C A S OPaciente varón de 82 años, ingreso el 30.1.20xx, a las 08.30 hs., a la emergencia del hospital XXX, con un tiempo de enfermedad de siete días, presentando dolor abdominal. Desde hace una semana y había notado una masa en región inguinal izquierda, la cual ha aumento de tamaño generando dolor de moderada intensidad.

En los últimos cuatro días el dolor aumenta de intensidad calmando parcialmente con analgésicos. Desde hace 3 días no hace deposiciones y el dolor sigue aumentando en intensidad y de forma permanente.

Los antecedentes patológicos fueron Prostatectomía hace 20 años. Colecistectomía hace 30 años. PA: 120/70 mmHg, Pulso: 80 x minuto Respiratoria: 14 x minuto.Paciente en AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente., Piel: no cianosis, no palidez., TyP: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados, CV: ruidos rítmicos, no soplos. Abdomen: cicatriz en hipogastrio y en HCD, blando, depresible, no viscero megalia, ruidos hidro aéreos disminuidos, en fosa iliaca izquierda se palpa tumoración dolorosa de 8 * 9 cms. encarcelada que no se reduce a las maniobras.GU: Portadora de sonda Foley con orina turbia.SN: despierto, orientado en tiempo, persona y lugar, con hipoacusia bilateral

.El plan de trabajo consistió solicitar: Hemograma Hb, perfil de coagulación, grupo y factor Rh, y RX de abdomen de pie y su conducta terapéutica fue:1. NPO, Na Cl 9º/oo 1000 cc : I ‐ II ‐ III, Ranitidina 50 mg EV c/8 hs, Sonda Foley permeable.2. Preparar para SOE, Vendaje de miembros inferiores pre SOP,3. Ciprofloxacino 200 mg EV pre SOP, Plidán 1 amp EV s4. CFV BHE

Luego de tres horas, del ingreso, una consulta a UROLOGIA respondió: Paciente con diagnósticos planteados, SF permeable, orina sedimentosa.Se sugiere: Mantener S. Foley permeable, Resto de medidas del servicio, Luego de SOP solicitar ECO renal‐vesical‐prostática y PSA. Reevaluar con resultados.Los resultados de la Rx de abdomen de pie muestran: fecalomas y el TR: ampolla ocupadapor abundante heces. Se estimula ampolla rectal. Y enema evacuante A las 12 hs de su ingreso una nueva evaluación Paciente refiere leve dolor en zona de hernia inguinal. Niega otras molestias, en areg, areh, ventila espontáneamente, Abdomen; B/D, plano. Cicatriz en hipogastrio y FID, RHA disminuidos, hernia inguinal izquierda encarcelada, GU: PPL (‐) PRU (‐).Portador de sonda Foley. No había compromiso neurológico.Los exámenes de laboratorio: registraron Hb. : 14.6, Hemograma: L: 10,100: B:0%, M:0%AB:5%, E:0% M.5% S: 84% B:o%, L:6%. HB: 11.2 HTO: 36% Plaquetas: 390,000 Glicemia:102, Urea: no reactivo, Creatinina: 0.4 G(‐),Ex. Orina: Proteínas ++, cetonas (‐) leucocitos más de 100 x campo sedimento urinario: leucocitos mayor de 100 x campo., Tiempo de protrombina (TP) 14.6 “: 71.7% INR: 1.22, Grupo sanguíneo y factor Rh: O positivo , CPK TOTAL: 240 (0 – 190 UL), CPK MB: 15 (0 – 25 UL), TROPONINA T: O.O41 (negativo 0.1 < ng/dl) Riesgo cardiológico: II ASA III E. Los médicos agregaron a la terapia. Ciprofloxacino 500 mg EV c/12 hs , Metronidazol 500 mg EV pre SOP y Konakion 10 mg EV c/8 hs y Sonda Foley permeableAl final del día una evaluación el paciente seguía manifestando dolor moderado en zona inguinal. Abdomen: Plano, simétrico, cicatriz oblicua en FID, cicatriz mediana infra umbilical, hernia inguinal escrotal izquierda que no reduce a las maniobras, doloroso a la palpación.RHA (+) blando, depresible, el diagnóstico fue Hernia inguino escrotal encarcelado, +Fecaloma

INFORME OPERATORIO. Dx pre operatorio : Hernia inguinal izquierda complicada.1. dx post operatorio; Hernia inguinal izquierda incarcerada Nyhus III B2. Procedimiento: LE + reducción quirúrgico de asa yeyunal + cierre de anillo interno.a. AA + CCE, Incisión mediana supra umbilical y apertura por planos hasta cavidad ,b. Reducción quirúrgica de asa yeyunal y devaneo intestinal hacia estómago, se aspira por SNG secreción intestinal 500 cc.c. Lavado de cavidadd. Cierre de anillo interno con jareta con material no reabsorbible.e. Licenciada reporta gasas completas.f. Cierre de pared por planosg. Paciente tolera procedimiento quirúrgico.3.‐ Hallazgos: Hernia inguinal izquierda Nyhus III B con segmento yeyunal de 15 m a 1 m de ligamento de Treitz con compromiso isquémico recuperable con maniobras habituales.Tumoración yeyunal dependiente de serosa en borde de la mesentérica de 1 cm de diámetro de forma levonoide.

Al día siguiente ( 08.00 A.M). la evolución fue Paciente no comunica molestias, FC: 89 x 1 FR: 18 x1 PA: 61/37 mm hg, Piel: t/H/ elasticidad disminuida, Respiratorio: con mascarilla + bolsa de reservorio, MV audible en ACP, CV: RCR de buena intensidad, no soplos, Abdomen: B/d, herida operatoria con apósitos de gasa seca, Neurológico: Despierto, activo a estímulos Paciente varón de 83 años con DX: PO de LE + reducción quirúrgica de asa yeyunal + cierre deanillo interno por hernia inguinal izquierda Nyhus III B incarcerada. Actualmente cursa afebril con presiones arteriales bajas y frecuencia cardiaca normal

Indicaron : 1 NPO, 2. Dextosa 5% AD 1000cc + Hipersodio 1 amp I – II, Tramal 50 mg,3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 12 hs, 4. Metamizol 2g EV c/ 8 hs, 5. Ranitidina 50 mg EV c/8 hs, 6. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 hs, 7. CFV + BHE ,8. ClNa 9º/oo I 60 gtas, 9. Poligelina 8. 500 cc , 10. Noradrenalina (2 amp. Se solicita Hemograma Hb, AGA, electrolitos, Rx tórax y las presunciones diagnosticas fueron Shock D/C abdominal vs urinario:El primer dia post operatorio anotaron: PO #1: LE + reducción quirúrgica de asa yeyunal + cierre de anillo interno por hernia inguinal izquierda incarcerada Nyhus III B. PA. 69 mmHg/42 mmHg Fc: 96 x 1´, Piel: Palidez leve, TyP: MV pasa bien en ACP, crepito basal izquierdo, Abdomen: Algo distendido doloroso a la palpación a predominio en HO.Apósito de gasa seca. Neurológico: despierto responde al llamado Rp. 1. NPO, 2. Cl Na 9º/oo : I ‐ II, 3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 12 hs, Ceftriaxona 1g EV c/ 12 Hs, Metronidazol 500 mg EV c/ 8 Hs,,4. Tramadol 100 mg SC c/8 Hs, 5. poligelina 500 cc (I) , 6. Omeprazol 40 mg EV c/ 24 Hs, 7. Colocación de CVC, 8. Dextrosa 5% AD 100 cc, Noradrenalina (2 amp) titulable con PAM = 65, 9. Colocar sonda Foley, adicionalmente I/C a UCIG, AGA y electrolitos, Hemograma, Rx de tórax , Eco abdominal

COMENTARIO:Se trata de un caso de una hernia inguinal encarcelada, el tratamiento de la hernia inguinal complicada obliga a realizar un diagnóstico preciso, por lo que es importante definir el grado de afectación que sufre su contenido. Si se trata de una hernia inguinal estrangulada como menciona la lectura deben analizarse todos los factores agravantes que intervienen en ella.

La paciente tenía antecedente de prostatismo, por lo cual fue sometido a su momento a cirugía, la que fue a la ves una causa de su patología actual.

A mi parecer tuvo una adeduado manejo, la cobertura antibiótica inicial estuvo adecuada, aunque no es muy recomendable dar un espasmolitico sin antes haber estudiado bien el dolor abdominal pues podría enmascarar un abdomen agudo pues aparentemente se sospechaba una hernia encarcelada que a la postre resultó serlo pero siempre se tiene antes un cuadro de abdomen quirúrgico hay que tener diagnósticos de inclusión presentes.

Ecografía Abdominal pélvica no nos menciona si hay líquido libre en cavidad, tanto en el examen semiológico no nos dan tantos indicios de un probable compromiso peritoneal.

Me pareció adecuada la ampliación de cobertura con metronidazol pues cubre bien gérmenes anaerobios intrabdominales, el ciprofloxaciono que me cubre gram negativos y no mencionan si lo continúan post operatorio , el konakion es adecuado por la plaquetopenia y también es usado el tratamiento y prevención de sangrado (hemorragias) causadas por la deficiencia de vitamina K1, así como en pacientes que toman medicamentos anticoagulantes (medicamentos que evitan la formación de trombos, siendo el predispuesto por su factor etario.

En cuanto al reporte operatorio: se tenía como Dx pre-operatorio: Hernia inguinal izquierda Nyhus IIIB El procedimiento: Laparoscopía exploradora+ reducción quirúrgica de asa yeyunal +cierre de anillo interno. Fue adecuado para el dx.Preoperatorio Esta cirugía su procedimientos estuvieron correctos, en los hallazgos informan una tumoración yeyunal, hubiera sido interesante que esa tumoración hubiera sido extirpada y llevada a patología para biopsiarla.

En el post operatorio el paciente esta con mascarilla de reservorio hubiera sido importante saber a cuantos litros por minuto estaba recibiendo el paciente, hubiera sido interesante que se informara en cuanto esta la saturación de oxígeno, si bien se sabía que el paciente estaba hipotenso, no se ha informado de un balance hídrico al paciente.

Un examen importante es los rx tórax para evaluar posibilidad de neumonía aspirativa por su edad y factores de riesgo, y evaluación por cardiología por los episodios hipotensivos.

Este caso fue muy interesante pues nos ilustra los cuidados que debemos al hacer una intervención quirúrgica a un paciente geriátrico por la alta posibilidad de complicaciones post operatorias que presenta un riesgo quirúrgico ASSA III.

Aunque faltaron algunos datos y complementar algunos exámenes como la ecografía abdominal,el manejo tanto inicial, preoperatorio como post operatorio fue adecuado

La intervención quirúrgica fue pertinente para el tipo de hernia inguinal encarcelada aunque hubiera sido aconsejable La realización biopsia de tumoración a nivel yeyunal hubiera sido de importancia para descarte de problemas neoplásicos futuros.

El riesgo de estas operaciones es alto y se incrementa cuando existen enfermedades crónicas asociadas como pueden ser diabetes, enfermedades pulmonares, cardiopatías o en pacientes de la tercera edad. Los riesgos se multiplican cuando es necesario extirpar el órgano estrangulado y, mayormente, si es el intestino.

La recuperación de estas operaciones es impredecible ya que dependerá de los factores de comorbilidad asociados. La estancia hospitalaria después de la cirugía, generalmente es de 3 a 8 días, aunque algunos casos ameritan manejo en terapia intensiva, lo que incrementa el número de días y también el costo económico.