Motivo de consulta

• Paciente primípara, de 35 años de edad, que ingresa por embarazo a término.

• Se le practicó una cesárea al no ser posible el parto por vía natural.

• Dicha cesárea se realiza con raquianestesia, para la que se prepara la piel con povidona yodada y se administra 10 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica (anestésico local que actúa bloqueando los canales de sodio), con aguja intradural 25G a nivel del espacio L3-L4. Se realizó esta técnica en condiciones asépticas (guantes, mascarilla y gorro) según procedimiento normalizado.

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

Breve historia clínica

• La intervención transcurrió sin complicaciones y la paciente se trasladó a planta tras 3 horas en la Unidad de Reanimación en las que recuperó la movilidad en los miembros inferiores.

• Trascurridas 3 horas en planta (en total, 6 horas después de finalizada la cesárea) la paciente comienza con cefalea intensa, afectación del estado general, somnolencia y sudoración.

• Diabetes gestacional insulin dependiente, y hernia discal pendiente de valoración.

• Tratamiento de la diabetes durante el embarazo: actrapid y NPH (insulina de acción rápida e insulina de acción intermedia respectivamente).

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

• En la exploración, la paciente se encuentra obnubilada, presenta desconexión del medio, no emite lenguaje alguno, manifiesta cierre ocular y solamente responde ante estímulos dolorosos.

• A medida que avanza la exploración, experimenta un progresivo empeoramiento del nivel de consciencia, se observa: Glasgow 7 (ojos cerrados que abre al dolor-2; ruidos incomprensibles-2; retirada de la extremidad al dolor-3). La Escala de coma de Glasgow es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo.

• Desconjugación de la mirada y bobbing ojo izquierdo (rebote ocular: movimiento brusco y espontáneo de un ojo hacia abajo y luego lento hacia arriba); disminución de movilidad hemicuerpo izquierdo; reflejo cutáneo plantar (RCP) extensor izquierdo.

Exploración física

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

• Bien perfundida; auscultación cardiopulmonar normal; abdomen post quirúrgico normal; tensión arterial (TA) 126/60 y FC con 85 ppm.

• Saturación de oxígeno : 97% (O2: 2 lpm); no presenta fiebre. • Glucemia capilar : 101 mg/dL.

Informe de laboratorio

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

HEMATOLOGÍA-HEMOSTASIA LCR

Hemoglobina: 10,4 g/dL (12 – 16) Aspecto: muy turbio

Hematocrito: 31 % (36 – 46) Hematíes: 80/mm3

Leucocitos: 16,2 x 103/µL (4,0 –10,5) Neutrofilia (90 % neutrófilos)

Leucocitos: 13000/mm3 Polinucleares: 90 %

TP: 106 % (80 – 120) Glucosa : 7 mg/dL Proteínas: 700 mg/dL

Fibrinógeno: 494 mg/dL (150 – 400)

- Tinción de Gram: No se observan microorganismos. - Antígenos bacterianos: Negativo. (Antígenos estudiados: Neisseria meningitidis A y C, Y/W135, B; E coli K1, Haemophilus influenzae b; Streptococcus pneumonie y Streptococcus agalactie). - Cultivo del LCR: Pendiente de resultado

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

• Estrés post quirúrgico

• Hemorragia intra-abdominal o uterina

• Shock séptico

• Embolia de líquido amniótico

• Complicaciones de la raquianestesia:

- cefaleas post punción, neuropatías traumáticas - complicaciones hemorrágicas: hematoma subdural, subaracnoideo y epidural - complicaciones infecciosas: meningitis bacteriana - meningoencefalitis y meningitis de diversa etiología

Diagnóstico diferencial

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

Diagnóstico diferencial: LCR con Pleocitosis por neutrófilos

Meningitis bacteriana

Meningitis vírica (inicio)

Hemorragia cerebral

Fármacos intratecales

SOSPECHA MENINGITIS AGUDA

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LEUCOCITOS

(Pleocitosis)

Mixta

PMN+LMN

MENINGITIS DECAPITADA

Predominio

PMN

HIPOGLUCORRAQUIA

TINCIÓN DE GRAM

CULTIVOS

(POSITIVOS)

TINCIÓN DE GRAM

CULTIVOS

(NEGATIVOS)

NORMOGLUCORRAQUIA

M. DECAPITADA

M. VÍRICA (F. PRECOZ)

Predominio

LMN

HIPOGLUCORRAQUIA

TBC

MICOSIS

PARASITOSIS

SARCOIDOSIS

CARCINOMATOSIS

NORMOGLUCORRAQUIA

VÍRICA Identifica el germen

Identifica el germen

CARCINOMATOSIS

SARCOIDOSIS

QUÍMICA

Hemocultivos

Ag capsulares

Maldi-Tof MS

PCR

Enterovirus (70%)

Herpesvirus 1 (15%)

Varicela-zoster (11%)

Arenavirus

Virus Toscana (verano)

Inmunodeprimidos:

VIH, CMV, VEB

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ETIOLOGÍA ASPECTO LEUCOCITOS DIF LEUCO GLUCOSA GLU LCR/GLUS

PROTEÍNAS

BACTERIANA Turbio > 900 PMN < 40 < 0.3

> 100

DECAPITADA Claro < 600 PMN+LMN < 40 < 0.5

< 200

VÍRICA Claro < 600 LMN PMN (f. precoz)

45 – 80 > 0.5

< 100

TBC Claro < 500 LMN PMN (f. precoz)

< 45 < 0.5

< 200

LISTERIA Claro < 100 LMN < 45 < 0,5

> 300

MICOSIS Claro < 400 PMN+LMN < 45 < 0.5

< 200

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA (S 99%) y (E 99%):

GLU < 34 mg/dL; PT > 220 mg/dL; LEU > 2000 cel/µL ó PMN > 1200 cel/µL

CASO CLÍNICO DE LABORATORIO Diagnóstico diferencial

Pruebas complementarias

• TAC craneal sin contraste IV y en las imágenes no se observan colecciones hemáticas ni lesiones hipodensas de carácter agudo.

• Hemocultivos, por el aspecto del LCR, aunque la paciente permanecía sin fiebre. Resultado: cultivo de aerobios estéril a los 7 días; cultivo de anaerobios estéril a los 7 días.

• Microbiología del LCR: cultivo de aerobios negativo a los 7 días.

• Sorprende que los Ag bacterianos y el Gram fueran negativos con esa pleocitosis, aunque a la paciente se le había dado amoxicilina-ac. clavulánico 1g IV como profilaxis previa a la cesárea (según protocolo), pudiendo influir en este resultado.

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

Diagnóstico definitivo

• Debido al estudio realizado en LCR, en un principio se sospecha una meningoencefalitis infecciosa y como tratamiento empírico se comienza con cefipime 2 g/8h y vancomicina 1 g/12h, más dexametasona IV. Se retira el tratamiento al tercer día, tras observarse mejoría en la paciente.

• Se replantea el diagnóstico, ya que no crece ningún microorganismo en el LCR, siendo el diagnóstico definitivo:

Meningoencefalitis aséptica inducida por fármacos (M.A.I.F.)

• Este diagnóstico se realiza por exclusión de otras causas.

Actualización del tema

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

La aplicación de anestesia epidural es un procedimiento cotidiano en el curso de una cesárea y es cada vez más habitual en el desarrollo de un parto vaginal. Este procedimiento no está exento de complicaciones, y una de ellas, aunque no es frecuente, es la inflamación de las meninges (meningitis), cuadro muy grave que puede comprometer la vida del paciente.

Podemos distinguir tres tipos de meningitis tras anestesia epidural atendiendo a la etiología: sépticas, víricas y asépticas. La primeras son producidas por bacterias, siendo los Streptococcus del grupo viridans (principalmente S. salivarius) los más frecuentes. La meningitis víricas son raras y suelen ser de curso benigno. Las meningitis asépticas o químicas se producen por la introducción en el espacio subaracnoideo de medicamentos o anestésicos en personas sensibles a dichos fármacos.

Actualización del tema

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

La meningitis aséptica es la inflamación meníngea aguda en ausencia de una causa bacteriana rápidamente identificable. En el 40% de los casos no se identifica ninguna causa.

La meningitis aséptica inducida por fármacos (MAIF) es una complicación rara secundaria al uso intratecal de fármacos generalmente mediante procedimientos terapéuticos o diagnósticos.

El mecanismo de acción es por un efecto químico directo

que causa la irritación de las meninges o por una reacción de hipersensibilidad inmunológica de tipo III o IV.

Fármacos

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

AINEs: Ibuprofeno

Ranitidina

Anticonvulsivantes aromáticos: Carbamacepina Lamotrigina

Antitumorales: Azatioprina Metotrexate

Agentes intratecales diagnósticos o terapéuticos: Iopamidol (mielografía) Bupicaína (anestésico) Interferón

Albúmina radiomarcada

Ac monoclonales: Infliximab Cetuximab

Inmunoglobulinas intravenosas

Antibióticos: Cotrimoxazol Ciprofloxacino Pirazinamida

Vacunas

Actualización del tema

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

Los principales síntomas observados son rigidez de cuello, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre y desorientación. Con frecuencia hay alteración del nivel de la consciencia, dolor abdominal, artralgias, mialgias y exantema cutáneo.

El análisis del LCR simula una meningitis bacteriana.

El diagnóstico se realiza por exclusión.

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

• La consulta de la ficha técnica de las posibles reacciones

adversas de los fármacos utilizados durante el episodio en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/) y la rápida resolución del cuadro clínico ayudan en esta decisión.

• Toda sospecha de reacción adversa a fármaco debe ser

notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEVF).

Actualización del tema

http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/

Actualización del tema

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

Aquí se presenta el caso de una meningitis aséptica ocurrida a las 6 horas después de un parto por cesárea y tras raquianestesia con bupivacaína, revisando el diagnóstico diferencial de las meningitis post raquianestesia (incidencia 2/10000 anestesias epidurales).

Evolución

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CASO CLÍNICO DE LABORATORIO

• Tras retirada de la sedación, presenta Glasgow 15. Se realiza nuevo TAC (esta vez con contraste) que es también normal.

• La paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta a

los seis días después de su ingreso. • Se la deriva a la consulta de Alergia con el objetivo de que le

hagan las pruebas que consideren oportunas respecto al cuadro clínico desarrollado.

• Se deja constancia en la historia clínica de lo ocurrido, para

evitar que el episodio vuelva a producirse, ya que se tiene en consideración que la paciente ha dado a luz a su primer hijo.