salvo algunas de radiografías.

¿O no es cierto lo que digo?

Muchísimo menos muestran como arreglar estos estropicios en los que coincidimos, tampoco los explican, ni los citan.

Esto es una muestra de la realidad práctica de lo cotidiano a lo que con frecuencia nos vemos enfrentados

que a todos nos aparecen con alta frecuencia

Obviamente hablan mucho de "Principios de asepsia quirúrgica", pero jamás explican como se compadece toda esta cháchara con las cosas que muestro y que todos vemos en la práctica diaria.

Reitero, cómo se explica acá lo de cirugía = esterilidad, bioesterilidad y todas esas sandeces.

¿Estoy equivocado lo que digo en la Foto 4 y eso que yo de anatomía se poco.?

¡Díganme donde estoy equivocado!



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¿Dónde figuran las estructuras anatómicas que yo no veo?.

¿Cómo lo restauran?

¿Cómo convierten esa mugre en una cirugía aséptica?

El debate está abierto

Un abrazo

Eduardo Baraboglia padre

07.04.10

Si bien en la foto que muestro

no es tanta la pérdida de tejido como la expuesta, éste es solo uno de los casos, no el mas grave que me ha tocado atender, ya que como dice el Dr. Baraboglia es bastante común este tipo de lesión por atropello. En accidentes como el ya expuesto, el tratamiento que he realizado ha sido:



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Mucha agua, escobillado de la herida, limpieza quirurgica, quitando el tejido muerto. Nada de povidona ni antisepticos. Después miel sobre una gasa, la que se pone sobre la herida. Posteriormente ésta se cubre con venda elástica tipo coban. (facil de colocar y retirar y estéticamente muy aceptada por el propietario). Penicilina (bipencil), y enrrofloxacina por 7 días. Curaciones todos los días con miel en la consulta por 5 días. Luego cada 2 días por una semana, y luego una vez a la semana control, ya que las curaciones con miel las realiza el propietario. Efectivamente al mes ya el tejido se encuentra recuperado y comenzando a crecer pelo. Al tercer y cuarto día el olor es muy desagradable, pero al retirar las el apósito con miel, este se encuentra unido al pus y a los tejidos necróticos, por lo que la herida queda prácticamente limpia. Se que el tema de la miel se ha tocado reiteradamente en el Foro, pero no está demás reiterarlo por si a algún colega le sirve.

Saludos

MIGUEL ZLATAR OCHOA MÉDICO VETERINARIO

CLINICA VETERINARIA "ROKO NUI" CEL:09 82977163- (56) 32 - 2551721

ISLA DE PASCUA 08.04.10

Querida Gente Es muy temprano para ponerme a filosofar, pero si lo hiciera hablaría del cansancio y sus implicancias. Resulta que anoche muy tarde leí este mensaje de "Carlos SANIN" y al releerlo esta mañana ya no es más suyo sino del Querido Miguel de Rapa Nui, el pascuense ¿Así se dice? , Miguel ZLATAR. Mi Querido Miguel, te va a parecer increíble, pero ayer me ocurrió algo muy raro durante todo el día. Hice doscientas cosas distintas y en general me concentro en lo que estoy haciendo, pero a cada rato se me interrumpía el pensamiento y la acción y se me venía a la mente: ¿Qué será de la vida de Miguel Zlatar...? al rato, ¿Qué será de la vida de Miguel Zlatar...?

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Mi Sra. trabaja conmigo desde 1967 (era menor de edad cuando nos casamos) y nos pasa algo rarísimo. Suele ocurrir que por ahí aparece alguien que hace muchísimo que no vemos y los dos nos miramos asombrados con una expresión que ya nos conocemos y nos dice todo: "En ese momento ambos estábamos pensando en esa persona" y es realmente para asombrarse, no se como catalogar el hecho. Y ahora que estoy descansado descubro que Carlos SANIN se transformó en Miguel SLATAR. Yendo a tu mensaje, de entrada me llama la atención, pues imaginaba la Isla de Pascua como un lugar bucólico estricto sensu y vos nos decís no el mas grave que me ha tocado atender, ya que como dice el Dr. Baraboglia es bastante común este tipo de lesión por atropello. Así que nos debes un relato de como es la vida urbana por allá. Es muy interesante lo tuyo y lo relativo a la miel y como bien decís ya se ha tratado el tema hace mucho justo cuando estábamos en plena discusión sobre los guantes. Ya te explicaré en unos días porque es interesante a la luz de lo que he venido estudiando del tema y que motivará un mensaje especial. Te adelanto que para nada tiene que ver con las virtudes curativas intrínsecas de la miel, sino de un proceso físico muy interesante que vendría a dar respuesta a un inconveniente, físico; reitero que se presentaba en las curas oclusivas y a desechar uno de los asertos más firmes de no curar estas heridas seguido y mucho menos diariamente. Como ves, coincidimos plenamente cuando decís Mucha agua, escobillado de la herida, limpieza quirúrgica, quitando el tejido muerto. Nada de povidona ni antisépticos Lo resaltado en rojo es lo que expliqué muy extensamente de las maravillosas experiencias de Alexander Fleming en el Casino de Boulogne que dio por tierra con las ideas en este sentido nada más ni nada menos que de Lister. Para terminar te digo que hay una notoria diferencia en el caso de PATITA y el tuyo, veamos.



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La diferencia estriba en que en PATITA hay una destrucción masiva de huesos, articulaciones, tendones, ligamentos, vasos, nervios y aquí hay un presupuesto capital, que ya explicaré con mucho detalle, la imprescindible inmovilidad y además no eran muchas las posibilidades de hacer curas locales, dado que como he dicho, "hice una bolsa o saco, metí todo adentro y que la naturaleza lo ayude.". Tu caso es del mismo tipo de la foto siguiente:

O sea la gran diferencia es que las lesiones son fundamentalmente de partes blandas, aunque se ve al menos una de metacarpiano. Bueno Miguel te dejo. ¿Cómo andás con el microscopio? Un abrazo

Eduardo Baraboglia padre



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09.04.10 Que MAESTRO .,,, se merece todas las felicitaciones del caso, COMO SIEMPRE

Juan Alexander Veterinaria Animal Life

10.04.10

Coincido en la opinión que expones, hace años que disfruto de muchas polémicas relacionadas con estos temas que promueve excelentemente comentado el colega y MAESTRO sobre la asepsia o antisepsia que se nos presenta comúnmente en la ortopedia quirúrgica, la maestría en estas curaciones es que el Cirujano siente lo que hace y se apoya en todos los procesos fisiológicos, físicos, psicológicos para lograr el éxito, cura: la mejor cirugía (el agua), la movilidad y el estado de animo del paciente, su sistema defensivo, el uso de un producto biológico (miel) que desinfecta y protege por su poder germicida, de poco vale una esterilidad (aparente) que solo frena la regeneración natural y alarga un sufrimiento fisiológico y psicológico del animal.

Admiro y apoyo la opinión fundamentada ya, en varias ocasiones de los MAESTROS TAMBIEN, que defienden la esterilidad y la ética, de la cual tampoco se ha apartado nuestro amigo y MAESTRO, pero el cirujano ortopédico no puede vivir en una Urna de cristal para atender urgencias y opino que un cirujano que no atienda urgencias es como el mecánico que solo pone piezas nuevas, le falta lo esencial…

Gracias a todos por tratar estos temas tan importantes, gracias por ser maestros de esta escuela de profesionales veterinarios

Dr. Augusto César Gispert UP--JCCE Camaguey 8 www.cmg.jovenclub.cu

13.04.10 Estimado Dr, Eduardo B. Sin exagerar le diría que el caso de Patita es un milagro y que usted es el canal por el cual Dios se expresa. Gracias por compartir su experiencia y sepa que cada información que usted nos brinda no solo alimenta el lado académico, sino el humano, y porque no, el espiritual también. Un abrazo del Perú



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Beatriz Cardenas Robles Medico Veterinario CMVP 5447

ANIMAL PLANET-Consultorio Veterinario Lima, Peru

http://www.grupopachacamac.org.pe/acerca.html

REDVET: 2010, Vol. 11 Nº 05

Mensajes extraído de L_VET y L_CONS (Foro) de Veterinaria.org entre los días 11.03.10 y 13.04..10 /

Ref. 051020_REDVET / Publicado: 01.05.10

Este artículo está disponible en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050710.html concretamente en http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n050510/051020.pdf

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